aanvraagformulier voor het onderzoek van putwater.indd

Aanvraagformulier voor het
onderzoek van putwater1
Contactgegevens: www.farys.be/contact - 078 35 35 99
TMVW Intercommunale cvba
Maatschappelijke zetel: Stropstraat 1 - 9000 Gent
RPR Gent - BTW BE 0200 068 636 - IBAN BE61 0910 1709 0217 - BIC GKCCBEBB
I.W.V.B. Intercommunale voor Waterbedeling in Vlaams-Brabant
Opdrachthoudende vereniging - Administratieve zetel: p/a FARYS: Stropstraat 1 - 9000 Gent
RPR Brussel - BTW BE 0233 690 420 - IBAN BE17 0910 1709 0621 - BIC GKCCBEBB
Aanvrager
Naam
Klantnummer
Straat
Nummer
Gemeente
Postcode
E-mail
Telefoon
Bus
Eigen waterwinning
Type put
 ringput
 geboorde put
 filterput
 andere:
Diepte put:
meter
Aanwezig in de omgeving van de put?
 beerput
 weiland
 industrie
 kerkhof
 andere:
Bestemming van het grondwater?
 menselijke consumptie
 drinkwater voor dieren
 andere:
Werd het putwater al eerder onderzocht?
 ja, in het jaar
 nee
Zijn er zaken (geur, kleur of smaak) waaraan wij bijzondere aandacht moeten schenken?
Opmerkingen:
Ondergetekende bevestigt
dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld
Naam en handtekening aanvrager
Datum
1
Dit onderzoek is gratis voor particulieren, op voorwaarde dat het putwater in de voorbije drie jaren niet door FARYS werd onderzocht. Ben je sinds kort de nieuwe eigenaar, dan kan je een kopie van het laatste resultaat ontvangen.

Download Report