Jan Hazelhof

Hoe manage ik een incident / recall
17 september 2014
Jan Hazelhof DSMH+E
Diaconessenhuis Meppel
Incident op de poli urologie
23 december 2013, Diaconessenhuis Meppel
Dienst Medische Techniek
• Constateert tijdens een routine controle dat het veiligheidsscherm niet
op zijn plek in de machine aanwezig is
•
Controleert de machine en stelt vast dat er een afwijkende container
met desinfectans is aangesloten
•
Brengt vervolgens de Deskundige Medische Hulpmiddelen en
Endoscopie (DSMH+E) op de hoogte
•
DSMH+E constateert dat het geplaatste desinfectans het middel is dat
niet meer wordt toegepast
Veiligheidsscherm
Oud middel
Basis Glutaraldehyde,10 liter
Huidig middel
Basis Perazijnzuur, 5 liter
Proces
DSMH+E
•
Brengt het Hoofd Functionele Eenheid op de hoogte
•
Mededeling: de scopen op de afdeling urologie zijn alleen gereinigd en niet
gedesinfecteerd
•
Geeft advies om de incident procedure van het scopenbeheersplan in werking te
laten treden
Stroomschema incidenten
procedure SFERD handboek
Melding/
constatering
incident
Toegepast stroomschema
Stroomschema incident
scopen
Datum: 06-05-14
Eigenaar: ?
Tijdlijn
23-12-2013
INVENTARISATIE
en ANALYSE
DSMH
RISICO
Patient/personeel
Individueel/
incidenteel risico
Groeps-/
structureel risico
23-12-13
Inventarisatie en
analyse DSMH
23 en 24 12-13
23,24 -122013
Einde proces/
rapportage
RISICO PROCES
Geen risico
patient/personeel
Melding/
constatering
incident
Nee
Risico patient
en/of
personeel?
GEEN RISICO:
einde proces: rapportage
Ja
Risico patient en/
of personeel nader
bepalen
Geen risico
Individueel/
incidenteel risico
Einde proces:
rapportage
Melding RvB
RvB stelt
expertteam
in
Corrigerende
maatregelen
24-12-2013
31-12-2013
+ melding IGZ
Besluitvor
ming te
voeren
beleid
Melding aan RvB
24-12-13
RvB: Expertteam
instellen/ opdracht
formuleren.
Melden aan IGZ
31-12-13
Advies van
expertteam over te
voeren beleid/
maatregelen
14-01-2014
Recall-populatie
en -strategie
bepalen
Groeps/
structureel risico
Recall patient/
personeel
noodzakelijk?
Geen recall patient.
Einde proces :rapportage
Nee
Interventies
uitvoeren
Recall
uitvoeren
Evaluatie en vastleggen
preventiestrategie
Einde proces: rapportage
Leden team:
-Vertegenwoordiger RvB
-Vertegenwoordiger communicatie
-DSMH en E
-Arts-microbioloog
-Manager betrokken afdeling
-Medisch specialist betrokken afdeling
-Vertegenwoordiger MT
-Evt. bedrijfsarts (bij risico personeel)
-(evt. vertegenwoordiger leverancier)
Deelnemers expertteam:
-Vertegenwoordiger RvB
-Vertegenwoordiger Pr en Com.
-DSMH
-Arts microbioloog
-Zorgmanager betrokken afdeling
-Medisch specialist betrokken
vakgroep.
Corrigerende
maatregelen
uitvoeren
Evaluatie van de
maatregelen.
Vastleggen
preventiestrategie
-Evt: bedrijfsarts
-Evt. Leverancier
Einde proces.
rapportage
14-01-14
Ja
Recall uitvoeren
Stroomschema incident
scopen
Datum: 06-05-14
Eigenaar: Zorgmanager
Tijdlijn
Einde proces/
rapportage
Nee
Melding/
constatering
incident
23-12-13
Inventarisatie en
analyse DSMH
23 en 24 12-13
Risico patient
en/of
personeel?
Ja
Risico patient en/
of personeel nader
bepalen
Individueel/
incidenteel risico
Groeps/
structureel risico
Melding aan RvB
24-12-13
RvB: Expertteam
instellen/ opdracht
formuleren.
Melden aan IGZ
31-12-13
Advies van
expertteam over te
voeren beleid/
maatregelen
Recall patient/
personeel
noodzakelijk?
Nee
Deelnemers expertteam:
-Vertegenwoordiger RvB
-Vertegenwoordiger Pr en Com.
-DSMH
-Arts microbioloog
-Zorgmanager betrokken afdeling
-Medisch specialist betrokken
vakgroep.
Corrigerende
maatregelen
uitvoeren
Evaluatie van de
maatregelen.
Vastleggen
preventiestrategie
-Evt: bedrijfsarts
-Evt. Leverancier
Einde proces.
rapportage
14-01-14
Ja
Recall uitvoeren
Vervolgstappen (1)
•
De directie en Raad van Bestuur van het ziekenhuis worden op de hoogte
gebracht van de situatie
•
In verband met de periode (Kerst & oud en nieuw), wordt besloten om een
klein team samen te stellen die onderzoek gaat doen naar de mogelijke
consequenties
•
Als laatste wordt besloten de situatie vooralsnog vertrouwelijk te behandelen
Acties die zijn uitgevoerd in deze periode
Er wordt onderzoek gedaan naar:
• Welke patiënten zijn gescopieerd (hoeveel)
•
Welke effecten heeft het desinfecteren met het afwijkende middel
•
Welke acties moeten er ten aanzien van de apparatuur worden genomen
Vervolgstappen (2)
De volgende acties zijn onder toezicht van de DSMH+E uitgevoerd
•
Alle scopen worden gekweekt
•
Betrokken leveranciers worden op de hoogte gebracht en gevraagd om
advies
•
Specialisten op verschillende gebieden worden geraadpleegd zoals:
─ Arts microbioloog (ook lid van expertteam)
─ DSMH UMCU (Deskundige Scopen Reiniging & Desinfectie /
Deskundig Infectiepreventie Ziekenhuishygiëne & Infectiepreventie
Universitair Medisch Centrum Utrecht)
─ Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
31 december 2013
•
Expertteam wordt samengesteld
•
Inspectie wordt op de hoogte gebracht van de situatie en om advies
gevraagd
– De correspondentie vindt plaats via de secretaris van de Raad van
Bestuur van het ziekenhuis
•
Expertteam verdeeld een aantal taken om na oud en nieuw direct actie te
kunnen ondernemen
1e week januari 2014
•
Verzamelde informatie wordt besproken en gewogen
•
Er wordt besloten (door de maatschap urologie en artsmicrobioloog) om tot
een Recall van patiënten over te gaan
•
De taken worden verdeeld:
– Teamleider (verantwoordelijk voor gegevens patiënten)
– Afdeling communicatie (berichtgeving in en extern)
– Laboratorium (organisatie bloedafname)
– Hoofd Functionele Eenheid (coördineert alle werkzaamheden)
– DSMH+E (verzamelt inhoudelijke informatie en houdt rapportage bij per
dag)
•
Er wordt een vergaderschema gemaakt
2e week januari 2014
•
Teksten brieven worden besproken en er wordt vastgelegd op welke wijze naar
buiten wordt getreden
– Eerst worden de huisartsen op de hoogte gebracht
– Dag erna de patiënten
– Er wordt een informatienummer open gesteld
– Laatste dag de pers
3e week januari 2014
•
Eerste patiënten komen bij het laboratorium voor bloedafname
•
Er worden veel vragen gesteld
•
Deze worden beantwoordt door een medewerker die inhoudelijk op de
hoogte is
•
Twee patiënten geven aan dat zij in het buitenland zijn in verband met
vakantie, hiervoor wordt een regeling getroffen
•
Alles loopt volgens planning
Afronding
•
Na ontvangst van alle onderzoeksresultaten, beoordeling hiervan en
bekendmaking bij de betrokken patiënten wordt een 1e
afrondingsvergadering belegd
•
De inspectie wordt van de resultaten op de hoogte gesteld door de
secretaris van RvB
•
Afronding “incidentenprocedure endoscopen beleidsplan” en evaluatie vindt
plaats op 23 april 2014
Parallel onderzoek
•
Naast de incidentenprocedure (SFERD) is er in opdracht van IGZ een intern
calamiteiten onderzoek uitgevoerd
•
Deze Stafcommissie Kwaliteit heeft het incident organisatiebreed geanalyseerd
─ Hoofd klinisch chemisch laboratorium (arts klinische chemie)
─ Apotheker
─ Kwaliteitsfunctionaris (secretaris)
•
Uit de analyse zijn verbeterpunten naar voren gekomen die in de opvolgende periode
door de betrokken functionarissen zijn uitgewerkt en geïmplementeerd
•
Calamiteit bleek potentiële calamiteit
Inhoud parallel onderzoek
De opdracht van de commissie was
• Maak inzichtelijk (een analyse) wat tot deze situatie heeft geleid
•
Geef advies om dit in de toekomst te kunnen voorkomen
Werkmethode commissie
• Er zijn met alle betrokkenen gesprekken gevoerd
• De groep betrokkenen (personen/diensten) werd steeds groter zoals:
─ Medewerkers afdeling urologie
─ Hoofd Functionele Eenheid
─ Teamleider
─ Inkoop
─ Medische Techniek
─ Urologen
─ DSMH+E
• Met enkele betrokkenen werden meerdere gespreken gevoerd
Conclusie Stafcommissie Kwaliteit
•
Er zijn verschillende oorzaken die tot deze potentiële calamiteit hebben
geleid
•
Aanbevelingen zijn gegeven
•
Verschillende elementen zijn weergeven in een boomstructuur zoals
toegepast in de PRISMA methode
Boomstructuur
Potentiele medische
calamiteit
Scopen poli urologie niet
gedesinfecteerd
Verkeerd desinfectiemiddel
in WD gebruikt
Verkeerde container in WD
geplaatst
Verkeerde container in
voorraadkast
Retour procedure
niet goed
uitgevoerd
Retour procedure
onbekend bij
medewerkers
Verkeerd product besteld
Afdeling plaatst bestelling
via procuro
Verkeerde product was
niet uit het assortiment
gehaald; hiertoe was geen
opdracht gegeven
Er is geen procedure om
een product te blokkeren;
er zijn hierover geen
afspraken
Hartelijke dank voor uw aandacht
Mocht u iets dergelijks mee maken dan raad ik u aan:
•
Doorloop de stappen van het stroomschema uit het SFERD handboek
•
Overweeg iedere stap/ handeling vanuit de patiënt gedachte
Jan Hazelhof
DSMH+E
Diaconessenhuis Meppel

Download Report