EFC–ITC IZEGEMSE TRIATLON CLUB INSCHRIJVINGSFORMULIER - SEIZOEN 2015 GELIEVE VOLGENDE GEGEVENS VOLLEDIG & LEESBAAR IN TE VULLEN: NAAM & VOORNAAM: GEBOORTEPLAATS: GEBOORTEDATUM: ADRES: TELEFOON: OUDERS : GSM: OUDERS : EMAIL-ADRES : EMAIL-ADRES ouders jeugdatleten: LICENTIENUMMER: REKENINGNUMMER: ZWEMKAARTNUMMER: BURGERLIJKE STAND O gehuwd O ongehuwd O gescheiden O samenwonend DIPLOMA: BEROEP: WERKGEVER: STUDENT : Richting : Jaar : School / Univ. : AMBITIE VOOR 2015: LID VAN EEN ANDERE SPORTVERENIGING: REEDS LID VAN ITC SINDS: BESTE DISCIPLINE: O ZWEMMEN Mijn gegevens mogen meegedeeld worden : O FIETSEN O LOPEN O aan de pers indien gevraagd O aan clubsponsors voor commerciële boodschappen O liever niet LIDMAATSCHAP 2015 Kids Jeugd: A - B - C (12 t/m 17 j) Jeugd: junior (18 jaar) Student (+ 18 jaar) Beloften, Senior, Vet. Lidgeld geboortejaar 2004 en jonger O € 150 geboortejaar 2003-1998 O € 150 geboortejaar 1996-1997 O € 150 O € 150 geboortejaar 1995 en ouder O € 250 _Bolletje inkleuren wat van toepassing is. ` O O O O O Licentie € 22 € 39 € 71 € 71 € 71 Lidkaart O O € 39 € 39 BETALINGEN VOOR 30/11/2014 : JEUGD/STUDENT 125 euro - VOLWASSENEN 225 euro !! Licentie OF lidkaart zijn NIET verplicht (wel aan te raden!) uitzondering licentie Jeugd A -B- C en juniors (verplicht) ° Met een lidkaart is men verzekerd voor clubtrainingen- en activiteiten en krijgt men een jaarabonnement op Stop & Go (tri- en duatlonmagazine) ° Met een licentie is men verzekerd voor clubtrainingen- en activiteiten en krijgt men een jaarabonnement op Stop & Go. En daar bovenop: verzekering, prioritaire inschrijving en voordeeltarief op wedstrijden,voordeeltarief op clinics en mogelijkheid tot opname in de Flanders Cup rankings. O Ik betaal lidgeld en ev. licentie OF lidkaart cash op ……………………….. O Ik betaal via bancontact lidgeld en ev. lic. OF lidkaart op ………………….. O Ik schrijf over lidgeld en ev. licentie OF lidkaart TOTAAL: ………………………. TOTAAL: ……………. TOTAAL: ………………………. rek.nr.: BE52 7380 1217 2209 ITC - Hoge Doornweg 6 8860 Lendelede KLEDIJ (zie bijgevoegde lijst) INBEGREPEN IN HET LIDGELD 2015 : WEDSTRIJDPAK (= tripak) (gelieve op de bijgevoegde lijst je keuze + maat aan te duiden) We bieden een interessant basispakket aan (keuze tussen pakket 1 of pakket 2 (180 euro per pakket), zie bijgevoegde lijst) Mogelijkheid om andere clubkledij aan te kopen, zie bijgevoegde lijst. Op gemeenschappelijke trainingen en wedstrijden is het verplicht om in de clubkledij deel te nemen. Betaling van de kledij na ontvangst via factuur Voor info en bestelling : [email protected] GELIEVE DIT DOCUMENT TERUG TE BEZORGEN AAN CHRIS OF LUC Datum: …………………………… Handtekening: BESTELLING TRIATLON KLEDIJ EFC-ITC 2015 Dit formulier terugbezorgen aan Chris Van Canneyt ([email protected]) Naam & Voornaam: Adres: Gemeente: Telefoonnummer: SAMENGESTELDE STANDAARDPAKKETTEN O PAKKET 1 Heren/Dames O PAKKET 2 Heren/Dames Koersbroek Koersbroek Koerstrui korte mouwen Koerstrui korte mouwen Beenstukken Beenstukken Body & armstukken Loopsinglet Tussenseizoensvest Loopsinglet WEDSTRIJDPAK tripak (rits vooraan + zakje) tripak competition (rits achter) tri top (rits vooraan + zakje) tri short OVERIGE KLEDIJ koerstrui korte mouwen Koerstrui zonder mouwen korte koersbroek lange koersboek windjas windjas zonder mouwen (body) tussenseizoensvest wintervest regenvest (doorzichtig) LM loopbroek loopsinglet armstukken beenstukken schoenovertrekken XS S M L XL XXL Prijs BESTEL € 180,00 HEREN O O DAMES O O O O XS S M L XL XXL O O HEREN O O O O O O O DAMES O O O O O O O O O O O Prijs BESTEL € 85,00 € 95,00 € € XS S M L € € € € € € € O O O O / / / XL XXL één maat € € € € € € € 45,00 50,00 Prijs BESTEL 40,00 40,00 52,00 60,00 55,00 45,00 72,00 90,00 40,00 37,00 35,00 22,00 28,00 25,00 TOTAAL VOOR BESTELLING VAN : EEN STANDAARDPAKKET KLEDIJ: aanduiden pakket 1 of 2 - Dame of Heer + de maat Overige kledij: aanduiden D of H + de maat Rekeningnummer: BE52 7380 1217 2209 BESTELLING TRIATLON KLEDIJ EFC-ITC 2015 "KIDS" - "JEUGD" Dit formulier terugbezorgen aan Chris Van Canneyt ([email protected]) Naam & Voornaam: Adres: Gemeente: Telefoonnummer: SAMENGESTELDE STANDAARDPAKKETTEN O PAKKET 1 Heren/Dames Koersbroek Koerstrui korte mouwen Beenstukken Body & armstukken Loopsinglet O PAKKET 2 H/D Koersbroek Koerstrui korte mouwen Beenstukken Tussenseizoensvest Loopsinglet WEDSTRIJDPAK HEREN O O O O DAMES O O O O HEREN O O O O O O O O O O O DAMES O O O O O O O O O O O tripak (rits vooraan + zakje) tripak competition (rits achter) tri top (rits vooraan + zakje) tri short OVERIGE KLEDIJ koerstrui korte mouwen Koerstrui zonder mouwen korte koersbroek lange koersboek windjas windjas zonder mouwen (body) tussenseizoensvest wintervest regenvest (doorzichtig) LM loopbroek loopsinglet armstukken beenstukken schoenovertrekken / / / 6j 8j 10j 12j 14j Prijs BESTEL € 180,00 XS S Prijs 85,00 95,00 45,00 50,00 BESTEL € € € € Prijs 40,00 40,00 52,00 60,00 55,00 45,00 72,00 90,00 40,00 37,00 35,00 22,00 28,00 25,00 BESTEL € € € € € € € € € € € € € € 6j 8j 10j 12j 14j één maat TOTAAL VOOR BESTELLING VAN : EEN STANDAARDPAKKET KLEDIJ: aanduiden pakket 1 of 2 - Dame of Heer + de maat Overige kledij: aanduiden D of H + de maat Rekeningnummer: BE52 7380 1217 2209 MEDISCHE FICHE Gelieve deze vragenlijst zo correct mogelijk in vullen, dient enkel voor het geval er iets zou gebeuren, zodat we zo snel mogelijk je persoonlijke gegevens kunnen terugvinden. Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Naam: ………......………………………………………………………… Voornaam: ………………………………………… Geboortedatum: ……………….…………………………………….. Geboorteplaats: ……………………………….. Lichaamslengte: ………...…………………………………………… Gewicht: ………..….… Bloedgroep: ………………………………………. Naam + telefoonnummer + verwantschap van wie we moeten verwittigen in geval van nood: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Werd u vroeger reeds geopereerd onder volledige of gedeeltelijke verdoving ? Zo ja, in welk jaar en voor welke ingrepen ? In: ………… voor: ……………………………………………………………………………………. In: ………… voor: ……………………………………………………………………………………. In: ………… voor: ……………………………………………………………………………………. Ja Neen Hebt u bij een vorige verdoving op een ongewone manier gereageerd ? Zo dit het geval was, omschrijf duidelijk welke reactie het betrof. ………………………………………………………………………………………………………………………………. Ja Neen Hebt u een hartziekte ? Hebt u last van te hoge of te lage bloeddruk ? Bent u vlug kortademig of krijgt u bij inspanning een beklemmend gevoel ? Hebt u ademhalingsstroornissen, Asthma of chronische bronchitis? Zo ja omschrijf nauwkeurig: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Ja Ja Ja Ja Neen Neen Neen Neen Bent u in behandeling voor suikerziekte ? Zo dit het geval is, welke medicatie gebruik je en hoeveel ? * tabletten: …………………………………………………………………………………………………………… * Inspuitingen: …………………………………………………………………………………………………….. Ja Neen Neemt u soms kalmeermiddelen, slaapmiddelen ? Zo ja, omschrijf nauwkeurig: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Ja Neen Rookt u ? Zo ja: hoeveel ? ……………………………………………………………………………………………………… Ja Neen Blijft u na een verwonding of een tandextractie lang bloeden ? Werd u ooit een prothese ingeplant ? Zo ja, omschrijf: ……………………………………………………………………………………………………….. Ja Ja Neen Neen Zijn er medicamenten die u niet verdraagt, waar u allergisch op reageert ? Zo ja, welke ? …………………………………………………………………………………………………………. Ja Neen Is uw huid gevoelig voor sparadrap (= kleefband) of bepaalde ontsmettingsstoffen? Zo ja, welke ? ……………………………………………………………………………………………………….. Datum + handtekening
© Copyright 2024 ExpyDoc