Graag medische gegevens toesturen aan: Goedzorg huisartsen Laanzicht 3 8271 JZ IJsselmuiden tel: 038-3312219 fax: 038-3327754 Verklaring van inschrijving bij nieuwe huisartsenpraktijk Ondergetekende(n) Hoofdbewoner Naam: ----------------------------------------------------------------------man [] / vrouw [] Adres: ----------------------------------------------------------------------- Postcode: --------------------------- Woonplaats: ------------------------------- Telefoonnummer: --------------------------- BSN nummer: ----------------------------- Geboortedatum: --------------------------- Email adres: ------------------------------- Zorgverzekeraar: -------------------------------- Zorgverzekeringsnummer: ---------------------Wij vragen u om toestemming te geven voor uitwisseling van medische informatie met de huisartsenpost en apotheek. Zie voor nadere informatie www.ikgeeftoestemming.nl Plaats: JA ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante behandelaars/ zorgverleners NEE ik ga er niet mee akkoord dat mijn huisarts mijn medische gegevens beschikbaar stelt aan de voor mij relevante behandelaars/zorgverleners --------------------------------------------- Datum: ---------------------------------------------Handtekening: ---------------------------------------------------------------------------------------------- Medebewoner: Naam: ------------------------------------------------------------------------------------------------------Geboortedatum: -----------------------------------------------------------------------------------------Zorgverzekeraar: -----------------------------------------------------------------------------------------Zorgverzekeringsnummer: ----------------------------------------------------------------------------Wij vragen u om toestemming te JA ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn geven voor uitwisseling van medische medische informatie met de huisartsenpost en gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante apotheek. Zie voor nadere informatie behandelaars/ zorgverleners www.ikgeeftoestemming.nl NEE ik ga er niet mee akkoord dat mijn huisarts mijn medische gegevens beschikbaar stelt aan de voor mij relevante behandelaars/zorgverleners Plaats: -----------------------------------------Datum:---------------------------------------------Handtekening:------------------------------------------------------------------------------------------------- Wij vragen u hieronder ook voor de overige gezinsleden aan te geven of zij voor uitwisseling van medische informatie toestemming geven. Graag hieronder gegevens van de overige gezinsleden invullen: Naam Geboort edatum 1 2 M/V Verzekeri ng Polisnummer Toestemmin g Ja/nee Ja/nee 3 4 5 6 Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Hierbij geef ik / geven wij toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts. Naam vorige huisarts:......................................................................................................................... Fax nummer vorige huisarts: …............................................................................................................