Verwijsformulier Generalistische Basis-GGZ en

Verwijsformulier Generalistische Basis-GGZ
en Gespecialiseerde GGZ
Belangrijk: plaats hier uw adresstempel
Vul beide pagina’s in en onderteken het formulier vóór verzending.
Hierbij verwijs ik:
Naam kind:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
BSN:
Ziektekostenverzekering:
(naam + nummer)
De vraag van de betrokkene(n):
Bij deze cliënt constateer ik of vermoed ik een kinder- en jeugdpsychiatrische stoornis:
Ja:
Generalistische Basis-GGZ
Gespecialiseerde GGZ
Nee
Yorneo | Opvoeden & Opgroeien
Ik vermoed de volgende stoornis:
(Pervasieve) Ontwikkelingsstoornissen
Gedragsproblemen (bijv. ODD of CD)
Aandachtstekortstoornissen (bijv. AD(H)D)
Andere psychi(atri)sche stoornissen, namelijk
Indien er tevens problemen zijn in de gezinssituatie, hieronder graag aankruisen:
Opvoedingsonmacht en onzekerheid
Conflicten tussen ouders en kinderen
Conflicten tussen ouders onderling over de opvoeding
Anders, namelijk
In geval van een crisissituatie kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met de afdeling Crisis (0592) 430 390.
Na 17.00 uur, in het weekend en op feestdagen verloopt de aanmelding via Bureau Jeugdzorg Drenthe (0522) 279 946.
Beschikbare informatie van eerdere hulpverlening zo mogelijk meesturen.
Datum:
Handtekening (huis)arts:
Naam arts:
Functie arts:
AGB code arts:
Voor meer informatie over de programma’s van Yorneo | Opvoeden & Opgroeien kunt u contact
opnemen met de afdeling Aanmeldingen, telefoon: (0592) 367 987.
U kunt het formulier opsturen naar Yorneo | Opvoeden & Opgroeien, t.a.v. Aanmeldingen,
Antwoordnummer 84, 9400 VB Assen of mailen naar [email protected].
Versie 6, 08-04-2014

Download Report