Module Kwetsbare ouderen 2013 (pdf)

Module Kwetsbare Ouderen 2013
(Behorende bij de Huisartsenovereenkomst 2013)
Jaartarief
KwartaaltariefDeclaratiecode
Afhankelijk van staffel (zie tarieven)
Afhankelijk van staffel (zie tarieven)
14561
Doel module en visie Achmea
Achmea richt zich op de beste zorg voor senioren. Samen werken wij aan integrale dienstverlening aan ouderen, gericht op de gezondheid en de
specifieke (zorg)behoefte van de oudere. Het zo lang mogelijk in stand houden van de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de oudere is
hierbij leidend. Deze module is bedoeld om op een systematische manier de organisatie en zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven op het
gebied van cure, care, wonen en welzijn.
Van de 75-plussers in Nederland is 15 tot 20% op enig moment kwetsbaar te noemen. Onder een kwetsbare oudere verstaan wij: ‘een oudere
persoon met één of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren, cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale
problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg; eenzaamheid).
Het gaat expliciet niet alleen om chronische zorg, maar ook om veelvoorkomende klachten/aandoeningen van ouderen (duizeligheid, slecht zien,
horen, etc.)’ (NHG, 2010).
Door de toename van behandelingsmogelijkheden, toename van complexiteit van zorg en versnippering van het zorgaanbod is het van belang om
de zorg voor kwetsbare ouderen vorm te geven en beter te organiseren.
De mate van zelfredzaamheid van een oudere persoon blijkt een betere voorspeller van ongewenste gebeurtenissen zoals opname in een
ziekenhuis of verpleeghuis en vroegtijdig overlijden dan leeftijd. De mate van kwetsbaarheid is van belang om een inschatting te maken van de
gezondheidsrisico’s en de daarmee samenhangende zorgbehoefte. De mate van kwetsbaarheid is daarmee een graadmeter voor welk type zorg of
behandeling nodig is.
De module Kwetsbare Ouderen is samen met kaderhuisartsen ouderenzorg ontwikkeld om een multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare
ouderen in de thuissituatie te stimuleren en de huisarts daarbij te faciliteren, met als doel:
• dat de kwaliteit van leven van ouderen toeneemt of behouden blijft;
• dat de zelfredzaamheid behouden blijft;
• dat ouderen langer in de vertrouwde thuissituatie kunnen verblijven;
• dat het functioneren op lichamelijk, psychisch en/of sociaal vlak toeneemt of behouden blijft;
• ziektes te voorkomen of uit te stellen;
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. Module Kwetsbare Ouderen 2012
Afgelopen jaar is de module Kwetsbare Ouderen voor het eerst door Achmea aangeboden. Op basis van een evaluatie is een aantal wijzigingen in
de module aangebracht. De belangrijkste wijziging voor 2013 is in tegenstelling tot de module van 2012 er geen korting op het modulebedrag
POH-S berekend wordt. Daarnaast wordt de tijdsinzet voor zorg geleverd aan kwetsbare ouderen door de POH-S uit de Module POH-S vergoed
(zie voorwaarden Module POH-S). De financiering van de module Kwetsbare Ouderen is volledig bedoeld voor de organisatie van zorg rond
kwetsbare ouderen.
Prestaties
Hieronder staat in 3 onderdelen beschreven wat verwacht wordt van huisartsen die de module willen afsluiten. Deze onderdelen zijn tot stand
gekomen in samenwerking met kaderartsen en is mede gebaseerd op de NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg.
180100188
Onderdelen 2 en 3 kunnen zowel tegelijk als na elkaar gestart worden. Er wordt van u verwacht dat u de gevraagde prestaties in 2 jaar afrondt
en eventuele afwijkingen van de hieronder gevraagde prestaties in het plan van aanpak onderbouwd en met uw relatiemanager bespreekt.
1. Plan van aanpak
Om de zorg voor kwetsbare ouderen op een gestructureerde manier te organiseren is een plan van aanpak voor ouderzorg een vereiste. Een
leidraad dat hiervoor geraadpleegd kan worden is te vinden in de NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg (4 pagina’s praktijkplan ouderenzorg).
Naast de uitwerking van onderstaande onderdelen onder 2 en 3 neemt u hierin ook de volgende elementen op:
• Leeftijdsopbouw in de praktijk en in de wijk
•Sociale kaart met daarin ouderenvoorzieningen in de wijk (mogelijk dat de thuiszorg in uw wijk reeds een sociale kaart heeft gemaakt die u
kunt gebruiken)
•Beschrijving knelpunten in praktijk rond ouderenzorg
•Beschrijving hoe de na- en bijscholing met betrekking tot ouderenzorg voor de POH-S en alle huisartsen wordt vormgegeven.
•Beschrijving hoe de zorg voor kwetsbare ouderen op een haalbare wijze in de normale praktijkvoering zal worden ingebed en de
praktijkorganisatie waar nodig wordt aangepast. De NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg is hierin een mogelijke leidraad.
2. Samenwerken met bestaande geriatrische netwerken
De meervoudige, complexe problemen van kwetsbare ouderen vereisen een integrale aanpak. Om de zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven,
vindt Achmea het belangrijk dat er multidisciplinaire samenwerking plaatsvindt tussen de verschillende zorgverleners op het gebied van cure,
care, wonen en welzijn. De huisarts of POH-S heeft hierin een regiefunctie door waar nodig te overleggen per telefoon, e-mail of middels een
MDO met de relevante betrokken zorgverleners (netwerk).
Een netwerk bestaat naast de huisarts en POH-S uit de volgende netwerkpartners: apotheker(s), paramedici, thuiszorgorganisatie (waarmee de
praktijkpopulatie het meest te maken heeft), wijkverpleegkundige, intramurale instelling (verzorging of verpleging), Wmo (maatschappelijk werk
en/of ouderenadviseur), kaderarts of specialist ouderengeneeskunde.
Wij verwachten dat de huisartsenpraktijk afspraken maakt met de netwerkpartners over:
•consultatie;
•multidisciplinair overleg;
•integrale zorgverlening en;
•verwijzing van patiënten.
Het plan van aanpak van de huisartsenpraktijk wordt gedeeld met de netwerkpartners.
3. Zorg rond kwetsbare ouderen vormgeven
3.1 Casefinding:
De huisarts/POH-S maakt een selectie en uitdraai van alle patiënten van 75 jaar en ouder uit het HIS. De huisarts/POH-S deelt de groep in de
volgende drie groepen in:
•De oudere is bekend, maar er zijn geen redenen om aan te nemen dat de oudere kwetsbaar is.
•De oudere is bekend en de huisarts/POH-S vermoedt kwetsbaarheid. Bijvoorbeeld door signalen van andere zorgverleners, mantelzorg,
gemeente en/of ziekenhuis.
•De oudere is niet bekend. Bij deze oudere wordt (na toestemming van de oudere) een korte vragenlijst (Trazag, GFI, ISAR-PC, RAI TFI,
Prisma7) afgenomen om te screenen op mogelijke kwetsbaarheid. Dit kan zowel tijdens een consult in de praktijk als tijdens een huisbezoek.
Bij een transfer vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie wordt, indien de situatie dit vraagt, door de huisarts/POH-S een nieuwe inschatting
van kwetsbaarheid gemaakt.
Ouderen die beoordeeld zijn op (mogelijke) kwetsbaarheid markeert u in het HIS. Mensen met geheugenstoornissen worden ook in het HIS
gemarkeerd.
Op dit moment heeft Achmea geen zicht op de omvang van de groep ouderen met dementie. Om de zorg voor deze specifieke groep nu en in de
toekomst beter te organiseren vraagt Achmea de huisarts om de omvang, dus het aantal mensen in de praktijk met dementie, indien mogelijk
beschikbaar te stellen aan het (dementie/geriatrisch) netwerk.
3.2 Systematische probleemanalyse en verslaglegging (screenen)
•Bij ouderen die naar voren komen als (mogelijk) kwetsbaar, wordt (indien de oudere dit wenst) nader onderzoek gedaan met behulp van een
gevalideerd meetinstrument zoals Trazag, Easycare, FIT, G(OUD) en RAI om de zorgvraag van de oudere integraal in kaart te brengen. Op
basis van de netwerkafspraken kan dit, naast de POH-S ook door een wijkverpleegkundige gedaan worden.
•Bij kwetsbaarheid of verminderde zelfredzaamheid wordt een zorgbehandelplan opgesteld.
3.3 Opstellen behandelplan:
•Voor iedere kwetsbare oudere dient een zorgbehandelplan opgesteld te worden. Een handig hulpmiddel hierbij is het NHG format ((SFMPC
model 2 pagina’s, zie ook www.achmeazorg.nl onder Huisartsen, Downloads, Overeenkomst 2013, NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg).
•Het zorgbehandelplan wordt in samenspraak met de oudere, eventuele mantelzorger en zorgverlener opgesteld. Hierbij staat het behoud van
zelfstandigheid centraal. Streefdoelen worden geformuleerd die passen bij de behoeften en de wensen van de patiënt. Advies is hierin tevens
een noodplan op te nemen waarin staat aangegeven wat de oudere zelf wil in acute situaties (bijvoorbeeld wilsbeschikking) en met wie
(familie, mantelzorger(s)) contact kan worden opgenomen wanneer een dergelijke situatie zich voordoet.
•Onderdeel van het zorgbehandelplan is een medicatiebeoordeling (verrichting polyfarmacie 13049, bij gebruik van >6 verschillende
medicijnen), die wordt besproken met de apotheker.
•De huisarts / POH-S / wijkverpleegkundige zorgt voor afstemming van elk zorgbehandelplan met de voor de kwetsbare oudere relevante
zorgdisciplines en consulteert waar nodig (bijvoorbeeld geriater, specialist ouderenzorg).
•Na drie maanden vindt er een evaluatie van het zorgbehandelplan plaats met de kwetsbare oudere en de POH-S. Een cyclische evaluatie van
het zorgbehandelplan vindt daarna minstens één keer per jaar plaats en wordt bij veranderingen in problematiek en behandeling van patiënt
bijgewerkt.
•Na één jaar is bij minstens 30% van alle kwetsbare ouderen een zorgbehandelplan opgesteld.
Het zorgbehandelplan is een document met privacy gevoelige gegevens. Dit mag dus uiteraard niet gedeeld worden met Achmea.
Vergoeding
Percentage 75+ in praktijk Tarief per jaar*
Tarief per kwartaal*
0-2% Nvt Nvt
2-<5% €1,00 €0,25
5-<10% €2,00 €0,50
10-<15% €3,00 €0,75
15-<20% €4,00 €1,00
>20% €5,20 €1,30
* Opslag op het inschrijftarief voor alle bij Achmea ingeschreven verzekerden
•De vergoeding van de medicatiebeoordeling loopt via de verrichting polyfarmacie (13049) (verklaring voor de aanvraag van deze verrichting
is te vinden op www.achmeazorg.nl).
• Directe behandeltijd door de huisarts, voortkomend uit zorgplan, kan de huisarts regulier declareren.
• Behandeling door de POH-Swordt vergoed via de module POH-S.
• De afslag POH-S (voorwaarden module Kwetsbare Ouderen 2012) komt te vervallen
Voorwaarden Module
•De module kan zowel door individuele huisartsen als door een groep samenwerkende huisartsen worden aangevraagd via het
aanvraagformulier (www.achmeazorg.nl).
•Betreffende huisartsen hebben allen een ondertekende Huisartsenovereenkomst 2013 met Achmea.
•In de aanvraag staan alle namen van huisartsen, AGB-codes en handtekeningen
•De deelnemende huisartsen hebben een POH-S in dienst (zie voor de voorwaarden de module POH-S).
•De huisarts en POH-S weten in het kader van opsporing van kwetsbare ouderen hoe in het HIS gegevens kunnen worden geregistreerd en
waar afspraken worden vastgelegd.
•Als u zich als deelnemer van een NPO-project (Nationaal Programma Ouderenzorg) voor deze module wilt inschrijven, dient u dit te
overleggen met uw relatiemanager.
•Huisartsen die de module afnemen, voeren ook de verrichting polyfarmacie uit bij elke in kaart gebrachte, kwetsbare oudere en bespreken de
medicatie samen met de apotheker en patiënt. Indien complex medicatiegebruik zich voordoet, is het advies om een specialist
ouderengeneeskunde of kaderarts ouderenzorg te consulteren.
Looptijd Module
De looptijd van de module is gelijk aan de looptijd van de Huisartsenovereenkomst 2013 en kan met maximaal 1 jaar worden verlengd mits aan
de voorwaarden wordt voldaan en eindigt in ieder geval op 31 december 2014. De module kan per kwartaal aangevraagd worden.
Aanvragen Module
De huisarts kiest voor de module in de vragenlijst van het contract 2013 en download het betreffende aanvraagformulier (deze staat in het portaal
onder de vraag of u deze wilt voortzetten in/afsluiten per 2013 en op www.achmeazorg.nl). U kunt het aanvraagformulier (invulbaar PDF) sturen
per e-mail naar [email protected].
Declareren module
De beoordeling van uw aanvraag wordt schriftelijk bevestigd. Bij een positieve beoordeling van uw aanvraag kan het (nieuwe) modulebedrag
vanaf het eerst volgende kwartaal gedeclareerd worden. De bevestigingsbrief kan gebruikt worden voor het declareren bij de verre
zorgverzekeraars.
Verantwoording en controle
Om de administratieve lasten voor de huisarts te verlichten, is het niet noodzakelijk jaarlijks een jaarverslag in te dienen bij Achmea. De huisarts
bespreekt de voortgang van de module minimaal eenmaal per jaar met de relatiemanager.
Materiële controle is gericht op rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde tarieven. Het is daarom mogelijk dat Achmea
steekproefsgewijs een percentage van de huisartspraktijken zal verzoeken het plan van aanpak voor de uitwerking van deze module te overleggen.
Module 75+ in kaart oud-Agis
De module 75+ in kaart (sinds 2010) uit het oud-Agis gebied komt per 1 januari 2013 te vervallen. Per deze datum kunnen de huisartsen uit het
oud-Agis gebied de module Kwetsbare Ouderen afsluiten. De module 75+ in kaart heeft met name betrekking op casefinding en het maken van
een plan van aanpak met sociale kaart. De module Kwetsbare Ouderen bevat naast deze onderdelen ook screening van ouderen en het opstellen
van een zorgbehandelplan. Om die reden is deze module een goede vervolgstap op het gebied van ouderenzorg.
Het is voor Achmea nog niet goed inzichtelijk in welke fase huisartsen zich precies bevinden. Sommige huisartsenpraktijken lopen al voorop en
hebben een groot gedeelte van de praktijk al in kaart en gescreend. In 2013 willen wij nader onderzoeken of een vervolgmodule noodzakelijk is en
in welke vorm deze aangeboden kan worden.

Download Report