Limburg Chapter Netherlands p/a Langheckweg 2 6468 EL Kerkrade www.limburgchapter.nl Info: [email protected] Inschrijfformulier Achternaam: Initialen: Geslacht: Voornaam: Man / Vrouw Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Land: Telefoon privé/werk: Mobiele telefoon: E-mail adres: HOG Lidmaatschapsnummer: Indien geen lid, lees HOG lidmaatschap Model Harley-Davidson/Buell: Contributie bedraagt € 25,= per kalenderjaar (01.01- 31.12). Bij aanvang lidmaatschap vanaf 1 juli bedraagt de contributie €12,50 voor de rest van het jaar. Betaling dient te geschieden op bankrekeningnummer NL66ABNA0531174670, BIC code ABNANL2A ten name van Limburg Chapter Netherlands. Het is mij bekend dat het bestuur alsmede officials met gedelegeerde bestuurstaken geen aansprakelijkheid aanvaarden, behoudens in voorkomend geval en voor zover de door het bestuur afgesloten aansprakelijkheidsverzekering aanspraak op een uitkering geeft. Ten aanzien van officials met gedelegeerde taken op het gebied van deelname aan het openbare verkeer bevestig ik (nogmaals) dat het mij bekend is dat geen aansprakelijkheid aanvaard wordt, behoudens voor zover de door elke official afgesloten individuele wettelijke aansprakelijkheidverzekering motorrijtuigen aanspraak op een uitkering geeft. Door (her)registratie confirmeer ik mij met bovengenoemde regel. Verder heb ik kennis genomen, c.q. ga ik kennis nemen van het op www.limburgchapter.nl vermelde Huishoudelijk reglement en Ritreglement. H.O.G. Lidmaatschap: Uitgangspunt voor het lidmaatschap van het Chapter is dat je als motoreigenaar tevens lid bent van de Harley Owners Group (H.O.G.) Aanmelden via http://members.hog.com. Voor akkoord: Naam: Datum: Handtekening: Limburg Chapter Netherlands #9212, sponsored by Dutch Hills Harley-Davidson. Handelsregister Kamer van Koophandel nummer 12043166. Secretariaat: [email protected] Origineel van het inschrijfformulier afgeven bij c.q. opsturen naar Dutch Hills Harley-Davidson Kerkrade. Als lid van Limburg Chapter Netherlands, kan ik met extra korting deelnemen aan de Collectieve Motorverzekering bij verzekeringsmaatschappij Havelaar & van Stolk. □ Ik ben reeds verzekerd bij verzekeringsmaatschappij Havelaar & van Stolk Mijn polisnummer is : …………………………………………………….. □Ik ben nog niet verzekerd bij verzekeringsmaatschappij Havelaar & van Stolk. Ik wil graag een offerte aanvragen, stuur mij daarom een offerte formulier toe.