In te vullen door het hoofdkantoor A remplir par le siège social Distributeurnr.* N° de distributeur Postbus 99, 3740 AB Baarn, The Netherlands Gerrit van der Veenlaan 16, Baarn, The Netherlands Tel: 00800-367 38 371 Fax: 0031 35-528 03 01 Website: www.foreverliving.com E-mail: [email protected] Datum ontvangst Date de réception 3 1 0 0 0 IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIII - - Aanvraag Distributeurschap België / Candidature de Distributeur Belgique ➜ 1 Gegevens aanvrager / Coordonnées du Candidat IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Achternaam Nom Tussenvoegsel Particule Voornaam Prénom Geslacht/Sexe Partner** Partenaire Tussenvoegsel Particule Voornaam Prénom Geslacht/Sexe Huwelijkse staat: Etat civil: M M V/F V/F Getrouwd/Getrouwd Marié(e)/union civile Alleenstaand Célibataire Postcode Code postal Mobiel Portable E-mail Geboortedatum (ddmmyyyy) Date de naissance IBAN BIC Gegevens sponsor / Coordonnées du sponsor Tussenvoegsel Particule Woonplaats Domicile Postcode Code postal Land Pays Voornaam Prénom Nederland Pays-Bas België Belgique Luxemburg Luxembourg Anders, namelijk Autre, à savoir Distributeurnummer N° de distributeur Met de ondertekening van dit formulier verklaren u en eventueel uw partner zich in te En signant ce formulaire vous, ainsi que votre éventuel(le) partenaire, déclarez vouloir vous willen schrijven als distributeur van Forever Living Products en akkoord te gaan met de aan inscrire comme distributeur de Forever Living Products et être d’accord avec les conditions de ommezijde vermelde voorwaarden en het aan u overhandigde Samenwerkingsreglement. indiquées au verso et avec le Règlement de Collaboration qui vous a été remis. Seuls les for- Uitsluitend complete en duidelijk ingevulde formulieren kunnen in behandeling worden mulaires lisibles et dûment remplis, seront pris en compte. Des formulaires comportant des genomen. Formulieren waarin wijzigingen zijn aangebracht worden niet geaccepteerd. ratures ou des modifications manuelles seront, malheureusement, refusés. * Direct na het verwerken van dit formulier op het hoofdkantoor wordt u uw distributeurs- *Dès que notre siège aura traité ce formulaire, votre numéro de distributeur vous sera nummer toegezonden. envoyé. **Uw partner kan zich mede inschrijven indien er sprake is van een huwelijk, geregistreerd **Votre partenaire peut aussi s’inscrire dans le cas d'un mariage, d’un parrainage enregistré partnerschap of een samenlevingscontract dat is vastgelegd bij de notaris. Uw partner dient dan ook het formulier te ondertekenen. formulaire. ou d’un contrat notarié de cohabition. Notez bien qu’il ou elle doit également signer le Gelieve het orginele exemplaar op te sturen naar het hoofdkantoor. Het roze exemplaar is Ayez l’obligeance de bien vouloir envoyer l’exemplaire blanc au siège social, l’exemplaire bestemd voor de sponsor en het gele exemplaar is bestemd voor uw eigen administratie. rose est destiné au sponsor, et l’exemplaire jaune est destiné à votre propre administration. ➜ Datum Date Handtekening partner Signature partenaire ✎ Handtekening aanvrager Signature candidat IIIIIIIIII © 2014 Forever Living Products. Wijzigingen voorbehouden / Sous réserve de modifications. M7224.10 BE Achternaam Nom ➜ ➜ IIIIIIIIIIIIIII IIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII II IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIII III III III III Adres Adresse 3 Huisnummer Numéro Woonplaats Domicile Telefoonnummer N° de téléphone 2 ✎✎ IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II - II - IIII IIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII Adres Adresse In te vullen door het hoofdkantoor A remplir par le siège social Distributeurnr.* N° de distributeur Postbus 99, 3740 AB Baarn, The Netherlands Gerrit van der Veenlaan 16, Baarn, The Netherlands Tel: 00800-367 38 371 Fax: 0031 35-528 03 01 Website: www.foreverliving.com E-mail: [email protected] Datum ontvangst Date de réception 3 1 0 0 0 IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIII Aanvraag Distributeurschap België / Candidature de Distributeur Belgique ➜ 4 5➜ Achternaam aanvrager Nom du candidat Telefoon mobiel Téléphone portable IIIIIIIIIIIIIII IIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Taal/Langue E-mail Omschrijving Description 6➜ Aantal Prijs excl. BTW Quantité Prix H.T. , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , . , Verzend-/Betaalwijze Mode d'envoi/Mode de paiment Kruis hier de gewenste verzend-/betaalwijze aan. Let op het minimum (excl. BTW) en maximum (excl. BTW) orderbedrag (incl. promotiemateriaal). Cochez d’abord votre mode d'envoi/mode de paiement. Faites attention au montant minimum (H.T.) et au montant maximum (H.T.) de commande (matériel promotionnel incl.). Direct Debit (€ 50 - € 1000 excl. BTW/H.T.) (Domiciliëring/Prélèvement automatique) Versturen via de post Envoyer par la poste Overboeking (€ 1.000 - € 2.000 excl. BTW) t.n.v. Forever Living Products te Baarn IBAN: NL48RABO 0166 2969 61 BIC: RABONL2U Virement (€ 1000 - € 2000 H.T.) sur le compte bancaire au nom de Forever Living Products à Baarn, The Netherlands IBAN: NL48RABO 0166 2969 61 BIC: RABONL2U Direct Debit (€ 50 - € 1000 excl. BTW/H.T.) (Domiciliëring/Prélèvement automatique) Contant/Espèces (€ 50 - € 525 incl. BTW/H.T.) Afhalen op een Kiala Punt Réception à un Point Kiala K0 IIIII Kijk op www.kiala.nl of neem contact op via 0900-23554252 voor het dichtstbijzijnde Kiala Punt Overboeking (€ 1.000 - € 2.000 excl. BTW) t.n.v. Forever Living Products te Baarn IBAN: NL48RABO 0166 2969 61 BIC: RABONL2U Virement (€ 1000 - € 2000 H.T.) sur le compte bancaire au nom de Forever Living Products à Baarn, The Netherlands IBAN: NL48RABO 0166 2969 61 BIC: RABONL2U Consultez le site Internet www.kiala.be ou adressez vous au 0900-23554252 pour votre Point Kiala Afhalen op het hoofdkantoor te Baarn Réception au siège social à Baarn Let op! Alleen bij inschrijving op het hoofdkantoor. Attention! En cas d'enregistrement au siège social. 7 Contant/Espèces (€ 50 - € 2.000 excl. BTW/H.T.) ➜ Totaal in euro excl. BTW Total en euros H.T. . FR ✎ IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII ✎ Af te scheuren door het hoofdkantoor. / A découper par le siége social. NL Bestellijst/Bon de commande Productnr. N° de produit Voornaam Prénom Tussenvoegsel Particule PIN (€ 50 - € 2.000 excl. BTW/H.T.) reditcard bij afhalen/Credit card à l’enlèvement du C colis (€ 50 - € 2.000 excl. BTW/H.T.) Bij bestellingen onder de 200 euro (excl. BTW) brengen wij 5 euro (excl. BTW) administratiekosten in rekening. Pour des commandes d’une valeur inférieure à 200 euros (H.T.), nous vous calculons 5 euros (H.T.) de frais d'administration. ✔
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