AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE STUDENTENTOPSPORTFONDS Op deze subsidieaanvraag is het subsidiereglement van het “Studententopsportfonds” van toepassing. Onvolledige of te laat ingediende aanvragen worden niet in behandeling genomen! Studentnummer 1 SNUF-behandelnr. (niet invullen) Gegevens aanvrager Naam: geb.: Naam vereniging/team: m/v: en/of sport: Corr.-adres: postcd: plaats: E-mail: tel: _________________________ IBAN: BIC: plaats bank: ______________________ Studierichting: _______________  Bachelor: 2  Jaar 1  Jaar 2  Jaar 3  Master:  Jaar 1  Jaar 2 Gegevens m.b.t. sportevenement Naam sportevenement (bijv. WUC/EUC): Stad/land: startdatum: einddatum: Naam eigen nationale sportbond: ________________________ Gaat er een begeleider mee? (alleen invullen bij deelname aan sportevenement)  NEE 3  JA, naam & functie: ______________________________________________________________ Bijdragen andere instanties Wordt deelname aan het evenement of organisatie van het evenement (deels) financieel ondersteund door je eigen nationale sportbond?  NEE  JA, hoogte bedrag: _____ € Is een bewijs van deelname of aanbevelingsbrief (bij organisatie van evenement), ondertekend door Studentensport Nederland (SSN) bijgevoegd?  NEE  JA Heb je (of heeft jouw team) een aanvraag voor een financiële bijdrage ingediend bij andere instanties dan de hierboven genoemde, ben je (of is jouw team) van plan dat te doen, of ontvang je (of jouw team) subsidies van een andere instellingen?  NEE 5  JA Namelijk bij/van : € ,- / nog onbekend Namelijk bij/van : € ,- / nog onbekend Gevraagde financiering Wil je een voorschot op de eventuele subsidie? 6  NEE  JA Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: