efc–itc izegemse triatlon club inschrijvingsformulier

EFC–ITC IZEGEMSE TRIATLON CLUB
INSCHRIJVINGSFORMULIER - SEIZOEN 2015
GELIEVE VOLGENDE GEGEVENS VOLLEDIG & LEESBAAR IN TE VULLEN:
NAAM & VOORNAAM:
GEBOORTEPLAATS:
GEBOORTEDATUM:
ADRES:
TELEFOON:
OUDERS :
GSM:
OUDERS :
EMAIL-ADRES :
EMAIL-ADRES ouders jeugdatleten:
LICENTIENUMMER:
REKENINGNUMMER:
ZWEMKAARTNUMMER:
BURGERLIJKE STAND
O gehuwd
O ongehuwd
O gescheiden O samenwonend
DIPLOMA:
BEROEP:
WERKGEVER:
STUDENT :
Richting :
Jaar :
School / Univ. :
AMBITIE VOOR 2015:
LID VAN EEN ANDERE SPORTVERENIGING:
REEDS LID VAN ITC SINDS:
BESTE DISCIPLINE:
O ZWEMMEN
Mijn gegevens mogen meegedeeld worden :
O FIETSEN
O LOPEN
O aan de pers indien gevraagd
O aan clubsponsors voor commerciële boodschappen
O liever niet
LIDMAATSCHAP 2015
Kids
Jeugd: A - B - C (12 t/m 17 j)
Jeugd: junior (18 jaar)
Student (+ 18 jaar)
Beloften, Senior, Vet.
Lidgeld
geboortejaar 2004 en jonger
O € 150
geboortejaar 2003-1998
O € 150
geboortejaar 1996-1997
O € 150
O € 150
geboortejaar 1995 en ouder
O € 250
_Bolletje inkleuren wat van toepassing is. `
O
O
O
O
O
Licentie
€ 22
€ 39
€ 71
€ 71
€ 71
Lidkaart
O
O
€ 39
€ 39
BETALINGEN VOOR 30/11/2014 :
JEUGD/STUDENT 125 euro - VOLWASSENEN 225 euro !!
Licentie OF lidkaart zijn NIET verplicht (wel aan te raden!)
uitzondering licentie Jeugd A -B- C en juniors (verplicht)
° Met een lidkaart is men verzekerd voor clubtrainingen- en activiteiten en krijgt men een
jaarabonnement op Stop & Go (tri- en duatlonmagazine)
° Met een licentie is men verzekerd voor clubtrainingen- en activiteiten en krijgt men een
jaarabonnement op Stop & Go. En daar bovenop: verzekering, prioritaire inschrijving en
voordeeltarief op wedstrijden,voordeeltarief op clinics en mogelijkheid tot opname in de
Flanders Cup rankings.
O Ik betaal lidgeld en ev. licentie OF lidkaart cash op ………………………..
O Ik betaal via bancontact lidgeld en ev. lic. OF lidkaart op …………………..
O Ik schrijf over lidgeld en ev. licentie OF lidkaart
TOTAAL:
……………………….
TOTAAL: …………….
TOTAAL:
……………………….
rek.nr.: BE52 7380 1217 2209 ITC - Hoge Doornweg 6 8860 Lendelede
KLEDIJ (zie bijgevoegde lijst)
INBEGREPEN IN HET LIDGELD 2015 : WEDSTRIJDPAK (= tripak)
(gelieve op de bijgevoegde lijst je keuze + maat aan te duiden)
We bieden een interessant basispakket aan
(keuze tussen pakket 1 of pakket 2 (180 euro per pakket), zie bijgevoegde lijst)
Mogelijkheid om andere clubkledij aan te kopen, zie bijgevoegde lijst.
Op gemeenschappelijke trainingen en wedstrijden is het verplicht
om in de clubkledij deel te nemen.
Betaling van de kledij na ontvangst via factuur
Voor info en bestelling : [email protected]
GELIEVE DIT DOCUMENT TERUG TE BEZORGEN AAN CHRIS OF LUC
Datum: ……………………………
Handtekening:
BESTELLING TRIATLON KLEDIJ EFC-ITC 2015
Dit formulier terugbezorgen aan Chris Van Canneyt ([email protected])
Naam & Voornaam:
Adres:
Gemeente:
Telefoonnummer:
SAMENGESTELDE STANDAARDPAKKETTEN
O PAKKET 1 Heren/Dames
O PAKKET 2 Heren/Dames
Koersbroek
Koersbroek
Koerstrui korte mouwen
Koerstrui korte mouwen
Beenstukken
Beenstukken
Body & armstukken
Loopsinglet
Tussenseizoensvest
Loopsinglet
WEDSTRIJDPAK
tripak (rits vooraan + zakje)
tripak competition (rits achter)
tri top (rits vooraan + zakje)
tri short
OVERIGE KLEDIJ
koerstrui korte mouwen
Koerstrui zonder mouwen
korte koersbroek
lange koersboek
windjas
windjas zonder mouwen (body)
tussenseizoensvest
wintervest
regenvest (doorzichtig) LM
loopbroek
loopsinglet
armstukken
beenstukken
schoenovertrekken
XS
S
M
L
XL XXL
Prijs
BESTEL
€ 180,00
HEREN
O
O
DAMES
O
O
O
O
XS
S
M
L
XL XXL
O
O
HEREN
O
O
O
O
O
O
O
DAMES
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Prijs
BESTEL
€ 85,00
€ 95,00
€
€
XS
S
M
L
€
€
€
€
€
€
€
O
O
O
O
/
/
/
XL XXL
één maat
€
€
€
€
€
€
€
45,00
50,00
Prijs
BESTEL
40,00
40,00
52,00
60,00
55,00
45,00
72,00
90,00
40,00
37,00
35,00
22,00
28,00
25,00
TOTAAL
VOOR BESTELLING VAN :
EEN STANDAARDPAKKET KLEDIJ: aanduiden pakket 1 of 2 - Dame of Heer + de maat
Overige kledij: aanduiden D of H + de maat
Rekeningnummer: BE52 7380 1217 2209
BESTELLING TRIATLON KLEDIJ EFC-ITC 2015 "KIDS" - "JEUGD"
Dit formulier terugbezorgen aan Chris Van Canneyt ([email protected])
Naam & Voornaam:
Adres:
Gemeente:
Telefoonnummer:
SAMENGESTELDE STANDAARDPAKKETTEN
O PAKKET 1 Heren/Dames
Koersbroek
Koerstrui korte mouwen
Beenstukken
Body & armstukken
Loopsinglet
O PAKKET 2 H/D
Koersbroek
Koerstrui korte mouwen
Beenstukken
Tussenseizoensvest
Loopsinglet
WEDSTRIJDPAK
HEREN
O
O
O
O
DAMES
O
O
O
O
HEREN
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
DAMES
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
tripak (rits vooraan + zakje)
tripak competition (rits achter)
tri top (rits vooraan + zakje)
tri short
OVERIGE KLEDIJ
koerstrui korte mouwen
Koerstrui zonder mouwen
korte koersbroek
lange koersboek
windjas
windjas zonder mouwen (body)
tussenseizoensvest
wintervest
regenvest (doorzichtig) LM
loopbroek
loopsinglet
armstukken
beenstukken
schoenovertrekken
/
/
/
6j 8j 10j 12j 14j
Prijs
BESTEL
€ 180,00
XS
S
Prijs
85,00
95,00
45,00
50,00
BESTEL
€
€
€
€
Prijs
40,00
40,00
52,00
60,00
55,00
45,00
72,00
90,00
40,00
37,00
35,00
22,00
28,00
25,00
BESTEL
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
6j 8j 10j 12j 14j
één maat
TOTAAL
VOOR BESTELLING VAN :
EEN STANDAARDPAKKET KLEDIJ: aanduiden pakket 1 of 2 - Dame of Heer + de maat
Overige kledij: aanduiden D of H + de maat
Rekeningnummer: BE52 7380 1217 2209
MEDISCHE FICHE
Gelieve deze vragenlijst zo correct mogelijk in vullen, dient enkel voor het geval er iets
zou gebeuren, zodat we zo snel mogelijk je persoonlijke gegevens kunnen terugvinden.
Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld.
Naam: ………......…………………………………………………………
Voornaam: …………………………………………
Geboortedatum: ……………….……………………………………..
Geboorteplaats: ………………………………..
Lichaamslengte: ………...……………………………………………
Gewicht: ………..….…
Bloedgroep: ……………………………………….
Naam + telefoonnummer + verwantschap van wie we moeten verwittigen in geval van nood:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Werd u vroeger reeds geopereerd onder volledige of gedeeltelijke verdoving ?
Zo ja, in welk jaar en voor welke ingrepen ?
In: ………… voor: …………………………………………………………………………………….
In: ………… voor: …………………………………………………………………………………….
In: ………… voor: …………………………………………………………………………………….
Ja
Neen
Hebt u bij een vorige verdoving op een ongewone manier gereageerd ?
Zo dit het geval was, omschrijf duidelijk welke reactie het betrof.
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ja
Neen
Hebt u een hartziekte ?
Hebt u last van te hoge of te lage bloeddruk ?
Bent u vlug kortademig of krijgt u bij inspanning een beklemmend gevoel ?
Hebt u ademhalingsstroornissen, Asthma of chronische bronchitis?
Zo ja omschrijf nauwkeurig:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ja
Ja
Ja
Ja
Neen
Neen
Neen
Neen
Bent u in behandeling voor suikerziekte ?
Zo dit het geval is, welke medicatie gebruik je en hoeveel ?
* tabletten: ……………………………………………………………………………………………………………
* Inspuitingen: ……………………………………………………………………………………………………..
Ja
Neen
Neemt u soms kalmeermiddelen, slaapmiddelen ?
Zo ja, omschrijf nauwkeurig:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Ja
Neen
Rookt u ?
Zo ja: hoeveel ? ………………………………………………………………………………………………………
Ja
Neen
Blijft u na een verwonding of een tandextractie lang bloeden ?
Werd u ooit een prothese ingeplant ?
Zo ja, omschrijf: ………………………………………………………………………………………………………..
Ja
Ja
Neen
Neen
Zijn er medicamenten die u niet verdraagt, waar u allergisch op reageert ?
Zo ja, welke ? ………………………………………………………………………………………………………….
Ja
Neen
Is uw huid gevoelig voor sparadrap (= kleefband) of bepaalde ontsmettingsstoffen?
Zo ja, welke ? ………………………………………………………………………………………………………..
Datum + handtekening

Download Report