UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Analyse
Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie
Academiejaar 2013-2014
EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN
HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE
Kim MOESICK
Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor:
Prof. apr. B. Claus
Commissarissen:
Prof. dr. H. Nelis
Prof. dr. S. Callens
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Analyse
Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie
Academiejaar 2013-2014
EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN
HET KADER VAN CHIRURGISCHE PROFYLAXIE
Kim MOESICK
Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor:
Prof. apr. B. Claus
Commissarissen:
Prof. dr. H. Nelis
Prof. dr. S. Callens
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik
valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de
verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze
masterproef.”
02/06/2014
Promotor
Prof. apr. B. Claus
Auteur
Kim Moesick
SAMENVATTING
Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een
operatie met het oog op het vermijden van een surgical site infectie (SSI). Om een effectieve
daling te krijgen van het aantal SSI’s dient de profylaxe correct en systematisch toegediend
te worden.
Het eerste objectief van deze masterproef was het updaten van de bestaande
richtlijnen binnen het UZ Gent. De feedback verkregen op de richtlijnen, die in 2013
herwerkt waren, werd geïmplementeerd in deze richtlijnen.
Het tweede objectief van deze masterproef bestond uit het evalueren van de
praktijk. De BAPCOC studie waaraan het UZ Gent deelnam in 2013 werd herhaald. Voor de
totale heupprotheses, coronaire bypass ingreep en colorectale chirurgie werden per type
ingreep 20 patiënten retrospectief geëvalueerd op correctheid van keuze van het
antibioticum, dosis, tijdstip van toedienen en aantal toedieningen. Daarnaast werd getracht
om een beeld te schetsen van de compliantie aan de richtlijnen voor andere disciplines. Er
werden 446 patiënten retrospectief geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren.
Voor alle ingrepen van de BAPCOC studie werd het correcte antibioticum gekozen en
in de correcte dosis toegediend. Het tijdstip van toedienen was bij elk type ingreep
ontoereikend. Het aantal toedieningen was ook niet optimaal, met uitzondering van de
heupprotheses. Wanneer de disciplines afzonderlijk bekeken werden, bleek dat er aan het
profylaxebeleid bij thoracale-, abdominale en gastro-intestinale- en hartchirurgie gewerkt
dient te worden. Algemeen werd de profylaxe, wanneer dit vereist was (indicator 1),
toegediend aan 86% van de patiënten en bij 32% van de ingrepen gebeurde dit tussen de 60
en 30 minuten voor incisie (indicator 2). Bij 82% werd de profylaxe beëindigd binnen de 24
uur (indicator 3) en aan 52% werd het toegediend volgens de lokale richtlijnen (indicator 4).
Aan 14% werd wel profylaxe toegediend wanneer dit niet vereist was (indicator 5) en 77%
kreeg een herhaaldosis toegediend wanneer dit nodig was (indicator 6). De resultaten zijn
duidelijk beter in vergelijking met de studies uitgevoerd in 2012 en 2013. Vier indicatoren
scoren meer dan 75% qua compliantie. In 2012 was dat 1 indicator en in 2013 2 indicatoren.
Dit wijst erop dat de richtlijnen beter nageleefd worden en meer bekendheid genieten.
DANKWOORD
Allereerst zou ik mijn promotor Prof. apr. B. Claus willen bedanken om mij de kans te geven
deze masterproef te kunnen uitvoeren. Ook wil ik haar bedanken voor de statistische hulp en
voor het nalezen van mijn masterproef.
Prof. dr. D. Vogelaers, hoofdonderzoeker rond de studie van antibioticaprofylaxe, wens ik ook
te bedanken om mij de kans te geven deze studie uit te voeren.
Prof. dr. L. De Baerdemaeker bedank ik voor zijn deskundig advies.
Bijzondere dank gaat uit naar apr. Julie De Keulenaer voor de ondersteunende begeleiding
tijdens deze masterproef en de fijne samenwerking. Ook wil ik haar bedanken voor het
verbeteren en nalezen van de masterproef. Apr. Franky Buyle en apr. Liesbeth Huys wil ik ook
bedanken voor hun begeleiding.
Mijn ouders wil ik bedanken voor hun steun die ik kreeg tijdens mijn voorbije studentenjaren.
Mijn vrienden wil ik bedanken voor hun steun en voor de momenten van ontspanning.
INHOUDSOPGAVE
1.
INLEIDING ...................................................................................................................................1
1.1
1.1.1
IDSA ............................................................................................................................1
1.1.2
Sanford........................................................................................................................1
1.1.3
ECDC ............................................................................................................................2
1.1.4
BAPCOC .......................................................................................................................2
1.1.5
Antibiotherapiebeleidsgroep ......................................................................................3
1.1.6
Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent ..........................................................................3
1.2
3.
RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE .......................................................................4
1.2.1
Wat is antibioticaprofylaxe? .......................................................................................4
1.2.2
Wanneer profylaxe toedienen? ...................................................................................4
1.2.3
Verwerkkers van surgical site infecties .......................................................................5
1.2.4
Keuze antibioticum .....................................................................................................5
1.2.4.1
Cefazoline ................................................................................................................6
1.2.4.2
Ornidazole/metronidazole .......................................................................................7
1.2.4.3
Vancomycine en aztreonam .....................................................................................7
1.2.5
Tijdstip van toedienen.................................................................................................8
1.2.6
Duur van de profylaxe .................................................................................................8
1.2.7
Dosis van het profylacticum ........................................................................................8
1.2.8
Herhaaldoses...............................................................................................................9
1.2.9
Aangepaste profylaxe................................................................................................10
1.3
2.
ORGANISATIES.....................................................................................................................1
1.2.9.1
Penicilline allergie .................................................................................................. 10
1.2.9.2
MRSA ..................................................................................................................... 11
1.2.9.3
Patiënten onder therapeutische antibiotica ........................................................... 11
IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN ........................................................................................... 11
OBJECTIEVEN ............................................................................................................................12
2.1
UPDATEN RICHTLIJNEN ...................................................................................................... 12
2.2
EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK............................................................................................. 12
METHODE .................................................................................................................................13
3.1
UPDATEN RICHTLIJNEN ...................................................................................................... 13
3.1.1
Updaten van de bestaande richtlijnen ......................................................................13
3.1.2
3.2
4.
EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK............................................................................................. 14
3.2.1
BAPCOC studie ..........................................................................................................14
3.2.2
Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk ....................................................14
3.2.3
Aanmaken databank .................................................................................................14
3.2.4
Analyseren van de databank .....................................................................................16
3.2.5
Verwerken resultaten met SPSS ................................................................................17
RESULTATEN .............................................................................................................................19
4.1
UPDATEN RICHTLIJNEN ...................................................................................................... 19
4.1.1
Updaten van de huidige richtlijnen ...........................................................................19
4.1.2
Poster en screensaver ...............................................................................................19
4.2
EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK............................................................................................. 19
4.2.1
BAPCOC studie ..........................................................................................................19
4.2.1.1
Totale heupprothese .............................................................................................. 20
4.2.1.2
CABG ..................................................................................................................... 21
4.2.1.3
Colorectale chirurgie .............................................................................................. 22
4.2.2
Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk ....................................................23
4.2.2.1
Thoracale (niet-cardiale) chirurgie .......................................................................... 25
4.2.2.2
Orthopedische chirurgie......................................................................................... 26
4.2.2.3
Neurochirurgie ....................................................................................................... 27
4.2.2.4
Abdominale en gastro-intestinale chirurgie ............................................................ 28
4.2.2.5
Gynaecologische en obstetrische chirurgie ............................................................. 29
4.2.2.6
Urologische chirurgie ............................................................................................. 30
4.2.2.7
Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie ............................................ 31
4.2.2.8
Hartchirurgie.......................................................................................................... 32
4.2.2.9
Patiënten onder therapeutische antibiotica ........................................................... 33
4.2.2.10
Obese patiënten................................................................................................. 34
4.2.2.11
Totaal resultaat .................................................................................................. 35
4.2.3
5.
Poster en screensaver ...............................................................................................13
Vergelijken studies ....................................................................................................37
DISCUSSIE .................................................................................................................................39
5.1
UPDATEN RICHTLIJNEN ...................................................................................................... 39
5.2
EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK............................................................................................. 39
5.2.1
BAPCOC studie ..........................................................................................................39
5.2.2
Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk ....................................................41
6.
CONCLUSIE ...............................................................................................................................48
7.
LITERATUURLIJST ......................................................................................................................49
BIJLAGEN .............................................................................................................................................i
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ABG:
Antibiotherapiebeleidsgroep
AHHK:
Algemene en Hepatobiliaire Heelkunde
BAPCOC:
Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee
BMI:
Body Mass Index
CABG:
Coronary Artery Bypass Graft
ECC:
Extracorporele Circulatie
ECDC:
European Centre for Disease prevention and Control
EPD:
Elektronisch Patiëntendossier
GIHK:
Gastro-Intestinale Heelkunde
HOHACH:
Hoofdhalschirurgie
IDSA :
Infectious Diseases Society of America
IgE:
Immunoglobuline E
IV:
Intraveneus
IZIS:
Intensieve Zorg Informatie Systeem
KB:
Koninklijk Besluit
MKA:
Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie
MRSA:
methicilline resistente Staphylococcus aureus
NKO:
Neus, Keel en Oor
NVT :
Niet Van Toepassing
O.K.:
Operatiekwartier
SSI:
Surgical Site Infectie
TVHK:
Thoracale en Vasculaire Heelkunde
UZ:
Universitair Ziekenhuis
1. INLEIDING
Antibioticaprofylaxe in de chirurgie kent al een rijke geschiedenis. In de jaren ’60
werd er voor het eerst aangetoond dat door middel van het toedienen van
antibioticaprofylaxe het aantal surgical site infecties (SSI) kan verlaagd worden (Hawn et al.,
2008).
Om een effectieve daling te krijgen van het aantal SSI’s dient de profylaxe volgens
vaste richtlijnen toegediend te worden. Verschillende organisaties houden zich bezig met
het uniformiseren van deze richtlijnen.
1.1 ORGANISATIES
1.1.1 IDSA
In 1963 werd de Infectious Diseases Society of America (IDSA) opgericht. In 2013
publiceerde de IDSA gestandaardiseerde richtlijnen rond antibioticaprofylaxe bij chirurgische
ingrepen om een rationeel en veilig gebruik van profylactica te bekomen (Bratzler et al.,
2013; http://www.idsociety.org).
Aanbevelingen rond het organiseren van een antimicrobiële stewardship werden
opgesteld in 2007. Een stewardship is een studie om de klinische resultaten te verbeteren en
om de ongewenste gevolgen te laten dalen van antibioticagebruik, zoals toxiciteit en
resistentie. Onderwerpen zoals de keuze van het antibioticum, dosis en duur van de
behandeling zijn hierin opgenomen (Dellit et al., 2007).
1.1.2 Sanford
Jay P. Sanford schreef in 1969 de eerste editie van de ‘Sanford guide to antimicrobial
therapy’. In 1987 verscheen de eerste Belgische/Luxemburgse versie van deze gids. In deze
gids wordt er ook aandacht besteed aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen. De
laatst uitgebrachte Belgische/Luxemburgse editie is deze van 2012-2013 (Sanford et al.,
2012-2013).
1
1.1.3 ECDC
In 2013 verrichtte de ECDC, European Centre for Disease prevention and Control, een
grote studie rond antibioticaprofylaxe. Een systematische literatuurstudie werd uitgevoerd
waaruit vijf belangrijke en effectieve modaliteiten rond profylaxe opgemaakt zijn en hun
bijhorende indicatoren. Deze vijf modaliteiten zijn: (1) ziekenhuizen moeten een
multidisciplinair team oprichten dat een protocol opstelt rond antibioticaprofylaxe. (2) Om
een juist tijdstip van toedienen te garanderen is de toediening van de profylaxe voor en
tijdens de ingreep de verantwoordelijkheid van de anesthesist. (3) Profylaxe dient binnen de
60 minuten voor incisie toegediend te worden, met uitzondering van vancomycine en
fluorochinolonen. (4) Herhaaldoseringen hangen af van de duur van de ingreep, de
halfwaardetijd van de gebruikte antibiotica en het eventueel massaal bloedverlies tijdens de
ingreep. (5) En modaliteit vijf vermeldt dat profylaxe verder zetten na het beëindigen van de
ingreep niet aangeraden is (ECDC., 2013).
1.1.4 BAPCOC
In 1999 richtte de federale regering, omwille van het feit dat België hoog genoteerd
staat op de lijst met landen die het meest antibiotica verbruiken, de BAPCOC, Belgian
Antibiotic Policy Coordination Commitee, op. Het doel van dit comité bestaat uit meerdere
aspecten. Een kerntaak is het nagaan van antibioticaresistentie en het voorschrijven van
aanbevelingen hieromtrent. De BAPCOC bestaat uit zes werkgroepen, de werkgroep
ziekenhuisgeneeskunde buigt zich onder meer over het profylactisch gebruik van antibiotica
bij chirurgische ingrepen (http://www.health.belgium.be).
In januari 2014 organiseerde de BAPCOC een workshop rond chirurgische
antibioticaprofylaxe. Aan Belgische ziekenhuizen werd gevraagd een audit uit te voeren rond
de chirurgische antibioticaprofylaxe, drie soorten operaties werden vooropgesteld, namelijk
heupprotheses, coronaire bypass (CABG) en colorectale chirurgie. Ook het UZ Gent nam
hieraan deel. Verdere uitleg en de resultaten van deze studie zijn terug te vinden in “3.2.1
BAPCOC studie” en “4.2.1 BAPCOC studie”. De literatuurstudie uitgevoerd door de ECDC
werd op deze workshop ook aan bod gebracht.
2
1.1.5 Antibiotherapiebeleidsgroep
In 2008 werd het koninklijk besluit van 1991 rond de normen van een
ziekenhuisapotheek gewijzigd. Vanaf nu diende elk ziekenhuis in België over een
antibiotherapiebeleidsgroep (ABG) te beschikken om erkend te worden. De taak van deze
groep bestaat er onder andere uit om schriftelijke aanbevelingen op te stellen rond antiinfectieuze behandelingen (KB, 12/02/2008).
In het UZ Gent werkt deze groep onder meer aan antibioticaprofylaxe bij chirurgische
ingrepen. Daarbij baseren ze zich vooral op de aanbeveling van de Infectious Diseases
Society of America (IDSA), de aanbevelingen van de European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) en de aanbeveling in de Sanford gids (laatste
versie 2012-2013).
1.1.6 Kwaliteitsindicatoren in het UZ Gent
In 2008 werd er in Europa een antimicrobiële stewardship studie uitgevoerd waaraan
ook het UZ Gent deelnam. Uit deze studie werden vier kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Aan
de hand van die indicatoren kunnen ziekenhuizen hun profylaxebeleid beoordelen (Struelens
et al., 2009). De interne resultaten van het UZ Gent toonden aan dat er optimalisatie nodig
was rond antibioticaprofylaxe en dat vooral het tijdstip van toedienen een werkpunt was
(Bauters, C., 2008).
In 2012 werd er opnieuw een studie gevoerd intern binnen het UZ Gent rond de
antibioticaprofylaxe. De richtlijnen werden nagekeken en aangepast en de hedendaagse
praktijk werd opnieuw geëvalueerd. In deze studie werd een vijfde kwaliteitsindicator
ontwikkeld. Meer uitleg rond de kwaliteitsindicatoren is te vinden in “3.2.4 Analyseren van
de databank”. Opnieuw scoorde het tijdstip van toedienen slecht. Verdere optimalisatie was
dus nodig (Ghysels I., 2011-2012).
Diezelfde studie werd opnieuw uitgevoerd in 2013. De richtlijnen werden weer
geüpdatet en de antibioticaprofylaxe werd geëvalueerd aan de hand van de vijf
kwaliteitsindicatoren. Het tijdstip van toedienen was ondermaats, maar vooral het volgen
van de lokale richtlijnen kwam eruit als belangrijk werkpunt (De Boysere L., 2012-2013).
3
1.2 RICHTLIJNEN VOOR ANTIBIOTICAPROFYLAXE
1.2.1 Wat is antibioticaprofylaxe?
Antibioticaprofylaxe is het toedienen van antibiotica vóór en eventueel tijdens een
operatie met het oog op het vermijden van SSI. Door het preoperatief toedienen van
antibiotica worden de mortaliteit en morbiditeit die gepaard gaan met de SSI’s gereduceerd.
Ook de duur van het ziekenhuisverblijf, de gezondheidskosten, antibioticagebruik en
resistentie dalen bij een correct profylaxebeleid (Abdel-Aziz et al., 2013; Oh et al., 2014).
SSI’s staan op de tweede plaats van meest voorkomende infecties tijdens opname.
Ongeveer 5% van de patiënten zouden een SSI ontwikkelen na een ingreep indien geen
profylaxe toegepast wordt. Bij colorectale ingrepen kan dit zelfs oplopen van 6% tot 30%
(Abdel-Aziz et al., 2013; Deierhoi et al., 2013; Goede et al., 2013).
Door antibioticaprofylaxe toe te passen kunnen 40% tot 60% van de surgical site
infecties vermeden worden. In 1960 werd voor het eerst bewezen dat profylaxe het risico
op een SSI verlaagt (Burke, 1961; Hawn et al., 2008). Er zijn echter nog andere factoren die
een rol spelen bij het ontwikkelen van een SSI zoals de basis strategieën in infectiecontrole,
de ervaring en techniek van de chirurg, de duur van de ingreep, de ziekenhuis- en
operatiekwartier
omgeving,
sterilisatie
van
de
werkinstrumenten,
preoperatieve
voorbereidingen, perioperatief management en de medische toestand van de patiënt
(Bratzler et al., 2013).
1.2.2 Wanneer profylaxe toedienen?
Allereerst moet er afgewogen worden of antibioticaprofylaxe aangewezen is of niet.
Profylaxe dient altijd toegediend te worden wanneer er vreemd materiaal geplaatst wordt.
Een aantal patiëntgebonden risicofactoren geven een verhoogde kans op een SSI en hierbij
dient overwogen te worden om profylaxe toe te dienen. Deze risicofactoren zijn hoge
leeftijd, obesitas, diabetes mellitus, immunosuppressie of chemotherapie en een lang
preoperatief ziekenhuisverblijf (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000).
Ingrepen kunnen onderverdeeld worden in vier types. “Clean surgery” omvat
ingrepen waarbij er geen traumatische wonden zijn. Het infectierisico bij zo een ingreep is
4
minder dan twee procent, zonder profylaxe. Hierbij is profylaxe niet noodzakelijk. Profylaxe
dient wel toegediend te worden als er vreemd materiaal geplaatst wordt of kan toegediend
worden als de patiënt één van bovenvermelde risicofactoren vertoont. Bij “cleancontaminated surgery” zijn er ook geen traumatische wonden en is er tijdens de ingreep een
kleine kans op contaminatie en complicaties. Het infectierisico bedraagt ongeveer tien
procent, zonder profylaxe. Bij “clean-contaminated surgery” dient er onafhankelijk van de
risicofactoren altijd profylaxe toegediend te worden. “Contaminated surgery” omvat
traumatische wonden en een reële kans op contaminatie tijdens de ingreep. Het
infectierisico bedraagt ongeveer twintig procent, zonder profylaxe. Ook hierbij is profylaxe
verplicht. Onder “dirty surgery” verstaat men vervuilde traumatische wonden. Het
infectierisico bedraagt hiervoor meer dan 30%, zonder profylaxe. Hierbij dient altijd
profylaxe toegediend te worden en nadien therapie op te starten (Bratzler et al., 2013;
Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).
1.2.3 Verwerkkers van surgical site infecties
Twintig percent van de SSI’s wordt veroorzaak door Staphylococcus aureus. Andere
micro-organismen die verwacht worden bij “clean surgery” zijn coagulase negatieve
staphylococcen. Samen vormen ze de huidflora. Bij “clean-contaminated surgery” worden
ook nog Gram-negatieve bacteriën verwacht naast de huidflora. Naast de eerder genoemde
micro-organismen spelen streptococcen, Enterobacteriaceae en de Pseudomonas spp. een
rol (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000).
Men moet er rekening met houden dat de verwachte micro-organismen verschillen
van ingreep tot ingreep. Zo zullen bij ingrepen aan het hart alleen staphylococcen verwacht
worden, terwijl er bij ingrepen aan de galwegen vooral Gram-negatieve micro-organismen
verwacht worden. Bij colorectale ingrepen zullen anaërobe kiemen steeds mee ingedekt
moeten worden. Bij elke ingreep dient steeds de huidflora in het achterhoofd gehouden te
worden (Bratzler et al., 2013).
1.2.4 Keuze antibioticum
Het antibioticum gebruikt voor de profylaxe dient een spectrum te hebben dat de
micro-organismen omvat die tijdens de ingreep verwacht worden. Aangezien de huidflora in
5
rekening gebracht moet worden bij elke ingreep dient het antibioticum actief te zijn tegen
Gram-positieve en een aantal Gram-negatieve micro-organismen. Het antibioticum dient
ook aan een aantal voorwaarden te voldoen, namelijk het spectrum dient de verwachte
micro-organismen te omvatten, het dient veilig te zijn, m.a.w. weinig of geen bijwerkingen te
vertonen, en goedkoop (Bratzler et al., 2013; van Kasteren et al., 2000).
Breedspectrum antibiotica worden niet als profylaxe toegediend omwille van het
risico op resistentie en de hoge kosten die ze met zich meebrengen (Oh et al., 2014). Het is
ook niet nodig antibiotica met een breed spectrum toe te dienen wanneer er antibiotica
voorhanden zijn, zoals cefazoline, met een nauwer spectrum die de verwachte microorganismen omvatten.
1.2.4.1 Cefazoline
Cefazoline is een eerste generatie cefalosporine dat tot de β-lactam antibiotica
behoort. Het spectrum van cefazoline omvat staphylococcen, streptococcen en een aantal
Enterobacteriaceae. Alle micro-organismen die verwacht worden wanneer de huid
doorgenomen wordt, zijn in dit spectrum omvat. Het is niet actief tegen methicilline
resistente Staphylococcuss aureus (MRSA), anaërobe bacteriën en enterococcen. Cefazoline
voldoet dus aan de eerder vermelde voorwaarden, het spectrum omvat de verwachte microorganismen, het is veilig en niet duur (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van
Kasteren et al., 2000).
Figuur 1.1: Structuur cefazoline. Eerstelijns antibioticum in de profylaxe
Cefalosporines van de tweede en derde generatie worden niet toegepast in de
antibioticaprofylaxe. Deze hebben een breed spectrum wat aanleiding geeft tot uitselectie
en dus tot resistentieontwikkeling (van Kasteren et al., 2000).
6
1.2.4.2 Ornidazole/metronidazole
Ornidazole en metronidazole zijn beide nitro-imidazolen. Het spectrum omvat enkel
anaërobe micro-organismen. Om die reden worden metronidazole en ornidazole niet als
profylaxe op zich gebruikt maar worden ze aan cefazoline geassocieerd. Door hun anaërobe
dekking worden ze alleen aan het profylaxe schema toegevoegd bij ingrepen waar anaërobe
bacteriën verwacht worden. In het UZ Gent wordt ornidazole gebruikt in schema’s voor
volwassen en metronidazole bij kinderen, omwille van de bewezen evidentie bij kinderen
(Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).
Figuur 1.2: Structuur metronidazole en ornidazole
1.2.4.3 Vancomycine en aztreonam
Vancomycine is een glycopeptide dat alleen actief is tegen Gram-positieve bacteriën.
In tegenstelling tot cefazoline is het wel actief tegen MRSA en enterococcen. Vancomycine
wordt in het ziekenhuis als profylaxe gebruikt in twee situaties. Wanneer de patiënt
allergisch is aan penicilline en bij patiënten met een MRSA besmetting (Bozkurt et al., 2013;
Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).
Aangezien het spectrum van vancomycine alleen Gram-positieve bacteriën omvat,
krijgen we bij gebruik van vancomycine niet dezelfde dekking van micro-organismen als bij
cefazoline dat een breder spectrum heeft. Om dit probleem op te lossen wordt aztreonam
aan vancomycine geassocieerd. Aztreonam heeft als monobactam een spectrum dat
uitsluitend Gram-negatieve micro-organismen omvat. Monobactams zijn ook β-lactam
antibiotica maar aangezien er geen kruisreactiviteit bestaat tussen beide kan aztreonam
veilig gebruikt worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).
7
1.2.5 Tijdstip van toedienen
Het tijdstip van toedienen is van cruciaal belang. Wanneer de incisie plaatsvindt
moeten adequate serum- en weefselconcentraties bereikt zijn. Deze concentraties dienen
ook gedurende de hele ingreep behouden te blijven om een SSI te vermijden. Het zijn de
vrije serum- en weefselconcentraties die van belang zijn, gebonden profylactica hebben
geen werking. Tweederde van de SSI’s kunnen vermeden worden door het antibioticum op
het juiste tijstip toe te dienen (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013; Moine et al., 2013).
Het ideale tijdstip om een profylacticum toe te dienen bevindt zich tussen de 60 en
30 minuten vóór incisie. Wanneer het later dan 30 minuten voor incisie toegediend wordt
zullen de serum- en weefselconcentraties niet voldoende hoog zijn tijdens de ingreep.
Vancomycine dient 60 à 120 minuten voor incisie toegediend te worden omwille van de
lange infusietijden die het Red-man syndroom moeten vermijden (Bratzler et al., 2013).
1.2.6 Duur van de profylaxe
Profylaxe dient in principe maar gegeven te worden van vóór incisie tot het sluiten
van de wonde. Daarom volstaat voor cefazoline meestal een enkelvoudige toediening bij
ingrepen die minder dan drie uur duren. Er wordt algemeen aangeraden om de profylaxe
niet langer dan 24 uur na de initiële dosis verder te zetten. Langdurige profylaxe kan
aanleiding geven tot het verstoren van de microbiële flora, resistentie en hogere kosten. Ook
wanneer na de ingreep nog drains en katheters aanwezig zijn dient de profylaxe niet verder
gezet te worden, er kan geen verdere contaminatie meer optreden (Abdel-Aziz et al., 2013;
Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013; van Kasteren et al., 2000).
1.2.7 Dosis van het profylacticum
In Tabel 1.1 worden de doses van de gebruikte antibiotica weergegeven. Voor
volwassenen worden standaarddoses toegepast. Vancomycine dient echter gedoseerd te
worden op gewicht. Pediatrische doses worden ook vermeld. De pediatrische dosis mag de
volwassen dosis nooit overschrijden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).
8
Tabel 1.1: Profylactische doses
Profylacticum
Cefazoline
Vancomycine
Aztreonam
Ornidazole
Metronidazole
a
Dosis volwassenen
Tot 120 kg: 2 g IV
Vanaf 120 kg: 3 g IV
20 mg/kg IV
ladingsdosis
2 g IV
1 g IV
NVT
Dosis kinderena
30 mg/kg IV
15 mg/kg IV
30 mg/kg IV
NVT
15 mg/kg IV
Doseringen gelden voor kinderen vanaf 1 maand oud.
In Europa varieert de obesitas prevalentie tussen de 4% en 37%. Aangezien obesitas
(BMI > 30 kg/m²) een risicofactor is om een SSI te ontwikkelen, is antibioticaprofylaxe voor
deze populatie zeer belangrijk. Studies hebben aangetoond dat de penetratie van cefazoline
in het interstitieel vocht in onderhuids vetweefsel daalt bij obese patiënten. De cefazoline
distributie in het weefsel daalt verder met toenemend gewicht. De verminderde antibiotica
penetratie in het onderhuids vetweefsel kan verklaard worden door de lagere doorbloeding
hierin (Brill et al., 2014; Ho et al., 2012).
De standaarddosis van 2 g cefazoline volstaat niet bij deze patiënten waardoor er dus
dosisaanpassingen nodig zijn. Door de lage kosten en veiligheid van cefazoline kan de dosis
opgetrokken worden naar 3 g cefazoline voor patiënten met een lichaamsgewicht boven 120
kg. Hieromtrent zijn er echter weinig tot geen gegevens in de literatuur terug te vinden. Een
experten opinie van de IDSA stelt voor om 3 g cefazoline te geven en verder onderzoek
hierover dringt zich ook aan (Bratzler et al., 2013).
1.2.8 Herhaaldoses
Herhaaldosering dient toegepast te worden bij langdurige ingrepen. Wanneer de
ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum, dient
een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. Een uitzondering hierop zijn
patiënten met nierinsufficiëntie. Door hun gedaalde nierfunctie zal het antibioticum minder
snel geklaard worden en worden de hoge concentraties langer aangehouden. Om deze
reden dient geen extra dosis toegediend te worden. Ook bij overdadig bloedverlies tijdens
de ingreep, wanneer volwassen meer dan 1500 mL bloed verliezen en kinderen meer dan 20
à 30 mL/kg, dient er een herhaaldosis toegediend te worden. Een laatste geval wanneer er
9
herhaaldoses van toepassing zijn is bij het gebruik van extracorporele circulatie (ECC).
Wanneer een patiënt op ECC wordt gezet, wordt er nog extra hoeveelheid vocht (± 300mL)
aan het bloed toegevoegd waardoor de concentratie van het antibioticum verdund wordt.
Deze patiënten volgen een aangepast profylaxe schema. Er wordt 2 g cefazoline toegediend
60 à 30 minuten voor incisie, 1 g cefazoline bij het op de pomp gaan (omwille van de
verdunning van het bloed door het extra vocht), 1 g cefazoline bij het van de pomp gaan en 2
g cefazoline 8 uur na de laatst toegediende dosis (Bozkurt et al., 2013; Bratzler et al., 2013;
Moine et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).
Aangezien de halfwaardetijd van cefazoline 1,5 uur bedraagt dient om de 3 uur een
herhaaldosis toegediend te worden als de ingreep langer dan 3 uur duurt. Ornidazole en
metronidazole hebben beiden een lange halfwaardetijd, resp. 13 uur en 6 uur.
Herhaaldosering is in principe niet nodig. De halfwaardetijd van vancomycine bedraagt 6 uur.
Bij landurige ingrepen zal er geen extra dosis vancomycine nodig zijn. Aztreonam heeft een
halfwaardetijd van 2 uur, bij ingrepen die langer dan 4 uur duren dient een herhaaldosis
aztreonam toegediend te worden (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).
1.2.9 Aangepaste profylaxe
1.2.9.1 Penicilline allergie
Wanneer de patiënt allergisch is aan penicilline kan cefazoline vervangen worden
door vancomycine. Het vervangen van cefazoline is afhankelijk van de soort allergie.
Penicilline is net zoals cefazoline een β-lactam antibioticum. De allergische reacties die
optreden kunnen onderverdeeld worden in twee categorieën. De immunoglobuline E (IgE)
gemedieerde reacties en ‘gewone’ gastro-intestinale klachten. De IgE gemedieerde
allergische reacties bestaan uit anafylactische shock, bronchospasmen, urticaria en angiooedeem. De kruisreactiviteit tussen cefalosporines en penicillines bedraagt echter 2%. Van
die 2% is er slechts 0,004 à 0,015% kans dat de patiënt in anafylactische shock gaat. Die kans
wil men echter niet nemen, dus patiënten waarbij eerder IgE gemedieerde penicilline
allergie gerapporteerd is, zullen ook geen cefalosporines toegediend krijgen. Patiënten met
gastro-intestinale klachten zullen wel nog cefalosporines krijgen (Bozkurt et al., 2013;
Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 2012-2013).
10
1.2.9.2 MRSA
Een andere situatie waarbij vancomycine gebruikt wordt is bij patiënten met MRSA
besmetting. Cefazoline kan niet als profylacticum gebruikt worden aangezien MRSA niet tot
het spectrum ervan behoort. Vancomycine, uitsluitend tegen Gram-positieven, dient
gecombineerd te worden met cefazoline. Dit met de reden dat het spectrum van cefazoline
ook Gram-negatieve micro-organismen omvat (Bratzler et al., 2013; Sanford et al., 20122013).
1.2.9.3 Patiënten onder therapeutische antibiotica
Wanneer een patiënt reeds therapeutisch behandeld wordt met antibiotica kan dit
antibioticum ook als profylacticum toegepast worden als zijn spectrum de verwachte microorganismen omvat. Er dient wel een extra dosis gegeven te worden binnen de 60 à 30
minuten voor incisie (Sanford et al., 2012-2013).
1.3 IMPLEMENTATIE RICHTLIJNEN
Voorbije studies hebben aangetoond dat de lokale richtlijnen van het UZ Gent niet
optimaal gevolgd worden (De Boysere L., 2012-2013; Ghysels I., 2011-2012). In het kader
daarvan werd opnieuw een observationele studie opgezet rond dit onderwerp om de
compliantie aan de richtlijnen te herevalueren en de richtlijnen zelf te optimaliseren.
11
2. OBJECTIEVEN
Het opzet van deze masterproef bestaat uit twee aspecten. De huidige richtlijnen die
in het UZ Gent toegepast worden in de antibioticaprofylaxe nakijken en updaten. In het
tweede deel wordt de praktische toepassing van deze richtlijnen en de compliantie
geëvalueerd.
2.1 UPDATEN RICHTLIJNEN
Recent werd feedback gevraagd aan de betrokken partijen en nu dient deze feedback
verwerkt te worden. De richtlijnen rond antibioticaprofylaxe in de chirurgie zijn recent
beschikbaar gesteld op intranet.
Om deze nieuwe richtlijnen bekend te maken wordt er een poster ontwikkeld waarbij
de essentie van de antibioticaprofylaxe wordt uitgelegd. Deze poster zal in het
operatiekwartier opgehangen worden. Er wordt ook een screensaver ontwikkeld waarbij
opnieuw de essentie van de antibioticaprofylaxe in de chirurgie wordt weergegeven. Deze
screensaver zal geïnstalleerd worden op computers in het operatiekwartier.
2.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK
In het tweede deel van deze masterproef wordt nagegaan of de opgestelde
richtlijnen voor antibioticaprofylaxe weldegelijk gevolgd worden. De BAPCOC studie die in
2013 uitgevoerd werd door een lid van de ABG wordt herhaald. Verder wordt het
profylaxebeleid per chirurgische discipline geëvalueerd en wordt het profylaxebeleid
algemeen nagegaan aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren.
12
3. METHODE
3.1 UPDATEN RICHTLIJNEN
3.1.1 Updaten van de bestaande richtlijnen
De richtlijnen die vorig jaar ontwikkeld werden aan de hand van de IDSA en Sanford
gids, werden aan de ABG van het UZ Gent voorgelegd om feedback te verkrijgen. Deze
feedback werd nu in de richtlijnen verwerkt.
De bestaande richtlijnen per discipline werden geëvalueerd aan de hand van de
meest recente richtlijnen voor chirurgische antibioticaprofylaxe van de IDSA en de ‘Sanford
guide to antimicrobial therapy’. De richtlijnen van het UZ Gent werden naast die van de IDSA
en Sanford gelegd en werden dan vervolgens per discipline besproken en vergeleken.
Wanneer er verschillen opdoken tussen de verschillende bronnen werden in Pubmed
literatuurgegevens opgezocht rond dat bepaalde onderwerp. De zoektermen gebruikt in
Pubmed zijn ‘antibiotic prophylaxis’, ‘guidelines’, ‘surgery’, ‘timing’, ‘duration’, ‘adherence’,
‘compliance’, ‘cardiac surgery’, ‘obese’, ‘bariatric surgery’, ‘urologic surgery’, ‘colorectal
surgery’ en ‘otologic surgery’.
Vervolgens werden de richtlijnen doorgestuurd naar de verantwoordelijke arts per
discipline voor evaluatie en voor goedkeuring te verkrijgen om deze richtlijnen te
verspreiden via intranet.
3.1.2 Poster en screensaver
Om voor de ingreep de profylaxe in de aandacht te brengen aan de anesthesisten en
chirurgen, werd er een poster gemaakt waarop kort de belangrijkste punten uit de richtlijn
toegelicht worden.
Er werd ook een screensaver ontwikkeld waarop zeer beknopt de belangrijkste
aandachtspunten van de antibioticaprofylaxe weergegeven worden. Deze screensaver zal
getoond worden op de computers in het O.K.
13
3.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK
3.2.1 BAPCOC studie
In de audit uitgevoerd in oktober-november 2013 werden voor drie soorten
operaties, namelijk de heupprothese, CABG en colorectale ingrepen, twintig patiënten
geëvalueerd aan de hand van vier indicatoren (http://www.health.belgium.be).
Deze studie zal herhaald worden. De resultaten kunnen vergeleken worden met de
vorige resultaten en nadien kan er nagegaan worden of de compliantie aan de richtlijnen
specifiek voor deze ingrepen en de profylaxe algemeen verbeterd is.
3.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk
In 2012 en 2013 werd de perioperatieve antibioticaprofylaxe al geëvalueerd in het UZ
Gent. Sinds januari 2014 staan de toen ontwikkelde richtlijnen op intranet. De praktijk werd
nu opnieuw geëvalueerd voor elke discipline waarvoor een richtlijn beschikbaar was.
3.2.3 Aanmaken databank
Het retrospectieve karakter van deze monocentrische studie waarbij persoonlijke
gegevens van patiënten werden ingekeken, vereiste een aanvraag bij het ethisch comité tot
goedkeuring van deze studie. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het
UZ Gent op 6 maart 2014 (B670201420432).
De medische patiëntengegevens nodig voor de studie werden uit het elektronisch
patiëntendossier (EPD) gehaald of uit de ingescande anesthesiefiche en geïmporteerd in een
Excel databank. Van de patiënten werd telkens hun patiëntennummer genoteerd, leeftijd,
geslacht, gewicht en lengte. Daarnaast werden de datum, naam van de ingreep, start incisie,
stop anesthesie, antibiotica allergieën, al dan niet toedienen van profylaxe, naam van het
toegediende antibioticum, tijdstip van toedienen, de dosis, tijdstip en dosis van
herhaaltoedieningen genoteerd.
Om er zeker van te zijn dat een bepaalde ingreep profylaxe vereist of niet werden de
ingrepen, waarrond twijfel bestond, overlopen met een anesthesist.
14
Patiëntengegevens werden verzameld vanaf 15 januari 2014, gezien een extra
toelichting van de richtlijnen op de dienst anesthesie begin januari 2014.
Analoog aan het opzet van de originele studie werden datasets aangemaakt per type
operatie waarin telkens chronologisch 20 patiënten opgenomen worden. De BAPCOC studie
stelt een aantal exclusiecriteria, deze zijn: leeftijd jonger dan 18 jaar, BMI hoger dan 30,
patiënten met preoperatieve infecties en patiënten die een postoperatieve infectie
ontwikkelen binnen de 48 uur na de operatie.
Voor CABG-patiënten kon het medicatierooster niet ingekeken worden. Voor
hartingrepen wordt een getypt anesthesieverslag in het EPD geplaatst. In die verslagen
worden de gebruikte medicatie en toedieningtijdstippen genoteerd. Ook de start van de
extracorporele circulatie (ECC) en het beëindigen ervan wordt in dit verslag vermeld.
Herhaaldoses toegediend op intensieve zorgen werden opgezocht in het IZIS programma.
De evaluatie van de hedendaagse praktijk is net zoals de BAPCOC studie retrospectief
en monocentrisch. Deze studie valt ook onder de eerder aangevraagde goedkeuring van het
ethisch comité. Voor deze studie was er slechts één exclusiecriterium. Neonati jonger dan
een maand werden niet in de studie opgenomen.
Er werd per discipline een dataset aangemaakt. Wanneer in EPD de operatieplanning
per medische dienst geopend wordt, krijgt men een overzicht van alle geplande ingrepen die
op die dag uitgevoerd worden. Alle ingrepen van een dag werden chronologisch opgenomen
in de studie. Er werden dus geen bepaalde ingrepen uitgesloten, tenzij het een ingreep
betrof rond een discipline waarvan de richtlijn nog niet goedgekeurd was. Deze disciplines
zijn: heelkunde op de borst, oftalmologische chirurgie, plastische chirurgie en transplantatie
ingrepen. Otologische chirurgie werd niet in de studie opgenomen, hoewel deze richtlijn wel
al beschikbaar was op intranet werd de richtlijn voor deze discipline nog niet gecontroleerd
door de dienst otologie en de IDSA en Sanford hebben geen aanbevelingen rond otologische
chirurgie.
Er werden nog twee bijkomende datasets aangemaakt. Een dataset voor patiënten
die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica en een dataset voor patiënten met
een gewicht hoger dan 120 kg. Om patiënten terug te vinden die al therapeutisch behandeld
werden werd er gezocht naar ingrepen waarbij de kans groot is dat de patiënten al
15
therapeutisch behandeld werden. Voorbeelden van dergelijke ingrepen zijn het verwijderen
van vreemd materiaal en drainage van een abces. Om patiënten te vinden met een
lichaamsgewicht boven 120 kg werd er gezocht naar ingrepen waarbij zulke patiënten
zouden voorkomen. Er is één specifieke ingreep waarbij hiervoor een reële kans bestaat,
namelijk een gastric bypass. Aan de MKG (Minimaal Klinische Gegevens) werden datasets
opgevraagd van patiënten met endocarditis en patiënten besmet met MRSA die een ingreep
ondergaan hebben. Deze datasets konden echter niet binnen de periode van deze
masterproef
beschikbaar
gesteld
worden.
Vervolgens
werden
alle
verzamelde
patiëntengegevens van alle datasets ook samen in een grote dataset geplaatst.
3.2.4 Analyseren van de databank
De aangemaakte datasets voor de BAPCOC studie werden op dezelfde manier
verwerkt als de eerste BAPCOC studie in oktober 2013. Vier indicatoren werden nagegaan,
namelijk de keuze van het antibioticum, de toegediende dosis, het tijdstip van toediening en
het aantal toedieningen (http://www.health.belgium.be). Voor het tijdstip van toedienen
werd een marge van 5 minuten getolereerd. De profylaxe dient normaal tussen de 60 en 30
minuten voor incisie toegediend te worden. Toediening van het antibioticum 65 minuten tot
25 minuten voor incisie werd dus ook aanvaard.
Voor de studie rond de evaluatie van de hedendaagse praktijk werden de
aangemaakte datasets geëvalueerd aan de hand van zes kwaliteitsindicatoren. In Tabel 3.1
worden de definities van de kwaliteitsindicatoren weergegeven. Bij de tweede
kwaliteitsindicator werd een marge van vijf minuten getolereerd. Patiënten die al
therapeutisch behandeld werden met antibiotica zullen altijd langer dan 24 uur behandeld
worden. Zij vormden dus een uitzondering voor de derde kwaliteitsindicator, die bijgevolg
niet van toepassing is bij deze populatie. Onder het correct toedienen volgens de lokale
richtlijnen bij kwaliteitsindicator vier verstaat men het toedienen van het correcte
antibioticum, het toedienen van de correcte dosis en het juiste aantal toedieningen.
De voorbije jaren is de chirurgische antibioticaprofylaxe telkens nagegaan aan de
hand van de eerste vijf kwaliteitsindicatoren (Ghysels I., 2011-2012; De Boysere L., 20122013; Struelens et al., 2009). Dit jaar werd een zesde indicator toegevoegd. De vijf
voorgaande indicatoren zeggen niets over herhaaldoses tijdens de ingreep. Wanneer de
16
ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum dient
een herhaaldosis van dit antibioticum toegediend te worden. De zesde indicator evalueert
het al dan niet toedienen van een herhaaldosis.
Tabel 3.1: De kwaliteitsindicatoren.
Indicator 1 (%)
(aantal patiënten dat een profylacticum toegediend kreeg) x (100)
(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist is)
Indicator 2 (%)
(aantal patiënten waarbij de eerste dosis gegeven werd tussen de 60 en 30
minuten voor incisie) x (100)
(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is)
Indicator 3 (%)
(aantal patiënten waarbij profylaxe beëindigd werd binnen 24 uur na eerste
dosis) x (100)
(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe vereist en toegediend is)
Indicator 4 (%)
(aantal patiënten dat profylaxe kreeg volgens de lokale richtlijnen) x (100)
(totaal aantal patiënten waarbij profylaxe vereist en toegediend is)
Indicator 5 (%)
(aantal patiënten dat profylaxe toegediend kreeg) x (100)
(totaal aantal ingrepen waarbij profylaxe niet noodzakelijk is)
Indicator 6 (%)
(aantal patiënten dat een herhaaldosering toegediend kreeg) x (100)
(totaal aantal ingrepen waarbij herhaaldosering vereist is)
3.2.5 Verwerken resultaten met SPSS
De aangemaakte datasets voor heup, CABG en colorectale ingrepen werden met
behulp van SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor de drie groepen werd telkens
nagegaan of aan de vier indicatoren voldaan werd.
Omdat deze studie al eens uitgevoerd werd in 2013 en het UZ Gent de toen
gemaakte databank bewaard heeft, konden via de SPSS Statistics versie 20 software de
resultaten vergeleken worden. Met de Fischer exact test werd er nagegaan of er een
significant verschil was tussen de resultaten van 2013 en de resultaten van 2014 per soort
ingreep. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Door het
ontbreken van de patiëntenkarakteristieken van de studie uitgevoerd in 2013 konden de
populaties niet onderling vergeleken worden. Hierdoor kunnen waargenomen significante
verschillen niet met zekerheid bevestigd worden.
17
De aangemaakte datasets voor de hedendaagse praktijk werden met behulp van de
SPSS Statistics versie 20 software verwerkt. Voor elke dataset werd de mate waarin aan de
zes indicatoren voldaan is, nagegaan. Ook de totale compliantie aan de zes indicatoren werd
berekend. De algemene databank werd qua patiëntenkarakteristieken via de Fischer exact
test vergeleken met de databank van de studie uitgevoerd in 2012 en met de databank van
de studie uitgevoerd in 2013. Via de Chi-kwadraat test werd er gekeken of er significante
verschillen waar te nemen waren tussen de kwaliteitsindicatoren van deze studie en die van
de studies uitgevoerd in 2012 en 2013.
18
4. RESULTATEN
4.1 UPDATEN RICHTLIJNEN
4.1.1 Updaten van de huidige richtlijnen
De geüpdate richtlijnen zijn in bijlage terug te vinden (bijlage 1). De belangrijkste
veranderingen die doorgevoerd werden zijn het vervangen van ornidazole door
metronidazole bij kinderen wanneer er anaërobe dekking noodzakelijk is, omwille van de
bewezen evidentie van metronidazole bij kinderen en het gebrek aan gegevens rond het
gebruik van ornidazole bij kinderen, en het invoeren van 24 uur profylaxe bij orthopedische
ingrepen en neurochirurgie.
4.1.2 Poster en screensaver
De poster en screensaver die als geheugensteun aan de richtlijnen rond
antibioticaprofylaxe gemaakt werden, vindt men terug in bijlage (bijlage 2 en 3).
4.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK
4.2.1 BAPCOC studie
In Tabel 4.1 worden het aantal patiënten weergeven die werden geanalyseerd voor
de BAPCOC studie. Voor de drie ingrepen werd telkens gestart op 15/01/2014 met het
includeren van patiënten. Negen patiënten met een totale heupprothese werden
geëxcludeerd aangezien ze aan één van de exclusiecriteria voldeden. Voor de CABG ingrepen
waren
dat
18
patiënten
en
voor
colorectale
chirurgie
13
patiënten.
De
patiëntenkarakteristieken van de gescreende/geïncludeerde populatie worden weergegeven
als gemiddelde ± standaarddeviatie, met uitzondering van het geslacht in Tabel 4.2.
Tabel 4.1: BAPCOC studie: screening en inclusie
Totaal aantal gescreende
patiënten
29
Aantal geïncludeerde
patiënten
20
CABG
38
20
Colorectale chirurgie
38
20
Totale heupprothese
19
Tabel 4.2: BAPCOC studie: patiëntenkarakteristieken
Karakteristieken: aantal patiënten (N=60)
Geslacht
Leeftijd
Gewicht
Lengte
BMI
Mannen: 33/60 (55%)
62j ± 17j
73kg ± 12kg
171cm ± 8cm
26kg/m² ± 3kg/m²
4.2.1.1 Totale heupprothese
De resultaten voor de vier indicatoren voor de heupprotheses worden weergegeven
in figuur 4.1. Voor de 3 patiënten (15%) waarbij de profylaxe op het juiste tijdstip werd
toegediend, gebeurde dit gemiddeld 30 minuten (± 9 minuten) voor incisie. Vijftien
patiënten (75%) kregen de profylaxe op een incorrect tijdstip toegediend. Daarvan kregen 12
patiënten de profylaxe laattijdig toegediend, gemiddeld 17 minuten (± 6 minuten) voor
incisie. Bij 3 patiënten werd de profylaxe pas na de incisie toegediend, met een gemiddelde
van 11 minuten na incisie (± 4 minuten). Voor 2 patiënten (10%) was er geen tijdstip van
toedienen terug te vinden.
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 29
Aantal geïncludeerde patiënten
N= 20
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 9
Conform
Niet conform
Keuze antibioticum (N= 20):
N= 20 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Dosis (N=20):
N= 20 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Tijdstip (N=20):
N= 3 (15%)
N= 15 (75%)
N= 2 (10%)
Toedieningen (N=20):
N= 20 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Figuur 4.1: BAPCOC studie: resultaten totale heupprothese
20
Ontbrekende data
Alleen het aantal toedieningen is significant verschillend (p<0,05) ten opzicht van de
studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel 4.3).
Tabel 4.3: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor heupprotheses
Keuze antibioticum
Toegediende dosis
Tijdstip van toedienen
Aantal toedieningen
2013
Aantal (%)
20 (100%)
20 (100%)
3 (15%)
15 (75%)
2014
Aantal (%)
20 (100%)
20 (100%)
3 (15%)
20 (100%)
p-waarde
1
1
1
<0,05
4.2.1.2 CABG
De resultaten voor de vier indicatoren voor de CABG- patiënten worden weergegeven
in figuur 4.2. Slechts bij 10 patiënten (50%) werd de profylaxe op het correcte tijdstip
toegediend, gemiddeld 40 minuten (± 11 minuten) voor incisie. Bij 5 patiënten (25%)
gebeurde dit incorrect: bij 4 patiënten werd de profylaxe te laat toegediend, gemiddeld 18
minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe pas 24 minuten na de
incisie toegediend. Zes patiënten (30%) kregen postoperatief een derde dosis profylaxe
toegediend terwijl de richtlijn maar 2 postoperatieve doses aanraadt. Voor 5 patiënten
(25%) was er geen ingescande anesthesiefiche terug te vinden, dus kon er geen besluit
genomen worden omtrent deze 5 patiënten.
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 33
Aantal geïncludeerde patiënten
N= 20
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 13
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Keuze antibioticum (N=20):
N= 15 (75%)
N= 0 (0%)
N= 5 (25%)
Dosis (N=20):
N= 15 (75%)
N= 0 (0%)
N= 5 (25%)
Tijdstip (N=20):
N= 10 (50%)
N= 5 (25%)
N= 5 (25%)
Toedieningen (N=20):
N= 9 (45%)
N= 6 (30%)
N= 5 (25%)
Figuur 4.2: BAPCOC studie: resultaten CABG ingrepen
21
Er werden significante verschillen waargenomen qua keuze van het antibioticum
(p<0,05) en de dosis (p<0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel
4.4).
Tabel 4.4: BAPCOC studie : vergelijken met huidige studie voor CABG ingrepen
Keuze antibioticum
Toegediende dosis
Tijdstip van toedienen
Aantal toedieningen
2013
Aantal (%)
20 (100%)
20 (100%)
13 (65%)
11 (55%)
2014
Aantal (%)
15 (75%)
15 (75%)
10 (50%)
9 (45%)
p-waarde
<0,05
<0,05
0,064
0,084
4.2.1.3 Colorectale chirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 38
Aantal geïncludeerde patiënten
N= 20
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 18
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Keuze antibioticum (N=20):
N= 19 (95%)
N= 1 (5%)
N= 0 (0%)
Dosis (N=20):
N= 20 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Tijdstip (N=20):
N= 11 (55%)
N= 8 (40%)
N= 1 (5%)
Toedieningen (N=20):
N= 9 (45%)
N= 11 (55%)
N= 0 (0%)
Figuur 4.3: BAPCOC studie: resultaten colorectale chirurgie
De resultaten voor de vier indicatoren voor colorectale chirurgie worden
weergegeven in figuur 4.3. Bij 1 patiënt (5%) werd er geen ornidazole geassocieerd aan
cefazoline wanneer dit nodig was. Aan 11 patiënten (55%) werd de profylaxe binnen de
correcte tijdsmarge toegediend, gemiddeld 37 minuten (± 14 minuten) voor incisie. Acht
patiënten (40%) kregen de profylaxe buiten de gestelde ranges van 30-60 minuten vóór
incisie toegediend. Daarvan kregen 5 patiënten de profylaxe te laat toegediend, met een
gemiddelde van 17 minuten (± 3 minuten) voor incisie. Bij 2 patiënten werd de profylaxe
22
vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend met een gemiddelde toedieningtijdstip van
98 minuten (± 32 minuten) voor incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe 68 minuten na incisie
toegediend. Voor 1 patiënt (5%) was er geen tijdstip van toedienen terug te vinden. Elf
patiënten (55%) kregen drie doses toegediend terwijl de richtlijn maar een aanbeveling geeft
voor één dosis.
De keuze van het antibioticum is significant verschillend (p< 0,05), net zoals het
aantal toedieningen (p< 0,05) ten opzichte van de studie uitgevoerd in oktober 2013 (Tabel
4.5).
Tabel 4.5: BAPCOC studie: vergelijken met huidige studie voor colorectale chirurgie
Keuze antibioticum
Toegediende dosis
Tijdstip van toedienen
Aantal toedieningen
2013
Aantal (%)
13 (65%)
20 (100%)
11 (55%)
17 (85%)
2014
Aantal (%)
19 (95%)
20 (100%)
11 (55%)
9 (45%)
p-waarde
<0,05
1
1
<0,05
4.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk
Tabel 4.6 geeft de patiëntenkarakteristieken van deze populatie weer. De
karakteristieken worden als gemiddelde ± standaarddeviatie weergegeven met uitzondering
van het geslacht.
Tabel 4.6: Hedendaagse praktijk: patiëntenkarakteristieken
Karakteristieken: aantal patiënten (N=446)
Geslacht
Leeftijd
Gewicht
Lengte
BMI
Mannen: 211 (47%)
49j ± 22j
72 kg ± 25 kg
166 cm ± 20 cm
26 kg/m² ± 7 kg/m²
In Tabel 4.7 wordt het aantal patiënten weergegeven die geanalyseerd werden.
Opnieuw werd gestart op 15/01/2014 met includeren van patiënten. Voor orthopedische
ingrepen, hartchirurgie en abdominale en gastro-intestinale chirurgie werden de
patiëntengegevens verzameld voor de BAPCOC studie ook opgenomen in de databank. Bij de
discipline hoofdhalschirurgie konden 2 patiënten niet opgenomen worden in de databank.
Een patiënt was jonger dan een maand en bij de andere patiënt was de ingreep afgelast.
23
Tabel 4.7: Hedendaagse praktijk: screening en inclusie
Disciplines
TVHK
ORTHOPEDIE
NEUROCHIRURGIE
AHHK & GIHK
GYNAECOLOGIE
UROLOGIE
NKO & MKA &
HOHACH
HARTCHIRURGIE
THERAPIE
OBESITAS
TOTAAL
Aantal
patiënten
BAPCOC studie
Totaal aantal
gescreende
patiënten
Aantal
geïncludeerde
patiënten
NVT
29
NVT
38
NVT
NVT
43
35
35
44
39
38
43
35
35
44
39
38
Totaal aantal
patiënten
(BAPCOC +
evaluatie
richtlijn)
43
64
35
82
39
38
NVT
74
72
72
38
NVT
NVT
67
38
31
17
381
38
31
17
379
38
31
17
446
Een overzicht van het studieopzet dat gebruikt werd bij de studies uitgevoerd in 2012,
2013 en deze studie wordt weergegeven in Tabel 4.8.
Tabel 4.8: Hedendaagse praktijk: overzicht studieopzet
2008
retrospectief
multicentrisch
2007
2012
retrospectief
monocentrisch
maart 2012
2013
retrospectief
monocentrisch
maart 2013
Inclusiecriteria
colorectale
chirurgie en
totale
heupprothesen
alle ingrepen
alle ingrepen
Exclusiecriteria
minderjarigen
minderjarigen en
bevallingen
Bronnen
medische en
verpleegkundige
gegevens
medische,
verpleegkundige
en facturatie
gegevens
neonati minder
dan een maand
oud
medische en
verpleegkundige
gegevens en
ingescande
anesthesie
protocol fiches
1-5
Type studie
Data afkomstig van
Kwaliteitsindicatoren 1-4
24
1-5
2014
retrospectief
monocentrisch
januari – april
2014
ingrepen
waarvoor
richtlijnen
bestaan
(exclusief
otologische
chirurgie)
neonati minder
dan een maand
oud
medische en
verpleegkundige
gegevens en
ingescande
anesthesie
protocol fiches
1-6
4.2.2.1 Thoracale (niet-cardiale) chirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 43
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 43
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=35):
N= 26 (74%)
N= 6 (17%)
N= 3 (9%)
Indicator 2 (N=26):
N= 3 (12%)
N= 21 (81%)
N= 2 (8%)
Indicator 3 (N=26):
N= 24 (92%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Indicator 4 (N=26):
N= 15 (58%)
N= 9 (35%)
N= 2 (8%)
Indicator 5 (N=8):
N= 1 (13%)
N= 6 (75%)
N= 1 (13%)
Indicator 6 (N=1):
N= 1 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 2 (8%)
Figuur 4.4: Hedendaagse praktijk: resultaten thoracale (niet-cardiale) chirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor thoracale (niet-cardiale)
chirurgie worden weergegeven in figuur 4.4. Het toedienen van profylaxe was vereist voor
35 van de 43 geëvalueerde ingrepen (81%). Voor 4 patiënten werden geen anesthesiefiches
en/of medicatierooster teruggevonden. Bij 3 patiënten (12%) werd de profylaxe op het
correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 32 minuten (± 12 minuten) voor incisie. Bij 21
patiënten (81%) werd de profylaxe buiten de correcte tijdsmarge toegediend. Daarvan werd
de profylaxe later dan 30 minuten voor incisie toegediend aan 7 patiënten met een
gemiddelde van 11 minuten (± 7 minuten) voor incisie. Bij 14 ingrepen werd de profylaxe pas
na de incisie toegediend, gemiddeld 33 minuten (± 42 minuten) na de incisie. Voor 2
patiënten (8%) werd geen tijdstip van toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van
toepassing op 2 patiënten (8%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met
antibiotica. Afwijkingen van de richtlijnen zijn het toedienen van 24 uur profylaxe (6
patiënten), fout antibioticum (1 patiënt), foute dosis (1 patiënt) en het niet toedienen van
een vervroegde dosis bij reeds bestaande therapie (1 patiënt). Bij 2 patiënten (8%) kon het
aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 8 ingrepen (19%) diende er geen profylaxe
25
toegediend te worden, deze werd wel toegediend aan 1 patiënt. Slechts 1 patiënt (2%) had
nood aan een herhaaldosis tijdens de ingreep.
4.2.2.2 Orthopedische chirurgie
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 64 (met BAPCOC erbij)
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 64
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=52):
N= 49 (94%)
N= 1 (2%)
N= 2 (4%)
Indicator 2 (N=49):
N= 11 (23%)
N= 34 (69%)
N= 4 (8%)
Indicator 3 (N=49):
N= 46 (94%)
N= 1 (2%)
N= 0 (0%)
Indicator 4 (N=49):
N= 36 (73%)
N= 11 (23%)
N= 2 (4%)
Indicator 5 (N=12):
N= 3 (25%)
N= 8 (67%)
N= 1 (8%)
Indicator 6 (N=2):
N= 1 (50%)
N= 1 (50%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 2 (4%)
Figuur 4.5: Hedendaagse praktijk: resultaten orthopedische chirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor orthopedische chirurgie worden
weergegeven in figuur 4.5. Aan 52 patiënten van de 64 bestudeerde cases (81%) diende
profylaxe toegediend te worden. Voor 3 patiënten konden geen anesthesiefiches en/of
medicatierooster teruggevonden worden. Bij 11 ingrepen (23%) werd de profylaxe op het
correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 32 minuten (± 8 minuten) voor incisie. Bij 34
patiënten (69%) werd het op een incorrect tijdstip toegediend. Daarvan werd bij 23
patiënten het profylacticum te laat toegediend, gemiddeld 16 minuten (± 6 minuten) voor
incisie. Bij 1 patiënt werd de profylaxe te vroeg toegediend, namelijk 80 minuten voor incisie.
Tien patiënten kregen de profylaxe pas na de incisie toegediend met een gemiddelde van 38
minuten (± 62 minuten) na incisie. Voor 4 patiënten (8%) kon geen tijdstip van toedienen
teruggevonden worden. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (4%) omdat deze al
therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen t.o.v. de richtlijnen zijn het
niet toedienen van 24 uur profylaxe (5 patiënten), niet toedienen van een vervroegde dosis
26
bij therapie (1 patiënt), fout tijdstip van toedienen bij de herhaaldoses (3 patiënten), niet
toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (1 patiënt), foute dosis (1 patiënt) en fout
antibioticum (1 patiënt). Bij 2 patiënten (4%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald
worden. Bij 12 ingrepen (19%) was er geen profylaxe noodzakelijk, toch kregen 3 patiënten
wel profylaxe toegediend. Twee patiënten (3%) dienden een herhaaldosis toegediend te
krijgen tijdens de ingreep.
4.2.2.3 Neurochirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 35
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 35
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=30):
N= 26 (87%)
N= 3 (10%)
N= 1 (3%)
Indicator 2 (N=26):
N= 13 (50%)
N= 7 (27%)
N= 6 (23%)
Indicator 3 (N=26):
N= 22 (85%)
N= 0 (0%)
N= 2 (8%)
Indicator 4 (N=26):
N= 11 (42%)
N= 9 (35%)
N= 6 (23%)
Indicator 5 (N=5):
N= 0 (0%)
N= 4 (80%)
N= 1 (20%)
Indicator 6 (N=7):
N= 5 (71%)
N= 2 (29%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 2 (8%)
Figuur 4.6: Hedendaagse praktijk: resultaten neurochirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor neurochirurgie worden
weergegeven in figuur 4.6. Bij 30 van de in totaal 35 geëvalueerde ingrepen (86%) was het
toedienen van profylaxe vereist. Voor 2 patiënten kon er geen anesthesiefiche en/of
medicatierooster teruggevonden worden. De profylaxe werd bij 13 patiënten (50%) op het
juiste tijdstip toegediend, gemiddeld 44 minuten (± 13 minuten). Bij 7 patiënten (27%)
gebeurde dit niet tussen de 60 en 30 minuten voor incisie. Daarvan kregen 3 patiënten de
profylaxe laattijdig toegediend, gemiddeld 14 minuten (± 9 minuten) voor incisie. Twee
patiënten kregen de profylaxe vroeger dan 60 minuten voor incisie toegediend (beide 75
minuten voor incisie) en 2 patiënten kregen de profylaxe na de incisie toegediend
27
(gemiddeld 85 minuten ± 99 minuten na incisie). Voor 6 patiënten (23%) werd geen tijdstip
van toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van toepassing op 2 patiënten (8%) omdat
deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Afwijkingen van de richtlijnen zijn
het toedienen van 24 uur profylaxe (2 patiënten), het niet toedienen van 24 uur profylaxe (4
patiënten), niet toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (2 patiënten) en foute
dosis (2 patiënten). Bij 6 patiënten (23%) kon het aantal toedieningen niet achterhaald
worden. Bij 5 ingrepen (14%) was profylaxe niet noodzakelijk en werd deze ook niet
toegediend. Er diende aan 7 patiënten (20%) een herhaaldosering toegediend te worden.
Twee patiënten kregen geen herhaaldosis toegediend.
4.2.2.4 Abdominale en gastro-intestinale chirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 82 (met BAPCOC erbij)
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 82
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=81):
N= 78 (96%)
N= 3 (4%)
N= 0 (0%)
Indicator 2 (N=78):
N= 31 (40%)
N= 42 (54%)
N= 5 (6%)
Indicator 3 (N=78):
N= 71 (91%)
N= 0 (0%)
N= 2 (3%)
Indicator 4 (N=78):
N= 36 (46%)
N= 37 (47%)
N= 5 (6%)
Indicator 5 (N=1):
N= 0 (0%)
N= 1 (100%)
N= 0 (0%)
Indicator 6 (N=26):
N= 20 (77%)
N= 6 (23%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 5 (6%)
Figuur 4.7: Hedendaagse praktijk: resultaten abdominale en gastro-intestinale chirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor abdominale en gastro-intestinale
chirurgie worden weergegeven in figuur 4.7. Aan 81 van de 82 bestudeerde ingrepen (99%)
diende er profylaxe toegediend te worden. Bij 31 patiënten (40%) werden de antibiotica op
het juiste tijdstip toegediend, gemiddeld 37 minuten (± 12 minuten) voor incisie, bij 42
patiënten (54%) was dit niet het geval. Daarbij werd bij 28 ingrepen de profylaxe te laat
toegediend (gemiddeld 13 minuten ± 7 minuten voor incisie), bij 4 patiënten gebeurde deze
28
te vroeg (gemiddeld 110 minuten ± 45 minuten voor incisie) en bij 10 patiënten werd de
profylaxe pas na de incisie toegediend (gemiddeld 36 minuten ± 18 minuten). Voor 5
patiënten (6%) kon er geen tijdstip van toedienen teruggevonden worden. Indicator 3 is niet
van toepassing op 5 patiënten (6%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met
antibiotica. Afwijkingen van het toedienen volgens de richtlijnen zijn het geven van 24 uur
profylaxe (28 patiënten), niet toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep (6
patiënten), niet toedienen van de extra dosis bij therapeutische antibiotica (1 patiënt), niet
associëren van ornidazole (3 patiënten), associëren van ornidazole wanneer dit niet nodig is
(4 patiënten) en het geven van een foutieve dosis (3 patiënten). Bij 5 patiënten (6%) kon het
aantal toedieningen niet achterhaald worden. Bij 1 ingreep (1%) diende er geen profylaxe
toegediend te worden en werd dit ook niet gedaan. 26 ingrepen (32%) vereisten het
toedienen van een herhaaldosis tijdens de ingreep, 6 patiënten kregen echter geen
herhaaldosis toegediend.
4.2.2.5 Gynaecologische en obstetrische chirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 39
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 39
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=13):
N= 9 (69%)
N= 4 (31%)
N= 0 (0%)
Indicator 2 (N=9):
N= 2 (22%)
N= 7 (78%)
N= 0 (0%)
Indicator 3 (N=9):
N= 9 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Indicator 4 (N=9):
N= 6 (67%)
N= 3 (33%)
N= 0 (0%)
Indicator 5 (N=26):
N= 4 (15%)
N= 22 (85%)
N= 0 (0%)
Indicator 6 (N=1):
N= 1 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 0 (0%)
Figuur 4.8: Hedendaagse praktijk: resultaten gynaecologische en obstetrische chirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor gynaecologische en obstetrische
chirurgie worden weergegeven in figuur 4.8. Aan 13 van de in totaal 39 geëvalueerde
29
patiënten (33%) diende er profylaxe toegediend te worden. Twee patiënten (22%) kregen de
profylaxe in de juiste tijdsmarge toegediend, gemiddeld 28 minuten (± 4 minuten) voor
incisie. Bij 7 patiënten (78%) werd de profylaxe buiten de tijdsmarge toegediend. Daarvan
werd bij 6 patiënten de profylaxe laattijdig toegediend met een gemiddelde van 15 minuten
(± 7 minuten) voor incisie. Eén patiënt kreeg de profylaxe 12 minuten na de incisie
toegediend. Afwijkingen van het toedienen volgens de richtlijnen zijn het geven van 24 uur
profylaxe (3 patiënten) en het niet associëren van ornidazole aan cefazoline wanneer dit
noodzakelijk was (2 patiënten). Voor 26 ingrepen (67%) was er geen profylaxe noodzakelijk,
4 patiënten kregen deze echter wel toegediend. Eén patiënt (3%) diende een herhaaldosis
toegediend te krijgen tijdens de ingreep.
4.2.2.6 Urologische chirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 38
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 38
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=22):
N= 19 (86%)
N= 2 (9%)
N= 1 (5%)
Indicator 2 (N=19):
N= 1 (5%)
N= 18 (95%)
N= 0 (0%)
Indicator 3 (N=19):
N= 18 (95%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Indicator 4 (N=19):
N= 17 (89%)
N= 2 (11%)
N= 0 (0%)
Indicator 5 (N=16):
N= 5 (31%)
N= 10 (63%)
N= 1 (6%)
Indicator 6 (N=0):
N= 0
N= 0
N= 0
NVT
N= 1 (5%)
Figuur 4.9: Hedendaagse praktijk: resultaten urologische chirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor urologische chirurgie worden
weergegeven in figuur 4.9. Profylaxe was vereist voor 22 ingrepen van de totaal 38
uitgevoerde ingrepen (58%). Voor 2 patiënten kon geen anesthesiefiche en/of
medicatierooster teruggevonden worden. Aan 1 patiënt (5%) werd de profylaxe op het
correcte tijdstip toegediend, 37 minuten voor incisie. Van de 18 ingrepen (95%) waarbij de
30
profylaxe niet op het juiste tijdstip werd toegediend, werd het aan 16 patiënten te laat
toegediend (gemiddeld 11 minuten ± 6 minuten voor incisie) en aan 2 patiënten pas na de
incisie (gemiddeld 59 minuten ± 65 minuten na). Indicator 3 is niet van toepassing op 1
patiënt (5%) omdat deze al therapeutisch behandeld werd met antibiotica. Afwijkingen van
de richtlijnen zijn het niet toedienen van een extra dosis bij therapie (1 patiënt) en foute
dosis (1 patiënt). Er diende geen profylaxe toegediend te worden aan 16 patiënten (42%),
deze werd wel bij 5 patiënten toegediend. Bij geen enkele ingreep was een herhaaldosis
noodzakelijk.
4.2.2.7 Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 74
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 72
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 2
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=23):
N= 11 (48%)
N= 12 (52%)
N= 0 (0%)
Indicator 2 (N= 11):
N= 2 (18%)
N= 9 (82%)
N= 0 (0%)
Indicator 3 (N=11):
N= 8 (73%)
N= 1 (9%)
N= 0 (0%)
Indicator 4 (N=11):
N= 4 (36%)
N= 7 (64%)
N= 0 (0%)
Indicator 5 (N=49):
N= 4 (8%)
N= 45 (92%)
N= 0 (0%)
Indicator 6 (N=0):
N= 0
N= 0
N= 0
NVT
N= 2 (18%)
Figuur 4.10: Hedendaagse praktijk: resultaten rhinofaryngeale, stomatologie en
hoofdhalschirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor rhinofaryngeale, stomatologie
en hoofdhalschirurgie worden weergegeven in figuur 4.10. Bij 23 van de 72 bestudeerde
ingrepen (32%) was het toedienen van profylaxe vereist. Twee patiënten konden niet in de
studie opgenomen worden: 1 patiënt was te jong en bij de andere patiënt werd de ingreep
afgelast. Twee patiënten (18%) kregen de profylaxe binnen de correcte tijdsmarge
toegediend, gemiddeld 28 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Aan 9 patiënten (82%) werd
dit buiten de tijdsmarge toegediend. Daarvan werd dit bij 4 patiënten laattijdig toegediend,
31
gemiddeld 8 minuten (± 5 minuten) voor incisie, bij 1 patiënt werd dit vroeger dan 60
minuten voor incisie toegediend (78 minuten) en bij 4 patiënten werd het pas na de incisie
toegediend, gemiddeld 22 minuten (± 5 minuten) na de incisie. Indicator 3 is niet van
toepassing op 2 patiënten (18%) omdat deze al therapeutisch behandeld werden met
antibiotica. Afwijkingen van het volgen van de richtlijnen zijn een foutief antibioticum (7
patiënt) en het toedienen van 24 uur profylaxe (1 patiënt). Bij 49 ingrepen (68%) was
profylaxe niet noodzakelijk, 4 patiënten kregen deze wel toegediend. Voor de geëvalueerde
ingrepen diende er nergens een herhaaldosis toegediend te worden.
4.2.2.8 Hartchirurgie
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 38
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 38
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=38):
N= 32 (84%)
N= 0 (0%)
N= 6 (16%)
Indicator 2 (N=32):
N= 18 (56%)
N= 13 (41%)
N= 1 (3%)
Indicator 3 (N=32):
N= 19 (59%)
N= 11 (34%)
N= 2 (6%)
Indicator 4 (N=32):
N= 12 (38%)
N= 17 (53%)
N= 3 (9%)
Indicator 5 (N=0):
N= 0
N= 0
N= 0
Indicator 6 (N=0):
N= 0
N= 0
N= 0
NVT
N= 0 (0%)
Figuur 4.11: Hedendaagse praktijk: resultaten hartchirurgie
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor hartchirurgie worden
weergegeven in figuur 4.11. Alle 38 ingrepen (100%) vereisten het toedienen van profylaxe.
Voor 6 patiënten kon er geen anesthesiefiche teruggevonden worden. Bij 18 ingrepen (56%)
werd de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 40 minuten (± 11 minuten)
voor incisie, bij 13 ingrepen (41%) gebeurde dit incorrect. Bij 11 patiënten daarvan gebeurde
de toediening te laat, gemiddeld 19 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Aan 1 patiënt werd
de profylaxe te vroeg toegediend (68 minuten voor incisie) en aan 1 patiënt werd de
32
profylaxe pas na incisie toegediend (24 minuten na incisie). Voor 1 patiënt (3%) werd er geen
tijdstip van toedienen teruggevonden. Bij 2 patiënten (6%) kon de stop van de profylaxe niet
bepaald worden door het ontbreken van informatie in het IZIS programma. Afwijkingen van
het volgen van de richtlijnen bestonden uit teveel toedieningen (13 patiënten) en het niet
toedienen van een herhaaldosis bij het beëindigen van ECC (4 patiënten). Bij 3 patiënten (9%)
kon het aantal toedieningen niet achterhaald worden. Alle ingrepen vereisten het toedienen
van profylaxe, indicator 5 kon dus niet beoordeeld worden. Herhaaldoses waren ook niet
nodig waardoor indicator 6 ook niet beoordeeld kon worden.
4.2.2.9 Patiënten onder therapeutische antibiotica
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 31
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 31
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=29):
N= 28 (97%)
N= 1 (3%)
N= 0 (0%)
Indicator 2 (N=28):
N= 5 (18%)
N= 22 (79%)
N= 1 (4%)
Indicator 3 (N=28):
N= 0
N= 0
N= 0
Indicator 4 (N=28):
N= 15 (54%)
N= 12 (43%)
N= 1 (4%)
Indicator 5 (N=2):
N= 0 (0%)
N= 2 (100%)
N= 0 (0%)
Indicator 6 (N=2):
N= 2 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 28 (100%)
Figuur 4.12: Hedendaagse praktijk: resultaten patiënten onder therapeutische antibiotica
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor patiënten die al therapeutisch
behandeld worden met antibiotica worden weergegeven in figuur 4.12. Van de 31
geëvalueerde ingrepen was er profylaxe vereist voor 29 ingrepen (94%). Vijf patiënten (18%)
kregen een vervroegde dosis tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend, gemiddeld
42 minuten (± 10 minuten) voor incisie. Bij 22 ingrepen (79%) werd er de profylaxe op een
incorrect tijdstip toegediend waarvan bij 3 patiënten later dan 30 minuten voor de incisie
(gemiddeld 18 minuten ± 7 minuten voor incisie). Drie patiënten kregen de profylaxe te
33
vroeg toegediend, gemiddeld 79 minuten (± 5 minuten) voor incisie, en 4 patiënten kregen
de profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld 20 minuten (± 10 minuten) na incisie.
Twaalf patiënten kregen geen extra vervroegde dosis toegediend. Voor 1 patiënt (4%) kon er
geen tijdstip van toedienen teruggevonden worden. Kwaliteitsindicator 3 kan voor patiënten
onder therapeutische antibiotica niet geëvalueerd worden. De antibiotica worden als
therapie toegediend en dienen dus langer dan 24 uur toegediend te worden. Voor 1
patiënten (4%) kon niet teruggevonden of een extra vervroegde dosis van het antibioticum
werd toegediend. Antibioticaprofylaxe is niet vereist bij 2 ingrepen (6%) en werd ook niet
toegediend. Bij 2 ingrepen (6%) diende er tijdens de ingreep een herhaaldosis toegediend te
worden.
4.2.2.10
Obese patiënten
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 17
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 17
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 0
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N=17):
N= 17 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
Indicator 2 (N=17):
N= 7 (41%)
N= 10 (59%)
N= 0 (0%)
Indicator 3 (N=17):
N= 16 (94%)
N= 1 (6%)
N= 0 (0%)
Indicator 4 (N=17):
N= 0 (0%)
N= 17 (100%)
N= 0 (0%)
Indicator 5 (N=0):
N= 0
N= 0
N= 0
Indicator 6 (N=2):
N= 2 (100%)
N= 0 (0%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 0 (0%)
Figuur 4.13: Hedendaagse praktijk: resultaten obese patiënten
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor obese patiënten worden
weergegeven in figuur 4.13. Profylaxe was vereist voor alle 17 bestudeerde ingrepen (100%).
Bij 7 patiënten (41%) werd een profylacticum toegediend tussen de 60 en 30 minuten voor
incisie, gemiddeld 40 minuten (± 15 minuten) voor incisie. Tien patiënten (59%) kregen de
profylaxe op een foutief tijdstip toegediend. Daarvan kregen 7 patiënten de profylaxe te laat
34
toegediend, namelijk gemiddeld 18 minuten (± 4 minuten) voor incisie. Bij 3 ingrepen werd
de profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld 311 minuten (± 440 minuten) na incisie.
Afwijkingen van het volgen van de richtlijnen bestonden uit een niet aangepaste dosis (17
patiënte), het associëren van ornidazole aan cefazoline terwijl de richtlijn alleen cefazoline
als antibioticum voorstelt (11 patiënten) en het toedienen van 24 uur profylaxe (9 patiënten).
Alle ingrepen vereisten het toedienen van profylaxe, indicator 5 kon dus niet beoordeeld
worden. Er was een herhaaldosis nodig bij 2 ingrepen (12%).
4.2.2.11
Totaal resultaat
Totaal aantal gescreende patiënten
N= 448
Aantal geïncludeerde
patiënten
N= 446
Aantal geëxcludeerde patiënten
N= 2
Conform
Niet conform
Ontbrekende data
Indicator 1 (N= 328):
N= 283 (86%)
N= 32 (10%)
N= 13 (4%)
Indicator 2 (N=283):
N= 91 (32%)
N= 174 (61%)
N= 18 (6%)
Indicator 3 (N=283):
N= 231 (82%)
N= 13 (5%)
N= 6 (2%)
Indicator 4 (N=283):
N= 148 (52%)
N= 117 (41%)
N= 18 (6%)
Indicator 5 (N=118):
N= 17 (14%)
N= 97 (82%)
N= 4 (3%)
Indicator 6 (N=39):
N= 30 (77%)
N= 9 (23%)
N= 0 (0%)
NVT
N= 33 (12%)
Figuur 4.14: Hedendaagse praktijk: resultaten voor alle patiënten in de databank
De resultaten voor de zes kwaliteitsindicatoren voor alle patiënten in de databank
worden weergegeven in figuur 4.14. Bij 328 van de in totaal 446 uitgevoerde ingrepen (74%)
was het toedienen van profylaxe vereist. Voor 17 patiënten kon er geen anesthesiefiche
en/of medicatierooster teruggevonden worden. Aan 91 patiënten (32%) werd de profylaxe
op het correcte tijdstip toegediend, gemiddeld 38 minuten (± 12 minuten) voor incisie. Aan
174 patiënten (61%) werd de profylaxe op een foutief tijdstip toegediend. Daarvan kregen
104 patiënten de profylaxe te laat toegediend, gemiddeld 14 minuten (± 7 minuten) voor
incisie. Bij 9 patiënten werd de profylaxe te vroeg toegediend, gemiddeld 117 minuten (± 82
35
minuten) voor incisie. Aan 47 patiënten werd profylaxe pas na incisie toegediend, gemiddeld
55 minuten (± 116 minuten) na incisie. Voor 18 patiënten (6%) werd er geen tijdstip van
toedienen teruggevonden. Indicator 3 is niet van toepassing op 33 patiënten (12%) omdat
deze al therapeutisch behandeld werden met antibiotica. Tabel 4.9 geeft de afwijkingen van
het volgen van de richtlijnen weer. Bij 18 ingrepen (6%) kon het aantal toedieningen niet
achterhaald worden. Bij 118 ingrepen (26%) diende er geen profylaxe toegediend te worden,
deze werd wel toegediend bij 17 ingrepen. Voor 39 ingrepen was een herhaaldosering
vereist (9%), 9 patiënten kregen geen herhaaldosis toegediend.
Tabel 4.9: Hedendaagse praktijk: afwijkingen van het volgen van de richtlijnen
Afwijkingen
Aantal patiënten
Toedienen van 24 uur profylaxe
48 patiënten
Fout antibioticum
27 patiënten
Foutieve dosis
22 patiënten
Niet toedienen van extra dosis bij patiënten
onder therapeutische antibiotica
12 patiënten
Niet toedienen van 24 uur profylaxe
9 patiënten
Fouten bij herhaaldoses
20 patiënten
Niet toedienen van herhaaldosis
9 patiënten
In Tabel 4.10 wordt de totale compliantie aan de zes kwaliteitsindicatoren
weergegeven. De ingreep diende daarvoor conform te zijn aan elke indicator.
Tabel 4.10: Hedendaagse praktijk: totale compliantie aan de zes indicatoren
Thoracale (niet-cardiale) chirurgie
Orthopedische chirurgie
Neurochirurgie
Abdominale en gastro-intestinale chirurgie
Gynaecologische en obstetrische chirurgie
Urologische chirurgie
Rhinofaryngeale, stomatologie en hoofdhalschirurgie
Hartchirurgie
Patiënten onder therapeutische antibiotica
Obese patiënten
Alle patiënten in de databank
36
Totale compliantie (%)
8 (19%)
17 (27%)
10 (29%)
14 (17%)
23 (59%)
11 (29%)
45 (63%)
8 (21%)
6 (19%)
0 (0%)
142 (32%)
4.2.3 Vergelijken studies
In Tabel 4.11 worden de patiëntenkarakteristieken van de studie rond
antibioticaprofylaxe uitgevoerd in 2012 en deze in 2013, vergeleken met deze van de studie
die nu uitgevoerd is. De karakteristieken worden weergegeven als gemiddelde ±
standaarddeviatie met uitzondering van het geslacht. De patiëntenkarakteristieken zijn niet
significant verschillend.
Tabel 4.11: Hedendaagse praktijk: vergelijken patiëntenkarakteristieken 2012 en 2013
versus 2014
Karakteristieken
2012
2014
p-waarde
2013
2014
p-waarde
Geslacht: mannen
111
(46%)
235
(53%)
0,110
89
(53%)
235
(53%)
1
53j ± 18j
49j ± 23j
0,303
45j ± 23j
49j ± 23j
0,205
Leeftijd
Tabel 4.12 geeft de vergelijking weer van de kwaliteitsindicatoren met de voorgaande
jaren. Alles is significant verschillend ten opzichte van de studie uitgevoerd in 2012 behalve
kwaliteitsindicator 5. Kwaliteitsindicator 2 kon onderling niet vergeleken worden doordat in
2012 alle toedieningen binnen de 60 minuten voor incisie als correct beschouwd werden.
Ten opzichte van de studie uitgevoerd in 2013 is alles significant verschillend.
Kwaliteitsindicator 4 kon niet vergeleken worden doordat in 2013 ook het tijdstip van
toedienen hieronder vervat zat, wat niet het geval was in de huidige studie.
Tabel 4.12: Hedendaagse praktijk: vergelijken resultaten 2012 en 2013 versus 2014
2012
2014
p- waarde
2013
2014
p-waarde
Indicator 1
103 (73%)
283 (86%)
<0,01
33 (49%)
283 (86%)
<0,01
Indicator 2
/
/
/
2 (6%)
91 (32%)
<0,01
Indicator 3
52 (50%)
231 (82%)
<0,01
28 (85%)
231 (82%)
<0,01
Indicator 4
34 (33%)
148 (52%)
<0,01
/
/
/
Indicator 5
9 (13%)
17 (14%)
0,279
5 (7%)
17 (14%)
<0,01
37
In Tabel 4.13 wordt een finaal overzicht gegeven van de resultaten voor elke
indicator van de voorbije jaren.
Tabel 4.13: Hedendaagse praktijk: resultaten 2008, 2012, 2013 en 2014
Indicator 1
Indicator 2
Indicator 3
Indicator 4
Indicator 5
Indicator 6
38
2008
127 (98%)
53 (42%)
119 (94%)
118 (93%)
/
/
2012
103 (73%)
25 (24%)
52 (50%)
34 (33%)
9 (13%)
/
2013
33 (49%)
2 (6%)
28 (85%)
6 (18%)
5 (7%)
/
2014
283 (86%)
91 (32%)
231 (82%)
148 (52%)
17 (14%)
30 (77%)
5. DISCUSSIE
5.1 UPDATEN RICHTLIJNEN
De geüpdate richtlijnen dienen nog elk door een verantwoordelijke per discipline
nagekeken te worden. Pas wanneer dit gebeurd is kunnen de herwerkte richtlijnen per
discipline op intranet geplaatst worden.
Hetzelfde geldt voor de poster en screensaver. Deze dienen nog nagezien te worden
door de verantwoordelijke van de dienst anesthesie vooraleer ze in de praktijk beschikbaar
gesteld zullen worden.
5.2 EVALUATIE VAN DE PRAKTIJK
5.2.1 BAPCOC studie
Het UZ Gent had de databank met resultaten voor de BAPCOC studie uitgevoerd in
2013 bewaard. De patiëntenkarakteristieken van de geëvalueerde patiënten werden echter
niet meer teruggevonden. Door het ontbreken van die patiëntenkarakteristieken konden de
populaties onderling niet als gelijk beschouwd worden. In principe kan er dus niet met
zekerheid gezegd worden dat de verschillen die waargenomen werden, echt significant
verschillend zijn of door toeval.
De resultaten bekomen in de BAPCOC studie voor totale heupprotheses rond de
keuze van het antibioticum en de dosis ervan zijn volledig conform. Deze twee indicatoren
scoorden telkens 100%. Aangezien deze twee indicatoren ook in 2013 100% scoorden was er
geen verbetering mogelijk. Het tijdstip van toedienen kwam uit deze resultaten naar voor als
een werkpunt, slechts 15% kreeg de profylaxe op het correcte tijdstip toegediend. Bij twee
patiënten werd de eerst toegediende dosis niet geregistreerd in het medicatierooster. Deze
toediening werd wel teruggevonden op de anesthesiefiche, weliswaar zonder vermelding
van het tijdstip van toedienen. Het aantal toedieningen van de profylaxe bij heupprothese
kende een sterke verbetering ten opzichte van de vorige studie, van 75% naar 100%. Dit
verschil was dan ook significant (p< 0,05). Deze verbetering zou toegeschreven kunnen
39
worden aan het beschikbaar stellen van de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe op intranet.
Dit zou erop kunnen wijzen dat de richtlijnen daadwerkelijk geraadpleegd worden.
De keuze van het antibioticum en de dosis ervan zijn conform bij de CABG ingrepen,
beide bedragen 75%. Voor vijf patiënten waren er geen anesthesiefiches in EPD beschikbaar
waardoor er voor deze vijf patiënten geen besluit kon genomen worden omtrent de keuze
van het antibioticum, dosis, tijdstip van toedienen en het aantal toedieningen. Dit werd
gemeld aan de anesthesist die de anesthesiefiches verwerkt. Deze ontbrekende fiches
zouden te wijten zijn aan een fout in de software. Deze fout was nog niet rechtgezet
wanneer deze masterproef beëindigd werd, waardoor deze vijf patiënten als ontbrekende
data opgenomen werden in de dataset. Wanneer we deze vijf patiënten buiten beschouwing
laten wordt de keuze van het antibioticum en de dosis ervan 100%, een perfect resultaat.
Die vijf patiënten werden wel mee opgenomen in de dataset waardoor een significant
verschil bekomen werd met 2013, wat wel op slechts 15 patiënten is. Opnieuw is het tijdstip
van toedienen niet optimaal, slechts 50% van de patiënten krijgt tijdens het correcte interval
(30-60 minuten vóór incisie) zijn/haar profylaxe toegediend. Als we de vijf patiënten zonder
gegevens buiten beschouwing laten stijgt het correcte tijdstip van toedienen naar 67%. Het
opmerkelijkste werkpunt is het aantal toedieningen dat nu slechts een score behaalde van
45%. Deze stijgt naar 60% als opnieuw de vijf patiënten zonder gegevens niet meegerekend
worden. Dit zou te maken kunnen hebben met de onduidelijkheid omtrent de duur van de
profylaxe bij hartchirurgie. Waarschijnlijk is er onvoldoende gecommuniceerd omtrent de
duur van de profylaxe. Ook met literatuurgegevens is het moeilijk hierover tot een
consensus te komen. Zo raden Bratzler et al. (2013) een enkele dosis tot 24 profylaxe aan.
Maar vermelden er wel bij dat er nog verdere studies nodig zijn rond de optimale duur van
hartchirurgie profylaxe. Tamayo et al. (2008) besloten dat een enkelvoudige dosis profylaxe
gepaard gaat met een hogere SSI ratio (8,3% versus 3,6%). Edwards et al. (2006) vonden dat
er geen evidentie is voor profylaxe langer dan 48 uur en dat een enkele dosis en 24 uur
profylaxe even effectief zouden zijn als 48 uur profylaxe. Tenslotte raden Sanford et al.
(2012-2013) 24 tot 48 uur profylaxe aan. De duur van profylaxe bij hartingrepen dient
opnieuw besproken te worden op een ABG vergadering.
Voor colorectale chirurgie is de keuze van het antibioticum significant verbeterd ten
opzicht van 2013, een stijging van 65% naar 95%. Dit zou opnieuw te wijten kunnen zijn aan
40
het beschikbaar stellen van de richtlijnen. Bij colorectale chirurgie dient er namelijk
ornidazole aan cefazoline geassocieerd te worden, wat in de studie van 2013 duidelijk nog
niet routinematig werd toegepast aangezien de voornaamste fout daar antibiotica met een
te nauw spectrum waren. Dit zou er weer op kunnen wijzen dat de richtlijnen nu
geconsulteerd en nageleefd worden. Zowel in 2013 als in 2014 haalt de toegediende dosis
een perfect resultaat van 100%. Ook bij colorectale chirurgie blijkt het tijdstip van toedienen
niet optimaal te zijn (2013: 55%, 2014: 55%). Dit zou deels verklaard kunnen worden door
urgente ingrepen. Appendectomies zijn vaak urgente ingrepen waarbij zo snel mogelijk
ingegrepen moet worden. Er wordt dan meestal ook niet gewacht tot 30 minuten na de
antibioticaprofylaxe om met de incisie te starten. Bij 2 patiënten werd de profylaxe vroeger
dan 60 minuten voor incisie toegediend, deze patiënten zullen de profylaxe waarschijnlijk op
de dienst zelf toegediend gekregen hebben. Het aantal toedieningen is ook ondermaats
(45%). Vaak worden er 3 toedieningen gegeven over een periode van 24 uur. De richtlijn
voor colorectale chirurgie geeft echter een advies van 1 preoperatieve dosis met daarnaast
herhaaldoses wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het
antibioticum. Het geven van 3 toedieningen is dus niet correct. Opvallend is dat het geven
van 3 toedieningen steeds bij dezelfde types ingrepen naar voor komen, namelijk bij
rectumresecties en sigmoïdresecties. Dit zou uit voorzorg kunnen gegeven worden
aangezien bij sommige operaties het colon geopend wordt. Een herhalingsles aan de
anesthesisten waarin kort de richtlijnen per discipline overlopen worden, zou dit probleem
kunnen oplossen. In 2013 was het resultaat voor het aantal toedieningen nog 85%. Omdat
toen nog geen richtlijnen beschikbaar waren, werd de Sanford gids (2012-2013) gevolgd die
3 toedieningen over een periode van 24 uur aanraadt.
5.2.2 Algemene evaluatie van de hedendaagse praktijk
De patiënten die opgenomen werden in de datasets voor de BAPCOC studie konden
ook opgenomen worden in de datasets voor de discipline waartoe ze behoorden en de
totale dataset. De patiënten die niet geïncludeerd werden door de exclusiecriteria
verbonden met de BAPCOC studie konden nu wel geïncludeerd worden tenzij het neonati
jonger dan één maand oud betrof. Doordat in de databank van de studies uitgevoerd in 2012
en 2013 alleen het geslacht en de leeftijd opgenomen werden, konden alleen deze
patiëntenkarakteristieken
vergeleken
worden.
Dit
zijn
op
zich
niet
voldoende
41
karakteristieken om te kunnen besluiten dat de populaties onderling vergelijkbaar zijn. In
principe kan er dus niet met zekerheid gezegd worden dat de verschillen die waargenomen
werden, echt significant verschillend zijn of door toeval.
Wanneer het totale profylaxebeleid bekeken wordt, haalt het UZ Gent een score van
4/6, wanneer we een resultaat van 75% per indicator als geslaagd beschouwen. Voor de
eerste kwaliteitsindicator kregen 86% van de patiënten profylaxe toegediend wanneer dit
vereist was. Wanneer we dit resultaat naast de resultaten van 2012 (73%) en 2013 (49%)
leggen zien we toch een opmerkelijke verbetering. Dit kan toegeschreven worden aan de
extra ‘alert’ die vorig jaar in het EPD toegevoegd werd. Deze ‘alert’ helpt de anesthesisten te
herinneren aan de antibioticaprofylaxe. In mei 2013 werden er ook herhalingslessen
georganiseerd voor de anesthesisten om de antibioticaprofylaxe nog eens in de aandacht te
brengen. Deze herhalingslessen zullen ook bijgedragen hebben tot een beter resultaat in
verband met het toedienen van de profylaxe. Hawkins et al. (2013) vonden in hun studie een
percentage van 99% voor de eerste kwaliteitsindicator. Slechts één patiënt kreeg geen
antibioticaprofylaxe toegediend wanneer dit noodzakelijk was. Andere studies publiceerden
volgende resultaten: 89% (Abdel-Aziz et al., 2013), 64% (Ozgun et al., 2010) en 98% (van
Kasteren et al., 2003). Het resultaat van 86% ligt dus een beetje lager ten opzichte van de
resultaten teruggevonden in de literatuur. Bij de disciplines gynaecologische chirurgie en
hoofdhalschirurgie dient er ook nog extra aandacht besteed te worden aan het toedienen
van de profylaxe wanneer dit noodzakelijk is. Tijdens het evalueren van het profylaxebeleid
was het ook niet evident om voor deze twee disciplines na te gaan bij welke ingrepen
profylaxe vereist was. Voor de interpretatie van deze ingrepen werd de hulp van een
anesthesist ingeroepen. Deze beaamde ook dat de twijfel om profylaxe toe te dienen zich
vooral stelde bij hoofdhalschirurgie. De richtlijn voor deze discipline dient verduidelijkt te
worden en nagekeken te worden door de dienst hoofdhalschirurgie.
Slechts 32% van het totaal aantal geëvalueerde patiënten kreeg het profylacticum
tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend. Dit resultaat ligt al veel hoger dan de
resultaten behaald in 2012 (24%) en 2013 (6%). Kwaliteitsindicator 2 werd in 2012 anders
beoordeeld dan in deze studie. In de eerdere studie werden alle profylaxe toedieningen die
binnen de 60 minuten voor incisie toegediend werden als correct beschouwd. In deze studie
werden alleen toedieningen die tussen de 60 en 30 minuten voor incisie toegediend werden,
42
met een marge van 5 minuten, als correct beschouwd. Bijgevolg kon kwaliteitsindicator 2
onderling niet vergeleken worden. Het percentage van toedieningen tussen de 60 en 30
minuten zal waarschijnlijk dan veel lager liggen in 2012 waardoor het verschil veel groter zal
worden. Het tijdstip van toedienen is wel significant verschillend ten opzicht van 2013.
Andere studies toonden cijfers aan van 97% (Hawkins et al., 2013), 13% non-compliance
(Goede et al., 2013), 86% (Hawn et al., 2008), 99% (Bozkurt et al., 2013), 5% (Oh et al., 2014)
en 50% (van Kasteren et al., 2003). De studie van Oh et al. (2014) registreerden alle ingrepen
waarbij de profylaxe binnen het uur voor incisie werd toegediend als conform. Het
merendeel van de profylaxe werd binnen de 30 minuten voor incisie toegediend, vandaar
het lage resultaat van 5%. De 32% correcte tijdstippen scoren hier beduidend slechter. Een
studie uitgevoerd door Hawn et al. (2013) stelt dat er geen significante associatie is tussen
het tijdstip van toedienen en het ontstaan van een SSI. Opvallend is dat voor alle disciplines
het tijdstip van toedienen naar voor komt als werkpunt. Het hoogste resultaat behaalt is
slechts 56% bij hartchirurgie.
De derde kwaliteitsindicator scoort dan weer beter. Bij 82% van de patiënten werd de
profylaxe binnen de 24 uur beëindigd. Twaalf procent van de patiënten werden al reeds
behandeld met therapeutische antibiotica waardoor deze indicator niet van toepassing is op
hen. Wanneer we deze groep buiten beschouwing laten, stijgt het resultaat naar 92%. De
82% ligt iets lager dan het resultaat behaald in 2013 (85%). In 2013 werd er geen rekening
gehouden met patiënten die reeds therapeutisch behandeld werden. Wanneer we deze
groep ook uit de huidige studie laten, ligt het percentage van deze studie hoger. In 2012
behaalde men een score van 50%, wat dan weer opmerkelijk lager ligt en opnieuw werd er
geen rekening gehouden met patiënten die al therapeutisch met antibiotica behandeld
werden. In deze studie werd aan 5% van de patiënten langer dan 24 uur profylaxe gegeven.
Dit is opmerkelijk lager dan uitkomsten van andere studies: 59% (Abdel-Aziz et al., 2013),
45% (Bozkurt et al., 2013), 23% (Oh et al., 2014), 52% (Ozgun et al., 2010), 15% (van Kasteren
et al., 2003) en 35% (Borg, 2014). In deze laatste studie bleek dat de voornaamste drijfveer,
om profylaxe langer dan 24u te geven, de onzekerheid is. Bij hartchirurgie vormt het stoppen
van de profylaxe binnen de 24 uur een probleem. Ditzelfde probleem werd ook al
aangehaald in ‘5.2.1 BAPCOC studie’ waarin de resultaten voor de CABG ingrepen besproken
werden.
43
Het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen is duidelijk een
onderdeel waarvoor verdere optimalisatie nodig is. Bij slechts 52% van de geëvalueerde
patiënten verliep deze volgens de lokale richtlijnen. In vergelijking met 2012 (33%) is dit wel
al een significante verbetering. Kwaliteitsindicator 4 kon niet met die van de studie
uitgevoerd in 2013 vergeleken worden. In deze studie werd er bij indicator 4 gekeken naar
de keuze van het antibioticum, de dosis ervan en het aantal toedieningen. In de studie
uitgevoerd in 2013 werd ook nog het tijdstip van toedienen vervat onder indicator 4. Het
resultaat behaald in 2013 zal waarschijnlijk, wanneer het tijdstip van toedienen buiten
beschouwing gelaten wordt, hoger liggen dan de nu behaalde 18% voor die studie. Bij 94%
van de ingrepen werd het correcte antibioticum toegediend en bij 96% van de ingrepen
gebeurde dit in de correcte dosis, wat vergelijkbaar en zelfs iets beter is dan de literatuur. Er
dient wel opgemerkt te worden dat de dosis bij obese patiënten nergens aangepast werd en
dus niet correct was. In de studie uitgevoerd door Hawkins et al. (2013) werd bij 97% van de
bestudeerde cases het correcte antibioticum toegediend en voor 77% in de correcte dosis.
Andere literatuurgegevens in verband met de keuze van het antibioticum: 32%
noncompliance (Abdel-Aziz et al., 2013), 11% noncompliance (Goede et al., 2013), 96%
(Bozkurt et al., 2013), 22% noncompliance (Oh et al., 2014) en 92% (van Kasteren et al.,
2003). Voor de dosering werden volgende data teruggevonden: 23% noncompliance (Goede
et al., 2013), 100% (Oh et al., 2014) en 89% (van Kasteren et al., 2003). Problemen met de
dosering stellen zich vooral voor bij obese patiënten en patiënten die vancomycine
toegediend kregen. Vancomycine dient normaal op gewicht gedoseerd te worden. Er werd
echter standaard een dosis van 1 g toegediend waardoor bij vele patiënten vancomycine te
laag gedoseerd werd. Dertien patiënten werden geregistreerd met een IgE gemedieerde
penicilline allergie waarbij cefazoline vervangen werd door vancomycine en aztreonam. Ook
het volgen van de lokale richtlijnen blijkt voor een groot deel van de disciplines een
werkpunt te zijn. Deze was niet optimaal bij thoracale chirurgie, neurochirurgie, abdominale
en
gastro-intestinale
chirurgie,
gynaecologische
chirurgie,
hoofdhalschirurgie
en
hartchirurgie. Net zoals in de BAPCOC is het het aantal toedieningen dat niet nageleefd
wordt. Meestal worden drie toedieningen gegeven waar de richtlijnen er slechts één
aanraden. Dit wijst erop dat de richtlijnen niet optimaal geconsulteerd en nageleefd worden.
Bij 14% van de bestudeerde ingrepen werd er profylaxe toegediend wanneer dit niet
noodzakelijk was. Dit is niet significant verschillend met het resultaat van 2012 (13%) maar
44
wel significant verschillend en opvallend hoger dan het resultaat van 2013 (7%). Dit zou
kunnen verklaard worden door de grote van de steekproef. In 2013 waren er 75 ingrepen die
geen profylaxe vereisten, nu waren dat er 118. Er zijn slechts twee studies terug te vinden
waarbij het percentage ook geëvalueerd werd: 1% (Hawkins et al., 2013) en 35% (Ozgun et
al., 2010). Het resultaat van het UZ Gent valt dus te midden van de resultaten terug te
vinden in de literatuur. Het niet toedienen van de profylaxe wanneer deze niet noodzakelijk
is, blijkt optimaal te zijn in alle disciplines behalve bij urologische chirurgie. Opnieuw duidt
dit op het niet naleven van de richtlijnen en waarschijnlijk het toedienen van profylaxe uit
gevoel van veiligheid.
De zesde kwaliteitsindicator die het toedienen van herhaaldoses nagaat, werd nu
voor het eerst geëvalueerd. Deze kan dus niet vergeleken worden met de studies uitgevoerd
in 2012 en 2013. Wanneer we een resultaat van 75% als geslaagd beschouwen, is 77% al een
mooie start. Wanneer dit met data uit de literatuur vergeleken wordt, 7% (Hawkins et al.,
2013), 41% noncompliance (Goede et al., 2013) en 28% (Oh et al., 2014), ligt ons resultaat
beduidend hoger. Orthopedische chirurgie en neurochirurgie zijn de enigste disciplines
waarbij het toedienen van herhaaldoses ondermaats scoort. Dit kans deels verklaard worden
door het kleine aantal ingrepen waarbij een herhaaldosis toegediend dient te worden.
Slechts een handvol ingrepen overschrijden tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte
profylacticum. Voor orthopedische ingrepen diende een herhaaldosis toegediend te worden
bij twee ingrepen, waardoor de resultaten al snel niet conform lijken.
In de aparte datasets voor patiënten onder therapeutische antibiotica en voor obese
patiënten blijken dezelfde twee kwaliteitsindicatoren een probleem te vormen: het tijdstip
van toedienen en het toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen. Bij de obese
patiënten bedraagt deze laatste zelfs 0%. Alle patiënten kregen een te lage doses cefazoline
toegediend, bij het merendeel van de patiënten werd ornidazole geassocieerd aan
cefazoline en vele patiënten kregen 24 uur profylaxe toegediend. Dit wordt allemaal niet
aangeraden in de richtlijnen. Anesthesisten dienen eraan herinnerd te worden dat bij
patiënten onder therapeutische antibiotica een vervroegde extra dosis minstens 30 minuten
voor incisie dient toegediend te worden en dat bij patiënten met een gewicht hoger dan 120
kg de dosis cefazoline dient aangepast te worden. De manier waarop de dataset voor obese
patiënten aangemaakt is, is niet echt correct. Normalerwijze zou een lijst opgevraagd
45
worden van patiënten met een lichaamsgewicht boven de 120 kg die een chirurgische
ingreep ondergaan hebben. Deze lijst kon pas ten vroegste juli 2014 verkregen worden, wat
de periode van deze masterproef overschrijdt. Daarom werd er op een alternatieve manier
opzoek gegaan naar patiënten voor deze dataset. De antibiotica die het meest gebruikt
werden bij patiënten die al therapeutisch behandeld werden met antibiotica zijn
amoxicilline/clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam en flucloxacilline die allemaal een
spectrum hebben dat de verwachte micro-organismen omvat.
De totale compliantie duidt op het voldoen aan alle zes kwaliteitsindicatoren. In de
voorbije studies van 2012 en 2013 werd deze niet berekend waardoor dit ook niet kan
vergeleken worden. Met een totale compliantie van 32% scoort het UZ Gent middelmatig in
vergelijking met data uit de literatuur. Andere studies publiceerden volgende resultaten:
48% (Hawkins et al., 2013), 46% (Abdel-Aziz et al., 2013), 75% noncompliance (Goede et al.,
2013), 28% (van Kasteren et al., 2003) en 28% (Ozgun et al., 2010). Wanneer de disciplines
afzonderlijk bekeken worden volgens de totale compliantie behaalt abdominale en gastrointestinale chirurgie het laagste resultaat met 17%, gevolgd door thoracale (niet-cardiale)
chirurgie met 19%. De dataset met obese patiënten is helemaal niet conform met 0%, dit is
te wijten aan kwaliteitsindicator 4 die ook 0% scoort. De disciplines hoofdhalschirurgie en
gynaecologie halen de hoogste resultaten met resp. 63% en 59%.
Een algemene herhalingsles zou kunnen georganiseerd worden voor anesthesisten of
chirurgen waarin het belang van het tijdstip van toedienen aangehaald wordt. Net zoals het
toedienen volgens de lokale richtlijnen waarbij extra aandacht wordt besteed aan het aantal
doses toe te dienen. De aparte behandeling voor patiënten onder therapeutische antibiotica
en voor obese patiënten dient zeker ook vermeld te worden. Een wijze waarop het tijdstip
van toedienen verbeterd zou kunnen worden is het toedienen van de profylaxe voor het
O.K. Nu wordt de antibioticaprofylaxe pas op het O.K. toegediend. Vooraleer de patiënten
het O.K. binnengaan liggen ze op de bedhold. Wanneer daar al de profylaxe toegediend
wordt, zal een optimale tijdsmarge bereikt zijn bij incisie.
De databank met patiëntenkarakteristieken van de studie uitgevoerd in 2008 kon niet
teruggevonden worden. De populaties konden dus onderling niet vergeleken worden. Ook
de definities van de toen gebruikte kwaliteitsindicatoren werden niet teruggevonden
waardoor de indicatoren onderling niet vergeleken konden worden. De hoge resultaten in
46
2008 zouden erop kunnen wijzen dat de kwaliteitsindicatoren toen anders beoordeeld
werden.
Wanneer naar de patiëntengegevens in het EPD gekeken wordt, wordt er een
opmerkelijke daling in ontbrekende patiëntengegevens waargenomen. Voor de studies
uitgevoerd in 2012 en 2013 waren er geen data beschikbaar per kwaliteitsindicator voor
ongeveer 30% à 40% van de populatie. Nu ligt dat gemiddeld rond de 5%. De
herhalingslessen die in mei 2013 georganiseerd werden, hebben mogelijks bijgedragen tot
het beter registreren van alle gegevens omtrent de antibioticaprofylaxe.
Een tekortkoming van deze studie is dat er een Hawnthorne effect zou kunnen zijn
door patiënten te selecteren vanaf halverwege januari 2014. Begin januari 2014 werden
immers de richtlijnen rond antibioticaprofylaxe besproken en op intranet geplaatst, wat de
richtlijnen extra in de aandacht zette. Dit zou dan tot betere resultaten geleid kunnen
hebben. Een meerwaarde voor deze studie zou ook geweest zijn dat ook het aantal SSI’s bij
de bestudeerde ingrepen nagegaan zou zijn. Er kan dan geëvalueerd worden of het voldoen
aan een kwaliteitsindicator gepaard gaat met een lager aantal SSI’s. Patiënten besmet met
MRSA en patiënten met risico op endocarditis die een chirurgische ingreep ondergingen
werden normaal gezien ook apart in deze studie opgenomen. Lijsten met die betreffende
patiënten werden aangevraagd maar konden pas ten vroegste beschikbaar gesteld worden
in juli 2014. Vooral de evaluatie van patiënten met risico op endocarditis die een ingreep
ondergaan is interessant om te evalueren aangezien deze patiënten een speciale aanpak
vragen.
47
6. CONCLUSIE
De feedback verkregen op de richtlijnen, die in 2013 herwerkt werden, is nu
geïntegreerd in deze richtlijnen. De belangrijkste veranderingen zijn het vervangen van
ornidazole door metronidazole bij kinderen, omwille van de bewezen evidentie van
metronidazole bij kinderen en het ontbreken van gegevens rond het gebruik van ornidazole
bij kinderen, en het invoeren van 24 uur profylaxe bij orthopedische ingrepen en
neurochirurgie. Deze geüpdate richtlijnen dienen nog door de betrokken partijen nagekeken
te worden. Daarna zullen deze richtlijnen beschikbaar gesteld worden voor consultatie op
intranet. Daarnaast werden een poster en screensaver ontwikkeld waarop de essentie van
de antibioticaprofylaxe weergegeven wordt. Deze zal verspreid worden binnen het O.K.
De BAPCOC studie waaraan het UZ Gent in 2013 deelnam werd herhaald. De
resultaten toonden aan dat de keuze van het antibioticum en de dosis van het toegediende
antibioticum conform is. De keuze van het antibioticum voor colorectale chirurgie is
significant verbeterd ten opzichte van de studie in 2013. Het tijdstip van toedienen en het
aantal toedieningen is nog altijd niet optimaal, behalve voor heupprothese waarbij het
aantal toedieningen significant verbeterd is. Voor colorectale chirurgie was het aantal
toedieningen dan weer opvallend slechter.
De
hedendaagse
praktijk
werd
geëvalueerd
aan
de
hand
van
zes
kwaliteitsindicatoren. De praktijk werd algemeen geëvalueerd, per discipline en voor twee
speciale patiëntengroepen (patiënten onder therapeutische antibiotica en obese patiënten).
Uit de resultaten bleek dat het profylaxebeleid voor de disciplines thoracale-, abdominale en
gastro-intestinale- en hartchirurgie niet optimaal is. Ook het profylaxebeleid voor de twee
speciale patiëntengroepen is niet optimaal. De algemene evaluatie van de hedendaagse
praktijk toont aan dat de antibioticaprofylaxe binnen het UZ Gent significant verbeterd is.
Het tijdstip van toedienen (32%) en het toedienen van de profylaxe volgens de lokale
richtlijnen (52%) blijken echter nog een probleem te zijn.
Een algemene herhalingsles waarin de essentie van antibioticaprofylaxe aan bod
gebracht wordt, zou de aandacht kunnen vestigen op het tijdstip van toedienen en het
toedienen van de profylaxe volgens de lokale richtlijnen.
48
7. LITERATUURLIJST
Abdel-Aziz, A., El-Menyar, A., Al-Thani, H., Zarour, A., Parchani, A., Asim, M., El-Enany, R., AlTamimi, H. and Latifi, R. (2013). "Adherence of surgeons to antimicrobial prophylaxis
guidelines in a tertiary general hospital in a rapidly developing country." Adv
Pharmacol Sci 2013: 842593.
Bauters, C. (2008). Validatie van kwaliteitsindicatoren voor antibioticagebruik in het
ziekenhuis. Masterthesis in het kader van de eerste master in de farmaceutische zorg.
Borg, M. A. (2014). "Prolonged perioperative surgical prophylaxis within European hospitals:
an exercise in uncertainty avoidance?" J Antimicrob Chemother 69(4): 1142-1144.
Bozkurt, F., Kaya, S., Gulsun, S., Tekin, R., Deveci, O., Dayan, S. and Hosoglu, S. (2013).
"Assessment of perioperative antimicrobial prophylaxis using ATC/DDD
methodology." Int J Infect Dis 17(12): e1212-1217.
Bratzler, D. W., Dellinger, E. P., Olsen, K. M., Perl, T. M., Auwaerter, P. G., Bolon, M. K., Fish,
D. N., Napolitano, L. M., Sawyer, R. G., Slain, D., Steinberg, J. P. and Weinstein, R. A.
(2013). "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery." Am J
Health Syst Parm 70(1): 195-283.
Brill, M. J., Houwink, A. P., Schmidt, S., Van Dongen, E. P., Hazebroek, E. J., van Ramshorst, B.,
Deneer, V. H., Mouton, J. W. and Knibbe, C. A. (2014). "Reduced subcutaneous tissue
distribution of cefazolin in morbidly obese versus non-obese patients determined
using clinical microdialysis." J Antimicrob Chemother 69(3): 715-723.
Burke, J.F. (1961). “The effectieve period of preventive antibiotic action in experimental
incisions and dermal lesions.” Surgery 50: 161-168 (geen fulltext beschikbaar)
Deierhoi, R. J., Dawes, L. G., Vick, C., Itani, K. M. and Hawn, M. T. (2013). "Choice of
intravenous antibiotic prophylaxis for colorectal surgery does matter." J Am Coll Surg
217(5): 763-769.
Dellit, T. H., Owens, R. C., McGowan, J. E., Jr., Gerding, D. N., Weinstein, R. A., Burke, J. P.,
Huskins, W. C., Paterson, D. L., Fishman, N. O., Carpenter, C. F., Brennan, P. J., Billeter,
M. and Hooton, T. M. (2007). "Infectious Diseases Society of America and the Society
for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional
program to enhance antimicrobial stewardship." Clin Infect Dis 44(2): 159-177.
De Boysere, L. (2012-2013). Antibioticaprofylaxe bij chirurgische ingrepen: optimaliseren en
evaluatie van het gebruik. Masterthesis in het kader van de eerste master in
farmaceutische zorg.
Edwards, F. H., Engelman, R. M., Houck, P., Shahian, D. M. and Bridges, C. R. (2006). "The
Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in
Cardiac Surgery, Part I: Duration." Ann Thorac Surg 81(1): 397-404.
European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based
guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. Stockholm: ECDC;2013.
49
Ghysels, I. (2011-2012). Profylactisch gebruik van antibiotica bij heelkundige ingrepen:
evaluatie gebruik en update richtlijnen. Masterthesis in het kader van de eerste
master in farmaceutische zorg.
Goede, W. J., Lovely, J. K., Thompson, R. L. and Cima, R. R. (2013). "Assessment of
prophylactic antibiotic use in patients with surgical site infections." Hosp Pharm 48(7):
560-567.
Hawkins, R. B., Levy, S. M., Senter, C. E., Zhao, J. Y., Doody, K., Kao, L. S., Lally, K. P. and Tsao,
K. (2013). "Beyond surgical care improvement program compliance: antibiotic
prophylaxis implementation gaps." Am J Surg 206(4): 451-456.
Hawn, M. T., Itani, K. M., Gray, S. H., Vick, C. C., Henderson, W. and Houston, T. K. (2008).
"Association of timely administration of prophylactic antibiotics for major surgical
procedures and surgical site infection." J Am Coll Surg 206(5): 814-819; discussion
819-821.
Hawn, M. T., Richman, J. S., Vick, C. C., Deierhoi, R. J., Graham, L. A., Henderson, W. G. and
Itani, K. M. (2013). "Timing of surgical antibiotic prophylaxis and the risk of surgical
site infection." JAMA Surg 148(7): 649-657.
Ho, V. P., Nicolau, D. P., Dakin, G. F., Pomp, A., Rich, B. S., Towe, C. W. and Barie, P. S. (2012).
"Cefazolin dosing for surgical prophylaxis in morbidly obese patients." Surg Infect
(Larchmt) 13(1): 33-37.
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cefazolin.svg (geconsulteerd op 17/04/2014)
http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse/Antibiotics/BAPCOC/index.htm
#.U1FFolV_v84 (geconsulteerd op 18/04/2014)
http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse/Antibiotics/Healthcarefacilities
/index.htm#.U0wavlV_v84 (geconsulteerd op 25/03/2014)
http://www.idsociety.org/Our_History/ (geconsulteerd op 19/04/2014)
http://www.pharmacopeia.cn/v29240/usp29nf24s0_m53670.html (geconsulteerd op
17/04/2014)
http://www.scbt.com/datasheet-205779-ornidazole.html (geconsulteerd op 17/04/2014)
Koninklijk besluit, 2008. http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/api2.pl?lg=nl&pd=2008-0328&numac=2008024120 (geconsulteerd op 18/04/2014)
Moine, P. and Fish, D. N. (2013). "Pharmacodynamic modelling of intravenous antibiotic
prophylaxis in elective colorectal surgery." Int J Antimicrob Agents 41(2): 167-173.
Oh, A. L., Goh, L. M., Nik Azim, N. A., Tee, C. S. and Shehab Phung, C. W. (2014). "Antibiotic
usage in surgical prophylaxis: a prospective surveillance of surgical wards at a tertiary
hospital in Malaysia." J Infect Dev Ctries 8(2): 193-201.
50
Ozgun, H., Ertugrul, B. M., Soyder, A., Ozturk, B. and Aydemir, M. (2010). "Peri-operative
antibiotic prophylaxis: adherence to guidelines and effects of educational
intervention." Int J Surg 8(2): 159-163.
Sanford, J.P., Gilbert, D.N., Chambers, H.F., Eliopoulos, G.M., Moellering, R.C., Saag, M.S. The
Sanford guide to antimicrobial therapy 2012-2013 (Belgian/Luxembourg edition),
189-197.
Struelens, M., Metz-Gercek, S., Buyle, F., Mechtler, R., Kern, W., Lechner, A., Mittermayer, H.,
Allerberger, F. (2009). “Consensus development and validation of process measures
and quality indicator bundles for antibiotic use in hospitals.” ABS International, 1-136.
Tamayo, E., Gualis, J., Florez, S., Castrodeza, J., Eiros Bouza, J. M. and Alvarez, F. J. (2008).
"Comparative study of single-dose and 24-hour multiple-dose antibiotic prophylaxis
for cardiac surgery." J Thorac Cardiovasc Surg 136(6): 1522-1527.
van Kasteren, M. E., Gyssens, I. C., Kullberg, B. J., Bruining, H. A., Stobberingh, E. E. and Goris,
R. J. (2000). "Optimizing antibiotics policy in the Netherlands. V. SWAB guidelines for
perioperative antibiotic prophylaxis. Foundation Antibiotics Policy Team." Ned
Tijdschr Geneeskd 144(43): 2049-2055.
van Kasteren, M. E., Kullberg, B. J., de Boer, A. S., Mintjes-de Groot, J. and Gyssens, I. C.
(2003). "Adherence to local hospital guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis:
a multicentre audit in Dutch hospitals." J Antimicrob Chemother 51(6): 1389-1396.
51
BIJLAGEN
Bijlage 1: Algemene principes voor antibioticaprofylaxe en richtlijnen per discipline
PERIOPERATIEVE ANTIBIOTICAPROFYLAXE
VOOR VOLWASSENEN EN KINDEREN (OUDER DAN 1 MAAND) :
ALGEMENE PRINCIPES
Wanneer profylaxe?
Afhankelijk van het type ingreep en het gerelateerd infectierisico is antibioticaprofylaxe al
dan niet noodzakelijk.
ALTIJD
antimicrobiële profylaxie bij:
- procedures voor het plaatsen van protheses of ander vreemd materiaal
- procedures waarbij de consequenties van infectie zeer ernstig zijn
TE OVERWEGEN BIJ
patiënten met risicofactoren (biologische leeftijd en co-morbiditeiten, roken,
obesitas, een slechte voedingstoestand, immuunsuppressie)
Clean:
geen traumatische wonden, geen inflammatie,
geen technische of steriliteitsfouten tijdens ingreep,
intacte respiratoire, GI en urogenitale tractus.
Infectierisico indien geen profylaxe = <2%
Aanbeveling: GEEN antimicrobiële profylaxie (tenzij zie hoger)
Clean contaminated: geen traumatische wonden,
mineure technische of steriliteitsfouten tijdens ingreep,
openen respiratoire, GI of urogenitale tractus zonder majeure contaminatie.
Infectierisico indien geen profylaxe = +/-10%
Aanbeveling: ALTIJD antimicrobiële profylaxie
Contaminated:
nieuwe traumatische wonden,
ernstige technische of hygienische fouten,
belangrijk GI lek, incisie van een besmette gal- of urineweg,
incisie van geïnflammeerd niet purulent weefsel.
Infectierisico indien geen profylaxe = +/-20%
Aanbeveling: ALTIJD antimicrobiële profylaxie of korte therapie
Dirty surgery:
vuile en/of oude traumatische wonden, open breuken,
dierlijke of humane bijtwonden, fecale contaminatie, aanwezigheid van
vb. glas, hout,…, pus of necrotisch weefsel, viscerale perforatie.
i
Infectierisico indien geen profylaxe = >30%
Aanbeveling: antimicrobiële THERAPIE
Aandachtspunten

Het behoud van de normothermie tijdens chirurgie en de toediening van extra
zuurstof wordt belangrijk bevonden voor de preventie van postoperatieve infecties.

Preoperatief scheren verhoogt de kans op huid- en weke delen infecties door het
veroorzaken van microscopische abrasies van de huid welke foci kunnen zijn van
bacteriële groei. Het haar moet niet worden verwijderd van de chirurgische plaats
tenzij het haar interfereert met de procedure. Zie hiervoor richtlijn ‘Infectiepreventie
in het operatiekwartier (ZHH-0040). Deze richtlijn is te consulteren op intranet:
ZHH>Richtlijnen>RL voor specifieke afdelingen>Operatiekwartier.

Glucose controle: controle van diabetes mellitus voor de ingreep is noodzakelijk en
postoperatieve glucose serum concentraties moeten lager zijn dan 200 mg/dl.
Timing en duur
De eerste dosis dient 30 minuten vóór incisie toegediend te worden. Zo worden adequate
weefselconcentraties bereikt tijdens de ingreep.
Voor de meeste ingrepen is één enkele dosis vóór incisie voldoende!
Profylaxe die langer dan 24 uur gegeven wordt, is niet zinvol en geeft onnodige verstoring
van de microbiële flora.
Voor elke ingreep staat het afgesproken schema aangeduid in de discipline-specifieke
richtlijnen.
Vb. Appendectomie: ongecompliceerd of niet-gangreneus zonder perforatie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria 1
1
ii
Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep:
wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum
indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie
o
volwassenen: > 1500ml
o
kinderen: 20 à 30 ml/kg
Vb. Voorste en achterste kruisbandreconstructie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x2g IV
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 30mg/kg IV
1
Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep:
wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum
indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie
o
volwassenen: > 1500ml
o
kinderen: 20 à 30 ml/kg
ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van
de pomp gaan en 8u na de laatste dosis
Keuze van antibioticum
Postoperatieve infecties worden zeer vaak veroorzaakt door commensale flora. Wanneer de
anatomische barrière, de huid, doorbroken wordt door de incisie, kunnen de huidkiemen de
wonde koloniseren en wondinfecties veroorzaken. De meest voorkomende verwekkers van
postoperatieve wondinfecties zijn Staphylococcus aureus, coagulase negatieve
stafylokokken, streptokokken, Enterobacteriaceae en Pseudomonas species.
Het eerstegeneratie cefalosporine, cefazoline, is actief tegen de meest courante grampositieve bacteriën op de huid. Cefalosporines zijn actief tegen β-lactamase-producerende
stafylokokken, maar niet tegen MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus).
Anaërobe darmbacteriën, enterokokken en MRSA zijn ongevoelig voor cefazoline. Wanneer
een anaërobe dekking noodzakelijk is (vb. bij colonchirurgie), associeert men ornidazole dat
actief is tegen anaërobe bacteriën.
Cefazoline wordt enkel gebruikt in de peri-operatieve profylaxe en heeft geen plaats in
therapie. Deze keuze werd gemaakt om een strikt onderscheid te maken tussen profylaxie
en behandeling.
-
ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g cefazoline IV 1 uur na het van
de pomp gaan en 8u na de laatste dosis
iii
Tabel 1: Het spectrum van de vaak gebruikte antibiotica gebruikt in de perioperatieve
profylaxie
ANTIBACTERIEEL MIDDEL
SPECTRUM
Cefazoline
De meest courante gram-postieve bacteriën
op de huid.
Vancomycine
gram-positieve bacteriën (inclusief MRSA)
Ornidazole
anaërobe bacteriën
Metronidazole
anaërobe bacteriën
Aztreonam
gram-negatieve bacteriën
Aanbevolen doseringen
Tabel 2: Aanbevolen doseringen voor vaak gebruikte antibiotica gebruikt in de perioperatieve profylaxie
ANTIBACTERIEEL
MIDDEL
DOSIS
VOLWASSENEN
DOSIS
KINDERENa,b
HALFWAARDETIJD
BIJ PATIËNTEN
MET NORMALE
NIERFUNCTIE (u)
Cefazoline
30 mg/kg IV
1,5
15 mg/kg IV
6,0
geen
Ornidazole
Tot 120 kg: 2 g IV
Vanaf 120 kg: 3 g IV
20 mg/kg IV
ladingsdosis
1 g IV
INTERVAL VOOR
HERHAALDE
DOSESc (NA
TOEDIENEN
INITIËLE DOSIS) (u)
3
NVT
13,0
geen
Metronidazole
NVT
15 mg/kg IV
6,0
geen
Aztreonam
2 g IV
30 mg/kg IV
2,0
4
Vancomycine
a
Pediatrische doses mogen nooit hoger zijn dan de maximale dosis voor volwassenen. Vanaf een gewicht van
40 kg worden volwassen doseringen aanbevolen.
b
Doseringen gelden enkel voor kinderen vanaf 1 maand.
c
Extra doses dienen toegediend te worden tijdens de ingreep:
- wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum
- indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie
o volwassenen: > 1500ml
o kinderen: 20 à 30 ml/kg
- ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie , 2g
cefazoline IV 1 uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis
iv
Nierinsufficiëntie
De initiële dosis (= ladingsdosis) dient voor patiënten met elke graad van een verminderde
nierfunctie niet aangepast te worden (ook niet voor vancomycine).
Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie worden de gebruikte antibiotica minder snel
geklaard. Dit betekent dat langer hogere concentraties zullen aangehouden worden,
omwille van een verlengde halfwaardetijd. Hierdoor is het toedienen van een extra dosis
niet altijd noodzakelijk.
IgE gemedieerde pencilline allergie
80 tot 90% van de patiënten die een allergische reactie rapporteren, hebben in werkelijkheid
eerder gastro-intestinale intolerantie of viraal exantheem en geen echte IgE gemedieerde
allergische reacties. De incidentie van een anafylactische shock na toedienen van een
penicilline is 0,004 à 0,015%. Kruisreactiviteit tussen penicillines en cefalosporines komt
voor in ongeveer 2% van deze gevallen.
Bronchospasmen, angio-oedeem, hypotensie, urticaria en jeukende huiduitslag (< 72u na
toediening) zijn kenmerken van een IgE gemedieerde penicilline allergie. Deze reacties
kunnen ernstig worden na verloop van tijd en leiden tot anafylactische shock.
Anafylactische reacties treden onmiddellijk (<1 uur) na blootstelling op. Wanneer reacties
laattijdig optreden (dagen of weken na de start van de behandeling), spreekt men niet van
een IgE gemedieerde penicilline allergie. De meest voorkomende laattijdige reacties zijn oa.
idiosyncratische huidreacties en maculair exantheem. Wanneer een patiënt reageert op een
penicilline, maar dit geen IgE gemedieerde allergische reactie is, is het veilig om herhaalde
doses van datzelfde antimicrobieel middel toe te dienen.
Kruisreactiviteit tussen penicillines en monobactams (vb. aztreonam) of carbapenems (vb.
meropenem) is zeer beperkt. Daarom kan aztreonam, als alternatief voor cefazoline, veilig
toegediend worden bij patiënten met een IgE gemedieerde allergie voor penicillines.
Aztreonam is uitsluitend actief tegen gram-negatieve bacteriën en wordt daarom steeds
gecombineerd met vancomycine zodat het spectrum van cefazoline benaderd wordt.
Een correcte anamnese en vermelding van de allergiestatus is zeer belangrijk. Wanneer in
het Electronisch Patiënten Dossier (EPD) de allergiestatus van de patiënt gerapporteerd
wordt in het tabblad “Essentiële patiëntgegevens”, zal deze in rekening gebracht worden bij
het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen, waaronder ook de penicillines en de
cefalosporines. Afhankelijk van wat geregistreerd werd, zal het voorschrift gestopt worden
of krijgt men een waarschuwing.
v
Tabel 3: Acties in EPD bij gekende allergiestatus
Aard van de reactie:
Bronchospasmen: gedocumenteerd
Bronchospasmen: anamnestisch
Quincke oedeem: gedocumenteerd
Quincke oedeem: anamnestisch
Anafylactische shock: gedocumenteerd
Anafylactische shock: anamnestisch
Huidreacties (urticaria, jeuk) binnen 72u na
toediening: gedocumenteerd
Huidreacties (urticaria, jeuk) binnen 72u na
toediening: anamnestisch
Nausea/braken/diarree: gedocumenteerd
Nausea/braken/diarree: anamnestisch
Huidreacties (urticaria, jeuk) later dan 72u na
toediening: gedocumenteerd
Huidreacties (urticaria, jeuk) later dan 72u na
toediening: anamnetisch
Vermelding EPD
STOP
STOP
STOP
STOP
STOP
STOP
WAARSCHUWING
WAARSCHUWING
WAARSCHUWING
WAARSCHUWING
STOP
STOP
Voorkeurschema bij IgE gemedieerde penicilline allergie
Volwassenen
Vancomycine
1 x 20mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie)
+ aztreonam
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
(+ ornidazole
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)2
Extra dosis volgens criteria1
Kinderen
Vancomycine
1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie)
+ aztreonam
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
(+ metronidazole:1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)2
Extra dosis volgens criteria1
1
Extra doses dienen toegediend te worden:
de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum (zie tabel 1)
indien er nood is aan massieve transfusie of hemodilutie
o volwassenen: > 1500ml
o kinderen: 20 à 30ml/kg
ECC: enkel voor volwassenen : 1 g cefazoline IV bij de start van extracorporele circulatie, 2g cefazoline IV 1
uur na het van de pomp gaan en 8u na de laatste dosis
2
Wanneer anaërobe dekking noodzakelijk is, dient vancomycine + aztreonam gecombineerd te worden met
ornidazole/metronidazole.
vi
Patiënten onder therapeutische antibiotica
Wanneer de patiënt voor de ingreep reeds therapeutische antibiotica krijgt die ook een
adequate profylaxe kunnen betekenen (intermittente dosering (incl. verlengd infuus) of
continu infuus), dient de eerstvolgende dosis binnen het uur vóór incisie toegediend te
worden. Dit kan dus een extra dosis betekenen op het antibiotica-behandelingsschema.
Wanneer de patiënt behandeld wordt met een continu infuus, dient dit continu
doorgegeven te worden tijdens de operatie.
Wanneer de patiënt behandeld wordt met een verlengd infuus (bv. piperacilline-tazobactam
toediening over 3 u), dient 30 à 60 minuten vóór incisie een extra dosis over 30 min gegeven
te worden. Het principe van extra dosissen is ook hier van toepassing
Opgelet: Ga steeds na of het spectrum van de ingestelde therapie ook de peri-operatief
verwachte bacteriën bevat. (vb. furadantine voor UTI niet werkzaam tegen huidkiemen,
cefazoline noodzakelijk (+/- ornidazole); piperacilline/tazobactam voor diverticulitis,
associatie cefazoline + ornidazole is niet nodig).
Indien nodig en gewenst, kan overleg gepleegd worden met infectiologie.
Pre-operatieve decontaminatie van methicilline resistente Staphylococcus aureus wordt
aanbevolen voor dragers (ingrepen met lichaamsvreemd materiaal b.v. orthopedische en
cardiale ingrepen):
MRSA gekoloniseerde en/of geïnfecteerde patiënten
Zie richtlijn op intranet:
http://serapis2/vpe/ZHH/documenten//richtlijnen%20ziekenhuishygi%C3%ABne/02%20%20epidemiologisch%20belangrijke%20microorganismen/MRSA/ZHH%200021%20richtlijnen%20bij%20MRSA.pdf
Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan
cefazoline.
Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE)
gekoloniseerde en/of geïnfecteerde patiënten
In verschillende Belgische instellingen, waaronder ook het UZ Gent, werden recent
sporadische gevallen van carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE)
gedetecteerd. Een klein aantal ziekenhuizen kreeg al af te rekenen met epidemieën. De
opkomst van deze CPE’s is een uitdaging gezien de behandelingsopties zeer beperkt zijn.
Voor patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE dient steeds overleg te worden
gepland met infectiologie en ziekenhuishygiëne.
vii
Dosisaanpassing bij obesitas
In de literatuur wordt enkel voor cefazoline een concrete dosisaanbeveling gedaan. Voor
patiënten tot 120 kilogram dient 2 g cefazoline intraveneus toegediend te worden. Voor
patiënten vanaf 120 kilogram dient 3 g cefazoline toegediend te worden (cfr. Tabel 1).
Endocarditisprofylaxe
Endocarditisprofylaxe is enkel aangewezen bij risicopatiënten én ingrepen met risico op
bacteremie met kiemen die endocarditis kunnen veroorzaken zoals enterokokken en αhemolytische streptokokken.
Risicopatiënten met:




kunstkleppen
een voorgeschiedenis van infectieuze endocarditis
congenitale afwijkingen:
o niet-herstelde cyanogene congenitale hartafwijking
o volledig (met behulp van prosthetisch materiaal of device) herstelde
congenitale afwijkingen(enkel in de eerste 6 maanden na de procedure)
o herstelde congenitale afwijking met residueel defect nabij prosthetisch
luik of toestel
kleplijden na harttransplantatie
Profylaxie voor infectieuze endocarditis moet gecombineerd worden met de klassieke
profylaxie voor huid- en weke delen infecties.
Vb. patiënt met klepprothese bij wie een totale heup prothese (= clean surgery)
wordt geplaatst moet enkel cefazoline krijgen.
Vb. patiënt met klepprothese die een electieve colonchirurgie (= clean contaminated)
ondergaat moet cefazoline + ornidazole + ampicilline (! Indekking enterokokken) +
gentamicine krijgen.
1.
Tandheelkundige ingrepen
Endocarditisprofylaxe is aangewezen bij risicopatiënten wanneer er manipulatie van het
tandvlees of weefsel in het periapicaal gebied is, of bij perforatie van de mondmucosa.
Patiënten niet allergisch aan penicillines
Volwassenen
Amoxicilline:
1 x 2g PO (1 uur vóór incisie)
Geen extra doses
Kinderen
Amoxicilline:
viii
1 x 50mg/kg PO (1 uur vóór incisie)
Geen extra doses
Patiënten allergisch aan penicillines
Volwassenen
Clindamycine: 1 x 600mg PO (1 uur vóór incisie)
Geen extra doses
OF:
Clarithromycine: 1 x 500mg PO (1 uur vóór incisie)
Geen extra dosis
Kinderen
Clindamycine: 1 x 20mg/kg PO (1 uur vóór incisie)
Geen extra doses
OF:
Clarithromycine: 1 x 15mg/kg PO (1 uur vóór incisie)
Geen extra dosis
2. Ingrepen op de luchtwegen
Endocarditisprofylaxe kan overwogen worden.
Patiënten niet allergisch aan penicillines
Volwassenen
Ampicilline:
1 x 2g IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
Kinderen
Ampicilline:
1 x 50mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
Patiënten allergisch aan penicillines
Volwassenen
Clindamycine: 1 x 600mg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
Kinderen
Clindamycine: 1 x 20mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
ix
3. Ingrepen op de gastro-intestinale of urogenitale tractus
Endocarditisprofylaxe kan overwogen worden bij volgende ingrepen:
Urologische ingrepen:
cystoscopie of urodynamisch onderzoek in geval van urineweginfectie,
biopsie van de prostaat of de urinewegen, prostaatchirurgie, urethradilatatie
Gastro-intestinale ingrepen:
slokdarmdilatatie, sclerosering van slokdarmvarices, ingrepen (endoscopisch of
chirurgisch) voor galwegobstructie, chirurgie met incisie van de intestinale mucosa
met inbegrip van een ingreep voor cholecystitis en het openen van een anaal
fisteltraject.
Andere: gynaecologische ingrepen in geval van infectie
In geval van een bestaande infectie in de urogenitale of gastro-intestinale tractus bij een
risicopatiënt die een invasieve ingreep ondergaat en die antibiotica krijgt ter preventie van
wondinfectie of sepsis, wordt aanbevolen dat het therapeutisch antibioticaschema een
middel bevat dat actief is tegen enterokokken (vb. penicilline, vancomycine).
Indien de urinewegen geïnfecteerd of gekoloniseerd zijn met enterokokken, is eradicatie van
de enterokokken aanbevolen vóór cystoscopie of een andere manipulatie van de urogenitale
tractus. Indien de procedure niet electief kan gebeuren, wordt aanbevolen dat het empirisch
of gericht antibioticaschema een middel zou bevatten dat actief is tegen enterokokken (vb.
penicilline, vancomycine).
Patiënten niet allergisch aan penicillines
Volwassenen
Ampicilline:
1 x 2g IV (30 tot 60 min vóór incisie)
+ Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
Kinderen
Ampicilline:
1 x 50mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
+ Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
Patiënten allergisch aan penicillines
Volwassenen
Vancomycine: 1 x 20mg/kg 1g IV (1 à 2u vóór incisie)
+ Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
Kinderen
Vancomycine: 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie)
+ Gentamicine: 1 x 1,5mg/kg IV (30 tot 60 min vóór incisie)
Geen extra doses
x
4. Ingrepen op geïnfecteerde huid, weke weefsels of musculoskeletaal weefsel
Voor ingrepen op geïnfecteerde huid, weke weefsels of musculoskeletaal is therapie
noodzakelijk waarbij de kiemen in het kader van de endocarditisprofylaxie moeten
worden ingedekt.
Vb. abces met methicilline gevoelige S. aureus (MSSA) behandelen met flucloxacilline
(=vermijden van een bacteremie met risico op endocarditis)
Aandachtspunten


Registratie correcte toediening antibioticaprofylaxie dient telkens te gebeuren in
EPD medicatie module (inclusief voor ingrepen onder lokale anesthesie).
Herbevoorrading van de aanwezige voorraad op OK gebeurt nog steeds manueel
(witte voorschriften).
xi
xii
ABDOMINALE EN GASTRO-INTESTINALE CHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN
 enterokokken
 gram-negatieve bacillen
 staphylokokken
 streptokokken (slokdarm)
 anaërobe gram-negatieve bacillen (colon, rectum en anus)
SLOKDARMHEELKUNDE
 Functionele slokdarmheelkunde:
- Abdominaal antirefluxprocédé (Nissen, Toupet, Lind)
- Myotomie
 Heelkunde wegens carcinoma:
- Partiële oesophagectomie, totale gastrectomie en herstel van continuïteit met
jejunum
- Subtotale oesophagectomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit
met maagtubulatie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Heelkunde wegens carcinoma:
- Subtotale oesophagectomie, partiële gastrectomie en herstel van continuïteit
met colon
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
MAAG – DUODENUM

Algemene ingrepen waar de mucosa ingesneden wordt:
- Voedingsjejunostomie
- Percutane gastrostomie
- Hernia repair
xiii
-
Bariatrische chirurgie
Pancreaticoduodenectomie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
1 x 3g IV (30 min vóór incisie) vanaf 120kg
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Abdominaal trauma met perforatie: wanneer ingreep >12u na het trauma start, te
beschouwen als peritonitis en dus correcte therapie in te stellen, eerder dan kort
durende profylaxie (gemiddelde duur therapie 4 dagen)
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
GALWEGEN – PANCREAS – LEVER

Laparoscopie zonder risicofactoren
Geen antibioticaprofylaxe



Laparoscopie met risicofactoren of open operaties
N.B: Omdat het niet mogelijk is een aantal van deze risicofactoren voor de
chirurgische procedure te bepalen, is het aangeraden om een enkelvoudige dosis
antibioticaprofylaxe te geven aan alle patiënten die laparoscopische
cholecystectomie ondergaan.
Risicofactoren:
- Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief
-
xiv
ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus
Specifiek: spoedprocedures, langdurige procedures, intraoperatieve galblaas ruptuur,
omschakeling van laparoscopische naar open cholecystectomie, ASA classificatie van 3 of
hoger, kolieken minder dan 30 dagen geleden, voorafgaande ingreep op de galweg of een
endoscopische sfincterotomie minder dan een maand geleden, acute cholecystitis /
cholangitis, gal lekkage, geelzucht, zwangerschap, niet functionerende galblaas,
galwegprothese, aanwezigheid van een choledocussteen of een obstructieve icterus
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
COLON – RECTUM - ANUS
 Colorectale chirurgie
 Abdominaal trauma met perforatie: wanneer ingreep >12u na het trauma start, te
beschouwen als peritonitis en dus correcte therapie in te stellen, eerder dan kort
durende profylaxie (gemiddelde duur therapie 4 dagen)
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Appendectomie: ongecompliceerd of niet-gangreneus zonder perforatie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Appendectomie: gecompliceerd of gangreneus met perforatie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Start empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
xv
Extra doses volgens criteria1
Start empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)
PROCEDURELE PROFYLAXE
Deze aanbevelingen gelden als profylaxe bij patiënten zonder actieve bacteriële lever-,
gal(weg)- of pancreasinfectie. Bij patiënten met een actieve infectie moet een empirische
therapie gestart worden, rekening houdend met het spectrum van mogelijke pathogenen en
met risicofactoren voor resistentie/kolonisatie-kweken. In een tweede tijd kan dit worden
bijgestuurd op basis van het antibiogram.
ANTIBACTERIEEL
MIDDEL
DOSIS
VOLWASSENEN
DOSIS
KINDERENa,b
HALFWAARDETIJD
BIJ PATIËNTEN
MET NORMALE
NIERFUNCTIE, (U)
Amoxicilline/
clavulaanzuur
Moxifloxacine
2 g IV
30 mg/kg IV
1
INTERVAL VOOR
HERHAALDE
DOSESc,d (NA
TOEDIENEN
INITIËLE DOSIS) (U)
4
400 mg IV
10 mg/kg IV
12
Geen
Norfloxacine
400 mg PO
Niet aanbevolen
3,5
7
a
Pediatrische doses mogen nooit hoger zijn dan de maximale dosis voor volwassenen.
Doseringen gelden enkel voor kinderen vanaf 1 maand.
c
Extra doses dienen toegediend te worden:
- wanneer de ingreep langer duurt dan tweemaal de halfwaardetijd van het gebruikte antibioticum
- indien er nood is aan massieve transfusie
o volwassenen: > 1500ml
o kinderen: 20 à 30ml/kg
- aan de start van een extracorporele circulatie
d
Bij normale nierfunctie zijn de herhaalde doses dezelfde als de initiële doses. Voor cefazoline bijvoorbeeld is
de intitiële dosis 2 gram en dus ook de herhaalde doses zijn 2 gram.
b

Endoscopische retrograde cholangioprancreatografie (ERCP) zonder biliaire
obstructie, zonder cholangitis
Geen antibioticaprofylaxe


Endoscopische retrograde cholangioprancreatografie (ERCP) met biliaire obstructie,
zonder cholangitis
Percutane transhepatische cholangiografie (PTC)
Indien complete drainage:
Volwassenen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 2g IV (30 min vóór start procedure)
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 2g IV
xvi
Kinderen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 30mg/kg IV
IgE gemedieerde penicilline allergie
Volwassenen:
Moxifloxacine:
1 x 400mg PO (30 min vóór start procedure)
Geen extra doses noodzakelijk
Kinderen:
Moxifloxacine:
1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Geen extra doses noodzakelijk
Indien geen complete drainage:
Volwassenen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 2g IV (30 min vóór start procedure)
Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie)
Kinderen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie)
IgE gemedieerde penicilline allergie
Volwassenen:
Moxifloxacine:
1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure)
Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie)
Kinderen:
Moxifloxacine:
1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Start empirische behandeling (eventueel overleg infectiologie)

Slokdarm endo-echografie met dunnenaaldaspiratie (endoscopic ultrasound guided
fine needle aspiration biopsy = EUS FNA)
Indien solide massa:
Volwassenen
Geen antibioticaprofylaxe aanbevolen
xvii
Kinderen
Geen antibioticaprofylaxe aanbevolen
Indien cystische letsels:
Volwassenen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 2g IV (30 min vóór start procedure)
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 2g IV
Kinderen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 30mg/kg IV
IgE gemedieerde penicilline allergie
Volwassenen:
Moxifloxacine:
1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure)
Geen extra doses noodzakelijk
Kinderen:
Moxifloxacine:
1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Geen extra doses noodzakelijk



Endoscopische plaatsing van transcutane gastrostomie
Endoscopische transmurale drainage van pancreas pseudo-cysten
Leverbiopsie Roux-en-Y
Volwassenen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 2g IV (30 min vóór start procedure)
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 2g IV
Kinderen
Amoxicilline/clavulaanzuur:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 30mg/kg IV
IgE gemedieerde pencilline allergie
Volwassenen:
Moxifloxacine:
1 x 400mg IV (30 min vóór start procedure)
Geen extra doses noodzakelijk
xviii
Kinderen:
Moxifloxacine:
1 x 10mg/kg IV (30 min vóór start procedure)
Geen extra doses noodzakelijk
GYNAECOLOGISCHE EN OBSTETRISCHE INGREPEN
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN





Stapylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
streptokokken (vaginale flora)
gram-negatieve bacillen (vaginale flora)
anaërobe bacteriën (vaginale flora)
GYNAECOLOGISCHE INGREPEN





Cyst aspiratie bij voorgeschiedenis van Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Eicelaspiratie na PID en endometriose gr 3-4, bij prikken door de blaas of
myometrum
Hysterectomie
- Radicale uitgebreide hysterectomie (Wertheim)
- Vaginale hysterectomie
- Abdominale hysterectomie
Manuele revisie van de placenta
Therapeutische cerclage
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1



Eicelaspiratie met prikken door darm
Debulking met/zonder colonresectie
Laparoscopie met openen van hydrosalpinx, rectum of vagina
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
xix
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Vulvectomie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Foetoscopie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
OBSTETRISCHE INGREPEN


Abortus tijdens eerste en tweede semester
Dringende sectio caesarea met lange arbeid / langdurig gebroken vliezen >12u /
diabetes / overgewicht
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Geen extra doses noodzakelijk
HARTCHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN
 coagulase negatieve staphylokokken (Stapylococcus epidermidis)
 Staphylococcus aureus
 streptokokken
 gram-negatieve bacillen
 corynebacterium species
xx
1. Eerste ingreep:
 CABG
 OPERATIES MET OF ZONDER IMPLANTATIE VAN LICHAAMSVREEMD
MATERIAAL
 IMPLANTATIE PACEMAKER OF CIED
N.B:
- Zie ook richtlijn ziekenhuishygiëne decontaminatie Staphylococcus aureus dragers
- Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan
cefazoline.
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
2. Heringreep (>72u hospitalisatie):
Volwassenen
Vancomycine: 1 x 20mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie)
+ cefazoline :
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Vancomycine: 1 x 15mg/kg IV (1 à 2u vóór incisie)
+ cefazoline :
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
N.B: - Zie ook richtlijn ziekenhuishygiëne decontaminatie Staphylococcus aureus dragers
- Bij een positieve screening op MRSA dient vancomycine geassocieerd worden aan
cefazoline.
HEELKUNDE OP DE BORST
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN
 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus epidermidis
 streptokokken
 gram-negatieve bacillen
 Corynebacterium species
 Propionibacterium acnes
INGREPEN OP DE BORST ZONDER BIJKOMENDE RISICOFACTOREN:
Geen antibioticaprofylaxe
xxi
INGREPEN OP DE BORST MET BIJKOMENDE RISICOFACTOREN:

Risicofactoren:
-
Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief
ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus
Specifiek: ingrepen in een gebied waar vroeger bestraling werd toegepast, heringrepen
binnen de 48 uur voor bloeding, DIEP of S-GAP reconstructie of dergelijke ingrepen als
alleenstaande ingreep
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
NEUROCHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN




staphylokokken (Stapylococcus epidermidis)
Staphylococcus aureus
streptokokken
gram-negatieve bacillen
INGREPEN WAARBIJ LICHAAMSVREEMD MATERIAAL WORDT INGEPLANT



Plaatsen van cerebrospinale, ventriculo-cardiale of ventriculo-peritoneale shunt
Ingreep op de wervelzuil met gebruik van osteosynthesemateriaal
Craniotomie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid te geven binnen 24u
3 x 2g IV
Kinderen
Cefazoline:
xxii
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid te geven binnen 24u
3 x 30mg/kg IV



Chirurgie met incisie van neus- en mondmucosa
Chirurgie met incisie van sinusmucosa
Opening van de sinus frontalis of de mastoïdale cellen
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 2g IV (cefazoline)
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid toe te dienen binnen 24u
3 x 30mg/kg IV (cefazoline)
PENETREREND CRANIOCEREBRAAL TRAUMA
Volwassenen
Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 2g IV elke 8u gedurende 5 dagen
Kinderen
Amoxicilline/clavulaanzuur: 1 x 30mg/kg IV elke 8u gedurende 5 dagen
xxiii
OFTALMOLOGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN
 coagulase negatieve staphylokokken (vooral Staphylococcus epidermidis)
 Staphylococcus aureus
 streptokokken
 enterokokken
 corynebacterium species
 gram-negatieve bacillen
IDSA:
Specifieke aanbevelingen kunnen niet voorgesteld worden door te kort aan data. In het
algemeen moet het antimicrobieel middel werkzaam zijn tegen de verwachte microorganismen.
Pre-operatief worden de conjunctivale fornices gespoeld met een 5% povidine-iodine
oplossing (niet bij LASIK chirurgie). Na 3 minuten wordt gespoeld met zoutoplossing.
Geschikte antibiotica zijn fluoroquinolones (of neomycine-polymyxine B-gramicidine). Één
druppel van deze middelen dient (1u voor de start van de ingreep) elke 5 à 15 minuten
toegediend worden voor 5 doses.
Toediening van subconjunctivale cefazoline (1 x100 mg) of intracamerale cefazoline (1x 1
à2,5 mg) op het einde van de ingreep is optioneel.
SANFORD:
GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:
 Punctie van de voorste oogkamer
 Punctie van subretinale vloeistof in geval van ab externo chirurgie voor
netvliesloslating
 Gesloten-hoek chirurgie
Geen antibioticaprofylaxe
INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN IS:
 Cataract chirurgie zonder breuk van het achterste kapsel
Geen IgE gemedieerde penicilline allergie
cefuroxime:
1 x 1mg in 1ml oplosmiddel (na de ingreep)
Intracamerale toediening
IgE gemedieerde penicilline allergie
xxiv
Ciprofloxacine of levofloxacine:
1 x 500mg PO (in de late middag op de dag voor de interventie)
1 x 500mg PO (in de vroege ochtend op de dag van de interventie)


Cataract chirurgie met breuk van het achterste kapsel
Open-hoek operatie voor trauma na penetratie, met of zonder verwijdering van
vreemd lichaam
N.B: Bij contaminatie of vroege tekenen van endoftalmitis, is verlengde IV toediening van
fluoroquinolonen noodzakelijk.
Ciprofloxacine:
of
Levofloxacine:

1 x 400mg IV (pre- of perioperatief)
1 x 500mg IV( pre- of perioperatief)
Refractieve cornea chirurgie
Levofloxacine: 1 x 500mg topical (preoperatief)



Implantatie van therapeutische preparaten met langzame afgifte, intravitriale injectie
Andere open-hoek ingrepen, voornamelijk bij risicopatiënten
Risicofactoren:
- Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, , immunosuppressie of chemotherpaie, lang preoperatief
-
ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus
Specifiek: lacrimale drainage, zicht uit 1 oog, voorgeschiedenis van endoftalmitis in het
andere oog, (chronische of acute) infectie (lokaal, regionaal of op afstand)
N.B: Postoperatieve toediening van antibacteriële oogdruppels (ciprofloxacine,
moxifloxacine of ofloxacine) gedurende 5 dagen wordt aanbevolen bij patiënten die openhoek chirurgie ondergaan.
Ciprofloxacine of levofloxacine:
1 x 500mg PO (in de late middag op de dag van de interventie)
1 x 500mg PO (in de vroege ochtend op de dag van de interventie)
ORTHOPEDISCHE CHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN




coagulase negatieve staphylokokken (vooral)
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae (zeldzaam bij heupprothesen)
Propionibacterium acnes
xxv
N.B: Open fractuur: wanneer ingreep >6u start na het trauma, moet de ingreep als dirty
beschouwd worden en wordt een empirische therapie opgestart (gemiddelde duur therapie
4 dagen)
CLEAN SURGERY:


Ingrepen aan de hand, knie of voet
Ingreep bij gesloten letsels en zonder plaatsen van implantaat, allograft of
kunstligament
INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE OPTIONEEL IS:




Ingrepen op grote en middelgrote gewrichten
Ingrepen op hand, voet, sternum en sacrum
Discushernia
Hechten van pezen of ligamenten zonder vreemd materiaal
Geen antibioticaprofylaxe
INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT:





Ingrepen met gebruikt van klein osteosynthesemateriaal (Kirschner, cerclage, kleine
vijzen)
Arthrotomie van majeure gewrichten
Voorste en achterste kruisband reconstructie
Implanting van prothese- of groot osteosynthesemateriaal
Implanting van een allograft voor bot en pezen
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid te geven binnen 24u
3 x 2g IV
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Totale hoeveelheid te geven binnen 24u
3 x 30mg/kg IV
xxvi
INGREEP OP DE WERVELZUIL MET GEBRUIK VAN OSTEOSYNTHESEMATERIAAL:
Zie neurochirurgie
OTOLOGISCHE CHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN







Staphylococcus aureus
Streptococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Proteus mirabilis
anaëroben
GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN BIJ



Ketenreconstructie door middel van een PORP of TORP
Tympanoplastiek
Meatusplastiek
Geen antibioticaprofylaxe
TROMMELVLIESBUISJES BIJ PURULENT SECREET
PROFYLAXE BIJ SCHONE (CLEAN) EN SCHOONBESMETTE (CLEAN-CONTAMINATED)
OOROPERATIES




Myringoplastiek
Middenoorinspectie met of zonder ketenreconstructie
Antro-atticotomie
Cochleaire implantatie
PROFYLAXE BIJ BESMETTE (CONTAMINATED) INGREPEN
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
xxvii
PLASTISCHE CHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN
 Staphylococcus aureus
 staphylokokken
 streptokokken
 gram-negatieve bacillen
GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:
 Clean surgery bij patiënten zonder bijkomende risicofactoren
 Clean faciale of nasale surgery zonder implantaten
Geen antibioticaprofylaxe
INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT
 Reconstructieve chirurgie in vasculair gecompromitteerde patiënten
 Implanting van prothesen
 Ingrepen wegens borstkanker
 Clean ingrepen met bijkomende risicofactoren
 Risicofactoren:
- Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherpaie, lang preoperatief
-
ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus
Specifiek: bestraling van de huid voor de ingreep, ingrepen onder de taille
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
RHINOFARYNGEALE CHIRURGIE, STOMATOLOGIE EN HOOFD- EN HALSCHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN
 Stapylococcus aureus
 aërobe en anaërobe streptokokken
 anaërobe gram-negatieve bacillen
CLEAN SURGERY:
 Implantatie van prothesen of een allograft
 Tracheotomie
Volwassenen
Cefazoline:
xxviii
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
CLEAN CONTAMINATED SURGERY:
 Ingrepen waarbij de orale of de farynxmucosa wordt geopend (inclusief
schisischirurgie)
 Open reductie van een maxillofaciale fractuur
 Kanker ingreep, radiotherapie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
THORACO-VASCULAIRE INGREPEN NIET CARDIAAL
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN




gram-negatieve bacillen
staphylokokken
streptokokken
corynebacterium species
HEELKUNDE OP DE LONGEN


Gedeeltelijke of totale resectie van de long
Diagnostische heelkunde op de longen (mediastinoscopie, mediastinotomie, pleuraabrasie, thoracoscopie)
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
xxix
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Pleuropneumonectomie (mesothelioma)
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)
HEELKUNDE OP DE BORSTKAS




Pectus excavatum, pectus carinatum
Ingreep oncologische resectie: ingrepen met/zonder plaatsing van mesh
Resectie mediastinale massa, thymuschirurgie en sympathectomie
Thoracotomie voor trauma door penetratie
N.B: wanneer behandeling > 6u na het trauma start, moet empirische therapie
opgestart worden (gemiddelde duur therpaie 4 dagen)
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Overweeg empirisch therapeutische behandeling (overleg infectiologie)
xxx
VASCULAIRE CHIRURGIE
GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE BIJ:


Herinbrengen katheter
Veneuze chirurgie (exclusief implantaten)
Geen antibioticaprofylaxe
INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT:





Amputatie van de onderste ledematen zonder risicofactoren
Arteriële reconstructie met inplanting prothese, plaatsen stent
Arteriële chirurgie (onderste en bovenste ledematen, carotische aderen, inclusief
chirurgie voor vasculaire toegang hemodialyse)
Arterio-veneuze fistel
Inbrengen van dialysekatheter, Hickmann, VC filter, PICC, PAC
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1



Amputatie met risicofactoren
Ingrepen aan de onderste ledematen
Risicofactoren:

Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppressie of chemotherapie, lang preoperatief
ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
xxxi
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
TRANSPLANTATIE INGREPEN
Harttransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent
Niertransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent
http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=160
Geen IgE gemedieerde penicilline allergie
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
IgE gemedieerde penicilline allergie
Volwassenen
Clindamycine: 1 x 600mg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Clindamycine: 1 x 10mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Pancreastransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent
Volwassenen
Cefuroxime:
1 x 1,5g IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra dosis volgens criteria1
Kinderen
Cefuroxime:
1 x 50mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra dosis volgens criteria1
xxxii
Nier-pancreastransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent
http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=160
Volwassenen
Cefazoline: 1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Ornidazole: 1 x 500mg IV (30 min vóór incisie)
Fluconazole: 1 x 200mg IV (30 min vóór incisie)
Ganciclovir: 1 x 2,5mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
???????
Levertransplantatie: zie intern protocol in UZ Gent
http://serapis2/ict/docbrowser/public/?id=29&uri=D:\\UZIntranet\\root\\APO\\documente
n\\Richtlijnen
Bronnen:
- Sanford
- IDSA
- http://www.uzleuven.be/antibioticagids/I.1/index.html
UROLOGISCHE CHIRURGIE
VERWACHTE MICRO-ORGANISMEN



Bij transurethrale resectie:
- Enterobacteriaceae (vooral Escherichia coli)
Bij transabdominale ingreep:
- Enterobacteriaceae (Escherichia coli)
- staphylokokken
Bij gebruik van darmlissen:
- anaërobe bacteriën
GEEN ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN BIJ:


Urinaire katheterisatie
Cystoscopie
Geen antibioticaprofylaxe
INGREPEN WAARBIJ ANTIBIOTICAPROFYLAXE AANBEVOLEN WORDT:

Open heelkunde zonder implantatie van prothesen
xxxiii


Open chirurgie op de urinaire tract en/of nier (inclusief oncologische chirurgie
zonder gebruik van darmlissen), corrigerende genitale chirurgie (vooral bij
kinderen), spoedprocedures voor trauma perforatie van de urinaire tract
Open en endoscopische behandeling van nefro- en urolithiasis inclusief
infecties
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Open heelkunde met implantatie van prothesen
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1

Open heelkunde en openen van darm, gebruik maken van darmlissen
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
+ ornidazole:
1 x 1g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 30mg/kg IV (30 min vóór incisie)
+ metronidazole: 1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
xxxiv
Extra doses volgens criteria1




Punctiebiopsie van de prostaat (transrectaal) en brachytherapie van de prostaat
Transurethrale endoscopische chirurgie
Transurethrale resectie met bijkomende risicofactoren
Risicofactoren:
-
Algemeen: hoge leeftijd, obesitas, immunosuppresie of chemotherapie, lang preoperatief
ziekenhuisverblijf, diabetes mellitus
Specifiek: chronische urineweginfectie, chronische prostatitis, neurogene blaas, aanwezigheid
van verblijfskatheter, chinolone gebruik tijdens laatste 6 maanden, urosepsis na
voorafgaande punctiebiopsie, ethylabusus
Volwassenen
Cefazoline:
1 x 2g IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Cefazoline:
1 x 15mg/kg IV (30 min vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
N.B:
Oraal alternatief beschikbaar
Volwassenen
Levofloxacine:
1 x 500mg PO (1 à 2 uur vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
Kinderen
Levofloxacine:
1 x 10mg/kg PO (1 à 2 uur vóór incisie)
Extra doses volgens criteria1
xxxv
Bijlage 2: Poster antibioticaprofylaxe
xxxvi
Bijlage 3: Screensaver antibioticaprofylaxe
xxxvii
xxxviii
Bijlage 4: Verslag internalisation @ home: Prof. dr. Daan J.A. Crommelin
1. Inaugural lecture: Impact of the pharmaceutical sciences over the past 50 years and
… Quo Vadis? (07/03/2014)
Het algemene onderwerp van deze lezing ging over het verleden, het heden en de
toekomst van de farmaceutische wetenschappen. Het begrip farmacie is moeilijk te
definiëren.
Farmacie
bestaat
uit
meerdere
onderdelen,
zo
heb
je
de
geneesmiddelontdekking, ontwikkeling, productie, … De geneesmiddelontdekking kende in
de jaren 60 een exponentiële groei, maar die groei is stilgevallen in de jaren 90. In de
jaren ’60 en ’70 werd er onderzoek gedaan naar de biologische beschikbaarheid en
transdermale toediening. De jaren ’80 en ’90 worden gekenmerkt door generische
geneesmiddelen en biosimilars. Hedendaags is het moeilijk om geneesmiddelen op de markt
te krijgen, dat is vooral te wijten aan de veiligheid van geneesmiddelen. Er worden nu vele
preklinische tests uitgevoerd en de drempel van onveiligheid ligt zo laag. Paracetamol en
aspirine zouden vandaag niet op markt kunnen komen. Personalised medicine is nu de
toekomst. Men wil in de toekomst iedereen zijn genoom in kaart brengen om te kijken welke
waarschijnlijkheid iemand heeft om bepaalde ziektes te ontwikkelen en met welke
geneesmiddelen men moet oppassen. Ook zo kan bepaald worden welke behandeling voor
een persoon de beste is, dit zou al veel tijd uitsparen voor bv. de behandeling van
borstkanker.
Ik kan me er wel in vinden dat het hedendaags moeilijk is om nieuwe
geneesmiddelen op de markt te krijgen door de zeer strenge studies. Elk geneesmiddel is per
definitie gevaarlijk en er zal altijd wel iemand een bijwerking vertonen. Het in kaart brengen
van het genoom is de absolute toekomst. Als iedereen persoonlijk behandeld zal worden zal
dit in de eerste plaats veel tijd besparen. Want zo krijgen mensen van de eerste keer het
juiste geneesmiddel en is er ook meer kans op volledig herstel. Op die manier wordt er ook
veel geld uitgespaard.
2. Biotech takes over and we better be prepared.(10/03/2014)
The generic paradigm revisited: biosimilars and non-biological complex drugs
(10/03/2014)
Het huidige arsenaal biologicals die op de markt zijn bestaat uit monoklonale
antilichamen, hormone, groeifactoren, enzyme, cytokinen, vaccins en antigenen. De
xxxix
biologicals verschillen in meerdere opzichten van de moleculen met een laag moleculair
gewicht. Zo is hun structuur meer complex, zijn ze onstabiel, immunogeen en species
specifiek. Wanneer biologicals geproduceerd worden is het nooit één molecule die gemaakt
wordt, maar een familie van moleculen. Dit wordt veroorzaakt doordat biologicals
geglycolyseerd moeten worden. Door de glycolysaties ontstaan er altijd verschillende
polymorfen waardoor men nooit één en dezelfde molecule verkrijgt. Er zijn meerdere
redenen waarom biologicals immunogeen zijn. Er kan variatie in de aminozuursequentie
zitten ten opzichte van de humane sequentie. De gastheercellen waarin ze geproduceerd
worden kunnen anders gaan glycolyseren. Er kan contaminatie optreden, de
toedieningroute kan immunogeniciteit veroorzaken. De enige manier die nu van toepassing
is om biologicals toe te dienen is via injectie. In het lichaam zelf is er ook verschil in opname
tussen de moleculen met laag en hoog moleculaire gewicht. De kleine moleculen gaan de
bloedstroom binnen en worden zo rondgepompt in het lichaam. De grote moleculen gaan
het lymfestelsel binnen. Hierbinnen is er geen pompsysteem en is er pas circulatie bij
beweging. Wanneer het patent van een kleine moleculen vervalt kunnen deze nagemaakt
worden en op de markt komen zonder dat opnieuw preklinische testen moeten uitgevoerd
worden. Omdat je biosimilars niet 100% kan karakteriseren moeten hiervoor wel opnieuw
preklinische en klinische testen uitgevoerd worden. Het EMA heeft voor het productieproces
van biosimilars een zeer goed protocol uitgewerkt.
Door de mogelijks immunogene effecten vind ik maar normaal dat biosimilars niet
zoals de kleine moleculen zonder klinische testen op de markt kunnen komen. Ik zie geen
directe toekomst voor een nieuwe toedieningroute voor biologicals. Er is na zoveel jaar
onderzoek nog altijd geen positieve uitkomst. Door hun onstabiliteit lijkt mij toediening via
injectie de enige mogelijkheid.
3. A scenario analysis (18/03/2014)
Innovation and public private partnerships (18/03/2014)
The role of the pharmacist in the future (18/03/2014)
Mensen zijn gewoon van altijd lineair te denken, ze zouden beter exponentieel
denken. Op die manier zijn ze beter bereid op onvoorziene zaken. Omdat de wereld constant
veranderd, zo durven patiënten een grotere mond opzetten, wordt er daarop ingespeeld
met scenarioanalyse. Een groep mensen met diverse achtergronden worden samen
xl
geplaatst en gaan allerlei vragen beantwoorden. Op die manier worden verscheidene visies
op die vragen bekomen.
Innovatie is niet hetzelfde als iets nieuw ontdekken, innovatie is echt iets doen met
dat nieuwe. Op het vlak van innovatie behaald België maar een schamele 1,7% terwijl het
percentage voor de Europese landen op 3% zou moeten liggen. De innovatie in de farmaindustrie op zich is ook niet zo goed. Er wordt zeer veel geld geïnvesteerd maar veel komt er
niet uit. Zo komen ook de grote bedrijven in moeilijkheden. En zo is de academische wereld
er nog nooit in geslaagd om een geneesmiddel op de markt te brengen. Echte innovatie zal
er komen als iedereen gaat samenwerken: grote, kleine bedrijven en de academische wereld.
De apotheker zijn voornaamste taak is deze van zorgverlener. Het is zijn taak de
mensen te informeren over hun geneesmiddelen. Hier wordt op ingespeeld door internet
farmacie, mensen kunnen dan online hun geneesmiddelen bestellen en vragen stellen over
het gebruik, bijwerkingen, … Zo is men ook bezig een elektronisch patiëntendossier te
ontwikkelen dat elke apotheker zou kunnen raadplegen. Op die manier is de apotheker op
de hoogte van andere medicatie die je neemt en kan hij eventuele interacties vermijden.
Wanneer personalised medicine effectief toepasbaar is zal dit ook invloed hebben op de
apotheker. De medicatie wordt dan persoonlijk op de patiënt afgestemd en zal meer zelf
bereid moeten worden. Zo zullen er dan meer productie eenheden moeten komen.
Farmaceutische zorg is momenteel ook een actueel onderwerp naar mijn mening. Zo
zijn de apothekers in België sinds kort verplicht een farmaceutisch dossier van hun patiënten
bij te houden. Op die manier denk ik zal men meer inzicht krijgen in de patiënt zijn
medicatiegebruik. Als dit dossier dan gedeeld zou kunnen worden met andere apothekers
zou dit leiden tot een betere begeleiding van de patiënt. Personalised medicine is echt de
toekomst. Het zal leiden, denk ik, tot betere therapie en betere uitkomsten.
xli

Recente informatie juni 2014

03/10/2014 - AZ Vesalius Tongeren

TOESTEMMINGSFORMULIER CHEMISCHE PEELING MET AHA

consultatieschema az jan portaels - t 02 - 257 5173

Introïtusplastiek, leefregels na een

Operatieve techniek VKB reconstructie

Hoe maken we het bestaande woningenbestand

IB-tekst PDF - CBG-MEB

STUDieBeZoeK BrUGGe - HeT aBC VaN SPeeLrUiMTeN

CONSULTATIESCHEMA AZ JAN PORTAELS - T 02