TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN 417 Na verwijzing van uw huisarts bent u terecht gekomen op de polikliniek Longziekten van het Sint Franciscus Gasthuis. Het Sint Franciscus Gasthuis en het Vlietland ziekenhuis zijn bestuurlijk gefuseerd. Om dit mogelijk te maken, is het belangrijk dat beide ziekenhuizen uw medische gegevens met elkaar uitwisselen. In verband met de Wet Bescherming Persoonsgegevens zijn we verplicht om u hiervoor schriftelijk om toestemming te vragen. Om u te ondersteunen in uw keuze om wel of geen toestemming te geven, beantwoorden wij in deze folder een aantal belangrijke vragen. U vindt het toestemmingsformulier op de laatste pagina. Veelgestelde vragen en antwoorden Waarom worden mijn gegevens uitgewisseld? Het beschikbaar hebben van uw belangrijkste medische gegevens is van groot belang. Doordat uw gegevens bekend zijn in beide ziekenhuizen, kunnen de zorgverleners u snelle, kwalitatief hoge en veilige zorg bieden. Bij spoedsituaties kan er nog adequater worden gehandeld. In sommige situaties bent u namelijk niet altijd zelf in staat om de juiste gegevens te verstrekken aan de zorgverlener. Hoe geef ik toestemming? U geeft toestemming middels het toestemmingsformulier op de laatste pagina van deze folder. Na het invullen kunt u deze afgeven bij de balie van de polikliniek Longziekten. Op dit moment is het alleen mogelijk om schriftelijk toestemming te geven. Onze zorgverleners kunnen u tijdens een gesprek nog op het belang van uw toestemming attenderen. Uiteraard kunt u hen hierover ook zelf vragen stellen. Wie kunnen mijn gegevens na toestemming inzien? Uw medische gegevens kunnen uitsluitend ingezien worden door de zorgverleners van beide ziekenhuizen die direct bij uw behandeling betrokken zijn. Hierbij kunt u denken aan medisch specialisten en verpleegkundigen. Als ik geen toestemming geef, worden er dan geen medische gegevens uitgewisseld? Zonder uw toestemming mag het Sint Franciscus Gasthuis uw medische gegevens op geen enkele wijze uitwisselen. Kan ik mijn toestemming ook intrekken? U kunt te allen tijde uw toestemming weer intrekken. Dit kunt u uitsluitend schriftelijk doen met het formulier ‘intrekken toestemming’ verkrijgbaar bij de balie van de polikliniek Longziekten. Wij adviseren u wel om dit eerst te overleggen met uw zorgverlener. Hoe veilig is het uitwisselen van de medische gegevens tussen beide ziekenhuizen? Uw medische gegevens worden uitsluitend uitgewisseld tussen de zorgverleners die betrokken zijn bij uw behandeling. Zij doen dit in een veilige en afschermde digitale omgeving waarbij uw privacy gewaarborgd blijft. Is deze uitwisseling hetzelfde als de landelijke uitwisseling elektronische patiëntendossiers (EPD)? Nee, het uitwisselen van uw medische gegevens tussen het Sint Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis staat hier geheel los van. Het betreft hier uitsluitend een samenwerking tussen deze twee ziekenhuizen. Wie geeft toestemming bij minderjarige? Bij patiënten tot en met 15 jaar moet de ouder, voogd of wettelijke vertegenwoordiger toestemming geven voor het kind. Patiënten van 16 jaar en ouder mogen zelf toestemming geven. Voor het intrekken van de toestemming geldt hetzelfde. Vragen Als u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, dan kunt u op werkdagen van 8.00 tot 16.30 uur telefonisch contact opnemen met de polikliniek Longziekten, via telefoonnummer 010 - 461 6140. Januari 2014 Toestemmingsformulier uw medische gegevens – polikliniek Longziekten Met het ondertekenen van dit toestemmingsformulier geeft u het Sint Franciscus Gasthuis toestemming om uw medische gegevens uit te wisselen met het Vlietland Ziekenhuis. Na het invullen kunt het toestemmingsformulier inleveren bij balie 177 van de polikliniek Longziekten. Voornaam + achternaam: ………………………………………………………………………… Patiëntnummer (te vinden op stickervel van afsprakenkaart): ………………………………………………………………………… Datum: …………………………………… Handtekening patiënt/ouder/voogd/wettelijke/ vertegenwoordiger (doorhalen wat niet van toepassing is) ………………………………………………………………………… Vul hieronder uw gegevens in indien u ouder, voogd of de wettelijke vertegenwoordiger bent van de minderjarige (t/m 15 jaar). Voornaam + achternaam ……………………………………………………………………….. Adres: ……………………………………………………………. Postcode + woonplaats: ………………………………………………………………………… Geboortedatum: …………………………………………….