POSTGRADUAAT HEELKUNDE 2013-2014 BORSTKANKERHEELKUNDE Marian Vanhoeij • FNAC: fijne naald aspiratie cytologie • tumorectomie • mastectomie MODERNE DIAGNOSESTELLING Diagnose Borstkanker Screeningsgedetecteerd verdacht letsel Palpeerbaar letsel + verdacht op beeldvorming FNA onder echogeleiding Histologische bevestiging Trucut/core biopsie Echogeleide core-biopsie Echografisch geleid Triple diagnose Moderne diagnose Mammotoombiopsie Mammografisch geleid MR geleid FNAC TRU-CUT® FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY FNA borst heeft één enkel voordeel ten opzicht van core biopsie! •Sneller resultaat! •MAAR…. beperkte informatie! TRU-CUT LEVERT TUMORBIOLOGIE! 1.Ductaal • • • • • • In situ versus invasief Histologisch type Differentiatiegraad Oestrogeenreceptoren Progesteronreceptoren HER2 amplificatie 2.Lobulair 3. Tubulair * 4. Cribriform * 5. Medullair * 6. Mucineus * 7. Neuroendocrien 8. (Micro)papillair 9. Apocrien 10.Metaplastisch 11.….. TRU-CUT 1. Locale anesthesie 1. 2mm incisie met mesje 11 1. Naald + mes tot tegen massa 2. Naald in de massa duwen 3. Mes erover duwen 4. Extractie naald + mes Of semi-automatisch: stap 4 en 5 door afschieten van het tru-cut pistool 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ontsmetting fixeren van palpeerbaar letsel met de vingers van de niet-prikkende hand aanprikken (21-23G naald+ 5 à10cc spuitje))van het letsel onder aspiratie met de naald heen en weer bewegen in het letsel Stop aspiratie en trek naald terug optrekken van fixatievloeistof met dezelfde naald leegspuiten van materiaal in resterende fixatievloeistof herhaal 5-6 eventueel PLAATS VAN FNAC • FNA ter bevestiging van goedaardigheid in een letsel dat zowel klinisch als radiologisch niet verontrustend is • FNA van cysteuze structuur • FNA van verdachte axillaire lymfeklier FNAC C1 C2 C3 C4 C5 1. te weinig celmateriaal voor diagnose 2. typische cellen zonder vorm- en of kernafwijkingen: goedaardig 3. licht atypische cellen 4. atypie, vorm- en kernafwijkingen 5. zeer uitgesproken atypie: kwaadaardige cellen HEELKUNDIGE BEHANDELING Neoadjuvante behandeling Chemotherapie Hormonotherapie Heelkunde Adjuvante behandeling Chemotherapie Hormonotherapie +/- Targeted therapy monoclonale AL’n Targeted therapy monoclonale AL’n Radiotherapie BORSTKANKERHEELKUNDE Lokale behandeling in de moleculaire tijd: relevant of relikwie? Monica Morrow, MSK Niet alleen heelkunde en radiotherapie maar ook systemische behandeling speelt een rol in het vermijden van lokale recidieven Zijn snijranden dan nog belangrijk? BAD surgery cannot be overcome by “adjuvant” treatment BUT wider margins: little to no improvement in local control MAMMAIRE HEELKUNDE • Mammectomie • • • • • • • Minder agressief Halsted • Verbeterde esthetische Patey outcome Madden • Zelfde oncologische outcome Eenvoudige mastectomie Skinsparing mastectomie Nipple-sparing skinsparing mastectomie HALSTED RADICAL MASTECTOMY Borst Axillaire lymfeklieren M. Pectoralis major M. Pectoralis minor PATEY MODIFIED RADICAL MASTECTOMY • Borstweefsel • lymfeklieren • M. pectoralis minor: verbeterde toegang tot niveau III klieren MADDEN • Borstweefsel • Axillaire lymfeklieren • Behoud van M. pectoralis major en minor EENVOUDIGE MASTECTOMIE • Vroeger enkel als “rescue-ingreep” in geval van huidinvasie, huidulceratie bij gemetastaseerde borstkanker (stadium IV) • Mastectomie de propreté • Dankzij sentinelklierprocedure: loskoppeling van mammaire en axillaire heelkunde • Eenvoudige mastectomie + sentinelklierprocedure • Madden: eenvoudige mastectomie + okselklieruitruiming MASTECTOMIE : INCISIES BORSTKANKERHEELKUNDE-SSM • Skinsparing mastectomy • Met onmiddellijke reconstructie (primair) of primair uitgestelde reconstructie (expanderprothese) • Met expanderprothese toch wel meer kans op infecties, wondproblemen, vertraging van opstarten adjuvante behandeling BORSTKANKERHEELKUNDE-NSM • Nipple-Sparing Mastectomy (NSM) of Total Skinsparing Mastectomy (TSM) • Bewaren van de tepel is cosmetisch : erectiele en tactiele sensatie gaat verloren • 2-3mm dikte • Tumor recidief of ontwikkeling van (nieuwe) primaire kanker in residueel weefsel BORSTKANKERHEELKUNDE-NSM Preventief • Bij patiënten met matig-hoog risico • Geen significant verschil in borstkankerincidentie tussen NSM-en SSM-(of eenvoudige mastectomie) groepen Therapeutisch • NSM voor borstkanker: in voorzichtig geselecteerde gevallen • Intra-operatieve of postoperatieve radiotherapie • Patiënten tevredenheid: gelijkaardige tot betere tevredenheid over het cosmetisch resultaat Very variable numbers in NAC involvement: 5,6-58% of occult nipple involvement Very variable numbers in LR after NSM: 0-20% Very variable numbers in nipple necrosis after NSM: 2-20% BORSTKANKERHEELKUNDE-NSM Ideale NSM kandidate (the Breast Journal, vol 19, number 6, 2013 571-581) 1. Bewust van mogelijk verlies van vorm en functie van het tepelareola complex (NAC) 2. Jong (<45j) 3. Niet-roker 4. Geen antecedenten van voorafgaande borstheelkunde of bestraling 5. Geen noodzaak tot radiotherapie 6. Tumorgrootte < 2,5cm 7. Tumor-Nipple Distance > 4cm 8. Geen lymfovasculaire invasie 9. cN0 10. Geen extensieve intraductale component CONTRA-INDICATIES BORSTSPARENDE HEELKUNDE • • • • • • • Patiënte weigert Antecedenten ipsilateraal mammacarcinoom Geen radiotherapie Extensieve (>5 cm) DCIS Geen esthetisch resultaat te verwachten: borstverminking Multicentriciteit Verhouding Multifocaliteit borst/tumor Neoadjuvante chemo • > 2 cm • < 1 cm van tepel verwijderd Oncoplastische technieken Belangrijker is de lokalisatie en de afstand tussen de verschillende letsels! Couture… DE HEELKUNDIGE BEHANDELING VAN BORSTKANKER VAN CONFECTIE NAAR Van maximaal getolereerde naar minimaal effectieve behandeling De huidige standaard: Borstsparende heelkunde + sentinelklier biopsie BORSTSPARENDE HEELKUNDE tumor tumorectomie 1 cm macroscopisch lumpectomie lumpectomie segmentectomie Rusttensie Lijnen De huidlijnen ter hoogte van de borst Langer Lijnen Variabiliteit voornamelijk bovenpool BENIGN MALIGN Resectie goedaardige letsels volgens rusttensie lijnen indien maligniteit in de onderste kwadranten wordt vermoed, dan radiair Letsels die dicht bij de tepel of de inframammaire plooi liggen kunnen verwijderd worden via een periareolaire of submammaire incisie Cave •voor lange trajecten en hemostase •bij vermoeden maligniteit: beperkingen voor latere borst of tepel sparende technieken ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE Met “oncoplastische technieken” kunnen grotere tumoren in kleinere borsten ook op esthetisch verantwoorde manier borstsparend behandeld worden zonder in te boeten op oncologisch resultaat ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE Niveau 1 • het weg te nemen volume (tumor + voorzien marges) <20% totale borstvolume • mobilisatie van het omliggend borstklierweefsel Niveau 2 • < 20% maar minder dan 50% van het totale borstvolume moet opgeofferd worden • toepassen van borstreductietechnieken ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE NIVEAU 1 Glandulaire rotatieflap MAMMOPLASTIE • tepel kan in alle richtingen gesteeld blijven • breedte van tepelsteel minstens 5cm, en tepelflapje moet dik genoeg blijven MAMMOPLASTIE IN ONCOLOGIE MAMMOPLASTIE VOOR BORSTKANKER MAMMOPLASTIE VOOR BORSTKANKER ONCOPLASTISCHE HEELKUNDE Voordelen • toename indicaties voor borstsparende chirurgie • betere esthetische resultaten • betere oncologische resultaten Nadelen • marge-beoordeling peroperatief = essentieel • moeilijkere heringrepen • minder evidente plaatsbepaling voor radiotherapieboost BORSTKANKERHEELKUNDE
© Copyright 2024 ExpyDoc
