Academiejaar 2013 - 2014
Therapeutische plasmaferese: een overzicht
Cathy VERBURGH
Promotor: Prof. Dr. A. Dhondt
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Academiejaar 2013 - 2014
Therapeutische plasmaferese: een overzicht
Cathy VERBURGH
Promotor: Prof. Dr. A. Dhondt
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord
Deze scriptie werd geschreven in het kader van de masterproef in de opleiding geneeskunde
aan de Universiteit Gent. Graag zou ik enkele mensen bedanken voor hun steun bij het tot
stand brengen van deze masterproef.
Eerst en vooral zou ik mijn promotor Prof. Dr. A. Dhondt willen bedanken voor de
begeleiding gedurende de voorbije twee jaar. Ze heeft me geleerd om alles met een kritische
blik te bekijken.
Ook zou ik graag mijn ouders en vriend willen bedanken voor de steun en het meermaals
nalezen van mijn masterproef.
Inhoudstafel
1. Abstract .................................................................................................................................. 1
2. Inleiding ................................................................................................................................. 3
2.1 Vraagstelling ..................................................................................................................... 3
2.2 Introductie ......................................................................................................................... 3
2.3 Geschiedenis ..................................................................................................................... 4
2.4 Algemene principes .......................................................................................................... 5
3. Methodologie ......................................................................................................................... 8
4. Resultaten ............................................................................................................................. 10
4.1 Uitvoering ....................................................................................................................... 10
4.1.1 Het plasma scheiden van het bloed .......................................................................... 10
4.1.1.1 Centrifugale techniek ....................................................................................... 10
4.1.1.2 Membraanfiltratie ............................................................................................. 11
4.1.1.3 Vergelijking van de technieken ........................................................................ 12
4.1.1.4 Andere technieken ............................................................................................ 14
4.1.2 Het bloed afnemen ................................................................................................... 16
4.1.3 Anticoagulantia ........................................................................................................ 16
4.1.4 Vervangingsvloeistoffen .......................................................................................... 18
4.2 Indicaties ......................................................................................................................... 21
4.2.1 Algemeen ................................................................................................................. 21
4.2.2 ASFA-categorieën .................................................................................................... 22
4.3 Complicaties ................................................................................................................... 24
4.3.1 Complicaties ten gevolge van anticoagulantia ......................................................... 25
4.3.1.1 Hypocalcemie ................................................................................................... 25
4.3.1.2 Hypomagnesiëmie ............................................................................................ 26
4.3.1.3 Metabole alkalose ............................................................................................. 26
4.3.1.4 Hypernatriëmie ................................................................................................. 27
4.3.1.5 Aluminiumtoxiciteit ......................................................................................... 27
4.3.2 Complicaties ten gevolge van de vervangingsvloeistoffen ...................................... 27
4.3.2.1 Allergische reacties .......................................................................................... 27
4.3.2.2 Virusoverdracht ................................................................................................ 28
4.3.2.3 Coagulopathie ................................................................................................... 29
4.3.2.4 Aluminiumtoxiciteit ......................................................................................... 29
4.3.2.5 Hypothermie ..................................................................................................... 29
4.3.2.6 Hypokaliëmie ................................................................................................... 30
4.3.2.7 Hypotensie ........................................................................................................ 30
4.3.3 Complicaties ten gevolge van de procedure zelf ..................................................... 30
4.3.3.1 Vasculaire toegang ........................................................................................... 30
4.3.3.2 Plasmaferesetoestel........................................................................................... 30
4.3.4 Andere ...................................................................................................................... 31
4.3.4.1 ACE – inhibitoren............................................................................................. 31
4.3.4.2 Hypotensie ........................................................................................................ 32
4.3.4.3 Medicatie wordt verwijderd ............................................................................. 33
4.3.4.4 Verwijdering van vitaminen ............................................................................. 33
4.3.4.5 Afname van de immuunstatus .......................................................................... 33
4.3.4.6 Dyspnoe ............................................................................................................ 34
4.3.5 Effecten op lange termijn ......................................................................................... 34
4.4 Therapeutische plasmaferese bij specifieke patiëntengroepen ....................................... 35
4.4.1 Pediatrie ................................................................................................................... 35
4.4.2 Ouderen .................................................................................................................... 36
4.4.3 Zwangerschap .......................................................................................................... 37
4.4.4 Patiënten in kritische toestand ................................................................................. 37
4.4.5 Getuigen van Jehova ................................................................................................ 38
4.4.6 Enkele voorbeelden van patiënten met een verhoogd risico op hypocalcemie........ 38
4.4.6.1 Patiënten die bisfosfonaten gebruiken .............................................................. 38
4.4.6.2 Patiënten die een parathyroidectomie hebben ondergaan ................................ 38
4.4.6.3 Patiënten die lisdiuretica gebruiken .................................................................. 39
5. Discussie en besluit .............................................................................................................. 40
6. Referenties ............................................................................................................................ 42
Bijlagen
Bijlage 1: ASFA 2013 indicatie categorieën voor therapeutische aferese
Bijlage 2: Overzicht van de complicaties in verschillende studies
1. Abstract
Inleiding – Bij therapeutische plasmaferese (TP) wordt het plasma van de patiënt uit het
bloed verwijderd om vervolgens vervangen te worden door een substitutievloeistof. Door het
plasma weg te halen, kunnen pathologische stoffen zoals antilichamen geëlimineerd worden.
TP richt zich voornamelijk op de substanties met een groot moleculair gewicht.
Methodologie – De informatie uit deze studie werd verkregen door uitgebreid
literatuuronderzoek. Via de database Pubmed werden verschillende onderzoeken gevonden
die aan de basis liggen van deze literatuurstudie. De overige gegevens werden verzameld via
zoekmachines en door boeken te raadplegen.
Resultaten – De resultaten worden opgedeeld in vier onderdelen: uitvoering, indicaties,
complicaties en TP bij specifieke patiënten. In het eerste deel, de uitvoering, wordt ingegaan
op hoe therapeutische plasmaferese in zijn werk gaat. Op welke manieren kan men
plasmaferese uitvoeren en wat zijn de voor- en nadelen ervan. De twee basistechnieken zijn
membraanfiltratie en centrifugatie. Als vasculaire toegang wordt respectievelijk geopteerd
voor een centrale en voor een perifere toegang. Men heeft voor deze extracorporele therapie
anticoagulatie nodig om stolling in het circuit te voorkomen. Naargelang de techniek kiest
men meestal voor een ander anticoagulantium: bij membraanfiltratie gaat de voorkeur uit naar
heparine en bij centrifugatie naar citraat. Om geen hypovolemie te creëren, zal men een
vervangvloeistof toedienen. Bij de meeste patiënten wordt albumine gegeven, Fresh Frozen
Plasma kan bijvoorbeeld wel de eerste keuze zijn bij depletie van de stollingsfactoren.
Een tweede aspect van TP betreft de indicaties. De therapievorm kan bij zeer veel
aandoeningen als behandeling dienen. De ASFA-richtlijnen kunnen een hulp zijn bij de
beslissing om TP al dan niet te starten.
Een derde aspect zijn de complicaties die kunnen veroorzaakt worden door TP. De incidentie
varieert tussen 1,4 en 36 %. Hypocalcemie, hypotensie en urticaria behoren tot de meest
voorkomende verwikkelingen. Verscheidene van deze bijwerkingen zijn afhankelijk van de
techniek (centrifugatie of membraanfiltratie), vasculaire toegang, vervangvloeistof en
anticoagulatie die men gekozen heeft. De mortaliteitscijfers zijn over het algemeen vrij laag,
minder dan 0,1 % van de patiënten sterft tijdens of na de TP.
In het laatste onderdeel wordt dieper ingegaan op therapeutische plasmaferese bij bepaalde
patiëntengroepen zoals kinderen, ouderen en zwangere vrouwen. Bij TP moet men altijd
rekening houden met de specifieke kenmerken van de patiënten zoals leeftijd, zwangerschap
1
en eventuele comorbiditeiten. Soms moet men ook afwijken van de normale procedure, zoals
bij patiënten die omwille van hun geloof weigeren om bloedproducten te krijgen.
Discussie/Besluit – Als men voor TP opteert als behandeling, moet men deze goed
afstemmen op de patiënt. Op deze manier kunnen de complicaties deels vermeden worden.
Ook door de procedure nauwkeurig uit te voeren en voldoende te monitoren, kunnen
bijwerkingen voorkomen worden. Therapeutische plasmaferese is een therapievorm die al
sinds de jaren ‘70 toegepast wordt maar waarvoor de evidentie bij veel aandoeningen nog
beperkt is. Er is nood aan verder onderzoek voor alle aspecten van TP. Vooral over de
effecten op lange termijn is weinig gekend.
2
2. Inleiding
2.1 Vraagstelling
In deze literatuurstudie wordt een uiteenzetting gegeven omtrent de verschillende aspecten
van therapeutische plasmaferese. Er wordt geprobeerd om een duidelijk beeld te schetsen over
de uitvoering en de indicaties ervan. Tevens wordt gezocht naar de mogelijke complicaties en
in welke mate deze voorkomen. In het laatste deel wordt de focus gelegd op therapeutische
plasmaferese bij specifieke patiëntengroepen.
2.2 Introductie
Aferese komt van het Griekse woord ἀφαίρεσις (aphairesis) wat verwijdering betekent. Bij
plasmaferese wordt een bepaalde hoeveelheid bloed van de patiënt in een extracorporeel
circuit gebracht. Het bloed wordt in een aferesetoestel gescheiden in een plasma- en een
celfractie waarna enkel de cellen teruggegeven worden aan de patiënt. Dit kan op een
continue wijze of op een intermittente wijze gebeuren. (Zie 4.1.1)
Hoewel het geen synoniemen zijn, worden in de literatuur de termen plasmaferese en
therapeutische plasmaferese (TP) vaak door elkaar gebruikt. Het verschil tussen beiden is het
soort plasma dat wordt verwijderd. Bij plasmaferese wordt gezond plasma afgestaan door
donoren. Patiënten waarbij het plasma pathologische substanties bevat, ondergaan
therapeutische plasmaferese. Hierbij wordt het pathologische plasma verwijderd en wordt
ruimte gecreëerd voor gezond plasma. Doordat het plasma gesubstitueerd wordt (door
bijvoorbeeld albumine 5 %), dalen de concentraties van bepaalde stoffen in het bloed.
Voorbeelden van deze stoffen zijn: autoantilichamen, immuuncomplexen, cryoglobulines en
lipoproteïnen.(1,2,3) (zie verder: Tabel 1) Rahman en Harper definiëren het basisprincipe van
plasmaferese als: “het weghalen van substanties om verdere schade te reduceren en om zo een
omkering van het pathologische proces te induceren”.(4) Daarnaast kan plasmaferese ook
gebruikt worden om plasmaproteïnen (bv. ADAMTS13) toe te dienen bij patiënten met een
deficiëntie (bv. patiënten met trombotisch thrombocytopenische purpura).(5)
Naast plasmaferese behoort ook cytaferese tot de therapeutische aferesetechnieken. Bij
cytaferese verwijdert men bepaalde bloedcellen uit het bloed. Hieronder worden enkele
voorbeelden toegelicht.
3
 Leukocytaferese: Bij deze techniek worden de witte bloedcellen gescheiden uit het bloed
waarna het bloed (en eventueel een kristalloïde of colloïde oplossing) wordt teruggegeven.
Deze techniek wordt bijvoorbeeld gebruikt bij een hyperleukocytose bij patiënten met
leukemie.(6,7,8)
 Trombocytaferese: Het verwijderen van de plaatjes kan bijvoorbeeld geïndiceerd zijn bij
patiënten met essentiële thrombocytose wanneer een snelle daling van het aantal plaatjes
nodig is.(9,10,11)
 Erytrocytaferese: Met deze techniek worden de rode bloedcellen gescheiden van de
overige bloedcomponenten. De rode bloedcellen worden verwijderd en vervolgens, indien
nodig, vervangen door een kristalloïde of een colloïde oplossing. Erytrocytaferese wordt
onder andere gebruikt bij polycythemia vera om de hematocrietwaarde te doen dalen. Ook
bij malaria kan het toegepast worden.(8)
 Extracorporele fotoferese (ECP):
Bij deze techniek wordt leukocyt aferese
gecombineerd met fotodynamische therapie. De leukocyten worden behandeld met een
fotoactieve substantie waarna ze blootgesteld worden aan UV-A licht en teruggegeven
worden aan de patiënt. ECP wordt onder andere toegepast bij de chronische vorm van
Graft-Versus-Host Disease en bij cutane T-cel lymfomen.(6,12)
Sanchez, Cunard & Ward beschouwen TP als niet-specifiek omdat alle plasmacomponenten
(zoals de stollingsfactoren) worden weggenomen. Dit in tegenstelling tot de nieuwere
technieken die gericht zijn op een welbepaalde molecule of antilichaam. Een voorbeeld van
zo’n specifieke techniek is LDL-aferese.(6) Hiermee kunnen de low-density lipoproteïnes
selectief uit het bloed verwijderd worden zonder dat de patiënt andere belangrijke plasmaeiwitten zoals HDL verliest. LDL-aferese kan geïndiceerd zijn om cardiovasculaire events te
vermijden bij patiënten met een hypercholesterolemie die niet voldoende geholpen kunnen
worden met medicatie en een dieet.(6,13)
2.3 Geschiedenis
De term plasmaferese werd voor het eerst gebruikt in 1914 door professor John Jacob Abel.
Zijn rapport was getiteld: “Plasma removal with return of corpuscles (Plasmapheresis)”.
Hierin rapporteerde hij dat het mogelijk was om een grote hoeveelheid plasma af te nemen bij
een dier doordat de rode bloedcellen teruggegeven werden.(14)
4
TP is niet ontstaan als een automatische techniek, het was oorspronkelijk een manuele
methode waarbij men in cyclussen het bloed extraheerde om vervolgens te centrifugeren. De
plasmalaag
werd
dan
verwijderd
en
de
bloedcellen
werden,
samen
met
een
vervangingsvloeistof, teruggegeven.(15)
Plasmaferese is bekend geworden als techniek in de jaren ’70. In die periode werd aangetoond
dat het gunstige effecten heeft bij de behandeling van het syndroom van Goodpasture.
Sindsdien is het toepassingsgebied van de uitwisselingstechniek enorm uitgebreid. (zie 4.2)(16)
2.4 Algemene principes
Zoals eerder beschreven, is TP een techniek waarbij men poogt bepaalde substanties te
verwijderen uit het bloed. Men dient therapeutische (membraan) plasmaferese te
onderscheiden van hemofiltratie. Hemofiltratie komt tot stand doordat het plasma onder
invloed van een hydrostatische drukgradiënt door een membraan wordt gestuwd. Hierdoor
worden kleine/middelgrote moleculen (tot 20 kD) en water doorheen de membraan gefilterd.
TP wordt daarentegen gebruikt voor substanties met een groot moleculair gewicht. (Of voor
patiënten met een deficiëntie van een bepaald plasmacomponent.)(17) Bij beide technieken
wordt een vervangvloeistof gegeven. Bij hemofiltratie is dit een isotone kristalloïde oplossing.
Bij plasmaferese worden eveneens kristalloïden gebruikt, andere mogelijkheden zijn albumine
(colloïden) of plasma. (zie 4.1.4) Er wordt geen buffer gegeven terwijl dit bij hemofiltratie
wel het geval is. (lactaat of bicarbonaat)(18)
TP wordt dus gebruikt bij accumulatie van autoantilichamen of toxines. Sabath en Denker
beschrijven twee factoren die van groot belang zijn: enerzijds, de snelheid waarmee het
antilichaam/toxine
wordt
aangemaakt
en
anderzijds
de
doeltreffendheid
van
de
plasmaferese.(17) Vaak wordt plasmaferese gecombineerd met een andere therapie die de
aanmaak van de pathologische substantie tegengaat. Zo gebruikt men bijvoorbeeld
immunosuppressieve therapie om de antilichaamproductie te onderdrukken.(19)
5
Tabel 1: Voorbeelden van substanties die verwijderd kunnen worden door plasmaferese. (17,20)
Substanties
Autoantilichamen:
- Anti-GBM antilichamen (ziekte van Goodpasture)
- ADAMTS13 antilichamen (trombotisch thrombocytopenische purpura)
- Antifosfolipide antilichamen (antifosfolipidensyndroom)
- Anti-A of anti-B antilichamen (hemolytische ziekte van de pasgeborene)
Cryoglobulines
Eiwit gebonden toxines
Immuuncomplexen
Lipoproteïnen
Myeloma proteïnen
Indien men beslist om een patiënt met TP te behandelen, dient men bedacht te zijn op het feit
dat de therapie enkele beperkingen heeft:(4)
 De efficiëntie van de uitwisseling wordt gelimiteerd door het volume van plasma dat
verwijderd kan worden bij elke sessie.
 Belangrijke
fysiologische
proteïnen
zoals
albumine,
immunoglobulines
en
coagulatiefactoren worden verwijderd.
 Het distributievolume, van de moleculen die verwijderd moeten worden, kan groot zijn.
(zie verder)
 De vervangvloeistof, die nodig is om de verwijderde substanties te substitueren, kan
aanleiding geven tot complicaties. (zie 4.3.2)(4)
De hoeveelheid plasma die wordt afgenomen bij de patiënt is afhankelijk van het totale
plasmavolume. Deze kan bij een volwassene berekend worden met behulp van deze formule:
geschat plasmavolume (L) = 0,065 x gewicht (kg) x (1-hematocriet). Meestal wordt het aantal
uitwisselingen gelimiteerd tot 1-1,5 keer het plasmavolume.(21)
Een molecule kan zich verdelen over verschillende ruimtes: intravasculair, interstitieel en
intracellulair. Bij plasmaferese worden enkel de moleculen die zich intravasculair bevinden
(en dan meer specifiek in het plasma), verwijderd.(21) De moleculen kunnen zich echter wel,
met een trage snelheid, verplaatsen van het interstitium naar het plasma. Door die traagheid
ontstaat laattijdig een rebound effect in het plasma (d.w.z. na de procedure) waardoor dus
meestal verschillende procedures nodig zijn om de pathogenen te elimineren.(15) Kaplan
schrijft dat de uitwisseling van één plasmavolume het aantal macromoleculen in het plasma
6
met 60 % verlaagt. Bij een plasma-uitwisseling van 1,4 keer het volume verlaagt het aantal
met 70 %.(21)
Bij dergelijke plasma-uitwisselingen worden niet alle moleculen even effectief verwijderd.
IgM-antilichamen worden bij centrifugale plasmaferese bijvoorbeeld effectiever geëlimineerd
dan andere soorten antilichamen; hoge niveaus van IgM kunnen meestal genormaliseerd
worden in één tot twee TP procedures. Dit kan verklaard worden doordat deze antilichamen
zich bijna volledig in het vasculaire compartiment bevinden. (Kaplan spreekt bijvoorbeeld
over ±75 %. Ward beschrijft een nog hoger percentage, namelijk ± 90 %.)(15,21) IgGantilichamen bevinden zich daarentegen slechts voor 30-45 percent intravasculair. Dit komt
hoofdzakelijk doordat het moleculair gewicht van IgM hoger is dan dat van IgG (±970 kDa
t.o.v. ±160 kDa). Door het rebound effect zal de plasmaferese hierbij dus verschillende keren
herhaald moeten worden.(1,15,21)
De hoeveelheid plasma, die overblijft op het einde van de procedure, kan voorspeld worden
aan de hand van de formule: y = e –x. Hierbij is ‘y’ het percentage van het origineel plasma die
overblijft. ‘X’ is de verhouding van het volume plasma dat verwijderd wordt tot het
circulerend plasmavolume van de patiënt. De formule is enkel correct indien er, tijdens de
procedure, niets wordt toegevoegd aan het plasma.(15)(figuur 1)
Beschouw
bijvoorbeeld
een
volwassen persoon die 70 kg weegt
en een plasmavolume van 3L heeft.
Stel dat het volume dat verwerkt
wordt tijdens de plasmaferese 3,5L is.
‘X’ is in dit geval dus gelijk aan 3,5/3
= 1,17 en ‘y’ is gelijk aan 0.31. Dit
betekent dus dat 31 % van het
origineel plasma overblijft.(15)
Figuur 1: Weergave van de vergelijking y= e-x (Ward (2011)) ( 15)
7
3. Methodologie
Deze masterproef is een literatuurstudie, er werd dus geen nieuw onderzoek verricht.
Gedurende twee jaar is er gezocht naar zo veel mogelijk bronnen om aan de hand daarvan een
review te schrijven over de verschillende aspecten van therapeutische plasmaferese.
De informatie komt uit boeken, artikels en websites. De boeken ‘Comprehensive Clinical
Nephrology’ en ‘Brenner & Rector’s the kidney’ werden voornamelijk gebruikt om
achtergrondinformatie te verkrijgen en om op basis van de bronnen nog extra studies te
vinden.
De artikels werden op verschillende manieren gevonden. Eerst en vooral werd de database
Pubmed geraadpleegd via http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Er werden verscheidene
zoektermen ingevoerd, waaronder:
 - “Plasmapheresis” [Majr]
 “plasma exchange” [Mesh] AND "longterm"
 “Plasma exchange” [Mesh] AND “indications”
 ( "Plasma Exchange/adverse effects"[Mesh] OR "Plasma
Exchange/contraindications"[Mesh] OR "Plasma Exchange/instrumentation"[Mesh] )
 (( "Plasma Exchange/adverse effects"[Mesh] )) AND "Magnesium"[Mesh]
 (( "Plasma Exchange/adverse effects"[Mesh] )) AND "Calcium"[Mesh]
 “selective apheresis”
 “photopheresis”
 “ldl apheresis”
 "Plasmapheresis/methods"[Mesh]
De limieten ‘full text available’ en ‘English’ werden toegepast om enkel artikels in het Engels
te verkrijgen die ook online te lezen waren. Door deze limieten in te stellen, daalde het aantal
resultaten enorm voor alle zoektermen. Voor “Plasmapheresis”[Majr] bijvoorbeeld, daalde het
aantal van 3986 naar 1721. Vervolgens werden de nodige artikels geselecteerd door het lezen
van de abstracts.
Naast Pubmed werden eveneens de zoekmachines Google en Google Scholar gebruikt om
artikels te verzamelen. Ook de website www.UpToDate.com werd geraadpleegd. Deze site is
een zeer goede en correcte bron om informatie te vinden die up-to-date is. De ingetypte
zoektermen waren onder andere: ‘therapeutic plasmapheresis’ en ‘platelet apheresis’. Op deze
manier konden er, via de referenties, nog extra artikels gevonden worden.
8
Verder werden op aanraden van Prof. Dr. Dhondt de ASFA guidelines geconsulteerd. Dit zijn
richtlijnen die geschreven zijn door de American Society For Apheresis. Dit document kan
geraadpleegd worden door in Pubmed de zoektermen ‘ASFA’ en ‘guidelines’ in te voeren.
De overige artikels werden gevonden via de referenties in de boeken of in de artikels zelf. Op
deze manier kon er efficiënt en gericht gezocht worden naar studies die van nut waren voor
het schrijven van deze thesis.
9
4. Resultaten
4.1 Uitvoering
4.1.1 Het plasma scheiden van het bloed
De twee basistechnieken waarmee het plasma kan gescheiden worden van de bloedcellen zijn
de centrifugale techniek en de techniek op basis van membraanfiltratie.
4.1.1.1 Centrifugale techniek (figuur 2)
Bij de centrifugale techniek wordt gebruik gemaakt van een centrifuge (ronddraaiende kamer)
om de plasmatische en cellulaire fractie van elkaar te scheiden. Doordat deze een
verschillende massadichtheid hebben, kunnen ze onder invloed van de centrifugale/
middelpuntvliedende kracht in lagen gesplitst worden. De meest dense elementen zijn de rode
bloedcellen, ze worden door die middelpuntvliedende kracht tegen de buitenwand van de
centrifuge gedrukt. Het plasma heeft de laagste densiteit en blijft daardoor het dichtst bij het
centrum. De overige elementen, zoals de plaatjes en de witte bloedcellen, vormen een
tussenlaag. De plasmalaag wordt vervolgens verwijderd en de cellulaire fractie wordt
teruggegeven aan de patiënt. Het kan echter gebeuren dat de lagen niet zuiver gescheiden
worden. Op deze manier komen er plaatjes terecht in het plasma en worden ze mee
verwijderd.(17,19,22,23)
Deze centrifugale techniek kan op een continue of intermittente manier uitgevoerd worden.
- Bij intermittente centrifugatie wordt eerst een hoeveelheid bloed afgenomen bij de
patiënt. Vervolgens vindt de centrifugatie plaats waarna enkel de cellulaire fractie wordt
teruggegeven. Dit wordt herhaald tot de gewenste hoeveelheid plasma verwijderd is, meestal
is dit zo’n 1-1,5 plasmavolumes of 2,5-4 liter plasma per sessie.(1,17,19,22)
- Bij continue flow centrifugatie wordt het bloed onafgebroken in de centrifuge
gepompt. Ook de teruggave aan de patiënt gebeurt op een continue wijze. Net door die
continue flow zijn er minder volumeschommelingen en is ook de tijdsduur korter dan bij de
intermittente vorm.(1,2,17,19,22,24)
10
Figuur 2: de centrifugale techniek (Madore, Lazarus & Brady (1996)) (19)
4.1.1.2 Membraanfiltratie (figuur 3)
Bij deze tweede techniek wordt een synthetische membraanfilter gebruikt om het plasma van
de cellen te scheiden. De membranen kunnen uit verschillende polymeren bestaan, zoals:
polysulfon, polypropyleen, cellulose diacetaat, polymethylmethacrylaat of polyacrylonitril (=
acryl). Er zijn drie types van membraanfilters: vlakke membranen, buisvormige membranen
en roterende membraanfilters. Deze bevatten poriën van verschillende groottes. (1,17,19,22,25,26)
In de meeste studies wordt gebruik gemaakt van de buisvormige filters. De buisvormige filter
bestaat uit verschillende holle tubes die parallel geschikt liggen. Deze tubes hebben poriën
met een diameter van 0,2-0,6μm, ze laten het plasma door maar verhinderen de doorgang van
cellen.(1,17,19,22,26) Ook de immunoglobulines die zich in het plasma bevinden, geraken door de
poriën. IgG gaat voor bijna 100 % doorheen de membraan, bij IgM ligt het percentage lager:
ongeveer 95 %. Dit is zo omdat een IgG-molecule veel kleiner is dan een IgM-molecule: 160
kDa ten opzichte van 970 kDa.(1,15,27)
In tegenstelling tot de centrifugale techniek, zal er hier geen verlies van plaatjes zijn. Er is wel
een verhoogd risico op hemolyse indien de bloedflow of de transmembranaire druk te hoog is.
(De transmembranaire druk is optimaal minder dan 70 mmHg.)(17,20,22)
11
Een voordeel van membraanplasmaferese is dat patiënten met nierfalen de membraanfiltratie
sequentieel kunnen ondergaan aan de hemodialyse gezien beiden kunnen worden uitgevoerd
met een hemodialysetoestel.(1,26)
Figuur 3: de membraanfiltratietechniek (Madore, Lazarus & Brady (1996)) (19)
4.1.1.3 Vergelijking van de technieken
De voornaamste verschillen tussen de centrifugale TP en de membraanfiltratie TP worden
weergegeven in tabel 2.
Tabel 2: Vergelijking tussen centrifugale TP en membraanfiltratie (Ward(2011), Williams&Balogun(2014)) (15,28)
Centrifugale TP
Membraanfiltratie
Scheiding op basis van
Densiteit
Grootte
Anticoagulantia
Meestal citraat
Meestal heparine
Bloedflow
Trager
Sneller
Veneuze toegang
Perifere vene of centrale katheter
Centrale katheter
Plasma extractie
±80 %
±30 %
Verwerkt bloedvolume
1,5 x bloedvolume
3 x bloedvolume
Ward schrijft dat plasma-extractie door middel van een membraan minder effectief is dan
door een centrifuge. De membraanfilter verzamelt slechts 30-35 % van het plasma, dus het
12
bloed moet drie tot vier keer door de machine gaan voordat voldoende plasma verkregen is.(15)
Het bloed moet daarentegen slechts 1,5 keer door de centrifuge lopen doordat tot 80 % van
het plasma verwijderd wordt bij één passage. De reden waarom de plasma-extractie groter is
bij de centrifuge rust op het feit dat de hematocrietwaarde veel hoger kan oplopen (tot 80 %)
zonder dat er problemen optreden. Bij de membraanfilter daarentegen, wordt bij een hoge
hematocrietwaarde schade toegebracht aan de erytrocyten.(15)
De technieken onderscheiden zich tevens op andere vlakken zoals de extractiesnelheid en het
extracorporeel volume. Ook de snelheid waarmee het bloed in de toestellen gepompt wordt,
verschilt: bij de centrifuge varieert deze snelheid tussen 10 en 150 ml/min en bij de
membraanfiltratie van 50 tot 200 ml/min.(19,28-30,36)
Als men bij de membraanfiltratie een bloedflow van 100ml/min gebruikt, kan men
verwachten dat het plasma verwijderd zal worden aan 30 tot 50 ml/min.(19,28) De snelheid
waarmee het plasma geëxtraheerd wordt bij centrifugale TP is volgens Williams en Balogun
variabel.(28) De studie door Lambert et al. vergelijkt bijvoorbeeld de Spectra Optia (continue
flow) en de Haemonetics MCS+ (intermittente flow), de toestellen behaalden als gemiddelde
extractiesnelheden respectievelijk 30,2 ± 4,3 ml/ min en 16,8 ± 3,4 ml/min.(31)
De verschillen in extracorporele bloedvolumes (ECV) zijn voornamelijk afhankelijk van het
type aferesetoestel. Bij de Cobe Spectra (continue centrifugatie) omvat het ECV bijvoorbeeld
170 ml en bij de Haemonetics V50 (intermittente centrifugatie) is er een ECV van 284 ml.
Zowel de Autopheresis-C en de Aurora (beiden membraanfiltratie) hebben een extracorporeel
volume van 200 ml.(32-34)
13
Tabel 3: De voor- en nadelen van de verschillende technieken. (1,2,8,16,17,19,22,25-27,35-38)
Voordelen
Centrifugale TP
→Intermittent
→Continue flow
Membraanfiltratie
TP
 Geen bovenlimiet voor het
moleculair gewicht van de
substanties die verwijderd
kunnen worden
 IgM wordt efficiënter
geëlimineerd
Nadelen
 Verlies van trombocyten
(afhankelijk van het toestel)a
 Grote hoeveelheden citraat
 Eenvoudig
 Slechts 1 perifere venepunctie
 Tijdsduur (>4 uur)
 Er worden grote volumes
afgenomen (groot
extracorporeel bloedvolume)
 Kortere tijdsduur
 Hogere kost
 Meer geschikt voor
 2 venepuncties, een katheter
hemodynamisch onstabiele
met dubbel lumen of een
patiënten
centrale veneuze katheter
nodig
 Minder volumeschommelingen
 Minder verlies van
trombocyten
 Gemiddelde duur < 3 uur
 Technisch eenvoudig
 Kan uitgevoerd worden met
een dialysetoestel en kan
sequentieel uitgevoerd worden
na hemodialyse
 Activatie van complement en
leukocyten door de artificiële
membraan
 Centraal veneuze katheter
 Hemolyse wanneer de
bloedflow te hoog is of de
transmembranaire druk te
hoog is
4.1.1.4 Andere technieken
Naast de klassieke centrifugatie en membraanfiltratie bestaan ook meer selectieve
plasmaferese technieken. Het eerste voorbeeld is eigenlijk een variant van de
membraanfiltratie: de dubbele filtratie plasmaferese of cascade filtratie. Hierbij wordt het
plasma, na de passage door de klassieke membraan, nog eens door een secundaire membraan
gestuurd. Deze secundaire membranen hebben typisch poriën tussen 0,01 en 0,03 μm en
worden gekenmerkt door verschillende filtratiekarakteristieken. Op deze manier worden de
eiwitten met een hoog moleculair gewicht uit het plasma gefilterd. De eiwitten met een lager
moleculair gewicht (zoals albumine) worden teruggegeven aan de patiënt.(1,17,20,39)
a
In een studie door Perdue et al. was er bij de Fresenius AS 104 gemiddeld een verlies van trombocyten van
17.5%. Bij de Cobe Spectra en de Haemonetics LN9000 was dit lager: respectievelijk 1.6% en 2.6%. (38)
14
Siami en Siami beschrijven de verschillende voordelen van de dubbele filtratie
plasmaferese:(25,40)
 Er kan gekozen worden om te prikken in de perifere venen aangezien de flow snelheid
van het plasma niet zo hoog hoeft te zijn als bij de conventionele
membraanplasmaferese.
 IgG-antilichamen, stollingsfactoren en andere substanties met een hoog moleculair
gewicht kunnen selectiever geëlimineerd worden.
 Doordat het plasma kan teruggegeven worden aan de patiënt, kunnen deficiënties
vermeden worden.
 Vervangvloeistoffen zijn weinig/niet nodig waardoor het aantal complicaties
teruggedrongen kan worden en de kosteneffectiviteit groter wordt.
 Per plasmaferesesessie kunnen grotere plasmavolumes gefilterd worden.
Daarnaast halen ze ook enkele belangrijke nadelen aan: (25,40)
 De beschikbaarheid is beperkt.
 Dubbele filtratie plasmaferese is minder effectief voor substanties met een laag
moleculair gewicht.
 Vermits de flow snelheden van het plasma lager zijn duren de sessies langer.
Behalve cascade filtratie is ook cryofiltratie een meer selectieve techniek. Bij cryofiltratie
worden zeer lage temperaturen gebruikt om immunoglobulines en immuuncomplexen te
verwijderen. Door de koude gaan bepaalde substanties aggregaten vormen waardoor deze
gemakkelijker gefilterd worden.(17,20,27)
In toenemende mate worden nu ook de immuno-adsorptieve technieken gebruikt. Deze
kunnen zowel gecombineerd worden met de centrifugale TP als met de membraanfiltratie. Het
plasma gaat doorheen een adsorptie kolom die substanties bevat zoals antilichamen. Deze zijn
gefixeerd in een inerte matrix (bv. cellulose). De circulerende moleculen zullen binden aan
deze antilichamen en worden zo uit het plasma verwijderd. Een kolom die antilichamen bevat
tegen apoproteïne B, zal bijvoorbeeld low-density lipoproteïnen verwijderen uit het bloed.
Behalve antilichamen, kunnen de kolommen ook Staphylococcus Proteïne A bevatten. Deze
proteïnen worden gebruikt om IgG-antilichamen en immuuncomplexen te verwijderen. Er
bestaan ook chemische kolommen die negatieve ladingen dragen waardoor antilichamen (of
andere positief geladen stoffen zoals LDL) verwijderd worden. Naast de bovengenoemde
15
substanties kan zo’n kolom ook antigenen bevatten. Deze kolommen zijn nog in
ontwikkeling.(6,15,20,27)
4.1.2 Het bloed afnemen
Vooraleer het bloed kan gescheiden worden, moet het eerst afgenomen worden. Hiervoor is
een goede veneuze toegang nodig. Afhankelijk van de situatie wordt voor een perifere vene of
een centrale vene gekozen.
Perifere venen, zoals deze in de fossa antecubitalis, krijgen de voorkeur bij centrifugale TP.
De venen laten een flow toe van 50-90 ml/min wat voldoende is voor de centrifugatie. Bij de
intermittente centrifugatie is één perifere toegang voldoende. Continue flow centrifugatie
technieken hebben daarentegen twee toegangspoorten nodig: één om het bloed af te nemen en
een tweede om het terug te geven. Wanneer recurrente sessies noodzakelijk zijn en dus
herhaaldelijk moet geprikt worden, kan soms verlies van de veneuze toegang optreden. Indien
de plasmaferese gedurende een langere periode zal worden gebruikt (1 tot 2 weken), wordt
om die reden een centrale veneuze katheter geprefereerd.(17,20,41)
Bij membraanfiltratie opteert men voor een centrale veneuze katheter. Deze is noodzakelijk
om de hogere bloedflow te onderhouden. Deze centrale toegang kan verkregen worden via de
vena femoralis, de vena jugularis interna of de vena subclavia.(17,41,42)
Indien een patiënt gedurende maanden tot jaren behandeld moet worden, kan een
arterioveneuze fistel of graft overwogen worden. Het aanleggen van zo’n arterioveneuze fistel
gebeurt door een vaatchirurg. Na het aanleggen moet de fistel gedurende twee tot drie
maanden rijpen voordat deze kan gebruikt worden.b(17,41,42)
4.1.3 Anticoagulantia
Anticoagulantia zijn noodzakelijk om stolling in het extracorporele circuit te voorkomen. De
producten die bij TP gebruikt worden, zijn citraat en heparine. De antistolling moet zeer goed
gemonitord worden. Zeker indien er bij de patiënt een verhoogd risico is op bloedingen, zoals
na een nierbiopsie.(1,17,43)
Ongefractioneerde heparine is het voorkeursproduct bij aferesetechnieken waarbij een hoge
bloedflow nodig is. Bij membraanfiltratie wordt dus voornamelijk met heparine gewerkt.
Heparine werkt de stolling tegen door te binden op antitrombine (AT). Op deze manier wordt
b
Met rijpen wordt bedoeld dat de flow vergroot, de vene verwijdt en de wand van de vene verdikt.
16
de werking van het AT versterkt en worden de verschillende stollingsfactoren krachtiger
geïnhibeerd.(17,44,45)
Vermits heparine grotendeels eiwitgebonden is, wordt een groot deel van de heparine tijdens
de plasmaferese verwijderd. Vandaar is er een grotere dosis nodig om een behoorlijke
antistolling te verkrijgen dan bijvoorbeeld bij hemodialyse. Sabath en Denker schrijven dat,
om een goede anticoagulatie te bekomen, eerst een intraveneuze bolus (40 U/kg) gegeven
wordt. Daaropvolgend wordt een infuus (20 U/kg/uur) gestart om de antistolling te
onderhouden.(17,19,22)
Omwille van de verscheidene bijwerkingen zoals trombocytopenie en hemorragie, mag
heparine niet bij alle patiënten toegediend worden. Heparine is gecontra-indiceerd bij een
trombocytopenie, bij actieve bloedingen, na een operatie of na een nierbiopsie. In deze
omstandigheden wordt citraat gebruikt aangezien dit anticoagulantium regionaal (en dus niet
systemisch) werkt.(1,46,47)
Citraat krijgt de voorkeur indien de bloedflow lager ligt zoals bij de centrifugale
plasmaferese. ACD-A (3 % citraat) en ACD-B (2 % citraat) zijn veel gebruikte oplossingen,
trinatrium citraat wordt minder aangeraden omwille van de hogere citraatconcentratie (4 %).
Citraat wordt toegediend via een infuus of een pomp van zodra het bloed het lichaam verlaat.
De doelverhouding van citraat op totaal bloedvolume varieert van 1/10 tot 1/25. Indien die
verhouding groter wordt dan 1/10, stijgt de kans op toxiciteit door het citraat. De
infuussnelheid is afhankelijk van de snelheid van de bloedflow. Als de bloedflow zeer traag
is, zal ook de snelheid van het infuus traag zijn waardoor de kans op stolling stijgt. Volgens
een studie van Lee en Arepally ligt de routine infuussnelheid tussen 1 en
1,8 mg/kg/min.(1,15,44,47,48,49)
Het grootste voordeel van citraat is dat de antistolling voornamelijk regionaal gebeurt. (Dit in
tegenstelling tot de systemische werking van heparine.) De werking van citraat wordt immers
geneutraliseerd zodra het gecitreerd bloed gemengd wordt met systemisch bloed. Hierdoor is
er minder risico op bloedingen dan bij heparine.(1,15,43,46)
Citraat is een anion en oefent zijn functie uit dankzij chelatie met bivalente kationen zoals
Ca2+ ionen. Door deze chelatie wordt de hoeveelheid geïoniseerd calcium in het
extracorporele circuit gereduceerd en wordt de bloedstolling geïnhibeerd. (Calcium is immers
essentieel voor verschillende stappen in de coagulatiecascade.)(1,46,47,48,50)
Citraat wordt in alle cellen (behalve de rode bloedcellen) gemetaboliseerd via de Krebs
cyclus. Eén molecule citraat wordt omgezet tot drie moleculen bicarbonaat. Bij deze
17
metabolisatie worden drie waterstofionen verbruikt en komt het calcium terug vrij in het
lichaam. Het grootste deel van de metabolisatie vindt plaats in de lever. Bij een normale
leverfunctie is de halfwaardetijd van citraat 36 ± 18 min. Leverfalen of ischemie van de lever
leidt tot een verhoogd risico op toxiciteit aangezien het citraat minder snel afgebroken
wordt.(37,51,52,53) Volgens Hamm wordt 10-35 % van het citraat, die gefilterd wordt in de
glomerulus, geëxcreteerd in de urine.(51) Lee en Arepally beschrijven minder uiteenlopende
percentages: ±18-20 % van het citraat wordt niet gemetaboliseerd en dus uitgescheiden via de
nier.(44) Bijgevolg is ook bij een verminderde nierfunctie het risico op citraattoxiciteit
verhoogd. (De citraatexcretie is afhankelijk van de concentratie van het citraat in het bloed.
Wanneer geen citraat toegediend wordt, is bij normale nieren de excretie ongeveer 320 mg
(1.67 mmol) per 24 uur.)(37,51,52,53)
Bij membraanplasmaferese kiest men niet voor citraat omwille van de hogere kans op
toxiciteit. Zoals eerder vermeld is bij membraanfiltratie de bloedflow sneller, het verwerkte
bloedvolume groter en de plasma extractie kleiner dan bij centrifugale plasmaferese. Hierdoor
is de hoeveelheid citraat die wordt toegediend groter. Ook de fractie van het citraat die
teruggegeven wordt aan de patiënt is groter waardoor het risico op toxiciteit verhoogt.(15)
In sommige gevallen, zoals bij kinderen, kunnen heparine en citraat ook gecombineerd
worden. Men doet dit om de dosis citraat te verkleinen en zo de toxiciteit te verminderen.
Deze combinatie kan enkel gebruikt worden indien de patiënt geen verhoogd risico heeft op
bloedingen.(32,44)
4.1.4 Vervangingsvloeistoffen
Het volume die bij plasmaferese verwijderd wordt, moet vervangen worden om
volumedepletie tegen te gaan en om de oncotische druk op peil te houden. Idealiter wordt het
plasma van de patiënt zelf, die ontdaan is van de abnormale substantie, teruggegeven. In de
praktijk wordt dit echter nog niet frequent gedaan vermits de selectieve technieken nog in
opmars zijn.(2,16,21,55) Volgens Van de Wiel zijn dit de eigenschappen van de ideale
vervangingsvloeistof:(2)
 Het moet goedkoop en gemakkelijk beschikbaar zijn.
 Het mag geen ernstige bijwerkingen geven.
 De osmotische waarde moet voldoende groot zijn.
 De vloeistof moet een goede elektrolytensamenstelling hebben.
18
De meest gebruikte producten zijn de colloïden (met als voornaamste albumine) en de
kristalloïden (met als belangrijkste saline). Fresh Frozen Plasma (FFP) wordt enkel in
bepaalde omstandigheden aangeraden. Hier wordt later in dit hoofdstuk verder op ingegaan.
Humaan serum albumine wordt bereid uit humaan plasma. Albumine wordt verhit
(gepasteuriseerd) waardoor eventuele virussen geïnactiveerd worden. Doorgaans wordt een
oplossing van 4 of 5 % albumine gebruikt.c Die oplossing heeft ongeveer dezelfde oncotische
druk als het plasma waardoor een vervanging met dit product het plasmavolume op peil zal
houden. Doordat albumine geen coagulatiefactoren bevat, kunnen de stollingsparameters
(Protrombinetijd (PT) en partiële tromboplastinetijd (aPTT)) beïnvloed worden. (15,20,55)
Volgens het core curriculum van Kaplan kan de PT stijgen met 30 % en kan de APTT
verdubbelen.(20) Het fibrinogeen en de andere stollingsfactoren herstellen bij de meeste
patiënten snel na de plasmaferese. (zie 4.3.2.3)(15,20,54)
Tabel 4: De voor- en nadelen van albumine als vervangingsvloeistof. (15,17,20,54,55)
Voordelen
Albumine 5 %
Nadelen
 Geen virale transmissie
(zoals hepatitis of HIV)
 Allergische reacties zijn
zeldzaam
 Kan bewaard worden op
kamertemperatuur
 Eenzelfde product kan
gebruikt worden bij alle
bloedtypes
 Zeer lage incidentie van
bijwerkingen
 Depletie van de coagulatiefactoren
na de procedure
 Verlies van immunoglobulines
 Het is duurder dan plasma
 Het bevat geen calcium of kalium
Naast de colloïden kunnen ook kristalloïden gebruikt worden als vervangingsvloeistof. Saline
0,9 % en de Ringer lactaat oplossing zijn voorbeelden van die kristalloïden. Saline 0,9 %
wordt meestal gecombineerd met albumine 5 % omdat de oncotische druk van saline niet
voldoende hoog is en zo aanleiding kan geven tot oedeem en hypotensie. Madore, Lazarus &
Brady spreken over een 50 % - 50 % verdeling, Fridey en Kaplan over een 60 tot 80 %
albumine en 20 tot 40 % saline verdeling.(19,23)
c
Dit betekent dat 4 of 5 gram albumine opgelost wordt in 100 ml saline.
19
Fresh Frozen Plasma (FFP) is plasma dat afgenomen wordt bij donoren en vervolgens binnen
de acht uur bevroren wordt. Het wordt dan bewaard op maximum -18°C. Ondanks het feit dat
FFP het verwijderde plasma qua samenstelling het best benadert, blijken de resultaten toch
niet superieur te zijn aan deze van albumine.(54) Het bevat, in tegenstelling tot humaan serum
albumine, wel plasmaproteïnen zoals complementfactoren, coagulatiefactoren, etc. Vandaar
krijgt
FFP
de
voorkeur
als
vervangingsmiddel
bij
bijvoorbeeld
trombotisch
trombocytopenische purpura (TTP). Door middel van het FFP kan het tekort aan ADAMTS13
terug aangevuld worden. Fresh Frozen Plasma kan ook gebruikt worden als een patiënt een
belangrijk risico heeft op bloedingen, zoals na een nierbiopsie. Een derde situatie waarin FFP
gebruikt wordt, is bij een intensieve plasmaferesetherapie met humaan serum albumine als
vervangingsvloeistof. Het kan de tekorten aan stollingsfactoren en immunoglobulines die
ontstaan zijn, minimaliseren.(1,17,19,20,21) Levy en Pusey schrijven dat FFP ook wordt gegeven
als het fibrinogeen daalt tot onder 125-150 mg/dL (of volgens een Kaplan tot onder 100-120
mg/dL) of als de PT stijgt tot 2-3 seconden boven de normale waarde.(1,20,21)
Tabel 5: De voor- en nadelen van FFP als vervangingsvloeistof.(1,20,21,54)
Voordelen
FFP
Nadelen
 Geen depletie van
coagulatiefactoren
 Geen tekort aan
immunoglobulines
 Kan het risico op bloedingen
doen dalen
 Vaker complicaties dan bij
albumine
 Klein risico op virale transmissie
 Risico op citraat overload
 Anafylactische reactie is mogelijk
(koorts, rillingen, etc.)
 Moet bevroren bewaard worden
 Bloedgroep moet compatibel zijn
Een laatste categorie van vervangingsvloeistoffen zijn de synthetische plasma-expanders,
deze behoren tot de colloïden. Een voorbeeld hiervan is hydroxyethyl-zetmeel (HES), dit is
een polysaccharide colloïd die als basis een NaCl oplossing heeft. In principe kan dit gebruikt
worden bij therapeutische plasmaferese maar in Europa is dit geen voorkeursproduct.
Omwille van het verhoogd risico op nierschade en een verhoogde mortaliteit heeft het PRAC
(Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) besloten dat HES enkel nog mag gebruikt
worden bij het behandelen van een hypovolemie indien er acuut bloedverlies is en waarbij
kristalloïden niet voldoende zijn. Bij kritisch zieke patiënten, bij sepsis, bij een verminderde
nierfunctie en bij een ernstige coagulopathie is HES zeker gecontra-indiceerd.(56,57)
20
4.2 Indicaties
4.2.1 Algemeen
In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op de indicaties. Therapeutische plasmaferese kan
toegepast worden bij verschillende aandoeningen. In de volgende tabel (tabel 6) worden
enkele voorbeelden van deze ziekten weergegeven.
Tabel 6: Aandoeningen die behandeld kunnen worden met TP
Neurologische aandoeningen
(8)
- Chronische inflammatoire demyeliniserende neuropathie
- Myasthenia gravis
Nefrologische aandoeningen
- Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)
- Hemolytisch uremisch syndroom (HUS)
Hematologische aandoeningen
- Multipel myeloom
- Ziekte van Waldenström
TP kan eveneens gebruikt worden bij transplantaties zoals bij ABO incompatibele
niertransplantpatiënten. En ook in de toxicologie wordt het toegepast. Bij levensbedreigende
intoxicaties, door bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva, kan TP gebruikt worden om de
medicatie uit het lichaam te verwijderen.(10,26,58)
Zoals bij elke therapie moeten de kosten en de mogelijke bijwerkingen ten opzichte van de
voordelen afgewogen worden. Voor sommige aandoeningen (zoals myasthenia gravis) bestaat
reeds evidentie dat therapeutische plasmaferese een goede therapie is. Voor andere ziekten
(zoals neuromyelitis optica) is nog meer onderzoek noodzakelijk.(8,59)
Dr. Kaplan schrijft in zijn core curriculum (2008) dat men TP pas kan overwegen indien aan
minstens één van de drie volgende voorwaarden voldaan is:(20)
1. De moleculaire massa van de substantie die men wil verwijderen, moet voldoende
groot zijn (≥ 15000 d). (Indien de substantie een lage moleculaire massa heeft, kan
beter geopteerd worden voor een minder dure techniek zoals hemofiltratie.)
2. Nadat de stof uit het bloed verwijderd is, blijft de serumconcentratie gedurende een
voldoende lange periode verlaagd. De stof moet dus een relatief lange halfwaardetijd
hebben.
3. De substantie is toxisch en is bovendien resistent tegen de conventionele therapie.
21
4.2.2 ASFA-categorieën
De American Society For Apheresis (ASFA) is een organisatie die bestaat uit artsen,
wetenschappers en gezondheidsmedewerkers. Hun voornaamste doel is om het gebruik van
aferese te optimaliseren. Op regelmatige tijdstippen worden door deze organisatie nieuwe
richtlijnen gepubliceerd, de meest recente dateren uit 2013. Deze richtlijnen kunnen als
leidraad dienen om te beslissen of TP de meest geschikte therapievorm is of niet.(8)
Alle aandoeningen die behandeld kunnen worden met therapeutische plasmaferese, worden
door de ASFA onderverdeeld in vier categorieën. (zie tabel 7)
Tabel 7: de ASFA-categorieën (2013)(8)
Categorieën
Omschrijving
Categorie I
Aandoeningen waarvoor aferese (als enige behandeling of samen met andere
therapievormen) geaccepteerd wordt als eerste lijnstherapie.
Voorbeeld: syndroom van Guillain-Barré
Categorie II
Aandoeningen waarvoor aferese geaccepteerd wordt als tweede lijnstherapie.
(En dit als enige behandeling of samen met andere behandelingswijzen.)
Voorbeeld: Acute gedissemineerde encefalomyelitis (na falen van de IV
corticoïdbehandeling)
Categorie
III
Men weet nog niet of aferese de optimale therapie is voor deze aandoeningen.
Of men al dan niet gebruik maakt van de aferese, is afhankelijk van patiënt tot
patiënt.
Voorbeeld: Multi-orgaanfalen
Categorie
IV
Aandoeningen waarvoor er publicaties zijn die aantonen of suggereren dat
aferese niet effectief is of schadelijk is.
Voorbeeld: Actieve rheumatoïde arthritis
Aan elke aandoening die met aferese behandeld kan worden, wordt door de auteurs van de
ASFA-richtlijnen een score toegekend. Deze score/gradatie is gebaseerd op het GRADEdsysteem en is afhankelijk van de kwaliteit van de studies die gebeurd zijn. (zie tabel 8)(8)
In de bijlage (bijlage 1) kan een lijst gevonden worden die is opgesteld door het ASFA. Hierin
wordt een overzicht gegeven van de diverse aandoeningen, het type van aferese die gebruikt
wordt, de ernst van de aandoening, de ASFA-categorie en de graad van aanbeveling.
d
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
22
Tabel 8: De verschillende graden die kunnen toegekend worden volgens de ASFA. (8)
Gradatie
Graad
1A
Graad
1B
Graad
1C
Graad
2A
Omschrijving
Sterk aanbevolen,
hoge kwaliteit
van evidentie

Sterk aanbevolen,
matige kwaliteit
van evidentie

Sterk aanbevolen,
lage tot zeer lage
kwaliteit van
evidentie
Weinig
aanbevolen, hoge
kwaliteit van
evidentie

Graad
2B
Weinig
aanbevolen,
matige kwaliteit
van evidentie
Graad
2C
Weinig
aanbevolen, lage
tot zeer lage
kwaliteit van
evidentie


Kwaliteit van de
bronnen
RCT’s zonder
beperkingen
Overweldigende
evidentie uit
observationele
studies
RCT’s met
beperkingen
Zeer sterke
evidentie uit
observationele
studies
Observationele
studies - Case
series
 RCT’s zonder
beperkingen
 Overweldigende
evidentie uit
observationele
studies
 RCT’s met
beperkingen
 Zeer sterke
evidentie uit
observationele
studies
 Observationele
studies
 Case series
23
Implicaties
Sterke aanbeveling: de therapie
kan toegepast worden in de
meeste omstandigheden
Sterke aanbeveling: de therapie
kan toegepast worden in de
meeste omstandigheden
Sterke aanbeveling maar dit kan
veranderen indien er resultaten
van studies van hogere kwaliteit
bekend worden
Zwakke aanbeveling: de beste
aanpak kan variëren naargelang
de patiënt, de omstandigheden
en de waarden van de
maatschappij
Zwakke aanbeveling: de beste
aanpak kan variëren naargelang
de patiënt, de omstandigheden
en de waarden van de
maatschappij
Zeer zwakke aanbeveling,
alternatieven kunnen even
aannemelijk zijn
4.3 Complicaties
Als men therapeutische plasmaferese uitvoert, moet men ervoor zorgen dat de voordelen
opwegen tegen de nadelen. Indien de procedure volbracht wordt door getrainde zorgverleners,
is deze relatief veilig. Toch zijn er verschillende complicaties die kunnen optreden als gevolg
van TP. Ze kunnen veroorzaakt worden door de anticoagulantia maar ook de
vervangingsvloeistoffen of de procedure zelf kunnen aan de basis liggen. Men moet er
rekening mee houden dat de complicaties ook het gevolg kunnen zijn van de onderliggende
aandoening bij de patiënt. Zo kan een hematoom bijvoorbeeld, ook het gevolg zijn van
trombotische trombocytopenische purpura (TTP).(2,5,16,19,46,60)
Het risico op complicaties is niet bij alle patiënten gelijk. Patiënten met bijvoorbeeld een
actieve bloeding, een instabiele toestand of hypotensie hebben mogelijks een verhoogd
risico.(17,61)
De incidenties van de complicaties variëren tussen de verschillende studies. (zie bijlage 2) Zo
is er bijvoorbeeld het Zweedse Therapeutische Aferese Register dat verslag uitbracht over
14000 TP sessies tussen 1996 en 1999. De incidentie van complicaties was slechts 4,2 % en
de mortaliteit was onbestaande. Onderstaande tabel (tabel 9) illustreert deze variatie met
enkele voorbeelden. De mortaliteitscijfers zijn bij deze studies vrij laag, alle percentages zijn
< 0,1 %.(17)
Tabel 9: De variatie in optreden van complicaties en mortaliteit bij TP. (*: niet vermeld in de studie)
Studie
Incidentie complicaties
Mortaliteit
10 % (1,4-20 %)
0-0,05 %
9,7 %
0,05 %
*
0,05 %
12 %
*
5,7 %
0%
1,7 %
0%
5,6 %
*
Sutton et al. (1989) (67)
12 %
0%
Basic-Jukic et al. (2005) (60)
4,75 %
*
Shemin et al. (2007) (5)
36 %
*
Baweja et al. (2011)
(26)
Mockrzycki et al. (1994)
Kaplan (2008)
(62)
(20)
Rock et al. (1990)
(63)
Stegmayr et al. (2008)
Pusey et al. (2010)
Norda et al. (2001)
(64)
(65)
(66)
24
4.3.1 Complicaties ten gevolge van anticoagulantia
Anticoagulantia kunnen verschillende complicaties veroorzaken. Zoals eerder vermeld kan
heparine aanleiding geven tot hemorragieën. De overige complicaties worden voornamelijk
door citraat teweeggebracht. Citraat (C3H5O(COO)33−) is een anion en bindt aan kationen zoals
de bivalente Ca2+- en Mg2+-ionen. Door deze binding wordt het actieve gedeelte van de
calcium- en de magnesiumconcentratie gereduceerd. Dit kan bij de patiënt leiden tot een
hypocalcemie en een hypomagnesiëmie. Citraat zorgt mogelijks ook voor andere gevolgen:
een metabole alkalose, een hypernatriëmie of aluminiumtoxiciteit.(44,36,47,68-71)
4.3.1.1 Hypocalcemie
Volgens Balogun et al. ligt de kans op een hypocalcemie bij het gebruik van citraat tussen
1,5-5 %.(69) In bepaalde omstandigheden kan deze kans toenemen, onder andere wanneer
Fresh Frozen Plasma als vervangingsvloeistof wordt gebruikt. FFP bevat al citraat waardoor
de hoeveelheid dus nog eens verhoogd wordt. Ook indien er zeer grote hoeveelheden plasma
verwijderd worden, stijgt het risico op een hypocalcemie.e(46,69,71)
Een hypocalcemie kan zich uiten onder de vorm van peri-orale paresthesieën, paresthesieën
ter hoogte van de distale extremiteiten, lichthoofdigheid, abdominale krampen, nausea, etc. Er
kunnen ook ernstigere symptomen optreden zoals een tetanie, QT verlenging en aritmieën.
Deze verschijnselen kunnen op verschillende manieren geminimaliseerd worden:(1,68,69,72)
 De snelheid van de toediening van het citraat vertragen.
 Oraal Ca2+ geven voor / tijdens de procedure.
 Een continu infuus met 10 % calciumgluconaat starten.
 Een infuus met 10ml van 10 % calciumchloride toedienen. (Calciumgluconaat heeft de
voorkeur boven calciumchloride vermits calciumchloride kan zorgen voor necrose van
de huid bij accidentele extravasatie.)
Een hypocalcemie wordt niet enkel door citraat uitgelokt. Wanneer heparine toegediend
wordt, kan een hypocalcemie optreden gezien het plasma en het calcium verwijderd worden
maar niet vervangen. Ook bij het gebruik van vervangingsstoffen kan een tekort aan calcium
optreden. Bij humaan serum albumine daalt de concentratie van calcium (en magnesium)
e
Een daling in calcium zorgt voor een stijging in parathormoon (PTH) en een stijging in calcitriol (de actieve
vorm van vitamine D3: 1,25(OH)2D3) . Deze zorgen op hun beurt voor een verhoogde reabsorptie van calcium
uit het bot, de darm en de nieren.(69)
25
gezien er geen Ca2+- of Mg2+- ionen in de oplossing aanwezig zijn. FFP bevat die ionen wel,
maar omdat het ook citraat bevat, kan het eveneens een hypocalcemie uitlokken.(71)
4.3.1.2 Hypomagnesiëmie
Magnesium speelt een belangrijke rol bij het functioneren van verschillende enzymen. Het is
het vierde meest voorkomende mineraal in het lichaam en het is van belang bij multipele
processen zoals het cellulair energie metabolisme, de celreplicatie en de eiwitsynthese.(73)
Tijdens een procedure kan het geïoniseerde magnesium dalen met 30-60 %. In vergelijking
met calcium verloopt de daling sneller maar duurt het herstel langer. Net zoals calcium kan
magnesium, maar dan in mindere mate, binden op de CaR (calcium sensing receptor) f
waardoor de PTH-productie en -afgifte minder geïnhibeerd worden. Indien het
magnesiumniveau zeer laag (< 0.05 mmol/l) is, kan er paradoxaal een inhibitie van de PTHsecretie optreden. (Er is hierbij nood aan verder onderzoek want deze materie is nog niet goed
gekend.)(44,69,74,75)
Een hypomagnesiëmie kan gelijkaardige symptomen teweegbrengen als een hypocalcemie:
paresthesieën, spierzwakte en spierkrampen. Een tekort aan magnesium kan daarnaast ook
invloed hebben op de hartgeleiding en op de hartcontractie. Ook gevolgen zoals nausea,
dyspnoe, een beklemd gevoel, etc. kunnen optreden.(69,75,76)
Om die effecten te voorkomen werd in een studie door Haddad et al. profylactisch magnesium
toegediend. Ondanks de stabilisatie van de magnesiumniveaus, kon de incidentie van de
symptomen niet gereduceerd worden. Balogun et al. concludeerde dat er in de toekomst meer
belang moet gehecht worden aan het monitoren van de patiënten. Ze raden aan om
magnesiumsupplementen niet profylactisch toe te dienen gezien het geen voordeel
oplevert.(69,76) Indien men bij een hypomagnesiëmie magnesium toedient aan de patiënt, is het
nuttig om de bloeddruk en het hartritme te monitoren. Waarden boven 4,8 to 6 mg/dL kunnen
immers aanleiding geven tot bradycardie en hypotensie.(75,77)
4.3.1.3 Metabole alkalose
Citraat kan een metabole alkalose uitlokken doordat het bij metabolisatie omgezet wordt in
bicarbonaat. De mate waarin deze alkalose optreedt, is meestal beperkt doordat de nieren het
teveel aan bicarbonaat afvoeren. Bij nierfalen, zoals bij het syndroom van Goodpasture
f
De receptor regelt de homeostase van calcium. Als de extracellulaire calciumconcentratie laag is, zal er minder
activatie zijn van de receptor en daardoor minder inhibitie van de PTH secretie.
26
bijvoorbeeld, wordt het bicarbonaat moeilijker geëxcreteerd en kan een metabole alkalose dus
sneller optreden.(68,78)
4.3.1.4 Hypernatriëmie
Hypernatriëmie is een gevolg dat kan optreden bij het gebruik van een trinatriumcitraat
oplossing. Bij een ernstige hypernatriëmie kunnen zich verschillende, hoofdzakelijk
neurologische, symptomen voordoen zoals lethargie, spiertrekkingen en stuipen. Weinig
studies vermelden deze complicatie. Antonič et al. schrijven dat een hypernatriëmie één van
de frequentste complicaties is bij anticoagulatie met citraat. In hun resultaten is er daarentegen
slechts sprake van kleine (maar wel significante) stijgingen van het natrium.(46,47,79,80)
4.3.1.5 Aluminiumtoxiciteit
Indien men tijdens de TP gebruik maakt van citraat uit glazen flessen, kan bij patiënten met
nierinsufficiëntie een aluminiumtoxiciteit optreden. Citraat cheleert namelijk met het
aluminium (Al3+) dat in het glas aanwezig is. De flessen bevatten een grote concentratie aan
aluminium, in een studie door De Vos en Hombrouckx was dit 35,300 microgram/l. De
toxiciteit die hierdoor veroorzaakt wordt, kan eenvoudig vermeden worden door citraat in
polyvinylchloride zakken te gebruiken in plaats van in glazen flessen.(81)
(Aluminium kan ook via albumineoplossingen leiden tot toxiciteit, dit wordt verder besproken
onder 4.3.2.4.)
4.3.2 Complicaties ten gevolge van de vervangingsvloeistoffen
De bijwerkingen kunnen ook uitgelokt worden door de vervangstoffen. FFP geeft vaker
complicaties dan humaan serum albumine. Mokrzycki en Kaplan schrijven dat bij gebruik van
FFP in 20 % van de behandelingen complicaties optreden en bij gebruik van albumine slechts
in 1,4 %.(62) De overgevoeligheidsreacties behoren tot de meest frequente bijwerkingen van de
vervangingsvloeistoffen (en dan vooral van FFP). Naast deze reacties zijn er nog
verschillende
nevenwerkingen
die
gezien
worden,
namelijk:
virale
stollingsproblemen, aluminiumtoxiciteit, hypothermie, hypokaliëmie en hypotensie.
infecties,
(2,62)
4.3.2.1 Allergische reacties
Zoals hierboven vermeld, kunnen zowel FFP en albumine aanleiding geven tot allergische
reacties. Deze reacties kunnen mild of matig zijn, maar ook anafylaxie kan optreden. Bij FFP
wordt de overgevoeligheid veroorzaakt door plasmaproteïnen/antigenen. De best gekende
27
uitlokkende factoren zijn haptoglobine en IgA. (IgA lokt voornamelijk allergische reacties uit
bij IgA-deficiënte patiënten die tevens IgA antistoffen hebben.) Naast deze plasmaproteïnen
zouden ook methyleenblauwg en voedingsallergenen (zoals pindanoten) kunnen leiden tot
allergische reacties en zelfs anafylaxie.(82,83)
Anafylactische reacties op FFP zijn de meest voorkomende oorzaak van ernstige complicaties
en mortaliteit bij plasmaferese. Overgevoeligheidsreacties treden vaker op bij gebruik van
FFP dan bij gebruik van albumine. Dit blijkt onder andere uit een onderzoek door Basic-Jukic
et al: tekenen van allergie worden in 5 % van de procedures met FFP gezien en slechts in
0,7 % van de procedures met albumine.(60) In een studie door Shemin et al. wordt dit
bevestigd: urticaria komen in 16,8 % voor bij FFP en slechts in 0,2 % bij albumine. (5)
Humaan serum albumine kan in zeldzame gevallen dus ook een overgevoeligheid uitlokken.
Volgens Basic-Jukic et al. kan een allergische reactie door albumine veroorzaakt worden
doordat het sporen van plasmacomponenten bevat of doordat er antilichamen tegen albumine
bij de patiënt aanwezig zijn.(5,60,68)
In de studie van Basic-Jukic et al. varieerde het aantal allergische reacties per patiënt van 0 tot
23. Bij 0,1 % van de behandelingen evolueerde de reactie tot een anafylaxie. Dit kwam enkel
voor bij patiënten die FFP als vervangingsvloeistof toegediend kregen. In één geval heeft de
allergische reactie geleid tot een ademhalingsstilstand. (De patiënt in kwestie had een
onderliggende respiratoire insufficiëntie ten gevolge van het syndroom van GuillainBarré.)(60)
Een overgevoeligheidsreactie kan vele vormen aannemen zoals urticaria, wheezing, koorts,
rillingen en hypotensie. Of er allergische reacties optreden of niet, lijkt af te hangen van de
hoeveelheid plasma die wordt gegeven tijdens de procedure: hoe meer FFP units, hoe groter
de waarschijnlijkheid.(54) De incidentie en de ernst van de symptomen kunnen beperkt worden
indien men preventief antihistaminica, antipyretica of corticoïden toedient.(15,68)
4.3.2.2 Virusoverdracht
Het risico op de overdracht van pathogenen via FFP is zeer klein. Zoals eerder vermeld, wordt
het plasma bij bewaring bevroren. Op deze manier worden de bacteriën geïnactiveerd, maar
het bevriezingsproces elimineert niet alle virussen: hepatitis A, B en C, HIV 1 en 2 en
parvovirus B19 kunnen aanwezig blijven in het plasma. Volgens O'Shaughnessy et al. is het
geschatte risico op HIV(1+2) 1 op 10 miljoen, op hepatitis B 1 op 1,2 miljoen en op hepatitis
g
Methyleenblauw is een product dat kan gebruikt worden om de virussen in het plasma te inactiveren.
28
C 1 op 50 miljoen. Het risico op hepatitis A of parvovirus B19 is nog kleiner. Sommige
studies vermelden dat, indien patiënten gedurende langere tijd TP ondergaan, een vaccin
tegen hepatitis B kan overwogen worden.(17,68,85)
4.3.2.3 Coagulopathie
Indien de patiënt gedurende meerdere TP-sessies albumine krijgt, kan een tekort aan
stollingsfactoren optreden. Door dit tekort verhoogt het risico op bloedingen. Volgens het
core curriculum van Kaplan kunnen de coagulatiefactoren na één TP-sessie dalen met 60
%.(20) Meestal herstellen deze zich snel na de procedure: sommige studies spreken over een
normalisatie van het merendeel van de stollingsparameters na 24 uur, anderen pas na 48 uur.
Bij fibrinogeen kan dit langer duren, pas na 48-72 uur zal de waarde zo goed als hersteld
zijn.(1,15,19,20,68,85-88)
Trombose is een andere vorm van coagulopathie die kan voorkomen na de plasmaferese.
Deze complicatie wordt echter minder frequent beschreven; er is nood aan nader onderzoek.
In een studie door Rao et al. werden vijf kinderen opgevolgd en bij één kind traden recurrente
trombosen op ter hoogte van de vasculaire toegang. Bij alle vijf waren de plasminogeen- en
antitrombinewaarden gedaald na de TP. Ook Sultan et al. beschrijven dalingen van het
antitrombine. Ondanks de depletie van stollingsfactoren is er dus toch een kans op
trombose.(20,89,90)
4.3.2.4 Aluminiumtoxiciteit
Albumineoplossingen kunnen gecontamineerd zijn met sporen van verschillende metalen
waaronder aluminium. In de studie door Maharaj et al. varieerde de hoeveelheid aluminium,
die in het albumine aanwezig was en aan de patiënt werd toegediend, tussen de 11 en
123 μmol. (Gezond plasma bevat bij de mens minder dan 0,5 mmol/L van dit metaal.)(20,91)
De hoeveelheid die uiteindelijk in het lichaam blijft is afhankelijk van de nierfunctie. Indien
er extra aluminium in het lichaam terechtkomt, kan dit leiden tot toxiciteit en inhibitie van de
botmineralisatie en de botvorming. Er moet dus vooral opgelet worden met het toedienen van
grote hoeveelheden albumine gedurende lange tijd bij patiënten met een verminderde
nierfunctie.(20,91)
4.3.2.5 Hypothermie
Het core curriculum geschreven door Dr. Kaplan vermeldt hypothermie als mogelijke
complicatie. Hij schrijft dat rillingen en hypothermie kunnen ontstaan indien de
29
vervangingsvloeistoffen, die toegediend worden, slecht verwarmd zijn. Deze complicatie
wordt in andere studies zelden tot niet beschreven. Bloedverwarmers kunnen gebruikt worden
om hypothermie tegen te gaan. Ook warmtedekens kunnen bijdragen om de patiënt warm te
houden tijdens de procedure.(20,69)
4.3.2.6 Hypokaliëmie
Indien albumine gebruikt wordt als vervangingsvloeistof, kan er na de TP een hypokaliëmie
optreden. Door de verdunning van het plasma met albumine kan de kaliumconcentratie
namelijk met 25 % dalen. Eventuele complicaties die hiermee verbonden zijn, zoals aritmieën,
kunnen vermeden worden indien kalium toegevoegd wordt aan de albumineoplossing.(1,20,68,92)
4.3.2.7 Hypotensie
Hypotensie wordt verder besproken onder 4.3.4.1.
4.3.3 Complicaties ten gevolge van de procedure zelf
Naast
complicaties
die
teweeggebracht
worden
door
de
anticoagulantia
en
de
vervangingsstoffen, zijn er ook bijwerkingen die veroorzaakt worden door de vasculaire
toegang of door het toestel zelf.
4.3.3.1 Vasculaire toegang
Wanneer een goede, steriele techniek gehanteerd wordt, zijn infecties (en sepsis) en andere
complicaties door het aanprikken eerder zeldzaam. Enkele voorbeelden van deze complicaties
zijn: angiospasmen, bloedvatscheuren, bloedingen en trombosen. Bij het aanprikken van een
bloedvat kan ook een hematoom ontstaan.(17,23,36,50,60,93) In een studie door Basic-Jukic
gebeurde dit bij 4 % van de procedures.(60) Indien men voor een centrale toegang kiest kan een
pneumothorax optreden.(42) Het is dus belangrijk om een perifere toegang te overwegen.
Winters schrijft dat de frequentie van complicaties hoger is wanneer gekozen wordt voor een
centrale katheter.(23) Guptill et al. bevestigen dit en spreken over een complicatiepercentage
van 41 % bij een centrale veneuze katheter ten opzichte van 4 % bij een perifere katheter.(93)
4.3.3.2 Plasmaferesetoestel
Het plasmaferesetoestel kan op zich ook aanleiding geven tot verwikkelingen. Hemolyse, die
frequent
voorkomt
bij
membraanfiltratie,
is
hiervan
een
voorbeeld.
Een
grote
transmembranaire druk ligt hier aan de basis. (Bij centrifugale plasmaferese komt het minder
30
frequent voor.) In een studie, uitgevoerd door Yeh et al., werd dubbele membraanfiltratie
gebruikt en trad hemolyse op in 35.4 %.(20,94)
Een andere verwikkeling die kan optreden is trombocytopenie. Grote hoeveelheden plaatjes
kunnen verloren gaan bij plasmaferese en dan voornamelijk bij de centrifugale plasmaferese.
(zie 4.1.1.1) Hoe groter het volume plasma dat verwijderd wordt, hoe groter het percentage
plaatjes dat verloren gaat. In oudere studies variëren de percentages van 9.4 tot 52.6 %. In een
meer recente studie door Perdue et al. bleef het plaatjesverlies eerder beperkt: bij 63 % van de
TP-sessies was het verlies aan trombocyten kleiner dan 5 %. Slechts bij 8 % was het verlies
groter dan 25 %. Daarenboven vertoonde geen enkele patiënt bloedingen als gevolg van het
plaatjestekort.(17,38)
De membraan (bij membraanplasmaferese) kan zelf ook bijwerkingen uitlokken. Als de
biocompatibiliteit van de membraan niet goed is, kan een anafylactoïde reactie
teweeggebracht worden door een sterke activatie van complement.(20,25)
4.3.4 Andere
Sommige complicaties kunnen niet toegekend worden aan een specifieke categorie. Hieronder
worden enkele voorbeelden gegeven.
4.3.4.1 ACE – inhibitoren
Sommige patiënten die TP ondergaan, nemen ACE-inhibitoren omwille van hypertensie. Het
werkingsmechanisme van ACE-inhibitoren is onder andere gebaseerd op inhibitie van de
inactivatie van bradykinine. De halfwaardetijd van bradykinine wordt verlengd waardoor het
zich opstapelt in het plasma.
Er zijn twee hypothesen over de aanwezigheid van bradykinine tijdens afereseprocedures.
Enerzijds schrijft men dat bradykinine wordt aangemaakt wanneer het plasma van de patiënt
in aanraking komt met negatief geladen oppervlakken in het extracorporele aferesecircuit.
Anderzijds
kan
de
prekallikreïne activator
h
aanmaak
van
bradykinine
geactiveerd
worden
doordat
aanwezig is in albumine. Owen en Brecher stelden vast dat
bradykinine accumuleert bij snelle toediening van de albumine vervangoplossing. Normaal
blijft de waarde van bradykinine onder een klinisch significant niveau maar als de afbraak
ervan geïnhibeerd wordt (door de ACE-inhibitor), neemt de hoeveelheid bradykinine toe en
kan het aanleiding geven tot symptomen.(96,97)
h
Prekallikreïne activator activeert prekallikreïne tot kallikreïne. Kallikreïne (een proteolytisch enzym) zorgt op
zijn beurt dat bradykinine wordt vrijgemaakt uit de kininogenen. (95)
31
Bradykinine werkt vaatverwijdend met als gevolg dat er verschillende bijwerkingen zoals
flushing en hypotensie kunnen optreden. In de studie door Owen en Brecher werden ook
andere gevolgen gezien: bradycardie, dyspnoe, buikkrampen en andere gastro-intestinale
bijwerkingen. Ze stelden deze neveneffecten vast bij alle patiënten die op ACE-inhibitoren
stonden en slechts bij 7 % van de patiënten die deze medicatie niet gebruikten. Hun advies is
om de ACE-inhibitoren ten minste 24 uur voor de start van de TP-sessie te
stoppen.(17,20,60,96,97) In het Core curriculum schrijft Kaplan dat het moment waarop de ACEinhibitoren gestopt moeten worden, afhangt van de halfwaardetijd van de ACE-inhibitor en
van de farmacodynamiek.(20) Volgens McLeod is het stoppen van de ACE-inhibitor vanaf 2448 uur voor de TP-sessie overdreven. Het kan de behandeling uitstellen van veel patiënten die
geen verhoogd risico hebben op de bijwerkingen. Hij schrijft dat reeds verschillende
plasmaferesesessies met albumine gebeurd zijn bij harttransplantpatiënten die hoge doses
ACE-inhibitoren kregen en dat deze patiënten geen bijwerkingen vertoonden. De reacties
door bradykinine blijken meestal merk-, lotnummer- (van het albumine) en patiëntspecifiek te
zijn.(54)
4.3.4.2 Hypotensie
Gezien ook hypotensie behoort tot de mogelijke verwikkelingen van TP, doet men er goed
aan de bloeddruk te monitoren tijdens de procedure. Er zijn veel verschillende oorzaken van
hypotensie: anafylaxis, bloedingen, vaso-vagale reacties, een vertraagde of inadequate volume
vervanging, het gebruik van een hypo-oncotische vervangvloeistof, etc.(2,19,20)
Omdat het volume van het extracorporeel bloed groter is, treedt hypotensie sneller op bij de
intermittente dan bij de continue centrifugale techniek. Ook bij membraneuze TP kan een lage
bloeddruk optreden, het wordt veroorzaakt door een complement gemedieerde reactie op de
membraan.(17) (zie 4.3.3.2) Zoals eerder vermeld kan hypotensie ook ontstaan als gevolg van
een reactie op ACE-inhibitoren of als een anafylactische reactie op FFP. (zie 4.3.4.1 en
4.3.2.1)
De incidenties die beschreven worden van deze complicatie lopen erg uiteen, dit is
waarschijnlijk te wijten aan het feit dat studies een verschillende grenswaarde (de waarde
waaronder de systolische bloeddruk hypotensief wordt) hanteren.
Shemin et al. delen hypotensie op in een milde (SBD < 95 mmHg) en een ernstige (SBD
< 85 mmHg) vorm. In deze prospectieve studie had 5,6 % van de patiënten een milde
hypotensie en 1,3 % een ernstige. De gemiddelde systolische bloeddruk daalde significant
tijdens de TP procedure van 140 ± 24 mmHg naar 133 ± 22 mmHg. De daling was meer
32
uitgesproken bij patiënten die de albumine-saline oplossing kregen dan bij deze die FFP
kregen. Patiënten die voor de TP procedure al een SBD < 110 mmHg hadden, vertoonden een
groter risico op hypotensie dan de patiënten met een SBD > 110 mmHg. 4 % van de patiënten
met een milde en 41 % van de patiënten met ernstige hypotensie klaagde over duizeligheid.(5)
4.3.4.3 Medicatie wordt verwijderd
Doordat het plasma van de patiënt verwijderd wordt, is het mogelijk dat de
plasmaconcentratie van de medicatie zo danig verlaagt dat het effect ervan subtherapeutisch
wordt. Dit is vooral het geval bij geneesmiddelen met een klein distributievolume (volgens
Balogun et al. is dit < 0,2 L/kg, volgens Kaplan is dit al < 0,3 L/kg) en een hoge graad van
eiwitbinding (> 80 %).(20,69) Immunoglobulines en monoclonale antilichamen zijn er
bijvoorbeeld gevoelig voor. Ook sommige immunosuppressieve geneesmiddelen (zoals
cyclofosfamide en azathioprine) worden beter toegediend na de TP-sessie. Antimicrobiële
medicijnen (zoals aminoglycosiden of glycopeptiden) en cardiovasculaire medicatie (zoals
propranolol, verapamil en diltiazem) worden ook verwijderd doordat de graad van
eiwitbinding vrij hoog is. (17,69,98)
4.3.4.4 Verwijdering van vitaminen
Reddi et al. beschrijven dat tijdens de TP een daling (24-48 %) kan optreden in de
concentraties van vitamine A, B6, B12, C, E en β-caroteen. Deze reductie is van korte duur,
binnen de 24 uur zijn de concentraties terug op hun normale peil. De concentraties van andere
vitaminen, zoals folaat, vitamine B1, B2, B3,B5 en B8 wijzigen niet.(20,99)
Behalve deze studie is weinig geschreven over de effecten op de vitamineconcentraties,
verder onderzoek hiernaar wordt aangeraden. In een recent, kleinschalig onderzoek schrijven
Hiemstra et al. dat ook vitamine D verwijderd wordt. Hun hypothese is dat de vitamine D
depletie veroorzaakt wordt doordat het vitamine D bindend eiwit verwijderd wordt. Het
merendeel van de vitamine D metabolieten is namelijk gebonden op dat vitamine D bindend
eiwit. De auteurs schrijven: ‘The effect of plasma exchange on DBP is not known; however,
since plasma exchange readily depletes proteins of a similar size, we hypothesized that
plasma exchange would induce vitamin D deficiency through DBP depletion.’(100)
4.3.4.5 Afname van de immuunstatus
Een ander gevolg van het weghalen van het plasma is dat de immunoglobulines en het
complement verwijderd worden. De immunoglobulinereserve kan hierdoor gedurende enkele
33
weken uitgeput zijn. Dit heeft mogelijks een immuundeficiëntie en in sommige gevallen een
infectie tot gevolg. De immunoglobulinedepletie treedt voornamelijk op wanneer humaan
serum albumine als vervangvloeistof wordt gebruikt.(17,68)
Indien de patiënt dagelijks TP-sessies ondergaat, of indien er grote hoeveelheden plasma
vervangen worden tijdens een procedure, kan eventueel een infuus met immunoglobuline G
gegeven worden om het niveau van de IgG terug op peil te brengen.(68)
4.3.4.6 Dyspnoe
Dyspnoe is een complicatie die minder frequent wordt beschreven. Kortademigheid heeft vele
oorzaken. Het kan een teken zijn van longoedeem door overvulling, maar het kan ook het
gevolg zijn van een anafylactische reactie op FFP, op de membraan (bioincompatibiliteit) of
op ethyleen oxide.i Een derde oorzaak, die eerder zelden voorkomt, zijn longembolen ten
gevolge van een slechte geregelde anticoagulatie. Ook een pneumothorax (door een verkeerd
geprikte centraal veneuze katheter) kan aanleiding geven tot dyspnoe.(17,68) Zoals eerder
vermeld (4.3.1.2), kan dyspnoe ook het gevolg zijn van een hypomagnesiëmie.
4.3.5 Effecten op lange termijn
Over de lange termijn effecten van therapeutische plasmaferese is zeer weinig gekend. Alle
studies schrijven over effecten/complicaties die dagen tot weken na de procedure optreden.
i
Ethyleen oxide wordt gebruikt om de membraan en de leidingen van het plasmaferesetoestel te steriliseren.
34
4.4 Therapeutische plasmaferese bij specifieke patiëntengroepen
4.4.1 Pediatrie
TP kan ook bij kinderen beschouwd worden als een goede therapievorm. Toch wordt het nog
niet zo frequent gebruikt. Vermoedelijk komt dit doordat het onderzoek over therapeutische
plasmaferese bij kinderen vrij beperkt is. Weiss et al. schrijven in hun retrospectieve studie
dat plasmaferese slechts wordt toegepast bij 13,4 % en 9,3 % van de kinderen die opgenomen
worden voor een aandoening die respectievelijk behoort tot categorie I en II. (zie 4.2.2 ASFA
categorieën)(101)
De plasmaferesetoestellen die bij volwassenen gebruikt worden, hebben een extracorporeel
circuit die 140 tot 450 ml bevat. Voor kinderen is dat extracorporeel volume vrij groot, een
kind van 20 kg heeft bijvoorbeeld een bloedvolume van 1400–1500 ml (70-75 ml/kg). Een
ECV groter dan 15 % van het totaal bloedvolume kan leiden tot een hemodynamische
instabiliteit. Er zijn twee opties om die instabiliteit te vermijden: ofwel wordt voor een
aangepast systeem gekozen, ofwel wordt een standaardtoestel gebruikt en worden de
leidingen gespoeld. Bij deze spoeling worden rode bloedcellen en vocht toegediend van zodra
de afereseprocedure start. Dit zorgt ervoor dat het hematocriet niet inzakt en de patiënt
hemodynamisch stabiel blijft.(54,102-105)
Een ander verschil met volwassenen is dat in de pediatrie de vasculaire toegang (dikte van de
katheter en de prikplaats) afhankelijk is van de omvang van het lichaam en het gewicht van
het kind. Bij jonge kinderen wordt de katheter vaak centraal geplaatst omdat de flow in de
perifere venen soms niet hoog genoeg is voor de plasmaferese. Bij oudere kinderen kan men,
net zoals bij volwassenen, wel kiezen voor een perifere toegang. Eventueel kan een
arterioveneuze fistel aangelegd worden als de plasmaferese gedurende een lange tijd moet
gebeuren.(102)
Bij kinderen worden vaak bloedverwarmers gebruikt om een hypothermie te voorkomen.
Wong et al. schrijven dat het risico op onderkoeling afhangt van verschillende elementen: de
verhouding van het extracorporeel bloedvolume tot het totaal bloedvolume, de snelheid
waaraan het bloed verwijderd/vervangen wordt en de warmte-eigenschappen van het
systeem.(102)
Indien men TP uitvoert bij kinderen, moet men eraan denken dat de complicaties zich op een
meer aspecifieke wijze kunnen manifesteren dan bij volwassenen. Indien bijvoorbeeld citraat
gebruikt wordt, kan bij deze leeftijdsgroep de hypocalcemie zich op een nog vagere manier
35
presenteren: vaak is er eerst bleekheid, buikpijn en agitatie vooraleer eventueel paresthesieën
optreden.(69)
Als laatste dient er rekening gehouden te worden met het feit dat de angst bij sommige
kinderen zeer groot kan zijn. Deze schrik kan men op verschillende manieren proberen aan te
pakken: de ouders aanwezig laten zijn bij de behandeling, het kind afleiden met televisie of
spelletjes, etc. De angst bij het kind kan echter ook een weerspiegeling zijn van de
bezorgdheid bij de ouders. Het is dus van belang dat ook de ouders voldoende geïnformeerd
worden over wat therapeutische plasmaferese precies inhoudt.(102)
Kasprisin et al. stemmen hun adviezen, om de angst te minimaliseren, af op de
leeftijd/ontwikkeling van het kind. Een baby kan men bijvoorbeeld omringen door objecten
uit de thuissituatie. Een adolescent daarentegen, moet voldoende geëduceerd worden over de
therapie. De adolescent moet ook betrokken worden bij het maken van de beslissingen.(102,106)
Bij kinderen die niet volledig te kalmeren zijn, kunnen sedativa (zoals antihistaminica en
benzodiazepines) overwogen worden.(69)
4.4.2 Ouderen
In deze alsmaar groter wordende leeftijdsgroep moet rekening gehouden worden met het feit
dat er vaker comorbiditeiten, zoals hartlijden, aanwezig zijn dan bij de jongere patiënten.
Toch wordt TP ook bij oudere patiënten gezien als een relatief veilige en zinvolle procedure.
De mate waarin ouderen deel uit maken van de patiënten die TP ondergaan, varieert naar
gelang de studie. In de studie door Abdel-Rahman et al. was 31,8 % van de patiënten ouder
dan 65 jaar, bij Basic-Jukic et al. slechts 7,8 %.(107,108)
Neurologische aandoeningen vormen de belangrijkste indicaties voor therapeutische
plasmaferese bij ouderen. Op de tweede plaats staan de hematologische aandoeningen. BasicJukic et al schrijven dat TP bij ouderen bijna exclusief gebruikt wordt voor indicaties die
voldoende wetenschappelijk onderbouwd zijn, terwijl het bij jongere personen soms ook als
laatste redmiddel gebruikt wordt. Hierdoor kan mogelijks een verkeerde indruk ontstaan dat
de resultaten beter zijn bij de 65-plussers dan bij de jongere populatie.(107,108)
Complicaties komen vaker voor in deze leeftijdsgroep, dit werd ook gezien in de studie door
Basic-Jukic et al. In vergelijking met de jongere groep traden vaker bloedingen, hypotensie en
problemen met de vasculaire toegang (zoals hematomen en een verminderde flow in de
36
katheter) op.(107) Het risico op mortaliteit is ook hoger bij de 65-plussers. Hayes et al.
bestudeerden TP bij patiënten met renale aandoeningen in een retrospectief onderzoek. Het
aantal sterftegevallen, door welke oorzaak dan ook (en dus niet enkel door de TP), was hoger
bij de oudere leeftijdsgroep: 42,3 % (11 van de 26 patiënten) terwijl dit bij de jongere groep
23,1 % (18 van de 78 patiënten) was. (Bij de overleden ouderen was renale vasculitis de
voornaamste indicatie voor TP geweest. Bij de jongere sterfgevallen hadden 8 patiënten TP
gekregen na afstoting van een niertransplant.)(109) Ook in een retrospectieve studie door
Abdel-Rahman et al. was de mortaliteit hoger bij de oudere groep.(108) Doordat beide studies
retrospectief zijn gebeurd, kan men enkel maar speculeren over de oorzaak van die hogere
sterfte. Men kan er wel van uitgaan dat niet enkel therapeutische plasmaferese aan de basis
ligt van deze mortaliteit, ook de hogere leeftijd en de grotere prevalentie van (multipele)
comorbiditeiten bij de ouderen kunnen een rol spelen.(107,108,110)
4.4.3 Zwangerschap
Therapeutische plasmaferese mag uitgevoerd worden tijdens de zwangerschap. Dankzij deze
therapievorm zijn de overlevingspercentages van zowel moeder als foetus bij verschillende
aandoeningen gestegen. Er zijn indicaties die exclusief voorkomen bij zwangere vrouwen (bv.
erytrocyten allo-immunisatie, het HELLP syndroom en de acute vetlever), maar ook bij
andere indicaties kan plasmaferese veilig toegepast worden.(8,17,111)
Het risico op complicaties is vergelijkbaar met de niet-zwangere patiënten. Bij zwangere
vrouwen moet men echter wel extra opletten voor hypotensie. Een lage bloeddruk kan zorgen
voor een verminderde perfusie van de foetus waardoor een hypoxie optreedt. De bloeddruk
moet dus goed gemonitord worden. Vanaf het tweede semester wordt aangeraden dat de
patiënte tijdens de TP-sessie op haar linker zij ligt om het ontstaan van een vena cava inferior
syndroom te vermijden.(8,17,112)
4.4.4 Patiënten in kritische toestand
TP kan in urgente situaties gestart worden indien er geen andere alternatieven zijn of indien
de toestand van de patiënt niet toelaat om te wachten op de respons op medicatie. Op
intensieve zorgen (IZ) wordt therapeutische plasmaferese in toenemende mate toegepast als
adjuvante therapie. De monitoring moet zeer strikt gebeuren gezien de toestand van de patiënt
vaak al kritisch is. Sepsis is één van de frequentste redenen om TP op te starten op IZ. Men
37
probeert via de TP de pro-inflammatoire en toxische mediatoren zo snel mogelijk uit het
bloed te verwijderen.(8,113,114)
De techniek kan dus gebruikt worden voor een groot aantal indicaties op IZ, maar ook hier is
nood aan gerandomiseerde en gecontroleerde studies om de effectiviteit ervan te onderzoeken.
4.4.5 Getuigen van Jehova
Het geloof van de Getuigen van Jehova verbiedt hen om bloedproducten toegediend te
krijgen. Bij deze patiënten kan dus niet voor FFP gekozen worden als vervangvloeistof. Over
albumine, wat eigenlijk onlogisch is, mag de Jehova Getuige zelf oordelen. Dit zorgt ervoor
dat artsen moeten zoeken naar andere oplossingen om de patiënt te kunnen helpen. Zo is er
een case report waarin de artsen voor HES als vervangvloeistof gekozen hebben omdat de
patiënt de gebruikelijke opties weigerde.(115)
In sommige gevallen wordt een alternatieve therapie verkozen. Een case report door Dabak et
al. beschrijft een patiënte die gediagnosticeerd werd met TTP. Er werd voorgesteld om te
starten met therapeutische plasmaferese waarbij FFP als vervangingsvloeistof zou gegeven
worden. Ondanks de ernst van de situatie weigerde de patiënte de therapie. Er werd
uiteindelijk een alternatieve behandeling opgestart op basis van hoge doses steroïden en
vincristine. (Vincristine is een cytostaticum dat reeds succesvol is gebleken in enkele
gevallen.) In andere omstandigheden zou men geopteerd hebben voor TP met albumine, maar
de artsen vreesden dat ze hierdoor (omwille van haar lage hemoglobineniveau)
hemodynamisch instabiel zou worden.(116)
4.4.6 Enkele voorbeelden van patiënten met een verhoogd risico op hypocalcemie
4.4.6.1 Patiënten die bisfosfonaten gebruiken
Bisfosfonaten worden onder andere gebruikt bij patiënten met een hypercalcemie ten gevolge
van een hematologische of een maligne aandoening. Ook bij de behandeling van osteoporose
en de ziekte van Paget zijn bisfosfonaten geïndiceerd. De medicatie werkt in op de
hypercalcemie via inhibitie van de botresorptie. Eén van de bijwerkingen van de bisfosfonaten
is een (lichte) hypocalcemie. Aangezien plasmaferese ook een hypocalcemie kan uitlokken, is
het dus van belang dat de patiënt gedurende een TP-sessie goed gemonitord wordt.(117)
4.4.6.2 Patiënten die een parathyroidectomie hebben ondergaan
Bij patiënten die een parathyroidectomie hebben ondergaan, kan tijdelijk (of soms ook
gedurende een langere tijd) een hypoparathyroïdie aanwezig zijn. Door de lagere concentratie
38
PTH is er minder resorptie van calcium uit het bot en de darm en is er minder reabsorptie uit
de distale tubulus in de nier. De patiënten hebben hierdoor dus een verhoogd risico op een
hypocalcemie.(118)
4.4.6.3 Patiënten die lisdiuretica gebruiken
Lisdiuretica geven aanleiding tot een urinair verlies van zout, water en kalium. Daarnaast
kunnen ze ook een verlies van calcium uitlokken. Men moet dit dus in gedachten houden bij
het uitvoeren van therapeutische plasmaferese. Indien de patiënt lisdiuretica inneemt, kan dit
het best na de TP sessie gebeuren: de medicatie is voor 90-99 % eiwitgebonden en het
distributievolume is eerder klein waardoor de kans groot is dat het verwijderd wordt bij de
plasmaferese.(119)
39
5. Discussie en besluit
Therapeutische plasmaferese wordt gebruikt om substanties met een groot moleculair gewicht
te verwijderen uit het plasma van de patiënt of om stoffen toe te dienen bij de patiënt met een
deficiëntie. Het is een belangrijke en mogelijks levensreddende therapievorm. De uitvoering
moet gebeuren door ervaren zorgverleners die voldoende kennis hebben van alle aspecten van
de behandeling.
Indien men twijfelt over de indicaties van TP kan men de ASFA-richtlijnen raadplegen. Men
moet de patiënt niet onnodig blootstellen aan risico’s wanneer de risk-benefit ratio ongunstig
is. De richtlijnen, die regelmatig worden bijgewerkt, geven een opsomming van de
verscheidene aandoeningen waarvoor TP als therapie kan dienen. De indicaties worden in
categorieën gerangschikt naargelang de graad van evidentie.
Het toepassingsgebied van TP is zeer uitgebreid: het omvat onder andere verscheidene
nefrologische, neurologische en hematologische aandoeningen. Zowel bij volwassenen als bij
kinderen zijn de indicaties nog volop aan het evolueren. Er is dus behoefte aan verder
onderzoek voor de verscheidene aandoeningen waarvoor nog geen/weinig evidentie is van de
effectiviteit en veiligheid van TP.
Weinig studies vergelijken centrifugale met membraanplasmaferese. Meestal wordt,
naargelang de voorkeur van de artsen, slechts één van de twee technieken gebruikt om de
patiënten te behandelen. Beiden hebben verschillende voor- en nadelen en voor beide
methodes zijn er voor- en tegenstanders. Er lijkt een voorkeur uit te gaan naar de centrifugale
plasmaferese aangezien het percentage plasma dat geëxtraheerd wordt groter is. Bovendien
kan hierbij een perifere vasculaire toegang gebruikt worden. (Bij membraanplasmaferese
wordt een centrale katheter gebruikt.) Bij centrifugatie wordt citraat gebruikt als
anticoagulantium en ook dat is in zekere zin een voordeel. De antistolling gebeurt regionaal
waardoor het risico op bloeden veel lager is dan bij heparine.
Er is zeker een toekomst weggelegd voor de meer selectieve technieken, maar op dit moment
worden de meeste behandelingen nog uitgevoerd met de oudere en beter gekende
plasmafereseprocedures.
40
Men moet, bij het instellen van de behandeling, rekening houden met de comorbiditeiten van
de patiënt. Zo kiest men beter niet voor heparine als anticoagulantium bij patiënten met een
verhoogd risico op bloedingen. Ook dient men aandacht te schenken aan het medicatiegebruik
van de patiënt. Sommige geneesmiddelen kan men beter pas na de sessie toedienen om een
optimaal effect te verkrijgen.
TP is een relatief veilige therapie met vrij lage mortaliteitscijfers. (De meeste studies
beschrijven een sterftecijfer die kleiner is dan 0,1 %).(20,26,62,64,65,67) Toch kunnen complicaties
optreden ten gevolge van de anticoagulantia, de vervangvloeistoffen en de procedure zelf.
Wanneer men de waarden van de patiënt goed opvolgt tijdens de TP, kan tijdig ingegrepen
worden waardoor complicaties in een vroeg stadium ingeperkt kunnen worden. Sommige
bijwerkingen kunnen vermeden worden. Als men bijvoorbeeld FFP toedient, kan men tegelijk
starten met calcium zodat geen hypocalcemie wordt veroorzaakt.
De effecten en complicaties moeten verder onderzocht worden. Er is al vrij veel gekend over
de korte termijneffecten en over welke componenten verwijderd worden bij de procedure.
Over de lange termijneffecten daarentegen is weinig bekend. Verder onderzoek hiernaar is
van belang vermits patiënten soms gedurende lange perioden met TP behandeld worden.
Men mag de ouderen niet uitsluiten wanneer men een studie over TP uitvoert. Het aantal
onderzoeken bij deze leeftijdscategorie is tot op heden zeer beperkt. Niet enkel de effecten en
de bijwerkingen van therapeutische plasmaferese, maar ook de oorzaken van de mortaliteit
moeten nader bestudeerd worden.
Men kan dus besluiten dat therapeutische plasmaferese een therapievorm is die nog volop aan
het evolueren is. Er is reeds onderzoek verricht maar er is nood aan nieuwe randomised
controlled trials over alle aspecten van TP.
41
6. Referenties
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Levy J, Pusey CD. Plasma exchange. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive
Clinical Nephrology. 4th ed. Missouri: Elsevier Saunders, 2010; 1108-1116.
Van de Wiel A, Imhof JW, Rommes JH. Plasmaferese als onderdeel van behandeling. Ned Tijdschr
Geneeskd, 1981; 125(42): 1714-1718.
Fridey JL, Kaplan AA. Indications for therapeutic plasma exchange. In: UpToDate, Basow DS, editor.
Waltham: UpToDate; 2014.
Rahman T, Harper L. Plasmapheresis in nephrology: an update. Current Opinion in Nephrology and
Hypertension, 2006; 15: 603-609.
Shemin D, Briggs D, Greenan M. Complications of therapeutic plasma exchange: a prospective study of
1727 procedures. Journal of Clinical Apheresis, 2007; 22(5): 270-6.
Sanchez AP, Cunard R,Ward DM. The Selective Therapeutic Apheresis Procedures. Journal of Clinical
Apheresis, 2013; 28: 20-29.
Leitner GC, Worel N, Vogelsang H. Selective Granulocyte and Monocyte Apheresis as a NonPharmacological Option for Patients with Inflammatory Bowel Disease. Transfus Med Hemother, 2012;
39: 246-252.
Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB, et al.
Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from
the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical
Apheresis, 2010; 25: 83-177.
Greist A. The Role of Blood Component Removal in Essential and Reactive Thrombocytosis.
Therapeutic Apheresis, 2002; 6(1): 36-44.
Grima KM. Therapeutic Apheresis in Hematological and Oncological Diseases. Journal of Clinical
Apheresis, 2000; 15: 28-52.
Duvall D. Therapeutic Cytapheresis: Too Many Platelets, Too Many White Blood Cells. Journal of
Clinical Apheresis, 2011; 26:47-52.
Worel N, Letiner G. Clinical Results of Extracorporeal Photopheresis. Transfus Med Hemother, 2012;
39: 254-262.
Bambauer R, Bambaur C, Lehmann B, Latza R, Schiel R. LDL-apheresis: technical and clinical aspects.
Scientific World Journal, 2012; 2012: 314283.
Kambic HE, Nosé Y. Historical Perspective on Plasmapheresis. Therapeutic Apheresis, 1997; 1(1): 83108.
Ward DM. Conventional apheresis therapies: a review. Journal of Clinical Apheresis, 2011; 26(5): 230238.
Pusey CD, Levy JB. Plasmapheresis in immunologic renal disease. Blood Purif, 2012; 33: 190-198.
Sabath E, Denker BM. Plasmapheresis. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL,
Brenner BM, editors. Brenner and Rector's The Kidney , 9 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012;
2394-2410.
Rogiers P. Hemofiltration and Plasmapheresis. In: Vincent J-L, Carlet J, Opal SM, editors. The sepsis
text. Norwell: Kluwer Academic Publishers; 2002: 801-813.
Madore F, Lazarus JM, Brady HR. Therapeutic plasma exchange in renal diseases. Journal of the
American Society of Nephrology, 1996; 7(3): 367-86.
Kaplan AA. Therapeutic Plasma Exchange: Core Curriculum 2008. American Journal of Kidney
Diseases, 2008; 52(6): 1180-1196.
Fridey JL, Kaplan AA. Prescription and technique of therapeutic plasma exchange. In: UpToDate,
Basow DS, editor. Waltham: UpToDate; 2014.
Reimann PM, Mason PD. Plasmapheresis: technique and complications. Intens Care Med, 1990; 16: 310.
Winters JL. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for
Apheresis guidelines. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012; 2012: 7-12.
Madore F. Plasmapheresis Technical aspects and indications. Crit Care Clin, 2002; 18(2): 375-392.
Siami GA, Siami FS. Membrane plasmapheresis in the United States: a review over the last 20 years.
Ther Apher, 2001; 5(4): 315-320.
Baweja S, Wiggins K, Lee D, Blair S, Fraenkel M, McMahon LP. Benefits and limitations of
plasmapheresis in renal diseases: an evidence-based approach. J Artif Organs, 2011; 14: 9-22.
Stegmayr BG. A survey of blood purification techniques. Transfus Apher Sci, 2005; 32(2): 209-220.
Williams ME, Balogun RA. Principles of separation: indications and therapeutic targets for plasma
exchange. Clin J Am Soc Nephrol, 2014; 9(1): 181-90.
42
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Ismail N, Neyra R, Hakim RM. Plasmapheresis. In: Malluche HH., Sawaya BP, Hakim RM, Sayegh
MH, editors. Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation: : a continuously updated textbook.
Deisenhofen: Dustri-Verlag, 1999; 1-38.
Burgstaler EA, Pineda AA. Therapeutic Plasma Exchange : A paired comparison of Fresenius AS104 vs
COBE Spectra. J Clin Apher, 2001; 16(2): 61-66.
Lambert C, Gericke M, Smith R, Hermans C. Plasma extraction rate and collection efficiency during
therapeutic plasma exchange with Spectra Optia in comparison with Haemonetics MCS+. J Clin Apher,
2011; 26(1): 17-22.
Goldstein SL, Klaus G, Friedman DF, Kim HC. Pediatric Therapeutic Apheresis. In: Warady BA,
Schaefer F, Alexander SR, editors. Pediatric Dialysis. 2nd ed. New York: Springer, 2012; 775-795.
Autopheresis-C™. Online 2014. Opgehaald op 9 maart 2014, van http://www.freseniuskabi.com/8827.htm
Aurora™. Online 2014. Opgehaald op 9 maart 2014, van http://www.fresenius-kabi.com/8829.htm
Kaplan AA, Halley SE. Plasma exchange with a rotating filter. Kidney Int, 1990; 38(1): 160-166.
Sinha A, Tiwari AN, Chanchlani R, Seetharamanjaneyulu V, Hari P, Bagga A. Therapeutic
plasmapheresis using membrane plasma separation. Indian J Pediatr, 2012; 79(8): 1084-1086.
Zarkovic M, Kwaan HC. Correction of hyperviscosity by apheresis. Semin Thromb Hemost, 2003;
29(5): 535-542.
Perdue JJ, Chandler LK, Vesely SK, Duvall DS, Gilcher RO, Smith JW et al. Unintentional platelet
removal by plasmapheresis. J. Clin. Apheresis, 2001; 16: 55-60.
Tanabe K. Double filtration plasmapheresis. Transplantation, 2007; 84: S30-S32.
Siami FS, Siami GA. Plasmapheresis by using secondary membrane filters: twelve years of experience.
ASAIO J, 2000; 46(4): 383-388.
Stegmayr B, Wikdahl AM. Access in therapeutic apheresis. Ther Apher Dial, 2003; 7: 209-214.
Golestaneh L, Mokrzycki MH. Vascular access in therapeutic apheresis: update 2013. J Clin Apher,
2013; 28(1): 64-72.
Ziai F, Benesch T, Kodras K, Neumann I, Dimopoulos-Xicki L, Haas M. The effect of oral
anticoagulation on clotting during hemodialysis. Kidney Int, 2005; 68(2): 862-866.
Lee G, Arepally GM. Anticoagulation techniques in apheresis: from heparin to citrate and beyond. J
Clin Apher, 2012; 27(3): 117-125.
Boneu B, Caranobe C, Sie P. Pharmacokinetics of heparin and low molecular weight heparin. Baillieres
Clin Haematol, 1990; 3(3): 531-544.
Antonič M, Gubenšek J, Buturović-Ponikvar J, Ponikvar R. Comparison of citrate anticoagulation
during plasma exchange with different replacement solutions. Ther Apher Dial, 2009; 13(4): 322-326.
Buturović-Ponikvar J, Pernat AM, Ponikvar R.Citrate anticoagulation during plasma exchange in a
patient with thrombotic thrombocytopenic purpura: short heparin-free hemodialysis helps to attenuate
citrate load. Ther Apher Dial, 2005; 9(3): 258-261.
Kozik-Jaromin J, Nier V, Heemann U, Kreymann B, Böhler J. Citrate pharmacokinetics and calcium
levels during high-flux dialysis with regional citrate anticoagulation. Nephrol Dial Transplant, 2009;
24(7): 2244-2251.
Weinstein R. Prevention of citrate reactions during therapeutic plasma exchange by constant infusion of
calcium gluconate with the return fluid. J Clin Apher, 1996; 11: 204-210.
Uhl L, Maillet S, King S, Kruskall MS. Unexpected citrate toxicity and severe hypocalcemia during
apheresis. Transfusion, 1997; 37(10): 1063-1065.
Hamm LL. Renal handling of citrate. Kidney Int, 1990; 38(4): 728-735.
Goodarzi MT, Forouzanfar F, Moaddab AH, Karimian M, Sabzevar NK. Comparison of 24-hour
urinary citrate excretion in stone formers and healthy volunteers. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2012;
23(6): 1227-1231.
Dzik WH, Stowell CP. Transfusion and coagulation issues in trauma. In: Sheridan RL, editor. The
trauma handbook of the Massachusetts General Hospital. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2004; 128-147.
McLeod BC. Plasma and plasma derivatives in therapeutic plasmapheresis. Transfusion, 2012; 52 Suppl
1: 38S-44S.
Brecher ME, et al. Alternatives to albumin: starch replacement for plasma exchange. J Clin Apher,
1997; 12: 146-153.
Arslan O, Tek I, Arat M, Ciftçi I, Ilhan O. Effects of replacement fluids on plasma viscosity used for
therapeutic plasma exchange. Ther Apher Dial, 2004; 8(2): 144-7.
European Medicines Agency (EMA) Press release: Hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no
longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients - CMDh endorses
PRAC recommendations. Online 2013. Opgehaald op 24 november 2013, van
43
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/10/news_detail_001
930.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
Nenov VD, Marinov P, Sabeva J, Nenov DS. Current applications of plasmapheresis in clinical
toxicology. Nephrol Dial Transplant, 2003; 18 (Suppl 5): v56-v58.
Gwathmey K, Balogun RA, Burns T. Neurologic indications for therapeutic plasma exchange: an
update. J Clin Apher, 2011; 26(5): 261-268.
Basic-Jukic N, Kes P, Glavas-Boras S, Brunetta B, Bubic-Filipi L, Puretic Z. Complications of
Therapeutic Plasma Exchange: Experience With 4857 Treatments. Therapeutic Apheresis and Dialysis,
2005; 9(5):391-395.
Lu Q, Nedelcu E, Ziman A, Bumerts P, Fernando L, Schiller G. Standardized protocol to identify highrisk patients undergoing therapeutic apheresis procedures. J Clin Apher, 2008; 23: 111-115.
Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J
Kidney Dis, 1994; 23(6): 817-827.
Rock GA, Trickleback GW, Kasaboski CA. Plasma exchange in Canada. The Canadian Apheresis
Study Group. CMAJ, 1990; 142(6): 557-562.
Stegmayr B, Ptak J, Wikstrom B, Berlin G, Axelsson CG, Griskevicius A et al: World Apheresis
Registry 2003–2007 data. Transfus Apher Sci, 2008; 39: 247-254.
Pusey C, Dash C, Garrett M, Gesinde M, Gillanders K, Wallington T. Experience of using human
albumin solution 4.5% in 1195 therapeutic plasma exchange procedures. Transfus Med, 2010; 20: 244249.
Norda R, Berséus O, Stegmayr B. Adverse events and problems in therapeutic hemapheresis. A report
from the Swedish registry. Transfus Apher Sci, 2001; 25(1): 33-41.
Sutton DM, Nair RC, Rock G. Complications of plasma exchange. Transfusion, 1989; 29(2): 124-127.
Kaplan AA, Fridey JL. Therapeutic plasma exchange: Complications. In: UpToDate, Basow DS, editor.
Waltham: UpToDate; 2014.
Balogun RA, Ogunniyi A, Sanford K, Okafor C, Lobo PI, Siami G et al. Therapeutic apheresis in
special populations. J. Clin. Apheresis, 2010; 25: 265-274.
Papari M, Tretiakova M, Fedson S, Richa E, Husain A, Baron JM, Baron BW. Persistent hypocalcemia
associated with therapeutic plasma exchange performed to reduce HLA antibody levels in cardiac
transplant recipients. Transfus Apher Sci, 2011; 44(3): 243-248.
Krishnan RH, Coulthard MG. Minimising changes in plasma calcium and magnesium concentrations
during plasmapheresis. Pediatr Nephrol, 2007; 22(10): 1763-1766.
Jones HG, Bandarenko N. Management of the therapeutic apheresis patient. In: McLeod BC, editor.
Apheresis Principles and Practice. Bethesda, MD: AABB Press, 2003; 253-274.
Swaminathan R. Magnesium metabolism and it’s disorders. Clin Biochem Rev, 2003; 24(2): 47-66.
Vetter T, Lohse MJ. Magnesium and the parathyroid. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2002; 11(4): 403410.
Mercan D, Bastin G, Lambermont M, Dupont E. Importance of ionized magnesium measurement for
monitoring of citrate-anticoagulated plateletpheresis. Transfusion, 1997; 37: 418-422.
Haddad S, Leitman SF, Wesley RA, Cecco S, Yau YY, Starling J, et al. Placebo-controlled study of
intravenous magnesium supplementation during large-volume leukapheresis in healthy allogeneic
donors. Transfusion, 2005; 45: 934-944.
Agus ZA. Symptoms of hypermagnesemia. In: UpToDate, Basow DS, editor. Waltham: UpToDate;
2014.
Pearl RG, Rosenthal MH. Metabolic alkalosis due to Plasmapheresis. Am J Med, 1985; 79(3): 391-393.
Cointault O, Kamar N, Bories P, Lavayssiere L, Angles O, Rostaing L, et al. Regional citrate
anticoagulation in continuous venovenous haemodiafiltration using commercial solutions. Nephrol Dial
Transplant, 2004; 19(1): 171-178.
Sterns RH. Manifestations of hyponatremia and hypernatremia. In: UpToDate, Basow DS, editor.
Waltham: UpToDate; 2014.
De Vos J, Hombrouckx R. Citrate anticoagulation and adverse events. EDTNA ERCA J, 2003; 29(3):
112-117.
Pandey S, Vyas GN. Adverse Effects of Plasma Transfusion. Transfusion, 2012; 52: 65S-79S.
Hirayama F. Current understanding of allergic transfusion reactions: incidence, pathogenesis, laboratory
tests, prevention and treatment. Br J Haematol, 2013; 160(4): 434-444.
O'Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S et al. Guidelines for
the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. British Journal of Haematology,
2004; 126: 11-28.
Flaum MA, Cuneo RA, Appelbaum FR, Deisseroth AB, Engel WK, Gralnick HR. The hemostatic
imbalance of plasma-exchange transfusion. Blood, 1979; 54(3): 694-702.
44
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
Volkin RL, Starz TW, Winkelstein A, Shadduck RK, Lewis JH, Hasiba U et al. Changes in coagulation
factors, complement, immunoglobulins, and immune complex concentrations with plasma exchange.
Transfusion, 1982; 22: 54-58.
Wood L, Jacobs P. The effect of serial therapeutic plasmapheresis on platelet count, coagulation factors,
plasma immunoglobulin, and complement levels. J Clin Apher, 1986; 3(2): 124-128.
Tek I, Arslan O, Arat M, Oczan M, Akdağ B, Ilhan O. Effects of replacement fluids on coagulation
system used for therapeutic plasma exchange. Transfus Apher Sci, 2003; 28(1): 3-7.
Rao AK, Schneider B, Beckett C, Willis J, Block J, Brown LW, et al. The hemostatic system in children
undergoing intensive plasma exchange. J Pediatr, 1982; 100(1): 69-75.
Sultan Y, Bussel A, Maisonneuve P, Poupeney M, Sitty X, Gajdos P. Potential danger of thrombosis
after plasma exchange in the treatment of patients with immune disease. Transfusion, 1979; 19(5): 588593.
Maharaj D, Fell GS, Boyce BF, Ng JP, Smith GD, Boulton-Jones JM, et al. Aluminium bone disease in
patients receiving plasma exchange with contaminated albumin. Br Med J (Clin Res Ed), 1987;
295(6600): 693-696.
Orlin JB, Berkman EM. Partial plasma exchange using albumin replacement: removal and recovery of
normal plasma constituents. Blood, 1980 ;56(6): 1055-1059.
Guptill JT, Oakley D, Kuchibhatla M, Guidon AC, Hobson-Webb LD, Massey JM, et al. A
retrospective study of complications of therapeutic plasma exchange in myasthenia. Muscle Nerve,
2013; 47(2): 170-176.
Yeh JH, Chen WH, Chiu HC, Bai CH. Hemolysis in double-filtration Plasmapheresis. Am J Clin
Pathol, 2007; 127(1): 76-80.
Ufkes JG , Van de meer C. (Patho-)fysiologie en farmacologie van bradykinine en andere plasmakininen. Ned Tijdschr Geneeskd, 1976; 120: 94-99.
Owen HG, Brecher ME. Atypical reactions associated with use of angiotensin-converting enzyme
inhibitors and apheresis. Transfusion, 1994; 34: 891-894.
Weinstein R. Hypocalcemic toxicity and atypical reactions in therapeutic plasma exchange. J Clin
Apher, 2001; 16: 210-211.
Ibrahim RB, Liu C, Cronin SM, Murphy BC, Cha R, Swerdlow P, et al. Drug removal by
plasmapheresis: an evidence-based review. Pharmacotherapy, 2007; 27: 1529-1549.
Reddi A, Frank O, DeAngelis B, et al. Vitamin status in patients undergoing single or multiple
plasmapheresis. J Am Coll Nutr, 1987; 6(6): 485-489.
Hiemstra TF, Casian A, Boraks P, Jayne DR, Schoenmakers I. Plasma exchange induces vitamin D
deficiency. QJM, 2014; 107(2): 123-30.
Weiss PF, Klink AJ, Friedman DF, Feudtner C. Pediatric therapeutic plasma exchange indications and
patterns of use in US children's hospitals. J Clin Apher, 2012; 27(6): 287-94.
Wong EC, Balogun RA. Therapeutic apheresis in pediatrics: technique adjustments, indications and
nonindications, a plasma exchange focus. J Clin Apher, 2012; 27(3): 132-137.
Goldstein SL. Therapeutic Apheresis in Children: Special Considerations. Semin Dial, 2012; 25(2):
165-170.
Hazinski MF. Nursing care of the critically ill child. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier; 2013.
Bunchman TE. Plasmapheresis and renal replacement therapy in children. Curr Opin Pediatr, 2002;
14(3): 310-4.
Kasprisin DO. Therapeutic apheresis in children. In: Kasprisin DO, Luban NLC, editors. Pediatric
Transfusion Medicine. Boca Raton: CRC Press, 1987; 169-186.
Basic-Jukic N, Brunetta B, Kes P. Plasma exchange in elderly patients. Ther Apher Dial, 2010; 14(2):
161-5.
Abdel-Rahman EM, Hayes J, Balogun RA. Therapeutic plasma exchange in the elderly: experience at a
tertiary center. J Clin Apher, 2012; 27(3): 108-111.
Hayes JS, Balogun RA, Chang J, Abdel-Rahman EM. Therapeutic plasma exchange for renal-related
conditions in the elderly: ten years experience in one center. Semin Dial, 2012; 25(2): 159-164.
Abdel-Rahman EM, Balogun RA. Therapeutic apheresis in the elderly: an update. J Clin Apher, 2013;
28(1): 84-86.
Jin F, Cao M, Bai Y, Zhang Y, Yang Y, Zhang B. Therapeutic effects of plasma exchange for the
treatment of 39 patients with acute fatty liver of pregnancy. Discov Med, 2012; 13(72): 369-73.
Watson WJ, Katz VL, Bowes WA. Plasmapheresis during pregnancy. Obstet Gynecol, 1990; 76: 451457.
Russi G, Marson P. Urgent plasma exchange: how, where and when. Blood Transfus, 2011; 9(4): 356361.
45
114
115
116
117
118
119
120
Yilmaz AA, Can OS, Oral M, Unal N, Ayyildiz E, Ilhan O, Tulunay M. Therapeutic plasma exchange
in an intensive care unit (ICU): a 10-year, single-center experience. Transfus Apher Sci, 2011; 45(2):
161-6.
Cid J, Ortín X, Elies E, Díaz E. Hydroxyethylstarch as a replacement fluid in therapeutic plasma
exchange for lupus nephritis in a Jehovah’s Witness. Transfus Apher Sci, 2003; 28(1): 101-102.
Dabak V, Kuriakose P, Raman S. Successful management of a Jehovah’s Witness with thrombotic
thrombocytopenic purpura unwilling to be treated with therapeutic plasma exchange. J Clin Apher,
2007; 22(6): 330-332.
Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium: Bisfosfonaten. Online 2014. Opgehaald op 16 februari
2014, van http://www.bcfi.be/GGR/MPG/MPG_IEB.cfm
Goltzman D. Etiology of hypocalcemia in adults. In: UpToDate, Basow DS, editor. Waltham:
UpToDate; 2014.
Emmett M, Seldin DW. Diuretic Treatment of the Nephrotic Syndrome. In: Seldin D, Giebisch G.
Diuretic Agents: Clinical Physiology and Pharmacology. San Diego: Academic Press, 1997; 389-405.
Kiprov DD, Golden P, Rohe R, Smith S, Hofmann J, Hunnicutt J. Adverse reactions associated with
mobile therapeutic apheresis: analyses of 17940 procedures. J Clin Apher, 2001; 16: 130-133.
46
Bijlage 1: ASFA 2013 indicatie categorieën voor therapeutische aferese(8)
Bijlage 2: Overzicht van de complicaties in verschillende studies
Legende:
-
Geen gegevens
*
Alle patiënten kregen calciumgluconaat
(C)
De therapeutische plasmaferese werd uitgevoerd door middel van centrifugatie.
(M)
De therapeutische plasmaferese werd uitgevoerd door middel van membraanfiltratie.
Opmerking: Deze tabel bevat enkel de meest frequente bijwerkingen.
hypocalcemie
metabole alkalose
paresthesieën
hypotensie
mild
ernstig
allergische reactie
urticaria
koorts
pruritus
rillen
Anafylactische reactie
nausea
braken
reactie op FFP
vaattoegang gerelateerd
trombose
bloeding/hematoom
infectie
Hepatitis B (door FFP)
aritmie
bloedingen
respiratoir arrest
tachycardie
duizeligheid
hoofdpijn
dyspnoe
pneumothorax
pijn op de borst
Balogun
et al.(69)
2010
Antonic
et al.(46)
2009
Kiprov
et al.(120)
2001(C) *
Madore
et al.(19)
1996
1.5-5%
-
1.6%
16% (FFP)
-
3%
0.5%
0.12%
0.15%
1.5-9%
0.4-4%
-
0.06%
0.01%
0%
-
Basic-Jukic
et al.(60)
2005(M)
2.7%
0.6%
1.6%
0.1%
0.16%
1.7%
2.4%
0.06%
0.06%
0.02%
0.04%
0.3%
Kaplan(20)
1999
0.03%
1.5-9%
0.4-4.2%
0.7-12%
0.7-1.0%
1.1-8.8%
0.03-0.7%
0.1-1%
0.02-0.7%
0.3%
0.7%
0.1-0.7%
0.2%
0.2-0.3%
<2.5%
0.3-5%
0.1%
0.03-1.3%
Couriel &
Weinstein(23)
1994
Shemin
et al.(5)
2007(C) *
5.5%
2.1%
0.26%
2.9%
0.26%
0.26%
0.26%
-
totaal albumine FFP
7.3%
8.2%
6.1%
5.6%
8.1%
2.3%
1.3%
2.2%
0.1%
7.4%
0.2%
16.8%
7.7%
7.1%
8.5%
5.8%
0.3%
13.0%
3.2%
4.7%
1.3%
2.7%
4.1%
0.9%
1.2%
1.0%
1.5%
0.5%
0.3%
0.8%
0.1%
0.2%
0.1%
5.6%
4.4%
7.1%
1.3%
2.2%
0.3%
0.3%
0.4%
0.3%
0.2%
0.2%
0.3%
-

Deel 1 (TNO) - Vereniging ION

Ons tweedehands materiaal

Quality Engineer NL 2014 - CAF-DCF

Kernfusie aan de Oostzee

Download brochure

Bloedafname UVDL

Bloeddonatie: ideëel of commercieel?

Silybin Phytosome® - Welcap Food Supplements

Uitnodiging