Apraxie - Springer

BOEK-ESSAY
Apraxie
Paul Eling
V
an het traditionele neuropsycholomaar daar zou nog veel meer over te zeggen zijn
gische trio afasie, agnosie en
geweest, vooral ten behoeve van behandelaars.
apraxie wordt de laatste het minst
Het boek is gericht op apraxie als symptoom of
besproken in de literatuur. Mij is
als fenomeen, maar daar worden dan wel heel
eigenlijk niet duidelijk waarom.
veel invalshoeken, of beter gezegd benaderingen,
Het gaat hier immers om het doelgerichte hanvan besproken.
delen, iets wat de hele dag speelt, goed zichtbaar
Hugo (Karl) Liepmann (1863-1925) gaf het synis en daardoor ook gemakkelijk te onderzoeken.
droom apraxie een plek in de neurologische liteHet betreft een grensgebied tussen neurologie en
ratuur. Hij deed dat in de periode na zijn opleipsychologie en men kan ook nog denken aan
ding bij Carl Wernicke in Breslau, toen hij weer
ergotherapie en fysiotherapie. Er zijn maar weiteruggekeerd was naar Berlijn en werkzaam was
nig mensen in Nederland op dit terrein gespeciaals assistent, later consulent, aan het psychialiseerd. Dat ligt wat anders bij motor control; dat
trisch ziekenhuis Dalldorf (1899-1914). Sindsonderzoeksgebied is beter vertegenwoordigd,
dien zijn er diverse voorstellen gedaan voor het
maar blijkbaar is de stap naar de kliniek van de
interpreteren van de onderliggende stoornissen.
apraxie niet makkelijk te zetten.
Maar ook vóór Liepmann hielden verschillende
De Duitse neuropsycholoog Georg Goldenberg
auteurs zich al bezig met deze thematiek. Gol(geboren in 1949) is een expert met wereldfaam
denberg analyseert deze literatuur zeer nauwgeop dit terrein. Na zijn studie geneeskunde in
zet. Maar het is toch niet een historisch overzicht
Wenen specialiseerde hij zich in de neurologische
geworden; de nadruk licht op de conceptuele anarevalidatie. Vanaf 1995 is hij hoofd van de neurolyse, op de invulling van begrippen: hoe keek men
psychologische kliniek van het Klitegen cognitieve controle aan,
nikum Bogenhausen en buitengewelke (accent)veranderingen werwoon hoogleraar aan de
den voorgesteld en hoe verhouden
Georg Goldenberg
Apraxia. The Cognitive
Technische Universität München.
die zich tot de onderzoeksresultaside of motor control
Vanaf 1985 publiceert hij al over
ten van toen, maar ook van nu.
Uitgever
apraxie en inmiddels heeft hij meer
Wetenschap is geen kwestie van
Oxford University Press
dan 250 artikelen in internationale
lineaire vooruitgang: theorieën
Oxford, 2013
tijdschriften op zijn naam. Een
worden niet zomaar elk jaar beter.
ISBN
978 01 99591 51 0
ruime ervaring, kun je wel zeggen.
Soms worden andere denkkaders
Aantal pagina’s
En dat blijkt ook uit zijn boek.
gebruikt, bijvoorbeeld het inwisse288
len van het Wundtiaanse elementaristische denkkader voor het holisIn een boek met als titel Apraxie
tische kader, in plaats van een
verwacht je zo’n beetje alles over
neurolobiologisch een psycholoapraxie te vinden. Dat is wat veel
gisch kader.
gevraagd. In zekere zin gaat het
Al vóór Liepmann was deze tegenhele boek over diagnostiek, maar
stelling in de literatuur te vinden.
concrete aanwijzingen voor welke
Wernicke veronderstelde, in navoldiagnostische procedures gebruikt
ging van zijn leermeester Meynert,
zouden moeten worden en welke
dat vanaf de zintuigen zenuwbanen
criteria men moet hanteren voor
(ofwel projectiebanen) liepen naar
verschillende vormen van apraxie,
specifieke delen van de schors, de
vindt men er niet in. Er is welisprimaire verwerkingscentra, die
waar een hoofdstuk over therapie,
60
Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – nr 2 – juli 2014
BOEK-ESSAY
alleen de ‘beelden’ die bij dat zintuig hoorden
registreerden en opsloegen. Tussen deze centra en
de primaire motorische centra liepen allerlei
banen, associatiebanen, om informatie te integreren. Er waren geen gelokaliseerde hogere-ordeprocessen, slechts integratieprocessen tussen de
zintuiglijke en motorische centra. Wel werd er een
onderscheid gemaakt tussen centra waar beelden
van eerdere ervaringen waren opgeslagen (zoals
de woordbeelden van Wernicke) en centra die
verantwoordelijk waren voor de feitelijke aansturing van perifere zenuwen en spieren, betrokken
bij gedrag. Deze benadering zou men de sensomotorische opvatting kunnen noemen. Een centraal
probleem voor deze benadering is: waar blijft de
vrije wil? – of meer concreet op de apraxie toegespitst: hoe verklaar je dat acties op commando
niet goed gaan, maar in een juiste context spontaan wel goed gaan? Mensen zijn niet alleen in
staat tot het maken van reactieve bewegingen,
maar kunnen ook complexe handelingen initiëren
en correct uitvoeren.
Daartegenover stond de opvatting die onder
meer door Karl Finkelnburg (1832-1896) werd
verdedigd: een deel van de hersenen wordt
gebruikt voor hogere-ordeprocessen, voor betekenisverlening. Als dat deel beschadigd is, lijdt de
patiënt aan asymbolie. Het denkproces is dan verstoord en dat kan leiden tot taalstoornissen,
maar ook op andere manieren is zingeving dan
niet meer mogelijk. Dit kan ook inhouden dat
iemand betekenisvolle handelingen niet goed
meer kan uitvoeren. Finkelnburg had geobserveerd dat zijn afasiepatiënten niet alleen problemen hadden met taal, maar ook met bepaalde
handelingen. Een centraal probleem bij deze
benadering is dat het moeilijk wordt om te verklaren dat bepaalde acties niet met de ene hand
uitgevoerd kunnen worden, maar wel met de
andere. Ook voor Heymann Steinthal (18231899), die het begrip apraxie in 1871 in de literatuur heeft geïntroduceerd, was duidelijk dat dit
symptoom causaal samenhing met afasie.
Deze problemen heeft Liepmann op de ‘ontleedtafel’ gelegd toen hij studie maakte van de patiënt die in de literatuur vaak wordt aangeduid
met Regierungrat T (in feite was deze ingenieur
van beroep, en werkzaam op een patentbureau).
Hij probeerde de twee hierboven geschetste posities te integreren door in de hersenen een stroom
van informatieverwerking te postuleren van posterieur naar anterieur. Die stroom zorgde voor
een conversie van bewuste mentale beelden naar
motorcommando’s. Hij veronderstelde dat er
dan twee soorten stoornissen konden optreden:
(1) wanneer de mentale beelden van doelgerichte
acties in het corticale centrum verstoord zijn, is
er sprake van ideationele apraxie; (2) wanneer de
stroom niet naar de motor cortex toe kan door
beschadiging van baansystemen (disconnectie),
ontstaat ideokinetische apraxie.
Zoals bekend, volgde na de periode van de
diagrammakers, die aan het begin van de twintigste eeuw de discussie domineerden en die
ervan overtuigd waren dat alle psychische functies te lokaliseren zijn in welomschreven corticale
centra, een periode waarin men zich verzette
tegen deze lokalisatiebenadering. Men ging het
functioneren van het brein holistisch bekijken:
psychische functies waren altijd het resultaat van
de integratie van neuronale activiteit in grote
delen van het brein, of zelfs het gehele brein: er
zijn geen centra. De nadruk kwam meer te liggen
op psychologische verklaringen in plaats van op
de neuro-anatomie gebaseerde verklaringen.
Apraxie werd gezien als een verzwakte wil, een
gebrekkige motorische controle, zodat de patiënt
vooral stereotype gedrag vertoont. Eigenlijk veronderstelde men dat alle vormen van apraxie op
deze manier verklaard konden worden.
De Amerikaanse gedragsneuroloog Norman
Geschwind (1926-1984) wees op het belang van
het denkkader en de werkwijze van Wernicke en
hij stimuleerde velen om weer op zoek te gaan
naar disconnecties tussen centra. Maar, zo laat
Goldenberg zien, in plaats van multi-modale mentale beelden van intentionele acties, ging Geschwind uit van (aangeleerde) bewegingspatronen. In
wezen ging daarmee het onderscheid tussen ideationele en ideokinetische apraxie verloren.
Nadat Goldenberg vanuit een historisch perspectief de fundamentele theoretische (hij spreekt
zelfs van ‘filosofische’) verschillen tussen de bijdragen van een aantal invloedrijke apraxie-onderzoekers heeft geanalyseerd, verdiept hij zich
in verschillende vormen van apraxie, zoals het
niet meer kunnen imiteren van bewegingen, het
niet meer kunnen gebruiken van gereedschappen
en objecten, en het niet meer maken van communicatieve gebaren op verzoek. Ook analyseert
hij spontane gebaren, multi-step-acties en kinema-
Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – nr 2 – juli 2014
61
BOEK-ESSAY
tische analyses van fouten. Hemisfeerverschillen
en de rol van het corpus callosum zijn onderzocht via analyse van intermanuele conflicten, de
relatie tussen apraxie en handvoorkeur en de
relatie tussen lesie-zijde en aard van de apraxie.
Voor Liepmann was een stoornis in het imiteren
van bewegingen een centraal argument: doordat
de beweging werd voorgedaan, hoefde de patiënt
die niet zelf te bedenken. Goldenberg heeft evenwel laten zien dat bepaalde patiënten weliswaar
problemen hebben met imiteren, maar op commando toch communicatieve gebaren foutloos
kunnen uitvoeren, en dit is strijdig met Liepmann’s uitgangspunt.
De moderne perceptie-actiebenadering (gebaseerd op het spiegelneuronen-concept) veronderstelt een directe route tussen het waarnemen en
het uitvoeren van een handeling. Maar volgens
Goldenberg heeft ook deze benadering een probleem met het verklaren van bepaalde klinische
observaties: sommige patiënten falen niet alleen
bij het imiteren van handelingen, maar zijn
bovendien niet in staat om te wijzen naar het
juiste plaatje waarop de handeling wordt
getoond, terwijl ze de handeling zelf dus niet
hoeven te maken.
Goldenberg vermoedt daarom dat het brein specifieke ‘coderingen’ produceert voor bepaalde
lichaamsdelen. Hij stelt dat er een generatief centrum is waar, op basis van elementaire bewegingen, complexe handelingen worden samengesteld
(die dus niet als geïntegreerde, complexe bewegingspatronen zijn opgeslagen). Dit generatieve
centrum is daarmee verantwoordelijk voor zowel
geïmiteerde als nieuwe handelingen. Om dit aannemelijk te maken, heeft Goldenberg ook onderzoek gedaan met ‘verzonnen’ instrumenten.
Verschillende informatiebronnen spelen hierbij
een rol en daarom ziet hij het als een hogere-orde
cognitief systeem. Deze theorie kan ook verklaren waarom sommige patiënten problemen hebben met het imiteren van vingerbewegingen,
maar wel de hand normaal kunnen bewegen.
Welke kennis is er nu verstoord wanneer een
apraktische patiënt bepaalde instrumenten of
objecten niet langer kan gebruiken? Gaat het hier
om functionele kennis (een schroevendraaier
gebruik je om schroeven in een plank te draaien)
of manipulatie-kennis (een schroevendraaier moet
je op een bepaalde manier vasthouden)? Golden-
62
berg heeft patiënten nieuw ontworpen instrumenten gegeven en gekeken hoe ze daarmee
omgaan. Zijn conclusie is dat het bij apraxie gaat
om problemen bij het oplossen van mechanische
problemen: van belang is niet de prototypische
functie van het (gehele) instrument, maar de
functionele compatibiliteiten van de onderdelen
ervan: de onderdelen van een instrument laten
bepaalde zinvolle handelingen toe; je kunt ze op
bepaalde manieren vastpakken, je kunt er wel of
niet mee slaan of draaien. Ook dit ziet Goldenberg als een generatief systeem: verschillende
informatiebronnen worden gecombineerd tot
concrete handelingen. Hij stelt dat slechts voor
enkele handelingen (zoals schrijven) overgeleerde
bewegingspatronen zijn opgeslagen, maar dat in
het algemeen een handeling telkens weer berekend zal moeten worden, aangepast aan de
omstandigheden.
Bij diagnostisch onderzoek wordt in de regel
gekeken of een patiënt het gebruik van een
instrument kan voordoen zonder het instrument
ook daadwerkelijk te gebruiken, zoals bij pantomime. Geschwind meende dat bij pantomime de
bewegingspatronen gebruikt worden die ook bij
de feitelijke actie gebruikt worden. Die redenering lijkt niet valide: een aanzienlijk deel van de
patiënten heeft problemen met pantomime, maar
kan wel zonder problemen de instrumenten zelf
hanteren. Goldenberg heeft met kinematische
analyses laten zien dat de specifieke aanpassingen van de vingers die nodig zijn om de goede
grip te krijgen als een voorwerp wordt gepakt,
niet optreden bij pantomime: het is niet hetzelfde
bewegingspatroon. En Goldenberg wijst op
enkele andere argumenten, zoals de vaststelling
dat pantomime bedoeld is voor communicatie,
en niet voor instrumenteel gebruik. Dit alles wijst
erop dat bij pantomime niet simpelweg het
bestaande, opgeslagen bewegingsprogramma
wordt gebruikt; en dat ondersteunt het idee van
een generatie van bewegingen op basis van een
nieuw samengesteld bewegingspatroon, gebaseerd op de aangetroffen omstandigheden.
Apraxie omvat, evenals afasie, meerdere verschijnselen. Goldenberg ziet problemen bij de
imitatie van handbewegingen, bij het gebruik van
instrumenten en bij pantomime als kernmanifestaties van apraxie. Deze stoornissen treden eigen-
Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – nr 2 – juli 2014
BOEK-ESSAY
lijk alleen op bij linkerhemisfeerlesies. Kern van
de stoornis zijn problemen bij het ontleden en
combineren van elementen van bewegingen. Er
zijn ook andere vormen van apraxie, waarbij een
aantal bijkomende factoren een rol kunnen spelen, zoals stoornissen van de aandacht of problemen met de werkgeheugencapaciteit.
Zowel door zijn scherpzinnige analyse van opvattingen van zijn voorgangers als door zijn originele onderzoek van de verschillende soorten handelingen en de omstandigheden waaronder die
optreden, heeft Goldenberg een belangrijke bijdrage geleverd. Zoals de oude ideeën over de afasie van Broca en Wernicke hebben afgedaan (ook
al worden ze nog steeds welhaast kritiekloos herhaald), zo hebben nu ook de oude ideeën over
apraxie afgedaan en moeten we verder gaan op
basis van de nieuwe inzichten. Het zal even wennen zijn voor sommigen, maar in ieder geval is
het werk, en zeker ook dit boek, van Goldenberg
een prima gids.
RECENSIES
Ziekte van Parkinson
Klaas Arts
H
et is niet gebruikelijk om een
boek te recenseren dat al bijna
drie jaar op de
markt is, maar dit boekje verdient
extra aandacht. Het is op dit
moment de enige Nederlandstalige
uitgave over psychologische aspecten van de ziekte van Parkinson.
Daarom is het prettig dat het zo’n
goed, naar mijn mening zelfs uitstekend, boekje is geworden. De
basis voor deze uitgave is een vergelijkbaar Duitstalig boek van
Bernd Leplow, dat in 2007 verscheen. Het is echter duidelijk dat
de Nederlandse uitgave een sterk
bewerkte uitgave van de Duitse
moet zijn, want de verwerkte literatuur is voor een belangrijk deel
Annelien Duits en Bernd Leplow
Ziekte van Parkinson
In de serie Diagnostiek
en behandeling voor de
professional
Uitgever
Hogrefe Uitgevers BV
Amsterdam, 2011
Paperback,
128 pagina’s, € 29,95
EAN
9789079729401
uit het tijdvak 2007-2010 afkomstig. De auteurs geven een beknopt
maar goed gestructureerd en verrassend volledig overzicht van alle
aspecten van de ziekte van Parkinson, ook de strikt medische. De
tekst wordt verlevendigd door een
tiental beknopte klinische vignetten en er wordt goed gebruikt
gemaakt van schema’s en tabellen.
De (neuro) psychologische behandelmogelijkheden worden niet erg
uitgebreid beschreven, maar dat
heeft vooral te maken met de
geringe hoeveelheid onderzoek die
naar deze interventies is gedaan.
Wat mij betreft is dit helder
geschreven boekje niet alleen een
aanrader voor psychologen, de
beoogde doelgroep, maar ook voor
neurologen en psychiaters. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – nr 2 – juli 2014
63

Download Report