pdf

Naar een nieuw rouwparadigma
1
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
2
1. Naar een nieuw rouwparadigma: een
integratieve benadering vanuit een
ontwikkelingsperspectief
2. De gecompliceerde rouwstoornis
3. Implicaties voor de rouwtherapie: tussen
presentie en interventie
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Bestaansrecht van rouw
3
Eren
dan corrigeren !
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Doel van rouw: integratie
4

Je bent wat je hebt verloren (Borgès)

Verlies is niet is wat we moeten oplossen, maar ons
eigen moeten maken (via processen van assimilatie en
accommodatie)

Het is niet zozeer “je bent wat je eet”, als wel
“Je bent waar je van hebt gehouden”
(Darian Leader)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
5
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Rouw is uniek, pluriform traject
6

Het antwoord dat iemand
geeft (is) op het verlies van
een betekenisvolle relatie
met iemand
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
7
Onze rouwcultuur: normatief
proces


Verwerken ………………….
Een plaats geven…………..

Loslaten……………………..
De draad weer opnemen….
Het gaat over………………..
Praat erover, je gevoelens uiten, er doorheen
gaan………………….
Normale of pathologische rouw (te lang of te kort)
Je komt er ‘sterker’ uit……..

Tijd heelt alle wonden…





johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Enkele hardnekkige mythes
8

Rouw’werk’ of verwerking is noodzaak
(afwezigheid daarvan is ontkenning, pathologie): via fasen of taken


Loslaten, afscheid nemen
Rouwen is een lineair proces (gericht op
eindpunt)


Tijd heelt alle wonden
Het uiten van (negatieve) emoties is gezond
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
9
De oude visie…normatief en
voorschrijvend, uniform






Nadruk op het erkennen van de realiteit, het loslaten en
weer doorgaan= gezondheid (homeostase)
Het individu centraal (innerlijke gevoelens/gedachten):
zonder context
1 recept: er door heen en erover heen (in fasen of
taken)
Eindpunt
Afscheid (verleden)
Vooruitgang: lineair (deficit)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Naar een nieuwe visie
10

Verwerken …………………integreren

Een plaats geven …

Loslaten……………………..verbinden

De draad weer opnemen… nieuw weefsel(betekenis, verhaal)

Het gaat over……………….zich eigen maken

Praat er over……………… praat ermee, praat vanuit

Emoties oplossen…………. Emoties reguleren

Normale rouw…………….. complex (traumatisch)

Je komt er ‘sterker’ uit… ..

Lineair……………………… oscillatie (spiraal?)
ontvouwen, ontwikkelen levensloop
kwetsbaarheid en kracht
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Rouwproces vanuit 2
benaderingen
Vanuit deficit
Vanuit veerkracht
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11
Oplossingsgericht
Focus op fysieke en psychische
problemen,symptomen
pijnlijke emoties doorleven (ontkennen)
Focus op risicofactoren
Nood aan interventie
Rouw = rouwpijn, negatief
Intrapsychisch
Loslaten van (wat verloren is)
afscheid nemen van
Doel: verwerking en eindpunt van rouw,
zonder de dierbare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ontwikkelingsgericht
Focus op gezonde krachten,
aanpassingsvermogen
Emotionele flexibiliteit (draagbaar)
Focus op beschermende factoren
Vertrouwen in veerkracht
Rouw= antwoord op, positief
Interactie
Verbinden met (wat blijft)
zichtbaar maken van (stem)
Doel: betekenis en integratie: leven mét
gemis
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
12
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
13

“Grief
therapists have traditionally
been trained to pathologize both
underreactions and overreactions
of grief after loss.
Resilience has been overlooked”
(Pauline Boss, 2006)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Kwetsbaarheid
14

“Maar je komt er niet weer zo uit als een trein
uit een tunnel…maar als een meeuw uit een
olievlek; je bent voor je leven met pek en
veren besmeurd” (Julian Barnes, 2013)

De impact van rouw wordt onderkend, levenslange kwetsbaarheid
is niet hetzelfde als gecompliceerde of traumatische rouw

Het gaat om een continuüm tussen
ongecompliceerde…………………….gecompliceerde/traumatische
rouw
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
15
Impact van verlies van een
kind:



Onderzoek in Schotland en Engeland:
overleden ouders tussen 1971 en 2006
.bij overlijden kind in eerste levensjaar heeft
ouder dubbel zoveel kans om binnen de 15
jaar zelf te sterven of weduwe/weduwnaar te
worden
.moeders zelfs tot 25 jaar na verlies van hun
kind nog anderhalve keer meer kans sneller te
sterven
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Tussen loslaten en verbinden
16

Van fysieke afwezigheid naar symbolische
aanwezigheid
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
17
“Je bent niet meer daar waar je was
maar overal waar wij zijn”
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Hechtingstheorie
18






Hechtingsrelaties doorheen het leven
Veilige haven en basis (beschermend)
Interne werkmodellen van relaties
Bij verlies: scheidingspijn en rouw is het
antwoord (via hechtingsstrategieën)
Het antwoord wordt bepaald door dominante
hechtingsstijl
Op zoek naar blijvende (symbolische)
verbinding
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
19
Rouw: de achterkant van de
hechting

Veilige hechting als kind is beschermende factor: flexibel, integratie

Angstig: gepreoccupeerd, te afhankelijk, verliesgericht (missen),
maximaliseren, expressie, risico op complicaties (schreeuw)

Vermijdend: vlug herstel, te onafhankelijk, hoog zelfbeeld,
minimaliseren band, (masker, onzichtbaar), risico:niet geïntegreerd

Angstig vermijdend: gedesorganiseerd, incoherent (zelf)narratief,
weinig emotieregulering: risico op gecompliceerde rouw,
gedissocieerd, co-morbiditeit
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Rouwen is roeien met twee
riemen: het Duale Procesmodel
20
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Wat is GR?
21

Gecompliceerde rouw is een stoornis, waarbij
de rouwreacties (die ook normaal voorkomen)
zeer intens zijn, aanblijven en niet overgaan
(chronisch worden), en een hoop problemen
veroorzaken in het dagelijks functioneren.
dus: de rouwende (en/of omgeving) heeft er
veel last van
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Diagnosticeren van GR (2)
22

Door de juiste vragen te stellen…
-wat zijn de actuele problemen (gemis,
somberheid, angst?) (verlies-herstel)
-hoe is het verloop van rouw over de tijd
(progressie of stagnatie)?
-wat is het effect van het verlies op kijk eigen
persoon, leven, toekomst?
-hoe vindt iemand dat hij/zij zelf rouwt?
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Diagnosticeren van GR (3)
23


Diagnostisch interview, PG-13 (Prigerson en
Maciejewski, 2008)
Door gebruik van de RouwVragenlijst (RVL)
-vragenlijst met 29 items (vertaling van Boelen e.a.)
-totaalscore geeft indicatie over ernst GR: een score
van 90 of meer sterk verhoogde kans (tot 75%) GR
. Door stap voor stap criteria te bevragen (anamnese)
. Je hoeft geen psychiater te zijn om goed te kunnen
onderzoeken waar “de pijn zit”
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Opnemen van GR in DSM heeft
meer voordelen dan nadelen
24
NEE

JA
Zo’n label zegt dat sommige
mensen abnormaal rouwen





Leidt tot stigmatisering
GR lijkt enorm op gewone
rouw (levenslang)
Leidt tot ‘pathologisering’ en
‘medicalisering’ van normale
rouw



Label zorgvuldig gebruiken om
mensen aan te wijzen die hulp
nodig hebben (niet om ze voor
‘gek’ te verklaren)
Geldt voor veel aandoeningen
De duur en de intensiteit zijn
anders
Leidt tot ‘normalisering’ van
problematische rouw
Biedt duidelijker grenzen tss
normale en GR= hulp voor
zorgverleners
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
25
Persistent Complex
Bereavement Disordeer

De Persisterende Complexe rouwstoornis
wordt wel opgenomen in DSMV , maar
geplaatst in sectie III, waar stoornissen staan
die nog nader onderzoek behoeven (in bijlage,
geen volwaardige stoornis)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
johan maes congres VVGG 2014
DIAGNOSTISCHE CRITERIA
VOOR PERSISTERENDE
COMPLEXE ROUWSTOORNIS
24/09/2014
26
Diagnostische criteria GR voor
DSMV (1)
27

Criterium A
Het gaat om het overlijden van iemand
waarmee hechte relatie bestond (ten minste
12 maand geleden, 6 maanden bij kinderen)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Diagnostische criteria GR voor
DSMV (1)
28

Criterium A
Het gaat om het overlijden van iemand
waarmee hechte relatie bestond (ten minste
12 maand geleden, 6 maanden bij kinderen)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Diagnostische criteria voor DSMV
(2)
29

Criterium B (scheidingsangst): minstens 1
symptoom van separatie-wanhoop (wordt op
meer dagen ervaren dan niet)
-intrusieve gedachten ivm overledene, preoccupatie
-gepreocupeerd met de omstandigheden van het
overlijden
-intens, aanhoudend kwellend verlangen en ‘zoeken’ naar
overledene
-intens verdriet en emotionele pijn, ondraaglijk lijden t.g.v.
onvervulde wens tot hereniging met +
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Diagnostische criteria voor DSMV
(3)
30

Criterium C: cognitieve, emotionele en gedragsmatige
symptomen: min 6 (wordt op meer dagen ervaren dan
niet )
Reactief verdriet om het verlies :

–Moeite met accepteren van het overlijden

–Ongeloof of emotioneel verdoofd, shocked

- moeilijk om positieve herinneringen te hebben over de overledene

–Bitterheid of boosheid in relatie tot het verlies


–Maladaptieve gedachten over zz in relatie tot het verlies of de overledene
(bijvoorbeeld zelfverwijt)
–Excessieve vermijding van reminders aan het verlies
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
31
Diagnostische criteria voor
DSMV
Vervolg C:
Sociale / identiteitsverstoring :

–De wens om te sterven om bij de overledene te kunnen zijn

–Moeite om andere mensen te vertrouwen

–Zich alleen voelen of onthecht van andere mensen



–Gevoel dat het leven leeg, betekenisloos is sinds verlies, dat men niet kan
functioneren zonder
–Verwarring over de eigen rol in het leven, of verminderd gevoel van
identiteit (gedeelte mee gestorven)
–Tegenzin of verminderde interesse in activiteiten, toekomstplannen,
vriendschappen…
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Diagnostische criteria GR voor
DSMV
32


Criterium D: disfunctioneren op dagelijks vlak:
sociale isolatie/slaapstoornissen/niet kunnen
opnemen van verantwoordelijkheden
E. Symptomen zijn buiten proportie, dwz niet in
overeenstemming met bv culturele/religieuze of
bij de leeftijd passende normen
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Traumatische rouw
33

Na een overlijden onder traumatische
omstandigheden (moord, suicide, ramp,
ongeval): aanhoudende, frequente en pijnlijke
gedachten, beelden of gevoelens gerelateerd
aan traumatische kenmerken van het
overlijden (de mate van lijden, gruwelijke
wonden, verwijten aan anderen of zelfverwijt)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
34
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Rouwbegeleiding : zin of onzin?
35
•
•
RB niet effectief op basis van traditionele ‘rouwwerk’ (38% was er
slechter aan toe) (Neimeyer, 2000)
Murphy (1998) :onderzoek naar effect van behandeling op ouders
van (gewelddadig) overleden kind
Moeders:positief effect // Vaders: sommige PTSS
.
Sijbrandij: emotionele debriefing veroorzaakt PTSS (2007). Gevaar
van secundaire traumatisering (juist bij zij die zich emotioneel
konden uiten)… leve de Tetris
.
Deelname aan rouwgroep: geen verschil in effectiviteit
(Schut,.2007)
.
Marieke de Groot: nabestaanden van zelfdoding…deelname aan
gespreksgroep leidt tot gecompliceerde rouw (2014)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
36
De zorgverlener tussen ‘doen’ en ‘
zijn’
DOEN
 Interventie
 Contract
 Probleem oplossen
 Efficiënt, effectief
 Instrumenteel
 Evidence-based
. Doe-tijd
. Afstand









Zijn
Presentie (hechting)
contact
Betekenis geven
Acceptatie, warmte,
inleving
Relatie-based
Betekenis-tijd
Nabijheid
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Rouwtherapie
37



Diagnostiek van gecompliceerde rouw
(traumatische)
Hulp bij rouw die vastzit qua intensiteit, duur,
betekenis en expressievorm waarbij de
rouwende zichzelf en/of omgeving schade
berokkent of tot last is
Professionele inzet van therapeutische
methodieken en instrumenten
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Rouwtherapie: drie modellen
38

De Gecompliceerde Rouwtherapie: Shear

Rouwtherapie als betekenisreconstructie:
Niemeyer

De Cognitieve Gedragstherapie: Boelen
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
39
Strategieën voor rouwtherapie
vanuit narratieve therapie
•
•
1. Help (nieuwe) betekenis vinden in het leven
van de nabestaande en in de dood (leven)
van de dierbare
-verlies dat de identiteit ondermijnt
2. Zoek naar draden van verbinding,
continuïteit van de relatie, transitiepunten
-niet ‘vaarwel’ of ‘afsluiten’ : verbinden
-techniek: afdruk van iemands leven, linking
objects, biografie
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
40
3. Symboliseren
- het onuitgesprokene, preverbale, lijfelijke
- het expliciete en uitgesprokene
-technieken: de metafoor, het analogisch
luisteren
4. Gebruik narratieve methode om het zelfbeeld
te exploreren, te affirmeren, te herdefiniëren
- re-membering
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
41
5. Faciliteer de constructie van betekenis als een
interpersoonlijk en persoonlijk proces
familie kan bevestigen of negeren, steunen of
afkeuren…
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
42
Re-memberingsgesprekken
voor overlijden




Hoe wil je herinnerd worden?
Welke verhalen over jou en jouw leven wil je
dat dierbaren in ere houden, meedragen en
delen met anderen?
Welke rituelen of herdenkingen zou je graag
zien plaatsvinden als je er niet meer bent?
Wetend dat je belangrijk bent en zult blijven,
welk verschil zou dat nu voor jou maken in
confrontatie met je ziekte en naderende dood?
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Re-memberingsgesprekken
43

-
-
-
Beschrijving bijdrage van de overledene:
Hoe zou je de + omschrijven? Wat voor iemand
was hij/zij? Kan je daar een voorbeeld van
geven?
Wat waardeer je aan deze persoon en aan de
relatie tussen jullie? Kan je daar een verhaal
over vertellen, een voorbeeld van geven?
Welke invloed heeft dit op jouw leven gehad?
Heeft deze invloed bepaalde dingen voor jou
mogelijk gemaakt?
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Re-memberingsgesprekken
44




Wat zegt dit over wat voor jou belangrijk is,
welke waarden en doelen je koestert?
Vind je op sommige momenten steun aan het
denken aan deze persoon of moedigt het jou
aan?
Hoe wil je de herinnering aan deze persoon en
diens invloed op jou meenemen in je huidig
leven en naar de toekomst toe?
Wat zou het in de toekomst kunnen veranderen
of nog meer mogelijk maken?
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Re-memberingsgesprekken
45

-
-
-
Beschrijving van jouw bijdrage aan het leven
van deze persoon
Wat zou het betekenen voor deze persoon om
te weten wat het voor jou mogelijk heeft
gemaakt?
Wat betekende het voor deze persoon om jou te
kennen? Wat waardeerde die in jou?
Op welke manier zou jij hebben bijgedragen tot
het leven van deze persoon?
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Re-memberingsgesprekken
46



De antwoorden op deze vragen worden gecreëerd in
interactie met de therapeut
Het doel is om samen alternatieve verhalen te creëren
waardoor nieuwe betekenisverleningen mogelijk
worden, de eigen identiteit groeit en de relatie met de
overledene een bron is om steun uit te putten. Door
samen met belangrijke anderen deze herinneringen te
koesteren, ontstaat een sterke band en verbinding.
Ook kleine alledaagse onderwerpen kunnen aanleiding
geven tot ‘rememberingsgesprekken’ bv het zetten van
een kerstboom als verder zetten van traditie van de
overledene
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
47
Rouwtherapie: een integratieve
aanpak








Kennis over rouwprocessen,DPM,diagnostiek..
Kunnen nabij blijven bij ondraaglijke pijn
Niet directieve aanpak: veiligheid en vertrouwen
(presentie)
Directieve aanpak bij vermijding (exposure,
interventies)
Help de relatie herdefiniëren
Mobiliseer innerlijke en uiterlijke hulplijnen
Detecteer zelfbeschadigend gedrag en help niet
adequate strategieën te corrigeren
Detecteer denkfouten en misinterpretaties en help ze
corrigeren
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Rouwtherapie (vervolg)
48





Detecteer en bewerk ‘oud zeer’
Differentieer tussen gecompliceerde rouw,
depressie, PTSS
Help bij traumaverwerking
Help bij herstelgerichte activiteiten
Help bij de integratie van het verlies in het
eigen autobiografische Zelf
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
Naar een integratieve benadering
in rouwtherapie (Neimeyer)
49
Behandeling met experiëntiële, cognitiefgedragstherapeutische, narratieve, systeem
(systemisch, context)-methodieken:
1.
Gebaseerd op actuele wetenschappelijke inzichten
2.
Kenmerken van Gecompliceerde rouw moeten aanwezig zijn
3.
Mondeling of schriftelijk evoceren van de verlieservaring
4.
Het heen en weer kunnen bewegen tussen verlies en herstel
5.
Het aansporen van het proces van betekenisgeving: positieve
herinneringen behouden, cognitief herstructureren van negatieve
cognities, integratie van het verlies in het levensverhaal, het
ontdekken van iets positief (persoonlijke groei, nieuwe waarde…)
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014
50




Johan Maes
Rouwtherapeut – psychotherapeut
Opleider in rouwtherapie in Gent en
Amersfoort
Redacteur van het handboek ‘Tussen
presentie en interventie: rouw,
rouwbegeleiding, rouwtherapie’ uitgegeven bij
Witsand, 2014
johan maes congres VVGG 2014
24/09/2014

Download Report