Draagt u deze schoenen thuis ook? “kwantitatief cross-sectioneel onderzoek naar de schoenendracht in de thuissituatie onder mensen met Diabetes Mellitus in Oost Nederland” Saxion Hogeschool te Enschede Master Health Care and Social Work Onderzoeksplan Module CC5; Onderzoeksopties Michel Boerrigter Maart 2014, versie 4.0 Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 1 Voorwoord Deze onderzoeksopzet is geschreven in het kader van de module CC5 van de masteropleiding Health Care and Social Work. De onderzoeksopzet dient ter voorbereiding voor de hierop volgende meesterproef. Het onderzoek van de meesterproef is gericht op de schoenendracht onder mensen met diabetes mellitus in de thuissituatie. Middels mijn functie als diabetespodotherapeut binnen het Medisch Spectrum Twente te Enschede ben ik wekelijks betrokken bij de behandeling van diabetische voetproblemen. Het consequent dragen van adequate schoenen (in de thuissituatie) is een essentieel onderdeel van deze behandeling. Ik hoop middels mijn onderzoek inzicht te creëren in de beweegredenen achter de schoenendracht tijdens de thuissituatie. Deze onderzoeksopzet had ik niet af kunnen ronden zonder de hulp van anderen. Ik wil daarom de volgende mensen bedanken voor hun bijdrage. Margriet Braun voor haar begeleiding tijdens deze module. Mijn medestudenten voor de scherpe feedback tijdens de geplande lessen. Collega’s Ed Wender en Jorrit van Dijk voor de inhoudelijke feedback. Als laatste wil ik Rita bedanken voor haar geloof en steun tijdens het voltooien van dit werk. Enschede, maart 2014 Michel Boerrigter Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 2 Samenvatting Achtergrond Eén van de belangrijkste complicaties van diabetes mellitus (DM) zijn voetproblemen, bestaande uit voetulcera (wonden) en -amputaties. In Nederland krijgt ongeveer 25% van alle mensen met DM te maken met een ‘diabetische voet’. Door een wijziging in het vergoedingsstelsel van zorgverzekeraars, is er sinds 2011 veel aandacht voor de primaire en secundaire preventie van diabetische voetproblemen. De gevalideerde Simm’s classificatie is leidend in de preventieve voetzorg. Diabetespatiënten met Simm’s classificatie 2 of 3 worden naar de podotherapeut verwezen, waarbij de behandeling met name gericht is op het opheffen van drukplekken. Zonder behandeling leiden deze drukplekken (in combinatie met neuropathie of perifeer arterieel vaatlijden) in veel gevallen tot ulcera. De voornaamste reden voor de aanwezigheid van drukplekken is inadequaat schoeisel. Met name in de thuissituatie worden de geadviseerde schoenen niet gedragen, terwijl dan de meeste stappen worden gezet. Dit onderzoek richt zich dan ook op de schoenendracht in de thuissituatie onder diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera. Door de koppeling te maken naar de theorie van gepland gedrag kan verklaard worden welke gedragsfactoren uit dit model (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) van invloed zijn op hoe therapietrouw diabetespatiënten met een verhoogd risicoprofiel zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel tijdens de thuissituatie. Methode Dit onderzoeksplan betreft een kwantitatief onderzoek dat gebaseerd is op een crosssectioneel design. De onderzoekspopulatie zal bestaan uit diabetes mellitus patiënten type 2 met risicoclassificatie Simm’s 2 en 3 in Oost-Nederland, die onder behandeling staan bij een podotherapeut van Voetencentrum Wender. Het streven is om in totaal 300 patiënten met Simm’s 2 en 3 deel te laten nemen. 150 vragenformulieren zullen verzonden worden aan patiënten met Simm’s 2 en 150 vragenformulieren aan patiënten met Simm’s 3. In de analoge vragenlijst worden de verschillende constructen uit de theorie van gepland gedrag getoetst. Tevens worden enkele demografische variabelen uitgevraagd, waarbij de anonimiteit van de respondenten gewaarborgd blijft. De statistische analyse zal gebeuren met behulp van het softwareprogramma SPSS (versie 17.0). Van de demografische variabelen worden frequenties berekend. Door middel van regressieanalyse wordt inzichtelijk gemaakt welke gedragsfactoren uit de theorie van gepland gedrag van invloed zijn op hoe therapietrouw diabetespatiënten met een verhoogd risicoprofiel het voorgeschreven schoeisel dragen in de thuissituatie. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 3 Inhoud Voorwoord ............................................................................................................................. 2 Samenvatting ........................................................................................................................ 3 1. Inleiding ............................................................................................................................. 5 1.1 Aanleiding.................................................................................................................... 5 1.2 Vraagstelling ...............................................................................................................10 2. Methode ...........................................................................................................................12 2.1 Onderzoeksdesign ......................................................................................................12 2.2 Onderzoekspopulatie ..................................................................................................12 2.3 Dataverzameling .........................................................................................................12 2.4 Methodologische kwaliteit ...........................................................................................13 2.5 Data-analyse ..............................................................................................................13 2.6 Ethische verantwoording.............................................................................................15 3. Tijdsplanning ....................................................................................................................16 4. Literatuurlijst .....................................................................................................................17 Bijlage 1. Informatiebrief .......................................................................................................19 Informatie voor patiënten bij deelname aan het wetenschappelijk onderzoek ...............19 Bijlage 2. Vragenformulier ....................................................................................................20 Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 4 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Diabetes mellitus (letterlijk 'honingzoete doorloop'), in de volksmond ook wel suikerziekte genoemd, is een stoornis waarbij het glucosegehalte te hoog is. Het aantal mensen met DM is sinds 1980 wereldwijd meer dan verdubbeld. Ongeveer 350 miljoen mensen lijden aan de ziekte. In Nederland lijden in 2011 ongeveer 830.000 mensen aan DM. Elk jaar komen er 87.000 nieuwe diabetespatiënten bij (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). Rekening houdend met de groei en vergrijzing van de Nederlandse bevolking, de effecten van de huidige (hoge) kansen op DM en de verwachte verdere toename van overgewicht in de toekomst, is de verwachting dat er in 2025 ruim 1,3 miljoen mensen met gediagnosticeerde DM zullen zijn. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van de 740.000 mensen met diabetes in 2007 (Baan, 2011). Diabetische voetproblemen Eén van de belangrijkste complicaties van diabetes mellitus zijn voetproblemen, bestaande uit voetulcera (wonden) en -amputaties. Voetulcera ontstaan zowel bij DM type 1 als type 2. In Nederland krijgt ongeveer 25% van alle mensen met DM te maken met een ‘diabetische voet’. Van deze 25% krijgt ongeveer 15% een ulcus aan de voet, wat in 4% van alle gevallen leidt tot een amputatie (CVZ, 2010; Nederlandse Internisten Vereniging, 2006). Meer dan 70% van alle amputaties aan tenen (>3000 per jaar in Nederland) of (onder)benen (>2000 per jaar in Nederland) worden uitgevoerd bij diabetespatiënten en in 85% van deze amputaties gaat hier een ulcus aan vooraf. Van Houtum en anderen (2004) heeft onderzoek gedaan naar het aantal uitgevoerde amputaties bij diabetespatiënten in Nederland tussen 1991 en 2000. Met name door de toename van het aantal tweedelijns voetenpoli’s in deze periode, is het aantal amputaties aan de onderste extremiteit gemiddeld met 37% afgenomen. Dit is in tegenstelling tot een recente studie, waarin is aangetoond dat het aantal amputaties in Noord-Nederland niet is afgenomen tussen de periode 1991-1992 en 20032004 (Fortington et al., 2013). Dit is te verklaren doordat pas de laatste jaren de aandacht voor preventie is gestegen. In een onder Nederlandse vlag uitgevoerde Eurodiale studie is namelijk gebleken dat de kosten voor de genezing van één ulcus tussen de 10.000 en 20.000 euro liggen, afhankelijk van bestaande comorbiditeit. De kosten voor een amputatie zijn drie- tot viermaal zo hoog. Daarmee is de diabetische voet, en met name diabetische ulcera, de duurste complicatie van diabetes mellitus (Prompers et al., 2008). Simm’s classificatie Met name doordat de kosten voor ulcera inzichtelijk zijn geworden, heeft het College van Zorgverzekeringen (CVZ) haar beleid gewijzigd. In 2011 is het standpunt geformuleerd dat Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 5 de preventieve voetzorg voor diabetespatiënten met een verhoogd risicoprofiel per 2012 vergoed dient te worden vanuit de basisverzekering (CVZ, 2010). Nu de voetzorg uit de basisverzekering bekostigd wordt, is er veel aandacht voor de primaire en secundaire preventie van diabetische voetproblemen. De Simm’s classificatie is hierin leidend (zie tabel 1). Dit is een gevalideerde risicoclassificatie van de International Working Group on the Diabetic Foot, genoemd naar David Sims jr.* (Apelqvist et al., 2000; Peters & Lavery, 2001; Schaper, Apelqvist, & Bakker, 2003; Sims, Cavanagh, & Ulbrecht, 1988). In de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera (Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, 2011) staat beschreven welke Simm’s classificatie naar de podotherapeut (Simm’s 2 en 3) of pedicure (Simm’s 1) verwezen dient te worden vanuit de huisartsenpraktijk. * De Simm’s classificatie is vernoemt naar David Sims jr, waarbij de tweede ‘m’ in de naam van de Simm’s classificatie voor ‘modified’ staat. Classificatie 0 Tabel 1: Simm’s classificatie Risicoprofiel Geen verlies PS of PAV 1 Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk 2 Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk 3 Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis PS = protectieve sensibiliteit; PAV = perifeer arterieel vaatlijden. Schoenendracht De rol van de podotherapeut bij patiënten met Simm’s classificatie 2 en 3 is met name gericht op het opheffen van drukplekken (Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, 2011). Zonder behandeling kunnen deze drukplekken (in combinatie met neuropathie of perifeer arterieel vaatlijden) tot ulcera leiden (Murray et al., 1996). De voornaamste reden voor de aanwezigheid van drukplekken is inadequaat schoeisel (Macfarlane & Jeffcoate, 1997; Veves et al., 1992). Patiënten met Simm’s classificatie 2 zijn zich vaak niet bewust van de risico’s op ulcera en dragen daardoor inadequaat, drukplekken veroorzakend, schoeisel. Patiënten met Simm’s classificatie 3 hebben een ulcus of amputatie ondergaan in de voorgeschiedenis, hetgeen logischerwijs leidt tot meer bewustwording in het dragen van de geadviseerde schoenen. Echter blijkt dit niet uit de literatuur. Uit enquêteonderzoeken blijkt dat maar 22 – 36% van de patiënten het voorgeschreven schoeisel 80% of meer van de tijd draagt. 2 tot 27% van de patiënten geeft aan het voorgeschreven schoeisel nooit te dragen (Knowles & Boulton, 1996; McCabe, Stevenson & Dolan, 1998). Een randomized controlled trial (RCT) van Bus (2013) laat vergelijkbare resultaten zien in een onderzoek naar orthopedisch schoeisel. Het opnieuw ontstaan van ulcera is niet significant verschillend in de Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 6 interventiegroep ten opzichte van de controlegroep. De reden hiervoor is dat patiënten niet therapietrouw zijn in het dragen van het orthopedische schoeisel. Een vergelijkbare uitkomst van een retrospectieve studie van Connor & Mahdi (2004) is dat patiënten met een hoge recidief op ulcera niet therapietrouw zijn in het dragen van voorgeschreven schoeisel. In de literatuur worden hiervoor verschillende redenen gegeven, bijvoorbeeld het comfort, esthetische aspect, gewicht en de kosten van het voorgeschreven schoeisel (Breuer, 1994; Knowles & Boulton, 1996; Macfarlane & Jensen, 2003). Ook zijn patiënten zich vaak niet bewust van het belang van het voorgeschreven schoeisel ter voorkoming van ulcera (Knowles & Boulton, 1996). Zelfs als het voorgeschreven schoeisel optimaal is, leidt dit niet tot de verwachte gedragsverandering (Macfarlane & Jeffcoate, 1997). Macfarlane (2003) schrijft dat hoe therapietrouw patiënten zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel niet gebaseerd is op de voetproblemen in het verleden, maar op de ervaren toegevoegde waarde voor de patiënt. In een recent proefschrift van Waaijman (2013) worden deze bevindingen bevestigd. In één van de deelpublicaties van dit proefschrift is objectief onderzocht hoe therapietrouw patiënten zijn in het dragen van orthopedisch schoeisel (Waaijman, et al., 2013). 107 patiënten met diabetes mellitus, neuropathie en een ulcus in de voorgeschiedenis zijn onderzocht. Door middel van een temperatuursensor in de schoen en een stappenteller is gedurende zeven dagen onderzocht hoeveel procent van de dag de schoenen worden gedragen. Slechts 29% van de personen draagt de schoenen 80% van de stappen of meer. Met name in de thuissituatie worden de schoenen niet gedragen, terwijl dan de meeste stappen worden gezet (Armstrong et al., 2001; Waaijman, et al., 2013). Het niet therapietrouw zijn met betrekking tot de schoenendracht tijdens de thuissituatie komt overeen met subjectieve data van een eerdere studie, waarin 13% van de patiënten het voorgeschreven schoeisel 80% of meer van de tijd draagt in de thuissituatie. 24% van de patiënten geeft aan het voorgeschreven schoeisel nooit te dragen in de thuissituatie (Macfarlane & Jensen, 2003). Het niet dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie geeft grote risico’s op re-ulceratie (Connor & Mahdi, 2004). Dit is des temeer jammer, omdat is aangetoond dat de re-ulceratie teruggedrongen kan worden door het consequent dragen van het voorgeschreven schoeisel (Chantelau & Haage, 1994). In het proefschrift van Waaijman is geen aandacht besteed aan de specifieke redenen voor het minder dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie. Ook is niet duidelijk welke schoenen wel gedragen worden in de thuissituatie. Juist deze informatie is van essentieel belang voor behandelaars van diabetische voetproblemen en kan hen helpen tijdens de advisering aan patiënten. Dit is dan ook het onderwerp van de huidige studie. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 7 Kennis en mate van therapietrouw Het niet therapietrouw zijn is een groot probleem in vele chronische aandoeningen (Yach, 2003). Met name in veranderingen van de leefstijl zijn mensen niet therapietrouw (Ruggiero et al., 1997). Chan heeft onderzocht dat in sommige aspecten van diabeteseducatie, waaronder diabetische voetproblemen, de samenhang tussen kennis en mate van therapietrouw zijn laag is. Meer kennis bij de patiënt leidt niet per definitie tot een hogere mate van therapietrouw zijn. Patiënten weten vaak niet hoe ze de kennis over hun ziekte kunnen implementeren in het dagelijks leven (Chan & Molassiotis, 1999). Dit is één van de redenen waarom onderzoeken naar het effect van educatie om kennis te verbeteren, ter preventie van diabetische voetproblemen, niet tot nauwelijks een positief effect laten zien (Dorresteijn et al., 2012). Kennelijk is kennis alleen niet voldoende om gedrag te veranderen. Theorie van gepland gedrag Een theorie die inzicht kan verschaffen hoe gedrag op een andere manier kan worden aangestuurd dan door kennis is de theorie van gepland gedrag (Theory of Planned Behaviour; TPB) van Fishbein en Ajzen (Ajzen, 1991). De TPB is voortgekomen uit de eerder ontwikkelde Theory of Reasoned Action (TRA) van Fishbein & Ajzen (1975). De TPB is ontwikkeld om een tekortkoming in het TRA-model op te lossen, namelijk in hoeverre een persoon zelf invloed heeft op een situatie. Deze theorie beargumenteert namelijk dat menselijk gedrag wordt bepaald door drie overwegingen: geloof in de logische gevolgen van het gedrag (gedragsovertuiging), geloof in de verwachtingen van anderen (normatieve overtuiging) en geloof in de factoren die bijdragen of belemmerend werken op het gedrag (controlerende overtuiging). Eerstgenoemde gedragsovertuigingen creëren een positieve of negatieve attitude ten opzichte van het gedrag (persoonlijke attitude). Normatieve overtuigingen resulteren in ervaren sociale druk (ervaren sociale norm). Controlerende overtuigingen leiden tot de mate van ervaren gedragscontrole. Samen leiden persoonlijke attitude, ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole tot een intentie om bepaald gedrag te vertonen. Over het algemeen genomen geldt dat een positieve persoonlijke attitude en ervaren sociale norm, in combinatie met een hoge mate van gedragscontrole, tot de intentie leiden om het gedrag te vertonen wanneer de mogelijkheid zich voordoet. Intentie leidt op die manier tot het daadwerkelijk vertonen van gedrag. Samengevat bepalen de factoren (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm en ervaren gedragscontrole) de gedragsintentie om bepaald gedrag te vertonen (zie figuur 1). Het model gaat er namelijk van uit dat veel menselijk gedrag tot op zekere hoogte beredeneerd is en iemand eerst de intentie moet hebben tot gedragsverandering, voor er daadwerkelijk verandering optreedt. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 8 Figuur 1. Theorie van gepland gedrag (Ajzen, 1991) TPB en diabetische voetproblemen Zoals hierboven beschreven leidt meer kennis bij de patiënt niet per definitie tot een hogere mate van therapietrouw zijn. Met andere woorden leidt kennisoverdracht van behandelaar naar patiënt ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie niet tot een hogere mate van therapietrouw zijn. Echter in de dagelijkse praktijk blijven behandelaars van diabetische voetproblemen verwoede pogingen doen om de mate van therapietrouw zijn te verbeteren door kennisoverdracht. De TPB voorspelt dat kennisverstrekking geen garantie vormt voor gedragsverandering. Door het verstrekken van kennis wordt gepoogd de intentie tot gedrag via de factor ‘persoonlijke attitude’ te beïnvloeden. Aangezien gedrag volgens de TPB ook beïnvloed wordt door de factoren ‘ervaren sociale norm’ en ‘ervaren gedragscontrole’ bestaat de mogelijkheid dat kennisoverdracht niet het gewenste effect op gedrag zal hebben. Dit is de reden dat dit onderzoek zich richt op de andere factoren die de intenties van patiënten kan beïnvloeden. Hieronder wordt per factor een voorbeeld gegeven hoe dit het specifieke gedrag de schoenendracht van diabetespatiënten in de thuissituatie kan verklaren. Deze voorbeelden zijn vooral gebaseerd op praktijkervaring van de auteur en andere behandelaars van diabetische voetproblemen. - Persoonlijke attitude (opvattingen, gebaseerd op bijvoorbeeld kennis en ervaringen). Ondanks een verleden met wonden en amputatie ontstaat vaak bij dezelfde diabetespatiënt weer opnieuw complicaties aan de voeten. Vaak lijkt de persoonlijke attitude hier oorzakelijk voor, bijvoorbeeld bij het niet verschijnen tijdens controleafspraken of het niet dragen van het voorgeschreven schoeisel. - Ervaren sociale norm (de invloed of sociale norm die anderen uitoefenen om bepaalde gedragingen wel of niet te vertonen). Als mensen in de omgeving thuis geen schoenen dragen (bijvoorbeeld vanwege geloofsovertuiging), wordt een diabetespatiënt met risicovoeten sociaal geremd ander gedrag te vertonen. - Ervaren gedragscontrole (de inschatting of iemand zekere gedragingen wel of niet uit kan voeren). Niet alle diabetespatiënten met risicovoeten kunnen zelf de schoenen aan- en Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 9 uittrekken. Als in de thuissituatie niemand hen daarbij kan helpen, wordt logischerwijs gekozen voor een schoen die zelf aan- en uitgetrokken kan worden. Vaak is dit niet het voorgeschreven schoeisel met vetersluiting. In de voorgenoemde onderzoeken naar de schoenendracht (in de thuissituatie) onder diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera, is geen koppeling gemaakt naar de factoren die gedragsverandering beïnvloeden. Door de koppeling te maken naar de TPB kan inzichtelijk worden gemaakt welke factoren (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) de mate van therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel tijdens de thuissituatie verklaren. 1.2 Vraagstelling Om meer inzicht te krijgen in de beweegredenen achter de schoenendracht tijdens de thuissituatie is onderzoek nodig. De doelstelling van het onderzoek is: Inzicht krijgen in de intenties achter de schoenendracht in de thuissituatie bij diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera. De vraagstelling van deze meesterproef is: Welke gedragsfactoren beïnvloeden het dragen van het geadviseerde schoeisel in de thuissituatie, onder diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera en samengaande amputaties? In deze meesterproef worden de volgende deelvragen onderzocht: 1. Welk schoeisel dragen diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm’s 2 en 3) in de thuissituatie? 2. Welke factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) verklaren de intentie van de schoenendracht in de thuissituatie bij diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm’s 2 en 3)? 3. Verschillen de intentiebepalende factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie bij patiënten met een verleden met ulcera en/of amputatie (Simm’s 3) en patiënten zonder verleden met ulcera en/of amputatie (Simm’s 2)? Het onderzoek in deze meesterproef is bedoeld voor meerdere partijen. Allereerst is het natuurlijk bedoeld voor mensen met DM met een risico op voetproblemen. Het is van groot belang voor de kwaliteit van leven van mensen met DM om voetulcera te voorkomen Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 10 (Houtum van et al., 2004). Vanwege deze reden is regio 6 van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) (Diabetes Vereniging Nederland, 2013) één van de betrokken partijen binnen dit onderzoek. De tweede partij zijn alle bij dit onderzoek betrokken behandelaars die diabetische voetproblemen trachten te voorkomen. Dit betreft de podotherapeuten van Voetencentrum Wender (Voetencentrum Wender, 2013), de huisartsengroepering in OostNederland (THOON, 2013) en de pedicures van de Vakgroep Voetzorg Twente (Vakgroep Voetzorg Twente, 2013). Door inzicht te creëren in de beweegredenen achter de schoenendracht tijdens de thuissituatie, kunnen zij gerichter advies geven aan mensen met DM en een verhoogd risico op voetproblemen. Ook kunnen zij in conclaaf gaan met zorgverzekeraars om mogelijke interventies voor de thuissituatie te gaan vergoeden. De laatste stakeholder in dit onderzoek is de Saxion Hogeschool te Enschede. De resultaten van dit onderzoek kunnen binnen het curriculum van de opleiding podotherapie geïmplementeerd worden. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 11 2. Methode 2.1 Onderzoeksdesign Het betreft een kwantitatief onderzoek dat gebaseerd is op een cross-sectioneel (=transversaal- of dwarsdoorsnedeonderzoek) design. De meting zal via een analoog vragenformulier op één meetmoment plaatsvinden. 2.2 Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie zal bestaan uit DM patiënten type 2 met risicoclassificatie Simm’s 2 en 3 in Oost-Nederland, die onder behandeling staan of het afgelopen jaar onder behandeling zijn geweest bij een podotherapeut van Voetencentrum Wender. Er is gekozen voor DM type 2 patiënten, omdat preventie van voetproblemen vooral op deze groep gericht is. De patiënten zullen onttrokken worden uit het patiëntenadministratiesysteem van Voetencentrum Wender, waardoor het een gemakssteekproef betreft. De betreffende podotherapeuten zullen over dit onderzoek geïnformeerd worden, evenals de huisartsengroepering in Oost-Nederland, genaamd THOON. Daarnaast zal regio 6 van de Diabetes Vereniging Nederland en de Vakgroep Voetzorg Twente geïnformeerd worden. Van alle genoemde partijen wordt gedeeltelijke participatie gevraagd, welke bestaat uit het motiveren van patiënten die een vragenlijst hebben ontvangen. Het streven is om in totaal 300 patiënten met Simm’s 2 en 3 deel te laten nemen aan dit cross-sectionele onderzoek. 150 vragenformulieren zullen verzonden worden aan patiënten met Simm’s 2 en 150 vragenformulieren aan patiënten met Simm’s 3. De inclusiecriteria zijn: Patiënten met DM type 2 met risicoclassificatie Simm’s 2 of 3 Patiënten staan onder behandeling of stonden het afgelopen jaar onder behandeling bij een podotherapeut van Voetencentrum Wender De exclusiecriteria zijn: Patiënten met DM type 1 Patiënten staan onder behandeling bij de onderzoeker 2.3 Dataverzameling Dit onderzoek naar de schoenendracht in de thuissituatie zal plaatsvinden door patiënten een gestandaardiseerd analoog vragenformulier met voornamelijk gesloten vragen op te sturen (zie bijlage 2: Vragenformulier). In de reeds uitgevoerde onderzoeken naar de schoenendracht in de thuissituatie onder diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera, is geen koppeling gemaakt naar de TPB. Deze onderzoeken waren vooral gericht op het bevestigen dat diabetespatiënten met een verhoogd risico op ulcera niet de Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 12 geadviseerde schoenen dragen in de thuissituatie. Derhalve is er geen vragenlijst beschikbaar waarin getracht wordt dit specifieke gedrag te verklaren door de koppeling te maken naar de TPB. Voor deze meesterproef is een vragenlijst ontwikkeld zoals beschreven in de appendix van het boek ‘Predicting and changing behavior: The reasoned action approach’ (Fishbein & Ajzen, 2010). Dergelijke vragenlijsten zijn gevalideerd in meerdere onderzoeken gericht op gezondheidsgedragen (Ajzen, Albarracín & Hornik, 2007; Ajzen & Manstead, 2007). In de gebruikte vragenlijst van dit onderzoek worden middels stellingen met een vijfpuntsschaal de verschillende constructen van de TPB getoetst. De inhoud van de gebruikte vragen is gebaseerd op de praktijkervaring van de auteur van dit onderzoeksplan. Naast de vragen gericht op de TPB worden de demografische variabelen geslacht en leeftijd uitgevraagd. De vragenformulieren zullen te herleiden zijn voor Simm’s 2 en 3 patiënten, zodat hierin onderscheid gemaakt kan worden bij de statistische analyse. De inhoud van de vragenformulieren voor Simm’s 2 en 3 patiënten zal gelijk zijn. Het vragenformulier zal opgestuurd worden met een informatiebrief (zie bijlage 1: Informatiebrief) en retourenvelop met postzegel. 2.4 Methodologische kwaliteit Binnen dit onderzoek wordt een cross-sectioneel design gebruikt. Ondanks dat bekend is van subjectieve meetmethoden dat dit tot bias of missende data kan leiden (Adams et al., 1999), is er binnen het kader van deze meesterproef geen andere mogelijkheid. Een objectieve kwantitatieve meetmethode van de schoenendracht in de thuissituatie is te tijdrovend. Daarom is gekozen om het vragenformulier op te sturen per post met retourenvelop met postzegel. Omdat veel respondenten van oudere leeftijd zijn, is een digitaal vragenformulier geen mogelijkheid. Deelname aan dit onderzoek zal voor de deelnemers vrijwillig en anoniem zien, zodat er geen bias ontstaat en er geen belemmering voor de deelnemers is om te participeren en de vragenlijst waarheidsgetrouw in te vullen. Een andere manier om de respons te verhogen is het betrekken van de verschillende behandelaars van diabetische voetproblemen (podotherapeuten Voetencentrum Wender, DVN regio 6, huisartsen THOON, pedicures Vakgroep Voetzorg Twente). Een groot gedeelte van de mogelijke deelnemers staan bij hen onder behandeling. Zij kunnen de patiënten het belang van dit onderzoek uitleggen en daarmee motiveren om deel te nemen. 2.5 Data-analyse De statistische analyse zal gebeuren met behulp van het softwareprogramma SPSS (versie 17.0). Bij de analyse wordt uitgegaan van een 95% betrouwbaarheidsinterval. Het verschil is ‘statistisch significant’ als de gevonden p-waarde kleiner is dan de grenswaarde van 5% (p < Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 13 0,05) en ‘niet statistisch significant’ als de p-waarde is groter dan 5%. Het vragenformulier bevat zowel demografische gegevens als open en gesloten vragen (gekoppeld aan de TPB). Van de demografische variabelen worden frequenties berekend. Hiermee wordt inzicht verworven in de verschillende patiëntkarakteristieken. Hieronder wordt per deelvraag de data-analyse beschreven: 1. Welk schoeisel dragen diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm’s 2 en 3) in de thuissituatie? Over enquêtevraag 15 wordt van de dichotome waarde ‘gedragen schoeisel in de thuissituatie’ frequenties berekend voor Simm’s 2 en 3 patiënten en beide groepen gezamenlijk. Alle negatieve antwoorden op enquêtevraag 15 bepalen de mate van therapietrouw zijn. In enquêtevraag 16 wordt uitgesplist welk schoeisel de niet therapietrouwe patiënten wel dragen in de thuissituatie (zie bijlage 2: Vragenformulier). Er is bewust gekozen om deze eerste deelvraag als enquêtevragen 15 en 16 terug te laten komen, zodat de gegeven antwoorden de overige antwoorden voor deelvragen 2 en 3 niet kunnen beïnvloeden. 2. Welke factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) verklaren de intentie van de schoenendracht in de thuissituatie bij diabetespatiënten met een hoog risico op ulcera (Simm’s 2 en 3)? De hierbij behorende vragen zijn gekoppeld aan een factor uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole). Door middel van regressieanalyse wordt inzichtelijk gemaakt hoe de factoren uit de TPB van invloed zijn op het niet therapietrouw zijn in het dragen van het voorgeschreven schoeisel in de thuissituatie. Voordat de regressieanalyse uitgevoerd kan worden, dienen er constructen gemaakt te worden van meerdere vragen die dezelfde factor van de TPB weergeven. Voor persoonlijke attitude zijn dit de vragen 1 t/m 6, voor ervaren sociale norm de vragen 7 t/m 10 en voor ervaren gedragscontrole de vragen 11 t/m 14 (zie bijlage 2: Vragenformulier). Per vraag zal hiervoor de betrouwbaarheid berekend worden middels een Cronbach’s alpha. 3. Verschillen de intentiebepalende factoren uit de TPB (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) ten opzichte van de schoenendracht in de thuissituatie bij patiënten met een verleden met ulcera en/of amputatie (Simm’s 3) en patiënten zonder verleden met ulcera en/of amputatie (Simm’s 2)? Met deze vraag worden nogmaals de gedrag verklarende factoren (persoonlijke attitude, ervaren sociale norm, ervaren gedragscontrole) uit de TPB getest. De vraag is welke factor die de intentie beïnvloedt, door een ervaring uit het verleden wordt beïnvloed. Deze Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 14 deelvraag wordt dan ook gelijktijdig berekend met deelvraag 2. Om deelvraag 3 te berekenen wordt per gedrag verklarende factor uit de TPB een regressieanalyse uitgevoerd voor alle Simm’s 2 en 3 patiënten afzonderlijk. De uitkomsten van de regressieanalyse worden per factor met elkaar vergeleken. 2.6 Ethische verantwoording Onderzoek met mensen moet een medisch-ethische toets ondergaan als het valt onder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Onderzoek valt onder de WMO wanneer aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: er is sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek; en de proefpersonen worden aan handelingen onderworpen, en/of aan de proefpersonen wordt een bepaalde gedragswijze opgelegd. Op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) is te vinden dat het invullen van een vragenlijst in het algemeen niet onder de WMO valt (CCMO, 2013). Echter wanneer de proefpersoon ingrijpende, belastende of intieme vragen gesteld worden of wanneer hij/zij veel tijd kwijt is met invullen van de vragenlijst valt het wel onder de WMO. Vanwege deze redenen valt dit onderzoek niet onder de WMO. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 15 3. Tijdsplanning Week 2 (6-10 januari) 3 (13-17 januari) Activiteit Inleveren onderzoeksplan Participatie DVN regio 6, THOON en Vakgroep Voetzorg Twente vragen Afwezig i.v.m. huwelijksreis 4 (20-25 januari) Informatiebrief + vragenformulieren drukken 5 (27-31 januari) 6 (3-7 februari) Adressen participanten genereren uit patiëntenadministratiesysteem SPSS-bestand opzetten 7 (10-14 februari) SPSS-bestand opzetten 8 (17-21 februari) Presentatie onderzoeksplan 9 (24-28 februari) Herschrijven onderzoeksplan 10 (3-7 maart) 11 (10-14 maart) Informatiebrief + vragenformulieren versturen met retourenvelop en postzegel Data-verzameling 12 (17-21 maart) Data-verzameling 13 (24-28 maart) Data-verzameling 14 (31 maart-4 april) Data invoeren in SPSS-bestand 15 (7-11 april) Data invoeren in SPSS-bestand 16 (14-18 april) Data invoeren in SPSS-bestand 17 (21-25 april) Data-analyse 18 (28 april-2 mei) Data-analyse 19 (5-9 mei) Data-analyse 20 (12-16 mei) Schrijven meesterproef 21 (19-23 mei) Schrijven meesterproef 22 (26-30 mei) Schrijven meesterproef 23 (2-6 juni) Schrijven meesterproef 24 (9-13 juni) Inleveren meesterproef 22 (16-20 juni) Beoordeling meesterproef Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 Datum 06-01-2014 21-02-2014 13-06-2014 16 4. Literatuurlijst Adams, A., Soumerai, S., Lomas, J., & Ross-Degnan, D. (1999). Evidence of self-report bias in assessing adherence to guidelines. Int J Qual Health Care, Jun;11(3):187-92. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50 (2): 179–211. Ajzen, I., & Manstead, A. (2007). In Changing health-related behaviours: an approach based on the theory of planned behaviour (pp. 43-63). New York: Psychology Press. Ajzen, I., Albarracín, D., & Hornik, R. (2007). Prediction and change of health behavior: Applying the reasoned action approach. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. Apelqvist, J., Bakker, K., Houtum, W. v., & Nabuurs-Franssen, M. (2000). International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev, 16:S84-92. Armstrong, D., Abu-Rumman, P., Nixon, B., & Boulton, A. (2001). Continuous activity monitoring in persons at high risk for diabetes-related lower-extremity amputation. J Am Podiatr Med Assoc, Oct;91(9):451-5. Baan, C. (2011). Diabetes mellitus samengevat. RIVM, Bilthoven. Breuer, U. (1994). Diabetic patient's compliance with bespoke footwear after healing of neuropathic foot ulcers. Diabete Metab, Jul-Aug;20(4):415-9. Bus, S., Waaijman, R., Arts, M., Haart, M. d., Busch-Westbroek, T., Baal, J. v., & Nollet, F. (2013). Effect of Custom-made Footwear on Foot Ulcer Recurrence in Diabetes. A multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care, Oct 15. CCMO. (2013, Oktober 28). WMO. Opgehaald van Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: http://www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=21#nat Chan, Y., & Molassiotis, A. (1999). The relationship between diabetes knowledge and compliance among Chinese with non-insulin dependent diabetes mellitus in Hong Kong. J Adv Nurs, Aug;30(2):431-8. Chantelau, E., & Haage, P. (1994). An audit of cushioned diabetic footwear: relation to patient compliance. Diabet Med, Jan-Feb;11(1):114-6. Connor, H., & Mahdi, O. (2004). Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabetes Metab Res Rev, May-Jun;20 Suppl 1:S23-8. CVZ. (2010). Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus. publicatienummer 284: CVZ. Diabetes Vereniging Nederland. (2013, december 6). Opgehaald van DVN Oost-Nederland (regio 6): http://oostnederland.dvn.nl/ Diabetesfonds. (2007). Zorgstandaard Diabetes mellitus type 2. Diabetesfonds. Dorresteijn, J., Kriegsman, D., Assendelft, W., & Valk, G. (2012). Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 10. Art. No.: CD001488. DOI: 10.1002/14651858.CD001488.pub4. Fishbein, M., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research. Reading: MA: Addison-Wesley. Fishbein, M., & Ajzen, I. (2010). Predicting and changing behavior: The reasoned action approach. New York: Psychology Press. Fortington, L., Rommers, G., Postema, K., Netten, J. v., Geertzen, J., & Dijkstra, P. (2013). Lower limb amputation in Northern Netherlands: Unchanged incidence from 19911992 to 2003-2004. Prosthet Orthot Int, Aug;37(4):305-10. doi: 10.1177/0309364612469385. Epub 2013 Jan 17. Houtum, W. v., Rauwerda, J., Ruwaard, D., Schaper, N., & Bakker, K. (2004). Reductionin diabetes related lower-extremity amputations in The Netherlands: 1991-2000. Diabetes Care, vol.27 no.5: 1042-1046. Knowles, E., & Boulton, A. (1996). Do people with diabetes wear their prescribed footwear? Diabet Med, Dec;13(12):1064-8. Macfarlane, D., & Jensen, J. (2003). Factors in diabetic footwear compliance. J Am Podiatr Med Assoc, Nov-Dec;93(6):485-91. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 17 Macfarlane, R., & Jeffcoate, W. (1997). Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers. Diabet Med, Oct;14(10):867-70. McCabe, C., Stevenson, R., & Dolan, A. (1998). Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med, Jan;15(1):80-4. Murray, H., Young, M., Hollis, S., & Boulton, A. (1996). The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med, 13(11):979-82. Nationaal Kompas Volksgezondheid. (2013, oktober 28). Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? Opgehaald van Nationaal Kompas Volksgezondheid: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziekten-enimmuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/omvang/ Nederlands Huisartsen Genootschap. (2006, maart). NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 2006. Opgehaald van Nederlands Huisartsen Genootschap: http://www.nhg.artsennet.nl Nederlandse Internisten Vereniging. (2006). Richtlijn Diabetische voet. Uitgeverij van Zuiden Communications B.V. Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten, P. (2011). Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. Hilversum: NVvP. Peters, E., & Lavery, L. (2001). Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diab Care, 24:1442-7. Prompers, L., Huijberts, M., Schaper, N., Apelqvist, J., Bakker, K., Edmonds, M., . . . Ragnarson-Tennvall, G. (2008). Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia, 51:1826-1834. Ruggiero, L., Glasgow, R., Dryfoos, J., Rossi, J., Prochaska, J., Orleans, C., . . . Johnson, S. (1997). Diabetes self-management. Self-reported recommendations and patterns in a large population. Diabetes Care, Apr;20(4):568-76. Schaper, N., Apelqvist, J., & Bakker, K. (2003). The international consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot. Curr Diab Re, vol.3 no.6: 475-479. Sims, D., Cavanagh, P., & Ulbrecht, J. (1988). Risk factors in the diabetic foot. Recognition and management. Phys Ther, Dec;68(12):1887-902. THOON. (2013, november 17). Opgehaald van Twentse Huisartsen Onderneming Oost Nederland: http://www.thoon.org/ Vakgroep Voetzorg Twente. (2013, december 6). Opgehaald van Vakgroep Voetzorg Twente: http://www.vakgroepvoetzorgtwente.nl/ Veves, A., Murray, H., Young, M., & Boulton, A. (1992). The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot pressure: a prospective study. Diabetologia, Jul;35(7):660-3. Voetencentrum Wender. (2013, november 12). Opgehaald van Voetencentrum Wender: http://www.podotherapeut.nl/ Waaijman, R. (2013). Improving footwear to prevent ulcer recurrence in diabetes: Analysis of adherence and pressure reduction. Amsterdam: University of Amsterdam. Waaijman, R., Keukenkamp, R., Haart, M. d., Polomski, W., Nollet, F., & Bus, S. (2013). Adherence to wearing prescription custom-made footwear in patients with diabetes at high risk for plantar foot ulceration. Diabetes Care, 36(6):1613-8. doi: 10.2337/dc121330. Epub 2013 Jan 15. Yach, D. (2003). WHO Report. Adherence to longterm therapies. Evidence for action. Geneve: World Health Organization. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 18 Bijlage 1. Informatiebrief Informatie voor patiënten bij deelname aan het wetenschappelijk onderzoek De schoenendracht in de thuissituatie onder mensen met suikerziekte Inleiding en doel van het onderzoek: Wij vragen u deel te nemen aan een onderzoek over de schoenendracht in de thuissituatie onder mensen met suikerziekte. Middels de uitslagen van dit onderzoek willen we de kwaliteit van de preventieve voetzorg voor mensen met suikerziekte verbeteren, zodat we, samen met u, nog beter kunnen voorkomen dat er wonden aan de voeten ontstaan. Opzet van het onderzoek: Dit onderzoek naar de schoenendracht in de thuissituatie zal plaatsvinden door een vragenformulier in te vullen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in Oost-Nederland. In totaal ontvangen 300 mensen een vragenformulier met retourenvelop. De behandelaar van uw voeten zal uw ingevulde formulier niet zien. Wat van u gevraagd wordt (belasting): Het enige wat van u gevraagd wordt is het invullen van het toegestuurde vragenformulier en deze voor 03-04-2014 terug te sturen in de bijgevoegde envelop. Dit duurt vijf tot tien minuten. Mogelijke voordelen: De uitkomsten van dit onderzoek kunnen waardevolle gegevens opleveren voor de behandelaar van uw voeten. Met de uitkomsten kunnen we ons vakinhoudelijk ontwikkelen, zodat u betere zorg ontvangt. Vertrouwelijkheid van de gegevens: Tijdens het onderzoek wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. De gegevens zullen alleen bekend zijn bij de onderzoeker. Alle gegevens worden anoniem verwerkt. Dat zal ook gelden bij een publicatie over dit onderzoek. Vrijwilligheid van deelname: U deelname is geheel vrijwillig. Vragen: U heeft het recht vragen te stellen, voor, tijdens en na het onderzoek en kunt telefonisch contact opnemen met de onderzoeker. U heeft het recht op informatie, maar ook het recht om niet geïnformeerd te worden. Onderzoeker: Dhr. M. Boerrigter, diabetespodotherapeut, Voetencentrum Wender. Telefoon: 088-4547700. Bij voorbaat danken wij u hartelijk voor een eventuele deelname aan dit onderzoek. Met vriendelijke groeten, Michel Boerrigter Mede namens: - Diabetesvereniging Nederland (DVN), regio 6 (Oost-Nederland) - Twentse Huisartsen Onderneming Oost Nederland (THOON) - Vakgroep Voetzorg Twente Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 19 Bijlage 2. Vragenformulier Instructie Deze vragenlijst bestaat uit verschillende typen vragen. Als u de vragenlijst terugstuurt geeft u aan dat wij de gegevens anoniem mogen gebruiken. Hieronder wordt uitgelegd hoe u de verschillende vragen in moet vullen. Lees deze instructie goed door voor u de vragenlijst gaat invullen. 1. Voor alle vragen geldt dat het gaat over uw situatie op dit moment. 2. Vragen met een vijfpuntsschaal. Hieronder ziet u een voorbeeldvraag. Voorbeeldvraag: Ik vind het belangrijk om thuis mijn schoenen te dragen. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens De bedoeling is dat u een getal omcirkelt om aan te geven hoe belangrijk u het vindt om schoenen te dragen in de thuissituatie. U kunt maar één getal omcirkelen. 3. Meerkeuze vragen, bijvoorbeeld: o antwoord A o antwoord B o antwoord C Hierbij is het de bedoeling dat u het antwoord aankruist dat het meest op u van toepassing is. 4. Vragen met puntjes:………………………………………………………………… Hierop kunt u uw antwoord schrijven. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 20 Vragenlijst voor mensen met suikerziekte en Simm’s classificatie 2 / 3 Geslacht: o Man o Vrouw Leeftijd:…........jaar 1. Ik vind het belangrijk om thuis schoenen te dragen. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 2. Ik wil thuis iets aan mijn voeten dragen wat ik gemakkelijk aan en uit kan trekken. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 5 Helemaal mee eens 3. Ik loop thuis het liefst op blote voeten / sokken. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 4. Wonden aan de voeten ontstaan door thuis geen schoenen te dragen. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 5. Wonden aan de voeten bij suikerziekte ontstaan veelal door schoeisel dat drukplekken veroorzaakt. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 6. Ik wil er alles aan doen om (nieuwe) wonden aan mijn voeten te voorkomen. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 7. Mijn echtgenoot steunt mij dat ik thuis schoenen draag. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 Helemaal mee eens 21 8. De behandelaar van mijn voeten steunt mij dat ik thuis schoenen draag. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 9. Vanuit geloofsovertuiging draag ik thuis geen schoenen . Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 10. Ik vind het vreemd als anderen thuis schoenen dragen. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 5 Helemaal mee eens 11. Ik kan zelf mijn schoenen aan- en uittrekken. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 12. Ik vind het geen probleem als iemand mij moet helpen om mijn schoenen aan en uit te trekken. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 13. Als mijn behandelaar mij adviseert om thuis schoenen te dragen, dan volg ik dat advies op. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Helemaal mee eens 14. Ik vind het geen probleem om zittend te douchen, zodat ik niet op ‘blote voeten’ hoef te staan. Helemaal mee oneens 1 2 3 4 5 Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 Helemaal mee eens 22 15. Draagt u thuis het grootste deel van de tijd de schoenen die buitenshuis ook gedragen worden? o Nee (ga door naar vraag 16) o Ja (ga door naar vraag 17) 16. Wat draagt u binnenshuis het grootste deel van de tijd aan uw voeten? (één antwoord invullen) o Blootvoets (ik draag thuis niets aan mijn voeten) o Pantoffels o Slippers o Sokken (ik draag thuis geen schoenen) o Verbandschoenen o Overige 17. Heeft u verder nog opmerkingen? …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… EINDE Heel erg bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Draagt u deze schoenen thuis ook?, Master HC&SW, CC5, Michel Boerrigter, maart 2014 23
© Copyright 2024 ExpyDoc