aanmeldformulier school 2014

 leeskliniek
schoolbreed
Dyslexie onderzoek Leeskliniek Schoolbreed naar ernstige enkelvoudige dyslexie Vragenlijst school Gegevens van de leerling naam: ............................................................................................................................
geboortedatum: .............................................................leeftijd:........................................................
schoolloopbaan1: ...........................................................klas/groep: ............................................... didactische leeftijd 2: ............................................................................................................................ leerling van uw school sinds groep:…..........................................................................................................
thuistaal: ............................................................................................................................ Deze vragenlijst is ingevuld door:
naam:
..........................................................................................................
functie:
..........................................................................................................
naam school:
.......................................................................brinnr.:.........................
adres:
..........................................................................................................
postcode en plaats:
..........................................................................................................
telefoon:
..........................................................................................................
e-mail adres:
..........................................................................................................
soort onderwijs:
Basisschool/SBO/anders .......................................................................
Vanuit welke pedagogisch didactische opvatting werkt uw school?
Regulier basisonderwijs / vrije school / Jenaplan / Freinet / Montessori / Dalton / anders nl:
...........................................................................................................................................
1) Welke opeenvolgende groepen heeft het kind doorlopen (bijv. basisschool groep 1/2/3).
2) Hoeveel maanden onderwijs heeft het kind genoten gerekend vanaf groep 3 (één leerjaar wordt gesteld op 10 maanden).
010 4071512 [email protected] www.leeskliniek-­‐sb.nl Aanmelding/vragenlijst, februari 2014
Dwerggras 30 3068 PC Rotterdam Argumentatie voor vermoeden ernstige dyslexie De school vermoedt dat er sprake is van ernstige dyslexie, omdat: de prestaties bij lezen onvoldoende zijn: 
Woordniveau: De leerling behoort tot de 10% laagst scorenden op 3 meetmomenten (d.w.z. leerling heeft een E-­‐score behaald). 
Tekstniveau: Het lezen op tekstniveau is onvoldoende. 
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
de prestaties bij spelling onvoldoende zijn: 
De leerling behoort tot de 10% laagst scorenden op 3 meetmomenten (d.w.z. de leerling heeft herhaaldelijk een E-­‐score behaald). …………………………………………………………………………………………………………………………………… 
de letterkennis bij lezen en spellen onvoldoende is: 
De accuratesse is onvoldoende De snelheid is onvoldoende 
er is sprake van hardnekkige problematiek:  ondanks adequate remediërende instructie en oefening is er sprake van een toenemende achterstand ten opzichte van de normgroep.  de prestaties op andere vakgebieden zijn wel voldoende tot goed (zie uitdraai LVS):  Rekenen: …….niveau  Begrijpend lezen: …….niveau Dyslexie komt in de familie voor, namelijk bij: ……………………………………………………………................... Wij verzoeken u met de aanmeldingsformulieren mee te sturen •
de individuele handelingsplannen van minimaal de laatste 2 interventieperiodes. •
een kopie van het leerlingvolgsysteem (technisch lezen, begrijpend lezen, spelling en rekenen) •
(in overleg met de ouders/opvoeders) de rapportages van Schoolbegeleidingsdienst, logopedie, Caesartherapie, fysiotherapie en dergelijke. De ervaring leert dat instanties vaak veel tijd nodig hebben om de rapportages over een kind op te zoeken en aan ons te versturen. 2
leeskliniek
schoolbreed
Verplicht in te vullen gegevens: Om een goed beeld te krijgen van de lees-­‐ en spellingsontwikkeling van de leerling tijdens de interventieperiode vragen wij om de meetresultaten uit deze periode. Het vervolg van dit formulier kunt u op twee manieren invullen. Maak een keuze voor optie 1 of 2  optie 1 (uitdraai leerlingvolgsysteem)  optie 2 (zie pagina 5; invullen van toetsresultaten in dit aanmeldingsformulier) Optie 1: •
Voeg een uitdraai van het leerlingvolgsysteem van alle Cito-­‐toetsen van de afgelopen jaren als bijlage toe (de DMT toetsen en Cito-­‐Spelling toetsen zijn verplicht) •
Voeg de originele handelingsplannen in volgorde gelegd en genummerd toe als bijlage, waarbij u controleert dat hierin de volgende gegevens vermeld staan: o Doel van de begeleiding o Looptijd (van…. tot ….) o Wat is er gedaan /gebruikte methode naast het klassikale aanbod o Door wie is de hulp gegeven o Individueel of groepsgewijs o Intensiteit; aantal weken, aantal keer per week, aantal minuten per keer o Evaluatie, resultaat beschrijven: o effect van de begeleiding t.a.v. lezen en spellen, vooruitgang in maanden, op letter-­‐, woord-­‐ en zinsniveau. Gebruik hierbij de gegevens van het volgende meetmoment. o indien beschikbaar kunnen de toetsgegevens van het PI-­‐dictee, de EMT en Klepel ingevuld worden. •
U vult onderstaande toetsgegevens van het PI-­‐dictee, EMT en Klepel (zie ook volgende pagina) 3
leeskliniek
schoolbreed
EMT Groep Datum Kaart A/B Ruwe score dle Klepel Groep Standaard score Datum Kaart A/B Ruwe score dle Pi-­‐dictee Groep Standaard score Datum Kaart A/B Ruwe score dle Standaard score ruimte voor toelichting:
4
leeskliniek
schoolbreed
Bijlage optie 2:
Toetsgegevens Meetmoment 1 Datum Ruwe score Aantal fout DL DLE Toets M3/E3/ etc Vaardigheidsscore Niveau indicatie A-­‐E Woordlezen EMT (Brus, Eén-­‐
minuuttest) Cito DMT kaart 1 Cito DMT kaart 2 Cito DMT kaart 3 Cito DMT kaart 1+2+3 Anders nl.: Spelling Cito spelling PI-­‐dictee Toetsgegevens Meetmoment 2 Datum Ruwe score Aantal fout DL DLE Woordlezen EMT (Brus, Eén-­‐
minuuttest) Cito DMT kaart 1 Cito DMT kaart 2 Cito DMT kaart 3 Cito DMT kaart 1+2+3 Anders nl.: Spelling Cito spelling PI-­‐dictee Toets M3/E3/ etc Vaardigheidsscore Niveau indicatie A-­‐E Toetsgegevens Meetmoment 3 Datum Ruwe score Aantal fout DL DLE Woordlezen EMT (Brus, Eén-­‐
minuuttest) Cito DMT kaart 1 Cito DMT kaart 2 Cito DMT kaart 3 Cito DMT kaart 1+2+3 Anders nl.: Spelling Cito spelling PI-­‐dictee Toets M3/E3/ etc Vaardigheidsscore Niveau indicatie A-­‐E 5
leeskliniek
schoolbreed
Beschrijving van de interventies op school vanaf meetmoment 1 tot meetmoment 3. Tussen meetmomenten 1 en 3 dient tenminste een periode van een half jaar (20 effectieve schoolweken) te liggen. Interventieperiode 1 (tussen meetmoment 1 en meetmoment 2): Er heeft een interventie plaatsgevonden voor: Doel van de interventie:  lezen  spelling Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………...……………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Tijdsinvestering extra leerhulp in minuten per week: Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Methode, middelen, materialen: Lezen:………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Spelling: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………………………………………………………………… Organisatie: Begeleiding individueel en / of in groepje gegeven: Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Begeleiding binnen en / of buiten de klas gegeven: Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: …………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………..………………………………………………………………………………………………………………………………. 6
leeskliniek
schoolbreed
Hulpplan uitgevoerd door: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Evaluatie van deze interventieperiode, mate van progressie: Lezen:………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Spelling: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………………………………………………………………… 7
leeskliniek
schoolbreed
Interventieperiode 2 (tussen meetmoment 2 en meetmoment 3): Er heeft een interventie plaatsgevonden voor: Doel van de interventie:  lezen  spelling Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………...……………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Tijdsinvestering extra leerhulp in minuten per week: Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Methode, middelen, materialen: Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Organisatie: Begeleiding individueel en / of in groepje gegeven: Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Begeleiding binnen en / of buiten de klas gegeven: Lezen:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Spelling: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. Hulpplan uitgevoerd door: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8
leeskliniek
schoolbreed
Evaluatie van deze interventieperiode, mate van progressie: Lezen:………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Spelling: …………………………………………………………………………………………………………………………………... ..………………………………………………………………………………………………………………………………………………
leeskliniek
schoolbreed
9
Heeft deze leerling ooit een groep gedoubleerd?  nee  weet niet  ja indien ja: groep: ................................... reden: .................................................................................................................................... Beschrijving lees-­‐ en spellingproblemen Hoe zou u het lezen karakteriseren?  leest traag maar wel accuraat, woorden worden eerst in stilte gespeld, dan uitgesproken  spelt woorden geregeld hardop tijdens het lezen, maakt daarbij nauwelijks fouten  leest traag, spellend en maakt veel fouten  leest vlot, maar raadt geregeld woorden en maakt daarbij veel fouten die wel/niet* de betekenis aantasten  stil lezen gaat beduidend beter dan hardop lezen Ruimte voor toelichting: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hoe zou u het spellen karakteriseren?  gaat sterk op zijn/haar gehoor af (maakt daardoor veel fonetische fouten, schrijft zoals het woord klinkt)  heeft onvoldoende kennis van de spellingregels  past spellingregels onvoldoende (geautomatiseerd) toe maakt gebruik van ezelsbruggetjes/geheugensteuntjes Ruimte voor toelichting: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..………………………………………………………………………………………………… 10
leeskliniek
schoolbreed
Zijn de lees-­‐ en spellingprestaties van de leerling constant of wisselen deze sterk onder invloed van spanning, tijdsdruk of van dag tot dag?  nee  ja Is er verschil tussen spellingprestaties bij een dictee enerzijds en bij stel-­‐ of taalopdrachten anderzijds?  nee  ja 11
leeskliniek
schoolbreed
Spraak/Taalontwikkeling Kenmerken van het taalgebruik van deze leerling:  spreekt in goede zinnen  spreekt in te eenvoudige zinnen  spreekt in grammaticaal foute zinnen  spreekt met weglatingen van woorden en lettergrepen  maakt articulatie fouten  toont problemen in de auditieve waarneming en verwerking Zijn er in het schooldossier andere problemen bekend die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van de leerling?  nee  ja, namelijk……………………………………………………………………………………………………………………..  spraak-­‐ en taalontwikkeling  gehoor  gezichtsvermogen  motorische problemen  concentratieproblemen. In welke mate?...........................................................................................  problemen in de omgang met anderen. In welke mate?...................................................................  gediagnosticeerde ontwikkelingsstoornis. Namelijk……………………………………………………………..  anders. Namelijk……………………………………………………………………………………………………………. Is de leerling eerder onderzocht in verband met bovengenoemde problemen?  Nee  Ja Namelijk bij: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Diagnose:………………………………………………………………………………………………………………. Graag ontvangen wij een kopie verslag Ontvangt uw leerling een vergoeding of leerling gebonden financiering (LGF/rugzakje)?  Nee  Ja Namelijk voor: …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… 12
leeskliniek
schoolbreed
Overige Is er eerder onderzoek verricht naar de lees-­‐ en/of spellingsproblemen?  Nee  Ja Namelijk bij: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Diagnose:……………………………………………………………………………………………………………….. Graag ontvangen wij een kopie verslag Is er buiten school extra leeshulp/ begeleiding gegeven?  Nee  Ja Namelijk bij: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. Graag ontvangen wij een kopie verslag Heeft er eerder een intelligentieonderzoek bij uw leerling plaatsgevonden?  Nee  Ja Namelijk bij: ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… Graag ontvangen wij een kopie verslag Zo nee, hoe schat u de algemene begaafdheid van deze leerling in?  Ver beneden gemiddeld  Beneden gemiddeld  Gemiddeld  Boven gemiddeld  Ver boven bemiddeld Handtekening directie (namens bevoegd gezag) Datum: Naam: ..................................................... ........................................................... Plaats: Handtekening: ..................................................... .......................................................... 13
leeskliniek
schoolbreed