中国卫生资源２００８年７月第１１卷第４期 １５１ 碍叫穸ｑ驴叫矿ｑ争ｑ争驴ｑ ２医改纵论２ 易《争、驴＜争、廖ｈｄ争、。２芦－园 我国医疗卫生改革进展与展望 郭有德 （复旦大学社会发展与公共政策学院，上海２００４３３） 【摘要】 系统回顾了我国医疗卫生改革的过程，目的在于识别改革过程中出现的问题，并对新一轮改革 做一些展望。根据一些重要事件和政策发布时间，将我国医疗卫生改革划分为五个阶段，分析发现中国医疗 卫生改革总体上是同社会经济领域的其他改革是同步的。 【关键词】 医疗卫生改革；公平性；公益性 【中图分类号】Ｒ１９７ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ａｎｄ ｏｕｔｌｏｏｋ ｌｉｃ刚研，Ｆｕｄａｎ ｏｎ ｃｏｍｉｎｇ Ｃｈｉｎａ’Ｓ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ ｒｅｆｏｒｍ 【文章编号】１００７－９５３Ｘ（２００８）０４—０１５１－０３ ＧＵＯ Ｙｏｕ—ｄｅ（Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆＳｏｃｉａｌ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ Ｐｕｂ－ Ｕｎｗｅ，ｓｈｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３３，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｉｓ ｎｅｗ 【文献标识码】Ａ ｐａｐｅｒ ｉｎｔｅｎｄｅｄ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｐｒｏｂｌｅｒｎｓ ｉｎ ｐａｓｔ ｈｅａｌｔｈ ｒｅｆｏｒｍ ａｎｄ ｏｕｔｌｉｎｅ ｔｈｅ ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｂｙ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙ ｒｅｖｉｅｗｉｎｇ ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ ｒｅｆｏｒｍ ｉｎ Ｃｈｉｎａ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｐｏｌｉｃｉｅｓ，ｔｈｅ ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ ｒｅｆｏｒｍ ｃａｎ ｔｏ ｓｏｍｅ ｋｅｙ ｅｖｅｎｔｓ ｂｅ ｃｈｒｏｎｏｌｏｇｉｃａｌｌｙ ｄｅｍａｒｃａｔｅｄ ｉｎｔｏ ｆｉｖｅ ｓｔａｇｅｓ．Ｉｔ ａｌｓｏ ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｓ ｔｈａｔ ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ ｒｅ・ ｆｏｒｍ ｉｓ ｇｅｎｅｒａｌｌｙ ｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚｅｄ ｗｉｔｈ ｓｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃ ｒｅｆｏｒｍ ｉｎ Ｃｈｉｎａ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｌｔｈ ｓｙｓｔｅｍ ｒｅｆｏｒｍ；Ｈｅａｌｔｈ ｅｑｕｉｔｙ；Ｐｕｂｌｉｃ ｂｅｎｅｆｉｔ １９５０年代初所建立的“劳保医疗”和“公费医疗”标 计划经济体制模式，但也存在不少问题。文革结束时，许 志着我国医疗保健制度的建立。中共十一届三中全会 多问题变得非常尖锐，突出表现在三个方面：一是医疗卫 后，随着经济体制改革和对外开放政策的确立，中国医疗 卫生事业经历了意义深远的变革与发展。 生服务提供能力非常短缺；二是医疗设施简陋，医疗卫生 服务场所破旧不堪；三是医院的经营管理混乱，效率低 卫生机构的经营机制，加强运用经济手段管理医疗卫生 下。鉴于此，１９７９年卫生部等三部委联合发出了《关于 加强医院经济管理试点工作的通知》。同时，卫生部开展 了对医院的“五定一奖”（即定任务、定床位、定编制、定 业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作，并尝试 对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”。１９８０年， 事业；第二阶段是放宽政策，增加医疗卫生的有效供给；第 卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》 三阶段是市场化准备，改变筹资模式；第四阶段是组建医疗 打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面， 服务集团，探索医疗卫生机构产权改革；第五阶段是公立医 是卫生体制改革的重大突破。 疗卫生机构公益性回归，着力解决卫生公平性问题。 中国医疗卫生改革早期非常积极，改革的主要举措 是在医院经营中加强经济管理手段的运用，目标是提高 １ 我国医疗卫生改革的５个阶段 根据不同阶段所面临的问题和任务将１９７８年后中 国医疗卫生改革归纳为五个阶段：第一阶段是转变医疗 第一阶段（１９７９—１９８５年）：转变医疗卫生机构的经 营机制 １．１ 新中国建立以后，在城市推行“公费医疗”和“劳保 医疗”，在农村推行“合作医疗”。政府大力发展医疗卫 生事业，广泛建立了基层卫生组织，将医疗卫生工作的重 点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，积 极采用低成本的医疗卫生技术，改变了缺医少药，传染 病、地方病肆虐的状况，大大提高了人口健康水平。１９７８ 年阿拉木图会议，世界卫生组织向其成员国推广来自中 国经验的初级卫生保健。 “公费医疗”、“劳保医疗”和“合作医疗”总体上适应 医院的经营效率。 １．２第二阶段．（１９８５－１９９２年）：放宽政策，扩大医疗卫 生服务的有效供给 １９８４年的《中共中央关于经济体制改革的决定》标 志着中国经济改革从农村向城市的全面推进，中国的医 疗卫生改革也开始大规模开展起来。１９８５年《关于卫生 工作改革若干政策问题的报告》提出“调动各方面的积 极性，改善服务态度，提高服务质量和管理水平，有利于 防病治病和便民利民”的改革目标以及把“放宽政策，简 政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子”作为改革 的手段。这标志着中国医疗卫生改革全面正式启动。 ・教育部人文社科基金资助项目，项目编号：０５１Ａ８４０００５；国家自 然科学基金资助项目，项目编号：７０５７３０２４ 【收稿日期】２００８．０１．１７； 【修回日期】２００８・０３・２０ 【作者简介】郭有德（１９６８．），男。山东莱芜人．副教授，博七，多 伦多大学博士后，主要从事卫生政策分析、健康保障公平性和医疗卫 生改革研究。 万方数据 这一阶段卫生改革的核心内容是“放权让利，扩大医 院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”，在政策方 面营造了较为宽松的环境，扩大医疗卫生机构经营自主 权。这一政策被业内人士概括为“给政策不给钱”，这在 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，Ｊｕｌｙ ２００８，Ｖｏｌ １ １，Ｎｏ．４ １５２ 一定程度上促进了医疗卫生系统忽视公益性观念，过分 致药品价格虚高、医务人员接收患者的红包等不规范行 追求经济效益。 为普遍存在，并导致医患关系紧张等等。 这一时期医疗卫生改革的成效非常显著，医疗的效 率明显提高，医疗卫生总量持续增长。据统计，１９８５— 不公平，占全国２／３人口的农村居民只享有不到１／４的 １９９１年县及县以上医院病床使用率基本保持在８８％左 卫生总费用，而占人口１／３的城镇居民享有３／４以上。 右；医疗机构数量大幅增长，先进医疗设备从国外大量 世界卫生组织在（２０００年世界卫生报告》对全球１９１个 购买，医疗卫生服务条件大为改善。随着卫生事业规模 成员国的卫生系统的筹资公平性排名中，中国排名第 迅速扩大，医院装备质量明显改善，居民的就医环境极大 １８８，倒数第四，一时间中国医疗卫生等不公平问题再次 成为全社会广为关注的焦点…。 改善。到上世纪８０年代末，城乡居民看病难、住院难、手 术难的问题已基本解决。 随着医疗卫生改革的不断深化，一些深层次的问题 医疗卫生市场化所带来的另一个问题是医疗保障的 在市场化推进过程中，卫生部曾对医院实行分级管 也逐渐暴露出来。中国医疗卫生机构实行的是差额预算 理，在于使医院形成政府控制下的有序合作与竞争。卫 生筹资渠道也发生了重大变化，在城镇职工中推行个人 制度，实行“放权让利”的财政包干后，政府财政支出占 账户和大病统筹的城镇职工基本医疗保险制度。在农 ＧＤＰ比重急剧下降，结果导致公共卫生支出占ＧＤＰ的比 重明显下降，政府对公共卫生的投入严重不足。统计数 村，新型合作医疗也在广泛试点中。 据显示，１９８０年，政府卫生投入占卫生总费用１／３，到 １．４第四阶段（２０００－２００７年）：组建医疗服务集团，探 索医疗卫生机构的产权改革 １９９０年降为１／４。政府投入减少的一个直接后果就是三 ２０００年《中共中央、国务院关于城镇医药卫生体制 级医疗服务网络逐步瓦解，基层、特别是农村医疗卫生网 改革的指导意见》的迄今为止最为系统的有关医药卫生 络的网底乡镇医疗卫生机构濒临破产，到１９８９年全国继 体制改革的纲领性文件，明确提出了医疗卫生改革的具 续坚持实行合作医疗的行政村由过去的９０％骤降至 体目标和任务。其目标是建立适应社会主义市场经济要 ４．８％，这严重影响到广大农民的健康保障。随着政府补 求的医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业的健康发 贴的减少，卫生事业的公益性渐渐被淡化。由于过分强 展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人 调自主经营、自负盈亏，医疗机构以利润最大化为目标， 民的健康水平。改革的任务是：（１）实行卫生工作全行 导致医疗卫生部门的商业化。 业管理；（２）建立新的医疗机构分类管理制度；（３）建立 １９８９年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》 标志着医疗卫生的市场化经营运作的模式得到认可。医 疗卫生改革继续在市场化方向大胆探索。 １．３ 第三阶段（１９９２－２０００年）：改变医疗卫生筹资模 式，积极推进市场化 １９９２年邓小平南方谈话发表之后，中国政府进一步 健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工 的医疗服务体系；（４）加强卫生资源配置的宏观管理； （５）改革预防保健体系；（６）转变公立医疗机构的运行机 制；（７）实行医药分开核算、分别管理；（８）规范财政补助 范围和方式；（９）凋整医疗服务价格；（１０）加大药品生产 结构调整力度；（１１）推进药品流通体制改革，整顿药品 确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。卫生部 流通秩序；（１２）加强药品执法监督管理；（１３）调整药品 《关于深化卫生改革的几点意见》允许医院在“以工助 医、以副补主”，医疗卫生机构开始提供专家门诊、点名手 价格旧１。其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗 服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自 术、特殊护理、特需病房等特色服务。医疗卫生服务的市 主经营，照章纳税”等内容，被解读为完全“市场化”的医 场化、商业化更为明显。 疗卫生改革开了绿灯。 １９９７年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的 医院产权的试点改革最早见于１９９９年公立医院（乡 决定》提出卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充 镇卫生院）的公开拍卖。辽宁海城拍卖了１８所乡镇卫生 分调动卫生机构和人员的积极性，不断提高卫生服务的 院和３所市直医院，浙江萧山也出售全部乡镇卫生院，山 质量和效率，更好地为人民服务，为社会主义现代化服 东临沂、四川通江、射洪开始拍卖卫生院。而江苏宿迁的 做法最具争议和影响，该市自２０００年至２００７年仅保留 务；要求逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的 新机制。 医疗卫生系统的市场化改革为患者提供了更多选 择，更好治疗，提高了医疗卫生服务的提供能力和水平。 医疗卫生事业在政府投入严重不足的情况下仍然取得了 高速发展，中国卫生机构数量由１９８０年的１８万家发展 到２０００年的３２万家。 但由于缺乏有效监管手段，医疗卫生机构在注重经 两家公立医院而将其余１３３家公立医院（卫生院）拍卖， 实现了政府资本完全退出一１。 以拍卖为主的医院产权改革一直存有争议，表明政 府对医疗卫生事业的属性缺乏清晰定位。卫生部某司长 在全国政协举办的一次医改研讨会上表示政府只举办部 分公立医院；２００４年７月国务院法制办公室某副司长披 露起草中的《医院体制改革指导意见》的中心思想是医 济效益的同时，忽视了医德医风的行风建设，整个行业存 院改革要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。 在严重不规范现象。为了追求经济利益，一些医生开大 ２００４年底新上任卫生部某司长则公开表示“市场化不是 处方、重复检查和过多利用高新仪器设备检查，导致医疗 下一轮医改的重点”。２００５年５月卫生部某副部长批评 费用明显增加。同时，医院和医药代表间的药品回扣导 公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，明 万方数据 中国卫生资源２００８年７月第１１卷第４期 １５３ 确表示医院产权改革不是医疗制度改革的主要途径。这 是加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系 些表明政府医疗卫生主管部门对医疗卫生改革的市场化 建设，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营 存在严重分歧。 ２００３年ＳＡＩＬＳ所暴露的中国公共医疗卫生体系之脆 利性分开，深化公立医院改革，鼓励社会参与、兴办医疗 弱，诸如哈尔滨“天价住院费”等个别事件的频繁曝光， 国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”研究小 机构；建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的 基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔 接的基本医疗保障体系，以慈善事业为补充，发展商业健 组关于中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的的结 论等使医改再次成为众矢之的。 康保险，引导群众合理就医；建设药品供应保障体系，重 点是建立国家基本药物制度，对国家基本药物实行招标 医疗卫生改革所积累的问题已经引起中央高层的重 定点生产、集中采购和统一配送，保证群众基本用药，大 幅度减轻群众药物费用负担。为了保障四大体系有效规 范运转，还要深化医药卫生管理体制、公立医疗机构运行 视。新一轮医疗卫生改革应该会解决当前医疗卫生领域 存在的突出问题作为改革的重点，公立医疗卫生机构的 公益性回归值得期待。 １．５ 第五阶段（２００７年．）：医疗卫生公益性回归 ２００６年９月国务院１１个部委成立医改协调小组，由 国家发改委主任和卫生部部长分任组长，标志着新一轮 医改的正式启动。委托北京大学、复旦大学、国务院发展 研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行六家中外机 构，进行独立平行的医改方案设计。２００７年又增加了北 京师范大学、中国人民大学、清华一哈佛大学三套方案‘“， 如此多的机构同时独立设计医疗卫生改革方案在中国尚 属首次。 ２深化医疗卫生改革的突破方向 展望新一轮改革，医改应该在如下几个方面有所突 破。 ２．１ 坚持医疗卫生机构的公益性将是新一轮医疗卫生 改革的方向 胡锦涛总书记在中国共产党的第十七大报告中指出 中国的公共医疗卫生要坚持公益性原则¨１，医疗卫生的 公益性回归已经得到全社会的共识。坚持医疗卫生事业 的公益性要求遵循医疗卫生事业为人民健康服务的宗 旨，强化政府提供基本医疗卫生服务的责任，完善国民健 康政策，加大政府的卫生投入，从有利于群众及时就医、 安全用药、合理负担出发，为群众提供安全、有效、方便、 价廉的医疗卫生服务。强化政府的责任不仅仅局限在政 府增加对医疗卫生的投入，更不是要求医疗卫生完全由 政府来承办，而是应该明确政府的责任，将政府的责任置 于民众的监督之下，真正让百姓看得起病，看得好病。 人人享有基本医疗卫生应该是实现小康社会的一个 机制、经费投入机制、医疗服务与医药价格形成机制、监 管体制等改革，健全人才队伍、信息系统和法律制度等条 件，通过基本医疗卫生服务的制度化，逐步实现其均等 化，积极推动医疗卫生事业与经济社会建设协调发展，把 全民健康不断提升到更高水平。 ２．３转变政府职能，实现政事分开、管办分开是解决中 国医疗卫生问题的根本之道 对于中国医疗卫生是市场化过度还是不足，笔者认 为由于健康保障的特性，市场化程度不是过度而是不足。 完全竞争是市场化的重要特征。完全竞争的市场需具备 如下几个条件：（１）理性经济人假设；（２）没有人和组织 能够影响价格，也就是说，所有的消费者和生产者都是价 格的接受者；（３）没有进入或退出壁垒；（４）信息完全透 明对等。就这些特征而言，我国的医疗市场化是严重不 足而非过度。因此，认为中国医疗卫生过度市场化而得 出的中国医疗卫生基本上不成功的结论是站不住脚的。 中国医疗卫生基础设施和装备在政府投入不足的情 况下却取得了长足发展，市场化是关键。经过三十多年 的改革，市场化已经成为社会各界普遍认同的发展模式。 在市场化过程中，出现一些偏差是不可避免的，这正是政 府需要发挥作用的地方。政府需要加强监管和引导，对 医疗卫生服务的质量和价格进行严厉监管。 尽管社会（民营）资本已经进入了中国的医疗服务 供给体系，然而由于体制的制约，民营机构明显处于劣 势。官办机构获得政府的资助如房屋设备、人员工资，医 保病人只能接受官办机构提供的服务，社会（民营）资本 进入医疗卫生存在严重壁垒问题。因此，政府有责任营 造公平的市场环境，提高资源配置效率，实现有序竞争。 重要指标，坚持医疗卫生事业的公益性原则，增加政府投 入是人人享有基本医疗卫生的重要前提和物质保证。只 有坚持医疗卫生事业的公益性原则才能逐步消除当前医 【参考文献】 ［１】ＷＨＯ．Ｔｈｅｗｏｒｌｄ ［２】 疗卫生系统中所积累的问题。 ２．２建立基本医疗卫生制度是符合中国国情的现实选 择 中国基本医疗卫生制度的框架由公共卫生服务体 系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组 成，四位一体协调发展。建设公共卫生服务体系，重点是 健全疾病防控、健康教育、妇幼保健、计划免疫、计划生育 技术等服务网络，特别是完善重大疾病防控体系，提高突 发公共卫生事件应急处置能力；建设医疗服务体系，重点 万方数据 ｈｅａｌｔｈｔ ２０００［Ｒ】．ＧｅｔＭｖａ．．ＷＨＯ，２０００：１５２． 杜乐勋．我国城镇医药卫生体制改革的回顾与展望［Ｊ］．中国卫 生经济，２００６，２５（１）：５－９． ［３］曹海东．宿迁医改，五年激变［Ｎ］．南方周末，２００７－０５－２１（１７）． ［４】董伟．医改方案：千呼万唤未出来［ＥＢ／ＯＬ］．Ｍｔｐ．／ｌｚｑｂ．ｅｙ０１． ｅｏｎＣｅｏｎｔｅｎｔ／２００７．１２－２５／２００８１７１．ｈｔｍ． ［５］ 胡锦涛．高举中国特色社会主义伟大旗帜为夺取全面建设小 康社会新胜利而奋斗——在中国共产党第十七次全国代表大 会上的报告［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ３．ｘｌｎｈｕａｎｃｔ．ｃｏｍ／ｎｅｗｓｃｅｎｔｅｒ／ ２００７．１０－２４／ｃｏｎｔｅｎｔ ６９３８５６８．ｈｔｍ．
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