Thomas More | STIP studentenvoorzieningen Campus Antwerpen Sint-Andriesstraat 2 | 2000 Antwerpen | België Tel. + 32 (0)3 241 08 06| Fax +32 (0)3 206 04 99 www.thomasmore.be/stip | [email protected] AANVRAAGFORMULIER FINANCIELE ONDERSTEUNING STIP THOMAS MORE ANTWERPEN academiejaar 2014 – 2015 In te vullen door STIP-medewerker: Anaïs Lebrun (email: [email protected]) Datum dossier volledig: ................................... Datum bespreking dossier: .............................. 1. Algemene gegevens van de student Voor -en achternaam: ................................................................................ Rijksregisternummer: ...................................... Nationaliteit:....................... Privé e-mailadres: .................................................................................... Gsmnr.: ................................................................................................. Studentennummer: ................................................................................... IBAN rekeningnummer student: ................................................................. Nieuw student: Ja/nee Kotstudent/pendelstudent (schrappen wat niet past) Eerste aanvraag: ja/nee Adres wettelijke woonplaats: .................................................................. correspondentieadres Adres kot: ........................................................................................... correspondentieadres 2. Studie van de student Opleiding aan Thomas More/KULeuven + opleidingsfase: ........................................................... Bachelor Schakelprogramma Master Ingeschreven in 2014-2015 met een diplomacontract (………….studiepunten) creditcontract (…………..studiepunten) 3. Feitelijke leefsituatie van de student De student is kotstudent (de student woont officieel bij zijn ouders of ander persoon en zit op kot) De student is pendelstudent (de student woont officieel bij zijn ouders en pendelt tussen de woonplaats en de hogeschool) De student is feitelijk zelfstandig (de student woont officieel bij zijn ouders of ander persoon, maar is zelf verantwoordelijk voor (een groot deel van) de studiekosten en/of bepaalde leefkosten. De student heeft minstens € 200 per maand inkomsten uit arbeid) De student is gehuwd of wettelijk samenwonend of feitelijk samenwonend De student is alleenstaand (de student staat volledig zelf in voor zijn eigen levensonderhoud, heeft een eigen hoofdverblijfplaats en heeft een eigen inkomen) Ander, nl.: ....................................................................................................................... Jouw gegevens worden enkel gebruikt in functie van het toekennen van een financiële tussenkomst vanuit STIP. Enkel de studentenbegeleiders van STIP hebben toegang tot bepaalde info. Derden kunnen niet beschikken over deze persoonlijke informatie. Pagina 1 van 4 Volgende personen wonen feitelijk op het adres bij de student: Naam: ........................................................... Leeftijd: .............. Verwantschap:...................... Naam: ........................................................... Leeftijd: .............. Verwantschap:...................... Naam: ........................................................... Leeftijd: .............. Verwantschap:...................... Naam: ........................................................... Leeftijd: .............. Verwantschap:...................... Naam: ........................................................... Leeftijd: .............. Verwantschap:...................... Naam: ........................................................... Leeftijd: .............. Verwantschap:...................... Naam: ........................................................... Leeftijd: .............. Verwantschap:...................... 4. Financiële situatie van de student en het gezin Kadastraal inkomen woning Is er sprake van een eigendom buiten de eigen woning (bv. buitenverblijf, woning, grond, garage)? nee ja van wie is deze eigendom?.................................................. niet van toepassing Wordt deze eigendom verhuurd? nee ja de maandelijkse huurprijs bedraagt: € ...................... Hoeveel bedraagt het kadastraal inkomen van deze eigendom? €........................... Uitgaven gezin Betaalt het gezin huur of een woningkrediet af? ........................................................................ Hoeveel bedraagt deze maandelijks? ....................................................................................... Uitzonderlijke uitgaven gezin/student Zijn er in 2014 uitzonderlijke of onvoorziene uitgaven van het gezin en/of de student geweest, buiten de studiekosten (bv. extra medische kosten, schulden,…)? nee ja verduidelijk welke + bedrag(en): ................................................................................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Studie-inkomsten student (vermoedelijk) bedrag van studietoelage 2014-2015: €........................... (vermoedelijk) bedrag van buitenlandse beurs (VLIR, Erasmus,…): €........................... (vermoedelijke) tussenkomst van de VDAB: €.......................... Jouw gegevens worden enkel gebruikt in functie van het toekennen van een financiële tussenkomst vanuit STIP. Enkel de studentenbegeleiders van STIP hebben toegang tot bepaalde info. Derden kunnen niet beschikken over deze persoonlijke informatie. Pagina 2 van 4 Studie-uitgaven student (vermoedelijke) studiekosten (per academiejaar) Studiegeld bedrag (per academiejaar) ………………………………………………………… Boeken en cursussen ………………………………………………………… Studiereis, excursie of uitstap ………………………………………………………… Specifieke opleidingsgebonden kosten ………………………………………………………… (verplichte vakliteratuur, materiaal, software,…) ………………………………………………………… Openbaar vervoer ………………………………………………………… Stage ………………………………………………………… Bachelor- of masterproef ………………………………………………………… Buitenlandse stage (bv. VLIR, Erasmus,…) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Kot (maandelijkse huurprijs, inclusief energiekosten en internet) ………………………………………………………… Andere studiekosten: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………............................................................ …………………………………………………………. 5. Reden van de aanvraag Hieronder geven we je de mogelijkheid om je reden van aanvraag toe te lichten en/of een verduidelijking te geven over jouw leef –en/of financiële situatie: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Jouw gegevens worden enkel gebruikt in functie van het toekennen van een financiële tussenkomst vanuit STIP. Enkel de studentenbegeleiders van STIP hebben toegang tot bepaalde info. Derden kunnen niet beschikken over deze persoonlijke informatie. Pagina 3 van 4 6. Bij te voegen documenten Gelieve kopies van volgende inkomsten en uitgaven die van toepassing zijn toe te voegen van de student, ouder(s), partner (van student of ouder(s)) of persoon/personen bij wie de student woont. Attest gezinssamenstelling: op te vragen bij de dienst bevolking van je woonplaats Kopie bankkaart van de student OF Schriftelijke gehandtekende toestemming van de student dat de tussenkomst op de rekening van de ouder(s) of ander persoon gestort mag worden + kopie bankkaart ouder(s) of ander persoon Een attest van het ziekenfonds of de FOC Sociale Zekerheid indien de student of één van de gezinsleden een erkende invaliditeit heeft van +66% Inkomsten Aanslagbiljet personenbelasting inkomstenjaar 2012 (aanslagjaar 2013) Loonbrieven van de 3 laatste maanden Attest van vervangingsinkomsten van de laatste 3 maanden: werkloosheids-, ziekte-, invaliditeitsuitkering, inkomensvervangende tegemoetkoming of integratietegemoetkoming van de FOD Sociale Zekerheid, (brug-)pensioen, leefloon,… Laatst ontvangen vakantiegeld: loonbrief of attest Laatst ontvangen eindejaarspremie/13e maand: loonbrief of attest Bewijs van ontvangen doctoraatsbeurs van de (partner) van de ouder of partner van de student Loonbrief of attest met vermelding van ontvangen achterstallen, opzegvergoedingen, vervroegd vakantiegeld,… ontvangen in de afgelopen 12 maanden Ontvangen kinderbijslag (of verhoogde wezenbijslag) voor alle kinderen in het gezin: meest recent rekeninguittreksel Ontvangen alimentatiegeld voor alle kinderen in het gezin en/of de ouder: meest recent rekeninguittreksel Meest recent aanslagbiljet onroerende voorheffing van de eigendom die niet de eigen woning is Rekeninguittreksel en kopie van huurcontract van de eigendom die verhuurd wordt Beslissingsbrief –of mail van Afdeling Studietoelagen academiejaar 2013-2014 en/of 2014-2015 Uitgaven Bewijzen of raming van gemaakte of nog te maken studiekosten (studiegeld, specifiek opleidingsgebonden kosten, cursussen en boeken, vervoer, (buitenlandse) stage, bachelor -of masterproef,…) Huurcontract kot Huishuur of hypothecaire lening eigen woning: meest recent rekeninguittreksel Uit te betalen alimentatiegeld door de ouder: meest recent rekeninguittreksel Bewijzen van uitzonderlijke of onvoorziene uitgaven (bv. schulden, extra medische kosten,…) Bewijs van schuldbemiddeling (overzicht van de schulden) en/of overzicht afbetalingen kredieten / schulden Ondergetekende …………………………………………………………………., de student die deze aanvraag indient: bevestigt de echtheid van alle verstrekte informatie; verbindt zich ertoe alle wijzigingen die zich voordoen na het indienen van deze aanvraag onmiddellijk mee te delen aan STIP (uitschrijving van opleidingsonderdelen, stopzetten van de studies); verklaart de bijkomende financiële ondersteuning van STIP te zullen gebruiken om de noodzakelijke studiekosten te betalen. Datum: ………………………………………………. Handtekening student: Jouw gegevens worden enkel gebruikt in functie van het toekennen van een financiële tussenkomst vanuit STIP. Enkel de studentenbegeleiders van STIP hebben toegang tot bepaalde info. Derden kunnen niet beschikken over deze persoonlijke informatie. Pagina 4 van 4
© Copyright 2024 ExpyDoc
