ZORGVERZEKERAAR OZF Ach mea. Uw zorgverzekeraar. OZ F ANTWOORDFORMULIER VERBLIJF BUITENLAND — i ciclimeo INDIVIDUEEL Wij verzoeken u het formulier volledig en naar waarheid in te vullen. Naam verzekerde Geboortedatum Burgerservicenummer Relatienummer (Nieuw) woonadres Postcode en woonplaats Woonland Telefoonnummer (overdag) E-mailadres Vult u onderstaand de gegevens in van uw eventuele correspondentieadres, indien dit afwijkt van uw woonadres. Adres Postcode en woonplaats Land 1. Uw woonland/verhuizing 1.1 Woont u in het buitenland of bent u onlangs naar het buitenland verhuisd? IJ Ja (ga naar vraag 1.2) LI Nee, meld uw nieuwe adres aan de gemeente (ga naar punt 6) 1.2 In welk land woont u of naar welk land bent u verhuisd 1.3 Sinds wanneer woont u hier? Datum: 1.4 Wonen uw gezinsleden ook in dit land of zijn uw gezinsleden ook mee verhuisd? 1 Ja IJ Nee LI N.v.t Ga naar vraag 2 2. Uw inkomen 2.1 Ontvangt u inkomen? 2.2 Uit welk(e) land(en) ontvangt u uw inkomen? 3. Uw inkomen uit Nederland 3.1 Welk soort inkomen? Ja (ga naar vraag 2.2) LJ Nee (ga naar vraag 5) J Nederland (ga naar vraag 3) J Ander land namelijk: (ga naar vraag 4) Stuur een kopie van uw recente loonstrook (niet ouder dan 1 maand) mee met dit antwoordformulier LI Arbeid Pensioen U AOW I VVW U WAO/WIA D Overig, namelijk: 3.2 Vanaf wanneer ontvangt u dit inkomen? Datum: / KKV Bezoekadres Mosweg 23-25, 7556 P6 Hengelo t (014) 789 0789f (074) 7890799 KvK Oost Nederland 06088185 Postadres Postbus 94, 7550 AB Hengelo [email protected] www.ozf.nl :1 WIJ voldoen aan de eisen van het Keurmerk Klantgericht Verzekeren. www.keurmerkverzei OZFAchmea Zorgverzekeringen N.V. ozf. ni 3.3 Werkt u als zelfstandige? J Ja Nee Zola, vraag bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een AWBZ onderzoek aan en stuur een kopie van het resultaat mee met dit antwoordformulier. Ga naar punt 6 4. Uw inlrnmDri uit het h,IitDnIan,1 4.1 Werkt u meer dan 3 maanden achter elkaar in het buitenland? 4.2 Vanaf wanneer werkt u in het buitenland Ja I Nee I N.v.t Datum: Ga naar punt 6 5. Uw verblilf in het hi.ifnbnrI 5.1 Hoe lang verblijft u in het buitenland 5.2 Woont u alleen voor studie of stage in het buitenland? Bij studie of stage, vraag bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een AWBZ onderzoek aan en stuur een kopie van het resultaat mee met dit antwoordformulier. Studie 1 Stage LJ Geen van beide Ga naar ount 6 6. IuntI oomerkinaen Indien u niet uw Nederlandse bankgegevens aanhoudt, ontvangen wij graag de volgende gegevens: uw IBAN en BIC code en de naam en plaatsnaam van de bank. Dit kunt u samen met eventuele andere opmerkingen in dit veld vullen. Ga naar punt 7 7. Ondertekening verzekerde Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u het formulier naar waarheid hebt ingevuld Datum: Handtekening verzekerde: Indien van toepassing. kruis aan welke bijlage u meestuurt met het antwoordformulier Recente loonstrook SVB verklaring/AWBZ onderzoek