Time task matrix zorgproces Diabetes Gravidarum bij mild gestoorde OGTT 10 april 2014 Alles in rood is specifiek voor Diabets Gravidarum, alles in zwart is gebruikelijke zorg voor iedere zwangere Een time task matrix is bedoeld als hulpmiddel bij het maken van een zorgpad en kan gebruikt worden in het gesprek met ketenpartners. Het is géén eindproduct. De regionale mogelijkheden in de samenwerking bepalen de mate van integrale zorg. Onderdeel Aanmelding tel Controles 5-8 weken NAW EDLM 6 – 10 weken -Anamnese is afgenomen -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale aspecten** -Vragen zijn beantwoord -Risicofactoren voor GDM zijn bekend 10 -13 weken -Vragen zijn beantwoord -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale aspecten** 14-18 weken 18 -20 weken 24 – 26 weken 27 – 32 weken 32 – 36 weken 40 weken 41 – 42 weken 2 a 3 controles afhankelijk van professionele noodzaak en/of behoefte zwangere 6 a 8 controles afhankelijk van professionele noodzaak en/of behoefte zwangere 1a3 controles -Vragen zijn beantwoord -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale aspecten** -Vragen zijn beantwoord -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale aspecten** -Vragen zijn beantwoord -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale aspecten** -Strippen in overleg met zwangere -Eventueel verwijzing gyn. voor serotiniteit Bevalling Kraam periode 6 weken post partum Bij geboortegewicht >p90 of bij klinische verschijnselen: overleg met kinderarts over controle bloedsuikers en zo nodig behandeling hypoglycaemie 4a7 huisbezoeken -Nuchtere glucosebepaling (Uitslag naar verloskundige en huisarts) -Er is aandacht gegeven aan medische en psychosociale aspecten** -Borstvoeding -Vragen zijn beantwoord -Zorg is geëvalueerd Er is aandacht gegeven aan: -lichamelijk herstel moeder -medische en psychosociale aspecten** -voeding, groei en algehele gezondheid kind Vragen zijn beantwoord Onderzoeken Informatie -Lichamelijk onderzoek is verricht* -Standaard bloedonderzoek - Praktijkinfo is gegeven - Counseling prenatale screening is gedaan - Voorlichting op maat is gegeven -Lichamelijk onderzoek is verricht* -Termijnecho tussen 9-14 weken is uitgevoerd (modelprotocol datering van de zwangerschap NVOG) -Screening downsyndroom is uitgevoerd indien gewenst: tussen 9– 14 weken (Centraal orgaan prenatale screening, RIVM) -Lichamelijk onderzoek is verricht* -Zorgplan is besproken -Voorlichting op maat is gegeven. -Afspraak voor OGTT (Orale Glucose Tolerantie Test) bij -Informatie over SEO is gegeven -Voorlichting op maat is gegeven -Lichamelijk onderzoek is verricht* -SEO (indien gewenst) -Voorlichting op maat is gegeven -Lichamelijk onderzoek is verricht* -Er is een OGTT verricht en er is een diagnose GDM op basis van een gestoorde OGTT -Lichamelijk onderzoek is verricht* -Minimaal 2X pw bloedglucose controle (NVOG richtlijn) -Groei foetus volgen volgens KNOV standaard groei. Bij p<90 en geen groeiversnelling (afbuigende curve): vervolg reguliere zorg in 1e lijn Bij p≥90 of groeiversnelling: consult 2e lijn -Lichamelijk onderzoek is verricht* - Lichamelijk onderzoek is verricht* -Lichamelijk onderzoek is verricht* idem idem idem -Voorlichting op maat is gegeven ook over GDM -Voorlichting op maat is gegeven -Voorlichting op maat is gegeven -Bespreken geboorteplan. In ieder geval is info gegeven over belang -Voorlichting op maat is gegeven -Voorlichting op maat is gegeven Voeding kind is binnen 1 uur gestart. Bij borstvoeding: kind is direct na geboorte Moeder is geïnformeerd over belang bloedsuikercontrole bij 6 wk pp en vervolgens iedere 1 a 2 -Voorlichting op maat is gegeven -Leefstijladvies is gegeven met aandacht voor gezonde voeding en 1 Onderdeel 5-8 weken 6 – 10 weken 10 -13 weken 14-18 weken 18 -20 weken 24 – 26 weken 27 – 32 weken aanwezigheid risicofactoren 32 – 36 weken 40 weken 41 – 42 weken geven snel starten voeding Consult Bevalling aangelegd -Zwangere met gestoorde OGTT is gemeld in MDO***(afhankelijk van locale afspraken). Moeder is overgedragen naar JGZ en huisarts Advies aan huisarts: iedere 1 a 2 jaar controle bloedsuikers -Bij een gestoorde OGTT Is zwangere verwezen naar diëtist/diabetes verpleegkundige /huisarts voor dieetadvies en bloedsuikercontrole. zijn ≤ 2 weken na start dieet bloedsuikers bekend. Bij goede bloedsuikerwaarde blijft zorg in 1e lijn. (Streefwaarden zijn: nuchter ≤ 5,3 mmol/l, 1 uurswaarde ≤ 7,8 mmol/l en/of 2 uurswaarde ≤ 6,7 mmol/l capilair). Groepsvoorlichting zwangerschap is aangeboden Groepsvoorlichting bevalling is aangeboden Huisbezoek Zwangere heeft 34 wk huisbezoek ontvangen Kraamzorg Intake is gebracht Bron Zie factsheet Diabetes Gravidarum 6 weken post partum voldoende beweging. -Advies voor preconceptiezorgconsult bij eventuele volgende kinderwens. (dan ook glucose bepalen) -Evaluatielijst is meegegeven Consult 2e lijn bij p≥90 of groeiversnelling over: glucoseregulatie bij spontane start a terme baring: eindverantwoordelijkheid bevalling plus plaats inleiding partus? en zo ja bij welke zwangerschapsduur Verwijzing Groepsvoorlichting Kraam periode jaar i.v.m. verhoogde kans op ontwikkelen diabetes Screening en diagnostiek: -NVOG richtlijn diabetes mellitus en zwangerschap, 2010 -NICE guideline Diabetes in pregnancy 2008 Streefwaarden glucosedagcurves: NVOG richtlijn diabetes mellitus en zwangerschap, 2010 Monitoring groei: KNOV standaard groeivertraging Beleid t.a.v. baring: -NVOG richtlijn diabetes mellitus en zwangerschap; -concept VIL 2013 Moeder ontvangt begeleiding kraamperiode -NIV/CBO richtlijn -Concept VIL 2013 -Nazorg moeder i.v.m. risico type II diabetes -NVOG richtlijn diabetes mellitus en zwangerschap, 2010 2 Onderdeel 5-8 weken Doelen per consult/week in geval van verstoord OGTT 6-10 weken Eventuele risicofactoren voor GDM zijn bekend. 10-13 weken 14-18 weken 18-20 weken 24-26 weken -Iedere zwangere met gestoord OGTT is bekend in multidisciplinair overleg (afhankelijk van locale afspraken). -Zwangere met ernstig gestoord OGTT is onder controle 2e lijn. -Met iedere zwangere met een mild gestoorde OGTT is verwijzing naar diëtist/diabetes verpleegkundige/huisarts besproken. -Binnen 2 weken na start dieet zijn bloedsuikers bekend. 27-32 weken 32-36 weken -Groei foetus is bekend. -In geval van p>90 of groeiversnelling (afbuigende curve) zijn met 2e lijn afspraken gemaakt over: inleidbeleid plaats bevalling eindverantwoordelijkheid bevalling -Met iedere zwangere is de plaats van de bevalling afgesproken -Zwangere kent voordelen van borstvoeding, in het algemeen en in haar situatie Zwangere is hierover geïnformeerd. 40 weken 41-42 weken Bevalling Kraam periode -Kind is direct aangelegd Bloedsuikerwaarden zijn binnen de streefwaarden Doelen totale zorgpad 6 weken post partum -Kennis bij moeder is verhoogd over belang van gezonde leefstijl na de zwangerschap en belang van gezond gewicht voor een volgende zwangerschap -Moeder realiseert zich het belang van een pcz consult bij eventuele volgende kinderwens. Hoofddoel: “Alle zwangeren met een gestoorde waarde van een OGTT ontvangen continuïteit van zorg door het reduceren en structureren van overdrachtsmomenten en door de inhoud van zorg af te stemmen met alle betrokken disciplines.” Subdoelen: Ieder zwangere met een gestoorde OGTT behandeld met alleen dieet, zonder bijkomende problematiek, ervaart continuïteit van zorg en wordt begeleid door de verloskundige. Zwangeren met een gestoorde OGTT behandeld met alleen dieet, zonder bijkomende problematiek hebben keuzevrijheid in plaats van bevallen. De kosten voor de zorg van zwangeren met een gestoorde waarde van een OGTT zijn geminimaliseerd. Aantal opnames voor comorbiditeit neemt niet toe. Alle kinderen hebben < 1 uur na de geboorte hun eerste voeding gehad. Aandachtspunten voor VSV 1) Maak regionaal afspraken over het te volgen screeningsbeleid: 1e trimester screening kan een optie zijn. Het doel is dan om preexistente diabetes op te sporen. Dit kan bij alleen vrouwen met risicofactoren, of bij alle vrouwen. Screening kan starten met een random glucose, of met een nuchtere glucose. Een nuchtere glucose geeft meer informatie (multidisciplinaire NIV richtlijn 2007) 2e trimester: screening en diagnostiek. Volgens de richtlijnen vindt dit plaats door middel van OGTT bij 24-28 weken of, bij een eerdere doorgemaakt GDM, bij 16-18 weken. (bron: NVOG, VIL concept 2013) Diagnostiek vindt plaats bij: o Vrouwen met klinische aanwijzingen voor GDM o Vrouwen met risicofactoren De diagnose GDM wordt gesteld op basis van een OGTT met tenminste één gestoorde waarde. 2) Spreek regionaal af hoe screening, diagnostiek en monitoring bij GDM met alleen dieet binnen de eerste lijn georganiseerd kan worden. Bloedglucose monitoring en advies diëtist kan in samenwerking met de huisarts en praktijkondersteuners diabetes, of via de diabeteszorg in het ziekenhuis. Maak afspraken over gewenste frequentie van de monitoring van glucose Maak afspraken over monitoring van de groei met echoscopie 3) Maak afspraken over controle en verdere beleid t.a.v. hypoglycaemie bij het kind *lichamelijk onderzoek bloeddruk meten, uitwendig buikonderzoek (groei van het kind) (KNOV standaard Groei 2012), harttonen luisteren kind, bloed- of urineonderzoek wanneer nodig. **medische en psychosociale aspecten: aandacht voor lichamelijke en/of psychische klachten, stemming, stress, veranderingen in het dagelijks leven, adviezen geven ***Multi disciplinair overleg: overleg met betrokken ketenpartners dat regelmatig plaatsvindt. Doel: afstemmen van zorg. Disciplines die in ieder geval aanwezig zijn: eerstelijns verloskundige, tweedelijns verloskundige, gynaecoloog en diëtist en/of diabetes verpleegkundige. Mogelijke andere disciplines: kraamzorg, huisarts, kinderarts, anesthesioloog, public health medewerkers. ****Verwijzing naar tweedelijn kan betekenen naar de tweedelijns verloskundige óf de gynaecoloog. Dit is afhankelijk van de ernst van de situatie en de locale afspraken 3
© Copyright 2024 ExpyDoc
