INFORMATIE OVER MEG versie 1.1 Donders Centrum voor Cognitieve Neuroimaging Algemeen MEG is de afkorting van MagnetoEncefaloGrafie wat letterlijk "magnetisch hersenschrift" betekent. Een MEG apparaat meet de magnetische signalen die door hersencellen worden geproduceerd wanneer ze actief zijn. Omdat deze signalen erg klein zijn is het van belang dat stoorsignalen, afkomstig uit de omgeving, worden tegengehouden. De MEG meting gebeurt dan ook in een speciaal afgeschermde kamer. Het MEG apparaat zelf is een grote helm waarin de sensoren zich bevinden die de magnetische signalen van de actieve hersencellen oppikken. Afhankelijk van het doel van het onderzoek varieert de duur van een MEG registratie van ongeveer 30 minuten tot ongeveer 2 uur. Voor het uitwerken van de metingen kan informatie over uw hersenstructuur nodig zijn. In die gevallen zal ook aansluitend aan het MEG-onderzoek een MRI-scan worden gemaakt. Voorbereiding Metalen voorwerpen kunnen de MEG meting verstoren. Daarom zal u gevraagd worden alle metalen voorwerpen buiten de afgeschermde ruimte te laten. Houd er bij de keuze van uw kleding rekening mee dat er geen metalen voorwerpen op- of aanzitten. Denk hierbij aan ritsen, knopen, haakjes, beugelbeha's. Ook sieraden, piercings, haarspelden, brillen, etc. met metalen onderdelen moet u dus uit of afdoen. Omdat make-up soms ijzerdeeltjes bevat wordt u verzocht dit niet te gebruiken. Een metalen draadje achter de tanden is in principe toegestaan, maar dient wel gemeld te worden voorafgaand aan deelname. Het onderzoek Voor het onderzoek is het vaak belangrijk dat u uw ogen zo min mogelijk beweegt. Om te controleren of dit voldoende goed lukt, worden enkele elektroden rond uw ogen geplakt m.b.v. stickertjes. Hierna gaat u de afgeschermde kamer binnen. U neemt plaats in de stoel. De helm wordt over uw hoofd geschoven. Uw ogen, neus, mond en de onderkant van uw gezicht blijven daarbij vrij. Het is belangrijk dat u comfortabel zit. Om dit te bereiken kunnen we de rugsteun en de hoogte van de stoel instellen. Ook zijn er kussens beschikbaar om e.e.a. comfortabeler te maken. Tot slot worden drie kleine electrodes aangebracht. Twee worden m.b.v. oordopjes bij de oren geplaatst. De derde wordt m.b.v. een stickertje in het kuiltje aan de bovenkant van uw neus geplakt. Dit is om te controleren of u uw hoofd tijdens de metingen voldoende stil houdt. Tijdens de metingen is de deur van de afgeschermde kamer dicht, maar niet op slot. De onderzoeker kan u via een videocamera zien en via een intercom met u praten. Soms worden tijdens het onderzoek, voor strikt wetenschappelijke doeleinden, videoen/of audio opnames gemaakt. De onderzoeker zal u hierover altijd ruim voor deelname informeren. Aanvullende informatie Alle onderzoeken en dus ook alle onderzoeksmethoden zijn van verwaarloosbaar tot minimaal risico. Ook krijgt u op geen enkele manier stoffen toegediend. U kunt NIET deelnemen aan een MEG-experiment als één van de volgende zaken van toepassing is: • U hebt een actief implantaat, zoals een pacemaker, neurostimulator, insulinepompje en/of gehoorbeenprothese • U hebt last van epilepsie • U hebt last van claustrofobie • U bent zwanger of u denkt dat te zijn. • U bent jonger dan 18 jaar. In bepaalde gevallen hangt het af van de onderzoeksvraag (vaak in combinatie met het al dan niet gebruiken van MRI) of u deel kunt nemen. De onderzoeker zal u dan aanvullend informeren. Dit is het geval wanneer • Zich in uw bovenlichaam metalen niet verwijderbare voorwerpen bevinden, zoals: plaatjes, schroeven, klemmen, protheses, metaalsplinters, piercings,medische pleisters en/of een corrigerend draadje achter de tanden. Tandvullingen, kronen en tatoeages alsmede een anticonceptie spiraaltje zijn toegestaan. • U in het verleden aan uw hoofd bent geopereerd U wordt vriendelijk verzocht voorafgaand aan het experiment contact op te nemen met de onderzoeker indien één van bovenstaande zaken van toepassing is. CMO2014/288, September 2014, versie 1.1 Onafhankelijk arts Als u vragen heeft met betrekking tot uw deelname aan het onderzoek kunt u contact opnemen met een van de onafhankelijke artsen: Prof. dr. Guillén Fernández or Prof. dr. Jan Buitelaar via de administratie van het Donders centrum voor Cognitieve Neuroimaging.: 024-3610750. CMO2014/288, September 2014, versie 1.1 Donders Centre for Cognitive Neuroimaging SCREENING FORMULIER MEG Versie 1.1 In te vullen vóór aanvang van het onderzoek Beantwoord a.u.b. eerst onderstaande vragen - Hebt u een actief implantaat? (bv: pacemaker, neurostimulator, insulinepompje, gehoorbeenprothese) - Hebt u last van epilepsie? - Hebt u last van claustrofobie? - Bent u zwanger of denkt u dat te zijn? - Bent u jonger dan 18 jaar? Ja Nee Als één van bovenstaande vragen met JA is beantwoord, kunt u NIET deelnemen aan het MEG experiment. Opmerkingen: Naam: Geboortedatum: * Dit formulier is bestemd voor onderzoek in gezonde, wilsbekwame, volwassen proefpersonen(≥ 18 jaar). De proefpersoon dient persoonlijk schriftelijke toestemming te verlenen. CMO2014/288, September 2014, versie 1.1 Z.O.Z. SCREENING FORMULIER MEG Versie 1.1 Volledig in te vullen door de ONDERZOEKER na afloop van het onderzoek Naam : Project nummer : Functie : Sona Systems studie naam : Handtekening : Datum : □ Vergoeding ………… euro / ……….. punten □ Geen vergoeding --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rapportage event of bevinding: Adverse Event JA/ NEE* Indien JA : • Datum en tijdstip van optreden: • Beschrijving: • dd/mm/yyyy tijdstip: ………….. …….. • Ernst : mild/ matig/ ernstig* Relatie tot procedure : geen/onwaarschijnlijk/mogelijk/waarschijnlijk/zeker* • Ondernomen actie : • Afronding/ opvolging: o Incidental Finding JA/ NEE* Indien JA : • Datum : dd/mm/yyyy …………… o CMO2014/288, September 2014, versie 1.1 Volg Standard Operating Procedure Adverse Events! Volg Standard Operating Procedure Incidental Findings! * maak een keuze Donders Centrum voor Cognitieve Neuroimaging STUDIESPECIFIEKE TOESTEMMINGSVERKLARING Voor deelname aan:* MEG EEG MRI NIRS tCS GEDRAG *kruis alle van toepassing zijnde hok(jes) aan In te vullen door DEELNEMER vóór aanvang van het onderzoek: Ik bevestig : - zowel mondeling als schriftelijk naar tevredenheid over het onderzoek te zijn geïnformeerd, op basis van zowel de algemene informatiebrochure als de studie specifieke informatiebrochure(s) (CMO2014/288; September 2014, versie 1.1). - in de gelegenheid te zijn gesteld om vragen over het onderzoek te stellen, en dat deze vragen naar tevredenheid zijn beantwoord. - gelegenheid te hebben gehad om grondig over deelname aan het onderzoek na te denken. - uit vrije wil deel te nemen. Ik stem in dat: - mijn gegevens voor wetenschappelijke doelen worden verkregen en bewaard zoals in de algemene informatiebrochure vermeld staat. - er voor wetenschappelijke doeleinden beeld en/of geluidsopnamen kunnen worden gemaakt. - ik door mijn huisarts op de hoogte wordt gesteld als er nieuwe informatie beschikbaar komt die van persoonlijk medisch belang is. - ik benaderd kan worden voor een toekomstige studie. Ik begrijp dat : - ik het recht heb om mijn toestemming op ieder moment weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef op te geven. - mijn gegevens worden behandeld volgens de Wet op Bescherming van Persoonsgegevens. - ik bij elke nieuwe deelname opnieuw gevraagd zal worden om toestemming. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ik stem toe met deelname aan het onderzoek: Naam:………………………………………. Geboortedatum:…………………………….. (dd/mm/jj) Handtekening:.......................................... Datum en plaats:…………………………….. Ik stem in dat mijn experimentele en gecodeerde gegevens voor strikt wetenschappelijk- publicatie doeleinden gedeeld gaan worden: JA / NEE* *omcirkel voorkeur -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------In te vullen door ONDERZOEKER vóór aanvang van het onderzoek: Als verantwoordelijk onderzoeker tijdens dit onderzoek verklaar ik dat ik bovengenoemde deelnemer heb uitgelegd wat deelname inhoudt en dat ik borg sta voor de privacy van zijn / haar gegevens. Naam:………………………………………. Project code:……………………………………… Handtekening:.......................................... Datum (dd/mm/yyyy):…………………………….. CMO2014/288; September 2014, versie 1.1
© Copyright 2024 ExpyDoc
