Notitie

Notitie
Aan:
Gebruikers van de AP304/AP305 versie 8.0
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
Instructie Retourinformatiebericht Declaratie farmaceutische hulp m.b.t. N7 en N8 controles
Documentnummer: APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Inleiding N7 en N8 controles
Naast de controles op de niveaus 1 t/m 6 die in de RBC zijn opgenomen kunnen N7-controles en N8-controles
relevant zijn. N7-controles en N8-controles worden door zorgverzekeraars uitgevoerd (niet door VECOZO).
N7-controles betreffen formele controles zonder en met schadehistorie.
N8-controles betreffen de echte materiële controles en gaan over de doelmatigheid van de verleende zorg
en/of de zorg ook daadwerkelijk geleverd is
Er zijn voor de APv8 nog geen landelijk geaccordeerde N7- en N8-controleregels geformuleerd. Wel is er al
behoefte aan uniforme retourcodes voor de zelfgeformuleerde N7- en N8-controleregels.
In deze notitie staan de onderkende retourcodes hiervoor. Bij het aanmaken en verzenden van
retourinformatie worden de hieronder volgende uitgangspunten gehanteerd.
Uniform gebruik retourcodes.
Zorgverzekeraars wordt gevraagd voor ‘zelfgeformuleerde’ N7- en N8-controleregels waarbij een retourcode
die hier vermeld is past te gebruiken. Dat wil zeggen dat in dezelfde situatie door iedere verzekeraar ook
dezelfde retourcode wordt teruggekoppeld. Hiertoe wordt beschreven bij welke controle welke retourcode
gebruikt dient te worden.
Alleen retourcodes gebruiken.
Zorgverzekeraars behoren geen omschrijvingen of andere vrije teksten in plaats van retourcodes te gebruiken.
Onderscheid afkeuringen en overige meldingen.
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen retourcodes m.b.t. afkeuring, prijscorrectie en informeren zodat
voor de zorgverlener duidelijk is welke retourcode de oorzaak van afwijzen is. Dit betekent dat bij iedere
retourcode gedefinieerd is of dit een afkeuring, prijscorrectie of informatie is.
Retourcodes controles verzekeraars
Zorgverzekeraars voeren specifieke controles uit die tot specifieke meldingen kunnen leiden. Onderstaand is
een opsomming opgenomen van de toegestane retourcodes uit COD954. Dit zijn zowel retourcodes met
betrekking tot geautomatiseerde controles zoals prijscontrole en controle op verzekeringsrecht (nivo 7), als ook
achteraf controles zoals de materiële controle (nivo 8). Bij de eerste zal deze in de AP305 teruggegeven
worden. In het laatste geval op een pdf-lijst of Excel.
1 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Tabel: N7 en N8 retourcodes voor zelfgeformuleerde N7 en N8 controles AP304v8.0
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
0307
0320
0328
0506
0550
0551
0552
0553
0559
0562
0582
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
Combinatie
verzekerdennummer en
geboortedatum verzekerde
is onjuist
Cliënt is niet verzekerd
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
Cliënt is niet verzekerd
wegens overlijden
Cliënt is slechts tijdens
gedeelte van
behandelperiode verzekerd
Machtigingsnummer /
meldingsnummer
zorgverzekeraar ontbreekt
of is onjuist
Er is geen machtiging
afgegeven
Machtiging is vervallen
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
Gedeclareerde prestatie
valt buiten de gemachtigde
periode
Zorgverlenerscode
behandelaar/uitvoerder
heeft geen overeenkomst
met declarerende praktijk
of instelling
Zorgverlener is niet erkend
of bevoegd tot uitvoering
van opgegeven prestatie
Prestatiecode (of artikel
[AP] GPH-/DBCdeclaratiecode) ontbreekt
of is onjuist (niet bestaande
code)
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
2 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
0584
0586
0613
0638
0755
1510
1532
8004
8008
8010
8016
Maximum aantal prestaties
/ maximum tijd is
overschreden
Declaratie is te laat
ingediend
Prestatie is niet (volledig)
declarabel volgens de
verzekeringsvoorwaarden
Aantal uitgevoerde
prestaties of hoeveelheid
afgeleverd ontbreekt of is
onjuist
Vrije tekst ontbreekt of is
onjuist
Gemiddelde dagdosering is
onjuist
Lokale code valt niet
binnen de afgesproken
vrije reeks Z-index
Combinatie BSN en
geboortedatum verzekerde
is onjuist
Opgegeven prestatie mag
niet uitgevoerd worden bij
verzekerde
Prestatie mag volgens de
contractvoorwaarden met
de zorgverzekeraar niet
verricht worden door
behandelaar/uitvoerder
BTW-percentage
declaratiebedrag is onjuist
Zie par 48
Commentaarrecor
d verplicht bij
gebruik lokale
nummers van de
invulinstructie
Rubriek 0441
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Prijscorrectie
3 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8017
Van deze creditering is
geen debitering bekend
8022
Er is geen contract met
aangeduide declarant
Er is bij zorgverzekeraar
geen relatie bekend tussen
servicebureau en
zorgaanbieder
Factuurdatum ligt te ver in
het verleden (niet conform
gemaakte afspraken)
Prestatiedatum / datum
aflevering valt na
factuurdatum of na
einddatum
declaratieperiode
Volgorde onderdelen en
totaal record magistrale
bereiding zijn onjuist
Er is geen contract met de
aangeduide declarant voor
de opgegeven prestatie
Debetregel is al eerder
gecrediteerd
Prestatiecode voor
totaalrecord
apotheekbereiding
ontbreekt of is onjuist
Bedrag berekende eigen
bijdrage ontbreekt of is
onjuist
8023
8024
8042
8046
8060
8084
8086
8091
Referentienummer
voorgaande
gerelateerd
prestatierecord
van creditregel niet
bekend als
goedgekeurde
debetregel
Rubriek 0435
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Prijscorrectie
4 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8094
8139
8140
8141
8142
8143
8146
8147
8602
8700
8701
BTW-bedrag op
detailniveau ontbreekt of is
onjuist
ZI-artikelnummer komt niet
voor in de taxe van de
maand van aflevering
ZI-artikelnummer is meer
dan een half jaar vervallen
Ten onrechte EAVverpakking gedeclareerd
Magistrale bereiding
zonder bestanddelen
gedeclareerd
Middel is op last van de
overheid uit de handel
genomen
Indicatie gvs-bijdrage
opgenomen in
declaratiebedrag is onjuist;
GVS bijbetaling wordt niet
vergoed
Magistrale bereiding wordt
niet vergoed vanwege 1 of
meer afgekeurde
onderdelen
Declaratiebedrag excl
GVS-bijdrage en excl BTW
ontbreekt of is onjuist
Creditering onjuist, niet alle
bijbehorende
prestatierecords
gecrediteerd
Prestatie is eerder voor
verzekerde door deze
praktijk gedeclareerd
rubriek 0442
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N7
Prijscorrectie
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
rubriek 0437
N7
Prijscorrectie
zie INV-paragraaf
419 Aanvullende
crediteringsregels
voor de AP304 van
de invulinstructie
Dubbel zelfde
praktijk
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
5 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8702
8703
8704
8705
8706
8781
8707
8708
8709
8710
8711
8712
Prestatie is eerder voor
verzekerde door andere
praktijk gedeclareerd
Voorschrijver niet
contractueel bevoegd tot
voorschrijven
Voorschrijver niet wettelijk
bevoegd tot voorschrijven
Receptnummer niet uniek
Duur geneesmiddel mag
uitsluitend door ziekenhuis
gedeclareerd worden
Prestatie deze datum met
andere versie
declaratiestandaard
declareren
Dit hulpmiddel met LH
standaard declareren
Indicatie duur
geneesmiddel onjuist
gevuld
Niet preferent middel
zonder medische of
logistieke noodzaak
Prestatie binnen
abonnement niet eerder
dan abonnement
declareren
Prestatie als
informatierecord declareren
Prestatie niet als
informatierecord declareren
Dubbel andere
praktijk
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
Zie par 413
Declareren van
abonnementen
N7
Afkeuring
Zie par 416
Invulvoorbeelden
prestatierecord
AP304
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
Zie par 418
Gebruik versies
AP304/AP305
versies 72 en 80
van de
invulinstructie
6 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8713
Prestatie mag niet eerder
gebruikt
prestatiekoppelnummer
hebben
8714
8715
8716
8124
8717
8718
Prestatie valt niet onder
basisverzekering (geen
verstrekking)
Prestatie voldoet niet aan
vergoedingsbeleid
verzekeraar binnen
regelgeving
Prestatiekoppelnummer
verwijst niet naar een
middel
Zorgtrajectnummer en/of
subtrajectnummer
ontbreekt of is onjuist
Tijdstip prestatie ten
onrechte als niet relevant
gevuld
Toelichting declaratiepost
middel in relatie tot
prestatie onjuist
Bijlage 2 groep 4
middelen
Zie par 415
Toelichting
declaratiepost
middel
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
N7
Afkeuring
1531
Toelichting declaratiepost
middel ontbreekt of is
onjuist
N7
Afkeuring
8719
Waarde WMG-systematiek
prijs middelen onjuist bij
deze prestatie
Declaratiebedrag ontbreekt
of is onjuist in relatie met
soort prestatie/tarief
Geen rationele
farmacotherapie
N7
Informatie
N7
Prijscorrectie
N8
Afkeuring
8299
8144
Rubriek 0443
7 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8145
8720
8721
8722
8723
8724
8148
8187
8725
8726
8727
8728
8729
Artikelen ten onrechte in
een magistraal
gedeclareerd
Eén of meer grondstoffen
gedeclareerde magistraal
wijken af
Hoeveelheid
basisbestanddeel
magistraal onjuist
Te hoge berekening
magistraal
Verpakking/hulpmateriaal
in magistraal ten onrechte
meegedeclareerd
Eén of meer componenten
meer gedeclareerd dan
voorgeschreven
Afkeuring bij inhoudelijke
controle
De prestatie hoort niet bij
deze verzekerde
Arts en/of
patiëntgegevens/indicatie
achteraf op ZN formulier
ingevuld
Apotheekgedeelte achteraf
op ZN formulier ingevuld
ZN formulier niet aanwezig,
achteraf opgevraagd bij
arts
ZN formulier niet door
medisch specialist
ondertekend
Bij recept ontbreekt
artsenverklaring / ZN
formulier
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
8 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8730
8731
8732
8733
8734
8735
8736
8737
8738
8739
8740
8741
8742
8743
Onjuist ZN formulier
gebruikt
Machtiging (volgens ZN
formulier) verlopen
Op ZN formulier ontbreken
de apotheekgegevens
Op ZN formulier ontbreken
de arts en/of
patiëntgegevens/indicatie
Artikel/aantal door
apotheek aan recept
toegevoegd
Artikel niet vergoed, code
B2 ontbreekt op recept
Bij toegezonden
documentatie ontbreekt
gevraagd recept
Datum op recept is later
dan afleverdatum
Declaratie onjuist, prestatie
reeds gecrediteerd /
gecorrigeerd
Verstrekking ten onrechte
als magistrale bereiding
gedeclareerd
Er is voor dit artikel een
(anders geprijsd) ZInummer
Artikel wijkt af van artikel
op het recept
Onjuiste prestatiecode ter
handstelling gedeclareerd
Gedeclareerd patiëntprofiel
wijkt af van
intakeformulier/geleverd
materiaal
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
9 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8744
8745
8746
8747
8748
8749
8750
8751
8752
8753
8754
8755
Gedeclareerde
hoeveelheid groter dan
afgeleverde hoeveelheid
Gedeclareerde
hoeveelheid groter dan
voorgeschreven
hoeveelheid
Gedeclareerde
hoeveelheid onjuist door
foutief hanteren
verpakkingseenheid
Geen respons op verzoek
recept toe te zenden
Getekend
autorisatieoverzicht
ontbreekt
Handtekening (fiattering)
voorschrijver ontbreekt op
(bij) recept
Handtekening ontbrak,
achteraf alsnog getekend
door de voorschrijver
Op origineel recept middel
ontbreekt vermelding voor
herhaling (vaker
verstrekken)
Hoeveelheid groter dan
toegestaan, artikel moet via
ziekenhuis
Hoeveelheid ontbreekt op
het (originele) recept
Inkoop te hoog
doorberekend
Intake-formulier/geleverd
materiaal ontbreekt bij
patiëntprofiel
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
10 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8756
8757
8758
8759
8760
8761
8762
8763
8764
8765
8766
8767
8768
8769
Juist artikel, verkeerde
sterkte/grootte
Niet afgeleverd, ten
onrechte gedeclareerd
Onrechtmatig recept,
gegevens arts ontbreken
Onrechtmatig recept,
gegevens patiënt
ontbreken
Ontvangen
autorisatieoverzicht niet
van deze aflevering
Oorspronkelijke gegevens
recept door apotheek
gewijzigd
Op zelfde recept nogmaals
geleverd na breuk/verlies
Opgevraagde herhaling
niet ontvangen bij
oorspronkelijke recept
Origineel ontbreekt bij
herhaling, aanwezig in
andere apotheek
Overschrijding
prescriptieregeling,
declaratiebedrag correct
Overschrijding
prescriptieregeling, geen
toestemming verzekeraar
Prijsinformatie/factuur
ontbreekt
Recept niet aanwezig /
traceerbaar in apotheek
Recept niet aanwezig,
achteraf alsnog
opgevraagd bij arts
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
11 / 12
Datum:
19 -05-2014
Betreft:
APv8-133-N7 en N8 retourcodes---(01)
Retourcode
Betekenis
Toelichting
(par. is par. INV APv8)
8770
8771
8772
8773
8774
8775
8776
8777
8778
8779
8780
Sterkte ontbreekt op
(originele) recept
Ten onrechte als
weeklevering(en)
gedeclareerd
Toegezonden document is
geen (door arts
voorgeschreven) recept
Toegezonden recept
onleesbaar
Totaal bestanddelen komt
niet overeen met
voorschrift/sluitrecord
Totaal van de
deelverstrekkingen groter
dan voorgeschreven
Verkeerd recept
toegezonden
Verstrekking betreft
herhaling; herhaalde
hoeveelheid is teveel
Via deze voorschrijver
wordt betreffend artikel niet
vergoed
Voorgeschreven/geleverd
artikel mag niet
gedeclareerd worden
Wegens afwezigheid arts
afgeleverd zonder recept
Indicatie
controleniveau
Soort melding (Afkeuring;
Prijscorrectie; Informatie)
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
N8
Afkeuring
12 / 12

Download Report