SGA - Dietisten Nierziekten Nederland

Position Paper chronisch nierfalen (volwassenen)
Subjective Global Assessment (SGA)
Inhoud
1. Inleiding
2. Subjective Global Assessment (SGA)
3. SGA vergeleken met de MUST en SNAQ
4. Validiteit en betrouwbaarheid
5. Implementatie
6. Advies
7. Literatuur
Met de SGA wordt de voedingstoestand in kaart gebracht.
Onderdelen van de SGA zijn evaluatie van gewichtsverandering, navraag naar
voedselinname en gastro-intestinale klachten en onderzoek naar verlies van
onderhuids vetweefsel en spiermassa.
De SGA heeft een bewezen sterk voorspellende waarde voor sterfte.
De DNN adviseert de SGA 2x per jaar uit te voeren.
1. Inleiding
Ondervoeding komt bij 18-75% van de (pre)dialysepatiënten voor en gaat gepaard
met een hogere morbiditeit en mortaliteit. [6,10] Het is van belang de voedingstoestand te
monitoren. Deze position paper geeft het DNN standpunt weer met betrekking tot de
subjective global assessment (SGA), een gevalideerde methode om de voedingstoestand
bij (pre)dialysepatiënten te bepalen.
Zie ook DNN Position Paper Nutritional Assessment.
2. Subjective Global Assessment
Bij de SGA, die door verpleegkundigen, diëtisten en artsen uitgevoerd kan worden, wordt
een subjectief oordeel gegeven over een aantal aspecten van de medische geschiedenis
en wordt een fysiek onderzoek gedaan. Het overzicht van de medische geschiedenis
omvat een beoordeling van gewichtsverandering, voedselinname en gastro-intestinale
symptomen. Tijdens het fysiek onderzoek bekijkt men aan de hand van een aantal
observatiepunten veranderingen in lichaamssamenstelling; onderhuids vet- en
spierweefsel wordt beoordeeld. [2]
Na evaluatie is de patiënt geclassificeerd als ernstig ondervoed (score 1 of 2), matig tot
lichtondervoed (score 3, 4 of 5) of normaal gevoed (score 6 of 7).
De SGA is een maat voor de voedingstoestand. Het periodiek meten van de SGA brengt
veranderingen in de voedingstoestand aan het licht en kan gebruikt worden om de
patiënten die direct voedingsinterventie nodig hebben te onderscheiden, zodat deze tijdig
kunnen worden doorverwezen naar een diëtist. [6,14]
De SGA verhoogt de kennis en bewustwording van de patiënt over de eigen
voedingstoestand, waardoor deze meer gemotiveerd zal worden tot aanpassing van het
voedingspatroon. Het bevordert de multidisciplinaire samenwerking en verhoogt de
kwaliteit van de behandeling. De SGA heeft significante sensitiviteit, is uitvoerbaar en
toepasbaar bij het vroegtijdig ontdekken van ondervoeding. Het heeft een sterk
voorspellende waarde voor sterfte. [1,6,9,12] Het is een waardevol en reproduceerbaar
instrument.
SGA - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en) : Hans Brandts, diëtist nierziekten Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 1 van 4
De betrouwbaarheid kan worden verhoogd als de SGA door steeds dezelfde persoon
wordt uitgevoerd. Het is praktisch, snel (10-20 minuten bij vertrouwdheid met de
procedure) en simpel, zonder overbodige informatie. Het is een veelzijdig en goed aan te
leren instrument. [7,8]
3. SGA vergeleken met de MUST en SNAQ
De SNAQ en MUST zijn screeningsinstrumenten die voldoen aan de criteria “Quick
and Easy”. Ze kunnen in de klinische setting gebruikt worden om risico op ondervoeding
te signaleren. De SGA brengt daarentegen de voedingstoestand zelf in kaart en is
daarmee een diagnostisch instrument.
Bij de SNAQ wordt gekeken naar gewichtsverlies, eetlust en gebruik van
drinkvoeding, er wordt geen navraag gedaan naar gastro- intestinale symptomen. Er
vindt geen lichamelijk onderzoek plaats.
Bij de MUST komen BMI, gewichtsverlies en ziektefactoren aan de orde, waardoor
er gescreend wordt op het risico van ziektegerelateerde ondervoeding. Ook hier wordt
geen lichamelijk onderzoek verricht.
Het navragen van gastro- intestinale symptomen is belangrijk omdat deze direct van
invloed kunnen zijn op de opname van voedingsstoffen. Lichamelijk onderzoek is een
belangrijk onderdeel bij de beoordeling van de voedingstoestand omdat sprake kan zijn
van een katabole toestand waarbij spiermassa verloren gaat. [4]
Nota bene:

Wanneer bij de beoordeling van de voedingstoestand alleen de BMI wordt gebruikt is
dat niet voldoende, omdat vochtophoping weefsel- en/of gewichtsverlies kan
maskeren. [8]

Alleen het meten van serum albumine is evenmin voldoende voor het beoordelen
van de voedingstoestand omdat hypoalbuminemie door vele factoren kan worden
veroorzaakt. [5]

Andere methoden zoals midarm muscle circumference (MACM) voegt weinig toe aan
de SGA. Toevoeging van de Lean Body Mass en de normalised proteïn nitrogen
appearence (nPNA) geven wel een kleine stijging in betrouwbaarheid, maar zijn naar
verhouding tijdrovend en soms moeilijker te bepalen. [1]
4. Validiteit en betrouwbaarheid
Bij een Nederlands onderzoek bij 1601 dialysepatiënten werd elk halfjaar aan de
voedingstoestand een score toegekend met behulp van de SGA. [9] Deze patiënten
werden maximaal 7 jaar gevolgd. Er werd onderzocht of hun kans op overlijden in de
observatieperiode gecorreleerd was met deze score. Deze studie liet ondubbelzinnig zien
dat er een gradueel verband bestaat tussen de basisvoedingstoestand en de kans op
overlijden van dialysepatiënten. [9]
Naar aanleiding van onderzoek bij 206 ESRD patiënten raadt Stenvinkel SGA aan omdat
het voorspellend is voor mortaliteit. Het sterftecijfer onder patiënten die als ernstig
ondervoed waren geclassificeerd, bleek significant hoger dan het sterftecijfer onder licht
tot matig ondervoede patiënten. [12]
Uit onderzoek bij 294 oncologie patiënten bleek dat wanneer patiënten niet ernstig
ondervoed waren ingeschaald met de SGA ze een korter postoperatief verblijf in het
ziekenhuis hadden en minder antibiotica nodig hadden. [11]
5. Implementatie
Men zou de relatief eenvoudige SGA voor de voedingstoestand van dialysepatiënten
structureel kunnen gebruiken om betere prognostische informatie over individuele
patiënten te krijgen.
De SGA is in 3 uur aan te leren door middel van een training. [3]
SGA - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en) : Hans Brandts, diëtist nierziekten Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 2 van 4
De technieken behorend bij de SGA dienen te worden geoefend en bediscussieerd door
de verschillende observatoren. Dit maakt de resultaten reproduceerbaar en accuraat.
Zelfs bij verschillende observatoren met een verschillende professionele training blijkt de
reproduceerbaarheid tussen de verschillende waarnemers 79% in een onderzoek met
175 patiënten. De nauwkeurigheid, reproduceerbaarheid en consistentie van de SGA
kunnen worden verbeterd door het gebruik van standaard training, specifieke procedures
en evaluatie van de procedures en resultaten. Verder wordt SGA de betrouwbaarheid
groter naarmate het vaker wordt toegepast. [8]
6. Advies
De werkgroep richtlijnen van de DNN adviseert de SGA twee keer per jaar uit te voeren.
Betrek bij de implementatie van de SGA de multidisciplinaire samenwerking en maak
duidelijke afspraken over de logistiek rondom de SGA. Bij de implementatie van de SGA
kan gebruik gemaakt worden van de toolkit SGA. Deze is te vinden op de website van
Nefrovisie.
Zie hiervoor: http://www.nefrovisie.nl/wp-content/uploads/2014/02/SGA_toolkit.pdf
7. Literatuur
1. Brandts, H. (2003). Een stap vooruit in het beoordelen van de voedingstoestand van
dialysepatiënten? NECOSAD, juli 2003.
2. Detsky, A.S. et al. (1987). What is subjective global assessment of nutritional status?
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1), 8-13.
doi: 10.1177/014860718701100108
3. Duerksen, D.R. (2002). Teaching medical students the subjective global assessment.
Nutrition, 18(4), 313-315. doi: 10.1016/S0899-9007(01)00801-2
4. Jeejeeboy, K.N., Detsky, A.S. & Baker, J.P. (1990). Assessment of nutritional status.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 14(5 Suppl), 193S-196S.
doi: 10.1177/014860719001400509
5. Jones, C.H., Newstead, C. G., Will, E.J., Smye, S.W. & Davison, A.M. (1997).
Assessment of nutritional status in CAPD patients: serum albumin is not a useful
measure. Nephrology Dialysis Transplantation, 12(7), 1406–1413.
doi: 10.1093/ndt/12.7.1406
6. Kalantar-Zadeh, K. et al. (1998). Total Iron-Binding Capacity–Estimated Transferrin
Correlates With the Nutritional Subjective Global Assessment in Hemodialysis
Patients. American Journal of Kidney Diseases, 31(2), 263-272.
doi: 10.1053/ajkd.1998.v31.pm9469497
7. Konrup, J., Allison, S.P., Elia, M., Vellas, B & Plauth, M. (2003). ESPEN Guidelines for
Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4), 415-421.
doi: 10.1016/S0261-5614(03)00098-0
8. McCann, L. (1996). Subjective global assessment as it pertains to the nutritional
status of dialysis patients. Dialysis & Transplantation, 25(4), 190-202.
9. Mutsert, R. de et al. (2009). Subjective global assessment of nutritional status is
strongly associated with mortality in chronic dialysis patients. American Journal of
Clinical Nutrition, 89(3), 787-793. doi: 10.3945/ajcn.2008.26970
10. O’Keefe, A. & Diagle, N.W. (2002). A new approach to classifiying malnutrition in the
hemodialysis patient. Journal of Renal Nutrition, 12(4), 248-255.
doi: 10.1053/jren.2002.35322
11. Shirodkar, M. & Mohandas, K.M., (2005). Subjective global assessment: a simple and
reliable screening tool for malnutrition among Indians. Indian Journal of
Gastroenteroly, 24(6), 246-250.
12. Stenvinkel, P., Barany, P., Chung, S.H., Lindholm, B. & Heimbürger, O. (2002). A
comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male
and female ESRD patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 17(7), 1266-1274.
doi: 10.1093/ndt/17.7.1266
SGA - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en) : Hans Brandts, diëtist nierziekten Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 3 van 4
13. Stenvinkel, P., Heimbürger, O. & Lindholm, B. (2004). Wasting, but not malnutrition,
predicts cardiovascular mortality in endstage renal disease. Nephrology Dialysis
Transplantation, 19(9), 2181-2183. doi: 10.1093/ndt/gfh296
14. Weekes, C.E., Elia, M. & Emery, P.W. (2004). The development, validation and
reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British
Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clinical Nutrition, 23(5),
1104-1112. doi: 10.1016/j.clnu.2004.02.003
SGA - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2018
Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen
Contactperso(o)n(en) : Hans Brandts, diëtist nierziekten Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
Goedgekeurd door
: DNN WG richtlijnen
Afdrukdatum
: 22-11-2014
Pagina 4 van 4

Download Report