Inhoud
Wetenschappelijke artikels
1.
Voorwoord:
in detail:
Het harnas van de vrijheid
2.
Agenda
4.
Labomailing:
Rapportering van glucose: nuchter, niet
nuchter, challenge test en OGTT
6
Aanpak van AAA: een dilemma
9
Alice in Wonderland, waarom niet?
11
Een appendix kan voor problemen zorgen, niet echt
verwonderlijk
11
FPIES, weinig bekend, maar niet te onderschatten!
12
Lithiumgebruik moet zorgvuldig doordacht gebeuren!
13
Perianale roodheid bij jonge kinderen: voer bij twijfel
een kweek uit
14
Klapvoet, in feite voetheffersparese
15
Een persoonlijke keuze: 1 oktober
15
Een nieuwe aanpak van hartfalen
16
De behandeling van hartfalen diachronisch gezien
17
Weinig koolhydraten of weinig vetten: wat is best in
cardiovasculaire preventie?
28. Nieuw(s) in de MCH-Stichting
17
Hypertensie niet overbehandelen a.u.b.
18
De ADVANCE studie 6 jaar later
30. Het hoekje van de
Zorgtrajectpromotor
18
Wat te denken van e-sigaretten?
19
Borstkanker screening boven de 70 waarschijnlijk niet
wenselijk
31. Tentoonstelling
20
Een persoonlijke keuze: 15 oktober
20
Behandeling van varices
21
Geen plaats voor inhibitoren van SGLT2?
21
COPD in Nederland ‘beter’ behandelen is niet beter
22
Borderline persoonlijkheid en medicatie: een onbekend
terrein
24
DSM 5 en commercie
24
Antipsychotica en misdaden
25
Acupunctuur voor kniepijn
25
Carpal tunnel syndroom: een lokale infiltratie met cortisone kan helpen
26
Enkele opfrissende praktijkrelevante onderzoeken
6.
Wetenschappelijke artikels
voor u gelezen en interessant
bevonden
27. MCH Nieuws:
Specialisteninfo
Voorwoord
HET HARNAS VAN DE VRIJHEID
De tijd van toen moet een zekere vastigheid hebben gebracht. Tot de jaren vijftig genoot het leven vanaf de
geboorte een zekere vanzelfsprekendheid. Politieke overtuiging, religie en zelfs het beroep, van vader op zoon
weet u wel, werden met de paplepel ingegeven. Het individu werd meer ingebed in het veelal rurale sociale
weefsel dat ook misstappen snel corrigeerde en al eens met de mantel der liefde bedekte.
Weliswaar in ruil voor het keurslijf van de sociale controle en de rigide eentonigheid van een zekere toekomst.
Televisie gaf nog geen kijk op de wereld en zomerse avonden werden gezellig koutend op een stoel voor de
deur besloten.
De romantiek van toen had een keerzijde: zichtbare armoede, arbeidsomstandigheden die nu alleen nog in
ontwikkelingslanden bestaan, ongelijkheid van mannen en vrouwen en discriminaties die toen als vanzelfsprekend werden aanvaard…
Veel van deze problemen werden de laatste decennia door sociale strijd en overleg bijgeschaafd, althans in
West-Europa.
De maatschappelijke druk is mede door de verstedelijking en de mobiliteit een heel stuk minder geworden. De
vrijheid-blijheid van het individu heeft zijn intrede gedaan.
En meteen ook het nieuwe toverwoord dat het beleid nogal eens gebruikt: ‘de responsabilisering van het individu’. Hoe een mes al eens aan twee kanten kan snijden.
Wie ziek wordt dient zich de dag van vandaag eens te bezinnen of hij zelf niet verantwoordelijk kan worden
gesteld en dus maar zelf moet opdraaien voor de kosten. Hier en daar gaan stemmen op om bv. patiënten met
nicotineverslaving of obesitas te laten opdraaien voor hun COPD of bypass. Bingo voor de overheidsfinanciën.
Ondertussen mogen de honderden tabakslobbyisten rustig hun gang gaan in de Europese cenakels en worden
de taksen op tabak gretig aanvaard door dezelfde overheid.
Werklozen worden meer en meer gediaboliseerd, onder het motto dat ‘wie echt werk wil ook werk heeft’. In een
tijd dat zowat dagelijks een bedrijf sluit en wanneer de overheid zelf zal afslanken, lees ‘minder arbeidsplaatsen
aanbiedt’, lijkt dat toch geen sinecure.
De jeugd kan probleemloos alcohol kopen in warenhuizen en nachtwinkels. Een winkelier die in de USA alcohol verschaft aan een min 21-jarige is nog niet thuis.
Een overheid die haar intentieverklaringen niet in een effectief beleid kan vertalen faalt en wordt blijkbaar niet
snel geresponsabiliseerd, maar schuift de hete aardappel door naar het individu. ‘Eigen schuld, dikke bult’, heet
dat dan.
De Facebook-generatie uit haar ongenoegen en onrust
niet meer op straat, maar in de sociale media. Het teveel
aan vrijheid is voor veel jongeren een probleem geworden. Het staat bij mijn weten nog niet in de DSM-IV (want
er bestaan nog geen pillen voor), maar ze kunnen lijden
aan keuzestress, het nieuwe modewoord.
Niet alleen kan men tegenwoordig kiezen uit zowat vijfhonderd beroepen, maar men moet zich ook hierin kunnen onderscheiden en voldoen aan de maatschappelijke
verwachtingen. De concurrentie om die bepaalde job te
bemachtigen kan wel bikkelhard zijn. Jobs worden ook al
eens nauwkeurig bekeken: het moet een bevestiging zijn
van wat men zijn ganse leven wil doen, flexibiliteit is een
belangrijk punt en combinatie met privéleven is belangrijker dan vroeger. Ongebondenheid blijkt de grootste troef.
Twintigers hebben leren leven met de gedachte dat alles
kan, dat ze zelf eigenaar zullen zijn van hun succes.
Maar gelijk worden ze ook verantwoordelijk gesteld voor
hun falen. Psychische decompensatie is dan niet ver
meer weg.
Niet kunnen kiezen doet de toekomst uitstellen. Uit angst
voor de toekomst en voor de megalomane wereld die aan
hun controle ontsnapt? Of gevangen in het harnas van de
vrijheid die nieuwe verwachtingen schept waaraan men
moet kunnen voldoen. Het conflict tussen individu en
maatschappij is nooit weggeweest.
Dr. Karel DE KOKER
Bestuurder MCH
Pag.1
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
Agenda
1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur
20.11.2014 Titel: Samenwerking arbeidsgeneesheer met curatieve arts (huisarts & specialist)
Spreker: dr. Annemie De Grave, huisarts, arbeidsgeneesheer Premed, dr. Luc Hons, arbeidsgeneesheer, Premed
Moderator: dr. Geert Van Boxem
18.12.2014 Titel: Allergische reacties: mechanisme, diagnostiek en recente ontwikkelingen
Sprekers: dr.sc. Erna Van Hoeyveld, laboratoriumgeneeskunde UZ Leuven
apr. Luc Van Campen, arts, klinisch bioloog MCH-Leuven
Moderator: nog te bepalen
15.01.2015 Titel: Oftalmologische urgenties
Sprekers: dr. Sofie Verstraeten, dr. Annelies Gillis, oftalmologen MCH
Moderator: dr. Annelies Van Raemdonck
26.02.2015 Titel: Relaties tussen huisarts en preventiearts (CLB, K&G, …). Hoe omgaan met elkaar?
Wat zijn de gemeenschappelijke raakvlakken/aandachtspunten?
Sprekers: dr Veerle Vekeman, Provinciaal adviserend arts Vlaams -Brabant en Brussel Kind en Gezin
dr. Rogier An, Preventie arts ( schoolarts CLB Aarschot en Cb arts)
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
19.03.2015 Titel: Robotchirurgie in de urologie. Waar staan we? Nierstenen…
Spreker: dr. Geert Martens, urologie MCH Leuven
Moderator: nog te bepalen
16.04.2015 Titel: LMN Groot Leuven: (semi-) urgenties in de psychiatrie in de eerste lijn en op de wachtpost.
Sprekers: dr Jeroen Decoster, psychiatrie UZ Leuven
dr. Geert Pint, huisarts en Roos Wouters, zorgtrajectpromotor
Moderator: dr. Wouter Vanmechelen
21.05.2015 Titel: Overzicht van de endoveneuze technieken voor de behandeling van veneuze ziekte
Sprekers: dr. Sarah Thomis, dr. Veerle Laeremans, vaatheelkunde MCH Leuven
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
18.06.2015 Titel: Wachtdienst-project 1733
Sprekers: dr. Chris Vandermullen, dr. Sabine Vanbaelen, huisartsen
Roos Wouters, zorgtrajectpromotor
Moderator: nog te bepalen
2. MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand Aanvang: 12.00 uur
11.11.2014 Geen middagnascholing! (wapenstilstand)
09.12.2014 Titel: Door het bos de bomen zien: antiplaatjestherapie en anticoagulantia.
Spreker: Prof. dr. Peter Sinnaeve, cardiologie UZ Leuven
Moderator: dr. Hendrik De Vis
01.2015
Geen middagnascholing!
10.02.2015 Titel: Allergische reacties: mechanisme, diagnostiek en recente ontwikkelingen
Sprekers: dr. Sc. Erna Van Hoeyveld, laboratoriumgeneeskunde UZ Leuven
apr. Luc Van Campen, arts, klinisch bioloog MCH-Leuven
Moderator: dr. Hendrik De Vis
17.03.2015 Titel: Robotchirurgie in de urologie. Waar staan we? Nierstenen…
Spreker: dr. Geert Martens, uroloog MCH
Moderator: dr. Hendrik De Vis
21.04.2015 Titel: nog te bepalen
12.05.2015 Titel: Chirurgische aspecten van cholelithiasis.
Spreker: dr. Paul Haers, dr. Karel Mulier, orthopedie MCH Leuven
Moderator: dr. Hendrik De Vis
16.06.2015 Titel: De behandeling van voorkamerfibrillatie met de nieuwe orale antistollingsmiddelen.
Spreker: Prof. dr. Rik Willems, cardioloog UZ Leuven (GHB)
Moderator: dr. Hendrik De Vis
WT 303
MCH met een Missie en een Visie
Pag.2
3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – Aanvang: 21 uur stipt.
20.11.2014 Titel: Communicatie in de zorg: dementie
Spreker: Toneelstuk Oblivium, de Theaterfactorij & Contactclowns NeuzeNeuze
Isw. SEL Zaventem
Moderator: dr. Noël Mortier
18.12.2014 Titel: Alcohol: machteloos of toch niet?
Spreker: dr. Dirk Monsieur, psychiatrie, UPC Kortenberg
Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
22.01.2015 Titel: Screening van stamceldonoren, verwerken van de stamcellen en de stamceltransplantatie
Spreker: Prof. dr. Timothy Devos, hematologie, UZ Leuven
Moderator: dr. Luc De Pelecijn
26.02.2015 Titel: Update urgenties
Spreker: Prof. dr. Ives Hubloue, spoedgevallendienst UZ Brussel
Moderator: dr. Luc De Pelecijn
26.03.2015 Titel: Niet infectieuze blaaspathologie
Spreker: dr. Van Wynsberge Lodewijk, urologie, RZ H. Hart Tienen
Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
23.04.2015 Titel: Diëten – Proteïnedieet - Wonderdieet
Spreker: Prof. dr. Van Gaal, endocrinologie-diabetologie-en-metabole-ziekten UZA
Moderator: dr. Fonteyn
28.05.2015 Titel: Neurobiologie van de depressie
Spreker: Audenaert (?)
Moderator: dr. Fonteyn
25.06.2015 Titel: Samenwerking Brandweer met de 1° lijn
Staande Orders - Triage
Spreker: Brandweer Zaventem
Moderator: dr. Guido Istas
4. Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria
R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21 uur
04.12.2014 Titel: ANOREXIE: hoe maken we het bespreekbaar ?
Spreker: dr. Patty Annicq, arts en psychotherapeute, vzw Empathie
Moderator: nog te bepalen
05.02.2015 Titel: ACUPUNCTUUR: wat kan en wat kan niet?
Spreker: Bart Bourdeaux, acupuncturist
Moderator: nog te bepalen
02.04.2015 Titel: nog te bepalen
04.06.2015 Titel: nog te bepalen
5. Nascholing te Herent - verantwoordelijke dr. Michel Van Pelt / of dr…..? - derde woensdag om de
twee maand - Cafetaria RVT-Betlehem - Aanvang: 20.45 uur
6. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - tweede
donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël – Aanvang: 20.30 uur
7. Leuvense EBM-seminaries – A.C.H.G. verantwoordelijken dr. Bert Aertgeerts (CEBAM), dr. Jan Degryse,
dr. Birgitte Schoenmakers - woensdagavond (2 à 3x/jaar) – Grote vergaderzaal MCH - Aanvang: 21 uur
(data worden tijdig meegedeeld).
LEUVENSE DAGEN “
Data:
(programma in voorbereiding: kan aangevraagd worden op secretariaat Academisch Centrum voor HAGeneeskunde, mevr. Monique Smets, tel. 016/33.74.68). Uitnodiging volgt.
8. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L. verantwoordelijken
dr. Lieven Peperstraete – dr. Nancy De Vadder - vijfde donderdag van de maand
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 - 016/209665.
Pag.3
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
Medische Literatuur
Labo-Mailing
Rapportering van glucose: nuchter, niet nuchter, challenge test en OGTT
Recent werden enkele aanpassingen doorgevoerd bij
de rapportering van de orale glucose tolerantie test
(OGTT) bij zwangere en niet zwangere. Deze worden
hieronder samengevat.
Om de diagnose van diabetes of zwangerschapsdiabetes te stellen, maken we gebruik van één of meer
glucose plasma spiegels uitgevoerd op NaF-bloed
(buis met grijze stop) en van HbA1c uitgevoerd op
EDTA-afname (buis met paarse stop), deze laatste is
niet terugbetaald in België indien het gaat om het stellen van een diagnose. Nochtans biedt HbA1c enkele
voordelen ten opzichte van nuchtere glucose plasma
spiegel (FPG) en OGTT: gemakkelijker voor de patiënt
die niet hoeft nuchter te zijn, een grotere preanalytische stabiliteit en kleinere dag aan dag schommelingen ten gevolge van stress of ziekte.
Niet zwanger
Criteria voor de diagnose van diabetes mellitus(1):
· Nuchtere glucose plasma spiegel (FPG) > of = 126
mg/dl. Nuchter is gedefinieerd als zijnde geen calorieën te hebben ingenomen de laatste 8 uur voor de
bloedafname.
of
· HbA1c > of = 6.5 %.
of
· Twee uurs plasma glucose spiegel van > of = 200
mg/dl na inname van 75 g glucose opgelost in water.
of
· Patiënt met klassieke symptomen van hyperglycemie
of hyperglycemische crisis en een random plasma
glucose spiegel van > of = 200 mg/dl.
Indien er redenen zijn om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van de resultaten (was de patiënt wel strikt
nuchter, heeft hij het correcte volume/concentratie
glucose oplossing opgedronken, …) moet de test herhaald worden.
De patiënt dient drie dagen voor een OGTT minstens
150 g koolhydraten per dag te hebben gegeten, dit is
in een normale voeding ruim aanwezig. Acht uren voor
de OGTT test mag de patiënt niet gegeten hebben en
niet roken. Indien het om kinderen gaat moet de dosis
van OGTT aangepast worden à ratio van 1.75 g glucose per kg lichaamsgewicht tot een maximum van 75
g. Bijvoorbeeld een kind van 30 kg moet 52.5 g glucose innemen. De glucose oplossing wordt opgedronken
in ongeveer 5 minuten. De aanvang van het drinken
komt overeen met tijdsstip “0”.(2)
Naast deze criteria voor diagnose van diabetes kan
men aan de hand van dezelfde parameters een categorie definiëren van patiënten met een verhoogd risico
op diabetes (pre-diabetes). Hier gaat het om individuen wiens glucose spiegel niet boven de vooropgestelde waarden liggen maar waarvan men kan stellen dat
de glucose spiegel te hoog is om normaal te noemen.
Men spreekt hier van gestoorde glucose spiegel: voor
een nuchtere glucose: tussen 100 en 125 mg/dl of
voor een OGTT 75 g na 2 uur: tussen 140 en 199
mg/dl. Deze ‘drempel’ waarden zijn indicatief voor een
relatief hoog risico om diabetes en cardiovasculaire
aandoeningen te ontwikkelen. Zij gaan vaak gepaard
met obesitas (vooral abdominaal en visceraal), dyslipidemie met hoge triglyceriden en/of laag HDLcholesterol en hypertensie.(3) Zie tabel 1
Niet zwanger
glucose nuchter
< 100 mg/dL
tussen 100 en 126 mg/dL
> of = 126 mg/dL
tussen 126 en 200 mg/dL
> of = 200 mg/dL
tussen 140 en < 200 mg/dL
> of = 200 mg/dL
niet nuchter
2 uurs OGTT 75 g
normaal
gestoorde nuchtere glucose
diabetes mellitus
nuchter herhalen
diabetes mellitus
gestoorde glucose tolerantie
diabetes mellitus
Tabel 1: criteria bij niet zwangere (3,4)
WT 303
MCH met een Missie en een Visie
Pag.4
Zwanger:
Naast detectie en diagnose van type 2 diabetes mellitus (T2DM) in jongere leegtijdscategorieën neemt in
de Westerse wereld ook de leeftijd toe waarop vrouwen een zwangerschap aanvangen. Ook hier is het
vroegtijdig opsporen van diabetes belangrijk aangezien het niet alleen van belang is voor de zwangere
vrouw (foetale overgroei en het ontwikkelen van T2DM
postpartum) maar ook voor de foetus (hoger risico op
overgewicht en ontwikkelen van T2DM tijdens de
vroege adolescentie).
In de huidige literatuur is er veel discussie over de
aanbevelingen voor screenen naar zwangerschapsdiabetes. Overleg tussen de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV), de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie (VVOG) en Domus Medica heeft geleid
tot een gezamenlijk standpunt om te komen tot een
haalbare en uniforme screeningsstrategie voor Vlaanderen. Deze consensus moet gezien worden als een
dynamische richtlijn, die naarmate er meer literatuur
gegevens beschikbaar worden, verder dient aangepast te worden.
Opsporen van vooraf bestaande diabetes bij zwangerschap(swens): dit kan gebeuren bij iedere vrouw met
zwangerschapswens of bij de eerste prenatale consultatie door middel van een nuchtere glycemie (> of =
126 mg/dl) of random glycemie (> of = 200 mg/dl).
Indien men bij deze eerste screening te maken heeft
met een gestoorde nuchtere glycemie (waarden tussen 100 en 126 mg/dl) moet men onmiddellijk overgaan naar screening voor zwangerschapsdiabetes
door middel van een OGTT 100 g (zie verder) of
OGTT 75g (indien niet zwanger).
Opsporen van zwangerschapsdiabetes: Dit is een
tweestaps screeningsstrategie. De eerste stap is een
50 g glucose challenge test op 24 weken zwangerschap. Indien glycemie > of = 140 dan moet men
overgaan naar de tweede stap aan de hand van een 3
uurs 100 g OGTT of een twee uurs 75 g OGTT (minder gevalideerd). Indien twee waarden de criteria
overschrijden (zie Tabel 2) heeft men de diagnose van
zwangerschapsdiabetes gesteld en worden dieetmaatregelen aangeraden. Vanaf dit moment is advies van
een diëtiste en contact met een endocrinoloog gewenst. Verdere follow-up kan dan o.a. gebeuren aan
de hand van een postprandiale glycemie. Streefcijfers
1 uur postprandiaal < 140 mg/dl, 2 uur postprandiaal <
120 mg/dl en zo nodig nuchter < 95 mg/dl.
zwanger
eerste prenatale consultatie
glucose nuchter
> of = 126 mg/dL
tussen 100 en 126 mg/dL
behandelen als pregestationele DM
gestoorde nuchtere glucose ==> OGTT
24 weken zwangerschap
stap 1: 50 g glucose challenge test
stap 2:
3 uurs OGTT 100 g
of
nuchtere > of = 95 mg/dL
1 uur > of = 180 mg/dL
2 uur > of = 155 mg/dL
3 uur > of = 140 mg/dL
nuchtere > of = 95 mg/dL
1 uur > of = 180 mg/dL
2 uur > of = 155 mg/dL
2 uurs OGTT 75 g
Tabel 2: criteria bij zwangere
Pag.5
> of = 140 mg/dL
3 uurs OGTT 100 g (zwangere)
of
2 uurs OGTT 75 g
indien 2 of meer waarden > :
behandelen als zwangerschapsdiabetes
indien 2 of meer waarden > :
behandelen als zwangerschapsdiabetes
(3)
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
Het flowdiagram hieronder werd overgenomen van de
consensus VDV-VVOG en Domus Medica geeft een
overzicht van de te ondernemen stappen bij screenen
naar zwangerschapsdiabetes.(3)
1) Diabetes Care Volume 37, supplement 1, january 2014
2) Labogids gasthuisberg
3) Screening naar pregestationele diabetes bij zwangerschap(swens), en zwangerschapsdiabetes: consensus VDVVVOG-Domus Medica 2012
4) ADA Standards of Medical Care 2014
Luc Van Campen
Ten gronde
Vasculaire Heelkunde
Aanpak van AAA: een dilemma
Endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR) wordt
sinds de jaren 90 gebruikt als minimaal invasief alternatief voor open herstel van het infrarenale aneurysma
van de abdominale aorta (AAA).
WT 303
Wat gebeurt er bij EVAR ??
· Het aneurysma zelf wordt intact gelaten en wordt
geïsoleerd van de circulatie met behulp van een met
kunststof beklede stent.
· Houdt in dat laparotomie en afklemmen van de aorta
niet nodig is.
· Daardoor brengt deze ingreep een lagere stressrespons teweeg, en dat leidt tot minder perioperatieve
mortaliteit en morbiditeit.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.6
Incidentie van AAA:
· Komt voor bij ongeveer 6 % van alle mannen boven
de 65 jaar.
· Door reductie van het aantal rupturen verlaagt operatief herstel de mortaliteit die gerelateerd is aan AAA.
Gerandomiseerde studies ter zake:
· In de periode 1999-2008 werden er 4 gerandomiseerde studies uitgevoerd:
o De ‘Dutch randomised endovascular aneurysm’
(DREAM)-trial in Nederland.
o De ‘Endovascular aneurysm repair’ (EVAR)-1-trial
in het Verenigd Koninkrijk.
o De ‘Aneurysme de l’aorta abdominale: chirurgie
versus endoprothese’(ACE)-trial in Frankrijk.
o De ‘Open versus endovasculair repair’ (OVER)-trial
in de Verenigde Staten.
· EVAR leidde in al deze trials, behalve in de ACEtrial, tot een beduidend lagere 30-dagenmortaliteit in
vergelijking met open herstel.
Bespreking van de gepubliceerde langetermijnresultaten van de EVAR-1-, OVER- en DREAM-trial:
· Tussen de 3 trials zijn er een aantal verschilpunten
en overeenkomsten:
o De grootste trial is de EVAR-1-trial met 1252 geïncludeerde patiënten, terwijl de DREAM- en OVERtrial respectievelijk 351 en 881 patiënten randomiseerden.
o Meer dan 90 % van de geïncludeerde patiënten
was van het mannelijk ras en de leeftijd schommelde rond de 70 jaar.
o Bij ongeveer 40 % was er een cardiaal belaste
voorgeschiedenis.
o Daarnaast rookte meer dan de helft van de patiënten.
· Per trial verschilde de medicamenteuze cardiovasculaire risicoreductie:
o 59 % van de patiënten in de OVER-trial gebruikte
een trombocytenaggregratieremmer, terwijl dit in de
DREAM-trial maar om 40,5 % ging.
o In de OVER-trial werd statinegebruik niet gerapporteerd, terwijl in de DREAM- en EVAR-1-trial respectievelijk 38,5 en 35,5 % van de patiënten deze
cholesterolverlagers namen.
· Bij al deze studies was de 30-dagenmortaliteit beduidend lager na endovasculair herstel dan na open
herstel.
· Er was in alle trials ook een adequate registratie van
endovasculaire re-interventies, terwijl de laparotomie-gerelateerde re-interventies zoals littekenbreukcorrecties en re-laparotomieën omwille van een
strengileus slechts in wisselende mate geregistreerd
werden.
· Geen van de gerandomiseerde trials had een complete registratie bijgehouden of gepubliceerd van alle
tijdens de inclusieperiode in de trialcentra behandelde AAA-patiënten.
· Men kan slechts vermoeden dat een ruime meerderheid van de aneurysmata buiten de trial behandeld
werd.
Beschouwing van de langetermijnoverleving en rupturen:
· Qua overleving, die ongeveer 70 % bedraagt, was er
6 jaar na de operatie geen verschil te bespeuren tussen EVAR en open herstel:
Pag.7
o In de endovasculaire groep leefde 67,1 % aan het
einde van de nacontroleperiode in de OVER-studie
en in de open-herstelgroep was dat 66,5 %.
o De overleving in de DREAM-trial was respectievelijk 68,9 en 69,9 %.
o In de EVAR-1-trial bedroeg de overleving respectievelijk 58,4 en 57,8 %.
o In de DREAM-trial en de EVAR-1-studie ging het
overlevingsvoordeel perioperatief na endovasculair
herstel ongeveer 2 jaar na de operatie verloren.
o Dit verschil verdween na 3 jaar in de OVER-trial.
· Meestal was het overlijden te wijten aan cardiovasculaire oorzaken zoals myocardinfarct of CVA
(DREAM: 30 %, EVAR-1: 37 % en OVER: 20 %).
o Een ander deel van de mortaliteit werd verklaard
door maligniteitgerelateerde sterfte (DREAM: 30 %,
EVAR-1: 27 % en OVER: 29 %).
o Optimale cardiovasculaire risicoreductie is dus bij
iedere aneurysmapatiënt van belang om de mortaliteit op lange termijn te beïnvloeden, dat is wat de
resultaten ook onderstrepen.
o Betere medicamenteuze cardiovasculaire risicoreductie in de OVER-trial biedt ook een verklaring
voor het langere behoud van het overlevingsvoordeel na EVAR.
· In alle 3 de studies was de aneurysmagerelateerde
sterfte (= de sterfte binnen 30 dagen of tijdens dezelfde ziekenhuisopname na een ruptuur of reinterventie van het aneurysma) laag.
· In de endovasculaire arm van iedere studie waren
rupturen zeldzaam, maar ze traden wel op:
o In de EVRA-studie waren er namelijk 22 rupturen
die een verklaring vormden voor het samenkomen
van de overlevingscurves op lange termijn.
o Feze getallen waren in de OVER-trial en de
DREAM-trial te klein, maar ze riepen wel vragen op
over de duurzaamheid van de endoprothese.
o Bij een aanzienlijk deel van de sterfgevallen kon ten
andere de exacte doodsoorzaak niet opgehelderd
worden omdat er geen autopsie was uitgevoerd.
Mogelijke andere verklaring voor het verlies aan overlevingswinst van EVAR op open herstel:
· Het gaat om de zogenaamde ‘competing risks mortality’:
o Open herstel leidt in vergelijking met endovasculair
herstel tot meer complicaties en mortaliteit op de
korte termijn bij patiënten met een hoog operatierisico (= veel cardiopulmonale comorbiditeit).
o In de endovasculaire groep overleven de patiënten
met een hoog operatierisico de directe nasleep
omwille van het minimaal invasieve karakter.
o Ze overlijden echter alsnog aan cardiovasculaire
oorzaken in de hierop volgende jaren, waardoor het
initiële verschil in overleving na de 2 behandelstrategieën weer afneemt.
· De trials die randomiseerden tussen open en endovasculaire behandeling includeerden alleen patiënten
die wat betreft het operatierisico beide behandelingen konden ondergaan, wat maakt dat deze trials
geen harde uitspraken doen over AAA-behandeling
bij hoogrisicopatiënten.
· Toch kon het operatierisico in bovengenoemde trials
geanalyseerd worden:
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
o Kwam ten eerste omdat er binnen de groep patiën-
o 23,2 % van de EVAR-behandelde patiënten onder-
ten die voor randomisatie geschikt werden geacht
toch verschillen bestonden in operatierisico.
o Kwam ten tweede omdat de inschatting van het
operatierisico deels subjectief was.
o Zelfs als er maar een klein deel van de patiënten in
de trial een te hoog operatierisico had voor open
herstel ten onrechte – en dus ten onrechte niet was
geëxcludeerd – dan ligt het voor de hand dat deze
groep toch een belangrijk operatierisicogeassocieerd effect heeft op de uitkomsten van de studie.
· Er zijn meer cardiale, pulmonale en renale complicaties en er is een verhoogde mortaliteit na aneurysmaherstel bij oudere patiënten in vergelijking met
jonge operatiekandidaten.
o 54 % van de patiënten in de OVER-trial was 70 jaar
of ouder: na 6 jaar leefde nog 58,1 %, terwijl nog
77,1 % leefde van diegenen die jonger waren dan
70 jaar, een verschil dat vooral berust op de hogere
incidentie van cardiovasculaire sterfte (5,6 % voor
jongere patiënten versus 9,5 % voor ouderen) en
kankergerelerateerde sterfte ( 7,2 versus 12,2 %).
o Verrassende uitkomst: EVAR leidde tot een betere
overleving bij patiënten jonger dan 70 jaar, maar
ook tot een niet-significante trend van slechtere resultaten bij oudere patiënten in vergelijking met
open herstel.
ging in de EVAR-1-studie een tweede operatie versus 8,8 % in de open-herstelgroep.
o Dat was in de DREAM-trial respectievelijk 20,8 en
2,5 %.
· De OVER-trial rapporteerde geen specifieke aneurysmagerelateerde re-interventies.
· In een Amerikaans observationeel populatieonderzoek van 45.660 aneurysmaoperaties worden deze
data bevestigd:
o Het aantal aneurysmagerelateerde re-interventies
was hoger na endovasculair dan na open herstel
(9,0 vs 1,7 %).
o Het aantal laparotomiegerelateerde re-interventies
was hoger in de open-herstel- dan in de EVARgroep (9,7 vs 4,1 %).
o Voor een endovasculaire re-interventie was de 30dagenmortaliteit 4,2 %, maar voor een laparotomiegerelateerde re-interventie was dit 8,5 %.
o Bij patiënten >80 jaar bleek daarnaast de mortaliteit
van re-interventies in het algemeen 13,6 % te zijn
tegenover 6,3 % bij patiënten jonger dan 70 jaar.
Complicaties en re-interventies:
· Na open herstel bestaat er de facto een hogere kans
op laparotopmiegerelateerde complicaties zoals littekenbreuken en strengileus door intra-abdominale
adhesies.
· ‘Endoleaks’ vormen na endovasculair herstel de belangrijkste complicatie naast migratie, knakken of
trombosering van het stentmateriaal, waarbij een endoleak een persisterende perfusie is van de aneurysmazak na stentimplantatie en hiervan zijn er verschillende types.
· Bevindingen van de OVER-trial:
o Rapporteerde in de open-herstel-groep 107 reinterventies bij 78 patiënten, waaronder 45 littekenbreukcorrecties, 15 endovasculaire procedures en
11 laparotomieën.
o Er werden bij 98 endovasculair behandelde patiënten149 re-interventies verricht, waarvan 100 endovasculair en 19 open arteriële procedures.
· Conclusies van de EVAR-1-studie:
o 76 % van de EVAR-patiënten overleefde zonder
een re-interventie, in de open-herstelgroep daarentegen was dit 91 %.
o Bij 45 % van de endovasculair behandelde patiënten traden complicaties op, terwijl dit bij slechts
12,4 % gebeurde na open herstel.
o In de open-herstelgroep daalde het aantal complicaties sterk na 6 maanden, maar in de endovasculaire groep bleef het hoog tot aan het einde van de
nacontrole.
· Last but not least de DREAM-studie:
o Het aantal re-interventies lag in overeenstemming
met de andere trials lager bij open herstel (19,4
versus 29,6 %), en ook de tijd zonder re-interventie
was langer dan bij de endovasculaire behandeling.
· Na EVAR waren aneurysmagerelateerde reinterventies frequenter:
WT 303
Verdere impact van deze bevindingen:
· Vaatchirurgen hebben sindsdien meer ervaring en de
procedures worden in centra met meer ervaring en
concentratie van zorg uitgevoerd.
· Resultaat is dat er in recente patiënten series minder
re-interventies zijn: 7,4 % in vergelijking met 23,1 %
in de EVAR-1-studie.
· De derdegeneratie-endoprothesen zijn beter van
kwaliteit, er zijn immers minder endoleaks van het
type 3 en 4.
· De aneurysmata met een complexe morfologie zijn
daarnaast ook te behandelen door nieuwe oplossingen, zoals het gebruik van vertakte (‘branched’) prothesen of prothesen met venstervormige (‘fenestrated’) openingen.
· De langetermijnresultaten van complexere EVAR zijn
nog onbekend, maar het is niet onwaarschijnlijk dat
er een aanzienlijk percentage re-interventies blijft.
· Type 2-endoleaks werden vroeger ook vrijwel steeds
behandeld, terwijl nu blijkt dat er daar vaak geen indicatie voor is, namelijk als de aneurysmazak dezelfde grootte behoudt of zelfs krimpt.
Kosteneffectiviteit:
· Een kosten-batenanalyse werd voor alle 3 de trials
uitgevoerd, en dat gaf wisselende resultaten:
o De kostenvergelijkingen tussen landen werden bemoeilijkt door verschillen in valuta en gezondheidszorgsystemen.
o In tegenstelling tot de dacron prothesen bij open
herstel (200 euro) zijn de endovasculair geplaatste
prothesen duur (8000 euro), en dat leidt tot een
stijging van de operatiekosten.
o Tijdens de postoperatieve periode worden deze
kosten in wisselende mate terugverdiend, immers
de kortere opnameduur op IC en de kortere totale
opnameduur leiden tot een forse kostenbesparing.
· In de DREAM- en EVAR-1-trials slaat deze balans
door in het voordeel van open herstel.
· In de OVER-trial leidde endovasculair herstel tot
lagere opnamekosten omwille van de relatief hoge
kosten van een opnamedag.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.8
· In de nacontrole bleek dit effect merkbaar, zodat
EVAR na 2 jaar een kosteneffectief alternatief bleek
te zijn voor open herstel.
· Re-interventies in de EVAR-1- en DREAM-trials
zorgden voor significant hogere kosten na EVAR.
· Naar mantelzorg of chronische zorgkosten werd in
geen van de trials gekeken.
Enkele beschouwingen:
· Al deze bevindingen zijn voor sommige vaatchirurgen een reden om de snelle opkomst van EVAR als
voorkeursbehandeling te wantrouwen.
· De resultaten van de recent gerapporteerde ACEtrial onderbouwen deze mening:
o Open en endovasculair herstel vertoonden hier
eenzelfde 30-dagenmortaliteit en een gelijke overleving na 3 jaar.
o Er was een niet-significante trend van grotere aneurysmagerelateerde sterfte in de EVAR-groep (0,7
vs 4,0 %; p = 0,12).
· De indicatiestelling voor EVAR, die niet altijd volgens
de gebruiksinstructies (‘instructions for use’, IFU)
verloopt, is een ander aandachtspunt.
· De pasvorm van de prothese wordt beïnvloed door
de afmetingen van de proximale en de distale nek en
door de angulatie, en daarmee kan de kans op endoleaks en niet adequate uitschakeling van het aneurysma vergroten.
o Een Britse retrospectieve analyse van 478 EVARprocedures die in de periode januari 2004-juni 2010
werd uitgevoerd, merkte op dat 59 % van de implantaties buiten de IFU verricht werd, met een hoge mortaliteit als gevolg.
o Een andere grote retrospectieve analyse van
10.228 uitgevoerde EVAR-procedures in de VS liet
blijken dat maar 42 % van de implantaties volgens
de IFU plaatsvond, en dat 5 jaar na de stentimplantatie de aneurysmazak expandeerde bij 41 % van
de patiënten, hoewel er in deze studie geen klinische gegevens beschikbaar waren, zodat er geen
cijfers over mortaliteit konden gepubliceerd worden.
· Er werd al eerder in een post-hocanalyse van de
DREAM- en EVAR-trials een niet-significante trend
gevonden van betere uitkomsten na EVAR bij jonge
patiënten met een laag cardiaal risicoprofiel, en dus
leidt EVAR mogelijk niet tot betere overleving bij oude patiënten met comorbiditeit, in feite de groep patienten voor wie deze techniek de uitkomst leek te
zijn.
· Er is dan ook nog een recent Deens cohortonderzoek van 1701 geregistreerde hersteloperaties
(EVAR: n = 525; open herstel: n = 1176) in de periode 2007-2010, waar bij slechts 4,4 % een endoleak
behandeld werd, terwijl 11,3 % van de openherstelgroep een laparotomiegerelateerde reinterventie onderging:
o De EVAR-patiënten waren dus in feite ouder en
vertoonden meer comorbiditeit, maar de overleving
was gelijk aan het einde van de nacontroleperiode.
o Conclusie was dat EVAR de voorkeur geniet, met
als kanttekening dat de complexe aneurysmata via
open herstel behandeld waren, en er hierdoor dus
een ongelijke balans ontstond.
Wat houdt dit in voor de individuele patiënt?
· Voorzichtigheid is in ieder geval aangewezen, want
de trials geven enkel antwoord op de vraag welke
aanpak beter is in geval dat beide methoden geschikt zijn (= de grijze zone).
o Hoogrisicopatiënten zijn hierdoor vanzelfsprekend
relatief onvoldoende vertegenwoordigd in de trials.
o De inschatting van het operatierisico is bovendien
voor een groot deel subjectief, en deelnemende
centra includeerden lang niet alle patiënten met
een AAA die voor beide behandelingen in aanmerking kwamen.
o Zo’n incomplete inclusie geeft geen disbalans in de
gerandomiseerde groepen, maar geeft mogelijk wel
een beperking van de generaliseerbaarheid van de
uitkomsten.
· Kiezen voor EVAR ligt voor de hand gezien het perioperatieve overlevingsvoordeel, het snellere herstel
en de kortere opnameduur bij gelijke overleving:
o Op lange termijn wordt echter voor dit snelle herstel
een prijs betaald, namelijk een grotere kans op reinterventies, rupturen en een levenslange follow-up
met beeldvormend onderzoek.
o Verder zijn leeftijd en al dan niet cardiale comorbiditeit belangrijke factoren bij het maken van de juiste
keuze.
· EVAR zou dus betere resultaten geven bij jonge, fitte
patiënten en oudere, minder fitte patiënten zouden
beter af zijn met open herstel, met minder aneurysmagerelateerde re-interventies.
o Van de andere kant zijn de aneurysmagerelateerde
interventies na EVAR vaker minimaal invasief te
behandelen, in tegenstelling tot de laparotomiegerelateerde interventies na open herstel.
o Voor iedere patiënt zal de afweging dus anders zijn,
en hierbij speelt de vaatchirurg een cruciale rol.
Ned Tijdschr Geneeskd 3 mei 2014 pag. 807-813.
Neurologie / Pediatrie
o De waarnemingen zijn zeer beangstigend en leiden
Alice in Wonderland, waarom niet?
o Op bepaalde momenten ziet hij ook overdag in de
regelmatig tot huilbuien.
klas het bord verkleind en ver weg, maar dit is minCasus: een jongen, acht jaar oud, bezoekt het ochder beangstigend en de klachten houden minder
tendspreekuur samen met zijn ongeruste moeder.
lang aan.
· Anamnese:
o Hij vertelt zelf dat hij dergelijke klachten al eens
o Sinds enkele maanden heeft hij vreemde gewaareerder heeft gehad toen hij zo’n 4 jaar oud was, en
wordingen in bed rond het inslaapmoment.
dat hij dit toen aan zijn ouders beschreef als ‘klein
o Het ene moment neemt hij objecten en personen
en ver zien’:
nog normaal waar en op het volgende ogenblik ziet
- Verschil met nu is dat hij toen ook vervormde lijhij ze verkleind en in de verte.
nen en voorwerpen zag.
o Dit fenomeen doet zich één tot enkele malen per
- Destijds waren de klachten vanzelf verdwenen.
avond voor en houdt 5 tot 10 minuten aan.
Pag.9
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
o Zijn mama vertelt dat zwangerschap en bevalling
ongecompliceerd verlopen zijn en dat de ontwikkeling tot op dat ogenblik zijn normale gang gegaan
is.
· Klinisch onderzoek:
o De visus is normaal en bij neurologisch onderzoek
zijn er geen afwijkingen te vinden.
o Globaal onderzoek van de andere tractussen toont
evenmin afwijkingen.
· Verdere aanpak:
o De beschreven klachten doen sterk denken aan het
Alice in Wonderland-syndroom.
o Vermits deze diagnose per exclusionem gesteld
wordt, volgt er een verwijzing naar de kinderarts en
oogarts kwestie van andere afwijkingen type epilepsie, encefalitis, migraine en oogafwijkingen uit te
sluiten, maar deze onderzoeken leveren geen
nieuwe gezichtspunten.
o 2 maanden later zijn de klachten al aanzienlijk afgenomen en maakt patiëntje er zich een stuk minder druk om.
Een beetje geschiedenis:
· Todd publiceerde in 1955 de casussen van 6 volwassenen:
o Ze namen bizarre vervormingen van het eigen lichaam waar.
o Ze beschreven daarbij een verstoorde perceptie
van vorm, grootte, beweging en kleur.
· 3 jaar eerder was er al door Lippman bericht over
dergelijke metamorfopsieën, maar Todd gaf er de
naam ‘Alice-in-Wonderland’-syndroom aan.
o Hij refereert hiermee naar de eigenaardige ervaringen van Alice in het kinderboek Alice’s Adventures
in Wonderland, geschreven door Lewis Carroll, en
uitgebracht in 1865.
o Het is bekend dat de schrijver zelf leed aan hevige
migraineaanvallen.
o Men neemt dan ook algemeen aan dat de in het
boek beschreven visuele misvormingen gebaseerd
zijn op zijn eigen metamorfopsieën tijdens aura’s.
· Het syndroom kan volgens Todd voorkomen bij o.a.
migraine (met aura), epilepsie, hyperpyrexie, hallucinogene drugs, cerebrale laesies en schizofrenie.
· Er zijn sinds zijn publicatie ook relaties beschreven
tussen het Alice in Wonderland-syndroom en het
epstein-barrvirus (EBV) – vooral in de acute fase –
encefalitis, coxsackievirus en varicella.
· Van een recentere datum is de hypothese dat er een
verband is tussen het Alice in Wonderland-syndroom
en een infectie door het influenza A(H1N1)- virus of
door Borrelia Burgdorferi (neuroborreliose als uiting
van de ziekte van Lyme).
Inzicht in de etiologie van het Alice in Wonderlandsyndroom:
· Er zijn in de loop van de jaren ter zake allerlei onderzoeken verricht bij patiënten met het syndroom, varierend van EEG’s en MRI’s tot ‘visual evoked potentials’.
o Hierbij kwam vooral een afwijkende activiteit naar
voren in de visuele corticale regio’s in de occipitaalkwab – zoals bij migraine met aura – en in de
pariëtale cortices.
o Het kan dus goed zijn dat de meeste episodes van
Alice in Wonderland-syndroom bij kinderen berusWT 303
ten op een migraine met aura, maar dit is vaak
moeilijk te achterhalen omdat migraine zich op de
kinderleeftijd veel minder typisch openbaart.
· Tot op de dag van heden blijft de exacte oorzaak van
het syndroom onvoldoende opgehelderd.
Vervolg van de casus:
· Een jaar na het stellen van de diagnose wordt de
jongeman – inmiddels 9 jaar oud – teruggezien op de
raadpleging:
o Van micropsieën en teleopsieën heeft hij nog wel
eens last, maar ondertussen heeft hij ontdekt dat
deze beelden bij het sluiten van de ogen verdwijnen.
o Hij wordt om een mogelijke oorzaak aan te tonen
gelijktijdig serologisch getest op EBV, varicellazostervirus, influenza A(H1N1)-virus en Borrelia
burgdorferi.
o Zowel de immunoblot op Borrelia als de test op het
H1N1-virus zijn negatief voor IgM en IgG, terwijl de
uitslagen van de serumtests op varicellazostervirus en EBV beide negatief zijn voor IgM,
maar positief voor IgG.
Beschouwing:
· Er zijn ter zake in de literatuur relatief weinig patiënten beschreven, wat maakt dat het moeilijk is om aan
te geven welke de prevalentie en incidentie van deze
aandoening zijn.
· Algemeen stelt men wel dat het syndroom van kinderleeftijd tot en met adolescentie voorkomt.
· Het syndroom komt dus relatief weinig voor, maar
het is toch goed om de symptomen te herkennen.
o De symptomen kunnen namelijk ook voorkomen bij
veel ernstigere aandoeningen (type epilepsie, hersentumoren, schizofrenie) en dus is het van belang
om andere afwijkingen uit te sluiten alvorens de diagnose te stellen.
o Verder is er de aanbeveling om patiënt te testen op
infecties door het EBV en door Borrelia burgdorferi.
· Herkenning van de aandoening is bij de meeste patienten belangrijker dan de eventuele behandeling van
de onderliggende aandoening:
o Er is dan ook vaak sprake van angst voor geestesstoornissen of wanen en hallucinaties op basis van
onderliggend lijden.
o Bij het stellen van de diagnose ‘Alice in Wonderland-syndroom’ is het vooral van belang om patiënt
– en de ouders – gerust te stellen en aan te geven
dat het gaat om een benigne neurologische aandoening, en dan zullen de mispercepties mettertijd
afnemen.
Besluit:
· Het syndroom is dus even intrigerend als onopgehelderd.
· Er is bij het ziektebeeld sprake van zowel visuele als
auditieve mispercepties:
o Er zijn beschrijvingen van vervormingen van het eigen lichaam en van andere voorwerpen (= metamorfopsieën).
o Er is het kleiner en groter worden van objecten en
personen (microscopie, respectievelijk macroscopie).
o Er is ook het verder of dichter bij staan van objecten en personen (teleopsie, respectievelijk pelopsie)0
MCH met een Missie en een Visie
Pag.10
· Het gaat regelmatig om jonge patiënten en de aandoening kan tot grote angst leiden.
· Het is dus van belang dat artsen de diagnose op
basis van het verhaal kunnen stellen.
Ned Tijdschr Geneeskd 10 mei 2014 pag. 860-862
Abdominale Heelkunde
Een appendix kan voor problemen zorgen,
niet echt verwonderlijk…
Casus: op de dienst Spoedgevallen meldt zich een
jongen van 18 jaar met pijn in de rechteronderbuik die
al sinds 2 weken aanwezig is:
· Klinische bevindingen:
o Hij braakt en heeft koorts tot 40°C.
o Zijn buik is rechts onder geprikkeld.
· Bloedonderzoek:
o Er zijn afwijkende leverenzymwaarden aanwezig.
o Verder zijn er ook verhoogde infectieparameters:
CRP 194 mg/l en leukocyten 12 x 10.9/L.
· Medische beeldvorming:
o Echografie van het abdomen en aanvullende CTscan tonen een uitgebreid communicerend abces
in de onderbuik, met een appendicoliet op de bodem van het abces.
o De appendix zelf is niet afzonderlijk herkenbaar,
maar er zijn leverabcessen te zien en er bevindt
zich een trombus in de V. portae hepatis.
· Diagnosestelling: combinatie van deze bevindingen
leidt tot de diagnose ‘foie appendiculaire’.
Pediatrie
FPIES, weinig bekend, maar niet te onderschatten!
Het ‘Food protein-induced enterocolitis syndrome’
(FPIES) is één van de manifestaties van niet-IgEgemedieerde koemelkallergie.
Klinische presentatie:
· In 75 % van de gevallen komen patiëntjes met
FPIES als zeer zieke zuigelingen in het hospitaal toe:
o Hier denkt men dan aanvankelijk vaak aan sepsis,
ernstige gastro-enteritis, necrotiserende enterocolitis, Hirschprung-enterocolitis, invaginatie of volvulus.
o Klassieke symptomen zijn hevig spugen en profuse
diarree met bleekheid.
· Dit grote vochtverlies kan in ernstige gevallen leiden
tot hypotensie, lethargie en shock, iets wat men ziet
bij 15-20 % van de patiëntjes met FPIES.
· Metabole ontregeling en voorbijgaande methemoglobinemie zijn ook beschreven.
Pathofysiologie:
· In het dunnedarmslijmvlies worden infiltratie van ontstekingscellen en vlokatrofie gezien.
· Mogelijk spelen tumornecrosefactor (TNF)-a en
‘transforming growth factor’(TGF)-b hierbij een rol:
o Zo zou een te hoge secretie van TNF-a door Tcellen leiden tot verhoogde permeabiliteit van de
darmmucosa met toegenomen passage van antigenen door de darmmucosa.
o Dit leidt tot activatie van antigeenspecifieke lymfocyten en TGF-b heeft een beschermend effect,
Pag.11
· Verdere aanpak:
o Patiënt herstelt volledig na echogeleide abcesdrainage en i.v. antibiotica.
o 2 jaar later wordt er na een recidief-appendicitis
een appendectomie à froid uitgevoerd.
Beschouwing:
· Het gaat om een zeldzame vorm van gecompliceerde appendicitis:
o Betreft een combinatie van appendicitis met eventuele peri-appendiculaire abcessen, V. portaetrombose en leverabcessen.
o Via veneuze drainage bereiken bacteriën in de
wand van de appendix de V. portae hepatis en veroorzaken daar een pyleflebitis (= een septische
tromboflebitis).
o Hieruit ontstaan septische embolieën die abcessen
veroorzaken in de lever.
· Het gaat om een zeldzaam beeld omdat acute appendicitis vaak in een vroeger stadium gediagnosticeerd en behandeld wordt, maar een enkele keer
komt dit toch voor.
Ned Tijdschr Geneeskd 17 mei 2014 pag. 906.
maar bij een aantal patiëntjes met FPIES vindt men
bij dunnedarmbiopsie een vermindering van type 1
TGF-bèta-receptoren.
Etiologische agentia:
· Meest voorkomende producten zijn koemelk en soja.
· De helft van de patiënten met niet-IgE-gemedieerde
koemelkallergie heeft ook een soja-allergie.
· Vis, ei, rijst, maïs, kip en kalkoen kunnen ook FPIES
evoqueren.
· Borstvoeding kan mogelijk een beschermende factor
zijn voor FPIES, omdat er enkel casussen beschreven zijn van kinderen met kunstvoeding.
Uitvoeren van een provocatietest:
· Gebeurt bij voorkeur dubbelblind, en is het enige
echte diagnosticum:
o Bepaling van koemelk-specifiek IgE en een huidpriktest zijn hiervoor niet zinvol, want de sensitiviteit
en specificiteit zijn laag en bovendien betekent een
positieve uitslag voor allergeen-specifiek IgE dat er
sensibilisatie is, wat niet altijd een allergie inhoudt.
o Bepalen van het allergeen-specifieke IgE is alleen
zinvol voor identificatie van het onderliggende werkingsmechanisme.
· Volgens recente literatuur zouden de meeste kinderen met niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie pas
na hoge doseringen koemelk na 2 tot 3 uur een reactie vertonen.
· De provocatietest moet hierop aangepast worden:
o Het is beschreven dat 60 tot 75 % van de kinderen
op de leeftijd van 18 maanden tot 2 jaar tolerant is
voor koemelk.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
o Vanaf de leeftijd van 18 maanden moet tolerantie
o Voeding op basis van vrije aminozuren is niet
onderzocht worden met een koemelkprovocatietest.
noodzakelijk.
· Patiënten met een voedselallergie bij wie het risico
van anafylaxie bestaat krijgen soms een epinefrineauto-injector voorgeschreven, maar bij kinderen met
FPIES is het niet juist om epinefrine intramusculair
toe te dienen in de thuissituatie.
Behandeling:
· In de acute fase is rehydratie dé aanpak.
· Bij patiënten met een felle allergische reactie of
soortgelijke heftige reactie in de voorgeschiedenis
zijn glucocorticoïden, gericht op de vermeende Tcelreactie, aangewezen:
o Patiënt moet als causale behandeling intensief gehydrolyseerde voeding krijgen op basis van caseine of wei-eiwit.
Psychiatrie / Farmacologie
Lithiumgebruik moet zorgvuldig doordacht
gebeuren !
De therapeutische breedte van lithium is gering en
daarom dient er 1 keer per 3 maanden een controle
van de lithiumconcentratie in het serum plaats te vinden.
Indicatiestelling voor gebruik van lithium:
· Belangrijkste indicatie is de preventie van zowel manische als depressieve episoden bij een bipolaire
stoornis:
o Profylaxe is na meerdere of ernstige manieën aangewezen.
o Daarom gebruikt een groot deel van de bipolaire
patiënten gedurende vele jaren lithium als onderhoudsbehandeling.
· De multidisciplinaire richtlijn ‘Depressie’ uit 2013
beveelt lithium ook aan als 1 van de strategieën bij
non-respons op behandeling met antidepressiva.
· Verder wordt lithium tevens toegepast bij de behandeling van clusterhoofdpijn.
Belang van de serumconcentratie:
· Bij volwassenen worden serumconcentraties <0,6
mmol als weinig effectief beschouwd:
o Men houdt doorgaans een bovengrens aan van 0,8
mmol.
o Bij een acute manie daarentegen mag de concentratie oplopen tot 1,2 mmol/l.
· Bij concentraties boven de 1,2 mmol/l treden er al
snel intoxicatieverschijnselen op.
· Er kunnen echter ook intoxicatieverschijnselen optreden bij therapeutische concentraties:
o De piekconcentratie wordt in het brein namelijk later
bereikt dan in het bloed.
o Verder is de halfwaardetijd in neuraal weefsel langer dan in plasma.
o Op die manier kan er soms stapeling optreden in
het brein, terwijl de bloedconcentraties nietafwijkend zijn.
· De gehanteerde therapeutische lithiumconcentraties
zijn gebaseerd op dalwaarden:
o Ze worden 12 h (+/- 1) gemeten na de laatste inname van lithium.
o Zo kan een niet-afwijkende concentratie, die langer
dan 12 h na inname gemeten is, een toxische concentratie zijn.
WT 303
Korte beschouwing: voor zover geweten is het de eerste maal dat dit ziektebeeld beschreven is in de Nederlandse literatuur, en feit is dat eliminatie van het
allergeen tot snel herstel leidt.
Ned Tijdschr Geneeskd 24 mei 2014 pag. 941-943.
Aanpak van een lithiumintoxicatie:
· Het gaat om een ernstig toestandsbeeld dat onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maakt.
o Concentraties van meer dan 2,5 mmol/l zijn potentieel levensbedreigend en vereisen vaak direct hemodialyse.
o Geleidelijk ontstane chronische intoxicatie kan tot
blijvende, vooral cerebellaire, schade leiden.
· Vroege intoxicatieverschijnselen: misselijkheid, braken,
diarree,
spierzwakte,
grove
tremor,
ataxie,spierschokjes, dysartrie, slaperigheid en afname van de polsfrequentie.
· Late intoxicatieverschijnselen: opwinding, hypertonie
en fasciculaties, hyperreflexie, nystagmus, insulten,
bewustzijnsdaling en oligurie tot anurie.
· De lithiumconcentratie kan ook door andere redenen
dan een te hoge dosis stijgen:
o Kan gebeuren door een verstoorde vocht- en zoutbalans bij bvb. koorts of diarree.
o Kan ook bij gelijktijdig gebruik van medicijnen die
de renale uitscheiding van lithium kunnen verminderen, o.a. lis- en thiazidediuretica, RAASremmers, AB en NSAID’s.
o Combinatie met bvb. calciumantagonisten en verschillende antipsychotica kan versterking van toxische bijwerkingen of neurotoxiciteit evoqueren.
Lithium en de nierfunctie:
· Het risico op nefrotoxiciteit maakt zorgvuldige monitoring noodzakelijk:
o Lithium kan immers leiden tot nefrogene diabetes
insipidus.
o Nierinsufficiëntie komt minder vaak voor.
· Deze nefropathie heeft een langzaam progressief
verloop:
o Precieze incidentiecijfers zijn door gebrek aan studies met voldoende lange follow-up niet bekend.
o Waarschijnlijk is echter nierfalen door langdurig lithiumgebruik niet zo zeldzaam.
· Conform de richtlijn wordt de lithiumdosis bij een
beginnende nierinsufficiëntie aangepast, kwestie van
laagtherapeutische serumconcentraties te bekomen.
· Soms kiest men er ook voor om lithium te staken:
o Dit geeft echter lang niet altijd een verbetering van
de nierfunctie.
o Men moet ook altijd rekening houden met het risico
op terugval in een manische of depressieve episode.
Praktische consequenties:
· Essentieel is dat gebruiker zelf over voldoende kennis van verantwoord lithiumgebruik beschikt:
MCH met een Missie en een Visie
Pag.12
o Er vinden op de meeste specialistische poliklinie-
ken voor bipolaire stoornissen met dit doel regelmatig cursussen plaats.
o Ook in individuele gesprekken komt uitleg over lithium telkens aan de orde.
o Als iemand niet zorgvuldig met dit medicijn omgaat
of kan omgaan kan dit een voldoende reden zijn
om voor een alternatief te kiezen.
· Er is nauwkeurige deskundige aandacht aangewezen bij patiënten die in aanmerking komen voor onderhoudsbehandeling met een medicijn met dergelijke serieuze risico’s:
o Verhoogde lithiumconcentraties komen door interactie met andere, veel gebruikte medicijnen zeker
regelmatig voor.
o Door het niet hanteren van 12-uursdalconcentraties
en het niet herkennen van intoxicatieverschijnselen
worden de intoxicaties ook niet altijd opgemerkt.
o Verder vindt regelmatige controle op somatische
neveneffecten ook niet altijd plaats.
· In de richtlijn ‘Bipolaire stoornissen’ raadt men aan
om patiënten in de tweede lijn te laten controleren,
bij voorkeur door een specialistisch team:
o Misschien is dat in de praktijk niet altijd realiseerbaar.
o Toch is het belangrijk dat de verwijzende psychiater
er zich van vergewist dat de arts die de controle
verder op zich neemt bereid en in staat is om lithiumgebruik op zorgvuldige wijze te monitoren.
· De huisarts zou verder gemakkelijk toegang moeten
hebben tot een specialistisch team, kwestie van met
een op dit vlak deskundig psychiater op tijd en stond
aan gevalsbespreking te kunnen doen:
o Doel hiervan is o.a. om complicaties tijdig te kunnen onderkennen.
o Doel is echter ook om de indicatiestelling voor de
voortzetting van onderhoudsbehandeling met lithium op gezette tijden kritisch tegen het licht te houden.
Ned Tijdschr Geneeskd 31 mei 2014 pag. 980-983.
o De behandeling wordt na 2 weken nog eens ver-
Dagelijkse Praktijk
Perianale roodheid bij jonge kinderen: voer bij
twijfel een kweek uit
Perianale roodheid ziet men vaak bij jonge kinderen,
en hoewel het meestal gaat om luiereczeem of een
mycose, mag men de differentiaaldiagnose toch niet
vergeten.
Casus: een 2-jarige jongen bezoekt met zijn ouders
het spreekuur wegens een hardnekkige roodheid
rondom zijn anus:
· Voorgeschiedenis:
o Na dit eerste consult smeren zijn ouders 5 maanden lang trouw met diverse tubes Miconazol crème,
met of zonder toevoeging van hydrocortison.
o Er volgt helaas geen noemenswaardige verbetering.
· Mogelijke differentiaaldiagnose: candidiasis, seborroisch eczeem, contacteczeem op vochtige doekjes of
inflammatoire darmziekten, en ook perianale streptokokkendermatitis hoort thuis in dit rijtje.
· Er volgt een nieuw consult:
o Bij lichamelijk onderzoek ziet de huisarts een licht
vochtige, scherpbegrensde, felgekleurde roodheid
rondom de anus.
o Gezien het vurige aspect van de roodheid denkt hij
aan een streptokokkeninfectie.
· Verdere aanpak:
o Hij neemt een perianale huidkweek af.
o Deze toont behalve groei van Escherichia coli ook
de groei van een bètahemolytische streptokok,
groep A (Streptococcus pyogenes).
o Na het stellen van de diagnose volgt een kuur met
AB, namelijk Claritromycine orale suspensie op geleide van het gewicht van het jongetje, en dit gedurende 14 dagen.
o Verder krijgt hij ook een lokale applicatie van Fusidinezuurcrème.
lengd met 2 weken en bij controle een maand nadien is de roodheid zo goed als verdwenen.
Beschouwing: perianale streptokokkendermatitis wordt
door de groep A-bètahemolytische streptokok veroorzaakt:
· Presentatie:
o Typisch, met een zeer scherpbegrensde vurige
roodheid, die zich enkele cm rond de anus kan uitbreiden.
o Doorgaans is het gebied vochtig en er kunnen bijkomende fissuren aanwezig zijn die pijn en/of jeuk
veroorzaken.
o Reikt de aandoening tot aan de anus, dan kan deze
gepaard gaan met pijnlijke defecatie, en dat is een
reden om bij defecatieklachten bij kinderen ook altijd de anus te inspecteren.
· Incidentie: komt vooral voor bij kinderen in de leeftijd
van 6 maanden tot 10 jaar.
· Exacte etiologie: onbekend.
· Diagnosestelling: gebeurt via een huidkweek.
· Medicatie: penicillinen, cefalosporinen en macroliden
zijn effectief.
o Er lijkt vooral bij penicillinen sprake te zijn van resistentie, maar dat is mogelijk toe te schrijven aan
een te korte behandelingsduur.
o Een minimale behandelingsduur van minstens 2 tot
3 weken wordt zeker aanbevolen.
o In de literatuur beschrijft men ook de combinatie
van orale antibiotische behandeling met lokale antibiotische behandeling als adjuvans.
Besluit:
· Het is aangeraden om de patiënt goed op te volgen,
want de behandeling vergt soms een langere termijn
en recidieven komen geregeld voor.
· Bij het vroegtijdig stellen van deze diagnose helpt het
afnemen van een kweek, en dat kan veel andere onnodige behandelingen besparen.
Huisarts & Wetenschap 57(4) april 2014 pag. 201.
Pag.13
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
Dagelijkse Praktijk
Klapvoet, in feite voetheffersparese
Voetheffersparese (= klapvoet) is een vervelende
aandoening die directe problemen geeft bij het lopen
en daarnaast een valgevaar oplevert.
Een beetje anatomie:
· Aansturing van de voetheffers geschiedt door de
kuitbeenzenuw, die vlak boven de knie aftakt van de
heupzenuw (nervus ischiadicus):
o Deze laatste ontspringt op zijn beurt vanuit de
plexus lumbosacralis en de zenuwwortels L4 en L5.
o De kuitbeenzenuw loopt t.h.v. de knie over het fibulakopje, een plaats waar hij zeer gevoelig is voor
compressie en rek.
o Vervolgens splitst hij in een oppervlakkige en diepe
kuitbeenzenuw (nervus peroneus superficialis en
profundus).
Etiopathogenese:
· Doorgaans gaat het bij een spontane klapvoet om
een perifere oorzaak:
o Betreft meestal een verminderde functie van de
peroneus (veelal door compressie t.h.v. de knie).
o Een L5-radiculopathie of polyneuropathie is minder
vaak de uitlokkende factor.
o In zeldzame gevallen gaat het om uitval van de
heupzenuw of een spierziekte.
· Als de voetheffersparese pijnloos is, gaat het vrijwel
altijd om een peroneus neuropathie.
o Bij uitval van de profundus volgt er een verminderde dorsaalflexie van de voet en tenen, en een verminderde sensibiliteit van de huid tussen de eerste
en tweede teen.
o Bij uitval van de superficialis ontstaat er een zwakte
van de enkeleversie en verminderde sensibiliteit
van de voetrug en de laterale zijde van het onderbeen.
· De mate van uitval is afhankelijk van de locatie, ernst
en duur van het letsel of de compressie.
· Centrale oorzaken van klapvoet zijn zeer zeldzaam
(zoals uitval van de mediofrontale cortex cerebri,
caudacompressie of motorische voorhoornaandoeningen) en vrijwel altijd geven ze meer klachten dan
een klapvoet alleen.
Incidentie: een klapvoet komt bijna uitsluitend voor bij
volwassenen en meer bij mannen.
Verdere aanpak:
· Is of was er sprake van uitlokkende factoren?
o Externe compressie: o.a. veel met de benen over
elkaar zitten, lang gehurkt zitten, recent trauma aan
het been, gipsverband of langdurige bedrust.
o Overrekking: o.a. inversietrauma van de enkel of
langdurig gestrekt houden van het been.
o Lokale druk in de knieholte, o.a. Bakerse cyste.
o Recent gewichtsverlies, een (heup)operatie, DM of
chemotherapie.
WT 303
· Vraag aan patiënt of hij verdere problemen ervaart in
been of rug en let op pijn, zwelling en roodheid van
het been.
· Laat hem lopen en kijk of er een hanentred is:
o Gaat om een looppatroon waarbij de knie omhooggetild wordt om slepen van de voet te voorkomen.
o Dit laatste gebeurt bij een ernstige voetheffersparese.
· Ga na of patiënt op de hakken kan staan en gaan.
· Kijk naar de dorsaalflexie en eversie van de voet en
beoordeel de kracht.
· Ga na of er een verminderde sensibiliteit van de (onder)benen en de voeten vast te stellen is.
· Sla de reflexen van de kniepees en Achillespees aan
beide kanten.
· Beoordeel en vergelijk ook de spierkracht van de
grote spiergroepen van het bovenbeen:
o De kracht in deze spieren is bij een peroneus mononeuropathie normaal.
o De reflexen zijn normaal en er is geen roodheid of
zwelling en zelden pijn.
· Controleer de knieholtes op palpabele massa’s en
laat zo nodig een echo maken.
· Palpeer op de loop van de n. peroneus en tik erop
t.h.v. de fibulakop.
o Dit kan sensaties opwekken in het verloop van de
zenuw (= teken van Tinel).
o In dat geval verwijst dit op drukneuropathie op deze
locatie.
· Bij een dubbelzijdige klapvoet of een eenzijdige
klapvoet gecombineerd met andere neurologische
afwijkingen verwijst men bij voorkeur naar een neuroloog.
Wat vertelt men aan patiënt?
· Leg uit dat een klapvoet ontstaat door een verlamming van de spieren van de voet die voet en tenen
omhoog tillen:
o Daardoor raakt de voet tijdens het lopen eerst met
de tenen de grond.
o Vervolgens klapt hij met de hak tegen de grond.
· Men moet ook melden dat de klachten meestal binnen de twee tot drie maanden vanzelf overgaan.
· Geef aan patiënt het advies om niet met de benen
over elkaar te zitten en zo weinig mogelijk te hurken.
· Vraag om na 2 maanden terug te komen en verwijs
naar een neuroloog als er geen verbetering is.
· Geef als advies om schoenen te dragen met een
platte hak die tot boven de enkel reiken om zwikken
van de enkels te voorkomen.
· Bij ernstige spierzwakte verwijst men naar de fysiotherapeut voor gerichte spierkrachttraining.
· Geef bij een ernstige parese het advies om een enkel-voetorthese te laten aanmeten, kwestie van valgevaar te minimaliseren.
Huisarts & Wetenschap 57(5) mei 2014 pag. 277.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.14
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 oktober
Een persoonlijke keuze
Een nieuwe angiotensine receptor inhibitor (Neprisylin)
voor hartfalen: beter dan een ACE volgens een artikel
in NEJM.
In hetzelfde tijdschrift een korte historiek van de behandeling van hartfalen: van waar komen we?
Cardiovasculaire preventie: wat is het beste, minder
koolhydraten of minder vetten? (Annals).
Een korte samenvatting van een artikel in BMJ: hypertensie overbehandelen is geen goed idee.
Cardiovasculair
Een nieuwe aanpak van hartfalen
Background:
We compared the angiotensin receptor–neprilysin inhibitor LCZ696 with enalapril in patients who had heart
failure with a reduced ejection fraction. In previous
studies, enalapril improved survival in such patients.
Methods:
In this double-blind trial, we randomly assigned 8442
patients with class II, III, or IV heart failure and an
ejection fraction of 40% or less to receive either
LCZ696 (at a dose of 200 mg twice daily) or enalapril
(at a dose of 10 mg twice daily), in addition to recommended therapy. The primary outcome was a composite of death from cardiovascular causes or hospitalization for heart failure, but the trial was designed to
detect a difference in the rates of death from cardiovascular causes.
Results:
The trial was stopped early, according to prespecified
rules, after a median follow-up of 27 months, because
the boundary for an overwhelming benefit with LCZ696
had been crossed. At the time of study closure, the
primary outcome had occurred in 914 patients (21.8%)
in the LCZ696 group and 1117 patients (26.5%) in the
enalapril group (hazard ratio in the LCZ696 group,
0.80; 95% confidence interval [CI], 0.73 to 0.87;
P<0.001). A total of 711 patients (17.0%) receiving
LCZ696 and 835 patients (19.8%) receiving enalapril
died (hazard ratio for death from any cause, 0.84; 95%
CI, 0.76 to 0.93; P<0.001); of these patients, 558
(13.3%) and 693 (16.5%), respectively, died from cardiovascular causes (hazard ratio, 0.80; 95% CI, 0.71
to 0.89; P<0.001). As compared with enalapril,
LCZ696 also reduced the risk of hospitalization for
heart failure by 21% (P<0.001) and decreased the
symptoms and physical limitations of heart failure
(P=0.001). The LCZ696 group had higher proportions
of patients with hypotension and nonserious angioedema but lower proportions with renal impairment,
hyperkalemia, and cough than the enalapril group.
Pag.15
Na zes jaar follow-up van de ADVANCE studie die
goede BD controle vergeleek met strenge diabetes
controle blijkt de BD belangrijker dan de glycemie.
Hemoglobine A1c lager dan 6.5 % nastreven blijkt dus
ook op langere termijn niet nuttig, leest men in een
NEJM artikel.
Hoe zit dat nu met die fameuze e-sigaretten? Een opinie in BMJ.
Een Nederlandse studie gepubliceerd in BMJ komt tot
het besluit dat borstkanker screening boven de 70 jaar
niet rendabel en wenselijk is.
Conclusions:
LCZ696 was superior to enalapril in reducing the risks
of death and of hospitalization for heart failure. (Funded by Novartis; PARADIGM-HF ClinicalTrials.gov
number, NCT01035255.)
Wat achtergrond..
Angiotensin-converting–enzyme (ACE) inhibitors have
been the cornerstone of the treatment for heart failure
and a reduced ejection fraction for nearly 25 years,
since enalapril was shown to reduce the risk of death
in two trials. Long-term treatment with enalapril decreased the relative risk of death by 16% among patients with mild-to-moderate symptoms. The effect of
angiotensin-receptor blockers (ARBs) on mortality has
been inconsistent, and thus, these drugs are recommended primarily for patients who have unacceptable
side effects (primarily cough) while receiving ACE inhibitors. Subsequent studies showed that the use of
beta-blockers and mineralocorticoid-receptor antagonists, when added to ACE inhibitors, resulted in incremental decreases in the risk of death of 30 to 35% and
22 to 30%, respectively.
Neprilysin, a neutral endopeptidase, degrades several
endogenous vasoactive peptides, including natriuretic
peptides, bradykinin, and adrenomedullin. Inhibition of
neprilysin increases the levels of these substances,
countering the neurohormonal overactivation that contributes to vasoconstriction, sodium retention, and
maladaptive remodeling. Combined inhibition of the
renin–angiotensin system and neprilysin had effects
that were superior to those of either approach alone in
experimental studies, but in clinical trials, the combined inhibition of ACE and neprilysin was associated
with serious angioedema.
LCZ696, which consists of the neprilysin inhibitor
sacubitril (AHU377) and the ARB valsartan, was designed to minimize the risk of serious angioedema. In
small trials involving patients who had hypertension or
heart failure with a preserved ejection fraction, LCZ696
had hemodynamic and neurohormonal effects that
were greater than those of an ARB alone. We examined whether the long-term effects of LCZ696 on morbidity and mortality were superior to those of ACE in-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
hibition with enalapril in patients with chronic heart
failure and a reduced ejection fraction.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409077
De behandeling van hartfalen diachronisch
gezien
blockade. However, evidence of a mortality benefit
emerged for three beta-blockers, bisoprolol, carvedilol,
and sustained-release metoprolol. In the timeline, we
include two studies on the alpha- and beta-adrenergic
blocker carvedilol (the U.S. Carvedilol Heart Failure
Study, 1996, and COPERNICUS, 2001a). Both studies
demonstrated that carvedilol led to a substantial reduction in mortality and contributed to our understanding
of the role of adrenergic activation in the pathophysiology of heart failure. These studies underscored a novel, transformative approach to therapy.
With the publication of the PARADIGM-HF trial in the
Journal (pages 993–1004) we may be entering a new
era of treatment for heart failure with reduced ejection
fraction. To provide a historical perspective on the
beginning of this new epoch, we constructed an interactive timeline (available with the full text of this article
at NEJM.org) of 26 randomized, controlled trials in
heart-failure treatment that have been published in the
Journal since 1986. Each of these articles — some
demonstrating successes and others documenting
disappointments — represents a critical step in the
effort to reduce mortality from heart failure with reduced ejection fraction. The timeline includes important milestones, some of which mark paradigm
shifts in the treatment of this debilitating disorder.
The timeline makes clear that highly productive research in heart failure has been an international effort.
This pattern of international collaboration was continued in PARADIGM-HF, a trial conducted in 47 countries, with principal investigators from Scotland and the
United States.
The modern history of therapy for heart failure with
reduced ejection fraction began with the introduction of
vasodilatation as a treatment for heart failure. The VHeFT I study (1986; see Heart-Failure Therapy Articles in the New England Journal of Medicine for cited
Journal articles) demonstrated that treatment with hydralazine plus isosorbide dinitrate, as compared with
either placebo or prazosin, reduced mortality. Soon
thereafter, the CONSENSUS (1987) and SOLVDTreatment (1991a) trials established that angiotensinconverting–enzyme (ACE) inhibition with enalapril reduced overall mortality by 16 to 40%. V-HeFT II
(1991b) showed that enalapril was superior to the
combination of hydralazine and isosorbide dinitrate.
The SOLVD-Prevention trial (1992) showed that enalapril's benefit in reducing the rate of hospitalizations
for heart failure extended to asymptomatic patients
with reduced ejection fraction. These landmark trials
ushered in the era of ACE inhibition, which has been
the centerpiece of heart-failure therapy for 25 years.
Angiotensin-receptor blockers (ARBs) interfere with
the action of angiotensin II at its type 1 receptor, resulting in vasodilatation. These agents interrupt the
angiotensin pathway by a different mechanism than
ACE inhibitors, which block the conversion of angiotensin I to angiotensin II and also interfere with the
breakdown of kinins. The Val-HeFT trial (2001c) introduced the concept of ARB therapy for heart failure, but
because treatment with ARBs is not superior to treatment with ACE inhibitors, ARBs have generally been
reserved for patients who cannot take ACE inhibitors
because of cough or angioedema.
The use of beta-blocker therapy, now a cornerstone of
heart-failure treatment, was once considered counterintuitive, because of concern that patients with reduced ejection fraction either would not benefit or
would have unacceptable side effects from adrenergic
WT 303
Another paradigm shift in heart-failure therapy occurred with the RALES trial (1999) of spironolactone, a
mineralocorticoid-receptor antagonist (MRA). The investigators reported a 30% reduction in mortality
among patients already receiving an ACE inhibitor and
a loop diuretic. The EMPHASIS-HF trial (2011a), in
which investigators studied the MRA eplerenone in
patients with systolic heart failure and mild symptoms,
confirmed and extended this finding. Together, these
trials added another important drug class to the heartfailure armamentarium.
Not all therapies listed on the timeline proved successful. Drugs with positive inotropic effects, such as the
phosphodiesterase inhibitor milrinone, provide a striking example. In a large clinical trial (PROMISE,
1991c), oral milrinone, as compared with placebo,
increased mortality among patients with heart failure
by 28%. Novel inotropic agents generally proved disappointing.
An older class of inotropic agents, the cardiac glycosides, also met with disappointment. Since the classic
observations of William Withering, recorded 230 years
ago in his extraordinary document, An Account of the
Foxglove, and Some of Its Medical Uses: With Practical Remarks on Dropsy, and Other Diseases, digitalis
glycosides were a mainstay of therapy for heart failure.
However, a trial published in the Journal (Digitalis Investigation Group, DIG, 1997) showed unequivocally
that digoxin had no beneficial effect on mortality in
heart failure, though it did reduce overall hospitalizations and specifically reduced hospitalizations for heart
failure by 28%. Despite their long history, cardiac glycosides are no longer first-line therapy for heart failure,
though they may be used to mitigate symptoms and
prevent hospitalizations for heart failure.
The story of nesiritide, a recombinant B-type natriuretic
peptide with vasodilator properties, reinforces the fundamental importance of evidence-based practice.
Nesiritide was approved for use in acute heart failure
in 2001 to improve dyspnea. Given by infusion, the
drug was administered at many outpatient centers
established specifically for this purpose. However, the
ASCEND-HF trial (2011b) demonstrated no benefit of
nesiritide on the coprimary end point of death or rehospitalization for heart failure and no significant improvement in dyspnea. Thus, an interesting and widely
used biologic agent proved to be ineffective when subjected to a rigorous clinical trial.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.16
The introduction of cardiac devices represents perhaps the most fundamental paradigm shift exhibited on
the timeline. Not appearing on the timeline until 2001,
device trials nevertheless appear more frequently than
trials of any single class of medical therapy. The timeline includes three types of cardiac devices: the left
ventricular assist device (LVAD) in REMATCH
(2001b), the implantable cardioverter-defibrillator (ICD)
in SCD-HeFT (2005a), and cardiac resynchronization
therapy (biventricular pacemakers, CRT) in COMPANION (2004), CARE-HF (2005b), MADIT-CRT (2009),
and RAFT (2010). All three types of devices have
been shown to reduce mortality in heart failure. LVADs
may be used as a bridge to cardiac transplantation or,
in some patients, as destination therapy. ICDs may be
used alone or together with CRT (CRT-D). A recent
follow-up study of the MADIT-CRT trial (2014a)
demonstrated that as compared with ICD alone, CRTD reduced mortality among patients with heart failure
and mild symptoms, but only when the QRS complex
was greater than 130 msec with a left bundle-branch
block pattern.
The final entry in the timeline is the PARADIGM-HF
trial (2014b), now published in the Journal. The study
showed that a novel approach to heart-failure therapy,
angiotensin-receptor and neprilysin inhibition with
LCZ696, a combination of sacubitril and valsartan,
Weinig koolhydraten of weinig vetten: wat is
best in cardiovasculaire preventie?
Background:
Low-carbohydrate diets are popular for weight loss,
but their cardiovascular effects have not been wellstudied, particularly in diverse populations.
Objective:
To examine the effects of a low-carbohydrate diet
compared with a low-fat diet on body weight and cardiovascular risk factors.
Design:
A randomized, parallel-group trial. (ClinicalTrials.gov:
NCT00609271)
Setting:
A large academic medical center.
Participants:
148 men and women without clinical cardiovascular
disease and diabetes.
Intervention: A low-carbohydrate (<40 g/d) or low-fat
(<30% of daily energy intake from total fat [<7% saturated fat]) diet. Both groups received dietary counseling at regular intervals throughout the trial.
Measurements:
Data on weight, cardiovascular risk factors, and dietary
composition were collected at 0, 3, 6, and 12 months.
reduced cardiovascular mortality by 20% and overall
mortality by 16%, as compared with enalapril. Neprilysin is a neutral endopeptidase involved in the metabolism of a number of vasoactive peptides. The inhibitor
blocks the action of neprilysin, resulting in higher levels of peptides such as natriuretic peptides, which
have vasodilator properties, facilitate sodium excretion, and most likely have effects on remodeling.
The timeline reveals steady progress, punctuated by
paradigm shifts, in the treatment of heart failure over
the past 28 years. At the timeline's beginning, two
drugs with no mortality benefit — digoxin and diuretics
— represented first-line treatment for heart failure. By
the timeline's last entry, ACE inhibitors, beta-blockers,
aldosterone antagonists, cardiac devices, and now
angiotensin-receptor–neprilysin inhibitors have strong
evidence bases demonstrating a reduction in mortality.
Still, in the intervention arm of PARADIGM-HF, the
mortality rate among patients with heart failure remains about 20% over 2 years, highlighting the reality
that this newest entry hardly concludes the compelling
story of heart-failure treatment. We anticipate that progress will continue, and we hope that a timeline crafted
three decades from now will reveal novel therapies
and new paradigms that push our understanding of
heart failure to a level unimaginable today.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1410241
Results:
Sixty participants (82%) in the low-fat group and 59
(79%) in the low-carbohydrate group completed the
intervention. At 12 months, participants on the lowcarbohydrate diet had greater decreases in weight
(mean difference in change, −3.5 kg [95% CI, −5.6 to
−1.4 kg]; P = 0.002), fat mass (mean difference in
change, −1.5% [CI, −2.6% to −0.4%]; P = 0.011), ratio
of total–high-density lipoprotein (HDL) cholesterol
(mean difference in change, −0.44 [CI, −0.71 to
−0.16]; P = 0.002), and triglyceride level (mean difference in change, −0.16 mmol/L [−14.1 mg/dL] [CI,
−0.31 to −0.01 mmol/L {−27.4 to −0.8 mg/dL}]; P =
0.038) and greater increases in HDL cholesterol level
(mean difference in change, 0.18 mmol/L [7.0 mg/dL]
[CI, 0.08 to 0.28 mmol/L {3.0 to 11.0 mg/dL}]; P <
0.001) than those on the low-fat diet.
Limitation:
Lack of clinical cardiovascular disease end points.
Conclusion:
The low-carbohydrate diet was more effective for
weight loss and cardiovascular risk factor reduction
than the low-fat diet. Restricting carbohydrate may be
an option for persons seeking to lose weight and reduce cardiovascular risk factors.
Primary Funding Source:
National Institutes of Health.
http://annals.org/article.aspx?articleid=1900694
Hypertensie niet overbehandelen aub
Summary box
- Clinical context — Up to 40% of adults worldwide
have hypertension, complications of which may acPag.17
count for up to 9.4 million deaths annually from cardiovascular disease
- Diagnostic change — Recommendations for drug
treatment have decreased from diastolic pressure of
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
>115 mm Hg to ≥140/90 mm Hg. A new category, prehypertension (120/80-139/89 mm Hg), has also been
introduced
-Rationale for change — Patients with even mildly
raised blood pressure may have increased cardiovascular risk
-Leap of faith — Lowering threshold blood pressures
will lead to increased diagnosis and treatment, which
will decrease mortality
-Impact on prevalence — 22% of adults worldwide
have mild hypertension (systolic pressure 140-159 mm
Hg) and 13.5% have a systolic pressure ≥160 mm Hg
-Evidence of overdiagnosis — Use of a uniform
threshold (140 mm Hg) to mark hypertension risk ignores evidence that risk varies by individual and includes many people who will not benefit from drug
treatment
Endocrinologie
De ADVANCE studie 6 jaar later
Background:
In the Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation (ADVANCE) factorial trial, the combination
of perindopril and indapamide reduced mortality
among patients with type 2 diabetes, but intensive
glucose control, targeting a glycated hemoglobin level
of less than 6.5%, did not. We now report results of the
6-year post-trial follow-up.
Methods:
We invited surviving participants, who had previously
been assigned to perindopril–indapamide or placebo
and to intensive or standard glucose control (with the
glucose-control comparison extending for an additional
6 months), to participate in a post-trial follow-up evaluation. The primary end points were death from any
cause and major macrovascular events.
Results:
The baseline characteristics were similar among the
11,140 patients who originally underwent randomization and the 8494 patients who participated in the posttrial follow-up for a median of 5.9 years (bloodpressure–lowering comparison) or 5.4 years (glucosecontrol comparison). Between-group differences in
blood pressure and glycated hemoglobin levels during
Farmacologie
Wat te denken van e-sigaretten?
A familiar clash between commercial politics and
public health
The World Health Organization statement on electronic nicotine delivery systems (electronic cigarettes) was
met with apparent disagreement from both Public
Health England (PHE) and Action on Smoking and
Health (ASH), a UK public health charity. WHO, supported by many professional bodies, calls for regulations that impede the promotion of e-cigarettes, minimise their potential health risks, prohibit unproved
WT 303
-Harms from overdiagnosis — Studies suggest over
half of people with mild hypertension are treated with
drugs even though this approach has not been proved
to decrease mortality or morbidity. Overemphasis on
drug treatment risks adverse effects, such as increased risk of falls, and misses opportunities to modify individual lifestyle choices and tackle lifestyle factors
at a public health level
-Limitations of evidence — Lack of randomised trials
that use hard outcomes and compare drugs with lifestyle interventions and placebo in patients with mild
hypertension
-Conclusion — Lowering definitions of hypertension
has led to identification and drug treatment of larger
populations of patients despite lack of evidence that
drugs reduce morbidity or mortality
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5432
the trial were no longer evident by the first post-trial
visit. The reductions in the risk of death from any
cause and of death from cardiovascular causes that
had been observed in the group receiving active
blood-pressure–lowering treatment during the trial
were attenuated but significant at the end of the posttrial follow-up; the hazard ratios were 0.91 (95% confidence interval [CI], 0.84 to 0.99; P=0.03) and 0.88
(95% CI, 0.77 to 0.99; P=0.04), respectively. No differences were observed during follow-up in the risk of
death from any cause or major macrovascular events
between the intensive-glucose-control group and the
standard-glucose-control group; the hazard ratios were
1.00 (95% CI, 0.92 to 1.08) and 1.00 (95% CI, 0.92 to
1.08), respectively.
Conclusions:
The benefits with respect to mortality that had been
observed among patients originally assigned to bloodpressure–lowering therapy were attenuated but still
evident at the end of follow-up. There was no evidence
that intensive glucose control during the trial led to
long-term benefits with respect to mortality or macrovascular events. (Funded by the National Health and
Medical Research Council of Australia and others;
ADVANCE-ON
ClinicalTrials.gov
number,
NCT00949286.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1407963
?query=featured_home
health claims, and ban their use indoors. By contrast,
PHE and ASH, which have been more positive about
them, do not support a ban on their use indoors.
Many critics of WHO’s position are from the harm reduction community and see e-cigarettes as a useful
contributor to tobacco control efforts. But these critics
seem unable to decide whether e-cigarettes are a
short term medical aid to quitting smoking or a consumer good, to be used in the long term. WHO’s critics
seem to be challenging the presumption of “at least do
no harm” that is implicit in the regulatory requirements
that apply either to new drugs or consumer safety.
What is anyone to make of it all?
MCH met een Missie en een Visie
Pag.18
A plethora of small scale e-cigarette producers have
set up business during the past five years, promoting
devices through advertising and social media. Images
aimed at young people are reminiscent of those previously used by the tobacco and alcohol industries.
More recently, tobacco manufacturers have rushed to
buy up e-cigarette manufacturers.
are anecdotal reports that some smokers find ecigarettes helpful in reducing smoking, so far there is
no robust evidence that e-cigarettes are better than
existing support, such as NHS quit services. There is
also concern that dual users who continue smoking
are not protected from cardiovascular risk. WHO says
much more research is required.
Things came to a head in May this year. A letter with
53 signatures was sent to WHO’s director general,
Margaret Chan, calling on the organisation to exclude
e-cigarettes from regulation under the Framework
Convention on Tobacco Control.10 This was met with
a referenced letter to Chan from 129 public health and
medical authorities expressing serious concerns about
e-cigarettes and urging WHO to adopt an evidence
based approach to their use.
Although e-cigarettes may benefit some smokers, the
public health community is concerned about their potential effect on population health and tobacco control.
Areas of concern include how to prevent nicotine initiation among young non-smokers while maximising
benefits of e-cigarettes for smokers who want to quit.
The tobacco industry’s integration with e-cigarette
manufacturers is not altruistic.
Drawing on a systematic review of the available evidence, WHO concluded that e-cigarettes cannot be
rated as safe at present because of concerns about
passive exposure, nicotine’s role as a possible carcinogen, and safety concerns about other substances
they may contain, including lead. One e-cigarette liquid
was recently withdrawn from the market after tests
found it was potentially harmful. Stanton Glantz, professor of medicine at the Center for Tobacco Control,
University of California San Francisco, says “there is
no justification for reintroducing these toxins indoors
after we spent 30 years getting rid of them.”
The arguments about e-cigarettes have brought to the
fore perennial tensions between individual patient care
and the wider population perspective. Although there
Gynaecologie
Borstkanker screening boven de 70 waarschijnlijk niet wenselijk
Including much older women in the Dutch breast cancer screening programme has not led to the anticipated steep fall in new cases of advanced disease in this
age group, a study has found. Instead, the policy of
screening older women may result in overdiagnosis
and overtreatment, the researchers warned.
The study, by a team based at Leiden University Medical Centre in the Netherlands, was published in The
BMJ on 15 September at the start of the Preventing
Overdiagnosis conference in Oxford. The conference
was hosted by the Centre for Evidence Based Medicine at the University of Oxford, in partnership with
The BMJ’s Too Much Medicine campaign
(www.bmj.com/too-much-medicine).
The upper age limit for the national breast cancer
screening programme in the Netherlands was extended to women aged 69-75 in 1998. This was despite no
strong evidence that screening much older women
was effective, said the researchers, owing to the rarity
of this age group in any of the clinical trials on which
the policy had been based.
However, breast cancer is the biggest cause of death
from cancer in women worldwide, and, as populations
age, the proportion of older women who have the disease is set to increase. The researchers, therefore,
Pag.19
The psychology of substance use is firmly grounded in
individual and social rituals. The products themselves
touch primitive roots of oral gratification, which may be
transferable from vaping devices to flavoured cigarettes. A recent report from the US Centers for Disease Control seems to support the idea that sweet
flavoured vapours can lead on to tobacco.
Many, seemingly well informed, people appear willing
to suspend disbelief about the tobacco industry’s
goodwill. This issue is as much about commercial politics as science. Let us get the science right by making
sure all vested interests are in the open, as we seek to
improve the public’s health. To quote the poet Piet
Hein, “Problems worthy of attack prove their worth by
hitting back!”
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5484
wanted to find out if extending breast screening to 7075 year old women had made a significant dent in the
number of late stage cancers in this age group.
They tracked all new cases of invasive and noninvasive breast cancer diagnosed in this age group
from 1995 to 2011, using data from the Netherlands
Cancer Registry. They separated cases into the period
before (1995-97), during (1998-2002), and after (200311) the introduction of the national screening programme, which came to almost 25 500 cases. The
study also included 13 000 women aged 76-80, to take
account of any changes in breast cancer incidence
among older women who were ineligible for national
screening.
Analysis of the data showed that new cases of early
stage breast cancer among 70-75 year olds rose
sharply after national screening was introduced, from
248.7 to 362.9 in every 100 000 women (rate ratio 1.46
(95% confidence interval 1.40 to 1.52); P<0.001). But
the absolute decrease in new cases of advanced
breast cancer was small, dropping from 58.6 cases in
every 100 000 women before the national screening
programme was introduced, to 51.8 afterwards (0.88
(0.81 to 0.97); P<0.001). Among 76-80 year olds new
cases of early stage disease fell slightly, but the numbers of new cases of advanced breast cancer did not
change.
From these figures the researchers calculated that, for
every advanced stage cancer detected by screening
among 70-75 year olds, around 20 “extra” and there-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
fore “overdiagnosed” early stage cancers were picked
up, which they described as a “considerable proportion.”
Overdiagnosis and overtreatment are important, the
researchers emphasised, because they can undermine quality of life and because older people are more
vulnerable to the side effects of breast cancer treat-
ment. Also, treatment is expensive and may have little
obvious health benefit, they noted.
“Instead of using mass screening, the decision to participate in the screening programme should be personalised, based on remaining life expectancy, breast
cancer risk, functional status and patients’ preferences,” the researchers concluded.
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5664
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 oktober
Een persoonlijke keuze
caties zoals de ‘mood stabilisers’ te bieden hebben.
Blijkbaar niet echt veel.
De nieuwere procedures voor behandeling van varices
worden in NEJM besproken.
Meer kritiek op de DSM5 in Prescrire: de link tussen
de nieuwe versie en de farma industrie is groot.
Bij ons zover ik weet (nog) niet op de markt, maar volgens Prescrire zouden ze er best nooit komen: de
nieuwe medicatie voor type 2 diabetes die de reabsorptie van glucose in de nier inhibeert.
COPD in Nederland: een ‘geïntegreerde’ behandeling,
zeg maar een zorgpad volgens mij, is op termijn niet
beter dan een standaard aanpak. If it ain’t broken,
don’t fix it.(BMJ)
Een artikel in LANCET over een Zweedse studie: antipsychotica en mood stabilisers zijn niet alleen nuttig in
de behandeling van psychiatrische syndromen maar
blijken ook een positieve invloed te hebben op criminaliteit. Maar is dat al niet beschreven in Brave New
World, door Aldous Huxley?
De behandeling van borderline persoonlijkheid is notoir moeilijk: in BMJ gaat men na wat nieuwere medi-
Prescrire, meestal een bron voor negatieve rapportering is voor één keer positief: een cortisone infiltratie
voor carpal tunnel syndroom kan helpen.
Cardiovasculair
the surgery group and the foam or the laser group in
measures of generic quality of life. The frequency of
procedural complications was similar in the foam
group (6 %) and the surgery group (7 %) but was lower in the laser group (1 %) than in the surgery group
(P<0.001); the frequency of serious adverse events
(approximately 3%) was similar among the groups.
Measures of clinical success were similar among the
groups, but successful ablation of the main trunks of
the saphenous vein was less common in the foam
group than in the surgery group (P<0.001).
Behandeling van varices
Background:
Ultrasound-guided foam sclerotherapy and endovenous laser ablation are widely used alternatives to
surgery for the treatment of varicose veins, but their
comparative effectiveness and safety remain uncertain.
Methods:
In a randomized trial involving 798 participants with
primary varicose veins at 11 centers in the United
Kingdom, we compared the outcomes of foam, laser,
and surgical treatments. Primary outcomes at 6
months were disease-specific quality of life and generic quality of life, as measured on several scales. Secondary outcomes included complications and
measures of clinical success.
Results:
After adjustment for baseline scores and other covariates, the mean disease-specific quality of life was
slightly worse after treatment with foam than after surgery (P=0.006) but was similar in the laser and surgery
groups. There were no significant differences between
WT 303
Acupunctuur voor kniepijn, is dat nuttig vraagt een
artikel in JAMA? Kent u het antwoord al?
Conclusions:
Quality-of-life measures were generally similar among
the study groups, with the exception of a slightly worse
disease-specific quality of life in the foam group than in
the surgery group. All treatments had similar clinical
efficacy, but complications were less frequent after
laser treatment and ablation rates were lower after
foam treatment. (Funded by the Health Technology
Assessment Programme of the National Institute for
Health Research; Current Controlled Trials number,
ISRCTN51995477.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1400781
MCH met een Missie en een Visie
Pag.20
Endocrinologie
Geen plaats voor inhibitoren van SGLT2?
Canagliflozin is an inhibitor of subtype 2 sodiumglucose transport protein (SGLT2), which is responsible for at least 90% of the glucose reabsorption in the kidney (SGLT1 being responsible for the
remaining 10%). Zover ik weet niet bij ons op de
markt
Diabète de type 2: canagliflozine (Invokana°) à écarter
La balance bénéfices-risques de la canagliflozine est
défavorable, tout comme celle de la dapagliflozine.
Mieux vaut éviter de les utiliser.
Le diabète de type 2 est une maladie fréquente, surtout chez les adultes âgés de plus de 40 ans. Sa prise
en charge vise à éviter ou à retarder la survenue de
complications graves, parfois mortelles. Lorsque les
mesures comportementales et diététiques sont insuffisantes, seule la metformine (Glucophage° ou autre) a
une efficacité à peu près établie pour limiter la mortalité et les complications du diabète. En cas d'efficacité
insuffisante ou d'effets indésirables trop importants, il
est préférable de recourir à l'insuline seule ou associée à un hypoglycémiant oral.
La canagliflozine (Invokana°) a été autorisée dans le
traitement des patients atteints de diabète de type 2.
Pneumologie
COPD in Nederland ‘beter’ behandelen is niet
beter
Objective:
To investigate the long term effectiveness of integrated
disease management delivered in primary care on
quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) compared with usual care.
Design:
24 month, multicentre, pragmatic cluster randomised
controlled trial
Setting:
40 general practices in the western part of the Netherlands
Participants:
Patients with COPD according to GOLD (Global Initiative for COPD) criteria. Exclusion criteria were terminal
illness, cognitive impairment, alcohol or drug misuse,
and inability to fill in Dutch questionnaires. Practices
were included if they were willing to create a multidisciplinary COPD team.
La canagliflozine, appartient au même groupe de médicaments que la dapagliflozine (Forxiga°), un médicament à dont la balance bénéfices-risque est défavorable dans le diabète de type 2.
Le dossier d'évaluation de la canagliflozine ne montre
aucune preuve d'efficacité en prévention des complications du diabète et son effet sur la glycémie est modeste. Ses effets indésirables sont semblables à ceux
de la dapagliflozine. Ils sont nombreux et parfois
graves (infections urinaires et mycoses génitales, hypotensions artérielles, déshydratations, aggravations
d'insuffisance rénale, interactions médicamenteuses).
De plus, des doutes importants subsistent quant à un
risque cardiovasculaire. Les données animales suggèrent un risque de cancer, ainsi que des troubles de la
minéralisation osseuse, donc peut-être un risque
augmenté de fracture.
La balance bénéfices-risques de la canagliflozine, tout
comme celle de la dapagliflozine, est défavorable.
Mieux vaut les écarter, leur évaluation n'apporte pas
assez de garantie pour exposer pendant des années
des patients diabétiques de type 2 à leurs effets indésirables. D'autres options sont préférables.
©Prescrire 1er octobre 2014
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49474/0/NewsDetails.a
spx
ment into daily practice. The control group continued
usual care (based on international guidelines).
Main outcome measures:
The primary outcome was difference in health status at
12 months, measured by the Clinical COPD Questionnaire (CCQ); quality of life, Medical Research Council
dyspnoea, exacerbation related outcomes, self management, physical activity, and level of integrated care
(PACIC) were also assessed as secondary outcomes.
Results:
Of a total of 1086 patients from 40 clusters, 20 practices (554 patients) were randomly assigned to the intervention group and 20 clusters (532 patients) to the
usual care group. No difference was seen between
groups in the CCQ at 12 months (mean difference –
0.01, 95% confidence interval –0.10 to 0.08; P=0.8).
After 12 months, no differences were seen in secondary outcomes between groups, except for the PACIC
domain “follow-up/coordination” (indicating improved
integration of care) and proportion of physically active
patients. Exacerbation rates as well as number of days
in hospital did not differ between groups. After 24
months, no differences were seen in outcomes, except
for the PACIC follow-up/coordination domain.
Intervention:
Conclusion:
General practitioners, practice nurses, and specialised
In this pragmatic study, an integrated disease manphysiotherapists in the intervention group received a
agement approach delivered in primary care showed
two day training course on incorporating integrated
no additional benefit compared with usual care, except
disease management in practice, including early
improved level of integrated care and a self reported
recognition of exacerbations and self management,
higher degree of daily activities. The contradictory findsmoking cessation, physiotherapeutic reactivation,
ings to earlier positive studies could be explained by
optimal diagnosis, and drug adherence. Additionally,
differences between interventions (provider versus
the course served as a network platform and collabopatient targeted), selective reporting of positive trials,
rating healthcare providers designed an individual
practice plan to integrate integrated disease managePag.21
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
or little room for improvement in the already well developed Dutch healthcare system.
Trial registration Netherlands Trial Register NTR2268.
What is already known on this topic?
- In a Cochrane systematic review, integrated disease
management programmes for chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) showed clinically relevant effects on quality of life and exercise tolerance
and reductions in admissions and hospital days
- However, most studies were in patients with severe
COPD, and the studies in primary care recruited patients in secondary care, consisted of palliative programmes for severe patients, had a short duration of
intervention, or did not correct for cluster analysis
Psychiatrie
- Integrated disease management incorporated in primary care was not effective in improving quality of
life or exacerbation related outcomes, such as hospital admissions and hospital days
- The contradictory findings to earlier positive studies
could be explained by differences between interventions (provider versus patient targeted), selective reporting of positive trials, or little room for improvement in the well developed Dutch healthcare system
- A healthcare provider directed intervention cannot be
recommended for the general population of COPD
patients
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5392
What is the evidence of uncertainty?
Borderline persoonlijkheid en medicatie: een
onbekend terrein
Borderline personality disorder is a severe mental
health problem that affects around 1% of people. It is
characterised by intense unstable relationships, impulsivity, and chronic feelings of emptiness. Affective instability is also a core symptom, with marked fluctuations in mood, which may switch rapidly from hopelessness and despair to feeling irritable, angry, and out
of control. People with this condition have high rates of
deliberate self harm and a rate of suicide that is 20
times that of the general population. Although psychological treatments have been shown to improve the
mental health of people with borderline personality
disorder, many people do not engage with such treatments, and as many as half of those who do engage
drop out before treatment has been completed.
People with borderline personality disorder are more
likely to experience mood disorders, including bipolar
affective disorder. Differentiating between borderline
personality disorder and bipolar affective disorder can
be difficult. Changes in mood are much more frequent
among people with borderline personality disorder,
and such patients are more likely to report feelings of
anger, in contrast to elated mood reported by people
with bipolar disorder.
Affective instability among people with borderline personality disorder has led to interest in the role of mood
stabilisers (sodium valproate, lamotrigine, topiramate,
carbamazepine, and lithium) as a potential treatment.
However, the evidence base for the use of these drugs
in people with this condition is poor, and considerable
uncertainty exists about whether they should be used
in clinical practice. Current guidance from the National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) states
that drug treatments should “not be used for borderline
personality disorder or for the individual symptoms or
behaviour associated with the disorder.” By contrast,
American guidelines state that mood stabilisers should
be considered as a second line treatment for affective
dysregulation in patients with borderline personality
disorder.
WT 303
What this study adds?
In the United Kingdom, no drugs are licensed for the
treatment of borderline personality disorder. Despite
this, people with this condition are often prescribed
large amounts of psychotropic medication. A recent
national audit of prescribing for people with personality
disorder, which involved collecting data on more than
1700 patients from 41 trusts in England, found that
nine out of 10 people with borderline personality disorder were being prescribed at least one drug for their
mental health. Three quarters of patients were receiving antidepressant drugs despite good evidence that
these are of very little if any benefit. By contrast, only
one in five patients were being prescribed a mood
stabiliser. When interviewed about their experience of
medication, people with borderline personality disorder
report confusion among prescribers about what if any
drugs they should take.
A Cochrane systematic review that was completed in
2009 reported the results of eight randomised trials of
mood stabilisers for people with borderline personality
disorder. These trials were small, with between 19 and
56 participants (median 29), and had relatively short
follow-up (range 1-6 months, median 3 months). A
diverse range of outcome measures were used, limiting the scope for meta-analysis. Most studies relied
partly or exclusively on recruiting members of the public by advertising in local media. As a result, study participants had less severe problems than are generally
seen among people using secondary care mental
health services. The authors reported clinically significant reductions in interpersonal problems with
valproate and topiramate, in impulsivity with lamotrigine and topiramate, and in anger with lamotrigine and
topiramate compared with placebo. They concluded
that mood stabilisers are potentially effective in treating several symptoms of borderline personality disorder but not the overall severity of the condition. In a
disorder that persists over time, knowing whether any
positive effects are sustained in the longer term is critical. This is particularly so for drugs that carry a significant adverse effect and toxicity burden. Known risks of
severe toxicity in overdose (tremor, ataxia, seizures,
and coma with lithium; respiratory depression, tachycardia, and seizures with carbamazepine; respiratory
depression, metabolic acidosis, and coma with
valproate; and seizures and coma with lamotrigine) or
MCH met een Missie en een Visie
Pag.22
congenital abnormality and cognitive impairment (most
prominently for valproate) may be outweighed by the
benefits of these agents for indications that are evidence based, such as bipolar disorder or epilepsy.
This may not be so in borderline personality disorder,
in which benefit is uncertain.
We searched PubMed, Medline, and the Cochrane
Library to identify any additional published trials of
mood stabilisers for borderline personality disorder.
We found no new published trials, but open label follow-up of studies of people participating in trials of
lamotrigine and topiramate reported continuing reductions in anger and aggression 18 months after randomisation. Limitations of these studies are that they
were small (mean 30 participants), patients and researchers were not blinded, and the dropout rate
among those who had taken the placebo was high
(45%) in one study.
Is ongoing research likely to provide relevant evidence?
NICE guidelines on the management of borderline
personality disorder recognised the need for better
evidence on the role of mood stabilisers for this condition, and box 1 outlines their recommendations for
further research. A search of the metaRegister of Controlled Trials in February 2014 identified only one ongoing trial of mood stabilisers for people with borderline personality disorder. The LABILE study
(ISRCTN90916365) is a randomised controlled trial of
the clinical and cost effectiveness of lamotrigine versus placebo over a 52 week period in adults with borderline personality disorder. This study is due to report
its findings in 2017.
Box 1 Recommendations for further research
Population:
Adults who meet diagnostic criteria for borderline personality disorder, excluding those who have comorbid
bipolar affective disorder
Intervention:
Addition of a mood stabiliser that has been demonstrated to improve the mental health of people with
bipolar affective disorder (lithium, carbamazepine,
valproate, topiramate, lamotrigine) to standard care
Control:
An inert placebo in addition to standard care
Outcome:
Mental health and social functioning assessed using
measures used in previous trials (severity of symptoms of borderline personality disorder, interpersonal
problems, suicidal behaviour) and over a period of at
least one year after randomisation
What should we do in the light of the uncertainty?
Concerns have repeatedly been expressed about the
quality of care that people with borderline personality
disorder receive. Problems in coping with interpersonal
relationships that are at the heart of this condition can
also affect therapeutic relationships. Patients may present to services in a state of high emotional distress
demanding that something be done to help them. At
such times, clinicians may feel under pressure to prePag.23
scribe drugs, but this should generally be avoided.
Instead, general principles for working with people with
personality disorder should be followed: maintaining a
calm and empathic stance, exploring reasons for distress, and actively involving patients in their own management by asking questions about how they have
coped with difficult experiences in the past. Information
about help lines and crisis support and offering followup may also help to contain the patient’s anxiety.
If medication is prescribed during a crisis, consideration should be given to using a drug with few side effects and low toxicity. On the basis of expert opinion,
NICE guidelines suggest using a short term sedative
antihistamine for people experiencing sleep problems
secondary to emotional distress. Although randomised
trials examining the use of these drugs for people with
borderline personality disorder have not been conducted, they do not have the same potential for abuse
as benzodiazepines and some other types of hypnotics.
Patients who experience repeated crises, have poor
social functioning, or are at risk of harming themselves
or others should be referred to secondary care mental
health services. Patients should be encouraged to
reflect on whether particular aspects of the way they
get on with others might be perpetuating their problems. Those who are willing to consider exploring this
further and would like help with trying to do things differently should be referred for assessment for an evidence based psychological therapy.
We do not recommend the routine use of mood stabilisers for the treatment of borderline personality disorder. These agents have potential, but evidence from
pragmatic trials among people using secondary care
services is lacking and no data on long term clinical
and cost effectiveness exist. Furthermore, the adverse
effects and potential for toxicity of these agents must
be weighed against this uncertain benefit. In making a
decision about treatment with a mood stabiliser, the
prescriber must consider the side effect profile of the
individual drug, interactions with other drugs, previous
history of adherence and self harm using prescribed
drugs, and, among women of childbearing age, their
psychosexual history and use of contraception. Any
decision to start a mood stabiliser should be made by
a psychiatrist as part of a general assessment of mental health and development of an agreed treatment
plan. People with borderline personality disorder who
are offered mood stabilisers as a treatment should be
told about the uncertain benefit and risks of these
drugs, so that they are in a position to make an informed decision. If mood stabilisers are prescribed, the
prescriber should explain that they are being used “offlicence” and will be discontinued after a trial period of
three to six months if symptoms do not improve. A
decision to stop medication may trigger feelings of fear
and abandonment, but this is not a sound basis for
continuing treatments that are ineffective. Instead,
changes should be planned in advance and discussed
fully with the patient, and alternative strategies to help
people attain better mental health should be explored .
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5378
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
DSM 5 en commercie
DSM-5 en psychiatrie : malade de conflits d'intérêts
L'élaboration de la classification américaine des diagnostics de psychiatrie est entachée de conflits d'intérêts.
L'Association américaine de psychiatrie élabore le
DSM, ouvrage très utilisé dans le monde pour la définition diagnostique des troubles psychiatriques. Le
DSM et sa méthode d'élaboration ont suscité des critiques grandissantes au fil des versions, surtout à
cause de la multiplication de tableaux cliniques présentés comme pathologiques, et relevant souvent d'un
traitement médicamenteux.
Des chercheurs ont étudié comment l'Association avait
pris en compte les éventuels conflits d'intérêts avec
les firmes des personnes ayant participé à l'élaboration de la 5e version du DSM, publiée en 2013.
Pour six nouveaux diagnostics controversés, ils ont
cherché des liens d'intérêts avec les firmes pharmaceutiques finançant des essais cliniques dans ces
indications. Pour ces six diagnostics, ils ont identifié 13
essais cliniques, portant sur 11 médicaments. Pour 3
Antipsychotica en misdaden
Background:
Antipsychotics and mood stabilisers are prescribed
widely to patients with psychiatric disorders worldwide.
Despite clear evidence for their efficacy in relapse
prevention and symptom relief, their effect on some
adverse outcomes, including the perpetration of violent
crime, is unclear. We aimed to establish the effect of
antipsychotics and mood stabilisers on the rate of violent crime committed by patients with psychiatric disorders in Sweden.
Methods:
We used linked Swedish national registers to study 82
647 patients who were prescribed antipsychotics or
mood stabilisers, their psychiatric diagnoses, and subsequent criminal convictions in 2006—09. We did within-individual analyses to compare the rate of violent
criminality during the time that patients were prescribed these medications versus the rate for the same
patients while they were not receiving the drugs to
adjust for all confounders that remained constant within each participant during follow-up. The primary outcome was the occurrence of violent crime, according
to Sweden's national crime register.
Findings:
In 2006—09, 40 937 men in Sweden were prescribed
antipsychotics or mood stabilisers, of whom 2657
(6•5%) were convicted of a violent crime during the
study period. In the same period, 41 710 women were
prescribed these drugs, of whom 604 (1•4 %) had
convictions for violent crime. Compared with periods
when participants were not on medication, violent
WT 303
des 13 essais cliniques (23 %), un membre impliqué
dans l'élaboration du DSM avait été conférencier pour
une firme concernée. Dans 3 cas, le principal investigateur de l'essai clinique était impliqué aussi dans
l'élaboration du DSM-5. Au final, seul un essai n'impliquait aucun membre actif dans l'élaboration du DSM5. Sur les 55 membres des groupes travaillant sur un
de ces six diagnostics, 15 (27 %) avaient au moins un
lien d'intérêts avec une firme concernée, ainsi que 19
des 33 membres (61 %) des groupes responsables de
la validation finale du DSM-5.
Manifestement, les groupes de travail chargés d'intégrer de nouveaux diagnostics dans le DSM ont été
sous l'influence des firmes pharmaceutiques. Et ces
diagnostics correspondent aux indications revendiquées pour certains médicaments de ces firmes.
La perméabilité de cette société savante, incapable de
mettre en place des règles efficaces pour garder ses
distances vis-à-vis des firmes pharmaceutiques, discrédite le DSM.
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49477/0/NewsDetails.a
spx
crime fell by 45% in patients receiving antipsychotics
(hazard ratio [HR] 0•55, 95% CI 0•47—0•64) and by
24% in patients prescribed mood stabilisers (0•76,
0•62—0•93). However, we identified potentially important differences by diagnosis—mood stabilisers
were associated with a reduced rate of violent crime
only in patients with bipolar disorder. The rate of violence reduction for antipsychotics remained between
22% and 29% in sensitivity analyses that used different outcomes (any crime, drug-related crime, less severe crime, and violent arrest), and was stronger in
patients who were prescribed higher drug doses than
in those prescribed low doses. Notable reductions in
violent crime were also recorded for depot medication
(HR adjusted for concomitant oral medications 0•60,
95% CI 0•39—0•92).
Interpretation:
In addition to relapse prevention and psychiatric symptom relief, the benefits of antipsychotics and mood
stabilisers might also include reductions in the rates of
violent crime. The potential effects of these drugs on
violence and crime should be taken into account when
treatment options for patients with psychiatric disorders are being considered.
Funding:
The Wellcome Trust, the Swedish Prison and Probation Service, the Swedish Research Council, and the
Swedish Research Council for Health, Working Life
and Welfare.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(14)60379-2/fulltext
MCH met een Missie en een Visie
Pag.24
Reumatologie
1-year follow-up. Analyses were by intention-to-treat
using multiple imputation for missing outcome data.
Acupunctuur voor kniepijn
Results:
At 12 weeks and 1 year, 26 (9%) and 50 (18%) participants were lost to follow-up, respectively. Analyses
showed neither needle nor laser acupuncture significantly improved pain (mean difference; −0.4 units;
95% CI, −1.2 to 0.4, and −0.1; 95% CI, −0.9 to 0.7,
respectively) or function (−1.7; 95% CI, −6.1 to 2.6,
and 0.5; 95% CI, −3.4 to 4.4, respectively) compared
with sham at 12 weeks. Compared with control, needle
and laser acupuncture resulted in modest improvements in pain (−1.1; 95% CI, −1.8 to −0.4, and −0.8;
95% CI, −1.5 to −0.1, respectively) at 12 weeks, but
not at 1 year. Needle acupuncture resulted in modest
improvement in function compared with control at 12
weeks (−3.9; 95% CI, −7.7 to −0.2) but was not significantly different from sham (−1.7; 95% CI, −6.1 to 2.6)
and was not maintained at 1 year. There were no differences for most secondary outcomes and no serious
adverse events.
Importance:
There is debate about benefits of acupuncture for knee
pain.
Objective:
To determine the efficacy of laser and needle acupuncture for chronic knee pain.
Design, Setting, and Participants:
Zelen-design clinical trial (randomization occurred before informed consent), in Victoria, Australia (February
2010-December 2012). Community volunteers (282
patients aged ≥50 years with chronic knee pain) were
treated by family physician acupuncturists.
Interventions:
No acupuncture (control group, n = 71) and needle
(n = 70), laser (n = 71), and sham laser (n = 70) acupuncture. Treatments were delivered for 12 weeks.
Participants and acupuncturists were blinded to laser
and sham laser acupuncture. Control participants were
unaware of the trial.
Main Outcomes and Measures:
Primary outcomes were average knee pain (numeric
rating scale, 0 [no pain] to 10 [worst pain possible];
minimal clinically important difference [MCID], 1.8
units) and physical function (Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis Index, 0 [no difficulty] to 68 [extreme difficulty]; MCID, 6 units) at 12
weeks. Secondary outcomes included other pain and
function measures, quality of life, global change, and
Carpal tunnel syndroom: een lokale infiltratie
met cortisone kan helpen
Syndrome du canal carpien : injection de corticoïde
pour retarder la chirurgie
Un essai avec suivi des patients pendant un an a montré qu'une injection locale d'un corticoïde semble diminuer les symptômes du syndrome du canal carpien, et
semble réduire le recours à la chirurgie.
Le syndrome du canal carpien est un trouble causé
par la compression du nerf médian au niveau du poignet. Il se manifeste classiquement par des fourmillements et des engourdissements du pouce, de l'index,
du majeur et du côté de l'annulaire qui fait face au
majeur. Dans 30 % des cas, les troubles régressent
spontanément, et dans 20 % des cas, ils s'aggravent
avec parfois une perte définitive de la sensibilité et de
la force d'opposition du pouce.
En l'absence de signe de complication, les attelles du
poignet à porter la nuit et une injection de corticoïde à
proximité du nerf médian sont des options qui semblent soulager davantage les patients que le placebo,
à environ un mois.
Pag.25
Conclusions and Relevance:
In patients older than 50 years with moderate or severe chronic knee pain, neither laser nor needle acupuncture conferred benefit over sham for pain or function. Our findings do not support acupuncture for these
patients.
Trial
Registration
ACTRN12609001001280
anzctr.org.au
Identifier:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=19
10110
Un essai randomisé chez 111 patients a évalué les
conséquences d'une injection de corticoïde au cours
d'un suivi d'une durée de un an. L'injection au niveau
du poignet à proximité du nerf médian de méthylprednisolone a paru soulager de certains symptômes du
syndrome du canal carpien pendant au moins 10 semaines. Elle a diminué le recours à la chirurgie dans
l'année qui a suivi.
En pratique, chez certains patients atteints du syndrome du canal carpien, la diminution de la sensibilité
ou de la force musculaire justifie parfois une intervention chirurgicale d'emblée. Dans les autres cas, quand
une attelle n'est pas une option suffisante, une injection unique de méthylprednisolone semble apporter un
soulagement modeste mais parfois prolongé des
symptômes, et semble éviter à une minorité de patients le recours à la chirurgie dans l'année qui suit.
Les effets indésirables sont le plus souvent modérés
quand les règles d'asepsie sont respectées. La balance bénéfices-risques d'injections répétées de corticoïde dans cette situation n'est pas connue.
©Prescrire 1er octobre 2014
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49493/0/NewsDetails.a
spx
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
Enkele verfrissende praktijkrelevante onderzoeken.
Hopelijk opnieuw een inspirerende bijdrage. Dit maal
drie praktijkonderzoeken die verband houden met de
organisatie van diverse aspecten in de huisartsenpraktijk.
Wie meer interesse heeft in deze studies kan de volledige teksten van deze master na masterproeven vinden op de website van het ICHO: www.icho.be en
doorklikken naar masterproeven.
Colonkankerscreening in de huisartsenpraktijk
Hanne Buyse, Promotor:Bert Aertgeerts
Context:
Met de toenemende vergrijzing zal de proactieve zorg
een steeds belangrijkere plaats innemen bij de huisarts. Opsporen van colorectale kanker is hiervan een
belangrijk voorbeeld. Colorectale kanker vormt een
belangrijk gezondheidszorgprobleem in België met
een incidentie van acht duizend nieuwe patiënten per
jaar. In 2013 startte het algemeen bevolkingsonderzoek voor screening naar colorectale kanker voor personen van 50 tot en met 74 jaar door middel van
iFOB-test. Een hoge participatiegraad van de doelgroep is cruciaal en het zwakke punt in Vlaanderen.
De huisarts kan een belangrijke rol spelen in de motivering van de patiënten tot deelname.
Onderzoeksvraag:
1. Hoe kan de huisarts een rol spelen om een hogere
participatiegraad te bereiken in de screening naar
colorectale kanker?
2. Wat moet er veranderen in de praktijkorganisatie
opdat de huisarts deze taak op zich kan nemen?
3. Welke ondersteunende maatregelen zou de overheid kunnen nemen om de huisarts te ondersteunen?
Methode:
Na het exact bepalen van de doelgroep werd een
screeningsprogramma uitgerold. We vergeleken het
effect van 3 methodes:
a) De patiënten werden uitgenodigd tot deelname aan
het project door middel van een publicatie in de patiëntenkrant en een alert in het EMD.
b) Een tweede methode was het inschakelen van het
onthaal.
c) Tenslotte keken we ook naar het effect van het
algemeen bevolkingsonderzoek opgestart door de
Vlaamse overheid. Nadien werd een deel van de
populatie die niet had deelgenomen bevraagd over
de reden van niet deelname.
Resultaten:
Op een populatie van 3064 patiënten behoorden er
680 tot de doelgroep. In een periode van 9 maanden
namen 279 patiënten deel aan het project. Met behulp
van de eerste methode kregen 105 (19.37 %) van de
patiënten die op consultatie kwamen een afnameset.
102 (97.5 %) patiënten namen effectief deel. Door
WT 303
middel van de tweede methode kregen 154 (77.03 %)
patiënten een afnameset mee, waarvan 154 (98.03 %)
patiënten de afnameset binnenbrachten. Bij het algemeen bevolkingsonderzoek namen 23 (51 %) van de
45 personen deel. De belangrijkste redenen aangehaald voor niet-deelname aan het onderzoek bij 150
personen was niet op de hoogte te zijn van het screeningsonderzoek (84 %) en een soort ontkenning van
de risico's voor colorectale kanker. Van de 279 patiënten die een staal binnenbrachten had 9.1 % een positieve iFOB-test en werd/wordt verder onderzocht.
Conclusies:
De huisarts kan een belangrijke rol spelen in het verhogen van de participatiegraad van de bevolking naar
het screenen van colorectale kanker. Hiervoor is een
goed EMD en een goede registratie (gecodeerd) door
de huisarts essentieel. Het inschakelen van het onthaal leidt tot opmerkelijk betere resultaten. Er zijn ook
nog belangrijke technische tekorten in de informatica
ondersteuning van de huisarts, om het werk beter te
doen in minder tijd.
Interactie tussen huisartsen, thuisverpleegkundigen en verpleegkundigen van de Palliatieve thuiszorgequipes: observaties en ervaringen van thuisverpleegkundigen
Een interviewstudie
Anneleen De Gendt, Promotor: Prof. Dr. Deveugele
Context:
De vergrijzing van de bevolking maakt van palliatieve
zorgen een belangrijke discipline. De meeste palliatieve patiënten verkiezen hun laatste dagen thuis door te
brengen en wensen hierbij verzorgd te worden door
hun huisarts. De huisarts wordt in dergelijke situaties
bijgestaan door thuisverpleegkundige en palliatieve
thuiszorgteams. Deze interprofessionele samenwerking heeft een gunstig effect op de kwaliteit van de
patiëntenzorg. Ondanks het belang ervan komt teamwork echter onvoldoende aan bod tijdens de opleiding.
Deze studie wil nagaan hoe samenwerking in de praktijk verloopt. We gaan hierbij na hoe thuisverpleegkundigen de samenwerking met de huisarts in palliatieve
thuiszorgsituaties ervaren.
Onderzoeksvraag:
Hoe wordt de samenwerking met huisarts en palliatieve equipe tijdens palliatieve thuiszorgsituaties ervaren
door thuisverpleegkundigen?
Methode:
Aan de hand van semi-gestructureerde interviews
werden 10 thuisverpleegkundigen bevraagd. De interviews werden opgenomen, uitgeschreven en thematisch geanalyseerd.
Resultaten:
Globaal genomen waren de bevraagde verpleegkundigen tevreden over de samenwerking met de huisarts
in palliatieve situaties. Zij voelen zich deel van een
team en gesteund bij de uitvoering van hun taak. Velen zien zichzelf als coördinator binnen het team.
Vooral het belang van een goede communicatie werd
MCH met een Missie en een Visie
Pag.26
hierbij sterk benadrukt. Deze communicatie wordt in
de praktijk soms bemoeilijkt door een gevoel van hierarchie tussen de zorgverleners. Onvoldoende aanwezigheid van huisartsen op overlegmomenten wordt
als een belemmering voor goede samenwerking gezien. De verpleegkundigen delen niet steeds dezelfde
geneeskundige visies als de betrokken artsen, maar
zien dit niet als een probleem voor de samenwerking.
Hiaten in de kennis van de huisarts, over palliatieve
zorgen, hoeven geen barrière voor samenwerking te
zijn, op voorwaarde dat hierover open wordt gecommuniceerd.
Conclusies:
De thuisverpleegkundige ervaart de samenwerking
met de huisarts in palliatieve situaties zeer positief.
Vooral op vlak van communicatie kan het soms wel
beter, door te zorgen voor een open sfeer waar de
verpleegkundige zich een evenwaardige collega voelt.
Beheer van chronische medicatie
Aïsha Schuurmans, Promotor: Geert Goderis,
Context:
In de huidige samenleving stijgt de groep van chronische patiënten, alsook het chronisch gebruik van medicatie. In de huisartsenpraktijk stelden we vast dat de
chronische medicatielijst in het Elektronisch Medisch
Dossier (EMD) niet betrouwbaar was. Om de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg te verbeteren, werd
een kwaliteitsverbeterend praktijkproject opgezet.
Onderzoeksvraag:
Het onderzoek wil een antwoord krijgen op de volgende vragen:
1. Leidt het meegeven van een blanco medicatielijst
aan de patiënt tot een betere notatie van zijn medicatiegegevens in het EMD?
2. Is de chronische medicatielijst in het EMD meer
betrouwbaar door het uitvoeren van periodieke
controles?
3. Wat weet de patiënt over zijn chronische medicatie? Verbetert de patiëntveiligheid op het vlak van
medicatiegebruik na de interventie?
Methode:
De selectiecriteria en plan van aanpak werden vooraf
vastgelegd. Patiënten van 50 jaar of ouder die twee of
meer chronische geneesmiddelen per dag innamen,
werden geïncludeerd. Binnen deze groep werden enkel die patiënten weerhouden die binnen de tijdsperio-
de van drie maanden op consultatie kwamen. Op het
einde van de eerste consultatie ontvingen ze informatie over het project, met de vraag om mee te doen aan
deze studie. Ze kregen een brief en blanco medicatielijst mee die ze thuis konden invullen. Ook werd er
gepeild naar hun kennis over medicatiegebruik. De
antwoorden werden genoteerd. De teruggebrachte
ingevulde medicatielijsten werden vergeleken met de
gegevens zoals ze in het EMD genoteerd staan. Waar
nodig werden de verschillen aangepast in het EMD.
Deze procedure werd na drie en zes maanden herhaald. Telkens werd opnieuw naar de kennis van het
medicatiegebruik gepeild.
Resultaten:
Er werden 94 patiënten geïncludeerd. Er was een respons van 86 (91 %) ingevulde medicatielijsten. Uit de
registratie bleek dat er slechts 14 % van de medicatielijsten in orde waren, d.w.z. op 12 medicatielijsten
stonden alle geneesmiddelen die de patiënt inneemt,
genoteerd met de juiste dosis, innamefrequentie én
tijdstip van inname. Uit het peilen naar de kennis van
het geneesmiddelengebruik kwam aan het licht dat de
helft van de patiënten (50 %) wisten hoeveel geneesmiddelen ze innamen; 29 % kon de naam van de geneesmiddelen opnoemen en 37 % kende de reden van
inname. Na de aanpassingen in het EMD, steeg het
percentage van correcte medicatielijsten tot 87 %.
Door de periodieke controles steeg de betrouwbaarheid in het EMD tot 92 %. Tijdens deze controles werden ook de recent binnengekomen specialistenverslagen verwerkt. Ook de kennis van de patiënt in zijn
geneesmiddelengebruik steeg: zo stegen de percentages patiënten die het correcte aantal geneesmiddelen konden geven en hun geneesmiddelen bij naam
konden noemen telkens met 16 % en was er een stijging van 11 % van patiënten die de indicatie konden
opnoemen.
Conclusies:
Het meegeven van een blanco medicatielijst aan de
patiënt, is een eenvoudige en haalbare ingreep die op
korte termijn leidt tot een grote verbetering van de
medicatienotatie in het EMD. Door het invoeren van
periodieke controles werd de betrouwbaarheid van de
medicatielijst in het EMD nog groter. De kennis van de
patiënten nam toe. Verder onderzoek is nodig maar
een multidisciplinaire aanpak lijkt aangewezen om in
de toekomst het beheer van chronische medicatie te
bevorderen.
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst, dr. Willy Storms en dr. Gijs Van Pottelberg
Specialisteninfo
Eind 2014 beëindigt Dr. Annelies Gillis, oogarts, haar raadplegingen in MCH-Leuven
Zij wordt opgevolgd vanaf 5 november 2014 door Dr. Lien Delaere.
Dr. Delaere kreeg haar opleiding aan de KU-Leuven en studeerde af als oogarts in 2011.
Zij zal een raadpleging starten vanaf 5 november 2014, op woensdagnamiddag.
Specifieke interessegebieden :
- Medische retina (diabetische retinopathie, seniele macula degeneratie,...)
- Cataractchirurgie
Consultatie-uren:
Woensdagnamiddag van 14.30 tot 17.30 uur.
Pag.27
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 302
Nieuw(s) in de MCH-Stichting
Graag informeren wij onze huisartsen via deze rubriek over actuele vragen en antwoorden, ideeën en opmerkingen rond de huisartsenpraktijk (cfr.
brochure MCH-Stichting “Huisartsenondersteuning: flexibel en veelzijdig!”).
Heeft u zelf een vraag, aarzel dan niet om contact op te nemen met de coördinator MCH-Stichting: dr. Karel De Koker of met één van de medewerkers op het secretariaat MCH-Stichting:
Mireille Van den Broeck tel: 016/31.01.78 of e-mail: [email protected]
Chris Jespers tel. 016/31.01.78 of e-mail: [email protected]
secretariaat MCH-STICHTING
p/a MCH, Maria Theresiastraat 63/A - 3000 LEUVEN
tel. 016/31.01.78 - fax 016/31.01.79
ma. 09.00u.-12.30u. en 14.00u.-16.00u.
dins. 09.00u.-12.30u. en 14.00u.-16.00u.
woe. 09.00u.-12.30u. en 14.00u.-16.00u.
don. 09.00u.-12.30u. en 14.00u.-16.00u.
vrij. 09.00u.-13.00u. (doorlopend)
Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH-Stichting:
Commissie Huisartsenkringen, OVERLEGPLATFORM HUISARTSENKRINGEN:
(voorzitter dr. Hans MESTDAGH)
Tijdens haar laatste bijeenkomst op 24/6 jl. werd op het Overlegplatform Huisartsenkringen de datum van oprichting
van de nieuwe overkoepeling Huisartsenkringen (HAK’s) provincie Vlaams Brabant vastgelegd, nl. 30 september,
welke voortaan ‘Vesalius koepel vzw, koepel van Vlaams Brabantse en Brusselse Huisartsenkringen vzw’ zal heten.
Hieronder vindt u een kort verslag van deze oprichtingsvergadering.
Op dinsdag, 30 september jl. werden de statuten van de “VESALIUS Koepel vzw, koepel van Vlaams Brabantse
en Brusselse Huisartsenkringen vzw” boven de doopvont gehouden en goedgekeurd in aanwezigheid van de
voorzitters en afgevaardigden van een 16-tal huisartsenkringen van de Provincie Vlaams Brabant in de lokalen van
het Medisch Centrum voor Huisartsen te Wezembeek-Oppem.
Deze Vesalius koepel, koepel van Vlaams Brabantse en Brusselse huisartsenkringen, welke zo’n 90% vertegenwoordigt van alle HAK’s van Vlaams Brabant, profileert zich als aanspreekpunt naar de overheid, de zorginstellingen en
naar andere structuren en instanties die de huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg wensen te bevorderen en te behartigen binnen de provincie Vlaams Brabant en Brussel.
Voor verdere info kan u terecht bij volgende bestuursleden:
- Dr. Johan Wuyts, voorzitter Vesalius koepel vzw
- Dr. Jacques Vanderdonckt, ondervoorzitter Vesalius koepel vzw
- Dr. Filip Charlier, secretaris Vesalius koepel vzw
- Dr. Yoshimi Sumio, penningmeester Vesalius koepel vzw
WT 303
MCH met een Missie en een Visie
Pag.28
Pag.29
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 302
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Multidisciplinair samenwerken via Informatie Communicatie Technologie: een korte opsomming
is in essentie een communicatiesnelweg voor zorgverleners, ontwikkeld door de overheid.
Via dit platform kunnen zorgverleners snel en veilig communiceren en medische gegevens
delen met andere zorgverleners
het nieuwe, digitale platform van de Vlaamse overheid voor het veilig delen van zorg- en
welzijnsgegevens. Vitalink is een ‘kluissysteem’, waarvoor de patiënt toestemming moet
geven tot het delen van zijn gegevens, en is enkel toegankelijk voor de hulpverlener indien
er een therapeutische relatie is. Via Vitalink kunnen vaccinatiegegevens, medicatieschema’s, en Sumehr’s gedeeld worden. Gestructureerd invoeren van data in EMD is hiervoor
noodzakelijk.
is een centraal dienstenplatform dat gebruikt kan worden door individuele zorgverleners en
instellingen om op een eenvoudige, betrouwbare en beveiligde manier informatie uit te wisselen met de ziekenfondsen. De verzekerbaarheid van de patiënt kan direct online opgevraagd worden (identificatie op basis van het rijksregisternummer).
is een systeem voor het invoeren van het elektronisch medisch voorschrift in de ambulante sector.
Ondersteuning via
een samenwerkingsverband van beroepsorganisaties en ICT-ondersteunende partners die het gebruik van eHealth
(Vitalink, Recip-e, MyCareNet) wil aanmoedigen. Het project wordt gesteund door de Vlaamse Overheid en omvat 5
sporen (in een eerste fase voor huisartsen en apothekers, later voor alle zorgverstrekkers uit de eerste lijn):
spoor 1: vormingsavonden over gebruik van nieuwe eHealth toepassingen voor huisartsen en apothekers
spoor 2: technische mogelijkheden gebruiken, opleidingsavonden per softwarepakket ( is gestart voor EMD
HealthOne, Medidoc en Windoc en apothekersprogramma’s Farmad en Officinall)
Spoor 3: individuele opleiding aan de hand van e-learning, algemeen en per softwarepakket.
Spoor 4: ‘individuele ondersteuning op afstand’ via e-mail en website.
Spoor 5: in uitzonderlijke gevallen ook individuele ondersteuning ter plaatse
Lees meer www.eenlijn.be
Margo Vanvelthoven
Zorgtrajectpromotor LMN Tienen-Landen
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en anderegezondheidswerkers zo goed
mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
WT 303
MCH met een Missie en een Visie
Pag.30
Tentoonstelling MCH Leuven
November – December 2014
HUGAERTS Marina
Persoonlijke gegevens
Geboren te Meerhout, 3 december 1960
Frederik Lintsstraat 140, 3000 Leuven
016/22.64.87 - 0496/022.921
e-mail: [email protected]
Opleiding & vorming
Academie voor Beeldende Kunsten
Kunstgeschiedenis
Tekenen: Luc Huysman en Peter Van Eyck
1996 - 1998: Schilderen: Katelijne Laroy
1998 - 2000: Schilderen: Hilde Overbergh
2000 - 2003: Schilderen (model) : Philippe Desmedt
2005 - 2008: Hogere Graad Tekenkunst: Benoni Van
Steelandt
Workshops
Schilderen – Fotografie – Fotoshop - Keramiek
Hobby’s
Fotografie - Tekenen & schilderen – Dansen – Lezen
– Reizen – Bloemschikken – Organiseren van verschillende thema-avonden - Koken
Tentoonstellingen schilderijen en tekeningen
2014
49es Fêtes de la Saint-Martin - Tourinnes-La-Grosse
MCH Leuven
Dansstudio Aike Raes
2013
CC Den Blank – Overijse
2012
mijn atelier Ndoto
2011
Dansstudio Aike Raes
2010
Groepstentoonstelling “Wit(h) & Vlaamse Primitieven”
(kapel van de Romaanse Poort – Leuven)
2009
CC Het Gasthuis – Aarschot
Aleydistheater vzw – Elisabethlaan 103B – Aarschot
Laureatententoonstelling (SLAC-Leuven)
2008
CC Den Blank-Overijse
2007
Gasthuisberg - Leuven
Kantoor Dexia-Bondgenotenlaan-Leuven
2006
Immotheker-Kortenberg
KBC - Ladeuzeplein – Leuven
2005
De beeldfabriek -Ieper
e
Deelname 2 Internationaal Salve-Mater Fotofestival
Salve Mater (Lovenjoel)
Atelier Ndoto “Confrontatie” (CC Den Blank – Overijse)
Deelname wedstrijd Talenspalet Tentoonstelling Der
Werken (CC Het Gasthuis – Aarschot)
2004
Kantoor Dexia - Brusselsestraat - Leuven
Immotheker - Kortenberg
Eerste Prijs Fotowedstrijd Joker (Zuiderpershuis –
Antwerpen)
Moorkens - Herent
Kantoor Dexia – Bondgenotenlaan – Leuven
Hotel De Keyzer, Veerle
OCMW Dienstencentrum “De Sleutel” – Lubbeek
2003
Kantoor Dexia - Bondgenotenlaan - Leuven
Garage Moorkens, Herent
kantoor Dexia – Bondgenotenlaan – Leuven (foto’s)
Laureatententoonstelling (Stedelijke Academie voor
Beeldende Kunsten, Leuven)
Deelname aan Kunstevent (Bouwbeurs Antwerpen)
2002
Groepstentoonstelling fotoclub Gamma - Thema:
Symboliek (Stadhuis – Leuven)
Groepstentoonstelling schildersgroep “De Kapel”
Groepstentoonstelling schildersgroep “De Kapel” portretten van bewoners – OCMW Leuven
Groepstentoonstelling fotoclub Gamma (Tweebronnen
– Leuven)
2001
Groepstentoonstelling schildersgroep “De Kapel”
Groepstentoonstelling fotoclub Gamma (Tweebronnen
– Leuven)
2000
Groepstentoonstelling opendeur fotoclub Gamma
1999
Groepstentoonstelling fotografie : CC Coloma, GrootBijgaarden
Groepstentoonstelling opendeur fotoclub Gamma
Stichter van schildersgroep “Ndoto”
Medestichter van de schildersgroep “De Kapel”
Lid van fotogroep The Portrait Group
Lid van Kunstwerkt - Gent
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
Pag.31
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 303

NVVN WINTERMEETING 2015

Research Institute SHARE This thesis is published

Zorgmanager Fysiotherapie (was eerst poli Derma/Urologie

Uitnodiging - Medisch Centrum Haaglanden

Presentatie S. Schelfaut

Symposium “Slaapproblemen bij kinderen: hoe pak je dit aan?”

HEFT IN EIGEN HAND

Evenwichtsonderzoek - Medisch Centrum Haaglanden

Healing Praktijk Peggy Workshop: Hoe wil ik mijn LEVEN leven!