Dossiernummer gemeente Rotterdam: Stadhuis INLICHTINGENFORMULIER TIJDELIJK VERTREK NAAR HET BUITENLAND (KORTER DAN ACHT MAANDEN) Coolsingel 40 Postadres postbus 70013 3000 KR Rotterdam Telefoon 14 010 (lokaal tarief) Email [email protected] Internet www.rotterdam.nl Naam en voorletters : _______________________________________________ Burgerservicenummer : ________________________ Geboortedatum en –plaats : ____ / ____ / ________ te __________________________ Adres : _________________________________ Huisnummer:________ Telefoonnummer : ________________________ Emailadres : ________________________ Periode van verblijf in het buitenland : van ____ / ____ / ________ tot en met ____ / ____ / ________ Reden verblijf in het buitenland : _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Adres buitenland : _________________________________ Huisnummer:________ Handtekening : _______________________________________________ ALLEEN COMPLEET INGEVULDE FORMULIEREN WORDEN IN BEHANDELING GENOMEN. U kunt dit formulier mailen naar het emailadres [email protected] of opsturen naar het adres Gemeente Rotterdam Antwoordnummer 1790 3000 VB Rotterdam Vergeet u niet een kopie van uw legitimatiebewijs bij te voegen. Indien achteraf blijkt dat u toch langer in het buitenland verblijft dan bovengenoemde periode, dient u dit tijdig bij Publiekszaken Rotterdam kenbaar te maken. Dit kan via bovengenoemde mail. Dit formulier kunt u niet gebruiken als u in een jaar langer dan acht maanden naar het buitenland vertrekt. U dient dan aangifte van vertrek naar het buitenland te doen. Voor meer informatie kunt u terecht op www.rotterdam.nl Pzr 016 (12-14)