Download

Gids van diagnostische en therapeutische
procedures in de cardiologie
Dr Frank Bauwens
Inhoud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EKG
24u EKG-monitoring
Langdurige EKG-monitoring
24u Bloeddrukmonitoring
Echografie van het hart of echocardiografie
5a
5b
TransThoracale echocardiografie: echocardiografie via de borstwand
Transoesofageale echocardiografie: echocardiografie via de slokdarm
Inspanningstest (EKG)
Alternatieve ‘inspannigstesten’
7a MIBI-scan
7b Stress echocardiografie
8. Invasief hartonderzoek in het cathlab
9. Interventionele behandeling in het cathlab
10. Opsporen en behandelen van ritmestoornissen
in het cathlab
11. Implantatie van pacemakers en cardioverterdefibrillators in het cathlab
www.drfrankbauwens.be
1. EKG
Met een electrocardiogram (of EKG) worden de electrische
potentialen, gegenereerd in het hart opgetekend.
Thv elk lidmaat worden een electrode aangebracht en thv de borst
worden 6 electrodes gekleefd (soms meer en/of op andere dan
klassieke plaatsen). De electrische activiteit van het hart wordt alzo
gedetecteerd en via apparatuur neergeschreven op papier. Er kunnen
heel wat afwijkingen worden gedetecteerd zoals een doorgemaakt
hartinfarct, een verdikte hartspier, ritmestoornissen,…
2. 24u EKG-monitoring
Door Holterregistratie wordt gedurende 24 uur (soms langer) een
elektrocardiogram gemaakt. Hiermee kan de oorzaak van klachten
zoals hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen etc. mogelijk worden
aangetoond, dit terwijl de patient zijn dagelijkse bezigheden thuis of
op uw werk voortzet. Ook kan de doelmatigheid van een behandeling
met medicijnen worden gecontroleerd of de werking van een
pacemaker worden bekeken.
Het toestel worden op de consultative aangebracht. Er worden
elektrodes op de borst geplakt die met snoertjes zijn verbonden aan
een kleine recorder (gewicht ca. 70 gram).
De recorder wordt in een schoudertasje meegegeven of aan de
broeksriem bevestigd. De patient wordt gevraagd een dagboekje bij
te houden, waarin klachten en dagelijkse bezigheden met de exacte
tijd erbij worden ingevuld.
De dag van het onderzoek gebruikt de patiënt best geen bodylotion
in verband met het aanbrengenvan de elektroden.
Tijdens het onderzoek kan de patient niet douchen of baden.
Ruimvallende kleding wordt aangeraden.
3. Langdurige EKG-monitoring
Soms is het nodig om het hartritme langer dan 24u te volgen. Dit kan
met een ‘event recorder’. Er zijn verschillenbde vormen, met
electroden (foto), zonder electroden. Als er klachten zijn moet de
patiënt de registratie starten. Veelal draagt de patiënt het toestel
gedurende 1 week (kan ook langer).
Douchen kan, maar voordat u onder de douche gaat, moet eerst de
stekker uit de recorder worden gehaald, vervolgens moeten de
elektroden (dopjes) van de plakkers worden afgehaald en daarna.
Kunnen de plakkers van de huid worden gehaald (deze plakkers
worden nadien NIET meer gebruikt).
Na het douchen moet de huid goed worden drooggemaakt. Na
ongeveer 15 minuten, als de huid weer goed droog is en afgekoeld,
kunnen de nieuwe plakkers op de huid worden aangebracht (zie
tekening)
Geen bodylotion gebruiken!
Als er enige irritatie van de huid ontstaat, dient de plakker net naast
de oude locatie te worden aangebracht zodat de huid wat tot rust
kan komen. Nadat de nieuwe plakkers zijn aangebracht worden de
elektroden (dopjes) weer aan de plakkers vastgemaakt. Als laatste
wordt de stekker weer in de recorder geplaatst. Daarna is de
recorder klaar om weer op te nemen.
4. 24u Bloeddrukmonitoring
Met een 24-uursbloeddrukmeting wordt dmv een automatische
bloeddrukmeter gedurende 24 uur de bloeddruk gemeten (op vooraf
bepaalde intervallen, bv om de 15 à 30 minuten). De waarden worden
in het geheugen van het toestel opgeslagen en kunnen later via de
computer worden opgevraagd. De arts krijgt door dit onderzoek een
goed beeld van de bloeddruk gedurende de dag , 's nachts, tijdens
dagelijkse activiteiten en vooral, in afwezigheid van de arts.
Bloeddruk schommelt gedurende de dag. De bloeddruk gaat omhoog
bij inspanning, sterke emoties of bij verandering van houding. Op het
spreekuur van een arts is de patiënt vaak gespannen. De bloeddruk
stijgt. Dit staat bekend als het witte-jasfenomeen.
Hoe werkt het?
Om de arm van de patient wordt een manchet aangelegd met daaraan vast een bloeddrukmeter. Deze wordt gedragen op de heup
met een riem. Het apparaat meet overdag elke
15 minuten de bloeddruk en 's nachts iedere 30
minuten. De bloeddrukwaarden kunnen door de patient zelf niet
worden afgelezen. Hiermee voorkomt men dat (onbewust) de
bloeddruk wordt beïnvloed (zeg maar een soort ‘witte-jas-fenomeen’,
maar dan zonder arts in de buurt). Tijdens het meten van de
bloeddruk blaast de bloeddrukmanchet aan uw bovenarm automatisch
op en loopt weer leeg. De bloeddrukmeter meet de bovendruk en
onderdruk en slaat alle bloeddrukwaarden automatisch op. Het
apparaat meet tegelijkertijd uw hartslag.
Zijn er risico's?
Een 24-uursbloeddrukmeting is een veilig onderzoek. Mogelijks heeft
de patient last van tintelingen in de arm of vingers tijdens de meting
en een pijnlijke arm tijdens het opblazen van de bloeddrukmanchet.
Dit gaat vanzelf weer over. Mogelijk slaapt de patient of zijn partner
minder goed door het geluid dat het apparaat 's nachts bij de meting
maakt.
Waar moet de patiënt op letten?
Op de meetdag moet de patiënt gewoon doen wat hij normaal ook zou
doen.
Enkele tips: De bloeddrukmanchet blijft de hele dag en nacht om de
arm zitten. De draagriem mag 's nachts af. De patient
draagt bovenkleding waarvan de mouwen ruim vallen. Hij mag
niet douchen of baden. Gedurende de meting moet de patient zijn
arm stil houden. Hoe rustiger de arm wordt gehouden, hoe beter de
meting verloopt. Als de meting toch niet lukt, dan herhaalt het
apparaat de meting. Als dit meerdere keren achter elkaar gebeurt
moet worden gecontroleerd of de manchet nog goed zit. Als de
patient niet kan slapen van het geluid van het oppompen moet hij het
meetapparaat onder zijn kussen leggen.
Wat schrijft u in het dagboek?
Aan de patient wordt gevraagd een dagboekje bij te houden waarin
hij al zijn bevindingen kan noteren (alle activiteiten waarbij hij zich
moet inspannen, zoals bijvoorbeeld werken, fietsen, traplopen,
boodschappen doen, strijken, het tijdstip van het innemen van de
medicamenten, hoe laat hij naar bed gaat en weer opstaat, andere
bijzonderheden die de bloeddruk zouden kunnen beïnvloeden, zoals
bijvoorbeeld emoties, …)
5. Echografie van het hart of echocardiografie
5a. TransThoracale echocardiografie: echocardiografie via de borstwand
De volgende figuren tonen echografische beelden van de 4 hartkamers.
Tussen de voorkamers en de hartkamers zijn hartkleppen aanwezig
(‘mitralisklep’ tussen linker voorkamer en linker hartkamer, tricuspidalisklep
tussen rechter voorkamer en rechter hartkamer).
Vanuit de linker hartkamer ontspringt de aorta of hoofdslagader van het
lichaam. Tussen de linker hartkamer en de aorta is er een 3e hartklep
(‘aortaklep’). Tussen de rechter hartkamer en de slagader die naar de longen
gaat is er een 4e hartklep (‘pulmonalisklep’) (niet te zien op de echofiguren).
Aorta
Linker voorkamer
Longslagader
Rechter voorkamer
Linker hartkamer
Rechter hartkamer
De vier hartkleppen, van links naar
rechts:
-tricuspidalisklep, tussen rechter
vookamer en rechter hartkamer
-pulmonalisklep, tussen de rechter
hartkamer en de longslagader
-aortaklep, tussen de linker
hartkamer en de aorta
-mitralisklep, tussen de linker
voorkamer en de linker hartkamer
Linker hartkamer
Rechter hartkamer
Linker voorkamer
Rechter voorkamer
Hartkleppen
Rechter hartkamer
Aorta
Linker voorkamer
Linker hartkamer
Een echocardiografie brengt het hart in beeld met behulp van ultrasone
geluidsgolven. Het is de meest frequent verrichte niet-invasieve
beeldvorming van het hart. De patient moet zijn medicatie niet stoppen en hij
moet niet nuchter zijn.
Met ontbloot bovenlichaam gaat de patient op zijn linkerzijde op de onder
zoekstafel liggen. In deze houding is het contact van het hart met de
borstkas optimaal. Het onderzoek gebeurt onder ECG-monitoring.
De gel die op de borstkas wordt aangebracht dient om de geluidsgolven beter
te geleiden. Met de echosonde gaat de arts over de borstkas om beelden te
maken van het hart.
De echosonde zendt ultrasone geluidsgolven uit en het hart kaatst deze
terug. Een computer vangt de echo op en verwerkt het tot een bewegend
beeld.
Op de beelden zien we zowel de vorm en structuur van het hart, de
pompfunctie van beide kamers en specifieke delen van de hartspier en de
functie van de verschillende hartkleppen. Deze beelden stellen de arts in
staat om zowel aangeboren als verworven hartafwijkingen op te sporen.
Het onderzoek duurt ongeveer 30 minuten.
Door het toedienen van het medicament dobutamine kan men een inspanning
nabootsen en zien of bepaalde delen van de hartspier al dan niet een
verminderde pompfunctie vertonen wat dan kan wijzen op een
doorbloedingsstoornis (vernauwing in één van de kransslagaders) (zie verder).
Het onderzoek is pijnloos.
De ultrageluidsgolven zijn volkomen onschadelijk.
Dit onderzoek is veilig voor zwangere vrouwen en kinderen.
5b. Transoesofageale echocardiografie: echocardiografie via de slokdarm
Echografisch onderzoek van het hart kan ook via de slokdarm of oesofagus
(zie volgende figuren).
Bij een transoesofagale echocardiografie maakt de cardioloog gebruik van
een sonde die via de slokdarm tot achter het hart wordt gebracht.
De ultrasone geluidsgolven die worden uitgezonden, gaan door de
verschillende weefsels en worden teruggekaatst. De teruggekaatste golven
worden door het echocardiografietoestel ontleed en omgezet in beeld.
De slokdarmecho heeft tot voordeel dat de organen die dicht bij de slokdarm
liggen, veel beter in beeld worden gebracht. Het hart en de aorta, alsook de
kleinere hartstructuren zoals de voorkamers, de grote bloedvaten en de
mitralis- en tricuspidalisklep, kunnen bestudeerd worden.
De patient moet nuchter zijn. Een minimum nuchtere toestand van 4 tot 6 uur
voor het onderzoek is vereist.
Om het braakreflex te onderdrukken wordt de keel lokaal verdoofd door
middel van een spray. Bij allergie aan verdoving zoals Xylocaïne moet de arts
verwittigd worden.
Als het inbrengen van de sonde moeilijk verloopt, kan dit vergemakkelijkt
worden door het toedienen van een het medicament Dormicum waardoor de
patient een beetje slaperig wordt en de spiertonus verslapt.
Tijdens het onderzoek ligt de patient op zijn linkerzijde op de
onderzoekstafel.
De arts brengt de sonde langzaam in via de keel en zal op een bepaald moment
vragen om een slikbeweging te maken waardoor hij de sonde kan opschuiven
tot in de slokdarm. Dit kan een onaangenaam gevoel geven en soms
veroorzaakt dit braakneigingen. Het ademen door de neus en via de buik
voorkomt of onderdrukt dit gevoel. Eens de sonde ter plaatse, maakt de arts
vanuit verschillende hoeken de nodige beelden van het hart. De duur van dit
onderzoek varieert van patiënt tot patiënt maar duurt meestal niet langer
dan 20 minuten.
Het risico verbonden aan het verrichten van dit onderzoek is bijzonder klein.
Soms kan de keel wat gevoelig zijn tot enkele uren na het onderzoek. Het is
aangeraden om tenminste nog 1 uur te wachten alvorens iets te drinken of te
eten om verslikken te voorkomen.
Indien Dormicum toegediend werd, is het mogelijk dat de patient zich wat
duizelig en minder alert voelt.
Een wagen besturen kan dan niet zodat het meebrengen van een begeleider
die de patiënt naar huis kan brengen wenselijk is.
Een uitermate zeldzame complicatie is de slokdarmperforatie. Indien er in
het dagelijkse leven slikproblemen zijn moet er dan ook eerst een
gastroscopie verricht worden (onderzoek van de slokdarm bij de
maagdarmspecialist).
Het onderzoek is verder tegenaangewezen bij patiënten die een gekend
divertikel van Zenker hebben, een uitstulping van de slokdarm die vaak
slikproblemen geeft, alsook bij personen die een tumor van de slokdarm
vertonen.
6. Inspanningstest (EKG)
Bij de inspanningstest wordt er een ECG gemaakt tijdens inspanning.
Dat gebeurt in het ziekenhuis op een fiets (hometrainer), ook wel
fietstest wordt genoemd. Omdat veel hartziekten alleen bij extra
belasting van het hart op het ECG zichtbaar worden, is het
belangrijk dat de activiteit van het hart tijdens inspanning wordt
onderzocht. Een voorbeeld is angina pectoris of pijn op de borst, een
veel voorkomend symptoom van de coronaire slagaderziekte. Hierbij
is één van de kransslagaders (coronaire slagader) vernauwd. Als de
nood aan zuurstof toeneemt (bv bij inspanning) kan die kransslagader
niet aan de behoeften voldoen en ontstaat zuurstofnood. Dit kan
gepaard gaan met pijn op de borst (angina pectoris) en typische EKG-
veranderingen. Bij iemand met angina pectoris kan het ECG in rust
dus volkomen normaal zijn. Voor wie zich zorgen maakt over zijn hart,
kan een simpele inspanningstest heel geruststellend zijn. Geeft de
test geen afwijkingen op het ECG dan is het risico dat het gaat om
angina pectoris al veel kleiner.
In onderstaande figuur zien we een overzicht van de kransslagaders.
De RCA staat voor rechter kransslagader, de LCA voor linket
kransslagader. Beide slagaders ontspringen uit de hoofdslagader en
voorzien in de bevloeiing van de hartspier.
Door een vernauwing in één van de karnsslagaders kan zuurstofnood
ontstaan in de hartspier met als gevolg pijn op de borst en typische
EKG-veranderingen (daling van het ST-segment) als uiting van
zuurstofnood.
Hoe gebeurd de test? Het kan zijn dat de arts vraagt sommige
medicamenten 48u op voorhand te stoppen. In de kamer waar de
inspanningstest plaatsvindt, staan een hometrainer en een computer
waarop de resultaten worden verwerkt. Meestal is er een gespecialiseerde ziekenhuismedewerk(st)er die helpt. Het bovenlichaam
wordt ontbloot, zodat er elektroden op de huid bevestigd kunnen
worden (4 op de rug, 6 op de borstkas). Elektroden kunnen de
elektrische prikkel door het hart volgen. Om de arm wordt een
manchet bevestigd voor de bloeddrukmeting. Op het stuur van de
hometrainer bevindt zich een teller die het aantal toeren per minuut
aangeeft. Het is de bedoeling om de wijzer op de teller zoveel
mogelijk stabiel te houden op dezelfde plek, dus op hetzelfde aantal
toeren. Intussen wordt de weerstand op de trappers langzaam
opgevoerd, waardoor het steeds moeilijker wordt de wijzer op z’n
plaats te houden. Terwijl de fietser zich in het zweet werkt, moet
hij aangeven of hij klachten krijgt, zoals pijn op de borst.
De inspanningstest gaat door totdat de fietser zelf aangeeft dat hij
niet meer kan of totdat de maximale hartfrequentie is bereikt (of
tenminste 85% van de maximale hartfrequentie). De maximale
hartfrequentie wordt vastgesteld aan de hand van de leeftijd, en
verschilt dus van persoon tot persoon. Mannen rekenen hun maximale
hartfrequentie uit door hun leeftijd van 220 af te trekken, vrouwen
van 200. Bij een man van 25 is de maximale hartfrequentie dus 195
hartslagen per minuut, bij een man van 50 zijn dat 170 slagen per
minuut. Bij mensen die aan sport doen, kan de maximale hartfrequentie hoger liggen dan bij ongetrainde mensen.
Wanneer het ECG tijdens de inspanningstest een afwijking vertoont
die wijst op een slechte doorbloeding van de hartspier, dan wordt de
inspanningstest beëindigd. Meestal uit zich dat in een lichte verlaging
van het zogenoemde ST-segment op het ECG, een indicatie voor
zuurstofgebrek van de hartspier.
Nog normaal ST-segment
ST-depressie
ST-depressie, gepaard met
thoracale pijn
Als een hartritmestoornis ontstaat wordt de fietsproef ook gestopt.
Ook een plotselinge daling van de bloeddruk, wat een teken kan zijn
van een verminderde pompkracht van het hart en dus van een globaal
zuurstoftekort in de hartspier, is een redden om de fietsproef te
stoppen.
Het inspanningsonderzoek brengt een klein risico met zich mee. De
hartspier wordt meer dan normaal belast, waardoor zich heel soms
complicaties voordoen. Het risico op een hartinfarct tijdens de
inspanningstest is erg klein. Iets groter is het risico op een
hartritmestoornis, maar in beide gevallen gaat het om een vrijwel
verwaarloosbaar risico. Mocht er toch iets gebeuren, dan is in het
ziekenhuis alle medische zorg voorhanden. Overigens wordt een
inspanningsonderzoek alleen aangevraagd als de dokter denkt dat het
veilig kan.
Bij klachten moet de patiënt de arts onmiddellijk verwittigen.
7. Alternatieve ‘inspannigstesten’ :
Alternatieve ‘inspanningstesten’ worden voorzien voor patiënten bij
wie het EKG onbruikbaar is voor diagnostiek (deze patiënten
vertonen vaak een ‘linker bundeltakblok’, een afwijking die het EKG
voor verdere diagnostiek onbruikbaar maakt) of voor patiënten die
geen inspanning kunnen leveren op de fiets. In dat geval wordt de
inspanning vervangen door toediening van medicatie die een
inspanning nabootst.
Meest frequent wordt de ‘perfusiescintigrafie of MIBI-scan’ van het
myocard of hartspier gebruikt, een andere mogelijkheid is de
stressechocardiografie.
7a. MIBI-scan
Doel van het onderzoek
Een myocardscintigrafie onderzoekt de doorbloeding van de
hartspier met behulp van een SPECT-scan, na injectie in de
bloedbaan van een licht radioactieve stof of isotoop, nml. het
technetium (99mTc) sestamibi. Deze stof stapelt zich tijdelijk op in
de hartspier en wel volgens de doorbloeding van de hartspier. Met
een speciale camera (gammacamera, zie figuur links) kan men de
straling (gammastralen) van het isotoop detecteren en alzo een beeld
van samenstellen van de hartspierdoorbloeding (zie figuur rechts).
Tekorten in de doorbloeding, meestal veroorzaakt door vernauwingen
van de kransslagaders, worden hiermee opgespoord.
Tevens laat deze test ook toe de spierkracht van het hart te
onderzoeken (bepaling van de ejectie fractie).
Een myocardscintigrafie bestaat uit 2 delen: tijdens
een rustonderzoek wordt het isotoop toegediend aan de patiënt in
rust, tijdens een inspanningsonderzoek of stressonderzoek wordt
het isotoop toegediend ofwel bij bijna maximale inspanning tijdens
een inspanningstest op de fiets ofwel na toediening van Persantine
(farmacologische stresstest) bij patiënten die niet kunnen fietsen.
Uit de vergelijking van de beelden bij rust en tijdens/na stress kan
met oordelen of er gebieden zijn in de hartspier die zuurstofnood
lijden (in rust normaal doorbloed, bij stress minder doorbloed) of
vervangen zijn door litteken (na bv een hartinfarct) (zowel in rust als
bij inspanning verminderde doorbloeding).
Soms worden deze onderzoeken uitgevoerd in een dagprotocol: MIBI
rust + inspanning of MIBI rust + Persantine.
Voorbereiding
• Volgende medicatie moet gestopt worden 2 dagen voor het
onderzoek en op de dag van het onderzoek zelf:
o Bètablokkers
•
•
•
•
•
o
Theophylline
o
Nitraten
o
Persantine
o
Calciumantagonisten
o
Pijnstillers met coffeïne en paracetamol
De cardioloog of behandelende arts bepaalt welke andere
medicijnen tijdelijk niet mogen ingenomen worden, omdat zij de
resultaten van het onderzoek kunnen beïnvloeden. Bij klachten
na het stoppen van de medicatie moet de paatiënt zijn arts
onmiddellijk verwittigen.
De laatste 24 uur voor het onderzoek mag er GEEN KOFFIE,
THEE, COLA OF CHOCOLADEMELK worden gedronken. Ook het
eten van chocolade is verboden.
De dag van het onderzoek mag niet gerookt worden.
De dag van het onderzoek is de patiënt nuchter.
De patiënt moet wel iets meebrengen om te eten
MIBI in rust
De patiënt meldt zich nuchter aan op de dienst nucleaire
geneeskunde (Radio-Isotopen) alwaar het isotoop (kleine dosis licht
radioactief) wordt ingespoten. Om te zorgen dat de radioactieve
vloeistof optimaal door de hartspier wordt opgenomen, wordt een uur
gewacht voordat de opnames gemaakt worden. Tijdens dit uur moet
de patiënt iets eten (zonder koffie, thee of chocolade), bv. een
boterham met boter en kaas.
Een uur later worden op de dienst nucleaire geneeskunde met de
gammacamera opnames van het hart gemaakt. Een MIBI-rust neemt
ongeveer 2 uur in beslag. Gebeurt dit echter in dagprotocol (met
inspanning of persantine) dan moet u rekening houden met een
tijdsduur van 4 uur.
MIBI bij inspanning d.m.v. een fietsproef
Hiervoor meldt de patiënt zich aan op de dienst cardiologie waar een
klassieke fietsproef zal verricht worden.
Op het moment van maximale inspanning wordt het isotoop
ingespoten, waarna patiënt nog 1 minuut moet doorfietsen. Na de
fietsproef mag de patiënt nu ook iets gaan eten (zonder koffie, thee
of chocolade).
Een uur later worden op de dienst nucleaire geneeskunde met de
gammacamera opnames van het hart gemaakt. Een MIBI-inspanning
neemt ongeveer 2 uur in beslag. Gebeurt dit echter in dagprotocol
(met rust) dan moet u rekening houden met een tijdsduur van 4 uur.
MIBI bij inspanning d.m.v. Persantine
Indien de patiënt niet in staat is te fietsen, wordt op de dienst
nucleaire geneeskunde (Radio-Isotopen) via een infuus een medicijn
toegediend (Persantine). Deze medicatie bootst een lichamelijke
inspanning na.
Ook nu krijgt de patiënt het isotoop ingespoten waarna men iets mag
eten (maar geen koffie, thee of chocolade).
Nadien worden op de dienst nucleaire geneeskunde de opnames van
het hart gemaakt door middel van de gammacamera.
Aandachtspunten
• De hoeveelheid radioactieve stof gebruikt tijdens het onderzoek is
te vergelijken met de hoeveelheid straling van een gemiddeld
röntgenonderzoek (bv. een radiografie van de longen). De dosering
is dus bijzonder klein en blijft ruim beneden de door de Wereld
Gezondheidsorganisatie gestelde normen. De isotoop verdwijnt
binnen enkele dagen geheel uit het lichaam.
•
•
•
Indien de patiënte zwanger is of borstvoeding geeft moet ze de
arts hierover inlichten.
Ook als de ptiënt aan astma lijdt, moet hij de arts verwittigen.
Zoals bij elke stresstest bestaat er een zeker risico maar de
frequentie is minimaal.
7b. Stress echocardiografie
In deze test wordt de inspanning nagebootst met de stof
Dobutamine. Dobutamine heeft tot doel de hartfrequentie te doen
oplopen en daarom dient medicatie die het hartritme vertraagt 48
uur voor het onderzoek gestopt te worden. Indien patiënt tijdens het
afbouwen of stopzetten van de medicatie problemen zou
ondervinden, dient hij contact op te nemen met de behandelende
arts.
Tijdens het onderzoek ligt de patiënt met ontbloot bovenlichaam op
de onderzoekstafel. Het onderzoek gebeurt onder ECG-monitoring.
Via een intraveneus infuus wordt dobutamine toegediend aan
oplopende dosissen. Door de toediening van dobutamine wordt een
lichamelijke inspanning nagebootst waardoor het hart sneller gaat
slaan, vergelijkbaar met lichamelijke inspanning. Deze opgewekte
inspanning leidt tot een verhoogde nood aan zuurstof van de
hartspier en indien de bloedvaten van het hart een belangrijke
vernauwing vertonen, zal dit zich uiten door zuurstofgebrek in uw
hartspier. De echobeelden die de cardioloog maakt, tonen dan
afwijkende bewegingspatronen waarop het zuurstoftekort zichtbaar
is. De test duurt ongeveer 30 minuten. Na de test blijft de patiënt
nog gedurende 1 uur onder toezicht. Zoals bij elke stresstest
bestaan ook hier mogelijke bijwerkingen, maar in de medische
literatuur wordt deze test bestempeld als veilig en ernstige
bijwerkingen zijn dan ook zeldzaam.
8. Invasief hartonderzoek in het cathlab (coronarografie,
angiocardiografie van de hartkamers, aortografie, linker
hartcatheterisatie, rechter hartcatheterisatie,
myocardbioptie)
De vermelde onderzoeken tot nu zijn niet-invasieve onderzoeken.
Soms moeten we invasief te werk gaan (zeg maar de patiënt binnen
dringen via de bloedbaan) om een diagnose te kunnen stellen,
bevestigen of uitsluiten of ook om meer details te kennen van het
probleem en om eventueel een behandeling te kunnen toepassen.
Het invasieve hartonderzoek noemt men een hartcatheterisatie.
Dit kan bestaan uit:
- coronarografie: inspuiten van radiografisch contrast in de
kransslagaders terwijl een Röntgenopname gemaakt wordt van
de kransslagaders. Er wordt alzo een film gemaakt van de met
contrast gevulde kransslagaders. Uitsparingen in het contrast
zijn plaatsen waar de kransslagaders vernauwd zijn (zie figuur,
witte pijl).
Door alle kransslagaders te filmen kan met de diagnose van
‘coronaire insufficiëntie’ bevestigen, de uitgebreidheid ervan in
kaart brengen en de behandeling beter richten.
- Angiocardiografie van de linker hartkamer: er wordt een groter
volume contrast in de linker hartkamer gespoten, opnieuw
tijdens het maken van een Röntgenopname van de hartkamer.
De film die gemaakt wordt laat toe de samentrekking van de
hartspier te beoordelen, globaal en lokaal (opsporen van
infarctzones) (zie figuur).
In dit voorbeeld zien we globaal een goede contractie op
uitzondering van een zone (zwarte pijltjes) in de voorwand
(infarct)
Tevens kan de mitralisklep beoordeeld worden op lekkage
(‘mitralisklepinsufficiëntie’).
- aortagrafie: er wordt een groter volume contrast in de aorta
gespoten, net boven de aortaklep, opnieuw tijdens het maken
van een Röntgenopname van de aorta. De film die gemaakt
wordt laat toe de diameter van de aorta te meten (‘aneurysma’
of uitzetting uitsluiten/aantonen) en de aortaklep te
beoordelen op lekkage (‘aortaklepinsufficiëntie’)
- drukmetingen in linker hartkamer en aorta (linker hartcatheterisatie) wordt meestal uitgevoerd als een coronarografie wordt gedaan (hetzelfde geldt voor de linkerkamerangiografie). Deze drukmeting laat toe de vullingsdruk van het
hart te beoordelen (druk op het eind van de diastole of
relaxatie in de linker kamer, verhoogd bij ademnood obv
‘hartfalen’). Door de druk in de hartkamer en de aorta bij
systole of contractie te vergelijken kan met nagaan of de
aortaklep vernauwd is of niet (‘aortaklepstenose’).
- drukmetingen in rechter hartholtes en longslagader (rechter
hartcatheterisatie) worden meestal maar gedaan in bijzondere
omstandigheden zoals in geval van hartkleplijden, in geval van
hartfalen en in geval van pulmonaire hypertensie. Hiervoor
wordt een speciale catheter gebruikt, de Swan-Ganz catheter
(zie figuur).
Thermodilutiemodule
die toelaat aan de tip
de temperatuur te
Toegang tot lumen
meten
dat uitmond in de
tip
Toegang tot lumen
dat bij normale
positionering in
het rechter
ventrikel uitmond
Hier kan de ballon
die op de tip zit
worden gevuld
Onder de blauwe
beschermhoes zit
de tip van de
catheter met een
ballonnetje erom
heen.
Er worden drukken gemeten in de rechter voorkamer, de
rechter hartkamer en de longslagader. Door de longslagader
(een vertakking ervan) tijdelijk af te sluiten met het
ballonnetje op de tip van de catheter wordt een druk gemeten
die overeenkomt met de druk in de linker voorkamer
(pulmonaire capillaire wiggedruk) (zie figuur).
Door de pulmonaire capillaire wiggedruk te vergelijken met de
druk in de linker hartkamer op het einde van de diastole kan
men nagaan of de mitralisklep vernauwd is of niet
(‘mitralisklepstenose’).
Naast het registeren van de drukken worden ook bloedstaaltjes
genomen voor de bepaling van zuurstofsaturaties in de
verschillende rechter hartholtes, alsook in de aorta (opsporen
van shunts tussen linker en rechter hart, zie figuur).
Doorgeen het gaatje gaat zuurstofrijk
bloed van de linker hartkamer naar
de rechter hartkamer. Normaal is
daar zuurstofarmbloed, zoals in de
rechter voorkamer. Bij het meten van
de zuurstofsaturaties in de rechter
voorkamer en de rechter hartkamer
zal een verschil gedetecteerd
worden.
Het onderzoek wordt ook aangevuld met het injecteren van
koud water in de rechter hartkamer om obv thermodilutie (het
verschil tussen de temperatuur van het ingespoten water en de
temperatuur aan de tip van de catheter) het hartdebiet te
berekenen.
- soms zal men met de hulp van een speciaal tangetje een stukje
hartspier preleveren om dat dan vervolgens onder de
microscoop te analyseren (diagnose van myocarditis, sommige
infiltratieve aandoeningen zoals amyloidose, opvolging van
harttransplantpatiënten).
Een inwendig hartonderzoek gebeurd in een hartcatheterisatiekamer
of ‘cathlab’ (zie figuur).
Röntgencamera
Monitors voor volgen van het EKG
en de radiografische opnames
Onderzoekstafel
Het inwendige hartonderzoek maakt gebruik van catheters (dunne
holle buisjes) die via de bloedvaten naar het hart worden geleid. De
bloedvaten kunnen worden bereikt op eenvoudige manier in de lies, de
pols of de elleboogplooi. Die plaatsen worden eerst geschoren en
ontsmet, vervolgens wordt een plaatselijke verdoving toegepast
(Xylocaïne) en dan worden de slagader en de ader (in geval van
rechter hartcatheterisatie) aangeprikt met een dikke naald. In het
bloedvat wordt vervolgens een kort buisje (sheath) geplaatst dat
dienst doet als toegangspoort waarlangs alle catheters
achtereenvolgens worden opgeschoven (zie figuur).
Indien de slagader in de pols of elleboog wordt aangeprikt, wordt in
het bloedvat een vaatverwijdend product ingespoten
(calciumantagonist).
De catheters worden opgeschoven tot aan het begin van de
kransslagaders, tot net in het ostium. Vervolgens wordt contrast
ingespoten terwijl een Röntgenopname gemaakt wordt. Om een
linkerkamerangiografie te maken moet de catheter doorgeen de
aortaklep worden gepositioneerd in de linker kamer. Er wordt dan
een grotere hoeveelheid contrast ingespoten, wat bij de patiënt een
kortdurend, ongevaarlijk, globaal warmtegevoel kan veroorzaken.
Meestal verloop het onderzoek vlot en probleemloos. Complicaties
zijn evenwel altijd mogelijk en soms zijn ze ernstig. Sterfte is
mogelijk (0,08%)!
Mogelijke complicaties:
Ritmestoornissen: vagale reactie met bradycardie en hypotensie,
voorkamerfibrilleren, maar ook ventrikelfibrilleren,
ventrikeltachycardie, asystolie
Beschadiging van het bloedvat (niet-coronair): dissectie of
perforatie van de vaatwand, ontwikkeling van een pseudo-aneurysma
(zie figuur),
AV-fistel, distale embolisatie van atherogeen materiaal, thrombose
op punctieplaats, cholesterolembolen,
Ischemie van de hartspier of zelfs en hartinfarct: catheterwedge,
dissectie van de kransslagader, luchtembolie, spasme
Tamponade
Beroerte
Nierinsufficiëntie: contrastnefropathie, cholesterolembolen
Bloedingen, naar buiten, maar ook retroperitoneaal
Allergie op locaal anestheticum, ioodcontrast, Protamine
9. Interventionele behandeling in het cathlab
Via dezelfde weg van de hartcatheterisatie zijn we in staat sommige
problemen op te lossen.
De meest frequente behandeling die zo wordt toegepast is de
behandeling van vernauwingen in de kranssladers dmv de ‘Percutane
Transluminale Coronaire ballonAngioplastiek’, vroeger PTCA, nu PCI
afgekort (Percutane Coronaire Interventie).
Percutaan staat voor ‘door de huid’, transluminaal staat voor
‘doorgeen het lumen van het bloedvat’, coronair staat voor
‘behandeling van de kransslagader’ (een gelijkaardige techniek
bestaat immers ook voor de bloedvaten in de ledematen of naar de
nieren), ballonangioplastiek staat voor ‘openrekken van een
vernauwing door middel van opblazen van een klein ballonnetje’ (zie
figuur).
De catheters worden, zoals bij een coronarografie opgeschoven tot
aan het begin van de kransslagaders, tot net in het ostium.
Vervolgens wordt, onder het inspuiten van kleine hoeveelheden
contrast, een dun voerdraadje doorgeen de vernauwing geplaatst.
Vervolgens wordt een balloncatheter over die voerdraad tot in de
vernauwing geplaatst en opgeblazen.
Deze techniek is nog altijd de meest gebruikte, maar ze wordt bijna
altijd gecomplementeerd met de plaatsing van een stent (een
cylindertje van gaas, zie figuur).
Zo’n stent zit voorgemonteerd op de ballon (zie figuur).
Tijdens het opblazen van de ballon wordt die voorgemonteerde stent
ook opengerokken en na deflatie van de ballon blijft de stent ter
plaatse achter (zie figuur).
Door het gebruik van de stent is de kans op acute complicaties en
mislukkingen duidelijk verminderd.
Er zijn 2 soorten stents, de naakte stent of ‘bare metal stent’ (BMS)
en de stent die na de plaatsing langzaam een medicament los laat in
de omgevende wand, de ‘drug-eluting stent’ (DES). Het medicament,
een cytostaticum wat de celgroei inhibeert, voorkomt een overdreven
lichaamsreactie op de plaats van de stent met als gevolg minder
terugkerende vernauwingen op de behandelde plaats. Afhankelijk van
de klinische omstandigheden zal de arts voor de ene of de andere
stent kiezen. Patiënten met diabetes, met terugkerende
vernauwingen in een (naakte) stent, met vernauwingen in smalle
bloedvaten en met lange vernauwingen hebben meest baat bij de
DES.
Naast plaatsen van stents zijn er nog andere technieken mogelijk
zoals bv de ‘rotablatie’ (miniatuur boortje om vooral verkalkte letsels
te behandelen).
Gezien het dus niet meer alleen gaat om een ‘ballonnetje opblazen’
zoals in de beginjaren spreekt men nu dan ook van een PCI en niet
meer van een PTCA.
In het kader van de behandeling van vernauwingen van de
kransslagaders kunnen bijkomende onderzoeken gedaan worden in
het cathlab om na te gaan of een vernauwing wel degelijk belangrijk
is of niet. Dat is vooral van belang als er meerdere vernauwingen
aanwezig zijn. De meest gebruikte techniek is die van de ‘fractionele
flowreserve’ of FFR. Hierbij wordt een drukgradiënt gemeten over
de vernauwing voor en na het induceren van maximale coronaire
vasodilatatie (door het toedienen IV of IC van Adenosine). De FFR is
de verhouding van de druk distaal van de stenose op de druk
proximaal van de stenose. Een waarde < 0,80 (FAME, meertakslijden)
-0,75 (DEFER, ééntakslijden) betekent dat de stenose significant is.
Een behandeling met stenting is dan zinvol.
Om de druk te meten voorbij de vernauwing wordt gebruik gemaakt
van een voerdraad met drukgevoelige tip. Indien nodig kan dan over
die voerdraad een ballon met stent worden geschoven tot in de
vernauwing.
Een andere techniek is die van de intracoronaire echografie. Deze techniek laat niet alleen de
luminale vernauwing zien, maar ook de samenstelling ervan (localisatie van het atheroom, graad
van verkalking). Na stenting kan het onderzoek zinvol zijn om de ontplooiing van de stent beter
te evalueren. Dit onderzoek behoort niet tot de routineonderzoeken in het cathlab.
Al deze technieken zijn niet vrij van complicaties. Dezelfde
complicaties als bij het invasieve onderzoek zijn mogelijk. Specifieke
complicaties die het gevolg zijn van manipulaties in de kransslagader
zijn de coronaire dissectie en de coronaire perforatie met
myocardiale ischemie en tamponade als gevolg. Gelukkig zijn die
complicaties zeldzaam.
Andere behandelingsmodaliteiten in het cathlab zijn oa de sluiting van gaatjes tussen 2
harkamers, het inbrengen van een kunstklep in een vernauwde aortaklep, de behandeling van de
mitralisklepinsufficientie, het afsluiten van het hartoortje,… Deze technieken zijn geen
routinetechnieken in het cathlab.
10. Opsporen en behandelen van ritmestoornissen in het
cathlab
De meeste ritmestoornissen van het hart worden gediagnosticeerd
dmv het gewone EKG en de behandeling is meestal eenvoudig dmv
medicamenten.
Soms evenwel is een gespecialiseerd onderzoek aangewezen.
Via dezelfde bloedvaten die worden aangeprikt om een
hartcatheterisatie uit te voeren kunnen ook electroden worden
opgeschoven tot in het hart om er electrische signalen te registreren
en electrische impulsen te geven.
Dit noemt men een electrofysiologisch onderzoek. (zie onderstaande
figuren).
Typische electrode die zoals een catheter via de
bloedvaten vanuit de lies kan worden opgeschoven
tot in de hartholtes. Met die electroden kunnen:
- signalen worden geregistreerd (‘inwendig EKG’)
- electrische impulsen worden toegediend met de
bedoeling ritmestoornissen uit te lokken. Alzo kan
men te weten komen welke electrische circuits of
gebieden van abnormale electrische activiteit
verantwoordelijk zijn voor de ritmestoornis.
- ‘radiofrequentie energie’ toepassen om
electrische circuits te onderbreken of gebieden
van abnormale electrische activiteit te elimineren
(‘ablatie’)
Meestal worden meerdere electroden
in de hartholtes gelegd. Op die
manier kan men op verschillende
plaatsen tegelijk activiteit registreren
en een beter inzicht krijgen in het
mechanisme van ritmestoornissen.
Als het circuit van een ritmestoornis
in kaart is gebracht kan men door
gerichte ‘radiofrequente energie’ een
circuit onderbreken waardoor de
ritmestoornis verdwijnt.
Hier zie je meerdere electroden
in de hartholtes, zoals gezien
tijdens een Röntgendoorlichting
van het hart.
Dit is een typisch voorbeeld van inwendige EKG’s (de 2 onderste curves), samen
met het gewone EKG (de 4 bovenste curves).
Door het toedienen van extra impulsen probeert men een ritmestoornis uit te
lokken. De extra impulsen zie je in de oranje kader en nadien zie je een
ritmestoornis in de roze kader.
Op basis van het electrofysiologisch onderzoek kan men
verschillende behandelingen voorstellen:
- medicamenteuze behandeling
- ablatie: dwz dmv toedoenen van extreme hitte (radiofrequentie
energie) of extreme koude (cryotherapie) een circuit
onderbreken of een plaats van abnormale activiteit elimineren
- implantatie van een pacemaker: vooral bij problemen van trage
hartritmes (‘bradycardie’)
- implantatie van een cardioverter-defibrillator (‘ICD’): bij
problemen van levensbedreigende snelle hartritmes
(‘ventrikeltachycardie’, ‘ventrikelfibrillatie’), meestal bij
patiënten met structurele afwijkingen van het hart, bv na een
hartinfarct
- zelden worden chirurgische behandelingen voorgesteld zoals
het aanleggen van littekens in de voorkamers van het hart om
de spontane elektrische impulsen in het hart te verplichten de
normale wegen te volgen (Maze procedure) of het wegsnijden
van de plaatsen van abnormale elektrische activiteit (meestal
gelegen in een uitstulping of ‘aneurysma’ van de hartspier en dat
is meestal het gevolg van een hartinfarct)
11. Implantatie van pacemakers en cardioverterdefibrillators in het cathlab
Pacemakers worden courant ingeplant. Ze dienen vooral om trage
hartritmes op te vangen.
Een pacemaker is een implanteerbaar toestel dat de trage hartslagen
(bradycardie) helpt regulariseren. Een klein, batterij-aangedreven
toestel wordt, via een kleine chirurgische ingreep (plaatselijke
verdoving), kort bij het sleutelbeen onder de huid geplaatst. Eén of
twee geïsoleerde draden (electrodes) lopen, via bloedvaten (venen),
van het toestel naar de rechterzijde van het hart, waar ze constant
wordt vastgeankerd (zie figuren).
Indien een pacemaker een te trage hartslag of helemaal geen
hartslag detecteert, zendt hij elektrische impulsen uit die het hart
stimuleren om de hartslag te versnellen/te doen hervatten. De
meeste pacemakers hebben dan ook een waarnemende functie die de
pacemaker ‘uitzet’ als de hartslag boven een bepaald niveau is en
terug ‘aanzet’ als de hartslag te traag is (zie figuur).
De eerste 2 deflecties (met de zwarte pijl er tussen die een illustratie is van de tijd die verstrijkt) zijn normale
activaties van het hart.
De rode pijl is even lang als de zwarte pijl, maar er volgt geen normale activatie en dus neemt de pacemaker het
over (de drie deflecties met de blauwe pijlen er tussen). De laatste defectie is weer een normale activatie dewelke
door de pacemaker gezien wordt en dus houdt de pacemaker zich in.
Implantatie kan gebeuren in de meeste ziekenhuizen. De meeste
mensen blijven, nadat de pacemaker werd ingeplant, enkele dagen in
het ziekenhuis. De 1e maand na implantatie mag de patiënt niet met
de wagen rijden! Het rijverbod is 3 maanden voor professionele
chauffeurs.
Een cardioverter-defibrillator of ICD is ook een batterij-gevoed
toestel dat geïmplanteerd wordt zoals een pacemaker. Eén of meer
elektrodes lopen naar het hart. De ICD monitort continu het
hartritme. Indien hij een te traag ritme detecteert, legt hij het hart
een tempo op net als een pacemaker zou doen. Als hij snelle
hartritmes detecteert die potentieel levensgevaarlijk kunnen zijn
(‘ventrikeltachycardie, ventrikelfibrillatie) is de ICD in staat een
energieshock te geven om het hart te resetten naar een normaal
ritme (zie figuur) .
Snelle hartslag door
‘ventrikeltachycardie’.
ICD geeft een electrische shock.
Het hartritme hervat in een normaal
ritme.
Implantatie van ICD’s gebeurt in gespecialiseerde ziekenhuizen. Ook
hier geldt een rijverbod dat evenwel langer is dan na pacemakerimplantatie.

Download Report