nummer 5 november 2013 jaargang 16
n
Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
n
www.nvmo.org
n
Capaciteitsplanning: gecompliceerde legpuzzel
n
‘Clubblad’ Medische Oncologie viert derde lustrum
n
sneller toegang tot innovatieve medicijnen?
n
Oordeel commissie BOM over trabectedine bij gerecidiveerd eOC
Nieuwe stap vooruit
Nu geregistreerd voor
LIJN
ÉN
EERSTE
RECIDIEF
AVA1211001
ovariumcarcinoom*
*Avastin in combinatie met carboplatine en paclitaxel is geïndiceerd voor de
eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met gevorderde (FIGO-stadia IIIB,
IIIC en IV) epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaalcarcinoom. Avastin, in
combinatie met carboplatine en gemcitabine, is geïndiceerd voor de behandeling
van volwassen patiënten met een eerste teruggekeerde platina-sensitieve
epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaal carcinoom, die niet eerder zijn
behandeld met bevacizumab of andere VEGF-inhibitoren of middelen die aan de
VEGF-receptor binden. Zie voor meer productinformatie elders in deze uitgave.
IN DIT NUMMER
nummer 5 • november 2013 • jaargang 16
B e r oe p s be la ngen
Capaciteitsplanning is een
gecompliceerde legpuzzel
Hoeveel internist-oncologen zijn de komende 5 jaar nodig? De basis voor het antwoord op
deze vraag ligt bij de verwachte zorgvraag en bij de in- en uitstroom van deze professionals.
Illustratie: Pixel Pakhuys
Maar zo simpel is de realiteit niet, want aspecten als spreiding en concentratie van
zorg, taakdifferentiatie, innovatie in kankerbehandelingen en toename van het aantal
kankerpatiënten spelen allemaal een rol. Prof. dr. E. Boven gaat in op de complexiteit van
het capaciteitsvraagstuk.
10
V e r eniging
‘Clubblad’ Medische Oncologie
viert derde lustrum
In juni 1998 viel het eerste nummer van Medische Oncologie bij de NVMO-leden op de
deurmat. Het officiële verenigingstijdschrift van de NVMO is, mede door de adviezen
Illustratie: Pixel Pakhuys
van de NVMO-commissie BOM, in 15 jaar uitgegroeid tot gewaardeerd, gerespecteerd en
invloedrijk tijdschrift voor iedereen in Nederland die beroepsmatig betrokken is bij het
specialisme medische oncologie. Het ‘clubblad’ zou misschien wat vaker ruimte moeten
bieden aan een pittige mening of stevig debat.
14
I n te rna tio na a l
Fotografie: European Cancer Organisation (ECCO)
Sneller toegang tot innovatieve medicijnen?
Met méér dan 800 voordrachten en enkele duizenden posters bracht The European Cancer
Congress 2013 in Amsterdam voor elk van wat wils voor de 18.000 deelnemers uit ruim 120
landen. Een terugblik op enkele sessies over onder meer versnelde toelating van innovatieve
medicijnen, effect van lichamelijke activiteit, werkhervatting, invloed van voeding, symptoommanagement via internet en problematiek bij AYA’s.
18
Redactioneel
Tegengestelde berichten over capaciteitsplanning9
Ingezonden
De medische oncologie in Nederland: een ‘groeiend’ probleem12
Nieuwe entiteiten
Stand van zaken introductie protonentherapie in Nederland22
Richtlijn
n Overzicht IKNL nieuwe en komende richtlijnen41
n Herziening richtlijn prostaatcarcinoom bijna afgerond44
n Nationale kwaliteitsslag bij diagnostiek en behandeling
hepatocellulair carcinoom48
Promotie
n Safety and effectiveness of scalp cooling in cancer
patients undergoing cytotoxic treatment53
n A pharmacological approach to personalize the use of
anti-cancer drugs55
n Fatigue in cancer survivors: a (neuro)physiological approach57
n Overzicht
dissertaties
september
Medische
Oncologie
nummer 5201359
november 2013
n
Woord vooraf
Prof. dr. A.J. Gelderblom, voorzitter NVMO
NVMO-nieuws
n Nieuws en mededelingen van het NVMO-bestuur
n Nieuws en mededelingen van het jNVMO-bestuur
Voor u geselecteerd
Wetenswaardigheden uit de Nederlandse oncologie
Klinisch onderzoek
Aantal multidisciplinaire studies Dutch Gynaecological
Oncology Group sterk toegenomen
BOM
Trabectedine in combinatie met liposomaal doxorubicine
versus liposomaal doxorubicine bij de behandeling van
het gerecidiveerd epitheliaal ovariumcarcinoom
Congresagenda
Selectie nationale en internationale bijeenkomsten
3
4
5
7
7
27
35
63
Fotografie: Marc de Haan
colofon
Medische Oncologie is een uitgave van BPM Medica voor
de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie.
Het tijdschrift verschijnt 6 maal per jaar in een oplage
van 3.100 exemplaren.
UitgeverIJ
BPM Medica
W. (Wijnand) van Dijk, uitgever
Redactie
BPM Medica
H.C.J. (Henri) Neuvel, eindredacteur
Van Diemenstraat 344
1013 CR Amsterdam
tel. 020 – 303 45 42
e-mail: [email protected]
website: www.bpmmedica.nl
SECRETARIAAT NVMO
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Postbus 441
5201 AK ’s-Hertogenbosch
e-mail: [email protected]
website: www.nvmo.org
ADRESWIJZIGINGEN
Wilt u een adreswijziging doorgeven in verband met de toezending van het tijdschrift Medische Oncologie? Raad­pleeg
daarvoor de informatie die bovenaan de a
­ dres­drager vermeld
staat bij dit nummer van Medische Oncologie.
ABONNEMENTEN
NVMO-leden, internist-oncologen, internist-hematologen, klinisch
genetici, longartsen, oncologisch chirurgen, radiotherapeuten,
ziekenhuisapothekers en stakeholders in de oncologie krijgen
het tijdschrift Medische Oncologie kosteloos toegestuurd.
Andere professionals kunnen zich via de uitgever a
­ bonneren voor
€ 114,– per jaar.
MEDEWERKERS AAN DIT NUMMER
Dr. J.H. (Jan Hein) van Dierendonck, dr. M.W.S.M. (Marten) Dooper,
dr. R. (René) Fransen, P.J. (Pieter) van Megchelen,
T.C.P. (Twan) van Venrooij, F.J. (Frank) van Wijck
LAY-OUT EN OPMAAK
Novente vormgevers, Lunteren
foto cover
Ingekleurde SEM-afbeelding (scanning electron micrograph)
van cervixcarcinoomcellen (© Science Photo).
drukwerk
Veldhuis Media, Raalte
ADVERTENTIES
Cross Advertising
Westerkade 2
3116 GJ Schiedam
tel.: 010 - 742 10 23
e-mail: [email protected]
website: www.crossadvertising.nl
ISSN 1388-2295
© 2013 BPM Medica
De oncologie in Nederland leeft!
Het thema ‘reinforcing multidisciplinarity’ kwam goed tot zijn recht tijdens The
European Cancer Congress 2013 in Amsterdam. Er was een recordaantal deelnemers vanuit veel verschillende disciplines, voor elk wat wils in de vele parallelprogramma’s en een grote Nederlandse inbreng in het congres dat werd geleid
door onze eigen ECCO-president Cock van der Velde. Zelfs de koning luisterde
de ceremoniële openingssessie op door zijn aanwezigheid en kon de enthousiasmerende keynote lecture van Suzanne Topalian over recente successen in de
immunotherapie waarderen.
Ook de samen met KWF en NFK georganiseerde publieksdag was drukbezocht en
kwam onder leiding van Twan Huijs goed uit de verf. Het NVMO-lagerhuisdebat
in De Rode Hoed, op de zondagavond tijdens het Europese congres, leverde soms
zelfs geëmotioneerde discussies op rondom controversiële onderwerpen die ons
allen momenteel bezighouden. Astrid Joosten vertelde nog nooit zo’n levendig
debat te hebben meegemaakt in een dergelijke setting. Dat zal deels te maken
hebben gehad met het grote aantal deelnemers; er waren meer dan 120 collega’s
aanwezig! De volgende thema’s stonden centraal: voors en tegens van oncologische themaklinieken, hoe uitgebreid willen/kunnen we data verzamelen van onze
patiënten (?), internist-oncologen op stage voor herregistratie (?) en – last but
not least – consequenties van het SONCOS-normeringsrapport voor de kleinere
ziekenhuizen.
Dit laatste onderwerp komt eveneens aan bod in deze uitgave van Medische
Oncologie; ook de capaciteitsplanning is immers hiermee verbonden. Gelukkig
wordt op vele fronten oplossingsgericht gewerkt. Verder komen in dit nummer
radiotherapeut Carien Creutzberg en internist-oncoloog Nelleke Ottevanger
aan het woord over de laatste activiteiten vanuit de multidisciplinaire Dutch
Gynaecological Oncology Group. Naast alle andere lezenswaardige artikelen
binnen de veel gelezen reguliere rubrieken is in dit nummer speciale aandacht
voor het feit dat ons tijdschrift dit jaar 15 jaar bestaat. Het interview met de onmisbare eindredacteur Henri Neuvel (indertijd junior redacteur), Cees Rodenburg
(allereerste voorzitter redactieraad) en Ferry Eskens (huidige voorzitter redactieraad) kan ik u van harte aanbevelen.
Ten slotte attendeer ik u, wellicht ten overvloede, graag op twee belangrijke data.
Zo is er op 5 november 2013 in Utrecht het gecombineerde symposium van
NVMO en SONCOS bestaande uit een masterclass over bedrijfsmatige aspecten
van de oncologische zorg en een thematisch symposium over palliatieve zorg
en het SONCOS-normeringsrapport. Inschrijving is mogelijk via de website
www.congresscare.com. Daarnaast bent u uiteraard van harte uitgenodigd voor de
Oncologiedagen voor Nederland en Vlaanderen op (20), 21 en 22 november 2013 op
Papendal en in het bijzonder voor de algemene ledenvergadering op 22 november
2013. Ook u hoop ik bij deze NVMO-bijeenkomsten (weer) te mogen verwelkomen!
Namens het NVMO-bestuur,
Hans Gelderblom, voorzitter NVMO
Dit tijdschrift is gedrukt op e
­ cologisch verantwoord papier.
woo r d vooraf
Redactieraad
nD
r. F.A.L.M. (Ferry) Eskens, internist-oncoloog,
Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter redactieraad en
bestuurslid NVMO)
nD
r. J.W.B. (Jan Willem) de Groot, internist-oncoloog,
Isala, Zwolle
nD
r. J.R. (Judith) Kroep, internist-oncoloog,
LUMC, Leiden
nD
r. R.C. (Ron) Rietbroek, internist-oncoloog,
Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
nD
r. C.P. (Carolien) Schröder, internist-oncoloog,
UMC Groningen
nD
r. E.J.M. (Ester) Siemerink, internist-oncoloog,
Ziekenhuisgroep Twente, locatie Hengelo
nD
r. H.P. (Harm) Sleeboom, internist-oncoloog,
HagaZiekenhuis, ’s-Gravenhage
van het nvmo-bestuur
NVMO-masterclass en SONCOS-themasymposium
Dr. W.E. Fiets toegetreden
tot NVMO-commissie BOM
De NVMO en SONCOS organiseren op 5 novem-
rondom DOT-regels, afsluitregels en registratie-
Onlangs is internist-oncoloog dr. W.E. Fiets, werk-
ber 2013 in Grand Hotel Karel V te Utrecht een
regels. Aansluitend gaan verschillende sprekers
zaam in het Medisch Centrum Leeuwarden, toe-
masterclass en themasymposium. Tijdens het
tijdens een speciale NVMO-masterclass in op
getreden tot de NVMO-commissie BOM. De vol-
ochtendprogramma belicht NVMO-bestuurslid
bedrijfsmatige aspecten van oncologische zorg:
ledige actuele samenstelling van de commissie is
dr. P. Nieboer de laatste stand van zaken
de totstandkoming van prijzen van geneesmid-
te raadplegen op de www.nvmo.org/ciebom. Via
delen, het juridische kader bij financiële aspec-
www.nvmo.org/bom zijn alle uitgebrachte advie-
ten van (farmaceutische) zorg en het proces van
zen en beleidsdocumenten te raadplegen.
budgetonderhandelingen. In de middag vindt
een SONCOS-themasymposium plaats waarbij
onder meer wordt ingegaan op recente ontwikkelingen in de palliatieve zorg. Verder geeft
NVMO-bestuurslid dr. P.C. de Jong een update
van het SONCOS-normeringsrapport, waarna er
ruimte is voor discussie. Meer informatie over
het programma staat op de SONCOS-website
(www.soncos.org). Inschrijving is eveneens
mogelijk via deze website.
Oncologie TV presenteert nieuws van
The European Cancer Congress 2013
Webcast DONAMO-cursus over
gastro-enterologische oncologie
Via de NVMO-website zijn sinds kort video’s te
bekijken van de afgelopen september gehouden
lezingen van de DONAMO-cursus over ‘gastroenterologische maligniteiten’. Centraal bij deze
cursus stonden de onderwerpen subgroepen
en genexpressie, peritonitis carcinomatosa,
colorectale levermetastasen, BRAF-, KRAS- en
NRAS-mutaties, nieuwe moleculaire technieken,
Enkele weken geleden deed Oncologie TV vanaf
noom. Daarnaast presenteerde een internationaal
testen op DPD-deficiëntie en behandelopties
de The European Cancer Congress 2013 in
team van oncologische specialisten door hen
vroeg colorectaal carcinoom. Deze webcast en
Amsterdam verslag van de wetenschappelijke
geselecteerde highlights op het gebied van achter-
webcasts van voorgaande DONAMO-cursussen
sessies. In een speciaal journaal bespraken onder
eenvolgens gynaecologische tumoren, longcar-
zijn te volgen via www.nvmo.org/donamo. De
meer internist-oncologen prof. dr. ir. J.J.M. van
cinoom, melanoom en urogenitale tumoren. De
nascholing is uitsluitend geaccrediteerd voor de
der Hoeven en prof. dr. C.J.A. Punt voor de
Engelstalige interviews over deze onderwerpen en
bezoekers van de nascholing in het Antoni van
thuisblijvers het laatste nieuws op het gebied
het journaal zijn te bekijken op de NVMO-website
Leeuwenhoek.
van het colorectaalcarcinoom en mammacarci-
via www.nvmo.org/ecc2013.
Presentaties Post-ASCO 2013
beschikbaar op NVMO-website
Tijdens de Post-ASCO 2013 op donderdag 20 juni 2013 in Ermelo brachten
Nederlandse opinieleiders op specifieke
gebieden binnen de oncologie verslag uit
van de belangrijkste ontwikkelingen die op
de ASCO Annual Meeting 2013 in Chicago
werden gepresenteerd. Daarbij lichtten zij
de implicaties van deze ontwikkelingen toe
voor de dagelijkse praktijk in Nederland.
Het symposium stond onder voorzitterschap
van internist-oncologen dr. P.C. de Jong
(Nieuwegein) en prof. dr. E.G.E. de Vries
(Groningen). Bent u niet in de gelegenheid
geweest om de Post-ASCO 2013 te bezoeken en/of wilt u een specifieke presentatie
(nog eens) bekijken? Dat is mogelijk via
www.nvmo.org/postasco.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
5
Nieuws en mededelingen van de NVMO
Op 5 november 2013 in Grand Hotel Karel V te Utrecht
LET’S THINK
IF ONE OF US CAN COME UP WITH AN IDEA TO HELP OUR PATIENTS,
WHAT COULD ALL OF US COME UP WITH?
Nieuws jNVMO
van het jNVMO-bestuur
Landelijke Onderwijsdag jNVMO op woensdag 20 november 2013
Casuïstiek gevraagd voor jNVMO-onderwijsdag
fouten en supervisie krijgen en geven. De avond zal worden afgeslo-
Op woensdag 20 november 2013, de dag voorafgaand aan de
Oncologiedagen voor Nederland en Vlaanderen, organiseert de
ten met een borrel.
jNVMO weer een onderwijsdag voor de fellows medische oncolo-
Om de interactie te bevorderen vraagt het jNVMO-bestuur om per univer-
gie. Ook deze keer heeft de jNVMO een leerzaam en interactief
sitair medisch centrum (UMC) één casus over een van de twee onder-
programma weten samen te stellen met zeer goede sprekers. Het
werpen van het middagprogramma in te sturen als leidraad voor de
middagprogramma bestaat uit sessies over respectievelijk mamma-
discussie. Het AMC, Maastricht UMC, UMC Groningen en RadboudUMC
carcinoom (prof. dr. S.C. Linn) en geriatrische oncologie (dr. J.E.A.
worden verzocht interessante casuïstiek over mammacarcinoom in te
Portielje). In tegenstelling tot eerdere berichtgeving bestaat het
dienen en het Erasmus MC, LUMC, UMC Utrecht en VU Medisch Centrum
avondprogramma uit een interactieve workshop waarbij professio-
casuïstiek over geriatrische oncologie. Het jNVMO-bestuur verzoekt de
nele docenten ingaan op specifieke problemen en vaardigheden in de
desbetreffende UMC’s de casus als Powerpoint-presentatie vóór 10
dagelijkse praktijk, zoals timemanagement, omgaan met (medische)
november 2013 te mailen naar [email protected].
voor u geselecteerd
CVZ: bewustzijn kosteneffectiviteit bij
zowel zorgverleners als patiënten vergroten
Personalia
p 18 oktober 2013 nam internist-hematoloog prof. dr. P.C.
O
Huijgens afscheid als hoogleraar Hematologie aan de Vrije
Universiteit, hoofd van de afdeling Hematologie van het VUMC
en directeur van het onderzoeksinstituut VUMC CCA.
Een systematische weging van de effecten en kosten van medische behandelingen kan bijdragen aan het maken van rechtvaardige keuzes in de gezondheidszorg. Volgens het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) is daarvoor wel
O
p 26 september 2013 hield prof. dr. S.C. Linn, internistoncoloog aan het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam,
haar oratie Zwaar als het moet, licht als het kan bij de
aanvaarding van het ambt als hoogleraar Translationele
oncologie, met focus op het mammacarcinoom, aan de
Universiteit Utrecht.
meer onderzoek nodig, omdat over de kosteneffectiviteit nu vaak nog te weinig
gegevens beschikbaar zijn. Ook moeten patiënten en zorgverleners volgens het
CVZ bereid zijn om de verhouding tussen baten en kosten te laten meewegen
bij keuzes in de spreekkamer. Dit staat in het afgelopen september verschenen CVZ-rapport Kosteneffectiviteit in de zorg: op weg naar een genuanceerd
O
p 13 september 2013 hield radiotherapeut prof. dr. C.L.
Creutzberg haar oratie Over leven, lijden en leiden bij de
aanvaarding van het ambt als hoogleraar Radiotherapie van
gynaecologische tumoren aan de Universiteit Leiden.
en geaccepteerd gebruik van kosteneffectiviteitsgegevens in de zorg. Daarin
reageert het CVZ op het verzoek van minister Schippers van VWS om het beoordelingsprincipe kosteneffectiviteit verder te operationaliseren. Een pdf van het
rapport is te downloaden via www.cvz.nl.
Antoni van Leeuwenhoek 100 jaar
Op 10 oktober 2013 was exact 100 jaar geleden dat de oprichtingsakte van het
Leeuwenhoek is kort na de oprichting daaraan toegevoegd. Ter gelegenheid van het
Antoni van Leeuwenhoek werd ondertekend. Het Nederlandsch Kankerinstituut,
100-jarig bestaan werd eerder dit jaar de website www.historad.nl gelanceerd over de
zoals het destijds werd genoemd, werd opgericht door uitgever J.H. de Bussy, prof.
geschiedenis van de radiotherapie in Nederland en in het Antoni van Leeuwenhoek
dr. J. Rotgans (chirurgie) en prof. dr. W.M. de Vries (pathologie). De naam Antoni van
in het bijzonder.
Fotografie: Antoni van Leeuwenhoek
AVL 1913 - 2013: enkele cijfers op een rij
Aantal bedden
1915: 17
2013: 180
Aantal nieuwe patiënten
1915: 17
2013: 6.000
1915: 2.747
2013: 70.000
Aantal medewerkers
1916: 10
2013: 3.000
Aantal wetenschappelijke publicaties
1917: 11
2013: 508
1913: 2
2013: 720
Aantal bestralingen
Aantal wetenschappers
Interieur van een patiëntenkamer aan de Keizersgracht
in Amsterdam; de eerste locatie van het Nederlandsch
Kankerinstituut.
Medische Oncologie nummer 5
n
Aantal leden medische staf
Aantal operaties
november 2013
1913: 2
2013: 155
1915: 98
2013: 5.000
7
Strengthen her defense
pag 8
ADV
Verbeter het perspectief voor uw patiënt met eerstelijns HER2+ mBC
● Toevoeging van PERJETA® aan een standaard
HERcEPTin®/docetaxel regime geeft een
statistisch significante verbetering van zowel
de progressievrije als de totale overleving in
vergelijking met HERcEPTin/docetaxel alleen1,2
● PERJETA geeft geen toename van de incidentie
van cardiale bijwerkingen1,2
● PERJETA is de eerste HER2 Dimerisatie
inhibitor (HDi) en geeft met HERcEPTin
duale blokkade van de HER2-receptor1,3,4,5
18,5 *
PFS
(mediaan)
■ PERJETA + HERcEPTin + docetaxel
■ Placebo + HERcEPTin + docetaxel
12,4
nog niet bereikt†
OS
(mediaan)
**
37,6
0
10
20
30
Maanden
* p<0,0001 ** p=0,0008
† De mediaan voor het PERJETA regime was op het moment van analyse
nog niet behaald. Meer dan 50% van de patiënten was nog in leven.
40
50
Referentie 2
Indicatie: PERJETA® (pertuzumab) is geïndiceerd voor gebruik in combinatie met HERcEPTin®
(trastuzumab) en docetaxel bij volwassen patiënten met HER2-positieve gemetastaseerde of lokaal
teruggekeerde niet-reseceerbare borstkanker die geen eerdere anti HER2-therapie of chemotherapie
voor hun gemetastaseerde ziekte hebben gehad.
Verkorte productinformatie: zie elders in deze uitgave.
Referenties: 1. Baselga J, cortes J, Kim S-B, et al. n Engl J Med. 2012;366:109-119. 2. SPc PERJETA®
2013. 3. Scheuer W, Friess T, Burtscher H, et al. cancer Res. 2009;69:9330-9336. 4. Franklin Mc,
carey KD, Vajdos FF, et al. cancer cell. 2004;5:317-328. 5. nahta R, Hung Mc, Esteva FJ. cancer Res.
2004;64:2343-2346.
versterk de HER2-blokkade
Van de redactieraad
Het is een interessante tegenstelling die wij tegenkomen in dit nummer van Medische Oncologie. Enerzijds stelt Epie Boven in
een interview dat de instroom van internist-oncologen de komende jaren beperkt kan blijven tot 37 collega’s omdat binnen de
medische oncologie steeds meer invulling wordt gegeven aan taakdifferentiatie. Anderzijds becijfert Nienke Bernards in haar
ingezonden artikel waarom tussen nu en 2020 een toename van het aantal internist-oncologen met 70 FTE noodzakelijk is.
De vraag wie van de twee het bij het rechte eind heeft, kunnen wij niet beantwoorden. Wel constateren wij dat het rekenwerk van Bernards logisch overkomt. Aan de andere kant is het terecht dat Boven de discussie over de capaciteitsplanning
breder trekt door deze in het licht van taakherschikking te plaatsen. Onderdelen van de oncologische zorg die goed geprotocolleerd kunnen worden overgedragen aan paramedici zoals verpleegkundig specialisten of physician assistants, ontlasten de internist-oncologen. Het is echter de vraag of dit de behoefte aan groei van het aantal internist-oncologen in de
komende jaren inperkt. Het is beslist verdedigbaar om te stellen dat wij door genoemde taakherschikking meer tijd krijgen
voor andere onderdelen van onze taakuitoefening dan de patiëntenzorg – onderdelen die nu onder druk staan. Maar het
is wel de vraag hoever taakherschikking uiteindelijk kan gaan. Multidisciplinair overleg over patiënten – een belangrijk
aspect van het werk – kan door internist-oncologen gewoonweg niet aan verpleegkundig specialisten worden overgelaten.
Vanzelfsprekend leidt de discussie over taakherschikking ook tot discussie over de SONCOS-normering. Er zit een
vreemde tegenstelling in: enerzijds de SONCOS-eis van minimaal twee internist-oncologen per ziekenhuis en anderzijds
de roep om meer taakherschikking naar verpleegkundig specialisten. Waar wordt de ondergrens voor kwalitatief goede
zorg nu gelegd? Ook speelt in deze discussie de registratie-eis. Voorstanders zijn van mening om internisten met een jarenlange interesse en ervaring in oncologische zorg retrograde te registreren, aangezien deze collega’s op oncologisch gebied
heel goed weten wat ze doen. Tegenstanders vinden dat retrograde registratie weergeeft dat de omstandigheden en niet de
kwaliteitseisen het beleid bepalen.
Een andere vraag is of en in hoeverre substitutie van oncologische zorg naar de eerste lijn invloed heeft op de behoefte aan
internist-oncologen in de komende jaren. Boven stelt terecht te verwachten dat de invloed van die substitutie voorlopig
nog heel beperkt zal zijn.
Kortom: op basis van deze twee artikelen in dit nummer van Medische Oncologie is er genoeg stof voor discussie. Wij
rekenen op uw bijdrage in dezen en zullen in de komende nummers hiervoor ruimte in uw lijfblad gaan reserveren!
Redactieraad Medische Oncologie
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
redactioneel
Illustratie: Pixel Pakhuys
Tegengestelde berichten
over capaciteitsplanning
9
Beroepsbelangen
‘De toename van het aantal kankerpatiënten vraagt om meer
behandelaars, maar zijn dit alleen internist-oncologen?’
Capaciteitsplanning is een
gecompliceerde legpuzzel
Hoeveel internist-oncologen zijn de komende 5 jaar
nodig? De basis voor het antwoord op deze vraag ligt bij
de verwachte zorgvraag en bij de in- en uitstroom van
deze professionals. Maar zo simpel is de realiteit niet,
want aspecten als spreiding en concentratie van zorg,
taakdifferentiatie, innovatie in kankerbehandelingen en
toename van het aantal kankerpatiënten spelen allemaal een rol. En dan blijkt capaciteitsplanning ineens
een stuk gecompliceerder dan gedacht.
A
an de ene kant waarschuwt de Jonge Orde dat veel
jonge klaren niet aan het werk komen, en aan de andere
kant geeft een aantal ziekenhuizen in het kader van de
SONCOS-discussie aan een tekort aan internist-oncologen
te hebben. Tegengestelde berichten? ‘Nee,’ stelt internistoncoloog prof. dr. E. Boven
van het VUMC, ‘het is slechts
een schijnbare tegenstelling. Momenteel zijn er
meer algemeen chirurgen en
urologen opgeleid dan er
nodig zijn,’ verduidelijkt ze,
‘terwijl je voor andere specialismen juist de vraag kunt
stellen of wel voldoende mensen worden opgeleid.’ Zelf speelt
Epie Boven een belangrijke rol in de afweging hierover als
het om internist-oncologen gaat, want zij is voorzitter van
de NIV-sectie Medische Oncologie en daarmee lid van het
Concilium Medicinae Internae. Dat is geen eenvoudige
taak, geeft ze direct toe. En niet alleen omdat binnen de
interne geneeskunde 13 deelspecialismen bestaan, en het
Concilium ervoor moet waken dat geen overschot binnen
het ene specialisme ontstaat en een tekort binnen het andere.
Er zijn nog veel meer invloeden die de capaciteitsplanning
bemoeilijken.
hoeveel mensen in opleiding zijn en we kennen de leeftijden
van de mensen in het veld. Ook weten we in welke ziekenhuizen in ons land deze mensen werkzaam zijn. We kennen de
man-vrouwverdeling en we weten of ze fulltime of in deeltijd
werken.’ Deze gegevens vormen het vaste uitgangspunt voor
het Capaciteitsorgaan, waarbij een tijdspanne van 5 jaar
wordt aangehouden. Bij berekeningen over méér dan 5 jaar
zouden té veel beïnvloedende factoren de kwaliteit van de
raming kunnen aantasten.
‘We zien bijvoorbeeld dat we op dit moment te maken hebben
met een verwachte uitstroom van 33 en een instroom van 37
mensen’, vervolgt Boven haar verhaal. ‘Dat verschil is geen
probleem: die 4 mensen plaatsen we wel. Tot zover is dus alles
helder. Maar het Capaciteitsorgaan vroeg ons ook of wij voor
de komende jaren een raming konden maken op basis van
factoren waarmee dit orgaan zelf geen rekening kan houden.
Denk in dit kader bijvoorbeeld aan de toename van het
aantal kankerpatiënten. Niet alleen omdat kanker steeds vaker
voorkomt, maar ook omdat patiënten langer leven. Die toename
vraagt om meer behandelaars,
maar zijn dit alleen internistoncologen? Misschien moeten
het wel meer nurse practitioners zijn. Een ziekenhuis kan
niet ongelimiteerd nieuwe
medisch specialisten aannemen. Je kunt je dus afvragen
of de medisch specialisten alle
patiënten moeten zien in alle fasen van de behandeling of dat
voor een aantal routinehandelingen taakdifferentiatie mogelijk
is. Hoe die taakdifferentiatie zich zal ontwikkelen, laat zich op
dit moment moeilijk voorspellen. In ieder geval moeten we
hierbij naast de nurse practitioners ook rekening houden met
de komst van de ziekenhuisarts. Deze basisarts kan de medisch
specialist veel werk uit handen nemen, ook op het gebied van
de medische oncologie.’
‘Adjuvante endocriene therapie
lijkt misschien simpel, maar
de patiënt heeft wel degelijk
behoefte aan specifieke
begeleiding’
Venster van 5 jaar
De basis voor de capaciteitsraming van internist-oncologen
wordt gevormd door de verwachte ontwikkeling van de
zorgvraag in de komende jaren en de verwachte uitstroom
van nu werkzame internist-oncologen. Boven: ‘We weten
10
SONCOS-normeringsrapport
Maar daarmee zijn we er nog niet. Er is bijvoorbeeld ook
nog de toename van het aantal beschikbare behandelingen
van kanker. ‘Het is nog niet duidelijk of die toename naar
een vraag om meer capaciteit leidt’, zegt Boven. ‘Dit geldt
ook voor de toenemende vraag naar kwaliteit, bijscholing
en klinisch onderzoek. Hiervoor moet ook tijd worden
ingeruimd.’
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Beroepsbelangen
Illustratie: Pixel Pakhuys
Daarnaast zijn er de gevolgen van het SONCOSnormeringsrapport om rekening mee te houden. ‘In
sommige ziekenhuizen is geen internist-oncoloog aanwezig
of minder dan één FTE’, zegt Boven. ‘Dit gaat problemen geven in de uitwerking van de afspraken die in het
SONCOS-normeringsrapport zijn vastgelegd, omdat dit
aanbeveelt dat minimaal 2 internist-oncologen aanwezig
moeten zijn om goede oncologische zorg te kunnen leveren.
Ik heb de indruk dat alle kleine ziekenhuizen nu bezig zijn
ervoor te zorgen dat ze de zorg kunnen blijven leveren – je
ziet samenwerkingsverbanden ontstaan. Moet je dan meer
internist-oncologen gaan opleiden? Of kan het werk toch
worden gedaan door internisten die in de loop der jaren in de
betrokken ziekenhuizen dit werk zijn gaan doen? En moeten
we die mensen dan alsnog gaan registreren voor het oncologische aspect van hun werk? De NIV is geen voorstander van
die retrograde registratie, maar hierin moet nu echter wel
een keuze gemaakt gaan worden en wellicht eenmalig beleid
op worden ontwikkeld. Momenteel zitten we middenin de
discussie hierover. De uitkomst daarvan kan ook invloed
hebben op de specialisatiekeuze die de aios van nu maken.’
De rol van de huisarts
Dan is er ook nog de ontwikkeling van de oncologische zorg
buiten de ziekenhuismuren om rekening mee te houden. In
Engeland bijvoorbeeld zijn het inmiddels de huisartsen die de
adjuvante endocriene therapie verstrekken. Dit is een vorm
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
van substitutie van zorg waarbij Boven grote vraagtekens
plaatst. ‘Daarvan zijn wij geen voorstander’, zegt de hoogleraar Medische oncologie, in het bijzonder de experimentele
therapie. ‘Deze behandeling lijkt misschien simpel, maar de
patiënt heeft wel degelijk behoefte aan specifieke begeleiding. In de zorg voor de mammacarcinoompatiënt wordt
bijvoorbeeld veel aandacht besteed aan herstel van kanker
of aan de invloed van endocriene therapie op de botten.
Hierin kan een nurse practitioner een rol spelen, maar het is
te specialistisch voor een generalist als de huisarts. En soms
is ook gewoon de internist-oncoloog zelf nodig. Als het om
de begeleiding van lastige bijwerkingen gaat bijvoorbeeld. De
internist-oncoloog kent de specifieke situatie van de patiënt
en kan dus actief hierop inspelen. In het kader van therapietrouw is dit een belangrijk gegeven.’
Wel onderschrijft Boven dat de kankerpatiënt ook een
huisartspatiënt is en blijft. ‘De huisarts moet als begeleider van
deze patiënt een rol blijven spelen’, zegt ze. ‘Bijvoorbeeld in
de fase waarin de patiënt slechts enkele keren per jaar naar het
ziekenhuis hoeft te komen. De huisarts kan dan goed letten op
eventuele klachten die in de tussenliggende tijd ontstaan. En
natuurlijk speelt hij ook een rol in de palliatieve fase. Maar of
deze rol van de huisarts nu zoveel groter gaat worden dan die
op het ogenblik al is, en of daarmee rekening moet worden
gehouden in de capaciteitsplanning, vraag ik mij af.’
Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
11
Ingezonden
Pleidooi voor ontwikkeling toekomstgericht scenario capaciteitsvraagstuk
De medische oncologie in Nederland:
een ‘groeiend’ probleem
De groei in medisch-oncologische zorg resulteert in een
toegenomen werkdruk voor internist-oncologen. Om
ook in de toekomst goede oncologische zorg te kunnen
blijven leveren, pleiten de auteurs in dit artikel voor de
ontwikkeling van een toekomstgericht scenario voor
het capaciteitsvraagstuk in de medische oncologie.
I
n Nederland neemt door de naoorlogse geboortegolf het
aandeel ouderen de laatste jaren sterk toe. Welvaart heeft
ervoor gezorgd dat de levensverwachting van deze ouderen
stijgt. Hierdoor is er sprake van een zogeheten ‘dubbele
vergrijzing’. Als gevolg van de aanhoudende dubbele
vergrijzing zal het aantal nieuwe kankerdiagnoses (incidentie)
tot 2020 naar verwachting met 40 procent stijgen. Naast een
toename in incidentie zal, mede als gevolg van verbeterde
diagnostiek en behandeling, ook de 5-jaarsoverleving verder
toenemen. Deze ontwikkelingen tezamen leiden tot een
sterke toename van het aantal kankerpatiënten (prevalentie)
binnen de verschillende oncologische specialismen. Naar
verwachting zal dit belangrijke implicaties hebben voor de
werkdruk van internist-oncologen.
Aan de hand van het gebruik van systemische therapie in
de periode 1990-2010 illustreren wij in dit artikel de toegenomen werkdruk binnen de medische oncologie en maken
wij een behoefteraming van het aantal internist-oncologen
voor de nabije toekomst. Hiervoor hebben wij data van de
Kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid
(IKZ) gebruikt.
Systemische therapieën
In 1990 werd in de IKZ-regio bij ruim 8.000 patiënten
de diagnose kanker gesteld. In 2010 was dit aantal nieuw
gestelde kankerdiagnoses reeds gestegen tot meer dan 17.500
patiënten. Deze toename van het absolute aantal patiënten
kent verschillende oorzaken. Allereerst is de bevolking van
Noord-Brabant en Limburg de afgelopen 20 jaar gegroeid
met ruim een kwart miljoen inwoners. Bovendien verandert de bevolkingsopbouw en stijgt de gemiddelde leeftijd;
aangezien kanker vooral voorkomt op hogere leeftijd, dragen
de genoemde factoren bij aan de waargenomen verdubbeling van het totaal aantal gestelde oncologische diagnosen.
Daarnaast wordt tegenwoordig ook tweemaal zo vaak systemische therapie voorgeschreven, tezamen leidend tot een
verviervoudiging van het aantal systemische behandelingen
12
(zie figuur 1A). De toename is het meest uitgesproken in de
patiëntengroepen met gastro-intestinale tumoren, pulmonale tumoren en mammacarcinomen (zie figuur 1B). In deze
groepen hebben procentuele toenames een sterke relatie met
ontwikkelingen zoals het beschikbaar komen van nieuwe
middelen en het veranderen van behandelindicaties op basis
van nieuwe richtlijnen.
Bij patiënten met een gynaecologische maligniteit is het
percentage systemisch behandelde patiënten minder toegenomen en onder patiënten met een hematologische of
urologische maligniteit lijkt het percentage zelfs te zijn
afgenomen. Deels zou dit kunnen worden verklaard doordat
het IKZ gegevens registreert omtrent de initiële behandeling
die heeft plaatsgevonden binnen 6 maanden na het stellen
van de diagnose. De behandeling van patiënten met een
indolent verlopende maligniteit (bijvoorbeeld chronische
lymfatische leukemie of prostaatcarcinoom) wordt daardoor
niet geregistreerd. Hetzelfde geldt veelal voor patiënten die
systemisch worden behandeld in het kader van metachrone
metastasering. Aangezien in de synchroon gemetastaseerde
setting het percentage systemisch behandelde patiënten
aanzienlijk is gestegen – van 17 procent in 1990 tot 45
procent in 2010 – is het door ons gerapporteerde aantal
systemisch behandelde patiënten toch nog een flinke onderschatting van het daadwerkelijke aantal.
Niet alleen het aantal behandelde patiënten is de afgelopen
20 jaar gestegen, ook de complexiteit van de behandelingen
is toegenomen. Daarnaast is er een toename van het aantal
beschikbare effectieve middelen, wat in de palliatieve setting
betekent dat er meerdere lijnen van behandeling per patiënt
mogelijk zijn, hetgeen naar verwachting zowel de behandelduur als de uiteindelijke overleving van de individuele
patiënt zal laten toenemen.
Verder worden alle kankerpatiënten al jaren multidisciplinair besproken. Betrof dit enige jaren geleden één wekelijks
multidisciplinair overleg (MDO), tegenwoordig zijn deze
multidsiciplinaire besprekingen veelal tumorspecifieke
MDO’s, waardoor de tijdsbesteding per internist-oncoloog
is toegenomen.
Administratieve werkzaamheden
Naast de toename van de direct patiëntgerelateerde werklast
is ook de administratieve werklast voor internist-oncologen
de afgelopen jaren sterk toegenomen. De komst van het
digitale dossier, ‘DBC’s op weg naar transparantie’ (DOT),
een snel groeiend eisenpakket van de tumorspecifieke registraties en toegenomen studiegerelateerde administratie
hebben in belangrijke mate hieraan bijgedragen.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Ingezonden
Ontwikkelingen die deze groei deels hebben opgevangen zijn
dat internist-oncologen minder algemene interne geneeskunde zijn gaan verrichten en zich vrijwel uitsluitend concentreren op de oncologische zorg. Verder wordt de systemische behandeling van pulmonale maligniteiten tegenwoordig
overal uitsluitend voorgeschreven door longartsen. Daarnaast
zijn er de laatste jaren vele paramedici opgeleid, zoals physician assistants en specialistisch verpleegkundigen, die de
goed geprotocolleerde adjuvante systemische therapie onder
verantwoordelijkheid van de internist-oncoloog verrichten.
Alles bijeengenomen is het echter duidelijk dat de werkdruk
voor internist-oncologen is toegenomen en dat het met het
huidige aantal internist-oncologen niet meer haalbaar is om
op kwalitatief hoog niveau te voldoen aan de sterk veranderende zorgvraag.
Capaciteitsvraagstuk
De meest voor de hand liggende oplossing is het opleiden van
meer internist-oncologen. Een (simpele) rekensom, gebruikmakend van het huidig aantal FTE internist-oncologen anno
2013 in de IKZ-regio en de te verwachten stijging van de
prevalentie in Nederland van 419.000 kankerpatiënten in
2009 tot 660.000 kankerpatiënten in 2020, suggereert dat
in Nederland het aantal internist-oncologen zal moeten
toenemen met 70 FTE tot 2020. Er zal echter ook blijvend
moeten worden geïnvesteerd in het opleiden van physician assistants en specialistisch verpleegkundigen, die een
steeds belangrijkere rol zullen gaan krijgen. Daarnaast zal
er een grotere bijdrage worden verlangd van de eerstelijns
gezondheidszorg wat betreft oncologische follow-up na
behandeling. Desalniettemin zal de komende jaren proactief
beleid moeten worden gevoerd ten aanzien van het capaciteitsvraagstuk in de medische oncologie. Het rapport van
de NVMO-commissie Erdkamp uit 2009, waarin is getracht
om een redelijke werkweek voor een internist-oncoloog
te definiëren, zou samen met de verwachte groei in de
medisch-oncologische zorg kunnen dienen als leidraad om
een toekomstgericht scenario te ontwikkelen om zodoende
in Nederland de komende 20 jaar kwantitatief en kwalitatief
goede oncologische zorg te kunnen blijven leveren.
Nienke Bernards1, Geert-Jan Creemers2, Hans Gelderblom3,
Frans Erdkamp4, Valery Lemmens5
Meer informatie?
U heeft zojuist de belangrijkste resultaten van het onderzoek gelezen. Het
volledige artikel met daarin onder meer aanvullende resultaten en een uitgebreide discussie kunt u opvragen bij de eerste auteur via [email protected].
De auteurs
. N. (Nienke) Bernards, arts-onderzoeker
1
Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven
Afdeling Interne Geneeskunde, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
2. Dr. G.J. (Geert-Jan) Creemers, internist-oncoloog
Afdeling Interne Geneeskunde, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
3. Prof. dr. A.J. (Hans) Gelderblom, internist-oncoloog en NVMO-voorzitter
Afdeling Klinische Oncologie, LUMC, Leiden
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, Leiden
4. Dr. F.L.G. (Frans) Erdkamp, internist-oncoloog
Afdeling Interne Geneeskunde, Orbis Medisch Centrum, Sittard
5. V.E.P.P. (Valery) Lemmens, epidemioloog
Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven
Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam
Correspondentie: [email protected] (cc: [email protected])
Bron: IKZ
Bron: IKZ
Figuur 1A. Aantal patiënten behandeld met systemische therapie (IKZ-
Figuur 1B. Percentage systemisch behandelde patiënten binnen belangrijke
regio, periode 1990-2010).
subgroepen (IKZ-regio, periode 1990-2010).
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
13
Vereniging
‘Het is een goed concept en de onderwerpskeuze voldoet – wat wil je nog meer?’
‘Clubblad’ Medische Oncologie
bereikt derde lustrum
In juni 1998 viel het eerste nummer van Medische
Oncologie bij de NVMO-leden op de deurmat. Het
officiële verenigingstijdschrift van de NVMO is, mede
door de adviezen van de NVMO-commissie BOM, in
15 jaar uitgegroeid tot gewaardeerd, gerespecteerd
en invloedrijk tijdschrift voor iedereen in Nederland
die beroepsmatig betrokken is bij het specialisme
medische oncologie. Het ‘clubblad’ zou misschien wat
vaker ruimte moeten bieden aan een pittige mening of
stevig debat.
D
e inkt van de statuten van de NVMO was eind 1997
amper droog of bij het toenmalige bestuur rees het plan om
een verenigingstijdschrift in het leven te roepen. ‘Een bestuur
wil natuurlijk communiceren met zijn leden. Het introduceren van een verenigingsperiodiek ligt dan voor de hand’, aldus
internist-oncoloog dr. C.J. Rodenburg, destijds secretaris van
het NVMO-bestuur en later NVMO-voorzitter als opvolger
van prof. dr. D.J.Th. Wagener. Het eerste levensteken van
het verenigingstijdschrift kwam in het voorjaar van 1998.
‘Via een eenmalige nieuwsbrief van 4 pagina’s kondigde het
toenmalige NVMO-bestuur de spoedige komst aan van het
tijdschrift Medische Oncologie’, herinnert H.C.J. Neuvel zich.
Al vanaf het begin is Henri Neuvel, eerst als junior redacteur
en later als eindredacteur, namens de uitgever van Medische
Oncologie betrokken bij de redactie van het tijdschrift. Cees
Rodenburg: ‘Het NVMO-bestuur was gecharmeerd van de
verenigingstijdschriften die uitgeverij Benecke voor enkele
andere medische beroepsverenigingen maakte, zoals het
tijdschrift De Psychiater voor
de Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie en het
tijdschrift De Neuroloog voor
de Nederlandse Vereniging
voor Neurologie. Tijdschriften met vaste rubrieken en
relevante artikelen over herkenbare onderwerpen geschreven
door ervaren wetenschapsjournalisten en collega-specialisten.
Een vergelijkbare formule, toegesneden op ons vakgebied,
bleek ook goed te werken voor Medische Oncologie.’
Rodenburg, werkzaam bij het Meander Medisch Centrum
in Amersfoort, was de eerste voorzitter van de redactieraad
van Medische Oncologie. ‘De rubrieken over bijvoorbeeld
nieuwe richtlijnen, klinisch onderzoek en promoties bieden
de mogelijkheid goed op de hoogte te blijven van de
nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen. Rubrieken over
verenigingsactiviteiten, beroepsbelangen en organisatorische en maatschappelijke aspecten bieden informatie over
ontwikkelingen en discussies zowel binnen als buiten de
NVMO die van belang zijn voor het dagelijks handelen
van de internist-oncoloog. Medische Oncologie is daardoor
nadrukkelijk geen puur wetenschappelijk vaktijdschrift dat
alleen over resultaten van klinische studies publiceert en de
interpretatie daarvan, maar een verenigingstijdschrift dat de
internist-oncoloog breed informeert over alle aspecten die
voor de uitoefening van het vak van belang zijn. Dus ook met
oog voor maatschappelijke discussies, zoals over de kosten
van de gezondheidszorg en meer specifiek medicatie, en met
oog voor organisatorische ontwikkelingen binnen de zorg,
bijvoorbeeld de toenemende concentratie van oncologische
zorg die momenteel plaatsvindt. Daarnaast slaagt de uitgever
er goed in voldoende sponsors voor het tijdschrift binnen
te halen, zodat Medisch Oncologie voor de NVMO geen
financiële post is. Daarbij is overigens gegarandeerd dat de
sponsors geen invloed hebben op de redactionele inhoud van
het tijdschrift.’
‘Ons clubblad’
‘De herkenbaarheid van het tijdschrift heeft er mede aan
bijgedragen dat Medische Oncologie door veel internistoncologen als “ons clubblad” wordt gezien’, vult de huidige
voorzitter van de redactieraad dr. F.A.L.M. Eskens aan. ‘Om
het tijdschrift een goede afspiegeling te laten zijn van de
totale breedte van het vakgebied is van begin af aan vastgesteld dat de redactieraad een
mix moet zijn van internistoncologen uit zowel algemene
ziekenhuizen als academische
centra uit de diverse regio’s
van het land.’ In het redactiestatuut is vastgelegd dat bij
de samenstelling wordt gestreefd naar een redactieraad die
voldoende voeling heeft met hetgeen leeft in de verschillende
onderdelen van het veld en de diverse geledingen binnen de
NVMO.
‘Binnen de vaste onderdelen van het tijdschrift steken de
adviezen van de NVMO-commissie BOM al jaren met
kop en schouders boven alles uit’, aldus Ferry Eskens.
‘Ik zou af en toe wel eens een
provocatief interview in het
tijdschrift willen zien’
14
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Vereniging
Illustratie: Pixel Pakhuys
De internist-oncoloog van het Erasmus MC is behalve
voorzitter van de redactieraad van Medische Oncologie ook
NVMO-bestuurslid en secretaris van de commissie BOM.
‘Uit de lezersonderzoeken die in de afgelopen jaren enkele
malen zijn uitgevoerd en ook het meest recente onderzoek
komt telkens naar voren dat deze adviesrapporten door
nagenoeg alle NVMO-leden hoog worden gewaardeerd
en intensief worden gelezen – overigens niet alleen door
NVMO-leden. De commissie BOM heeft inmiddels een
gezaghebbende positie verworven als het gaat om de farmacotherapeutische behandeling van kanker in Nederland.
Zodra in het tijdschrift een advies van de commissie is
gepubliceerd, stromen de e-mails tegenwoordig binnen.
E-mails van farmaceutische bedrijven, patiëntenverenigingen en andere organisaties die hun mening kwijt willen
over het betreffende advies. De commissie beoordeelt en
bespreekt deze correspondentie altijd serieus, maar heeft in
haar statuten wel opgenomen dat de inhoudelijke discussie
over de rapporten uitsluitend binnen de commissie plaatsvindt en er niet met geneesmiddelfabrikanten inhoudelijk
over deze rapporten kan worden gecommuniceerd.’
Groot aanbod onderwerpen
Dat Medische Oncologie in een behoefte voorziet werd al
spoedig duidelijk. In 2007 veranderde de verschijningsfrequentie van 4 naar 6 maal per jaar. Neuvel: ‘Het vakgebied is
door de jaren heen steeds complexer is geworden en daarnaast
lijkt het tempo waarin ontwikkelingen plaatsvinden een stuk
hoger te liggen. Dat zie je ook terug binnen de redactie: het
aanbod aan potentiële onderwerpen is altijd groot en divers.
Organisaties en individuen binnen en buiten de medische
oncologie weten mij als eindredacteur bijvoorbeeld steeds
beter te vinden en dragen gevraagd en ongevraagd suggesties
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
voor onderwerpen aan. Daarnaast hebben de verschillende
leden van de redactieraad geregeld zelf uitstekende ideeën
en beschikken zij over een waardevol professioneel netwerk.
Ook zelf verzamel ik voor iedere redactievergadering uit
alle relevante invalshoeken actuele potentiële onderwerpen.
Uiteindelijk bepaalt de redactieraad bij elke redactievergadering welke onderwerpen in het tijdschrift aan de orde zullen
komen. De raad houdt daarbij alle onderwerpen kritisch
tegen het licht en soms is er behoorlijke discussie voordat een
onderwerp de eindstreep haalt. Nadat de beoogde redactionele inhoud van een nummer is vastgesteld, benader ik de te
interviewen personen en instrueer ik de wetenschapsjournalisten. Vervolgens beoordelen de leden van de redactieraad
de uiteindelijke artikelen voorafgaand aan publicatie in
Medische Oncologie.’
Ook het aanbod aan proefschriften voor de vaste promotierubriek is in de afgelopen 15 jaar toegenomen. Neuvel: ‘Eén
lid van de redactieraad buigt zich voor ieder nummer over
een actueel overzicht van proefschriften en maakt vervolgens
op basis van specifieke criteria een keuze welke proefschriften we in Medisch Oncologie gaan belichten. En ja, heel soms
zijn mensen wel eens teleurgesteld.’
In totaal zijn tot op heden 75 nummers van Medische
Oncologie verschenen. Elk nummer heeft een oplage
van 3.100 exemplaren. ‘Vanaf het eerste nummer is het
tijdschrift in een hogere oplage verzonden dan alleen naar
de NVMO-leden’, verklaart Rodenburg. ‘Ook de internist-hematologen, oncologisch chirurgen, radiotherapeuten, longartsen, klinisch genetici, ziekenhuisapothekers en
beleidsmakers die in hun dagelijkse praktijk betrokken zijn
bij de medische oncologie zien we als belangrijke doelgroep
voor het tijdschrift. De behandeling van kanker heeft nu
eenmaal een multidisciplinair karakter en dan is het goed »
15
mCRC behandeling
in een nieuw licht
L.NL.SM.08.2013.0376 Zie voor referenties en productinformatie elders in dit blad
Had u voorheen soms het gevoel met lege handen
te staan, STIVARGA® biedt nieuw perspectief voor uw
patiënt met gemetastaseerd colorectaal carcinoom.
Langere overleving§
23% afname van het risico op overlijden*1
51% afname van het risico op ziekteprogressie#1
Consistent voordeel in alle subgroepen†1
Goede verdraagbaarheid
Goed hanteerbaar bijwerkingenprofiel1
Behoud kwaliteit van leven1
Eenvoudige orale dosering
Eenmaal daags 4 tabletten2
Flexibele dosisaanpassingen2
Nieuw perspectief voor mCRC patiënten
®
tabletten
§ Ten opzichte van placebo
* Gebaseerd op een HR voor OS van 0.77
# Gebaseerd op een HR voor PFS van 0.49
† Inclusief KRAS-mutatiestatus
VerenIgIng
dat ook andere disciplines en relevante stakeholders op de
hoogte zijn van wat er speelt binnen ons vakgebied.’
Blik op de toekomst
Het zal geen verbazing wekken dat Eskens, Neuvel en
Rodenburg er vanuit gaan dat Medische Oncologie de
komende jaren min of meer op dezelfde voet zal verdergaan.
De resultaten van het lezersonderzoek onderschrijven dat
ook. Rodenburg: ‘Het is een goed concept en de onderwerpskeuze voldoet – wat wil je nog meer?’ Eskens: ‘Natuurlijk
zijn er ideeën voor nieuwe rubrieken, bijvoorbeeld een
goed inhoudelijk debat over aspecten van een behandeling waarover internist-oncologen onderling of internistoncologen en specialisten uit andere disciplines van mening
verschillen. Al moet je daarbij oppassen niet te verzanden in
oeverloze discussies. Ook zou ik af en toe wel eens een provocatief interview in het tijdschrift willen zien. Iemand die
een pittige mening verkondigt. Het tijdschrift mag af en toe
wel wat stouter. Verder lijkt het mij zinvol om in een reeks
artikelen de machten en krachten die ons aansturen in kaart
te brengen. Welke maatschappelijke organisaties bepalen op
een afstand de kaders waarbinnen de internist-oncologen
hun vak moeten beoefenen? En in hoeverre heeft de NVMO
contact met deze organisaties? Hoe dan ook, ik ben het
volmondig eens met Cees: het is een goed concept, het
tijdschrift voldoet uitstekend aan zijn doelstellingen.’ Neuvel:
‘Binnenkort gaan we binnen de redactieraad de resultaten
van het lezersonderzoek uitvoeriger bespreken en de ideeën
voor nieuwe rubrieken verder uitwerken. Voor 2014 moeten
we echt gaan mikken op een paar spraakmakende stukken!’
Marten Dooper, wetenschapsjournalist
15 jaar Medische Oncologie in cijfers
n
n
n
n
n
75 nummers
97 adviezen NVMO-commissie BOM
4 voorzitters redactieraad
24 leden redactieraad
vele wetenschapsjournalisten...
Medische Oncologie werd van 1998 tot en met 2012 uitgegeven door
uitgeverij Benecke. Per 1 januari 2013 zijn de verenigingstijdschriften
samen met de betrokken medewerkers overgegaan naar de nieuwe uitgeverij BPM Medica (www.bpmmedica.nl).
Cees rodenburg (de eerste voorzitter
van de redactieraad), ferry eskens
(de huidige voorzitter van de redactieraad) en henri neuvel (eindredacteur)
verwachten dat Medische Oncologie
de komende jaren min of meer op
dezelfde voet zal verdergaan (v.l.n.r.).
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
17
Internationaal
Enkele highlights van The European Cancer Congress 2013
Sneller toegang tot innovatieve
Met méér dan 800 voordrachten en enkele duizenden
posters bracht The European Cancer Congress 2013
in Amsterdam voor elk van wat wils voor de 18.000
deelnemers uit ruim 120 landen. Een terugblik op
enkele sessies over onder meer versnelde toelating
van innovatieve medicijnen, effect van lichamelijke
activiteit, werkhervatting, invloed van voeding, symptoommanagement via internet en problematiek bij AYA’s.
I
Fotografie: European Cancer Organisation (ECCO)
n de wereld van Google en lotgenotencontacten worden
patiënten veelvuldig geconfronteerd met informatie over
nieuwe medicijnen met gunstige studieresultaten. Als zij
hun behandelaar daarom vragen, luidt het antwoord vaak:
dit middel is nog niet op de markt. De vraag hoe patiënten
sneller dan nu toegang zouden kunnen krijgen tot nieuwe
middelen stond centraal in de sessie Accelerating patient access
to innovative drugs in Europe?. ‘De tijd tussen goedkeuring
door de EMA en de verkrijgbaarheid van een nieuw medicijn
varieert in Europese landen van 0 tot 450 dagen’, schetste
dr. L. Bergmann (Frankfurt, Duitsland) de spreiding. Nationale variaties in de trajecten voor het vaststellen van de prijs
voor en vergoeding van het betreffende geneesmiddel liggen
hieraan ten grondslag. Lothar Bergmann pleit voor meer
harmonisatie van de verschillende nationale trajecten.
Prof. dr. J.H.M. Schellens, lid van het College ter Beoordeling
van Geneesmiddelen en lid van de Scientific Advisory Group
18
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Internationaal
in Amsterdam
medicijnen?
Oncology van de EMA, ziet wel wat in een systeem waarin
nieuwe medicijnen worden getest in kleine, moleculair goed
gedefinieerde subsets van patiënten. ‘De nieuwe targeted
therapy is gericht tegen een goed omschreven doelwit in de
tumorcel. Door alleen patiënten te includeren bij wie dit
doelwit aantoonbaar aanwezig is, kun je sneller en goedkoper
aantonen of het middel klinisch effectief is. Op een positief
studieresultaat zou dan toelating tot de markt kunnen volgen
voor alleen die strak omschreven doelgroep. Aanvullende
studies kunnen vervolgens nagaan of nog andere subsets van
patiënten baat hebben bij het middel.’ Vanwege de belangrijke rol die biomarkers hierbij spelen, pleit internist Jan
Schellens om te komen tot een Global Biomarker Network
waarin tumormonsters snel onderling kunnen worden uitgewisseld voor moleculaire karakterisering.
In de sessie Can drug approval keep pace with translational
research in cancer? ging dr. B. Chabner (Boston, Verenigde
Staten) nog een stap verder. Hij stelde dat ‘de komst van
de targeted drugs en bijbehorende betrouwbare tests voor
moleculaire screening van de
patiënten het mogelijk maakt
medicijnen al na een geslaagde
fase I-studie tot de markt toe te
laten’. In de Verenigde Staten is
dit door de Breakthrough Therapy
Act sinds 2012 mogelijk. Nieuwe
middelen die in eerste studies
veelbelovend blijken, kunnen
een aanwijzing krijgen van de
FDA. Vervolgens stippelen FDA
en geneesmiddelenproducent samen het meest efficiënte pad
uit dat naar toelating tot de markt moet leiden.
onderzoek – dat lichamelijke activiteit tijdens de behandeling kan leiden tot minder bijwerkingen van de behandeling,
bijvoorbeeld tot minder vermoeidheid en minder osteoporose, en het zelfvertrouwen bij de patiënt kan vergroten.
‘Ook bij patiënten die een palliatieve behandeling ondergaan
kan lichamelijke activiteit de kwaliteit van leven vergroten.
Belangrijk is daarbij altijd uit te gaan van de voorkeuren van
de patiënt.’
Voeding en werkhervatting
Voedingswetenschapper dr. R. Thompson (Londen,
Groot-Brittannië) van het World Cancer Research Fund
International ging in op die andere prangende vraag bij
patiënten: heeft voeding invloed op mijn behandeling? Op
grond van de huidige literatuur ziet ze geen andere aanbeveling dan ‘gezond eten’. ‘Voor onder veel patiënten populaire
voedingssupplementen en soja zijn geen positieve, maar ook
geen negatieve effecten aangetoond. Voedingssupplementen
zijn alleen zinvol als er sprake is van deficiënties.’ Het
gewicht van de patiënt is wel van
belang op de overlevingskans.
‘Het sterftecijfer onder kankerpatiënten met overgewicht ligt 40
procent hoger dan bij kankerpatiënten zonder overgewicht.
Onder mensen met ondergewicht
op het moment van de diagnose
kanker ligt het sterftecijfer 10
procent hoger dan bij kankerpatiënten met een normaal gewicht’,
aldus Rachel Thompson.
Epidemioloog dr. L. Sharp (Cork, Ierland) van de National
Cancer Registry Ireland onderzocht de factoren die van
invloed zijn of mensen na een succesvolle behandeling
wegens kanker weer aan het werk gaan. Een actueel vraagstuk gezien het dalen van de leeftijd waarop kanker wordt
opgespoord (mede als gevolg van de toename van bevolkingsonderzoeken naar kanker) en de stijging van de leeftijd
waarop mensen met pensioen (mogen) gaan. Voorspellende
factoren voor een snelle werkhervatting (binnen een halfjaar)
zijn de tumorsoort (prostaatcarcinoom > coloncarcinoom >
mammacarcinoom), de werkstatus voor de ziekte (zelfstandig ondernemer > werknemer) en het al dan niet hebben
ondergaan van chemotherapie (geen chemotherapie > wel
chemotherapie). Voor werkgevers geldt bovendien dat hoe
meer dienstjaren ze hebben, des te groter de kans is dat ze
weer snel aan het werk gaan. Linda Sharp: ‘Tijdige werkhervatting is belangrijk voor patiënten, want het geeft hen meer »
‘De tijd tussen EMAgoedkeuring en de
verkrijgbaarheid van een
nieuw medicijn varieert
in Europese landen
van 0 tot 450 dagen’
Effect lichamelijke activiteit
Kanker is in sommige gevallen geen dodelijke ziekte meer. De
sessie Cancer: now what? Returning to normal life besteedde
uitgebreid aandacht aan het leven met kanker en het leven
na kanker. Dr. A. Campbell (Dundee, Schotland) besprak
het nut van (extra) lichamelijke activiteit tijdens en na de
behandeling wegens kanker. Op grond van de beschikbare
literatuur concludeert ze dat er géén of slechts zwak bewijs is
voor de stelling dat lichamelijke activiteit de kans op kanker
verkleint. ‘Wel is er bewijs dat lichamelijke activiteit de kans
op terugkeer van coloncarcinoom, mammacarcinoom en
prostaatcarcinoom verkleint. Dit ongeacht de BMI van de
patiënt.’ Een door veel patiënten gestelde vraag is wat het
effect is van lichamelijke activiteit op de behandeling van
kanker. Volgens Anna Campbell blijkt – mede uit haar eigen
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
19
1,2
Nieuw
Amgen B.V.
Postbus 3345
4800 DH Breda
www.amgen.nl
&
Oncology
SEP2013816R
U biedt uw patiënt bescherming
met bewezen effectiviteit
en langdurige klinische ervaring
Internationaal
zelfvertrouwen, meer sociale steun en het gevoel weer terug te
keren naar het normale leven.’
Symptoommanagement via internet
Internet is anno 2013 niet meer uit het leven weg te denken.
De sessie Symptom management via the internet gaf voorbeelden van internetprogramma’s die de patiënt kunnen
ondersteunen. ‘Het grootste deel van de zorg bij kanker
komt vanuit de patiënt zelf’, stelde dr. C.M. Ruland (Oslo,
Noorwegen). ‘De patiënt moet zijn medicijnen innemen,
omgaan met de bijwerkingen van de behandeling, zorgdragen
voor zijn dagelijkse activiteiten en omgaan met de emoties
die de ziekte met zich meebrengt. Het in Oslo ontwikkelde
programma Web-CHOICE biedt daarbij ondersteuning. De
patiënt kan via een keuzemenu aangeven welke problemen hij
als meest hinderlijk ervaart, vragen stellen aan zorgverleners
en via een forum met lotgenoten problemen en oplossingen delen. ‘Onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten door
het programma meer symptomen melden, de symptomen
minder stress bij hen veroorzaken en zij minder behoefte aan
hulp hebben. Verder stellen de zorgverleners bij consulten
meer gerichte vragen en leveren zij meer gerichte informatie
aan de patiënten.’ Dr. Y. Wengström (Huddinge, Zweden)
heeft soortgelijke ervaringen met een systeem waarmee
patiënten via hun smartphone symptomen kunnen bijhouden en adviezen en informatie kunnen opvragen. Leeftijd
van de patiënten blijkt geen probleem voor deelname aan
deze digitale ondersteuningsvormen. ‘Toegang tot internet
is in de Scandinavische landen een groter probleem’, aldus
Yvonne Wengström. Beide sprekers stellen dat de digitale
ondersteuning idealiter zou moeten worden gekoppeld aan
de digitale informatiesystemen waarmee de zorgverleners
werken. Daarvoor moeten technische en vooral veel politieke
hobbels worden overwonnen.
Adolescenten en jongvolwassenen
Adolescenten en jongvolwassenen met kanker (18 tot 35 jaar)
vallen vaak tussen de wal en het schip. Ze zijn te oud voor de
kinderkliniek en qua levensfase (en daaruit voortkomende
vragen) passen ze niet goed binnen de oncologieafdeling
voor volwassenen. De sessie Cancer in teenagers and young
adults besteedde aandacht aan deze patiëntengroep. ‘Bij deze
zogeheten AYA’s is vaak sprake van een bijzonder spectrum
aan tumoren; zij worden echter zelden geïncludeerd in klini-
sche trials en de overleving van AYA’s is vaak slechter dan bij
jonge kinderen met vergelijkbare tumoren’, somde prof. dr.
I.J. Lewis (Leeds, Groot-Brittannië) enkele problemen op.
‘Er is behoefte aan meer inzicht in de specifieke biologie van
tumoren bij AYA’s en behoefte aan specifieke psychosociale
ondersteuning van deze patiënten. De European Network
of Cancer Research in Children and Adolescents spant zich
hiervoor in’, merkte hij op. Dr. D.P. Stark (Leeds, GrootBrittannië) pleit voor meer samenwerking tussen kinderartsen en internist-oncologen.
‘Bij de psychosociale ondersteuning van AYA’s kunnen
online communities goede diensten bewijzen’, vertelde prof.
dr. W.TA. van der Graaf (RadboudUMC, Nijmegen) tijdens
de discussie. ‘Hiermee kunnen de patiënten enerzijds contact
houden met hun zorgverleners en anderzijds met medepatiënten.’ De aanwezigheid van een AYA-community zou wel
eens een goede indicator kunnen zijn voor de kwaliteit van
de zorg voor AYA’s, oppert Dan Stark.
Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Volume zegt niet alles
Sinds het verschijnen van het SONCOS-normeringsrapport eind
2012 is de discussie over volumenormen in de oncologische
chirurgie ‘hot’. Enkele presentaties tijdens The European Cancer
Congress 2013 plaatsen de volumediscussie in perspectief. Een
vergelijkende studie (J.L. Dikken e.a.) tussen 4 Europese landen
(Nederland, Denemarken, Groot-Brittannië en Zweden) naar
de uitkomsten bij chirurgie van maag- of oesofaguscarcinoom
bevestigt weliswaar een positieve relatie tussen volume en
uitkomsten. Echter: de beste overleving werd behaald in Zweden,
waar de meeste operaties juist plaatsvonden in ziekenhuizen
met een laag volume. Een Nederlandse studie (S. Siesling e.a.)
bij mammacarcinoompatiënten wijst uit dat volume minder van
invloed is op de uitkomsten dan patiënt- en tumorkarakteristieken. Een andere Nederlandse studie (F.N. van Erning e.a.) vindt
tussen hoog- en laagvolumeziekenhuizen geen verschil in de
uitkomsten na chirurgie van colorectaal carcinoom.
Screening coloncarcinoom effectief
Goed om te weten nu het Nederlandse bevolkingsonderzoek
naar coloncarcinoom in de startblokken staat: in landen waar
Diabetes vergroot risico op mamma- en coloncarcinoom
Preventie van diabetes mellitus betekent ook preventie van
mamma- en coloncarcinoom, wijst een Nederlandse studie uit.
K. de Bruin en collega’s concluderen op grond van een metaanalyse van 20 studies – met in totaal bijna 2 miljoen patiënten
– dat diabetes mellitus het risico op mammacarcinoom verhoogt
met 23 procent en het risico op coloncarcinoom met 26 procent.
Ook de kans om te overlijden aan deze aandoeningen is bij
diabetespatiënten verhoogd: respectievelijk 38 en 30 procent.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
deze screening reeds plaatsvindt, is de afgelopen jaren de
sterfte aan de ziekte sterker gedaald dan in landen zonder screeningsprogramma. Deze conclusie trekken P. Autier en collega’s
uit data van het SHARE-project (Survey of Health, Ageing and
Retirement in Europe). Ter illustratie: tussen 1996 en 2009
daalde de coloncarcinoomsterfte onder mannen ouder dan 50
jaar in Frankrijk met 31 procent en in Nederland met 4 procent.
In Frankrijk onderging in die tijd 34 procent van de mannen
in deze leeftijdscategorie een endoscopische screening en in
Nederland 12 procent.
21
Nieuwe entiteiten
Prof. dr. J.A. Langendijk: ‘De geuite kritiek dat de geplande capaciteit
van protonentherapie in Nederland te hoog is ingeschat mist iedere grond’
Protonentherapie als nationaal plan
Volgens de initiatiefnemers lijkt niets de introductie
van protonenfaciliteiten in Nederland meer in de weg
te staan. Zij kozen voor 4 locaties en voor de zogeheten
pencil beam scanning-technologie. De hoofden van radiotherapieafdelingen van 7 grote instellingen ondertekenden onlangs een intentieverklaring: zij gaan gezamenlijk
optrekken om klinisch onderzoek naar protonentherapie
te bevorderen. Radiotherapeut prof. dr. J.A. Langendijk,
voorzitter van het Landelijk Platform Protonentherapie,
stelt dat het nationale samenwerkingsverband op dit
gebied wereldwijd uniek is. Hij verbaast zich erover
Kankerregistratie 2005 schatte de Gezondheidsraad hoeveel
patiënten in de toekomst jaarlijks voor protonentherapie in
aanmerking komen. Dat kwam destijds neer op zo’n 7.000
patiënten oplopend tot ongeveer 10.000 patiënten in 2020.
De maximale capaciteit die nu in Nederland wordt gecreëerd
zal dan uitkomen op 2.200 patiënten: 3,5 procent van het
totaal aantal radiotherapeutische behandelingen. Was het
aanvankelijke plan te starten met 1 à 2 instituten, elk met
een capaciteit van jaarlijks 1.200 tot 1.500 patiënten, thans is
besloten te beginnen met 4 kleinere faciliteiten: in Amsterdam
(AMC, Antoni van Leeuwenhoek, VUMC), Delft (Erasmus
MC, LUMC, TU Delft) en Groningen (UMC Groningen) zal
het gaan om jaarlijks 600 patiënten, en in Maastricht (Maastro
dat Zorgverzekeraars Nederland zich nu terughoudend
Fotografie: UMC Groningen
opstelt tegenover het initiatief.
D
e landelijke introductie van protonentherapie ligt volgens Hans Langendijk, hoofd van de afdeling Radiotherapie
van het UMC Groningen, goed op schema. Gaat het in
andere landen veelal om solitaire initiatieven, in Nederland
hebben 7 centra zich verenigd om te komen tot een goed
gefundeerd nationaal plan. In 2009 zijn in een rapport van de
Gezondheidsraad de standaardindicaties voor protonentherapie vastgesteld: intra-oculaire tumoren, schedelbasistumoren, paraspinale tumoren (chordoom en chondrosarcoom) en bepaalde pediatrische tumoren. Daarnaast
wordt gesproken van zogeheten model-based (‘potentiële’)
‘In het gunstigste geval
zullen we rond 2020 het
door het ministerie van VWS
vastgestelde quotum van
2.200 patiënten halen’
indicaties: hoofd-halstumoren, gynaecologische tumoren,
prostaatcarcinoom, mammacarcinoom en longcarcinoom.
Verder wijst het rapport op een relatief kleine categorie
patiënten voor wie protonentherapie naar verwachting de
incidentie van stralingsgeïnduceerde secundaire tumoren
zal verlagen. Daarbij gaat het om onder meer mammacarcinoom, hematologische maligniteiten bij jonge patiënten
en seminomen bij jonge mannen. Op basis van de
22
Radiotherapeut Hans Langendijk van het UMC Groningen is voorzitter van
het Landelijk Platform Protonentherapie.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Nieuwe entiteiten
Clinic) om 400 patiënten. ‘Waar de meeste protonencentra 3 à
4 behandelkamers hebben, kiezen wij voor 1 à 2 behandelkamers om de capaciteit landelijk beter te spreiden. Dat leidt
vooral tot een betere toegankelijkheid voor patiënten die in
aanmerking komen voor deze behandeling.’
Afgelopen zomer is door het ministerie van VWS de Regeling
protonentherapie gepubliceerd en naar verwachting zal de
formele vergunningsaanvraag in het najaar van 2013 zijn
afgerond. Na het verkrijgen van de vergunning volgt de
aanbesteding voor de bouw van apparatuur. ‘In het gunstigste geval zal de eerste patiënt eind 2016 worden behandeld
en zullen we rond 2020 het door het ministerie van VWS
vastgestelde quotum van 2.200 patiënten halen. Tegen die
tijd beschikken we tevens over de eerste klinische resultaten van behandelde patiënten. Mede op basis daarvan zal
worden geëvalueerd of meer protonenfaciliteiten nodig
zijn.’
Pencil beam scanning
Wereldwijd zijn de meeste protonenbestralingen uitgevoerd met de zogeheten double scattering-techniek. ‘Nadeel
daarvan is het genereren van neutronen die op termijn
aanleiding kunnen geven tot secundaire tumoren’, legt
Langendijk uit. ‘Bovendien is de ioniserende stralingsdosis
van de protonen op hun weg door het lichaamsweefsel – de
Bragg peak – uniform verdeeld over een groot oppervlak van
het doelgebied, waardoor de eigenschappen van de protonenbundel niet optimaal
worden benut. Ook zijn
er logistieke nadelen,
zoals de noodzaak van
het plaatsen van een
compensator – die is voor
elk stralingsveld en iedere
patiënt weer anders – en
van het steeds moeten inbrengen van een collimator om,
afhankelijk van het doelgebied, de vorm van het veld vast
te leggen. Daarom is definitief gekozen voor een techniek
die deze nadelen omzeilt: bij pencil-beam scanning of spot
scanning “beschildert” een spot van 6 tot 10 mm het doelgebied. Deze tot voor kort alleen in het Zwitserse Villigen
toegepaste techniek is inmiddels ook in Heidelberg, Essen,
Houston, Chicago en Oklahoma City operationeel en ook
in Dresden gaat men ermee werken.’
De grootste winst zal de reductie van schade aan gezonde
weefsels betreffen en daartoe willen we gebruikmaken van
de in Groningen ontwikkelde model-based strategy. Eerste
stap is het berekenen van de waarschijnlijkheid dat zich
in het normale weefsel complicaties zullen voordoen – de
relatie tussen dosisverdeling in kritieke organen en complicatiekans is voor veel ongewenste neveneffecten al bekend
via de normal tissue complication probability-modellen,
kortweg NTCP-modellen. Vervolgens worden in silico bij
dezelfde patiënt de dosisverdelingen van beide technieken
vergeleken.’
De combinatie van NTCP-modellen en in silico-analyses
levert dan een schatting op van het verschil in kans op complicaties [1]. Langendijk: ‘Voor deze modelmatige aanpak is
internationaal veel belangstelling. Het UMC Groningen
en VUMC zijn trouwens al enige jaren bezig hiertoe hun
fotonentherapiegegevens gestructureerd te verzamelen en
inmiddels zijn ook het Antoni van Leeuwenhoek en de
Maastro Clinic hiermee begonnen. Zodra we overgaan op
protonen zullen deze gegevens worden toegepast als controledata voor toekomstige studies.’
Indicatieprotocollen
Het Landelijk Platform Protonentherapie (LPR) is vanuit de
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
opgericht om indicatieprotocollen, dataregistraties en
het verdere invoeringsbeleid uit te werken. Eén van de
thema’s is de verwijzing richting protonencentra. LPR-voorzitter
Langendijk: ‘Uit ervaring
met verwijzingen naar het
buitenland weten we hoe
complex dat kan zijn –
vooral bij de modelmatige
aanpak. We willen nu een hulpmiddel ontwikkelen voor de
voorselectie: een simpel digitaal diagram waarmee radiotherapeuten kunnen evalueren of hun patiënten in aanmerking
komen voor een planningsvergelijking. Vervolgens kan het
betreffende instituut de fotonenplanning-CT-scan digitaal
versturen naar een protonencentrum, die dan een initiële
protonenproefplanning maakt om na te gaan of er een
voordeel valt te verwachten. Is aan bepaalde criteria voldaan,
dan bepreekt de radiotherapeut van het verwijzende centrum
zelf met de patiënt of verwijzing een optie is. Initiatieven
voor onderzoek zullen vooral vanuit de protonencentra zelf
komen. Je kunt bijvoorbeeld denken aan dosisescalatiestudies, dosisverhoging met gelijkblijvende kans op complicaties, of studies naar hypofractionering waarbij een patiënt
minder vaak op bezoek hoeft te komen. Ook zijn we bezig
met plannen voor kosteneffectiviteitsstudies.’
‘Er is voldoende capaciteit nodig
voor de door CVZ vastgestelde
indicaties en voor klinisch
onderzoek’
Gezamenlijke klinische studies
Afgelopen april verenigden de radiotherapeutische afdelingen van AMC, Antoni van Leeuwenhoek, Erasmus MC,
LUMC, Maastro Clinic, UMC Groningen en VUMC zich
officieel om de protonentherapie in Nederland tot een
succes te maken. ‘We streven naar eenduidige protocollering, zodat er landelijk richtlijnen komen voor de
standaardbehandeling en er in nauwe samenwerking met
de diverse regio’s gezamenlijk klinische studies kunnen
worden opgezet naar de meerwaarde bij nieuwe indicaties.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Vergoedingen en uitbereiding indicaties
Hoe zijn de vergoedingen geregeld? Langendijk: ‘De Expertgroep Protonen van het College voor Zorgverzekeringen is »
23
500
mg
Sterk werk
Bij metastase na tamoxifen
Productinformatie elders in deze uitgave.
Voor postmenopauzale vrouwen
Nieuwe entiteiten
inmiddels opgeheven. Men heeft de vierstappenmethodologie gebruikt om te toetsen of protonentherapie voldoet
aan de huidige stand van wetenschap en beantwoordt
aan de klinische praktijk. Op basis daarvan is gerapporteerd dat protonentherapie deel gaat uitmaken van het
zorgverzekeringspakket.’
Langendijk verwacht dat hoofd-halstumoren, longcarcinoom en mammacarcinoom te zijner tijd aan de eerder
vastgestelde standaardindicaties zullen worden toegevoegd.
‘Bij mammatumoren heb je in 5 tot 10 procent van de
gevallen gevaar voor stralingsschade aan het hart en met
protonen kun je dat probleem omzeilen. Overigens denk ik
dat het aantal indicaties wat betreft prostaatcarcinoom ook
tot zo’n 5 tot 10 procent beperkt zal zijn.’
‘Verder is in het recente SONCOS-normeringsrapport
beschreven aan welke eisen instellingen moeten voldoen
om bepaalde tumoren te kunnen behandelen en het spreekt
vanzelf dat bij protonentherapie betrokken instituten volledig aan deze SONCOS-criteria zullen voldoen.’ Langendijk is
erg ingenomen met het feit dat de samenwerking tussen de
initiatieven tijdens de introductie tot nu toe erg voorspoedig verloopt. ‘Er is in den lande een uitstekende onderlinge
sfeer en ik denk ook dat we wereldwijd een voorbeeldfunctie
hebben voor hoe je zoiets kunt organiseren!’
Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Referentie
1. Langendijk JA, Lambin P, De Ruysscher D, Widder J, Bos M,
Verheij M. Selection of patients for radiotherapy with protons
aiming at reduction of side effects: the model-based approach.
Radiother Oncol 2013;107(3):267-73.
Zorgverzekeraars Nederland maakt bezwaar tegen Regeling Protonentherapie
Illustratie: Pixel Pakhuys
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) liet begin september in een
persbericht weten dat, uit oogpunt van kwaliteit en kostenbeheersing, minister Schipper van VWS slechts aan 1 universitair medisch
centrum in Nederland een vergunning zou moeten verstrekken, of
zelfs zou kunnen overwegen er helemaal van af te zien, omdat in
Duitsland voldoende onbenutte capaciteit zou zijn. ZN benadrukt
dat in een onlangs met de minister gesloten akkoord over ziekenhuiszorg is afgesproken de kostenstijgingen de komende jaren fors
te beperken en nieuwe dure zorgvoorzieningen op beheerste wijze
te introduceren. Volgens ZN zou een behandeling in Nederland
neerkomen op ongeveer 100.000 euro, terwijl het tarief in
Duitsland op ongeveer 35.000 euro ligt. Bovendien speculeert
men dat binnen 3 à 4 jaar technologische ontwikkelingen zullen
hebben geleid tot goedkopere alternatieven.
Al deelt Langendijk de zorg omtrent stijgende zorgkosten, het
verbaast hem dat ZN zich nu zo terughoudend opstelt. ‘Het ministerie van VWS heeft jarenlang met alle initiatieven in Nederland
gediscussieerd en nagedacht over de beste aanpak. Wat er nu
ligt is de meest optimale oplossing. Ook ZN was vertegenwoordigd
in de Expertgroep Protonen en heeft alle discussies op de voet
gevolgd. Men beweert nu dat 4 centra te veel is, maar uiteindelijk
draait het om de benodigde patiëntencapaciteit die groot genoeg
moet zijn om de door CVZ vastgestelde indicaties te kunnen behandelen. Daarnaast is capaciteit nodig ten behoeve van klinisch
onderzoek. Daarin is nu echter nog niet voorzien. Het ministerie
heeft gezamenlijke landelijke protocollen als voorwaarde gesteld,
waarbij we vóór 2020 de te verwachten meerwaarde wetenschappelijk moeten hebben aangetoond. Met 1 centrum krijg je dat niet
voor elkaar. Dat krijgt dan alle probleemgevallen: patiënten die
men bijvoorbeeld niet de beoogde doses kan geven, met als gevolg
té heterogene onderzoekscohorten om betrouwbare conclusies
te kunnen trekken. De keuze voor spreiding over 4 centra komt
voort uit het gegeven dat je onmogelijk 2.200 patiënten kunt
behandelen met 1 cyclotron en dan is het logischer om, met het
oog op reistijden, de diverse cyclotrons op strategische plaatsen in
het land te bouwen. Een recentelijk uitgevoerde inventarisatie laat
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
zien dat in de meeste protonencentra de maximale capaciteit per
behandelruimte vaak tegenvalt.’
ZN is volgens Langendijk slecht geïnformeerd over de Duitse
capaciteit en de te verwachten behandelkosten in Nederland.
‘Ook in Nederland zal de kostprijs neerkomen op ongeveer 35.000
euro.’ Loont het dan niet nog even te wachten? ‘Er zijn momenteel
inderdaad fabrikanten die werken aan compactere – mogelijk
goedkopere – gantries, maar zodra je de aanschaf om zo’n reden
uitstelt, gebeurt er natuurlijk nooit wat. Wij zijn al 9 jaar bezig met
de discussie en voorbereiding. In die tijd zijn er, op de klinische
introductie van de pencil-beam scanning-techniek na, geen belangrijke technische ontwikkelingen beschikbaar gekomen. Bovendien
staat in de regeling van het ministerie dat we uiterlijk 4 jaar na
afgifte van de vergunning moeten zijn gestart. Daartoe hebben
we bij de aanvraag een goed gefundeerd plan moeten indienen.
De ervaring leert verder dat het altijd veel langer duurt eer nieuwe
ontwikkelingen FDA- en CE-goedkeuring hebben dan fabrikanten
suggereren.’
25
1970
1980
1990
2000
2010
Heden
2020
*
“Sinds 2010 word ik behandeld met Tasigna®.
Ik heb heel snel een complete moleculaire
respons bereikt. Volgens mijn dokter is dat een
heel goed teken. Het is mijn droom om met de
CML-behandeling te kunnen stoppen.”
Sanne, 39 jaar, CML-patiënt sinds 2010#
0 91 2 TA S 1 3 2 9 8
1960
Klinisch onderzoek
Aantal multidisciplinaire studies van de Dutch
Gynaecological Oncology Group sterk toegenomen
‘We doen internationaal nu goed mee’
In de Dutch Gynaecological Oncology Group (DGOG)
werken internist-oncologen, radiotherapeuten en
gynaecologen samen aan mono- en multidisciplinaire
klinische studies. Onderlinge afstemming voorkomt
praktische problemen en maakt het gemakkelijker
om aansluiting te vinden bij internationale onderzoeksconsortia.
‘O
fficieel is de DGOG pas in januari 2010 opgericht,
maar de praktische samenwerking loopt nu al ruim 4 jaar’,
vertelt radiotherapeut prof. dr. C.L. Creutzberg van het
LUMC. Zij is zeer tevreden over het DGOG-samenwerkingsverband. De Nijmeegse internist-oncoloog dr. P.B.
Ottevanger van het RadboudUMC vertelt over de vooruitgang
in de afgelopen jaren. ‘Vroeger kwam het wel voor dat er
vanuit twee disciplines verschillende studies werden gepland
voor dezelfde categorie patiënten. Nu stemmen we dat af
Fotografie: Frank Muller
Nelleke Ottevanger: ‘We onderzoeken of nintedanib en trebananib toegevoegde waarde
hebben in de eerstelijns behandeling van ovariumcarcinoom.’
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
of we proberen bij elkaar aan te haken. Veel studies lopen
internationaal, omdat we een specifieke groep patiënten
nodig hebben. Vaak worden er veel potentiële patiënten
uitgesloten vanwege comorbiditeit. Het zou in de meeste
gevallen niet mogelijk zijn om zo’n trial nationaal voor elkaar
te krijgen.’
Beginperiode
Carien Creutzberg vertelt hoe in haar vakgebied de PORTEC1-studie een belangrijke basis heeft gelegd voor onderlinge
samenwerking. De PORTEC-trials onderzoeken postoperatieve radiotherapie bij endometriumcarcinoom. PORTEC-1,
bij patiënten met een endometriumcarcinoom met een laag
tot intermediate risico, werd ruim 20 jaar geleden opgezet.
Zij toonde aan dat uitwendige bestraling voor deze categorie patiënten geen meerwaarde heeft. ‘We hadden jaarlijks
bijeenkomsten rond deze studie, die ook hebben bijgedragen
aan een snelle implementatie van de studieresultaten in
Nederland. Gaandeweg merkten we dat er ook allerlei andere
onderwerpen aan de orde kwamen op onze bijeenkomsten.
We hebben toen een landelijk platform opgericht’, aldus
‘Er komen twee trials aan
met PARP-remmers’
Creutzberg. Binnen dat Landelijk Platform Radiotherapie bij
Gynaecologische Tumoren (LPRGT) werd ook de PORTEC2-studie uitgevoerd. Uit deze trial bleek dat brachytherapie
bij patiënten met endometriumcarcinoom met een highintermediate risico tot dezelfde overleving leidde als uitwendige bestraling, maar met een aanzienlijk betere kwaliteit
van leven. Sindsdien verdient deze vorm van radiotherapie
de voorkeur.
Multidisciplinaire samenwerking
Het LPRGT is een van de drie oprichters van de DGOG,
samen met een groep in gynaecologische tumoren geïnteresseerde internist-oncologen van de NVMO en de Werkgroep
Oncologische Gynaecologie (WOG) van de NVOG. Een
van de directe aanleidingen was de PORTEC-3-studie.
Creutzberg kwam door internationale deelname aan deze
studie in contact met de Gynecologic Cancer Intergroup
(GCIG).
Nelleke Ottevanger: ‘In de medische oncologie was er eind
jaren ’90 van de vorige eeuw nog een zeer actieve samenwerking in Nederland op het gebied van klinische trials bij
gynaecologische tumoren, vooral in de tijd dat paclitaxel en
27
Voor volledige indicatie en productinformatie zie verkorte SmPC elders in dit blad. 1 0 1 2 A F I 1 3 3 8 7
Doorbreek
de
herhaling
bij gevorderd RCC, na falen van
‘VEGF-targeted’ therapie
AFINITOR laat meer dan een verdubbeling zien van de PFS
na falen van ‘VEGF-targeted’ therapie1
Verlegt grenzen
verwante middelen werden geïntroduceerd. Maar de afgelopen jaren vonden steeds meer mensen dat er wel wat meer
mocht gebeuren. Wij vonden het dus een heel goed idee om
samen met de andere disciplines aansluiting te zoeken bij
internationale samenwerkingsverbanden zoals GCIC.’
Creutzberg: ‘We wilden ons graag aansluiten bij de GCIG. We
waren toen al in contact met de gynaecologen en de internistoncologen. Vanuit de WOG waren de gynaecologen bezig met
het opzetten van een landelijke oncologische onderzoeksgroep
zoals ook voor de verloskunde bestaat. Zo is het plan ontstaan
om de Nederlandse multidisciplinaire onderzoeksgroep
DGOG op te richten en daarmee lid te worden van de GCIC.’
PORTEC-3 en andere trials
Waar PORTEC-1 zich richtte op de grote groep van patiënten met een endometriumcarcinoom, is de derde trial in
deze reeks juist gericht op de minderheid van patiënten,
bij wie een hoger risico op recidief en metastasen bestaat.
Bij deze patiënten is zowel radiotherapie als chemotherapie
toegepast, met ongeveer vergelijkbare uitkomsten. Wat nog
niet goed was onderzocht, is de combinatie van beide. De
centrale vraag in PORTEC-3 is dan ook wat de meerwaarde
en nadelen zijn van die combinatie. Primaire eindpunt is
de 5-jaarsoverleving; daarnaast worden ook toxiciteit en
kwaliteit van leven gemeten. Creutzberg: ‘Het is een lastige
studie, onder meer vanwege de leeftijd en de comorbiditeit
van patiënten. Dankzij internationale samenwerking, van
Australië tot Canada, gaan we dit jaar het gewenste aantal
van 670 patiënten bereiken. Dat was zonder internationale
samenwerking nooit gelukt. Er zijn wel cultuurverschillen. In
Canada is het probleem om de chemotherapie weg te laten
en in Nederland aarzelen patiënten of zij wel chemotherapie
willen. Ook de inclusie voor PORTEC-4 verloopt niet zo
snel; we kijken daar of we bij high-intermediate risk de lokale
bestraling kunnen vervangen door een beleid van afwachten
en behandelen zodra het nodig is. We weten dat maar bij een
klein deel van de patiënten een recidief optreedt en dat we
dat meestal goed kunnen behandelen. Maar voor patiënten is
het moeilijk om op die manier in kansen te denken.’
Fotografie: Marc de Haan
Klinisch onderzoek
Carien Creutzberg: ‘Het is belangrijk de patiënte zo voor te lichten en te begeleiden,
dat ze snel het “herstelwerk” kan starten en haar leven kan blijven leiden.’
omstandigheden tijdens chirurgie. En bij patiënten met een
gerecidiveerd ovariumcarcinoom dat wel (weer) platinagevoelig is, wordt de meerwaarde van cytoreductieve chirurgie
onderzocht. Kortom: het aantal multidisciplinaire studies
binnen de gynaecologische oncologie is in de afgelopen
jaren sterk toegenomen. Het is een duidelijk bewijs dat de
DGOG-formule werkt.
Pieter van Megchelen, wetenschapsjournalist
Oratie Creutzberg: betrokken betoog vanuit perspectief patiënt
Creutzberg sprak op vrijdag 13 september 2013 in het Leidse Academiegebouw
Ontwikkelingen medische oncologie
Ottevanger vertelt over een aantal boeiende ontwikkelingen
binnen de medisch-oncologische behandeling van gynaecologische tumoren, met name het ovariumcarcinoom.
‘We onderzoeken bijvoorbeeld in internationaal verband
of de angiogeneseremmers nintedanib en trebananib toegevoegde waarde hebben in de eerstelijns behandeling van
ovariumcarcinoom. Er komen nu ook twee trials aan met
PARP-remmers: een in de eerste lijn en een bij het platinumgevoelig recidief. Dat is een nieuwe klasse middelen die het
DNA-reparatie-enzym PARP remmen; zij maken kankercellen kwetsbaarder voor celdood.’
Bij patiënten met een gevorderd ovariumcarcinoom
(stadium IIIc) loopt de HIPEC-studie naar de meerwaarde
van intraperitoneale chemotherapie onder hyperthermische
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
haar oratie uit bij de aanvaarding van het ambt als hoogleraar Radiotherapie van
gynaecologische tumoren. Onder de titel Over leven, lijden en leiden plaatste zij
het wetenschappelijk onderzoek in de radiotherapie van gynaecologisch tumoren
(bijvoorbeeld PORTEC-1 t/m -4) in het perspectief van de patiënt. Zij gaf het
volgende voorbeeld. ‘Gynaecologische kanker betekent een aandoening die veel
domeinen van het leven van een vrouw raakt. Door de ligging van belangrijke
organen in het bekken raakt de behandeling van cervixcarcinoom, dat vaak
relatief jonge vrouwen treft, in feite alle domeinen: fertiliteit en hormoonfunctie,
energie en dagelijkse bezigheden, seksualiteit, zelfbeeld en vrouwzijn, relatie,
werk en inkomen en dan nog sociale rollen in familie en omgeving.’ Even later
voegde zij daaraan het volgende toe. ‘Herstel na kanker omvat rehabilitatie op al
deze gebieden. Het is belangrijk de patiënte zo voor te lichten en te begeleiden,
dat ze snel het “herstelwerk” kan starten en haar leven kan blijven leiden.’ De
volledige tekst van haar oratie is te raadplegen op www.lumc.nl/hoogleraren.
Meer informatie over de DGOG is te raadplegen op www.dgog.nl.
29
(Advertorial)
Onderzoek Skeletal Care Academy wijst uit:
Patiënten met botmetastasen
onvoldoende geïnformeerd
over botcomplicaties
In opdracht van de Skeletal Care Academy is in 2012 een Quality of Life onderzoek gehouden onder ruim 100
borst- of prostaatkankerpatiënten met botmetastasen. Primaire doelstelling was inzicht te krijgen in de invloed van
botmetastasen en botcomplicaties op de kwaliteit van leven via een online vragenlijst die aan patiënten is voorgelegd
door verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen. Secundaire doelstelling was beleid en tools te ontwikkelen
om de kwaliteit van leven te verbeteren.
De belangrijkste conclusies van dit onder- • 42% van de patiënten is nooit
geïnformeerd over de mogelijkheid
zoek zijn dat 48% van de patiënten uit het
van botmetastasen
onderzoek binnen 2 jaar na de diagnose
van botmetastasen te maken kreeg met • 32% is nooit geïnformeerd over de
kans op een botcomplicatie
een botcomplicatie, en dat deze een sterke
negatieve invloed hebben op de kwaliteit • 23% van de patiënten kreeg geen
informatie over de signalen van een
van leven. Goede voorlichting over botmebotcomplicatie en waar men alert
tastasen en botcomplicaties ontbreekt in
op moet zijn.
veel gevallen:
Patiënten gaven aan dat botmetastasen en botcomplicaties een sterke negatieve invloed
hebben op de kwaliteit van leven. Voorlichting en tijdig behandelen zijn dan ook gewenst
en worden als positief ervaren.
Methode - patiëntenprofiel - doelstellingen
Belangrijkste resultaten
Primaire doelstelling
Secundaire doelstelling
Inzicht in de impact van botmetastasen en
bot-complicaties op de kwaliteit van leven
van patiënten
Beleid en tools ontwikkelen om de kwaliteit
van leven van patiënten met botmetastasen
te verbeteren
Online onderzoek bij 109 patiënten met botmetastasen t.g.v. borst-/prostaatkanker (jan-sept 2012)
63% borstkanker
42% van de patiënten is nooit
geïnformeerd of kan zich niet
herinneren geïnformeerd te zijn
over de mogelijkheid dat de
kanker kan uitzaaien naar het bot
Bestraling
van het bot
Pathologische
fractuur
23% van de patiënten
kreeg geen informatie over
de signalen waar men alert
op moet zijn
Van botmetastasen tot botcomplicatie
37% prostaatkanker
ALERT ZIJN OP SIGNALEN = TIJDIG BEHANDELEN
48% kreeg binnen 2 jaar na diagnose van botmetastasen te maken met een botcomplicatie
Botcomplicaties zijn:
32% is nooit geïnformeerd
of kan zich niet herinneren
geïnformeerd te zijn over de
kans op een botcomplicatie
Ruggenmergcompressie
Chirurgie
op het bot
Borstkanker
Prostaatkanker
Signalen

Botmetastasen

• Pijn
• Vermoeidheid

Botcomplicaties
• Ernstige (bot)pijn
• Moeilijk bewegen
• Uitvalsverschijnselen
(krachtverlies/tintelingen/
gevoelloosheid)
(Advertorial)
Onderzoek
Skeletal
Care
Academy
wijst uit:
met een botcomplicatie. Botcomplicaties zijn het gevolg
Botcomplicaties
komen
veel voor
bij borsten prostaatkanker patiënten met botmetastasen: ongeveer de helft van een botmetastase en zijn onder te verdelen in vier
van deze patiënten krijgt binnen één à twee jaar te maken categorieën:
Patiënten met botmetastasen
onvoldoende geïnformeerd
over botcomplicaties
Bestraling
van het bot
Pathologische
fractuur
Chirurgie
van het bot
Ruggenmergcompressie
OverInhet
onderzoek
opdracht van de Skeletal Care Academy is in 2012 een Quality of Life onderzoek gehouden onder ruim 100
Het Quality
Life onderzoek van de
Care Primaire
borst- ofofprostaatkankerpatiënten
metSkeletal
botmetastasen.
of prostaatkanker
doelstelling
uitgezaaid
was inzicht
naar
te het
krijgen
bot:in63%
de invloed
van devan
Academy
is in 2012
in Nederland op
uitgevoerd
met
botmetastasen
en botcomplicaties
de kwaliteit
van leven
respondenten
via een online
heeft borstkanker
vragenlijst die
enaan
37%
patiënten
prostaatkanker;
is voorgelegd
medewerking
van H.A.M. van
Muilekom
door verpleegkundig
specialisten
en1, verpleegkundigen.
Secundaire
van de doelstelling
patiënten kreeg
was beleid
binnenen2tools
jaar te
naontwikkelen
diagnose
J.A. van Spil2, 48%
3
4
om de kwaliteit
van
leven
te
verbeteren.
van
botmetastasen
te
maken
met
een
botcomplicatie.
Het
C. Laarakker
, J. Moret , Marjo Omtzigt - van den Berg
Jeths5, M.M. van Oostwaard6, J. Ouwerkerk7, F.A. de onderzoek is financieel ondersteund door Amgen B.V.
Jong8. Het is gehouden onder 109 patiënten met borst-
De belangrijkste conclusies van dit onder- • 42% van de patiënten is nooit
geïnformeerd over de mogelijkheid
zoek zijn dat 48% van de patiënten uit het
van botmetastasen
onderzoek binnen 2 jaar na de diagnose
van botmetastasen te maken kreeg met • 32% is nooit geïnformeerd over de
kans op een botcomplicatie
een botcomplicatie, en dat deze een sterke
negatieve invloed hebben op de kwaliteit • 23% van de patiënten kreeg geen
Multidisciplinaire
aanpak
noodzakelijk
informatie over de signalen van een
van leven. Goede
voorlichting
over botmeen
ziekenhuisbezoek.
Zij en
wensen
informatie
Volgens
Verpleegkundig
Specialist Jan Alex van
Spil van in
botcomplicatie
waar men
alert over
tastasen
en botcomplicaties
ontbreekt
de Skeletal Care Academy valt er grote winst te behalen botmetastasen en botcomplicaties met name van de
moetOmzijn.
veel de
gevallen:
(70%).
dit te bereiken is het noodzakelijk
wat betreft
kwaliteit van leven voor deze ernstig zieke oncoloogop
patiënten, als zij zorgvuldig en eerder worden geïnformeerd dat zowel onder patiënten, artsen als verpleegkundigen
de kennis en voorlichting rond botmetastasen en het
over het risico op botcomplicaties bij botmetastasen.
“Het gaat om de palliatieve fase, waarbij gevoelens van risico op botcomplicaties verbetert. Zo kunnen we op tijd
gaven
dat botmetastasen
botcomplicaties
een sterke
negatieve
signalen
van botcomplicaties
herkennen,
ingrijpeninvloed
en
angst Patiënten
en somberheid
vaak aan
voorkomen.
Patiënten willen en
onnodige
pijn
en/of
invaliditeit
met
een
goede
behandeling
zolanghebben
mogelijkop
mobiel
blijven
en
dagelijks
zo
min
de kwaliteit van leven. Voorlichting en tijdig behandelen zijn dan ook gewenst
mogelijk geconfronteerd worden met pijn, beperkingen voorkomen,” aldus Van Spil.
en worden als positief ervaren.
Methode - patiëntenprofiel - doelstellingen
Belangrijkste resultaten
Conclusie:
Botmetastasen
en botcomplicaties hebben grote
impact doelstelling
op de kwaliteit van leven
Primaire doelstelling
Secundaire
Inzicht in de impact van botmetastasen en
Beleid en tools ontwikkelen om de kwaliteit
• Angst & somberheid
• Slaap- en concentratiestoornissen
bot-complicaties op de kwaliteit van leven
van leven van patiënten met botmetastasen
•van
Effect
op dagelijkse activiteiten
• Relatieproblemen
patiënten
te verbeteren
• Verminderde mobiliteit
Informatie & kennis > Grote winst in kwaliteit van leven
42% van de patiënten is nooit
32% is nooit geïnformeerd
23% van de patiënten
Patiënten met
botmetastasen
vinden
informatievoorziening
over botcomplicaties
geïnformeerd
of kan
zich niet
of kan zich
niet herinneren
kreeg
geen informatie over
belangrijk.
Hierbij spelen
belangrijke
ensignalen
duidelijke
herinneren
geïnformeerd
te zijn verpleegkundigen
geïnformeerd te een
zijn over
de
de
waar rol.
men alert
over de mogelijkheid dat de
kans op een botcomplicatie
op moet zijn
kanker kan uitzaaien naar het bot
• Verminderde levensvreugde
Online onderzoek bij 109 patiënten met botmetastasen t.g.v. borst-/prostaatkanker (jan-sept 2012)
Patiënten willen graag meer informatie
over botmetastasen en botcomplicaties
63% borstkanker
37% prostaatkanker
48% kreeg binnen 2 jaar na diagnose van botmetastasen te maken met een botcomplicatie
70%
Botcomplicaties zijn:30%
van de oncoloog
Bestraling
van het bot
van de verpleegkundige
Pathologische
35%
fractuur
van
de patiëntenorganisatie
Verpleegkundig Specialist - NKI-AvL, 2 Docent HBOV - Hogeschool Leeuwarden/
Wenckebach Instituut, 3 Coördinator lotgenotencontact - Prostaatkankerstichting.nl,
Van B.V.,
botmetastasen
tot botcomplicatie
4
5
Amgen
Ervaringsdeskundige
(begeleiding van patiënten met gemetastaseerd
6
mammacarcinoom), ALERT
Verpleegkundige
Osteoporosezorg - Maxima Medisch Centrum,
ZIJN OP SIGNALEN = TIJDIG BEHANDELEN
7
Research Coördinator Oncologie - LUMC, 8 Amgen B.V.
1
RuggenmergChirurgie
30%
compressie
op het bot
van de huisarts
Borstkanker
 Botmetastasen
 Botcomplicaties
Prostaatkanker
Uitgevoerd
door PatientView in opdracht van de Skeletal Care Academy
en financieel ondersteund door Amgen
Signalen

• Pijn
• Vermoeidheid
• Ernstige (bot)pijn
• Moeilijk bewegen
• Uitvalsverschijnselen
(krachtverlies/tintelingen/
gevoelloosheid)
adverteren in Medische Oncologie?
Het NVMO-tijdschrift Medische Oncologie wordt gelezen door alle NVMO-leden,
internist-oncologen, internist-hematologen, klinisch genetici, longartsen, oncologisch chirurgen,
radiotherapeuten en ziekenhuisapothekers.
Dit maakt het tijdschrift een uitstekend medium voor
uw (personeels)advertenties!
nummer 3
juli 2013
jaargang 16
■
Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
nummer 4 september
2013 jaargang 16
Uitgave van de Nederlandse
■
www.nvmo.org
Vereniging voor Medische
Oncologie
n
Themanummer: uro-oncologie
U hebt in 2013 nog de mogelijkheid om te adverteren in:
Nummer 6
n
nummer 5
november
2013
jaargang
16
n
Uitgave van
de
Nederland
se Vereniging
www.nvmo.org
voor Medi
sche Onco
logie
n
www.nvm
o.org
Verschijningsdatum
19 december 2013
Voor de advertentiemogelijkheden,
tarieven, kortingen en overige vragen
kunt u vrijblijvend contact opnemen met
■
Observationele CAPRI-studie onderzoekt effect behandelstrategieën CRPC
detectie, lokalisatie en stadiëring prostaatcarcinoom
verbetert
Mp-MRI
n Wat
als de volumenormen verder
worden opgeschroefd?
naar optimale behandelopties gemetastaseerd niercelcarcinoom
Zoeken
n Europe
se visie ESMO-voorzitte
r prof. dr. M.J. Piccart
n De gec
ompliceer
BOM
NVMO-commissie
■ Driennieuwe
legpuz
Onderzadviezen
oek kankerstamcede
zel van cap
llen KNAW
n ‘Clubb
-presidentaciprof.
teitspl
dr.ann
J.C.
lad’ Medis
ingClevers
che Oncol
n Drie nieuwe advieze
ogie viert
n NVMO-commis
sie
n Snelle
BOM derde lus
r toegang
trum
tot innova
tieve medic
n Oorde
ijnen?
el commis
sie BOM ove
r trabected
ine bij ger
ecidiveerd
EOC
■
■
Cross Advertising
tel.: 010 - 742 10 23
e-mail: [email protected]
Meer informatie is ook te raadplegen
op www.crossadvertising.nl
Advancing
5FU therapy
● Nieuwe generatie orale 5FU1,3
● Gelijke effectiviteit, minder toxiciteit2
● Kleine capsules, minder capsules1
Teysuno® (S-1) is in combinatie met cisplatine geïndiceerd bij volwassenen voor de behandeling van gevorderd maagcarcinoom.
1
Teysuno®, Summary of Product Characteristics, Nordic Group BV
2
Ajani J.A. et al (2010) Journal of Clinical Oncology. 28(9):1547-53
Medische informatie: [email protected] +31 (0)35 54 80 580
3
Satoh T. et al (2012) Expert Opinion on Pharmacotherapy. 13(13): 1943-59
Voor productinformatie zie elders in deze uitgave
RUBRIEK
BOM
Commissie BOM oordeelt over plaats trabectedine
bij gerecidiveerd epitheliaal ovariumcarcinoom
Op basis van gepubliceerde overlevingsdata oordeelde
de NVMO-commissie BOM recentelijk over de plaats van
NVMO-commissie BOM
trabectedine in combinatie met liposomaal doxorubicine
De NVMO-commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM)
versus liposomaal doxorubicine bij de behandeling van
is in oktober 1999 door het NVMO-bestuur ingesteld met de opdracht ‘de
het gerecidiveerd epitheliaal ovariumcarcinoom.
klinische waarde van nieuwe geregistreerde geneesmiddelen, behandelmethoden en behandelindicaties op het gebied van de medische oncologie te beoordelen, met het doel te komen tot een betere landelijke afstemming binnen de beroepsgroep aangaande het toepassen van nieuwe en
vaak kostbare geneesmiddelen in de oncologische praktijk’.
De commissie beoordeelt een nieuw oncologisch middel wanneer er ten
minste één wetenschappelijke publicatie over resultaten van een gerandomiseerde fase III-studie beschikbaar is, wanneer het middel in Europa
is geregistreerd (European Medicines Agency) en – indien van toepassing
– wanneer beoordeling door de Commissie Geneesmiddelen (CG) van het
College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft plaatsgevonden.
De leden van de NVMO-commissie BOM komen in principe 6 keer
per jaar bijeen. De commissie publiceert haar adviezen in het
NVMO-tijdschrift Medische Oncologie en plaatst ze op de NVMO-website.
Alle uitgebrachte adviezen en beleidsdocumenten zijn in pdf-formaat te
raadplegen en downloaden via het online archief op de NVMO-website
(www.nvmo.org/bom).
De NVMO-commissie BOM communiceert in principe niet met producenten van geneesmiddelen over gepubliceerde adviezen.
Commissieleden
nD
r.
J.M. (Martijn) Kerst, internist-hematoloog/-oncoloog, Antoni van
n
Leeuwenhoek, Amsterdam (voorzitter NVMO-commissie BOM)
n
Dr. F.A.L.M. (Ferry) Eskens, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Amsterdam
n
(secretaris NVMO-commissie BOM en bestuurslid NVMO)
n
n
n
Dr. ir. H. (Harm) van Tinteren, statisticus, Antoni van Leeuwenhoek,
Prof. dr. C.A. (Carin) Uyl-de Groot, hoogleraar Health technology
assessment, Instituut voor Medical Technology Assessment, Erasmus
Universiteit Rotterdam
Dr. L.V. (Laurens) Beerepoot, internist-oncoloog, St. Elisabeth
Ziekenhuis, Tilburg
n
Prof. dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, VUMC, Amsterdam
Dr. W.E. (Edward) Fiets, internist-oncoloog, Medisch Centrum
n
B.E.P.J. (Birgit) Vriens, internist-oncoloog, Maastricht UMC
Leeuwarden
n
Dr. A.N.M. (Machteld) Wymenga, internist-oncoloog, Medisch Spectrum
Prof. dr. A.J. (Hans) Gelderblom, internist-oncoloog, LUMC, Leiden
Twente, Enschede (vicevoorzitter NVMO)
(voorzitter NVMO)
n
Prof. dr. H.J. (Henk-Jan) Guchelaar, ziekenhuisapotheker-klinisch
De NVMO-commissie BOM wordt ondersteund door ambtelijk secre-
farmacoloog, LUMC, Leiden
taris T. (Thijs) van Vegchel; adviseur richtlijnen van het Integraal
n
Dr. A.K.L. (An) Reyners, internist-oncoloog, UMC Groningen
Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Amsterdam.
n
Prof. dr. E.F. (Egbert) Smit, longarts, VUMC, Amsterdam (namens
NVALT)
Medische Oncologie nummer 5
Correspondentie NVMO-commissie BOM: [email protected].
n
november 2013
33
Bij doorbraakpijn heb je
geen tijd voor omwegen
1,2
NG
GA
IN
OD
NO
Het snelle profiel van Instanyl
SNEL DOOR DE NEUS
3-7
A-13-4990
3-5
RUBRIEK
BOM
Trabectedine in combinatie met liposomaal doxorubicine
versus liposomaal doxorubicine bij de behandeling van
het gerecidiveerd epitheliaal ovariumcarcinoom
Introductie
Van de 1.100 vrouwen waarbij jaarlijks een epitheliaal ovariumcarcinoom (EOC) wordt gediagnosticeerd, ontwikkelt
ongeveer 70 procent op enig moment na eerstelijns behandeling een recidief. De behandeling van dit recidief kan bestaan
uit chirurgie indien er sprake is van een lang ziektevrij
interval en het gelokaliseerde ziekte betreft. Voor het merendeel van de patiënten zal behandeling met chemotherapie
echter de enige optie zijn. Wanneer het ziektevrije interval
minimaal een halfjaar bedraagt, is hernieuwde behandeling
met een platinumbevattend regime eerste keus. Indien er
sprake is van een gerecidiveerd EOC binnen 6 maanden na
laatste behandeling, dan is liposomaal doxorubicine een van
de behandelingsopties.
Monotherapie met trabectedine is bij het gerecidiveerd
ovariumcarcinoom effectief met acceptabele bijwerkingen
[1-3]. In vitro is er synergie tussen liposomaal doxorubicine
en trabectedine vastgesteld. Deze overwegingen vormden
de rationale voor de te bespreken studie [4, 5]. De eerste
rapportage van deze studie verscheen in 2010 en had als
primair eindpunt progressievrije overleving [4]. De data
betreffende de totale overleving werden in 2012 gepubliceerd
[5].
Trabectedine bindt specifiek aan de kleine groeve van DNA,
waardoor de helix naar de grote groeve wordt verbogen.
Hierdoor interfereert trabectedine met transcriptiefactoren,
eiwitten die met DNA binden en DNA-herstelmechanismen.
Deze interacties leiden tot dubbelstrengsbreuken en verstoring van de celcyclus door een vertraging van de S-fase
en blokkade van de G2M-fase waarop apoptose optreedt.
Trabectedine beïnvloedt ook de productie van cytokines.
1. Kankersoort en lijnen van behandeling
Deze bespreking betreft patiënten met een gerecidiveerd
EOC na falen van eerstelijns platinumbevattende chemotherapie (zowel platinumgevoelige ziekte als platinumresistente
ziekte).
2. V
ergelijking met de referentiebehandeling in
Nederland
De CALYPSO-studie, waarin vrouwen met een eerste recidief
van een platinumsensitief EOC werden gerandomiseerd
tussen behandeling met carboplatine/paclitaxel of carboplatine/liposomaal doxorubicine, toonde aan dat beide behandelingen even effectief waren en dat behandeling met de
combinatie carboplatine/liposomaal doxorubicine minder
bijwerkingen, met name minder haaruitval, gaf [6]. Na
publicatie van deze gegevens is de combinatie van carbopla-
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
tine/liposomaal doxorubicine in Nederland een gangbare
behandeling geworden voor het platinumgevoelig gerecidiveerd EOC. Liposomaal doxorubicine kan als monotherapie
voor de behandeling van het platinumresistent EOC worden
overwogen.
3. Methoden en kwaliteit van de studie
Deze Trans-Atlantische gerandomiseerde fase III-studie
(open-label) werd uitgevoerd van april 2005 tot mei 2007. In
totaal werden in 124 centra in 21 landen 672 patiënten in een
1:1 verhouding gerandomiseerd tussen liposomaal doxorubicine (LD) versus liposomaal doxorubicine plus trabectedine (LD-T). Er werd gestratificeerd voor performancescore
(0 versus 1 en 2) en platinumgevoeligheid (sensitief versus
resistent).
De primaire eindpunten van de studie waren initieel radiologische PFS (RECIST, onafhankelijke beoordeling) en OS.
Na inclusie van 440 patiënten, voor de centrale radiologische
beoordeling, is dit veranderd in één primair eindpunt: radiologische PFS. Aanleiding hiervoor was dat OS zou kunnen
worden beïnvloed door het geven van andere werkzame
behandelingen na progressie. Het aantal te includeren patiënten in de studie bleef ongewijzigd. OS werd een secundair
eindpunt, evenals responspercentage (aanhoudende respons
≥ 4 weken volgens RECIST), responsduur en kwaliteit van
leven. Kwaliteit van leven werd gemeten met de EORTCC30 en EORTC-OV28. Inclusiecriteria waren histologisch
bewezen EOC, niet meer dan 1 platinumbevattende lijn met
chemotherapie voorafgaand gehad, ECOG PS 0-2, voldoende
hematologische reserve en biochemische reserve en een
linkerventrikelejectiefractie (LVEF) binnen de normaalwaarden van het desbetreffende centrum.
Liposomaal doxorubicine 50 mg/m2 werd eens per 4 weken
intraveneus toegediend. Liposomaal doxorubicine 30 mg/m2
in combinatie met trabectedine 1,1 mg/m2 werd eens per 3
weken toegediend. Trabectedine werd als een 3-uurs infusie
toegediend via een centrale lijn. De behandeling werd gecontinueerd tot aan progressie of tot een complete respons werd
bereikt, waarna nog 2 of meer cycli konden worden gegeven.
Evaluatie vond in beide armen iedere 8 weken plaats. Bij
patiënten met een cardiale voorgeschiedenis en bij diegenen
die een cumulatieve antracylinedosis van meer dan 360 mg/
m2 hadden bereikt, vond re-evaluatie van de LVEF plaats
na elke 2 cycli. Bij het stoppen van de behandeling werd de
LVEF ook gemeten.
De studie was opgezet om met een power van 90 procent
met een tweezijdige significantie van 0,05 een verschil in
PFS van 6 weken (mediaan 16 weken voor liposomaal
35
Progressie de baas in mcrpc
1
na docetaxel
Xtandi™ (enzalutamide)
o Bewezen overlevingswinst (4,8 maanden)1,2
o Verbetering Quality of Life1,2
o Gebruik van steroïden is niet nodig2
www.astellas.nl
13-XTA-012
o Geen extra monitoring vereist2
BOM
Palliatief, effectiviteit
n
winst progressievrije overleving n
winst totale overleving 9,2 vs 7,5 maanden
–
HR: 0,73; 95% CI: 0,56-0,95; P = 0,0170
–
22,2 vs 18,9 maanden
–
HR: 0,86; 95% CI: 0,72-1,02; P = 0,0835
–
< 4%
+
Bijwerkingen
n
lethaal < 5%
n
acuut, ernstig < 25%
+
n
chronisch < 10%
onbekend
?
geen verschil
+
Kwaliteit van leven
n
geen ernstige deterioratie
Impact van behandeling
n
acceptabele behandellast
+
Level of evidence
1 fase III-studie
Kosten
+
Tabel 1. Studieresultaten afgezet tegenover de PASKWIL-criteria.
doxorubicine en mediaan 22 weken voor de combinatie
liposomaal doxorubicine plus trabectedine) aan te tonen.
Hiervoor waren 650 patiënten nodig en 415 events. Er
werd een interim-analyse uitgevoerd voor OS samen met
de PFS-analyse na 415 events. De finale analyse van de OS
werd verricht na het bereiken van 520 overledenen. Voor
radiologische PFS vond een aparte analyse plaats na inclusie van 440 patiënten (geblindeerde analyse door centrale
radioloog).
4. E
ffectiviteit van de behandeling afgezet tegen de
bijwerkingen en impact van de behandeling
De studie werd geanalyseerd op basis van de klinische data
verkregen tot en met 15 mei 2008. Op dat moment waren
er 389 PFS-eindpunten (LD: n = 194; LD-T: n = 195) op
basis van onafhankelijke radiologische beoordeling. Het
risico op progressieve ziekte volgens onafhankelijke radiologische beoordeling of overlijden was 21 procent lager
in de LD-T-groep dan in de LD-groep (HR: 0,79; 95%
CI: 0,65-0,96; P = 0,0190). De mediane PFS bedroeg 7,3
maanden in de LD-T-groep en 5,8 maanden in de LD-groep.
Subgroepanalyse van platinumsensitieve patiënten toonde
een risicoreductie (RR) ten aanzien van de kans op progressie
volgens onafhankelijke radiologische beoordeling of overlijden in het voordeel van de LD-T-groep (RR: 27 procent; HR:
0,73; 95% CI: 0,56-0,95; P = 0,0170). Er werd geen verschil
gevonden in de kans op progressie volgens onafhankelijke
Medische Oncologie nummer 4
n
september 2013
radiologische beoordeling of overlijden in de patiënten met
een platinumresistent gerecidiveerd EOC. Deze groep betrof
35 procent van de geïncludeerde patiënten (n = 232).
In 2012 is de finale OS-analyse gepubliceerd [5]. Na een
mediane follow up van 47 maanden waren 522 patiënten
overleden. De mediane OS in de LD-T-groep bedroeg 22,2
maanden en in de LD-groep 18,9 maanden (HR: 0,86; 95%
CI: 0,72-1,02; P = 0,0835). Er werd geen verschil gevonden
in de onderzochte subschalen voor kwaliteit van leven tussen
beide behandelingen.
Tijdens de behandeling overleden 19 patiënten. Bij 12 van
deze patiënten was dit het gevolg van progressieve ziekte.
In de LD-groep overleden 2 patiënten (1 ten gevolge van
een bijwerking, 1 onbekend). In de LD-T-groep overleden 5
patiënten (allen ten gevolge van bijwerkingen). Er was geen
verschil in afname van de LVEF tussen beide groepen. Er
werd wel vaker hartfalen gerapporteerd in de LD-T-groep (6
versus 1 patiënt).
De meest frequent voorkomende graad 3 en 4 bijwerkingen in respectievelijk de LD-T-groep en LD-groep waren
neutropenie (62,7 versus 22,4 procent), febriele neutropenie (6,9 versus 2,1 procent), trombocytopenie (18,3 versus
2,4 procent), ASAT-toename (7,2 versus 0,6 procent) en
ALAT-toename (6,9 versus 0,3 procent). In de LD-T-groep
kreeg 42 procent van de patiënten op enig moment neutrofiele groeifactoren toegediend. In de LD-groep was dit
percentage 17 procent.
37
Bij de behandeling van patiënten met gemetastaseerd
HER2+/HR- mammacarcinoom, die progressief zijn na
eerdere behandeling(en) met trastuzumab in combinatie
met chemotherapie1
Nieuwe registratie
bij HER2+/HR- mBC
TYVERB in combinatie
met trastuzumab:
Verticale Duale Blokkade
Synergize forces to move forward:
Verleng de overleving met 2 bewezen doelgerichte therapieën1
Klinisch relevant verbeterde overleving bij
HER2+/HR- mammacarcinoom
In deze studie is TYVERB + trastuzumab vergeleken
met TYVERB monotherapie: 17,2 maanden totale
overleving (vs 8,9 maanden; HR=0,62; 95% CI:
0,42-0,90) en 15,4 weken progressie vrije overleving
(vs 8,2 weken; HR=0,73; 95% CI: 0,52-1,03)1
Voor referenties en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave.
PROD. september 2013554 EXP. september 2015 NL/LPD/0005/12(2)
Mogelijke synergie via verticale duale
HER2 signaalblokkade
TYVERB, gecombineerd met trastuzumab, richt zich
tegen het intracellulaire en extracellulaire deel van
de HER2 receptor1-3
Een chemotherapie-vrije behandeling
zonder onverwachte veiligheidsignalen1,3
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel
nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de
gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.
www.health.gsk.nl
RUBRIEK
BOM
Samenvattend
De resultaten van deze studie bij patiënten met een gerecidiveerd EOC na 1 eerdere platinumbevattende chemotherapielijn tonen een significante verlenging van het primaire
eindpunt PFS van 1,5 maand (PFS: 7,3 versus 5,8 maanden;
HR: 0,79; 95% CI: 0,65-0,96, P = 0,0190) op basis van
onafhankelijke radiologische beoordeling. Winst in dit
primaire eindpunt werd alleen gezien in de groep patiënten
met een platinumsensitief gerecidiveerd EOC. De resultaten
van deze studie voldoen hiermee niet aan de PASKWILcriteria. De bijwerkingen van de LD-T-combinatie zijn
vooral van hematologische aard (graad 3-4 neutropenie) en
leiden frequent tot uitstel en stoppen van de behandeling.
Bij deze studie is een belangrijke kanttekening te plaatsen:
een aanzienlijk deel van de patiënten heeft een behandeling
gekregen die niet vergelijkbaar is met de Nederlandse situatie. Immers: bij gerecidiveerd platinumgevoelig EOC zal in
de tweedelijns behandeling een platinumbevattend schema
worden gegeven. Hiermee voldoet voor deze groep patiënten
de controlearm niet als standaardbehandeling.
bicine. Ten opzichte van monotherapie met liposomaal
doxorubicine is de winst in PFS bescheiden (1,5 maand; HR:
0,79; 95% CI: 0,65-0,96, P = 0,0190) en er is geen significant
effect op OS.
Referenties trabectedine
1. Sessa C, De Braud F, Perotti A, et al. Trabectedin for women with
ovarian carcinoma after treatment with platinum and taxanes
fails. J Clin Oncol 2005;23(9):1867-74.
2. Krasner CN, McMeekin DS, Chan S, et al. A phase II study of
trabectedin single agent in patients with recurrent ovarian
cancer previously treated with platinum-based regimens. Br J
Cancer 2007;97(12):1618-24.
3. Del Campo JM, Roszak A, Bidzinski M, et al. Phase II study of
trabectedin given as two different every 3 weeks dose schedules (1.5 mg/m2 24 h or 1.3 mg/m2 3 h) to patients with relapsed platinum-sensitive, advanced ovarian cancer. Ann Oncol
2009;20(11):1794-802.
4. Monk BJ, Herzog TJ, Kaye SB, et al. Trabectedin plus pegylated
liposomaal doxorubicine in recurrent ovarian cancer. J Clin
Oncol 2010;28(19):3107-14.
5. Monk BJ, Herzog TJ, Kaye SB, et al. Trabectedin plus
pegylated liposomal doxorubicin (PLD) versus PLD in recurrent ovarian cancer: overall survival analysis. Eur J Cancer
2012;48(15):2361-8.
6. Wagner U, Marth C, Largillier R, et al. Final overall results of
phase III CGIG CALYPSO trial of pegylated liposomal doxorubicin
and carboplatin vs paclitaxel and carboplatin in platinum-sensitive ovarian cancer patients. Br J Cancer 2012;107(4):588-91.
5. Kosten
De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de add-on van trabectedine voor deze indicatie niet goedgekeurd.
Conclusie
Bij vrouwen met een gerecidiveerd EOC is er geen plaats voor
de combinatie van trabectedine met liposomaal doxoru-
Nieuwe versie adviesrapport bevacizumab bij ovariumcarcinoom
Op basis van input vanuit diverse partijen is door de commissie
houdend met de verschillende uitkomsten na chirurgie en de
BOM nogmaals gekeken naar het rapport aangaande de plaats-
beoordeling hiervan in de diverse studies.
bepaling van bevacizumab bij de behandeling van het ovarium-
U kunt de nieuwe versie van het rapport binnenkort terugvinden
carcinoom. Op enkele punten wordt de tekst aangepast, rekening
op de website van de NVMO.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
39
In de COMPARZ studie:
• zijn kwaliteit van leven scores in het voordeel van VOTRIENT,
voornamelijk bij vermoeidheid en hand-voet syndroom1
• heeft VOTRIENT vergeleken met sunitinib een onderscheidend
veiligheidsprofiel1
www.health.gsk.nl
Voor de referentie en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave. PROD. augustus 2013 514 EXP. augustus 2015 NL/PTV/0002/13(2)
VOTRIENT® toont in de COMPARZ studie vergelijkbare
effectiviteit versus sunitinib, bij de 1e lijns
behandeling van gevorderd niercelcarcinoom1
richtlijn
Nieuwe en aanstaande landelijke richtlijnen
Nieuwe richtlijn
n
Prostaatcarcinoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. Th.M. de Reijke, uroloog,
n
Palliatieve zorg voor kinderen (evidence-based)
AMC, Amsterdam.
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. E. Verhagen, kinderarts, UMC
Bijzonderheden: onder regie van het IKNL in samenwerking met
Groningen.
de KCE.
Te raadplegen via: www.oncoline.nl/palliatieve-zorg-voor-kinderen
Richtlijnen in ontwikkeling
Richtlijnen in concept
n
Gliomen (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. T. Seute, neuro-oncoloog,
n
Anorexie en gewichtsverlies (consensus-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. A. de Graeff, internist-oncoloog,
UMC Utrecht.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
UMC Utrecht / Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht.
n
n
Colorectaal carcinoom (evidence-based; revisie)
Gynaecologische tumoren (consensus-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. W.J. van Driel, gynaecoloog,
Richtlijnwerkgroep: prof. dr. C.A.M. Marijnen, radiotherapeut,
Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam.
LUMC, Leiden.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Bijzonderheden: bij deze revisie is ook de revisie van de richtlijn
Colorectale levermetastasen meegenomen.
n
n
Misselijkheid en braken (consensus-based; revisie)
Meningeoom (evidence-based)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. D. Brandsma, neuroloog,
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. A. de Graeff, internist-oncoloog,
Slotervaartziekenhuis, Amsterdam.
UMC Utrecht / Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht.
Verwachte publicatiedatum: 2013.
Bijzonderheden: conceptrichtlijn is als pdf-bestand beschikbaar op
www.oncoline.nl.
n
Niet-kleincellig longcarcinoom (consensus-based; modulaire
revisie)
n
Neuro-endocriene tumoren (consensus-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. H.J.M. Groen, longarts,
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. W.W. de Herder, internist-
UMC Groningen.
endocrinoloog, Erasmus MC, Rotterdam.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Bijzonderheden: conceptrichtlijn is als pdf-bestand beschikbaar op
www.oncoline.nl (voorheen was dit de richtlijn Carcinoïdtumoren van
de tractus digestivus).
n
PTEN-hamartoomtumorsyndroom (consensus-based)
Richtlijnwerkgroep: dr. M. Kets, klinisch geneticus,
RadboudUMC, Nijmegen.
n
Oesofaguscarcinoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. P.D. Siersema, MDL-arts,
Bijzonderheden: voorheen was dit de richtlijn Cowden-syndroom.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
UMC Utrecht.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
41
YERVOY® vs gp100: HR=0,66 (95% CI: 0,51,0,87), p=0,0026 a,1
a
YERVOY + gp100 vs gp100: HR=0.68 (95% CI: 0.55, 0.85), P=0.0004
Niet aangepast voor
verscheidene
vergelijkingen.
YERVOY
vs gp100:
HR=0.66 (95% CI: 0.51, 0.87), P=0.0026b
46%
1-jaarsoverleving 2
24%
YERVOY®
gp100
Bijna verdubbeling van
1-jaars- en
2-jaarsoverleving 2
2-jaarsoverleving 2
Indicatie
YERVOY® (ipilimumab) is geïndiceerd voor de behandeling van (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom
in een gevorderd stadium bij volwassenen die al eerder zijn behandeld. 1
1. YERVOY® Samenvatting van de Productkenmerken.
2. Hodi FS et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med. 2010;363(8):711-23.
concentraat voor oplossing voor infusie
© 2013 Bristol-Myers Squibb Company. Alle rechten voorbehouden. NLIP-136681 05/13 731NL13PR05012
Bewezen long-term survival dat
behandelsucces opnieuw definieert bij
al eerder behandeld gevorderd melanoom
Richtlijn
n
Schildkliercarcinoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. T.P. Links, internist-
Meer informatie?
endocrinoloog, UMC Groningen.
Reeds gepubliceerde oncologische richtlijnen zijn te raadplegen
Verwachte publicatiedatum: 2013.
op de website Oncoline (www.oncoline.nl) van het Integraal
Kankercentrum Nederland (IKNL). Diverse richtlijnen zijn in het
Engels vertaald en te raadplegen via www.oncoline.nl/english.
De gegevens over de in dit overzicht vermelde richtlijnen zijn
n
Spinale metastasen (evidence-based; revisie)
opgesteld in overleg met het IKNL. Meer informatie over deze
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. W. Taal, neuroloog, Erasmus MC,
richtlijnen is verkrijgbaar bij IKNL-medewerker L.M. (Mirte) Tilma
Rotterdam.
via [email protected] en tel. 030 – 230 55 30.
Verwachte publicatiedatum: 2013.
Van consultdiensten naar netwerken
Het bespreken van patiënten in een multidisciplinair
gangspunt. Concreet stelt IKNL een kwaliteitskader ter
overleg (MDO) heeft als doel de kwaliteit van diagnose
beschikking waarmee u consultdiensten in netwerkver-
en behandeling te vergroten. Als bij een MDO externe
band kunt vormgeven.
expertise nodig is, dan kunt u de consultdiensten inschakelen. Met ingang van januari 2014 krijgt u de
Doel
mogelijkheid om per regio de beste invulling te geven
Het doel van dit kwaliteitskader is te borgen dat elke
aan deze consultdiensten. Consultdiensten worden zo
patiënt besproken wordt in een gremium met adequate
een integraal onderdeel van de regionale netwerken.
expertise. Hiertoe zijn de volgende criteriasets opgesteld:
• Benoemingscriteria consulenten (voldoende expertise)
Kwaliteitskader MDO
• Selectiecriteria casuïstiek (elke patiënt)
Om de kwaliteit van deze patiëntbesprekingen vergelijk-
• Kwaliteitscriteria voor een goed MDO (het gremium).
baar te houden geeft IKNL (samen met koepelorganisaties,
Met behulp van deze drie criteriasets zorgen netwerken
beroepsverenigingen en NFK) hieraan landelijk richting.
ervoor dat patiënten de beste zorg krijgen. De vorm van
Oncologische richtlijnen en normeringen dienen als uit-
consultatie kan variëren, maar het is essentieel om dit
zo te organiseren dat het patiëntproces geen vertraging
ondervindt.
Meer informatie, ondersteuning nodig bij een MDO of een
consulent voordragen? Neem dan contact op met uw
adviseur netwerken of kijk op www.iknl.nl
Advertentie IKNL.indd 1
Medische Oncologie nummer 5
27-09-13 10:54
n
november 2013
43
Richtlijn
‘Om de richtlijn dynamisch en voortdurend up-to-date te houden,
zal de kerngroep nieuwe ontwikkelingen continu in de gaten houden’
Herziening richtlijn prostaat
Dit najaar of uiterlijk begin 2014 verschijnt de
onlangs herziene landelijke evidence-based richtlijn
Prostaatcarcinoom. De herziening illustreert de grote
veranderingen die de afgelopen 10 jaar hebben
plaatsgevonden in de systemische behandeling van
het castratieresistent prostaatcarcinoom. Uroloog
prof. dr. Th.M. de Reijke en internist-oncoloog
J.L.L.M. Coenen lichten de belangrijkste aspecten voor
de dagelijkse praktijk toe.
‘T
ja, het heeft wel erg lang – zeg maar gerust veel te lang
– geduurd voordat er een herziening van de richtlijn plaats
heeft kunnen vinden’, verzucht uroloog Theo de Reijke van
het Amsterdamse AMC. Hij is voorzitter van de werkgroep
die de herziening van de richtlijn heeft uitgevoerd. ‘De oude
richtlijn stamt uit 2007, wat betekent dat de wetenschappelijke literatuur waarop deze is gebaseerd hooguit in 2006
werd gepubliceerd. In de afgelopen jaren is zoveel gebeurd op
het gebied van prostaatcarcinoom, dat de dagelijkse praktijk
inmiddels flink afwijkt van de aanbevelingen in de oude
richtlijn. Ik heb daarom al geruime tijd geleden aangedrongen
op een herziening van de richtlijn. Maar ja, voordat je daarvoor
ook de financiering hebt geregeld ben je weer een paar
jaar verder. De herziening
is uiteindelijk financieel
mogelijk gemaakt door de
Stichting Kwaliteitsgelden
Medisch Specialisten en
uitgevoerd met methodologische ondersteuning van
het IKNL. De NVU is de
initiatiefnemer van de herziening, maar in de werkgroepen waren alle betrokken disciplines en organisaties
vertegenwoordigd: van de NVMO tot de NVRO en van
de patiëntenvereniging Stichting Prostaatkanker tot de
verpleegkundigenvereniging V&VN.’
‘De vorige landelijke richtlijn was inderdaad sterk verouderd’, beaamt Juleon Coenen. De internist-oncoloog van
Isala in Zwolle zit samen met internist-oncoloog prof. dr.
J.A. Gietema van het UMC Groningen namens de NIV en
de NVMO in de werkgroep die de richtlijn reviseerde. ‘In
de vorige richtlijn stond vooral informatie voor urologen.
Voor internist-oncologen viel er weinig te halen in de oude
tekst. Dat is ook logisch, want ten tijde van het opstellen
van die tekst zag de internist-oncoloog amper patiënten met
prostaatcarcinoom. Als gevolg van de nieuwe behandelmogelijkheden voor castratieresistent prostaatcarcinoom die de
afgelopen jaren beschikbaar zijn gekomen, is de internistoncoloog een grotere rol gaan spelen in de behandeling. Al
blijft de uroloog natuurlijk degene die de meeste prostaatcarcinoompatiënten ziet. De internist-oncoloog komt pas in de
latere fase van het ziektebeeld in zicht. Ook is de internistoncoloog tegenwoordig vaak betrokken bij de palliatieve zorg
bij prostaatcarcinoom. In de herziene versie van de richtlijn
Prostaatcarcinoom komen alle onderdelen en alle fasen van
de ziekte aan bod: van de waarde van de PSA-test bij vroege
opsporing tot de verpleegkundige zorg en nazorg in de palliatieve fase. Het is dus een echt multidisciplinair document.’
Discussie geluwd
‘Multidisciplinair’ is ook het woord dat op tal van plaatsen
in de herziene richtlijn terugkomt. De Reijke: ‘De richtlijn
benadrukt dat de behandeling van prostaatcarcinoom een
multidisciplinaire aangelegenheid is. De patiënt dient in
alle stadia van de ziekte te worden besproken in een multidisciplinair overleg van minimaal een uroloog, radiotherapeut en internist-oncoloog.
Andere specialisten, bijvoorbeeld een radioloog
of een patholoog, kunnen
ook aanschuiven bij dit
multidisciplinair overleg
indien hiervoor aanleiding
is. Bij het multidisciplinair
overleg wordt ook afgesproken welke medisch specialist op dat moment van de ziekte de hoofdbehandelaar is. In
een volgende fase kan een andere specialist die rol overnemen
als dat logischer is.’
In het verleden is er rondom de behandeling van prostaatcarcinoom de nodige competentiestrijd geweest tussen urologen en internist-oncologen. Coenen: ‘Met name de komst
‘Ten aanzien van de beste
volgorde van het inzetten
van de nieuwe medicijnen
ontbreekt het gewoonweg
aan voldoende
wetenschappelijke data’
44
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
rIChtlIJn
carcinoom bijna afgerond
van de orale middelen voor patiënten met castratieresistent prostaatcarcinoom leidde geregeld tot de vraag wie
deze middelen moet toedienen: de uroloog of de internistoncoloog? Ik merk dat de discussie hierover inmiddels is
geluwd.’ De richtlijn spreekt zich hierover ook niet uit,
maar wijst nadrukkelijk op het multidisciplinair overleg.
Coenen: ‘Persoonlijk vind ik dat het niet uitmaakt wie deze
medicatie geeft, mits de behandelaar het middel goed kent
en de bijwerkingen adequaat weet te behandelen. Ook moet
ervoor worden gezorgd dat er te allen tijde een goed vangnet
is voor het geval de patiënt ernstige bijwerkingen ontwikkelt.
Dus niet alleen de hoofdbehandelaar, maar het hele behandelteam moet op de hoogte zijn van alle ins en outs van het
betreffende middel. Ieder centrum moet daarbij zelf nagaan
hoe zo’n goed vangnet het best te realiseren is. Wie precies de
hoofdbehandelaar is – de uroloog of de internist-oncoloog –
doet er dan niet zoveel meer toe.’
Rol patiënt in besluitvorming
Ten aanzien van de organisatie van de zorg bij prostaatcarcinoom benadrukt de herziene richtlijn ook de rol van de
patiënt in de besluitvorming. De Reijke: ‘Multidisciplinair
behandelen betekent ook: samen met de patiënt keuzes
maken. Goede voorlichting en een goede informatievoorziening aan de patiënt vormen daarbij de eerste stap. In het
geval er meer behandelopties mogelijk zijn – bijvoorbeeld
prostatectomie versus actief volgen – dan wordt aanbevolen
om samen met de patiënt de voor- en nadelen van verschillende opties te bespreken en na te gaan hoe zwaar die vooren nadelen voor de patiënt in kwestie wegen. Daarna maken
behandelaar en patiënt samen een keuze.’
‘Dat geldt ook in sterke mate bij de behandeling van
de patiënt met castratieresistent prostaatcarcinoom’, vult
Coenen aan. ‘We beschikken nu over diverse behandelmogelijkheden voor dit stadium van de ziekte. Daarbij is er nog
onvoldoende wetenschappelijk bewijs om te kunnen zeggen
welke behandeling het best is. Persoonlijke voorkeuren en
doelen van de patiënt spelen daarom ook in dit stadium van
de ziekte een belangrijke rol bij het maken van keuzes ten
aanzien van de verdere behandeling.’
Illustratie: Pixel Pakhuys
Behoudende opstelling
Zoals gezegd zijn in de herziene richtlijn de vele ontwikkelingen verwerkt die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden
op het gebied van prostaatcarcinoom. De Reijke: ‘Specifiek
van belang voor de uroloog daarbij is onder meer de ruimere
plaats die nu in het diagnostisch traject is ingeruimd voor
de mpMRI. De richtlijn beveelt nu een mpMRI-onderzoek
aan bij mannen met een blijvende klinische verdenking
ondanks herhaalde negatieve TRUS-geleide biopten. Ook
beveelt de richtlijn nu aan na een of twee negatieve biopten
een PCA3-test uit te voeren. De werkgroep heeft zich hierbij
bewust wat behoudend opgesteld. Sommige partijen vinden
dat het huidige wetenschappelijke bewijs ten aanzien van »
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
45
There is more to
angiogenesis than VEGF-A
VEGF-A DOES NOT ACT ALONE
As tumors grow, other angiogenic factors such as VEGF-B and placental growth
factor (PlGF) can also contribute to angiogenesis.1-3
Inhibiting additional angiogenic factors beyond VEGF-A has become an important
area of oncology research.
For additional information about the role of VEGF-A, VEGF-B, and PlGF in
angiogenesis, go to www.VEGFandBeyond.com.
Sano and Regeneron are investigating the potential impact of broad blockade
of angiogenic growth factors, including VEGF-A, VEGF-B, and PlGF.
References: 1. Zhang F, Tang Z, Hou X, et al. VEGF-B is dispensable for
blood vessel growth but critical for their survival, and VEGF-B targeting
inhibits pathological angiogenesis. PNAS. 2009;106:6152-6157. 2. Taylor
AP, Rodriguez M, Adams K, et al. Altered tumor vessel maturation and
proliferation in placenta growth factor-producing tumors: potential
relationship to post-therapy tumor angiogenesis and recurrence. Int
J Cancer. 2003;105:158-164. 3. Fischer C, Jonckx B, Mazzone M, et al.
Anti-PlGF inhibits growth of VEGF(R)-inhibitor-resistant tumors without
affecting healthy vessels. Cell. 2007;131:463-475.
NL.AFL.13.01.02
Richtlijn
deze punten voldoende gegrond is om al wat verder te gaan.
De werkgroep heeft ervoor willen waken dat de aanbevelingen in de richtlijn straks gebruikt gaan worden als
“bewijs” voor het verkrijgen van vergoedingen van bepaalde
onderzoeken.’
Diverse mogelijkheden
De (nieuwe) aanbevelingen in de richtlijn die voor de
internist-oncoloog van belang zijn, hebben vooral betrekking op de behandeling van het castratieresistent prostaatcarcinoom. Coenen: ‘De richtlijn stelt dat bij progressief
castratieresistent prostaatcarcinoom chemotherapie met
docetaxel de behandeling van eerste keuze is. De discussie in de praktijk is nu of er plaats is voor abiraterone als
eerste keus. De NVMO-commissie BOM stelde onlangs dat
er onvoldoende bewijs is dat behandeling met abiraterone
zonder voorgaande chemotherapie de totale overleving
verbetert en heeft daarom een negatief advies gegeven ten
aanzien van deze optie. De richtlijn houdt zich op de vlakte
en noemt alleen de mogelijkheid. Persoonlijk zie ik het wel
als een optie voor kwetsbare patiënten die chemotherapie
niet verdragen. Ook op andere punten, bijvoorbeeld de
plaats van radionucliden of de keuze tussen denosumab of
zoledroninezuur, houdt de richtlijntekst zich redelijk op
de vlakte. De mogelijkheden worden genoemd, maar de
richtlijn spreekt geen voorkeur uit voor het een boven het
ander. Mede vanwege het feit dat hierbij vaak ook financiële overwegingen een rol spelen. Maar ten aanzien van de
beste volgorde van het inzetten van de nieuwe medicijnen
ontbreekt het gewoonweg aan voldoende wetenschappelijke
data om een harde uitspraak te doen. Er vinden nu diverse
studies plaats hierover. Ik verwacht daarom dat de situatie
er over een paar jaar weer heel anders uitziet.’
Om in de nabije toekomst snel te kunnen inspelen op de
nieuwe inzichten, hoopt De Reijke dat het mogelijk zal
zijn de richtlijn van nu af aan continu te onderhouden, in
plaats van de richtlijn eens in de zoveel jaar te herzien. ‘Er
blijft uit de werkgroep die de herziening heeft uitgevoerd
een kerngroep bestaan die de ontwikkelingen op het gebied
van prostaatcarcinoom continu in de gaten houdt. Het is
de bedoeling dat die kerngroep, wanneer nieuwe kennis
daartoe aanleiding geeft, voorstellen doet om de richtlijn op
specifieke punten aan te passen. Zo kunnen we de richtlijn
dynamisch en voortdurend up-to-date houden.’
Marten Dooper, wetenschapsjournalist
De richtlijn: therapeutische aanbevelingen bij mCRPC
n
Indien er sprake is van een progressief gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) met een behandelindicatie, dan
is docetaxel 75 mg/m2 plus prednison 2 d.d. 5 mg iedere 3 weken de eerste behandeloptie. De beste timing van het starten van deze
therapie dient met de patiënt te worden besproken.
n
Indien er sprake is van een mCRPC met progressie tijdens of na docetaxel, dan kan een behandeling met cabazitaxel, met abiraterone
in combinatie met prednison 2 d.d. 5 mg, of met enzalutamide worden besproken. Het beste moment om deze therapie te starten moet
met de patiënt worden besproken.
n
Bij mCRPC kan bij botpijn ten gevolge van metastasen in het skelet intraveneus zoledroninezuur worden toegediend of een behandeling
worden gestart met subcutaan toegediend denosumab. Bij patiënten met een mCRPC in een, symptomatisch, verder gevorderd stadium
dient een behandeling met 2 d.d. 5 mg prednison te worden overwogen.
n
Een eenmalige bestraling van 8 Gy wordt aanbevolen bij patiënten met een beperkt aantal pijnlijke botmetastasen. Het gebruik van
radionucliden kan worden overwogen bij multipele pijnlijke botmetastasen waarbij conventionele analgetica onvoldoende zijn, lokale
radiotherapie niet mogelijk is en chemotherapie geen optie is.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
47
Richtlijn
‘Je bent continu, in samenspraak met de hepatoloog,
een patiënt met twee ziektes aan het behandelen’
Nationale kwaliteitsslag bij diagnostiek en
De nieuwe evidence-based richtlijn Hepatocellulair
carcinoom zal de zorg voor patiënten met deze ziekte
op verschillende punten verbeteren. Enerzijds omdat
de zorg meer dan voorheen uniform en volgens de
meest recente inzichten wordt uitgevoerd en anderzijds
omdat de samenwerking tussen specialismen onderling
en behandelcentra is geïntensiveerd en er nieuwe
initiatieven zijn ontwikkeld om de zorg nog verder te
verbeteren. Er is hierdoor sprake van een nationale
kwaliteitsslag.
I
intraveneus contrast. ‘Welke van beide beeldvormingsmethoden wordt gebruikt, hangt vooral af van de lokale expertise, maar beide technieken zijn geschikt’, vertelt radioloog
prof. dr. O.M. van Delden van het AMC in Amsterdam.
‘Hét kenmerk van HCC is de manier waarop het contrast
aankleurt en uitwast.’
Verder wordt aangeraden om alleen een biopt te nemen als
beeldvorming geen eenduidige diagnose oplevert en wordt
geadviseerd het biopteren te laten uitvoeren in centra met
HCC-expertise. Otto van Delden: ‘Er is een set criteria voor
de beeldvorming waarmee het in de juiste klinische context
– patiënten met een chronische leverziekte – mogelijk is om
bij een bepaald aantal bevindingen de diagnose te stellen
zonder pathologisch onderzoek. Als je deze criteria niet haalt,
Illustratie: Pixel Pakhuys
n 2011 nam de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale
Tumoren het initiatief om een richtlijn Hepatocellulair
carcinoom (HCC) te ontwikkelen. Ondersteund door
het IKNL is vervolgens een richtlijnwerkgroep aan het
werk gegaan onder voorzitterschap van dr. R.A. de Man
van het Erasmus MC in Rotterdam. De inspanningen
van de werkgroepleden leidden de afgelopen april tot de
goedgekeurde richtlijn. ‘We hebben ervoor gekozen om
hierin de in Nederland spelende klinische problemen zo goed
mogelijk te bediscussiëren’, vertelt MDL-arts Rob de Man.
‘Voor iedere fase – vroegdetectie, diagnostiek en behandeling
– is uitgeschreven wat de voorkeur zou moeten hebben en
wat hierbij de overwegingen zijn.’
Eén van de klinische knelpunten die in de richtlijn wordt
besproken, is de vraag welke patiënten in aanmerking komen
voor surveillance op (pre)maligne leverafwijkingen. De
belangrijkste groepen patiënten die hiervoor in aanmerking
komen zijn patiënten met de procarcinogene aandoeningen
chronische virale hepatitis B en C. Er wordt aanbevolen om
deze patiënten tweemaal per jaar te screenen met echografie.
Probleem bij deze aanbeveling is dat de bewijzen hiervoor
vooral afkomstig zijn uit één studie. Hieruit bleek weliswaar dat surveillance kleinere tumoren oplevert en dat
er waarschijnlijk een overlevingswinst is, maar methodologisch was het onderzoek niet erg sterk. ‘De Europese
en Amerikaanse richtlijnen hebben echter eenzelfde soort
aanbevelingen opgenomen’, vertelt De Man. ‘Met tweemaal
per jaar screenen weet je dat je veel echo’s voor niets zult
doen, maar we hebben toch gemeend de andere beroepsverenigingen hierin te volgen.’
Diagnostiek alleen in expertisecentra
De diagnostiek van HCC dient plaats te vinden met meerfasen-CT met intraveneus contrast of dynamische MRI met
48
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Richtlijn
behandeling hepatocellulair carcinoom
kan het zo zijn dat je wel een biopt moet nemen. Het best is
om deze beoordeling over te laten aan het multidisciplinair
overleg.’
De aanbeveling om alleen te biopteren in een expertisecentrum is een resultante van de complexiteit van de diagnosestelling, stelt internist-oncoloog dr. H.J. Klümpen van het
AMC in Amsterdam. ‘Omdat de indicatiestelling onder meer
afhangt van de klinische achtergrond, de beeldvorming en
de behandelconsequenties, kan deze het best in een multidisciplinair overleg worden vastgesteld. Daarom bevelen
we centralisatie aan.’ Een probleem hierbij is echter dat bij
leverafwijkingen niet altijd direct wordt gedacht aan HCC.
Heinz-Josef Klümpen: ‘Onder meer in Nederland zijn er
relatief veel patiënten met leverafwijkingen die helemaal geen
klassieke risicofactoren hebben. Omdat als het ware het label
HCC bij hen niet duidelijk zichtbaar is, wordt er soms niet
aan gedacht om HCC uit te sluiten en wordt hiervoor dus
soms ook pas laat doorverwezen.’
Pathologische beoordeling
Ook bij de pathologische beoordeling kan het belangrijk
zijn om te beschikken over experts. Dr. J. Verheij, patholoog
van het AMC in Amsterdam, legt uit waarom. ‘Omdat in de
diagnostiek bij HCC de radiologie als eerste specialisme een
rol heeft, komt het bij kleine
laesies van 1 tot 2 centimeter relatief vaak voor dat een
biopt wordt genomen. Terwijl
bij afwijkingen van deze grootte
– in de overgang van dysplasie
naar HCC – juist sprake is van
lastige pathologie. Dit vraagt
expertise en daarbij kunnen
tegenwoordig diverse nieuwe
technieken worden ingezet die niet in alle ziekenhuizen
beschikbaar zijn. Mede om deze redenen is centralisatie, of
ten minste samenwerking met een expertisecentrum, een
sterke aanbeveling.’
Het raadplegen van een expertisecentrum moet verder tijdig
gebeuren, benadrukt Joanne Verheij. ‘Als er niet snel genoeg
aan wordt gedacht, kan het gebeuren dat er al zoveel andere
onderzoeken – extra kleuringen – zijn gedaan, dat er niet
meer voldoende materiaal is om de eventueel benodigde
kleuringen te verrichten die nou juist het onderscheid tussen
dysplasie en HCC kunnen maken. Het is daarom belangrijk
dat men weet welke stappen men moet nemen om tot een
juiste diagnose te komen. Zowel snelheid als kwaliteit zijn
hierbij belangrijk.’
Twee ziekten
Bij de behandeling van HCC moet in het oog worden
gehouden dat de patiënten als het ware gelijktijdig lijden
aan twee aandoeningen, stelt De Man. ‘Er is sprake van
de leverziekte zelf, met bijbehorende complicaties, en
de tumor. Deze beide factoren beïnvloeden elkaar en
hebben zo een effect op de behandelmogelijkheden voor
bijvoorbeeld chirurgie of systemische therapie. Door deze
beide factoren tegelijk te bekijken, wat gebeurt met behulp
van de zogenoemde Barcelona-classificatie (BCLC), kan
worden bepaald voor welke behandeling een patiënt in
aanmerking komt. Hierin bepalen zowel de leverfunctie
als de tumorkarakteristieken mede welke kant je op zou
moeten wat betreft de behandeling en waar de grens aan de
mogelijkheden ligt.’
‘Je moet eigenlijk naar alle behandelopties kijken’, vult
hoogleraar Radiologie, in het bijzonder de oncologische
interventieradiologie, Van Delden aan. ‘De meest curatieve
opties zijn resectie en transplantatie. Als dat niet mogelijk
is, ga je kijken naar lokale ablatiemogelijkheden en daarbij
geeft RFA de meeste kans op curatie. Dit is echter alleen
een optie wanneer er niet te veel en niet al te grote
tumoren zijn. Als RFA geen optie is, kun je naar een
volgende lokale methode kijken, zoals TACE. Wanneer
ook die techniek geen optie
is, moet je naar systemische behandeling kijken of
andere, meer experimentele
methoden, zoals yttriumembolisatie of stereotactische
radiotherapie. RFA of TACE
zijn de standaard voor lokale
behandelingen. Voor kleine
tumoren is nog onduidelijk
welke behandeling beter is, RFA of resectie, maar voor de
grotere tumoren, groter dan 3 centimeter, is resectie meer
geschikt.’
Voor de systemische
behandeling van HCC
is sorafenib voorlopig
de enige optie
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
Systemische behandeling
Voor de systemische behandeling van HCC is sorafenib
voorlopig de enige optie. Klümpen: ‘Er is eigenlijk maar
één indicatie: wanneer geen lokale behandeling kan worden
toegepast of wanneer er sprake is van ziekteprogressie na een
dergelijke lokale behandeling. In alle andere omstandigheden, bijvoorbeeld direct na TACE, is niet aangetoond dat
behandeling met sorafenib een duidelijk overlevingsvoordeel
oplevert. Momenteel worden veel middelen onderzocht als
tweedelijns behandeling, maar tot nog toe heeft geen enkel »
49
JEVTANA
EEN STAP VERDER
OVERLEVING VAN
PROSTAATCARCINOOM
NEEMT VERDER TOE
Verbeter met Jevtana® de overleving van patiënten
met gemetastaseerd hormoonresistent prostaatcarcinoom
dat niet (meer) reageert op docetaxel.
Mediane overleving neemt toe van 12,7 maanden naar 15,1 maanden1
Behoud van performance status1,2
Pijnrespons vergelijkbaar met mitoxantron2
Hanteerbare bijwerkingen; beperkte neuropathie1,2
1 De Bono et al. The Lancet 2010; 376:1147-1154
2 Oudard et al. Ann Oncol 2010, Abstract 871PD
Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.
NL.CAB.12.01.03
•
•
•
•
Richtlijn
‘Zonder de nieuwe richtlijn
waren deze initiatieven
mogelijk niet of pas
veel later van de grond
gekomen’
middel het gehaald tot de klinische praktijk. Er zijn echter wel
enkele stoffen die veelbelovend
lijken.’
Ook Klümpen spreekt zich
uit voor een gecentraliseerde
(systemische) behandeling van
HCC-patiënten. ‘Omdat bij
deze patiënten vaak niet alleen
sprake is van HCC, maar ook van levercirrose, is het een
regelmatig optredend probleem dat de behandeling met
sorafenib de cirrose verergert. En als er sprake is van een
gedecompenseerde levercirrose, kun je geen sorafenib meer
geven en moet je eerst de cirrose behandelen. Je bent dus
continu, in samenspraak met de hepatoloog, een patiënt
met twee ziektes aan het behandelen. Daarom is het belangrijk om behandelaars te hebben die ervaring hebben met
deze dubbelziekte en moet je een goede hepatoloog in huis
hebben.’
Nieuwe initiatieven
De totstandkoming van de richtlijn heeft, naast het effect
op de patiëntenzorg, meer resultaten opgeleverd. Zo is
onder meer het initiatief genomen tot het oprichten van een
stichting die een HCC-registry
moet gaan opzetten, vertelt
Klümpen. ‘Meest belangrijk is
misschien wel dat de samenwerking is geïntensiveerd tussen
de centra waar deze patiënten
worden behandeld. Dit heeft
een handvol nieuwe initiatieven opgeleverd, waaronder
nieuwe studies, plannen voor retrospectieve analyses van
registries en dus plannen voor een registry voor HCC. Zonder
deze nieuwe richtlijn waren deze initiatieven mogelijk niet of
pas veel later van de grond gekomen.’
Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Richtlijn online
De evidence-based richtlijn Hepatocellulair
carcinoom is online te raadplegen via
www.oncoline.nl/hepatocellulair-carcinoom.
Stel dat ik tijdens het ASHof SABC-symposium ...
mijn congresprogramma kies en kan aangeven welke presentaties verslagen
worden of wie geïnterviewd kan worden
wil netwerken op het congres en niet alleen met mijn Nederlandse maar ook
met mijn internationale collega’s
er dit jaar helaas niet bij kan zijn maar het congres wel wil volgen en
ook meedoen
niet alleen wil lezen maar ook zien en horen
mijn mening wil geven op onderwerpen of op reacties van mijn collega’s
Dan is dat nu mogelijk
en ja op ieder device!
Deze mobile website wordt u aangeboden
door Uitgeverij Jaap, uitgever van het blad
Oncologie Up-to-date.
www.share-at-congress.com
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
51
Want nu is er Zelboraf voor
patiënten met een BRAF V600-mutatie
Totale
overleving (OS)
9,7* ➧ 13,6 **
maanden
* dacarbazine ** Zelboraf
Positief voor BRAF
Voor meer informatie en referenties zie elders in deze uitgave.
februari 2013
(HR 0,70)1
prOMOtIe
‘Door onze registratiedatabase te koppelen aan de Kankerregistratie
zouden langetermijneffecten gemakkelijker kunnen worden gevolgd’
hoofdhuidkoeling tegen alopecia door chemotherapie: veilig, maar voor verbetering vatbaar
Hoofdhuidkoeling tijdens chemotherapie blijkt een veilige en in de helft van de gevallen effectieve strategie
tegen alopecia. Helaas wordt deze methode in ziekenhuizen nog weinig aangeboden. Dit stelt C.J.G. den Hurk,
die afgelopen september op onderzoek hiernaar promoveerde. Internist-oncologen onderschatten volgens de
promovenda het nadelige effect van haaruitval op de
kwaliteit van leven. Bovendien leeft er nog steeds de
ongerechtvaardigde angst dat hoofdhuidkoeling mogelijk het chemotherapeutische effect op eventuele huidmetastasen teniet doet.
J
aarlijks hebben in Nederland zo’n 15.000 kankerpatiënten
te maken met chemotherapiegeïnduceerde alopecia (CIA),
dat vooral voor vrouwen geldt als stigmatiserend. Met
name antracyclines en de taxanen veroorzaken CIA en ook
irinotocan is berucht. Al ruim 40 jaar wordt ter preventie
van CIA geëxperimenteerd met koeling van de hoofdhuid.
‘Oorspronkelijk gebruikte men hoofdtourniquets om de
bloedtoevoer in de huid te reduceren’, weet Corina van
den Hurk. ‘Vervolgens probeerde men dit te bereiken met
ijszakken of in de diepvries gekoelde hoofdkappen, die
natuurlijk steeds moesten worden verwisseld. Nadat een
fabrikant van bierkoelers zijn vrouw had bezocht die een
dergelijke behandeling onderging, kwam hij op het idee
een hoofdkap te ontwikkelen
die via slangen is verbonden
met een pompsysteem en
waarbij koelvloeistof door de
kap circuleert.’
Resultaten onderzoek
Van den Hurk studeerde
ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam, ging
na de bachelor-fase door met
de studie gezondheidswetenschappen aan de Universiteit
Maastricht en behaalde een master in bewegingswetenschappen en epidemiologie. Vanaf 2003 werkte ze als registratiemedewerker bij het voormalige IKO in Nijmegen. Vanaf
2005 startte ze haar onderzoek bij het IKZ in Eindhoven
bij internist-oncoloog dr. W.P.M. Breed van het Catharina
Ziekenhuis en zijn Leidse collega prof. dr. J.W.R. Nortier van
het LUMC.
‘Toen we met het onderzoek startten, werd hoofdhuidkoeling nog slechts door 4 Nederlandse ziekenhuizen toegepast’,
vertelt Van den Hurk. ‘Op een gegeven moment kwamen
dankzij een donatie van de Stichting Roparun ruim 100
Paxman-scalpcoolers ter beschikking en inmiddels wordt de
techniek gebruikt in 76 ziekenhuizen. Sommige ziekenhuizen plaatsen een voorgekoelde kap en dan moeten patiënten
zeker 10 à 15 minuten aan de koude wennen – starten met een
warme kap is patiëntvriendelijker! Zo’n koelsessie begint 30
minuten vóór het chemotherapie-infuus – die bij paclitaxel
wel zo’n 4 uur kan duren – waarna nog 1,5 uur nakoeling
volgt. Door koeling treedt vasoconstrictie op, zodat minder
cytostaticum de haarfollikels bereikt, en mogelijk wordt ook
de stofwisseling in haarfollikelcellen dermate verlaagd, dat
ze minder cytostaticum opnemen. De nagestreefde hoofd-
Nederland loopt
internationaal gezien voorop
in het bestuderen van de
effectiviteit en veiligheid van
hoofdhuidkoeling
huidtemperatuur 18 ºC, maar er is aanzienlijke variatie.
Soms daalt ze niet onder de 25 ºC. Onze ervaring dat hoofdhuidkoeling bij slechts de helft van de patiënten effectief is
doet vermoeden dat de temperatuurdaling in veel gevallen
onvoldoende is. Bevochtiging van het haar ter verbetering
van de temperatuurgeleiding kan zo’n 3 ºC schelen, maar
blijkt zeker geen garantie voor succes. Bovendien is het niet
C.J.g. van den hurk promoveerde op 19 september 2013 aan de Universiteit leiden op het onderzoek Safety and
effectiveness of scalp cooling in cancer patients undergoing cytotoxic treatment bij promotoren em. prof. dr. J.W.r.
Fotografie: Pixel Pakhuys
nortier, prof. dr. J.W.W. Coebergh (erasmus Universiteit rotterdam), prof. dr. l.V. van de poll-franse (Universiteit
tilburg) en copromotor dr. W.p.M. Breed (IKZ). Voorafgaand aan haar promotie werd over dit onderwerp een symposium gehouden. een pdf van haar proefschrift en meer informatie is te vinden op www.hoofdhuidkoeling.nl.
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
53
Verkorte samenvatting van de productkenmerken van Avastin®
Samenstelling: Avastin 25 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie. De flacons bevatten respectievelijk 100 mg
bevacizumab in 4 ml of 400 mg bevacizumab in 16 ml. Avastin is verkrijgbaar in verpakkingen van 1 flacon. Indicaties: Avastin
(bevacizumab) in combinatie met fluoropyrimidine-bevattende chemotherapie is geïndiceerd voor de behandeling van
patiënten met gemetastaseerd colon- of rectumcarcinoom. Avastin in combinatie met paclitaxel is geïndiceerd voor de
eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerde borstkanker. Avastin in combinatie met capecitabine is geïndiceerd
voor de eerstelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerde borstkanker bij wie behandeling met andere opties voor
chemotherapie, waaronder taxanen of antracyclinen, niet geschikt wordt geacht. Patiënten die in de 12 voorafgaande maanden
op taxanen- en antracycline-gebaseerde regimes in de adjuvante setting hebben ontvangen, dienen te worden uitgesloten van
behandeling met Avastin in combinatie met capecitabine. Avastin, toegevoegd aan platinabevattende chemotherapie, is
geïndiceerd voor eerstelijnsbehandeling van patiënten met niet-reseceerbare, gevorderde, gemetastaseerde of gerecidiveerde
niet-kleincellige longkanker, anders dan met overheersend plaveiselcelhistologie. Avastin (bevacizumab) in combinatie met
interferon alfa-2a is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van patiënten met gevorderde en/of gemetastaseerde
niercelkanker. Avastin in combinatie met carboplatine en paclitaxel is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van
gevorderde (FIGO-stadia IIIB, IIIC en IV) epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaalcarcinoom. Avastin, in combinatie
met carboplatine en gemcitabine, is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met een eerste teruggekeerde
platina-sensitieve epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaal carcinoom, die niet eerder zijn behandeld met bevacizumab
of andere VEGF-inhibitoren of middelen die aan de VEGF-receptor binden. Contra-indicaties: Avastin is gecontra-indiceerd bij
overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, bij overgevoeligheid voor Chinese hamsterovarium (CHO)-celproducten of andere recombinant humane of gehumaniseerde antilichamen en bij zwangerschap.
Werkingsmechanisme: bevacizumab bindt aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), de belangrijkste factor voor
vasculogenese en angiogenese, en remt daardoor de binding van VEGF aan zijn receptoren, Flt-1 (VEGFR-1) en KDR (VEGFR-2),
op het oppervlak van de endotheelcellen. Neutralisering van de biologische activiteit van VEGF verzwakt de vascularisatie van
tumoren, normaliseert de achtergebleven tumorvasculatuur en remt de vorming van nieuwe tumorvasculatuur en daarmee de
tumorgroei. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosering voor de behandeling van gemetastaseerd colon- of
rectumcarcinoom (mCRC), toegediend als intraveneuze infusie, is 5 mg/kg of 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 2 weken
of 7,5 mg/kg of 15 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 3 weken. De aanbevolen dosering voor de behandeling van
gemetastaseerde borstkanker is 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 2 weken of 15 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 3
weken, toegediend als intraveneuze infusie. De aanbevolen dosis Avastin voor de behandeling van niet-kleincellige longkanker
(NSCLC) is 7,5 mg/kg of 15 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 3 weken, toegediend als intraveneuze infusie. De aanbevolen
dosering voor de behandeling van gevorderde en/of gemetastaseerde niercelkanker is 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per
2 weken, toegediend als intraveneuze infusie. Bij epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaalcarcinoom wordt Avastin
naast carboplatine en paclitaxel toegediend tot 6 behandelingskuren, gevolgd door voortgezet gebruik van Avastin als
monotherapie totdat ziekteprogressie optreedt óf gedurende maximaal 15 maanden óf totdat onacceptabele toxiciteit zich
voordoet, afhankelijk van wat als eerste optreedt. De aanbevolen dosis van Avastin is 15 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per
3 weken, toegediend als intraveneuze infusie. Bij behandeling van teruggekeerde epitheliaal ovarium-, tuba- of primair
peritoneaalcarcinoom wordt Avastin in combinatie met carboplatine en gemcitabine toegediend gedurende 6 kuren en tot 10
kuren, gevolgd door voortgezet gebruik van Avastin als monotherapie tot ziekteprogressie. De aanbevolen dosering van Avastin
is 15 mg/kg lichaamsgewicht, eenmaal per 3 weken, toegediend als intraveneuze infusie. Waarschuwingen: patiënten hebben
mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van maagdarmperforatie wanneer zij behandeld worden met Avastin. Een
ontsteking in de buikholte kan een risicofactor zijn voor maag-darmperforaties bij patiënten met mCRC, voorzichtigheid is
geboden wanneer deze patiënten worden behandeld. Patiënten die behandeld worden met Avastin kunnen een verhoogd risico
hebben op het ontwikkelen van fistels. Avastin kan het proces van wondgenezing nadelig beïnvloeden. Behandeling dient niet
gestart te worden binnen ten minste 28 dagen na een ingrijpende operatie of voordat de operatiewond geheel genezen is. Een
verhoogde incidentie van hypertensie is waargenomen bij met Avastin behandelde patiënten. In zeldzame gevallen is bij Avastin
patiënten melding gemaakt van het ontwikkelen van symptomen die overeenkomen met het Reversibel Posterieur Leukoencefalopathie Syndroom (RPLS). Patiënten met hypertensie in de anamnese kunnen een verhoogde kans hebben op het
ontwikkelen van proteïnurie wanneer ze behandeld worden met Avastin. In klinische studies was de incidentie van arteriële
trombo-embolische voorvallen hoger bij patiënten die Avastin kregen in combinatie met chemotherapie dan bij degenen die
alleen chemotherapie kregen. Patiënten kunnen tijdens behandeling met Avastin risico lopen op ontwikkeling van veneuze
trombo-embolische aandoeningen, waaronder pulmonaire embolie. Patiënten die behandeld worden met Avastin hebben een
verhoogd risico op bloedingen, vooral op tumorgeassocieerde bloedingen. Patiënten met NSCLC die behandeld worden met
Avastin hebben mogelijk risico op ernstige, en in enkele gevallen fatale, pulmonaire bloedingen/hemoptyse. Voorvallen die
samenhangen met congestief hartfalen (CHF) werden tijdens klinische onderzoeken gemeld. Een toename in het aantal
voorvallen van ernstige neutropenie, febriele neutropenie of infectie met ernstige neutropenie zijn waargenomen bij patiënten
die behandeld zijn met enkele myelotoxische chemotherapiekuren in combinatie met Avastin in vergelijking met chemotherapie
alleen. Dit werd voornamelijk gezien in combinatie met platina- of taxanen-bevattende therapieën bij de behandeling van
NSCLC en gemetastaseerde borstkanker. Patiënten kunnen een verhoogd risico hebben op het optreden van infusie-/
overgevoeligheidsreacties. Gevallen van osteonecrose van de kaak zijn gemeld. Bij de meerderheid van deze gevallen betrof
het patiënten die voorafgaand of gelijktijdig waren behandeld met i.v.-bisfosfonaten. Avastin is niet geformuleerd voor
intravitreaal gebruik. Ernstige oculaire bijwerkingen en systemische bijwerkingen zijn gemeld na niet goedgekeurd intravitreaal
gebruik van Avastin. Avastin kan de vruchtbaarheid van de vrouw verstoren (ovariumfalen). Bijwerkingen: de meest ernstige
bijwerkingen zijn maagdarmperforaties, bloedingen, waaronder pulmonaire bloedingen/hemoptyse die vaker voorkomen bij
patiënten met NSCLC, en arteriële trombo-embolie. De meest frequent waargenomen bijwerkingen in klinische onderzoeken
bij patiënten die Avastin kregen zijn hypertensie, vermoeidheid of asthenie, diarree en buikpijn. Andere zeer vaak voorkomende
bijwerkingen zijn febriele neutropenie, leukopenie, trombocytopenie, neutropenie, anorexie, perifere sensorische neuropathie,
dysgeusie, hoofdpijn, spraakstoornis, oogaandoening, toegenomen tranenvloed, dyspnoe, epistaxis, rinitis, misselijkheid,
braken, obstipatie, stomatitis, rectale bloeding, ovariumfalen, exfolatieve dermatitis, droge
huid, huidverkleuring, artralgie, proteïnurie, pyrexie, pijn en slijmvliesontsteking. Aflever­
status: U.R. Uitgebreide en meest recente productinformatie is beschikbaar op www.roche.nl
of kan worden aangevraagd bij Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA WOERDEN,
0348-438171. Voor Roche Oncology services zie www.rocheoncology.nl. Datum: 10/2012.
Referentie: 1. Zelboraf Summary of Product Characteristics, Februari
Avastin bijsluiterad-MedOncologie-93x138.5mm-22-11-2012.indd
1 2013.
23-11-12 15:47
Verkorte samenvatting van de productkenmerken van Zelboraf
Samenstelling: elke filmomhulde tablet Zelboraf bevat 240 mg vemurafenib (als een gecombineerde neerslag
van vemurafenib en hypromelloseacetaatsuccinaat). Indicatie: Vemurafenib is geïndiceerd als monotherapie
voor de behandeling van volwassen patiënten met een inoperabel of gemetastaseerd melanoom dat positief is
voor de BRAF V600-mutatie. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van
de hulpstoffen. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosering van vemurafenib is 960 mg (4
tabletten van 240 mg) tweemaal daags (gelijk aan een totale dagelijkse dosis van 1.920 mg). Vemurafenib mag
zowel met als zonder voedsel worden ingenomen, maar consequente inname van beide dagelijkse doses op een
lege maag moet worden vermeden. De behandeling met vemurafenib dient geïnitieerd te worden door en onder
toezicht plaats te vinden van een bevoegd arts met ervaring met het gebruik van oncologische geneesmiddelen.
Behandeling met vemurafenib moet voortgezet worden tot progressie van de ziekte of tot het optreden van
onacceptabele toxiciteit. Waarschuwingen: alvorens vemurafenib te gebruiken, moeten patiënten een
bevestiging hebben dat de tumor positief is voor de BRAF V600-mutatie, door middel van een gevalideerde test. Bij
patiënten bij wie zich een ernstige overgevoeligheidsreactie of ernstige dermatologische reactie ontwikkelt, moet
de behandeling met vemurafenib gestaakt worden. Behandeling met vemurafenib wordt niet aanbevolen bij
patiënten met niet-corrigeerbare elektrolytenafwijkingen (inclusief magnesium), lang QT-syndroom, of bij
patiënten die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat zij het QT-interval verlengen. Elektrocardiogram
(ECG) en elektrolyten (inclusief magnesium) moeten bij alle patiënten gecontroleerd worden voorafgaand aan de
behandeling met vemurafenib, één maand na aanvang van de behandeling en na een doseringsaanpassing.
Vervolgcontroles worden aanbevolen, vooral bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde leverfunctie.
Patiënten dienen routinematig gecontroleerd te worden op oogaandoeningen. Het wordt aanbevolen om alle
patiënten voorafgaand aan de start van de behandeling een dermatologisch onderzoek te laten ondergaan en
om de patiënten tijdens de behandeling routinematig te controleren. Alle verdachte huidlaesies dienen
weggehaald te worden, dermatopathologisch onderzocht en behandeld te worden volgens de lokale
standaardwerkwijze. De voorschrijver dient de patiënt maandelijks te onderzoeken op plaveiselcelcarcinoom van
de huid gedurende de behandeling en tot zes maanden daarna. Patiënten dienen een hoofd- en hals/
nekonderzoek te ondergaan, bestaande uit ten minste een visuele inspectie van het mondslijmvlies en een
lymfeklierpalpatie voorafgaand aan de start van de behandeling en elke 3 maanden tijdens de behandeling.
Daarnaast dienen patiënten een CT-scan van de thorax te ondergaan voorafgaand aan de behandeling en elke
6 maanden tijdens de behandeling. Het wordt aanbevolen om voorafgaand aan de behandeling, na afloop van
de behandeling en bij klinisch indicatie, een anaal onderzoek en een bekkenonderzoek (bij vrouwen) te
verrichten. Controle op niet- plaveiselcelcarcinoom van de huid dient voortgezet te worden tot 6 maanden na het
staken van de behandeling met vemurafenib of tot de start van een andere antikankerbehandeling. Alle patiënten
moeten geadviseerd worden om blootstelling aan de zon te vermijden tijdens het gebruik van vemurafenib.
Tijdens het gebruik van het geneesmiddel moeten patiënten geadviseerd worden om beschermende kleding te
dragen en een breedspectrum Ultraviolet A/Ultraviolet B zonnebrandcrème en lippenbalsem (Factor ≥ 30) te
gebruiken wanneer zij buiten zijn als bescherming tegen zonnebrand. Leverenzymen (transaminasen en
alkalische fosfatase) en bilirubine moeten gecontroleerd worden voor de start van de behandeling en maandelijks
tijdens de behandeling, of indien klinisch geïndiceerd. Vemurafenib dient met voorzichtigheid te worden gebruikt
bij patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie en deze patiënten moeten nauwlettend gecontroleerd
worden. Vemurafenib kan de plasmablootstelling verhogen van geneesmiddelen die voornamelijk gemetaboliseerd worden door CYP1A2 en de plasmablootstelling verlagen van geneesmiddelen die voornamelijk
gemetaboliseerd worden door CYP3A4, inclusief orale anticonceptiva. Voor geneesmiddelen die voornamelijk
gemetaboliseerd worden via CYP1A2 of CYP3A4 dient een doseringsaanpassing overwogen te worden op
grond van hun therapeutische vensters, voordat zij in combinatie met vemurafenib gebruikt worden. Het is
mogelijk dat de farmacokinetiek van vemurafenib beïnvloed kan worden door geneesmiddelen die P-gp remmen
of beïnvloeden (bijv. verapamil, claritromycine, ciclosporine, ritonavir, kinidine, dronedarone, amiodaron,
itraconazol, ranolazine). Gelijktijdige toediening van sterke inductoren van P-gp, glucuronidatie, CYP3A4 (bijv.
rifampicine, rifabutine, carbamazepine, fenytoïne of sint-janskruid [hypericine]) dient zo mogelijk vermeden te
worden. Vemurafenib remt CYP2C8 in vitro. De relevantie van deze bevinding in vivo is onbekend, maar een risico
op een klinisch relevant effect op gelijktijdig toegediende CYP2C8 substraten kan niet worden uitgesloten.
Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens en gedurende
minimaal 6 maanden na de behandeling. Bijwerkingen: zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: plaveiselcelcarcinoom van de huid, keratosis seborrhoica, papilloom van de huid, verminderde eetlust, hoofdpijn,
dysgeusie, hoest, diarree, braken, misselijkheid, obstipatie, lichtgevoeligheidsreactie, actinische keratose,
uitslag, maculopapulaire uitslag, papulaire uitslag, pruritus, hyperkeratose, erytheem, alopecia, droge huid,
zonnebrand, spier- en gewrichtspijn, pijn in de extremiteiten, skeletspierpijn, rugpijn, vermoeidheid, koorts,
perifeer oedeem, asthenie en een toename GGT. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: folliculitis, basaalcelcarcinoom, nieuw primair melanoom, paralyse 7e hersenzenuw, duizeligheid, uveïtis, palmoplantair
erytrodysesthesiesyndroom, erythema nodosum, keratosis pilaris, artritis, toename ALAT, toename alkalische
fosfatase, toename bilirubine, gewichtsverlies en QT verlenging. Andere bijwerkingen zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie en zeldzame gevallen van StevensJohnsonsyndroom. Afleverstatus: U.R. Datum: 02/2013 (v2). Uitgebreide
productinformatie is beschikbaar op www.roche.nl of kan worden aangevraagd
bij Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA WOERDEN, 0348-438171. Voor
Roche Oncology services zie www.rocheoncology.nl.
®
prOMOtIe
Bron tabel: Corina van den Hurk
eenvoudig de hoofdhuidtemperatuur goed te monitoren.
Tot nu toe lijmden we kleine temperatuursensoren op de
hoofdhuid, maar momenteel ontwikkelen we een onderzoekskap met gaatjes waar we sensoren doorheen kunnen
steken. Samen met het Medisch Centrum Alkmaar en LUMC
willen we preciezer bepalen bij welke temperaturen koeling
effectief wordt dan wel te onaangenaam. Verder kijken we in
haarfollikelcellen naar moleculaire parameters als maat voor
celdelingsactiviteit en apoptosegevoeligheid en parameters
tabel 1. resultaten van hoofdhuidkoeling (n ≥ 10) per type en dosering
die een indicatie kunnen geven voor de gevoeligheid voor
cytostatica. Ook concentreren we ons op vragen omtrent de
farmacokinetiek en -dynamiek van de cytostatica. Kunnen
piekspiegels aanhouden tot na de koudebehandeling? Is het
denkbaar dat een langere nakoelingstijd de cytostaticumefflux uit de haarfollikelcellen vertraagt?’
Veiligheid en kwaliteit van leven
Van den Hurk heeft uitgebreid de veiligheid onderzocht.
Zo heeft ze in een onderzoek aangetoond bij mammacarcinoompatiënten die bij diagnose geen metastasen hadden dat
er geen verhoogde incidentie is van hoofdhuidmetastasen
na adjuvante chemotherapie met hoofdhuidkoeling. ‘Door
onze registratiedatabase te koppelen aan de Kankerregistratie
zouden langetermijneffecten gemakkelijker kunnen worden
gevolgd.’
Door patiënten na succesvolle, niet-succesvolle of zonder
hoofdhuidkoeling te onderwerpen aan gevalideerde vragenlijsten van de EORTC hoopte Van den Hurk vast te stellen in
hoeverre koeling een gunstig effect heeft op de kwaliteit van
leven. ‘Deze lijsten bleken helaas niet sensitief genoeg om dit
specifieke item te kunnen meten. Ook bleek een objectieve
methode om haardichtheid vast te stellen geen goede maat
voor tevredenheid van de patiënt. Daarom willen we nu een
specifieke vragenlijst voor haaruitval ontwikkelen.’
Tot slot stelde Van den Hurk vast dat hoofdhuidkoeling
kosteneffectief is, al zou dit nog verder kunnen worden
verhoogd door de pruikaanschaf uit te stellen totdat daadwerkelijk haarverlies optreedt en ook door de koelmachines
frequenter te gebruiken. ‘Er worden nog te veel patiëntengroepen uitgesloten die baat hierbij zouden kunnen hebben
en er ligt bij ons een belangrijke taak om de opgedane kennis
te delen. Daarom is mijn proefschrift verspreid onder alle
NVMO-leden en aangeboden aan alle landelijke oncologieafdelingen. Patiënten zouden uitgebreide informatie op maat
moeten krijgen opdat ze zelf tot zo’n behandeling kunnen
beslissen.’
chemotherapie. de gegevens zijn verzameld in de periode 2006 tot augus-
Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
tus 2013.
a pharmacological approach to personalize
the use of anti-cancer drugs
A.J.M. de Graan, Erasmus Universiteit Rotterdam, 20 september 2013
Promotoren: prof. dr. J. Verweij, prof. dr. A.H.J. Mathijssen
Copromotor: dr. R.H.N. van Schaik
De juiste dosering van antikankermiddelen is van het
grootste belang, gezien het doorgaans smalle therapeutische venster. Farmacokinetiek en farmacodynamiek
kunnen van patiënt tot patiënt verschillen. Anne-Joy
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
de Graan onderzocht een aantal genetische factoren en
milieufactoren die verschillen tussen patiënten kunnen
veroorzaken.
In haar eerste (retrospectieve) studie keek zij naar het effect
van roken op farmacokinetiek en hematologische toxiciteit
van paclitaxel en docetaxel bij 566 kankerpatiënten (137
rokers). De farmacokinetiek veranderde niet significant
door roken. Wel hadden rokers minder neutropenie en
55
Verkorte productinformatie YERVOY™ 5 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie
Samenstelling: Elke ml concentraat bevat 5 mg ipilimumab. Eén 10 ml injectieflacon bevat 50 mg ipilimumab. Eén
40 ml injectieflacon bevat 200 mg ipilimumab. Farmacotherapeutische categorie: Antineoplastische middelen,
monoklonale antilichamen ATC-code: L01XC11. Indicatie: YERVOY is geïndiceerd voor de behandeling van (inoperabel
of gemetastaseerd) melanoom in een gevorderd stadium bij volwassenen die al eerder behandeld zijn). Dosering
en toediening: De behandeling moet worden geïnitieerd onder toezicht van ervaren medisch specialisten op het
gebied van kankerbehandeling. Volwassenen: Het aanbevolen inductieschema van YERVOY is 3 mg/kg, elke 3 weken
intraveneus toegediend gedurende 90 minuten met een totaal van 4 doses. De patiënten moeten het volledige
inductieregime (4 doses) krijgen, afhankelijk van hoe dit verdragen wordt, ongeacht het verschijnen van nieuwe laesies
of groei van bestaande laesies. Beoordelingen van de tumorrespons dienen pas te worden uitgevoerd na voltooiing
van de inductietherapie. Leverfunctietests (LFT’s) en schildklierfunctietests moeten worden beoordeeld bij baseline en
vóór elke dosis YERVOY. Verder moeten alle klachten en symptomen van immuungerelateerde bijwerkingen, waaronder
diarree en colitis, worden geëvalueerd tijdens de behandeling met YERVOY. YERVOY mag niet worden toegediend
als een intraveneuze push- of bolusinjectie. Definitief staken van de behandeling of overslaan van doses: Voor het
behandelen van immuungerelateerde bijwerkingen kan het nodig zijn om een dosis over te slaan of de behandeling
met YERVOY definitief te staken en te starten met systemisch hoog gedoseerde corticosteroïden, of, in sommige
gevallen, de toevoeging van een andere immuunonderdrukkende therapie. Dosisverlaging wordt niet aanbevolen.
Doses die worden overgeslagen wegens het optreden van een bijwerking mogen niet worden vervangen. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen
en voorzorgsmaatregelen: YERVOY is geassocieerd met inflammatoire bijwerkingen als gevolg van verhoogde
of overmatige immuunactiviteit (immuun-gerelateerde bijwerkingen), die waarschijnlijk in verband staan met het
werkingsmechanisme van YERVOY. Immuungerelateerde bijwerkingen, die ernstig of levensbedreigend kunnen zijn,
kunnen betrekking hebben op het maagdarmkanaal, de lever, de huid, het zenuwstelsel, het endocriene systeem of
andere orgaansystemen. Hoewel de meeste immuungerelateerde bijwerkingen tijdens de inductie-periode optraden,
werd ook gemeld dat de eerste symptomen maanden na de laatste dosis YERVOY optraden. Tenzij er een alternatieve
etiologie is vastgesteld, moeten diarree, verhoogde frequentie van de stoelgang, bloed in de ontlasting, verhoogde
leverfunctiewaarden, huiduitslag en endocrinopathie, als inflammatoir en YERVOY-gerelateerd, worden beschouwd.
Vroege diagnose en adequate behandeling van de bijwerkingen zijn essentieel om de kans op levensbedreigende
complicaties te minimaliseren. Systemische behandeling met hoge doses corticosteroïden met of zonder toegevoegde
immuunonderdrukkende therapie kan nodig zijn ter bestrijding van ernstige immuungerelateerde bijwerkingen. In
geval van een ernstige infusiereactie moet de infusie met YERVOY worden gestaakt en moet geschikte medische
behandeling worden toegediend. Patiënten met milde of matige infusiereactie mogen onder nauw toezicht YERVOY
toegediend krijgen. Premedicatie met antipyretica en antihistaminica kan worden overwogen. YERVOY moet worden
vermeden bij patiënten met ernstige actieve auto-immuunziekten waarbij verdere immuunactivering mogelijk
onmiddellijk levensbedreigend kan worden en het moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij andere patiënten
met een voorgeschiedenis van auto-immuunziekte. Per individuele patiënt moet een zorgvuldige baten-risico analyse
worden gemaakt. Elke ml van dit geneesmiddel bevat 0,1 mmol (of 2,30 mg) natrium. Dit dient in overweging te
worden genomen bij de behandeling van patiënten op een natriumarm dieet. Bijwerkingen: YERVOY wordt het meest
geassocieerd met bijwerkingen als gevolg van een verhoogde of overmatige immuunactiviteit. De meeste van deze
bijwerkingen, ook de ernstige bijwerkingen, verdwenen na aanvang van de geschikte medische behandeling of
stopzetting van YERVOY. Bij patiënten die in studie MDX010-20 3 mg/kg YERVOY als monotherapie kregen, waren
de meest gemelde bijwerkingen (≥ 10% van de patiënten) diarree, huiduitslag, pruritus, vermoeidheid, misselijkheid,
braken, verminderde eetlust en buikpijn. De meerderheid was mild tot matig van aard (graad 1 or 2). De behandeling
met YERVOY werd wegens bijwerkingen stopgezet bij 10% van de patiënten. Afleverstatus: UR.
Verkorte Productinformatie VOTRIENT® Samenstelling: Votrient bevat per filmomhulde tablet pazopanib (als hydrochloride), overeenkomend
met 200 of 400 mg pazopanib. Indicaties: niercelcarcinoom (RCC) pazopanib is bij volwassenen geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van
gevorderd niercelcarcinoom en voor patiënten die eerder een cytokinebehandeling hebben ondergaan voor het gevorderde stadium van de ziekte.
Wekedelensarcoom (STS): Votrient is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met bepaalde subtypes van gevorderd
wekedelensarcoom die eerder chemotherapie voor gemetastaseerde ziekte hebben ondergaan of bij wie binnen 12 maanden na (neo-)adjuvante
therapie progressie is opgetreden. Werkzaamheid en veiligheid zijn alleen vastgesteld bij bepaalde histologische tumorsubtypes van STS. Dosering:
de behandeling met Votrient mag uitsluitend worden gestart door een arts met ervaring in de toediening van middelen tegen kanker. De aanbevolen
dosering voor de behandeling van RCC en STS is 800 mg pazopanib eenmaal daags. Pazopanib moet worden ingenomen zonder voedsel, ten minste
één uur voor of twee uur na een maaltijd. Dosisaanpassingen: dosisaanpassingen moeten gebeuren met stapsgewijze verhogingen van 200 mg,
gebaseerd op de individuele verdraagbaarheid om zo bijwerkingen te beheersen. De dosering pazopanib mag de 800 mg niet overschrijden.
Speciale patiëntengroepen: voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties:
overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Waarschuwingen: pazopanib moet met
voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een licht tot matig verminderde leverfunctie en deze patiënten moeten nauwkeurig
gecontroleerd worden. Serumlevertesten moeten worden uitgevoerd voor het begin van de behandeling met pazopanib en in week 3, 5, 7 en 9.
Daarna moet controle plaatsvinden in maand 3 en maand 4 op klinische indicatie. Na maand 4 moet periodieke controle blijven plaatsvinden. De
bloeddruk moet goed onder controle zijn voordat met de behandeling met pazopanib gestart wordt. Patiënten moeten regelmatig gecontroleerd
worden op hypertensie en moeten, indien nodig, behandeld worden met een standaard antihypertensiebehandeling. De behandeling met pazopanib
moet worden gestaakt als er een aanhoudende hoge bloeddruk is (140/90 mm Hg) of als er ernstige arteriële hypertensie is, die aanhoudt ondanks
anti-hypertensiebehandeling en een verlaging van de pazopanibdosering. Er is PRES(Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom) /RPLS
(reversibele posterieure leuko-encefalopathie) gemeld in samenhang met pazopanib. PRES/RPLS kan zich uiten als hoofdpijn, hypertensie, insult,
lethargie, verwarring, blindheid en andere visuele en neurologische stoornissen, en kan dodelijk zijn. Patiënten die PRES/RPLS ontwikkelen, moeten
permanent stoppen met de behandeling met pazopanib. De veiligheid en werkzaamheid van pazopanib moeten worden overwogen voor aanvang
van de therapie bij patiënten met reeds bestaande hartdisfunctie. Onderbreking van pazopanib en/of verlaging van de dosis moeten worden
gecombineerd met de behandeling van hypertensie bij patiënten met een significante vermindering van de LVEF, zoals klinisch geïndiceerd. Patiënten
moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op klinische tekenen of symptomen van congestief hartfalen. Meting bij baseline van de LVEF en periodiek
daarna wordt aanbevolen bij patiënten met een risico op hartdisfunctie. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een
geschiedenis van een QT-intervalverlenging, bij patiënten die antiarrhythmica of andere geneesmiddelen gebruiken die het QT-interval kunnen
verlengen en bij personen met een relevante, reeds bestaande hartziekte. Bij het gebruik van pazopanib wordt aanbevolen het elektrocardiogram
zowel bij de start als periodiek te controleren en elektrolyten (bijvoorbeeld calcium, magnesium, kalium) binnen het normale bereik te houden.
Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die een verhoogd risico hebben op myocardinfarct, ischemische beroerte, TIA en
veneuze trombo-embolie. Trombotische microangiopathie (TMA) is gemeld. Patiënten die TMA ontwikkelen, moeten permanent stoppen met de
behandeling met pazopanib. Het reversibel zijn van de TMA-effecten is waargenomen nadat met de behandeling werd gestopt. Pazopanib wordt niet
aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van haemoptoë, cerebrale of klinisch significante gastro-intestinale (GI) hemorragie in de
voorgaande zes maanden. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een risico op GI-perforatie en –fistels. Er zijn
gevallen van ernstige infecties (met of zonder neutropenie) gemeld, die in een aantal gevallen een dodelijke afloop hadden. Vanwege het risico op
proteïnurie wordt aanbevolen aan de baseline en daarna periodiek een urineanalyse uit te voeren en patiënten moeten gecontroleerd worden op
verergering van proteïnurie. Indien patiënten een graad 4 proteïnurie ontwikkelen, moet de behandeling met pazopanib worden gestaakt.
Interacties: CYP3A4-remmers en -inductoren kunnen het pazopanib-metabolisme wijzigen. Gelijktijdig gebruik van CYP3A4-inductoren/remmers
dient te worden vermeden vanwege het risico op een gewijzigde pazopanib-spiegel. Voor aanpassing van doseringen bij patiënten die behandeld
worden met deze geneesmiddelen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Toediening van pazopanib samen met andere
geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, die substraten zijn van CYP3A4, dient te worden vermeden. De biobeschikbaarheid van
pazopanib wordt door voedsel ongeveer verdubbeld. Gelijktijdige toediening van pazopanib met esomeprazol verlaagt de biologische beschikbaarheid
van pazopanib met ongeveer 40% (AUC en Cmax) en gelijktijdige toediening van pazopanib met geneesmiddelen die de pH in de maag verhogen
moet worden vermeden. Voorzichtigheid is geboden bij het gelijktijdig toedienen van pazopanib met substraten van UGT1A1. Zwangerschap: er
zijn niet voldoende gegevens bekend over het gebruik van pazopanib bij zwangere vrouwen. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling
met pazopanib. Bijwerkingen: de belangrijkste ernstige bijwerkingen vastgesteld in de RCC- en STS-onderzoeken, waren TIA, ischemische
beroerte, myocardischemie, myocard- en herseninfarct, hartdisfunctie, maagdarmperforatie en -fistels, QT-verlenging en pulmonale, gastrointestinale en cerebrale bloedingen, PRES/RPLS en TMA. Alle bijwerkingen zijn gemeld bij < 1% van de behandelde patiënten. Van PRES/RPLS en
TMA zijn de frequenties tot op heden onbekend. Andere belangrijke ernstige bijwerkingen die werden vastgesteld in de STS-onderzoeken omvatten
veneuze trombo-embolische gebeurtenissen, linkerventrikeldisfunctie en pneumothorax. Fatale gebeurtenissen die als mogelijk gerelateerd aan het
gebruik van pazopanib werden beschouwd, waren onder meer gastro-intestinale bloedingen, longbloeding/hemoptysis, abnormale leverfunctie,
darmperforatie en ischemische beroerte. De vaakst voorkomende bijwerkingen (bij ten minste 10% van de patiënten) van elke graad in de RCC- en
STS-onderzoeken waren onder meer: diarree, veranderde haarkleur, hypopigmentatie van de huid, exfoliatieve huiduitslag, hypertensie,
misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid, anorexie, braken, dysgeusie, stomatitis, gewichtsverlies, pijn, verhoogde ALAT en verhoogde ASAT. Voor de
volledige lijst van bijwerkingen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Verpakking: elke verpakking van Votrient® in polyethyleen
flessen met hoge dichtheid (HDPE) met een kindveilige polypropyleen deksel bevat 30 (200 mg) of 60 (400 mg) tabletten. (EU/1/10/628/001,
EU/1/10/628/004). Aflevering en prijs: Votrient kan worden besteld bij uw groothandel en is per 1 januari 2013 declarabel als ‘add-on’. U.R. en
voor de prijs zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center,
tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (1 juli 2013) op
www.health.gsk.nl. GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (16 juli 2013)
Reference 1: Motzer,R.J. et al. Pazopanib versus Sunitinib in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2013;369:722-31.
Voor volledige productinformatie, zie geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken.
Bristol-Myers Squibb B.V., Woerden, juni 2012
concentraat voor oplossing voor infusie
www.health.gsk.nl/votrient
PROD. augustus 2013 514
EXP. augustus 2015 NL/PTV/0002/13(2)
AFINITOR® 5 mg en 10 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 2,5 mg, 5 mg of 10 mg everolimus. Indicaties: HormoonreceptorReferenties: 1. Bennett D et al. Consensus panel recommendations for the assessment and
management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005;30:354-61 2. Zeppetella G.
positieve gevorderde borstkanker: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling van hormoonreceptor-positieve, HER2/neu-negatieve gevorderde
NL_2013-514_Votrient_VPI_93x138.indd 1
09.09.2013
Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for
borstkanker, in combinatie met exemestaan, bij postmenopauzale vrouwen zonder symptomatische viscerale ziekte na recidief of progressie volgend
management. Eur J Cancer Care 2009; 18(4):331-7 3. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis 4. Kress
op een niet-steroïde aromatase-remmer. Neuro-endocriene tumoren van pancreatische oorsprong: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling
HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to 200 mg for breakthrough pain
in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial with a 10-month,
van inoperabele of gemetastaseerde, goed of matig gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren van pancreatische oorsprong bij volwassenen
open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31(6):1177-91 5. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl
met progressieve ziekte. Niercelcarcinoom: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met gevorderd niercelcarcinoom, bij wie de
spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover
ziekte progressief is geworden tijdens of na behandeling met ‘VEGF-targeted’ therapie. Farmacotherapeutische groep: Proteïnekinaseremmers.
trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815 6. Dale O, Hjortkjaer R, Kharasch ED. Nasal administration of opioids for pain
Dosering: De aanbevolen dosis is eenmaal daags 10 mg everolimus. De behandeling dient te worden voortgezet zolang een klinisch voordeel wordt
management in adults. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:759–770 7. Grassin-Delyle S et al. Intranasal drug delivery: An efficient
and non-invasive route for systemic administration Focus on opioids. Pharmacology & Therapeutics 134 (2012) 366–379.
waargenomen of totdat onaanvaardbare toxiciteit optreedt. Behandeling van ernstige en/of onverdraagbare vermoedelijke bijwerkingen kan dosisverlaging en/of tijdelijke onderbreking noodzakelijk maken. Bij bijwerkingen van Graad 1 is een dosisaanpassing gewoonlijk niet nodig. Als dosisverlaging
Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200
nodig is, is de aanbevolen dosis 5 mg per dag en dient deze niet lager dan 5 mg per dag te zijn. Zie SPC voor een overzicht van aanbevelingen voor
microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 50 microgram neusspray, oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik.
dosisaanpassingen bij specifieke bijwerkingen. Als een dosis wordt gemist, dient de patiënt geen aanvullende dosis te nemen, maar de volgende
Instanyl 100 microgram neusspray, oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik. Instanyl 200 microgram neusspray,
oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 dosis (100 microliter) bevat
voorgeschreven dosis zoals gebruikelijk. Speciale populaties: De veiligheid en werkzaamheid van Afinitor bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18
fentanylcitraat overeenkomend met respectievelijk 50, 100 en 200 microgram fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray,
jaar zijn niet vastgesteld. Bij ouderen (≥65 jaar) en patiënten met nierfunctiestoornissen is dosisaanpassing niet nodig. Bij lichte leverinsufficiëntie
oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn
is de aanbevolen dosis 7,5 mg per dag, bij matige leverinsufficiëntie is de aanbevolen dosis 5 mg per dag en bij ernstige leverinsufficiëntie alleen
bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische kankerpijn. Doorbraakpijn is een
aanbevolen indien het gewenste voordeel opweegt tegen het risico. In dat geval mag een dosis van 2,5 mg per dag niet worden overschreden. De
tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder controle is. Patiënten die een
onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag, minstens 25 microgram transdosis moet worden aangepast als de leverstatus (Child-Pugh) van een patiënt tijdens de behandeling verandert. Wijze van toediening: Eenmaal
dermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag of een equianalgetische
daags oraal toedienen, elke dag op hetzelfde tijdstip, consequent met of zonder voedsel. Afinitor-tabletten dienen in hun geheel te worden doorgeslikt
dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling dient te worden
met een glas water. De tabletten mogen niet worden fijngekauwd of fijngemalen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof, voor
ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden. De neusandere rapamycinederivaten of voor (één van) de hulpstoffen. Waarschuwingen: Niet-infectieuze pneumonitis komt zeer vaak voor. Afinitor heeft
spray in verpakking voor eenmalig gebruik bevat slechts één dosis en mag niet van te voren worden getest. Voor verdere informatie,
zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen.
immunosuppressieve eigenschappen en kan de patiënt vatbaar maken voor infecties. Bestaande infecties dienen adequaat te worden behandeld
Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen. Eerdere faciale
en volledig verdwenen te zijn vóór de start van de behandeling. Als een diagnose van een invasieve systemische schimmelinfectie is gesteld, dient
radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij alle krachtige
Afinitor onmiddellijk en blijvend te worden gestaakt en dient de patiënt te worden behandeld met een geschikte antischimmelbehandeling. Veiligheid en
opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten geobserveerd
werkzaamheid van Afinitor bij patiënten met carcinoïd tumoren zijn niet vastgesteld. Overgevoeligheidsreacties en orale ulceraties zijn waargenomen.
worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie voor
respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen
Bij orale ulceraties wordt lokale behandeling aanbevolen, echter gebruik van mondspoelingen met alcohol, peroxide, jodium en tijmderivaten dienen
die het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructe worden vermeden. Aanbevolen wordt om de nierfunctie, bloedglucose, lipiden en hematologische parameters vóór de start van de behandeling
tieve longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel
en daarna regelmatig te controleren. Gevallen van nierfalen (waaronder acuut nierfalen), sommige met fatale afloop, zijn waargenomen. Vooral bij
onderdrukken en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met
patiënten met bijkomende risicofactoren die de nierfunctie verder kunnen verslechteren, moet de nierfunctie worden gecontroleerd. Patiënten met
matige tot ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van
Instanyl is niet geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en
zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet te
nierfunctiestoornissen, veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden
gebruiken. Afinitor kan een verstoorde wondgenezing geven en daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik in de perioperatieve periode. Niet
gebruikt bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met
aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken. Vrouwen die zwanger kunnen worzorg te worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient
den, moeten zeer effectieve anticonceptie gebruiken terwijl ze Afinitor krijgen en tot 8 weken na het beëindigen van de behandeling. Vrouwen die Afidaarom met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patienten met hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de
nitor gebruiken dienen geen borstvoeding te geven. Amenorroe (secundaire amenorroe en andere menstuele onregelmatigheden) en geassocieerde
patiënt herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm
onevenwichtige verdeling van LH/FSH werd waargenomen bij vrouwelijke patiënten. Op basis van niet-klinische bevindingen kan de vruchtbaarheid bij
voor de behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een
mannen en vrouwen aangetast worden door behandeling met everolimus. Mannelijke patiënten moeten niet belet worden om kinderen te verwekken.
verkoudheid, zonder eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie
en lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving
Interacties: Gelijktijdige toediening met remmers en inductoren van CYP3A4 en/of de multidrug efflux pomp P-glycoproteïne dient te worden
na therapeutisch gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsververmeden. Men dient voorzichtig te zijn bij het gebruik in combinatie met oraal toegediende CYP3A4-substraten met een smalle therapeutische
schijnselen kunnen optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica
index. De immuunrespons op vaccinaties kan worden beïnvloed en daarom kan vaccinatie minder werkzaam zijn tijdens de behandeling. Het gebruik
met een gecombineerde agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer
van levende vaccins dient tijdens de behandeling te worden vermeden. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomend: infecties, anemie, trombocytopenie,
de behandeling met Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden voor gelijktijdige behandeling
van samenlopende ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische
hyperglykemie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, anorexia, dysgeusie, hoofdpijn, pneumonitis, dyspneu, bloedneus, hoesten, stomatitis,
opioïd-gerelateerde bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze
diarree, slijmvliesontsteking, braken, nausea, rash, droge huid, pruritis, nagelafwijkingen, vermoeidheid, asthenie, perifeer oedeem, pyrexie, verlaagd
bijwerkingen verdwijnen of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot
gewicht. Vaak voorkomend: leukopenie, lymfopenie, neutropenie, diabetes mellitus, hypofosfatemie, hypokaliëmie, hyperlipidemie, hypocalciëmie,
apneu of ademstilstand), circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op
dehydratie, insomnia, conjunctivitis, ooglidoedeem, hypertensie, bloeding, longembolie, hemoptyse, nierfalen (inclusief acuut nierfalen), proteïnurie,
deze bijwerkingen. De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van voorkomen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10); vaak (>1/100 en <1/10); soms (>1/1.000 en <1/100); zelden (>1/10.000 en <1/1.000); en zeer zelden
droge mond, buikpijn, orale pijn, dysfagie, dyspepsie, verhoogd alanine-aminotransferase, verhoogd aspartaat-aminotransferase, palmoplantair ery(<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiegroep worden bijwertrodysesthesiesyndroom, erytheem, huidexfoliatie, acneïforme dermatitis, onychoclasis, huidlaesies, milde alopecia, artralgie, verhoogd creatinine,
kingen gerangschikt naar afnemende ernst. Psychische stoornissen: Soms: afhankelijkheid, insomnia. Niet bekend: hallucinaties.
borstkaspijn . Soms voorkomend: zuivere rode bloedcelaplasie, ageusie, opvliegers, diepe veneuze trombose, acute respiratory-distress syndrome,
Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: somnolentie, duizeligheid, hoofdpijn. Soms: sedatie, myoclonus, paresthesie, dysesthesie,
congestief hartfalen, angio-oedeem en verstoorde wondgenezing. Everolimus werd in klinische studies geassocieerd met hepatitis B reactivatie.
dysgeusie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Vaak: vertigo. Soms: kinetosis. Hartaandoeningen: Soms: hypotensie. Bloedvataandoeningen: Vaak: blozen, opvliegers. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: keelirritatie. Soms:
Raadpleeg voor een compleet overzicht van de bijwerkingen de samenvatting van de productkenmerken. Afleverstatus: U.R. Verpakking en
respiratoire depressie, epistaxis, neuszweer, rhinorrhea. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid, braken. Soms: constiPrijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Per 1 januari 2013 volledig vergoed via een add-on. Datering SPC: Juli 2013. Raadpleeg voor meer informatie
patie, stomatitis, droge mond. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: hyperhidrose. Soms: pijnlijke huid, pruritus.
de geregistreerde samenvatting van de productkenmerken (SPC). De SPC is te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ Arnhem,
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms: pyrexie. Overige informatie: Farmacotherapeutische
026-3782555, of via www.novartisoncology.nl.
groep: analgetica; opioïden. ATC-code: N02AB03. Kanalisatie: UR. Registratiehouder: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg
1, DK-4000 Roskilde, Denemarken. Volledige informatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland:
Takeda Nederland bv, Hoofddorp. In het Register ingeschreven onder EU/1/09/531/001-009 (verpakking met meerdere
Referentie: 1. Samenvatting van de productkenmerken AFINITOR® juli 2013.
doses; in Nederland zijn verpakkingen met 10 en
40 doses beschikbaar) en EU/1/09/531/010-021
(verpakking voor eenmalig gebruik; in Nederland
is een verpakking met 6 neussprays voor eenmalig
gebruik beschikbaar. Alleen voor ziekenhuizen).
Voor ondersteunend educatief materiaal,
zie www.instanyl.nl (6 augustus 2012)
SNEL DOOR DE NEUS
3-7
12:50:33
leucopenie, mogelijk vanwege activering van het beenmerg
door het roken.
Vervolgens onderzocht De Graan de invloed van SNP’s in
verschillende enzymen en transporters betrokken bij de
afbraak van paclitaxel op de farmacokinetiek van dit middel.
Alleen voor vrouwelijke draagsters van CYP3A4*22 vond
zij een verhoogd risico voor ernstige neurotoxiciteit.
Met behulp van de DMET-chip (drug-metabolizing enzyme and
transporter), die 1.936 farmacologisch relevante SNP’s in 225
genen bevat, ontwikkelde De Graan een voorspellend model
voor lage paclitaxelklaring. Dit model omvat 14 SNP’s en heeft
een sensitiviteit van 95 procent.
Maar het model heeft een dermate
lage positief voorspellende waarde,
dat gebruik van de chip voor het
opsporen van patiënten met een lage
klaring niet loont. Vervolgonderzoek
met de DMET-chip moet uitwijzen
of het mogelijk is bijwerkingen en
farmacokinetiek van paclitaxel en
docetaxel te voorspellen.
De transporteiwitten OATP1B1
en OATP1B3 spelen een rol bij
de opname van docetaxel in de
lever, waar het wordt afgebroken. In een muismodel verhoogt
het uitschakelen van deze transporteiwitten de blootstelling aan
docetaxel, maar bij patiënten
blijkt genetische variatie in één van beide transporteiwitten
geen effect te hebben op de docetaxelspiegels. Mogelijk is er
alleen een effect wanneer er in beide transporteiwitten een
genetische variatie is.
De Graan testte of de afbraak van het lichaamseigen
4α-hydroxycholesterol een maat kan zijn voor het metabolisme van paclitaxel en docetaxel, aangezien de afbraak door
hetzelfde enzym (CYP3A) plaatsvindt. Er werd echter geen
klinisch relevante correlatie gevonden tussen afbraak van
4α-hydroxycholesterol en beide antikankermiddelen.
Ten slotte onderzocht de promovenda in een prospectieve
studie of dextromethorfan te gebruiken is om het metabolisme van tamoxifen te voorspellen. In de gebruikte test
bleek dextromethorfan het tamoxifenmetabolisme accuraat
te voorspellen. Darmee is aangetoond dat dextromethorfan
in potentie te gebruiken is om de behandeling met tamoxifen
te individualiseren.
A.J.M. de Graan studeerde geneeskunde aan de Erasmus
Universiteit Rotterdam, waar ze werd geselecteerd voor de
onderzoeksmaster clinical research. In het kader hiervan volgde
ze vakken aan de Johns Hopkins University in Baltimore
(Verenigde Staten) en bij de afdeling Interne Oncologie van
het Erasmus MC in Rotterdam. Uit die laatste stage is haar
promotieonderzoek voortgekomen, waarmee zij begon na het
behalen van de mastergraad in 2010. Sinds maart 2013 loopt
zij coschappen ter afronding van de artsopleiding.
René Fransen, wetenschapsjournalist
fatigue in cancer survivors:
a (neuro)physiological approach
H. Prinsen, Radboud Universiteit Nijmegen, 9 september 2013
Promotoren: prof. dr. G. Bleijenberg, prof. dr. A. Heerschap
Copromotor: dr. H.W.M. van Laarhoven
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een effectieve behandeling van ernstige vermoeidheid bij ziektevrije kankerpatiënten. Over de fysiologische achtergrond van deze
vermoeidheid is betrekkelijk weinig bekend. Biomedisch
wetenschapper Hetty Prinsen vergeleek diverse parameters
bij ziektevrije kankerpatiënten (minimaal 1 jaar na therapie) met vermoeidheid: in een groep die CGT ontving en in
een groep die 6 maanden op een wachtlijst bleef staan. Ook
maakte zij een vergelijking met niet-vermoeide patiënten.
Ziektevrije vermoeide patiënten hadden in vergelijking
met niet-vermoeide patiënten een slechtere lichamelijke
conditie, zo bleek uit een inspanningstest, maar die was
niet te verklaren uit verschillen in lichamelijke activiteit,
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
geloof in eigen kunnen ten aanzien
van de inspanningstest of sociale
steun. De oorzaak van het verschil
in lichamelijke conditie blijft
daarmee onbekend. Een vergelijking van vermoeide patiënten die
CGT ontvingen of op de wachtlijst
stonden liet geen verschil zien in
lichamelijke conditie of lichamelijke activiteit. Het positieve effect
van CGT op vermoeidheid was
niet te verklaren door een verandering in deze factoren.
Vervolgens maakte Prinsen een
vergelijking tussen patiënten met vermoeidheid na kanker
met en zonder CGT op basis van een MRI-scan. Zij keek
naar afwijkingen in volumetrische en metabolische markers
57
Fotografie: Pixel Pakhuys
Fotografie: Pixel Pakhuys
prOMOtIe
TASIGNA® 150 mg en 200 mg capsules. Samenstelling: Capsules met 150 mg of 200 mg nilotinib. Indicaties: 150 mg en
200 mg capsules: Behandeling van volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerde Philadelphia-chromosoom positieve
chronische myeloïde leukemie (CML) in de chronische fase. 200 mg capsules: Behandeling van volwassenen met Philadelphiachromosoom positieve chronische myeloïde leukemie (CML) in de chronische fase of acceleratiefase die resistent of intolerant zijn voor eerder toegediende geneesmiddelen waaronder imatinib. Gegevens op het gebied van de werkzaamheid bij
patiënten met CML in blastaire crisis zijn niet beschikbaar. Dosering: 300 mg tweemaal daags voor nieuw gediagnosticeerde
patiënten met CML in de chronische fase. 400 mg tweemaal daags voor patiënten met CML in de chronische fase of acceleratiefase die resistent of intolerant zijn voor eerder toegediende geneesmiddelen. Tasigna moet tweemaal daags worden
ingenomen met een tussenpoos van ongeveer 12 uur. Capsules in hun geheel doorslikken met water. Geen voedsel nuttigen 2 uur vóór inname van de dosis en ten minste 1 uur daarna. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam
bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Trombocytopenie, neutropenie en anemie kunnen optreden
en zijn in het algemeen omkeerbaar en goed behandelbaar door dosisverlaging of tijdelijk staken van Tasigna. Compleet
bloedbeeld moet elke twee weken worden bepaald in de eerste 2 maanden en vervolgens iedere maand of op klinische indicatie. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met QT-interval verlenging of significant risico op ontwikkeling ervan (bijv.
patiënten met congenitale QT-verlenging; met ongecontroleerde of significante hartaandoening zoals recent myocardinfarct,
hartfalen, instabiele angina pectoris of klinisch significante bradycardie; of patiënten die antiarrhythmica krijgen of andere
geneesmiddelen die leiden tot QT-verlenging). Controle van effecten op QT(c) interval is wenselijk, een ECG uitgangswaarde
is aanbevolen vóór behandeling met Tasigna en indien klinisch geïndiceerd. Hypokaliëmie of hypomagnesiëmie corrigeren
vóór Tasigna toediening, en spiegels periodiek controleren tijdens de therapie.Soms optredende gevallen (0,1 tot 1%) van
plotselinge dood zijn gemeld bij met Tasigna behandelde patiënten met een medisch verleden van hartaandoeningen of met
significante cardiale risicofactoren. Controle van het lipidenprofiel voorafgaand aan behandeling met Tasigna en gedurende
de behandeling, indien klinisch geïndiceerd, wordt aanbevolen. Tasigna mag niet samen met voedsel worden ingenomen.
Vermijd grapefruitsap en ander voedsel waarvan bekend is dat het CYP3A4 remt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met
leverfunctiestoornissen of met een voorgeschiedenis van pancreatitis. Overweeg om patiënten met een totale gastrectromie
vaker te controleren, omdat de biologische beschikbaarheid van nilotinib verminderd zou kunnen zijn. Vanwege het mogelijk
voorkomen van tumorlysissyndroom (TLS) worden correctie van klinisch significante dehydratie en behandeling van hoge
urinezuurwaarden aanbevolen vóór behandeling met Tasigna gestart wordt. Tasigna capsules bevatten lactose en dienen niet
gebruikt te worden door patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie
of glucose-galactose malabsorptie. Tasigna dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk.
Vruchtbare vrouwen moeten zeer effectieve anticonceptie gebruiken tijdens behandeling met Tasigna. Vrouwen mogen geen
borstvoeding geven tijdens behandeling met Tasigna. Interacties: Nilotinib niet gelijktijdig gebruiken met krachtige of matige
CYP3A4 remmers of CYP3A4 inductoren. Tasigna kan gelijktijdig met warfarine worden gebruikt, maar de controle van farmacodynamische markers van warfarine (INR of PT) na de start van nilotinib therapie wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is
geboden met substraten van CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6 en UGT1A1, met een smalle therapeutische index. Nilotinib
moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die worden behandeld met antiarrhythmica of andere geneesmiddelen die kunnen leiden tot QT-interval verlenging. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomende bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid, rash, pruritus, alopecia, droge huid, myalgie, vermoeidheid, asthenie, hypofosfatemie, hyperbilirubinemie, verhoogd
alanineaminotransferase, verhoogd aspartaataminotransferase, verhoogd lipase. Vaak voorkomende bijwerkingen: obstipatie,
diarree, braken, (boven)buikpijn, dyspepsie, erytheem, artralgie, spierspasmen, botpijn, pijn in extremiteiten, perifeer oedeem,
folliculitis, infectie van de bovenste luchtwegen, huidpapilloom, eosinofilie, febriele neutropenie, pancytopenie, lymfopenie,
verstoorde elektrolytenbalans, diabetes mellitus, hypercholesterolemie, hyperlipidemie, hypertriglyceridemie, hyperglykemie,
verminderde eetlust, depressie, slapeloosheid, angst, duizeligheid, perifere neuropathie, hypo-esthesie, paresthesie, oogbloeding, periorbitaal oedeem, oog pruritus, conjunctivitis, droge ogen, vertigo, angina pectoris, aritmie, palpitaties, verlengd
QT-interval, hypertensie, flushing, (inspannings) dyspnoe, neusbloeding, hoest, dysfonie, pancreatitis, buikklachten, opgezette buik, dysgeusie, flatulentie, leverfunctieafwijking, nachtelijk zweten, eczeem, urticaria, hyperhidrose, kneuzing, acne,
dermatitis, skeletspierpijn (op de borst), rugpijn, pijn in de flank, nekpijn, pollakisurie, pijn op de borst, pijn, pyrexie, last van
de borstkas, malaise, verlaagd hemoglobine, verhoogd bloedamylase, verhoogd bloedalkalinefosfatase, verhoogd gammaglutamyltransferase, verhoogd bloedcreatininefosfokinase, afname of toename in gewicht, verhoogd bloedinsuline, verhoogd
lipoproteïne. Soms voorkomende bijwerkingen: pneumonie, urineweginfectie, gastro-enteritis, bronchitis, herpesvirusinfectie,
candidiasis, trombocytemie, leukocytose, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, dehydratie, toegenomen eetlust, jicht, dyslipidemie,
intracraniële bloeding, migraine, bewustzijnsverlies, tremor, aandachtsstoornis, hyperesthesie, visusstoornis, troebel zien,
conjunctivale bloeding, vermindering in scherp zien, ooglidoedeem, fotopsie, hyperemie, oogirritatie, hartfalen, pericardiale
effusie, coronaire vaatziekten, hartgeruis, cyanose, hypertensieve crisis, perifere arteriële occlusieve ziekte, hematomen,
arteriosclerose, pulmonaal oedeem, pleurale effusie, interstitiële longziekte, pleurapijn, pleuritis, faryngolaryngeale pijn, irritatie van de keel, maagdarmbloedingen, melaena, mondzweren, gastro-oesofagale reflux, stomatitis, oesofaguspijn, droge
mond, gastritis, verhoogde gevoeligheid van de tanden, hepatotoxiciteit, toxische hepatitis, geelzucht, exfoliatieve rash, geneesmiddeleneruptie, pijn aan de huid, ecchymose, zwelling in het gelaat, stijfheid van de skeletspieren, spierzwakte, zwelling
van de gewrichten, dysurie, mictiedrang, nycturie, borstpijn, gynaecomastie, erectiele disfunctie, gelaatsoedeem, gravitatie
oedeem, griepachtige verschijnselen, koude rillingen, gevoel van verandering van lichaamstemperatuur, verhoogd bloedlactaatdehydrogenase, verlaagd bloedglucose, verhoogd bloedureum, verlaagde globulinen. Afleverstatus: U.R. Verpakking en
prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering SmPC: juli 2013. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde
samenvatting van de productkenmerken (SmPC). Voorschrijvers en apothekers worden bij introductie van Tasigna voorzien
van een informatiepakket. De SmPC en het informatiepakket zijn te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ
Arnhem, 026-3782555, of via www.novartisoncology.nl.
Verkorte productinformatie Faslodex® (29FEB2012)
Farmaceutische vorm en samenstelling: Faslodex bevat 250 mg fulvestrant
in 5 ml oplossing voor injectie in voorgevulde spuit. Farmacotherapeutische
categorie: endocriene therapie, anti-oestrogenen. ATC code: L02BA03.
Indicatie: Faslodex wordt gebruikt voor de behandeling van postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor positieve, lokaal gevorderde of
gemetastaseerde borstkanker bij recidief tijdens of na adjuvante antioestrogeenbehandeling of progressie van de ziekte tijdens een anti-oestrogeenbehandeling. Dosering: Volwassen vrouwen (inclusief ouderen): 500 mg met
intervallen van 1 maand, met een aanvullende 500 mg dosis 2 weken na de
initiële dosis. Langzaam intramusculair toedienen van 2 opeenvolgende 5 ml
injecties (1-2 minuten/injectie), één in elke bilspier. De veiligheid en werkzaamheid van Faslodex bij kinderen vanaf de geboorte tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er worden geen dosisaanpassingen aanbevolen bij patiënten met milde
tot matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min). Veiligheid en werkzaamheid werden niet onderzocht bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie
(creatinineklaring < 30 ml/min). Er worden geen dosisaanpassingen aanbevolen
bij patiënten met milde tot matige leverinsufficiëntie, echter Faslodex dient
met voorzichtigheid te worden gebruikt omdat de blootstelling aan fulvestrant
toegenomen kan zijn. Er zijn geen gegevens bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame
bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, zwangerschap en borstvoeding,
ernstige leverinsufficiëntie. Waarschuwingen en voorzorgen: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met milde tot matige leverinsufficiëntie, ernstige
nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min), een bloedende diathese,
thrombocytopenie of bij patiënten die anticoagulantia gebruiken. Er moet
rekening worden gehouden met trombo-embolische voorvallen bij risicopatiënten. Fulvestrant geeft mogelijk risico op osteoporose. Voorzichtigheid is
geboden bij patiënten met asthenie voor het besturen van voertuigen en het
bedienen van machines. Interacties: Er zijn geen klinisch relevante interacties
bekend. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10): misselijkheid; verhoogde leverenzymen (ALT, AST, ALP); asthenie; reacties op de plaats van injectie. Vaak
(≥1/100, <1/10): urineweginfecties; overgevoeligheidsreacties; anorexie; hoofdpijn; veneuze trombo-embolie; warmteopwellingen (opvliegers); braken;
diarree; verhoogd bilirubine; huiduitslag; rugpijn. Soms (≥1/1 000, <1/100):
leverfalen; hepatitis; verhoogd gamma-GT; vaginale moniliasis; leukorroe;
vaginale bloedingen; bloeding op de plaats van injectie; hematoom op de
plaats van injectie. Afleverstatus: U.R., volledige vergoeding. Uitgebreide
productinformatie: voor de volledige productinformatie wordt verwezen naar
de SPC-tekst op www.astrazeneca.nl (SPC tekst Faslodex® goedgekeurd
17 februari 2012). Voor overige informatie en literatuurservice: AstraZeneca BV,
Postbus 599, 2700 AN Zoetermeer. Tel. (079) 363 22 22.
Referentie: 1. SmPC Tasigna, juli 2013. *Claim t.o.v. Glivec®. #Betreft een fictieve patiënt
Zie voor meer informatie de geregistreerde productinformatie. Deze productinformatie wordt regelmatig
aangepast. Voor de meest recente versie van de productinformatie verwijzen wij u daarom naar onze
website www.amgen.nl.
▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.
Stivarga® 40 mg filmomhulde tabletten
Samenstelling: Werkzame stof: 40 mg regorafenib. Hulpstoffen: Cellulose, microkristallijn, crosscarmellosenatrium,
magnesiumstearaat, povidon (K-25), siliciumdioxide (colloïdaal watervrij), rood ijzeroxide (E172), geel ijzeroxide (E172),
lecithine (afkomstig van soja), macrogol 3350, polyvinylalcohol (partieel gehydrolyseerd), talk, titaandioxide (E171).
Indicatie: Behandeling van volwassen patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom (CRC), die eerder zijn
behandeld met, of niet in aanmerking komen voor beschikbare therapieën. Die kunnen bestaan uit chemotherapie
op basis van fluoropyrimidine, een anti-VEGF behandeling en een anti-EGFR behandeling. Contra-indicaties:
Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen
bij gebruik: Het wordt aanbevolen om leverfunctietesten (ALAT, ASAT en bilirubine) uit te voeren voordat de behandeling
wordt gestart en de leverfunctie gedurende de eerste 2 maanden van de behandeling zorgvuldig (minimaal eenmaal per
twee weken) te controleren. Daarna dient periodieke controle, ten minste eenmaal per maand en op klinische indicatie
te worden voortgezet. Milde, indirecte (ongeconjugeerde) hyperbilirubinemie kan bij patiënten met het syndroom van
Gilbert optreden. Zorgvuldig controleren van de algehele veiligheid wordt aanbevolen bij patiënten met milde of matige
leverfunctiestoornis. Stivarga wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornis (ChildPugh C). Bij het voorschrijven aan patiënten met KRAS-gemuteerde tumoren wordt de behandelend arts aanbevolen
een zorgvuldige afweging te maken van de voordelen en de risico’s. Bloedbeeld en stollingsparameters dienen te
worden gecontroleerd bij patiënten met aandoeningen met een verhoogd bloedingsrisico en bij patiënten die worden
behandeld met antistollingsmiddelen of andere gelijktijdig toegediende geneesmiddelen die het risico op bloedingen
verhoogt. Permanent stoppen dient te worden overwogen in geval van ernstige bloedingen. Patiënten met een
voorgeschiedenis van ischemische hartziekten dienen te worden gemonitord op klinische klachten en symptomen
van myocardischemie. Bij patiënten die cardiale ischemie en/of een myocardinfarct ontwikkelen, wordt onderbreking
van de behandeling aanbevolen totdat herstel is opgetreden. De beslissing om de behandeling opnieuw te starten
dient gebaseerd te zijn op een zorgvuldige afweging van de potentiële voordelen en risico’s voor de individuele
patiënt. Behandeling dient permanent te worden stop gezet als er geen herstel optreedt. Bij patiënten die posterieur
reversibel encefalopathiesyndroom (PRES) ontwikkelen wordt staken van de behandeling met Stivarga aanbevolen, in
combinatie met behandeling van de hypertensie en ondersteunende medische behandeling van andere symptomen.
Het wordt aanbevolen de behandeling met Stivarga stop te zetten voor patiënten die gastro-intestinale perforatie of
fistels ontwikkelen. De bloeddruk dient voorafgaand aan de behandeling onder controle gebracht te worden en het
wordt aanbevolen om de bloeddruk te monitoren en hypertensie te behandelen. In geval van ernstige of aanhoudende
hypertensie, ondanks adequate medische behandeling, dient de behandeling tijdelijk te worden onderbroken en/of de
dosis te worden verlaagd. In geval van een hypertensieve crisis dient de behandeling te worden stopgezet. Bij patiënten
die een grote operatie zullen ondergaan wordt voorzichtigheidshalve aanbevolen de behandeling tijdelijk te onderbreken,
en de behandeling te hervatten gebaseerd op klinische beoordeling van voldoende wondgenezing. Behandeling van handvoethuidreactie (HFSR) kan bestaan uit het gebruik van keratolytische crèmes en vochtinbrengende crèmes ter verlichting
van de symptomen. Dosisverlaging en/of tijdelijk onderbreken van de behandeling, of bij ernstige of aanhoudende
gevallen permanent stopzetten van de behandeling met Stivarga, dienen te worden overwogen. Het wordt aanbevolen
om biochemische en metabole parameters tijdens de behandeling met Stivarga te controleren en indien nodig een
gepaste, vervangingstherapie te starten. Tijdelijke onderbreking van de behandeling of dosisverlaging, of permanent
stopzetten van de behandeling, dient in geval van significante aanhoudende of terugkerende afwijkingen te worden
overwogen. De dagelijkse dosis van 160 mg bevat 2,427 mmol (of 55,8 mg) natrium en 1,68 mg lecithine (afkomstig
van soja). Bijwerkingen: Zeer vaak: Infectie, trombocytopenie, anemie, verminderde eetlust en voedselinname, hoofdpijn,
hemorragie*, hypertensie, dysfonie, diarree, stomatitis, hyperbilirubinemie, HFSR, huiduitslag, asthenie/vermoeidheid,
pijn, koorts, slijmvliesontsteking, gewichtsverlies. Vaak: leukopenie, hypothyreoïdie, hypokaliëmie, hypofosfatiëmie,
hypocalciëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hyperurikemie, tremor, smaakstoornissen, droge mond, gastrooesofageale reflux, gastro-enteritis, verhoogde transaminases, droge huid, alopecia, nagelaandoening, exfoliatieve
huiduitslag, skeletspierstijfheid, proteïnurie, verhoogde amylase, verhoogde lipase, afwijkende INR waarde. Soms:
myocardinfarct, myocardischemie, hypertensieve crisis, gastro-intestinale perforatie*, gastro-intestinale fistel,
ernstig leverletsel*, erythema multiforme. Zelden: keratoacanthoom/plaveiselcelcarcinoom van de huid, PRES,
Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse.
* er zijn gevallen met fatale afloop gemeld
Handelsvorm: Verpakking met 84 (3 flessen met 28) tabletten. Nummer van de vergunning: EU/1/13/858/001002. Vergunninghouder: Bayer Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V,
Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666 Afleveringstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van
de SmPC: 26 augustus 2013. Versie: september 2013. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar.
Referenties: 1. Grothey A, et al. The Lancet 2012;381(9863):303-12. 2. SmPC Stivarga® (regorafenib), 2013.
Referenties
1. www.farminform.nl data assessed via www.close-up-online.nl on August 17th 2012
2. SmPC Neulasta®. Juli 2013
Amgen B.V.
Postbus 3345
4800 DH Breda
www.amgen.nl
L.NL.SM.08.2013.0376
Tas 182 SmPC_Sanne
93x138,5.indd 1
27-09-2013 08:57
Neulasta® -pegfilgrastim – verkorte productinformatie.
Samenstelling: Neulasta voorgevulde spuit bevat 6 mg pegfilgrastim in 0,6 ml (10 mg/ml) oplossing
voor injectie. Afleveringsvorm: Verpakking per stuk met of zonder een automatische naaldbeschermer.
Farmacotherapeutische categorie: Cytokinen, ATC-code: L03AA13. Indicatie: Verminderen van de
duur van de neutropenie en de incidentie van febriele neutropenie bij patiënten die behandeld worden
met cytotoxische chemotherapie voor maligniteiten (met uitzondering van chronische myeloïde leukemie en myelodysplastische syndromen). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame
bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik:
Beperkte klinische data suggereren een vergelijkbaar effect voor pegfilgrastim en filgrastim op de tijd
tot herstel van ernstige neutropenie bij patiënten met de novo acute myeloïde leukemie. De langetermijneffecten bij acute myeloïde leukemie zijn echter niet vastgesteld. Daarom met voorzichtigheid
gebruiken bij deze patiëntengroep. Na toediening van G-CSF zijn soms pulmonale bijwerkingen, in
het bijzonder interstitiële pneumonie, gerapporteerd. Hoger risico lopen patiënten met een recente geschiedenis van longinfiltraten of pneumonie. Ontstaan van pulmonale symptomen, die gepaard gaan
met radiologische kenmerken van longinfiltraten, en verslechtering van de longfunctie samen met een
stijging van het aantal neutrofielen, kunnen voortekenen zijn van “Adult Respiratory Distress Syndrome” (ARDS). Overweeg in dat geval zorgvuldig het gebruik van Neulasta. Het capillaire-lek-syndroom
is gerapporteerd na toediening van een granulocyt-kolonie stimulerende factor en wordt gekenmerkt
door hypotensie, hypoalbuminemie, oedeem en bloedindikking. Patiënten die symptomen van het capillaire-lek-syndroom ontwikkelen, dienen nauwgezet gevolgd te worden en standaard symptomatische
behandeling te ontvangen, wat een behoefte aan intensieve zorg zou kunnen betekenen. Er zijn soms,
meestal asymptomatische, gevallen van miltvergroting en gevallen van miltruptuur, in sommige gevallen
fataal, opgetreden na toediening van pegfilgrastim. Regelmatige controle van het aantal trombocyten en
het hematocrietgehalte wordt aanbevolen. De naaldbeschermer van de voorgevulde spuit bevat droog
natuurlijk rubber, dat allergische reacties kan veroorzaken. Neulasta bevat sorbitol: niet gebruiken bij
fructose-intolerantie. Bijwerkingen: Zeer vaak: botpijn,skeletspierstelselpijn, misselijkheid en hoofdpijn. Vaak: trombocytopenie, reacties op de injectieplaats (inclusief pijn op de injectieplaats). Soms:
overgevoeligheids-reacties, anafylaxie, splenomegalie, miltruptuur, pulmonale bijwerkingen (interstitiële pneumonie, longoedeem, longinfiltraten en longfibrose), ARDS. Bij patiënten met sikkelcelziekte: geisoleerde gevallen van sikkelcelcrises. Sweetsyndroom, cutane vasculitis, leukocytose, niet-cardiale pijn
in de borst, verhoogd urinezuur, verhoogd lactaatdehydrogenase, verhoogd alkalische fosfatase, voorbijgaande verhogingen leverfunctietesten van ALAT of ASAT. Zelden: capillaire-lek-syndroom. Pediatrische patiënten: Bij kinderen van 0-5 jaar is een hogere frequentie ernstige bijwerkingen waargenomen
dan bij kinderen van 6-21 jaar en volwassenen. De frequentst gerapporteerde bijwerking was botpijn.
Aflevering en vergoeding: U.R. Neulasta wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie Z-index. Voor meer
informatie zie de geregistreerde productinformatie (25 juli 2013/ Sep2013747I).
Amgen B.V. Minervum 7061, 4817 ZK BREDA, tel. 076-5732500
prOMOtIe
in de hersenen die eerder zijn gevonden bij patiënten met
chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Hierbij vond
zij geen relatie tussen afname van de vermoeidheid en deze
markers. Dit suggereert dat de onderliggende fysiologie bij
CVS en vermoeidheid van kanker verschilt.
Lage perifere spiervermoeidheid en hoge centrale spiervermoeidheid spelen een rol bij CVS en neuromusculaire
ziekten. Prinsen onderzocht of dit ook een rol speelt bij
vermoeidheid na kanker bij patiënten die 6 maanden CGT
ontvingen en patiënten op de wachtlijst. Zij vond geen verandering in beide parameters tussen de groepen en concludeert
dat deze geen rol spelen bij vermoeidheid na kanker.
Prinsen onderzocht verder de immuunrespons van patiënten met vermoeidheid na kanker op de jaarlijkse griepvaccinatie. Zij concludeerde dat die respons niet verschillend
was van niet vermoeide patiënten. Na één injectie was er
een beschermende antistofrespons en voldoende cellulaire
respons. Wel zag zij verschillen in de baseline-metingen van
het immuunsysteem, die nader onderzoek rechtvaardigen.
Ook bij CVS-patiënten bleek de respons op het griepvaccin voldoende en niet verschillend van die van gezonde
controlepersonen.
Prinsen concludeert dat het onderzoek geen biomarkers voor
vermoeidheid na kanker heeft opgeleverd, maar wel duidelijke aanwijzingen van een fysiologisch verschil met CVS.
H. Prinsen studeerde biomedische wetenschappen aan de
Radboud Universiteit Nijmegen. Na het behalen van de
mastergraad in 2008 startte zij haar promotieonderzoek aan
de afdeling Medische Oncologie van het RadboudUMC. Sinds
januari 2013 werkt zij in de Verenigde Staten op de Diagnostic
Radiology Department van de Yale School of Medicine in New
Haven aan onderzoek naar hersenmetabolisme van patiënten
met multipele sclerose.
René Fransen, wetenschapsjournalist
promoties september 2013
erasmus Universiteit rotterdam
4 september 2013
Osteogenic toxicity in childhood acute
lymphoblastic leukemia
M.L. te Winkel
4 september 2013
Programming towards the hematopoietic stem cell lineage
P. Solaimani Kartalaei
www.eur.nl
20 september 2013
A pharmacological approach to personalize the use of anti-cancer drugs
A.J.M. de Graan (zie samenvatting
dissertatie vanaf pagina 55)
17 september 2013
Discovery and validation of prostate
cancer biomarkers
F.H. Jansen
12 september 2013
Wilms tumors: genotypes and
phenotypes
H. Segers
11 september 2013
radboud Universiteit nijmegen
www.ru.nl
26 september 2013
TCR translocations at the normalmalignant T cell interface
N.S.D. Larmonie
Cytoskeletal regulation in tumor
progression: the interplay between
TRPM7 and cellular tension
J.A.J. Middelbeek
26 september 2013
11 september 2013
Determinants and sequelae of altered
body composition in childhood cancer
survivors
K. Blijdorp
Challenges in diagnosis, grading and
staging of localized prostate cancer
D.M. Somford
23 september 2013
6 september 2013
Serum antibodies in lung cancer
D. de Costa
Laryngeal mucosal premalignant
lesions: diagnostic and therapeutic
management
A.J.H.M. Fleskens
19 september 2013
6 september 2013
Chronic pancreatitis and pancreatic
cancer
E.C.M. Sikkens
Risk of cancer after coal tar treatment
J.H.J. Roelofzen
11 september 2013
4 september 2013
Molecular diagnosis in bladder cancer
T.C.M. Zuiverloon
Uniformity in recall among Dutch
breast screening radiologists
J.M.H. Timmers
9 september 2013
Fatigue in cancer survivors: a
(neuro)physiological approach
H. Prinsen (zie samenvatting dissertatie vanaf pagina 57)
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
59
Cutterguide: No Printing Process: Offset
GD: RK 26169
Size: 93x138 mm Pages: 1 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Indesign CS5
Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0
Verkorte productinformatie
Xtandi™ 40 mg zachte capsules
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg
wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.
Samenstelling: Tyverb bevat per filmomhulde tablet lapatinibditosylaatmonohydraat, overeenkomend met 250 mg lapatinib. Indicaties: Tyverb is geïndiceerd voor de behandeling van
volwassen patiënten met borstkanker bij wie de tumor een overexpressie van HER2 (ErbB2) vertoont in combinatie met capecitabine voor patiënten met gevorderde of gemetastaseerde
ziekte met progressie na eerdere behandeling met een antracycline en taxane bevattend behandelregime en behandeling met trastuzumab voor gemetastaseerde ziekte. Geïndiceerd
in combinatie met trastuzumab voor patiënten met hormoonreceptor-negatieve gemetastaseerde ziekte met progressie na eerdere behandeling met trastuzumab in combinatie
met chemotherapie. Daarnaast is het geïndiceerd in combinatie met een aromataseremmer voor postmenopauzale vrouwen met hormoonreceptorpositieve gemetastaseerde ziekte, die
op dit moment niet in aanmerking komen voor chemotherapie. De patiënten in de registratieonderzoeken waren niet eerder behandeld met trastuzumab of een aromataseremmer.
Er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van deze combinatie ten opzichte van trastuzumab in combinatie met een aromataseremmer in deze patiëntengroep.
Dosering: De dagelijkse dosering Tyverb mag niet worden verdeeld. Tyverb moet ten minste één uur voor of ten minste één uur na de maaltijd worden ingenomen. Tyverb/capecitabine
combinatiedosering: de aanbevolen dosering lapatinib is 1.250 mg (vijf tabletten) eenmaal daags. De aanbevolen dosering voor capecitabine is 2.000 mg/m2/dag ingenomen in twee
doseringen met een interval van 12 uur op dagen 1-14 in een kuur van 21 dagen. Tyverb/trastuzumab combinatiedosering: de aanbevolen dosering Tyverb is 1.000 mg (vier tabletten)
eenmaal daags continu; de aanbevolen dosering voor trastuzumab is 4 mg/kg toegediend als intraveneuze oplaaddosis, gevolgd door 2 mg/kg IV per week. Tyverb/aromataseremmer
combinatiedosering: de aanbevolen dosering van Tyverb is 1.500 mg (zes tabletten) eenmaal daags. Raadpleeg de volledige productinformatie van de te gebruiken aromataseremmer voor
volledige doseringsaanbevelingen. Speciale patiëntengroepen: voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties:
overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstof (fen). Waarschuwingen: voorzichtigheid is geboden indien Tyverb wordt toegediend aan patiënten bij wie de
functie van het linkerventrikel (LVEF) verminderd kan zijn. De LVEF moet geëvalueerd worden bij alle patiënten, voordat de behandeling wordt gestart en moet tijdens de behandeling
worden gecontroleerd. Tyverb moet voorzichtig gebruikt worden bij patiënten met aandoeningen die kunnen resulteren in verlenging van het QTc-interval (waaronder hypokalemie,
hypomagnesiëmie, congenitaal QT-syndroom of gebruik van andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen). Tyverb is in verband gebracht met meldingen van
pulmonale toxiciteit, waaronder interstitiële longziekte en pneumonitis; deze kan ernstig zijn en leiden tot longfalen. Patiënten moeten gecontroleerd worden op symptomen van pulmonale
toxiciteit en moeten worden verteld van het voorkomen ervan. Er wordt geadviseerd voorzichtig te zijn bij het voorschrijven van Tyverb aan patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie.
Voorzichtigheid is geboden als lapatinib wordt voorgeschreven aan patiënten met een matig of ernstig verminderde leverfunctie. Er zijn tijdens het gebruik van lapatinib meldingen gedaan
van hepatotoxiciteit; in zeldzame gevallen kan deze fataal zijn. De leverfunctie (transaminasen, bilirubine en alkalische fosfatasen) moet gecontroleerd worden voordat met de behandeling
wordt gestart en daarna maandelijks, of op klinische indicatie. De lapatinibtoediening moet worden gestaakt, als de wijzigingen in de leverfunctie ernstig zijn. De patiënt mag dan niet
opnieuw met lapatinib behandeld worden. Wegens meldingen van diarree (waaronder ernstige diarree) is een profylactische behandeling met anti-diarreemiddelen belangrijk. Bij het begin
van de behandeling moet de frequentie en consistentie van de stoelgang worden vastgesteld om veranderingen gedurende de behandeling te bepalen en patiënten die extra risico lopen op
diarree te kunnen identificeren. Patiënten moeten veranderingen in de stoelgang meteen rapporteren. Bij ernstige gevallen van diarree kan het nodig zijn oraal of intraveneus elektrolyten
en vocht toe te dienen, naast het onderbreken of staken van de behandeling met lapatinib. Raadpleeg de volledige productinformatie voor de gehele tekst. Interacties: gelijktijdig gebruik
van CYP3A4-inductoren moet worden vermeden vanwege het risico op een verminderde lapatinibspiegel. Gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers moet worden vermeden vanwege
het risico op verhoogde lapatinibspiegel. Tijdens de behandeling met lapatinib moet het drinken van grapefruitsap of eten van grapefruit worden vermeden. Toediening van lapatinib samen
met andere geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, die substraten zijn van CYP3A4 of CYP2C8 moet worden vermeden. Toediening van lapatinib samen met stoffen die
de pH van de maag verhogen moet worden vermeden, omdat de oplosbaarheid en absorptie van lapatinib kan afnemen. Na een voorbehandeling met een protonpompremmer nam de
lapatinibblootstelling af met gemiddeld 27%. Voorzichtigheid is geboden als lapatinib gelijktijdig wordt toegediend met paclitaxel. De biobeschikbaarheid van lapatinib wordt door voedsel
tot ongeveer viervoudig vergroot, afhankelijk van het tijdstip van inname. Lapatinib remt het transporteiwit Pgp in vitro bij klinisch relevante concentraties. Intraveneus toegediend docetaxel
had geen significante invloed op de AUC of Cmax van een van beide actieve bestanddelen. Toegediend irinotecan resulteerde in een toename van ongeveer 40% in de AUC van SN-38, de
actieve metaboliet van irinotecan. Zwangerschap: er zijn niet voldoende gegevens bekend over het gebruik van lapatinib bij zwangere vrouwen. Bijwerkingen: zeer vaak: diarree (die
kan leiden tot dehydratie), insomnia, hoofdpijn, misselijkheid, braken, dyspepsie, stomatitis, constipatie, buikpijn, rash (waaronder acneïforme dermatitis), anorexia, opvliegers, droge huid,
palmoplantair erytrodysesthesie, alopecia, pruritus, pijn in de ledematen, pijn in de rug, arthralgia, vermoeidheid, mucosale ontsteking, asthenie, epistaxis, hoesten, dyspnoe. Vaak: afname
van de linkerventrikel ejectiefractie, hepatotoxiciteit, hyperbilirubinemie, nagelafwijkingen waaronder paronychia, constipatie, hoofdpijn. Soms: interstitiële longziekte/pneumonitis. Zelden:
overgevoeligheidsreacties waaronder anafylaxie. Bij het gebruik van lapatinib in combinatie met trastuzumab was een toename in de incidentie van cardiale toxiciteit, maar deze bijwerkingen
waren qua aard en ernst vergelijkbaar met de bijwerkingen die werden gerapporteerd bij het klinisch programma van lapatinib. Verpakking: elke verpakking Tyverb® bevat 70, 84 of
140 tabletten in HDPE flessen (EU/1/07/440/004, EU/1/07/440/006 en EU/1/07/440/005). Aflevering en prijs: Tyverb kan worden besteld bij uw groothandel en is per 1 januari 2013
declarabel als ‘add-on’. U.R. en voor de prijs zie G-standaard. Dit geneesmiddel is geregistreerd onder zogenaamde “voorwaardelijke toelating”.
Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de
geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (25 juli 2013) op www.health.gsk.nl.
GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist.
Verkorte Productinformatie (21 augustus 2013)
Referenties:
1. Samenvatting van de Productkenmerken van Tyverb, 25 juli 2013.
2. Scaltriti M, Verma C, Guzman M, et al. Lapatinib, a HER2 tyrosine kinase inhibitor, induces stabilization and accumulation of HER2 and potentiates trastuzumab-dependent cell cytotoxicity.
Oncogene. 2009;28(6):803-814.
3. Herceptin Summary of Product Characteristics 2011. http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/ 000278/WC500074922.pdf.
Accessed May 22, 2013.
verb_MO-Advert-(A4)_SPC-93x138_GSKEDC-NL-2013-013_D4.indd 2
PROD. september 2013554 EXP. september 2015 NL/LPD/0005/12(2)
Verkorte Productinformatie TYVERB®
Samenstelling: Elke capsule bevat 40 mg enzalutamide. Therapeutische indicatie: behandeling
van volwassen mannen met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij wie de ziekte
progressief was tijdens of na behandeling met docetaxel. Dosering en wijze van toediening: De
aanbevolen dosis is 160 mg enzalutamide (vier capsules van 40 mg) als eenmaal daagse orale dosis
met of zonder voedsel. Bij een ≥ Gr 3 toxiciteit of onverdraaglijke bijwerking, dient de behandeling
gedurende één week gestopt te worden of tot symptomen verbeteren tot ≤ graad 2. Voorzichtigheid
is geboden bij matige leverinsufficiëntie en gebruik is niet aanbevolen bij ernstige leverinsufficiëntie.
Voorzichtigheid is geboden bij ernstige nierinsufficiëntie of terminale nierziekte. Contra-indicaties:
Overgevoeligheid voor enzalutamide of één van de hulpstoffen; vrouwen die zwanger zijn of kunnen
worden. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten
met een voorgeschiedenis van insulten of andere predisponerende factoren. Tevens kan het risico
op insulten groter zijn bij gelijktijdig gebruik van insultdrempel verlagende geneesmiddelen. Xtandi
is een krachtige enzyminductor en kan leiden tot verlies van werkzaamheid van geneesmiddelen
die gevoelige substraten zijn van CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2 of UGT1A1. Een evaluatie van
gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen dient uitgevoerd te worden bij de start van behandeling.
Gelijktijdig gebruik dient over het algemeen vermeden te worden als het therapeutische effect van deze
geneesmiddelen van groot belang is voor de patiënt en dosisaanpassingen niet makkelijk uitgevoerd
kunnen worden op basis van monitoring van werkzaamheid of plasma concentraties. Bij gelijktijdig
gebruik dienen patiënten beoordeeld te worden op het mogelijke verlies van farmacologische effecten
(of toename van de effecten in gevallen waarbij actieve metabolieten worden gevormd) tijdens de
eerste maand van behandeling met Xtandi. Indien nodig dient een dosisaanpassing overwogen te
worden. Effecten op enzymen kunnen gedurende één maand of langer na het stoppen met Xtandi
aanhouden. Een geleidelijke dosisverlaging van het gelijktijdig toegediende geneesmiddel kan
noodzakelijk zijn wanneer er wordt gestopt met de Xtandi behandeling. Gelijktijdige toediening
met warfarine en coumarine-achtige anticoagulantia dient te worden vermeden en bij gelijktijdige
toediening met een door CYP2C9 gemetaboliseerde anticoagulans dient extra INR monitoring te
worden uitgevoerd. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat in de klinische studie
geen patiënten ingesloten werden met een recent MI (in de voorgaande 6 maanden) of onstabiele
angina (in de voorgaande 3 maanden), hartfalen klasse III of IV van de NYHA behalve bij een LVEF ≥
45%, een lange QT, een QTcF > 470 ms, bradycardie of ongecontroleerde hypertensie. De veiligheid
en werkzaamheid van Xtandi in combinatie met chemotherapie zijn niet vastgesteld. Patiënten
met fructose-intolerantie dienen Xtandi niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdige toediening
met sterke CYP2C8 remmers dient vermeden te worden. Indien niet mogelijk dient de dosering
Xtandi in combinatie met remmers verlaagd te worden naar 80 mg. Naast verwachte interactie met
geneesmiddelen die gevoelige substraten zijn van CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2 of UGT1A1,
kunnen P-gp, MRP2, BCRP en OAT1B1 ook geïnduceerd worden. Geneesmiddelen met een nauw
therapeutisch bereik die substraten zijn voor P-gp dienen met voorzichtigheid gelijktijdig gebruikt te
worden. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10) hoofdpijn, opvliegers; vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) neutropenie,
visuele hallucinaties, angst, cognitieve aandoeningen, geheugenstoornissen, hypertensie, droge
huid, pruritus, fracturen, vallen; soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100) leukopenie, insult, amnesie, stoornis van
aandacht. Aard en inhoud van de verpakking: Een kartonnen etui met daarin blisterverpakkingen
met 28 zachte capsules. Elke doos bevat 4 etuis (112 zachte capsules). Afleverstatus: UR.
Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij:
Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. Tel.: 071-5455854
Fax: 071-5455850. Datum SmPC 21 juni 2013. Referenties: 1. Scher HI et
al. NEJM 2012;367(13):1187-1197; 2. SmPC Xtandi, juni 2013. 13-XTA-012
10/10/2013 3:44:00 P
3-XTA - 1B 93x138,5_DEF.indd 1
12-09-13 15
Verkorte voorschrijfinformatie
Teysuno® (tegafur, gimeracil en oteracil). Naam en actieve ingrediënten: Teysuno® 15 mg/4,35 mg/11,8 mg harde
capsules bevatten 15 mg tegafur, 4,35 mg gimeracil en 11,8 mg oteracil (als 14,7 mg oteracil-monokalium). Teysuno® 20 mg/
5,8 mg/15,8 mg harde capsules bevatten 20 mg tegafur, 5,8 mg gimeracil en 15,8 mg oteracil (als 19,6 mg oteracilmonokalium). Therapeutische indicaties: Teysuno is geïndiceerd bij volwassenen voor de behandeling van gevorderd
maagcarcinoom indien in combinatie met cisplatine gegeven. Dosering en wijze van toediening: Teysuno dient alleen te
worden voorgeschreven door een gekwalificeerd arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met antineoplastische
geneesmiddelen. De aanbevolen standaarddosis Teysuno, wanneer het gegeven wordt in combinatie met cisplatine, is 25 mg/
m2 (uitgedrukt als tegafurgehalte) tweemaal daags, ‘s ochtends en ‘s avonds, gedurende 21 opeenvolgende dagen, gevolgd
door 7 dagen rust (1 behandelingscyclus). Teysuno capsules moeten ten minste 1 uur vóór of 1 uur na de maaltijd met water
worden ingenomen. Deze behandelingscyclus wordt om de 4 weken herhaald. De aanbevolen dosis cisplatine in dit regime is
75 mg/m2 via intraveneuze infusie, eenmaal in de vier weken. Na 6 cycli moet de cisplatine worden gestaakt zonder stopzetten
van Teysuno. Indien cisplatine wordt gestaakt voordat 6 cycli zijn voltooid, kan de behandeling met alleen Teysuno worden
hervat wanneer wordt voldaan aan de criteria voor herstarten. Raadpleeg de Samenvatting Productkenmerken (SPC) van
Teysuno voor het berekenen van de standaarddosis en verlaagde doses Teysuno en cisplatine en de berekeningen naar
lichaamsoppervlak (BSA, body surface area) voor doses Teysuno die in combinatie met cisplatine worden gegeven. Patiënten
die met Teysuno in combinatie met cisplatine worden behandeld, dienen nauwlettend te worden gemonitord en
laboratoriumonderzoek van hematologie, leverfunctie, nierfunctie en serumelektrolyten dient frequent te worden verricht.
Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken (SPC) van cisplatine voor informatie over hyperhydratievoorbehandeling.
De patiënten dienen poliklinische voorschriften mee te krijgen voor anti-emetica en voor middelen tegen diarree. Raadpleeg de
Samenvatting Productkenmerken (SPC) van Teysuno voor informatie over toxiciteit, dosisaanpassing en gebruik bij
nierinsufficientie. Er wordt geen aanpassing van de standaarddosis geadviseerd voor patiënten met een leeftijd van > 70 jaar,
leverfunctiestoornissen of patiënten van Aziatische etniciteit. Teysuno mag niet worden toegediend aan kinderen en
adolescenten jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen (tegafur, gimeracil en
oteracil) of voor één van de hulpstoffen. Voorgeschiedenis van ernstige en onverwachte reacties op fluoropyrimidinetherapie.
Bekende dihydropyrimidinedehydrogenase (DPD)-deficiëntie. Zwangerschap en borstvoeding.Ernstige beenmergdepressie
(ernstige leukopenie, neutropenie of trombocytopenie). Ernstige nierfunctiestoornissen (CrCl lager dan 30 ml/min).
Medetoediening van andere fluoropyrimidines bij Teysuno. Behandeling binnen 4 weken met DPD-remmers, inclusief sorivudine
of chemisch verwante analogen zoals brivudine. Contra-indicaties voor cisplatine: raadpleeg de Samenvatting van de
Productkenmerken (SPC) van cisplatine. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen: Diarree, dehydratie,
beenmergdepressie, renale toxiciteit, oculaire toxiciteit, cumarinederivaat-anticoagulans, DPD-inductoren, microsatellietinstabiliteit (MSI), glucose/galactose intolerantie/malabsorptie. Kan niet gebruikt worden als vervanging van andere orale 5
FU-producten. Interacties: Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd bij volwassen of pediatrische patiënten.
Raadpleeg de Samenvatting Productkenmerken (SPC) van Teysuno voor informatie over interactie met andere fluoropyrimidines,
sorivudine and brivudine, CYP2A6-remmers, folinaat/foliumzuur, nitro-imidazolen, waaronder metronidazol en misonidazol,
methotrexaat, clozapine, cimetidine, cumarinederivaat-anticoagulans, fenytoïne, allupurinol. Beïnvloeding van de
rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen: Teysuno heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op
het vermogen om machines te bedienen, omdat vermoeidheid, duizeligheid, wazig zien en misselijkheid vaak voorkomende
bijwerkingen zijn van Teysuno Bijwerkingen (Raadpleeg de SmPC voor meer informatie): Zeer vaak voorkomend (≥ 1/10):
Neutropenie, leukopenie, anemie, trombocytopenie, anorexie, perifere neuropathie, diarree, braken, nausea, obstipatie,
vermoeidheid, asthenie. Vaak voorkomend (≥ 1/100, < 1/10): Febriele neutropenie, lymfopenie, dehydratie, hypokaliëmie,
hyponatriëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, hypoalbuminemie, hyperkaliëmie, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn,
dysgeusie, visusstoornis, lacrimale stoornis, conjunctivitis, oogstoornis, gehoorstoornis, doofheid, hypotensie, diepe veneuze
trombose, hypertensie, dyspneu, epistaxis, hikken, hoesten, gastro-intestinale bloeding, stomatitis, gastro intestinale
ontsteking, flatulentie, abdominale pijn, dysfagie, abdominaal ongemak, dyspepsie, droge mond, hyperbilirubinemie, verhoogd
alanine-aminotransferase, verhoogd aspartaat-aminotransferase, palmair-plantair erytrodysesthesie-syndroom, huiduitslag,
hyperpigmentatie van de huid, droge huid, pruritus, alopecie, spier- of botpijn. Soms (≥ 1/1000, < 1/100): Septische shock,
bijnierbloeding, cerebrovasculair accident, hartfalen, acuut myocardinfarct, hartfibrilleren, trombose in de arteria iliaca,
hypovolemische shock, arteriële trombose in een ledemaat, pulmonale embolie, luchtwegbloeding, gastro-intestinale perforatie,
toxische nefropathie, multi-orgaanfalen. Zelden (≥ 1/10.000, < 1/1000) en zeer zelden (< 1/10.000) voorkomend: Consumptiecoagulopathie, leukoencefalopathie, interstitiële longaandoening, acute pancreatitis, acuut leverfalen, toxische epidermale
necrolyse, stevens-johnson-syndroom, rhabdomyolyse. Afleverstatus: UR Houder van de vergunning voor het in de
handel brengen: Nordic Group BV, Siriusdreef 22, 2132 WT, Hoofddorp, Nederland. Nummer van de vergunning voor het
in de handel brengen: EU/1/11/669/001, Teysuno 15 mg, 42 capsules, EU/1/11/669/002, Teysuno 15 mg, 126 capsules,
EU/1/11/669/003, Teysuno 20 mg, 84 capsules, EU/1/11/669/004, Teysuno 20 mg, 84 capsules. Datum van samenstelling
van de tekst: Augustus 2012 Lokale vertegenwoordiger voor Nederland: Nordic Pharma BV, Tolweg 15, 3741 LM, Baarn,
Nederland Tel: +31 (0)35 54 80 580, email: [email protected].
morgen zijn we
er nog dichterbij
KWF Kankerbestrijding zorgt voor minder
kanker, meer genezing en een betere kwaliteit
van leven voor patiënten.
Kijk vandaag nog op kwfkankerbestrijding.nl
om te zien wat ú kunt doen.
iedereen verdient een morgen
prOMOtIe
rijksuniversiteit groningen
Universiteit Maastricht
www.rug.nl
www.maastrichtuniversity.nl
27 september 2013
Medicines from microbes: exploiting
the power of computational genomics
for natural products discovery and
engineering
M.H. Medema
26 september 2013
Intention-based decision support: a new
way of representing and implementing
clinical guidelines in a decision support
system
A.A. Latoszek-Berendsen
16 september 2013
CT biomarkers in lung cancer screening
X. Xie
12 september 2013
16 september 2013
Lung nodule assessment in low-dose
CT lung cancer screening: validation of
detection and volumetric measurement
Y. Zhao
Hypoxia-induced metastasis: the role of
the unfolded protein response
H. Mujcic
11 september 2013
Angiogenesis in pediatric brain tumors:
therapeutic possibilities?
M. Sie
Universiteit van amsterdam
www.uva.nl
25 september 2013
13 september 2013
5 september 2013
4 september 2013
Significance of radiologically determined prognostic factors for head and
neck cancer
W.L. Lodder
Venous thrombosis in cancer patients:
prediction, diagnosis and management
A. Kleinjan
Imaging of hepatic hypervascular
tumors and clinical implications
M. Bieze
On the TRAIL of innate immune
responses
M. Balzarolo
Universiteit Utrecht
www.uu.nl
18 september 2013
Clinical pharmacology of novel
anticancer drug formulations
F.E. Stuurman
11 september 2013
Drug trafficking in mice: on vivo
functions of OATP uptake transporters
and ABC efflux transporters
D. Iusuf
Vrije Universiteit
www.vu.nl
12 september 2013
Ureter injury during laparoscopic
hysterectomy
P.F. Janssen
4 september 2013
End-of-life care and preferences for
(non) treatment decisions in older
people during their last three months of
life
P.J. Kaspers
Universiteit leiden
www.leidenuniv.nl
26 september 2013
19 september 2013
10 september 2013
The role of clinical, pathological and
molecular characteristics in colorectal
cancer management
S.C. Bruin
Safety and effectiveness of scalp cooling
in cancer patients undergoing cytotoxic
treatment
C.J.G. van den Hurk (zie interview
met promovenda vanaf pagina 53)
Breast cancer stories on the internet
R.I. Overberg
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
promoveert u binnenkort?
Meld uw promotieonderzoek dan aan bij de redactie van
Medische Oncologie via [email protected] of stuur
een gedrukt exemplaar van uw proefschrift naar de redactie via
onderstaand adres.
BPM Medica
Redactie Medische Oncologie
H.C.J. Neuvel, eindredacteur
Van Diemenstraat 344
1013 CR Amsterdam
61
Masterclass
Gemetastaseerd
Colorectaalcarcinoom
Nieuwe ontwikkelingen en behandelinzichten
Onder leiding van internationale experts David Ferry (UK) & Dirk Arnold (DE)
en een internist-oncoloog uit uw regio
Eindhoven
13 november 2013
18.30 - 21.00 uur
Rotterdam
14 november 2013
18.30 - 21.00 uur
Amsterdam
27 januari 2014
18.30 - 21.00 uur
Zwolle
28 januari 2014
18.30 - 21.00 uur
Kijk voor het volledige programma op www.benecke.nl
COngresagenda
n 1 november 2013
n 20 november 2013
Boerderij Mereveld, Utrecht
DUOS Jaarsymposium 2013
www.stichtingduos.nl
Congrescentrum papendal, arnhem
4e Landelijke Onderwijsdag jNVMO
www.nvmo.org/oncologiedagen2013
n 4 november 2013
n 21 – 22 november 2013
n 6 – 8 maart 2014
st. gallen, Zwitserland
2nd St. Gallen EORTC Gastrointestinal Cancer
Conference
www.oncoconferences.ch
Congrescentrum papendal, arnhem
Oncologiedagen voor Nederland en
Vlaanderen 2013
www.nvmo.org/oncologiedagen2013
n 26 – 29 maart 2014
n 4 – 8 november 2013
n 28 – 29 november 2013
n 8 – 10 mei 2014
n 5 november 2013
n 4 december 2013
n 30 mei – 3 juni 2014
n 7 – 10 december 2013
n 1 juni 2014
n 10 – 14 december 2013
n 19 juni 2014
n 17 januari 2014
n 26 – 30 september 2014
n 6 – 7 februari 2014
n 23 – 25 november 2014
de reehorst, ede
3e Multidisciplinaire WIN-O Symposium
Melanoom
www.win-o.nl
WtC, rotterdam
15th World Congress of Psycho-Oncology
www.congresscare.com
ss rotterdam, rotterdam
35 Jaar NVRO: Breaking the Waves
www.nvro.nl
grand hotel Karel V, Utrecht
NVMO Masterclass Bedrijfsmatige Aspecten
van Oncologische Zorg & Thematisch
Symposium SONCOS Palliatieve Zorg &
Normeringsrapport 2013
www.soncos.org
n 6 november 2013
de reehorst, ede
6e Nationale Symposium Kanker bij Ouderen
www.gerionne.nl
n 7 – 9 november 2013
dubrovnik, Kroatië
4th Trends in Head and Neck Oncology
www.headandneckoncology2013.org
new Orleans, Verenigde staten
ASH Annual Meeting 2013
www.hematology.org
san antonio, Verenigde staten
San Antonio Breast Cancer Symposium 2013
www.sabcs.org
Koepelkerk, amsterdam
16e Nationale Longkanker Symposium
www.longkankersymposium.nl
n 7 – 9 november 2013
Brussel, België
Markers in Cancer: Joint Meeting by the
ASCO, EORTC and NCI
www.markersincancer.eu
n 15 – 17 november 2013
antoni van leeuwenhoek, amsterdam
DONAMO 2013: Nieuwe Ontwikkelingen
www.avl.nl/donamo
Marseille, frankrijk
5th European Multidisciplinary Meeting on
Urological Cancers
www.emuc2013.org
hotel landgoed Zonheuvel, doorn
1e Multidisciplinaire Congres van DCCG,
DGCG, DOCG, DPCG
www.congresscare.com
genève, Zwitserland
European Lung Cancer Conference 2014
www.esmo.org
Brussel, België
IMPAKT Breast Cancer Conference 2014
www.esmo.org
Chicago, Verenigde staten
49th ASCO Annual Meeting
www.asco.org
Chicago, Verenigde staten
NVMO Nederlandse Avond ASCO 2014
www.congresscare.com
heerlickheijd van ermelo, ermelo
Post-ASCO 2014
www.congresscare.com
Madrid, spanje
39th ESMO Congress
www.esmo.org
amsterdam
7th European Multidisciplinary Colorectal
Cancer Congress
www.dccg.nl
Sponsors NVMO
Medische Oncologie nummer 5
n
november 2013
63
We take cancer personally
De Roche Oncology portal is
vernieuwd! Vanaf nu is onze
informatie nóg beter toegespitst
op wat u, als behandelaar van
oncologiepatiënten, wilt weten.
U kunt makkelijker op indicatie
zoeken en de nieuwe vormgeving
zorgt voor een overzichtelijke
presentatie van alles wat de portal
u te bieden heeft:
congresjournaals en webcasts
nieuws en klinische studies
presentatiemateriaal
(online) nascholingen
productinformatie
Registeren is heel eenvoudig:
1. Vul uw gegevens in op
www.rocheoncolgy.nl
2. Na controle van uw gegevens
ontvangt u uw inlogcode
3. Log in en vind alles wat u
wilt weten
www.rocheoncology.nl
Alles wat ú wilt weten.
De informatie op deze site is bedoeld
voor internist oncologen, hematologen en
andere specialisten werkzaam binnen de
onco- en hematologie en hen die daarvoor
in opleiding zijn. Roche behoudt zich het
recht voor om registraties zonder opgaaf
van reden te weigeren.

Diagnostiek en behandeling van botmetastasen: een

Individuele inschrijving.

bijlage - zorggroep-nwn

Programma - Inschrijven

Uitnodiging Netwerkbijeenkomst MuON voorjaar 2015

2014 Role of indoleamine in immunosuppression

Tariefkaart 2015 van Medische Oncologie

en, rd Prof. dr. Han van Krieken: “Kwaliteit door

voorstelling BIOZ

V02_D0