Goede zorg voor ouderen

Goede zorg voor
ouderen
“Hoe stelt u zich de toekomst voor?”
Over wie praten we?
Praktijk 3078 patiënten
144: 71-80
76 : >80
3 : invaliditeit < 70
45 adressen bezoekt de
POH-S 3 maandelijks of
vaker.
7 echtparen, anderen
alleenstaand.
7 bewoners van een
verzorgingshuis.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Waarom een kaderarts
ouderengeneeskunde?
De oudere patiënt heeft een specifieke problematiek.
Behandelprotocollen zijn nog niet afgestemd op patiënten met
een hoge leeftijd.
Nierfunctie, bloeddruk en polyfarmacie vragen bijzondere
aandacht.
Steunsysteem (partner, kinderen, buren, vrienden) bepalen mede
de mogelijkheid zelfstandig te blijven wonen.
Kaderartsen worden opgeleid in een 2-jarige opleiding dit in
beeld te brengen, en via nascholingen aandacht te vragen voor de
toenemende vraag van ouderen de regie in eigen hand te houden.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Wat willen we bereiken?
Ouderen thuis en in een verzorgingshuis een goede
kwaliteit van leven te bieden.
De mantelzorger te ondersteunen, en zo een burn-out
te voorkomen.
Binnen de huisartsenpraktijk rust te creëren door een
goede organisatie van de zorg voor de kwetsbare
oudere.
Spoedvisites te voorkomen door proactief beleid.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Werkwijze
Systematisch huisbezoek fragiele ouderen.
Risico inventarisatie met gestandaardiseerde vragenlijst,
bijv. de TRAZAG.
Indicatiestelling medische en sociale zorg aan de hand
van een zorgleefplan.
Bespreking in ons home- team (incl. thuiszorg en
apotheker i.v.m. de polyfarmacie).
Specialist ouderengeneeskunde in consult, op indicatie.
Opstarten thuiszorg en extramurale zorg.
C.I.Z.- indicatie regelen.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Het zorg leefplan.
Voor de patiënt: regie in eigen hand!
Fundament onder werken met het zorg leefplan is
werken vanuit een attitude, waarin patiënt
gerichtheid/vraaggerichtheid, aandacht, contact, respect
en wederkerigheid centraal staan.
Het is een instrument waarmee verantwoorde zorg in
de dagelijkse praktijk kan worden verankerd, en als
leidraad kan dienen voor de dagelijkse zorg.
Dit zorg leefplan wordt regelmatig bijgesteld, als de
situatie van de patiënt verandert.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Model zorgleefplan
Plan van aanpak
Aandachtspunten,
PROBLEEMINVENTARISATIE actiepunten
S1 huidige klachten
S2 medicatie
S3 contact huisarts
F1 Lichamelijke verzorging
F2 eten/drinken/mondverzorging
F3 Mobiliteit
inventarisatie
Zorgplan
uitvoering
Slapen
M1 Sociale situatie
M2 Dagbesteding
M3 Huishouding
Administratie
P1 Geheugen
MMSE
P2 Somberheid
GFI
P3 psycho-educatie
C1communicatie spraak
C2
gehoor
C3
visus,lezen, schrijven
.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
prioriteit
ZORGACTIEPLAN
*doorhalen wat niet van toepassing is
Algemeen behandeldoel: functionele verbetering/ behouden functioneren /verslechtering functioneren onafwendbaar
PROBLEEM
DOEL
ACTIE (wat, wie)
EVALUATIE DATUM
Zorgverlener al
betrokken
JA/NEE
JA/NEE
JA/NEE *
JA/NEE *
JA/NEE *
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Nu de praktijk
Mevr. Meyer, 87 jaar. Geboren in Surabaya uit
een Nederlands kolonisten gezin.
1 zoon in de regio Utrecht.
Woont zelfstandig, in een eengezinshuis.
Gegeneraliseerde artrose, incontinentie, loopt
moeizaam met een stok,
Posttraumatisch stress syndroom na kamp
ervaring in de oorlog in Indië.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Ingeschakelde hulp
Thuiszorg komt haar 2x/week wassen.
Dagelijks 4 inloop momenten om aan te bieden
haar te verschonen.
Eten wordt gekocht door buren en vriendinnen.
Traplift, postoel, rollator en rolstoel aanwezig.
POH-ggz komt maandelijks langs voor
gesprekken.
POH-ouderenzorg 1x/maand
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Waar lopen we tegen aan?
Mevrouw accepteert alleen de hulp bij het
wassen 2x/week.
Laat zich overdag niet verschonen.
Thuiszorg zet eten en drinken neer, hetgeen
mondjesmaat wordt genuttigd.
Familie is ten einde raad.
Patiente wil geen verandering.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Overwegingen
Regie in eigen hand, maar tot hoe ver?
MDO met mevrouw leidt tot geen verdere
stappen.
Conclusie in zorg map: mevrouw weigert de
hulp van de thuiszorg.
Na een heupfractuur is ze naar een verpleeghuis
gegaan, alwaar ze het redelijk maakte.
Wil nu onder geen voorwaarde terug.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Vroegtijdige zorgplanning
.
Vroegtijdige Zorgplanning is een proces van continu
overleg tussen patiënt en zorgverlener(s) dat gericht is op het
uitklaren van waarden en wensen van de patiënt ten aanzien
van zijn (toekomstige) palliatieve zorg (zorg aan het
levenseinde), dat bij voorkeur ook gecommuniceerd wordt met
familieleden en/of belangrijke naasten, in het bijzonder met het
oog op het aanduiden van een (benoemde) vertegenwoordiger.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Wat komt hierin aan de orde?
Reanimatie ---- Non-reanimatie
Afzien van behandeling, euthanasie verklaring
Wilt u bij een calamiteit nog naar het ziekenhuis?.
Beademing, zo ja hoe lang?.
Nazorg uit het ziekenhuis in een revalidatie oord?
Of in een verpleeghuis?
Of terug naar huis met goede thuiszorg?
Is de partner en/of de familie het hier mee eens?
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Aandachtspunten.
Dit vergt goede persoonlijke voorlichting.
Afstemming met de verzorging of de thuiszorg.
Ondersteuning van de POH die dit mede gaat
bespreken. Op de praktijk en in intervisie.
Het is een levend traject: er moet ruimte blijven
voor een bijstelling als de situatie verandert.
Tevens moet worden besproken of men het
EPD toegankelijk wil maken.
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014
Regie in eigen hand
Voorwaarde voor
Kwaliteit van leven
Marieke van Schie, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde februari 2014

Download Report