Melding - Provincie Drenthe

-
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
I
P~1~9
1W
11)
1.1
r..I.
Saneringslocatie
D R
Identificatienummer melding
1
4_j
6 8 0 0 0 0
>
Nietverp
> indienidentificenummerisingevfd, hoeven in blokken 1,2, 4efl ii aits!uitend ofwijkingenLo.a demeldingtewordenaangegewn
1.2
Stroetenweg 5 Nooitgedacht
Locatienaam
Huisnummer Kuisletter Toevoeging
Straat
1.3
1 Stroetenweg 5
Adres
-
Plaats
Postcode
[_4
1.4
4 9 P D
i
1
Nooitgedacht
Kadastrale gegevens
-
Kadastrale gemeente
Rolde
Kdustraal perceel s
Kadastraal perceel 2
Kadastraal perceel 3
Kadastraal perceel 4
Sectie
Nummer
Oppervlakte
kadastraal perceel
1
1421
1
I
I
I
4782 M. 1
100 M21 G.J. Radstaakeri M.J.M. Odijk
Mal
m2 I
I
mp i
ns5
I
M2 1
m2
1
I
X
Kadastraal perceel 5
I
I
I
ma I
m2
Kadastraal perceel 6
I
I
I
m2 I
1`112
Kadastraal perceel 7
mal
M.
Kadastraal perceel 8
I
I
M21
ma l
Kadastraal perceel g
I
I
m2 1
ma I
Kadastraal perceel 10
I
m zi
ma l
Kadastraal perceel ii
i
mal
m2
I
I
I
I
-
Naam eigenaar / erfpachter
Oppervlakte te
saneren locatie
> Recente kadastrale gegevens (kadostrole kaart met eigendomsverhoudingers niet ouder dan 3 maanden) vrpJitht toevoegen
Locumntnummee osoza_A5LversIe 4.LlJansarLaol a
2VSfl 10
2
Saneerder
(Beclrijfs)Naam
2.1
Contactgegevens saneerder
Contactpersoon
> Oescneerderis opdrachtgever
van de sanering
i
2.2 Saneerder 15
Cl
Eigenaar van één of meerdere van de percelen
> NAW-gegevens saneerder en eigena(a) r(en)/
eifpathter(s) volledig invullen bij 11
0
Anders, namelijk
3
0
Erfpachter van één of meerdere van de percelen
Verontreinigi ngssituatie en reikwijdte
D
.i
Isvastgesteiddethetgingomeen
immobieleverontreinigingssituatie
Ei] ja
3.2
De aard van de verontreinigingen
betrof
Zware metalen
Iii
Ja
0
Overige anorganische stoffen
0
ja
Ii] nee
Pak
El ja
jilnee
Organ ochloor bestrijdingsmiddelen
El
ja
Ei] nee
Minerale olie
0
ja
jij nee
Asbest
0
ja
lii nee
4
nee
- -
Situering en gebruik saneringsl ocatie
Gebruik
4.1
Huidig
Toekomstig
El
0
Wonen met (sier)tuin
til
El
Plaatsen waar kinderen spelen
0
0
Natuur
0
El
Landbouw
0
0
Groen met natuurwaarden
0
0
Overig (openbaar) groen
0
0
Bebouwing (incl. wonen zonder tuin)
0
El
Infrastructuur
EI
El
Bedrijfsterrein, industrie
0
0
Overig namelijk,
0
El
Hetgebruik van desaneringslocatieis (Wonen met) moestuin of voikstuin
5
Saneringsuitvoering
dag
5.1
De startdatum van desaneringwa5
[2
maand
3
dag
5.2
Deemnddatumvandesaneringwas
5.3 Afrondingvandesaneringis
gemeld op
nee
2
1
dag
L2
0
jaar
9
3
0
9
maand
4
0
2
0
1
0
1
4j_________________________________________________
0
1
4
-
41
jaar
maand
2
jaar
9
2
3 Vfl 1 0
Evaluatie Immobiel
5.4
Zijnde werlaamheden milieukundig 9 ja
begeleid (processturing/verificatie)
5.5 Op welke momenten heeft de
milieukundige begeleiding
plaatsgevonden?
0 nee > Zo nee, redenen vermelden
Tijdens de ontgraving en afvoer van verontreinigde grond
Is de sanering volledig uitgevoerd Ill ja
conform de onder het Besluit
Bodemkwaliteit vallende beoordelingsrichtlijnen en protocollen?
0 nee
5.7 Isersprakegeweestvantijdelijke 0 ja
opslag?
t1 nee
58 Zo ja, is het betreffende depot
volledig opgeruimd?
U nee
5.6
5.9
U ja
Hebbenerzichtijdensdesanering 0 ja
wijzigingen voorgedaan ten
opzichte van de melding?
5.10 Zijn de wijzigingen tom de melding U ja
BUS bi] het bevoegd gezag gemeld?
5.11 De kosten van de sanering
(i n cl. BTW) bedroegen
6
BUS sanering
lnfrastnictuuree Milieu
> Zo nee, specificeer de pratocollen en/ofrichtlijnen waarvan is afgewezen bij g.
Il nee > Zonee,gaverdermetvraag 5.11.
0 nee > Zo ja, speciflceerde wijzigingen in gofvoeg de meldin gen toe.
> zo rwe,motiveer waarom wijzigingen niet zijn gemeld bij blok g
€ 30000,00
Saneringsaanpak en sanerngsresuItaat
6.1 Weikesaneringsaanpak(ken)heeft U Ontgravingtotniveauterugsaneerwaarde
u gebruikt?
El Aanbrengen van leeflaag
> Kruis hierdezelfdesoneringsaanpak aan
U Aanbrengen van duurzame aaneengesloten afdeklaag
die bij de melding is aangegeven, tenzij
deze tussentijds is gewijzigd en gemeld
-U Ontgraving dunne stedelijke toplaag en_aanbrengen van een aanvullaag
aan bevoegd gezag.
>Vu?6ain
> Vu! 6b in
> Vul 6c in
) Vul Sd in
> ondeistaonde vragenblokken hoeven alleen ingevuld voor zover van toepassing
6a
Ontgraving voor volledige
verwijdering van de verontreiniging
6a., Deoppervlaktedieisontgravenwas
m2
6a.z Maximale ontgravingsdiepte t.o.v.
huidig maaiveld was
m
6a.3 Voldoet de bodem opontgravirigs- De achtergrondwaarde van tabel i van bijlage B van de Regeling bodemkwaliteit
diepte (en eventueel binnen de
saneringslocatie gelegen putwanden) De generieke maximale waarden van de bodemfunctiekiasse Wonen uit tabel i van bijlage B van
de Regeling bodemkwaliteit
aan de Uit de melding volgende
terugsanieerwaarde?
De generieke maximale waarden van de bodemfunctieklasse Industrie uittabel i van bijlage B van
de Regeling bodemkwaliteit
De vastgestelde Lokale Maximale Waarde
Bodem/wand! Monsternummer
boring
62.4 De kwaliteit van de bodem op
ontgravingsdiepte blijkt uit put-
en wandmon-sters, kwalitelt in
tabei invullen
> Indien asbest voorkomt boven de
interventiewaorcle, vermeld dat het
gewogen gehalte.
> Geef op een kaart duidelijk aan waar en
tot welke diepte is ontgraven. illustreer
dit zonodig middels een dwamprojlei.
> Alle monsterpunten op kaart aangeven en
volledige analysecertifcoten inclusief
toets!ngsrestdtaten meezenden
Te saneren stof
Aangetoond gehalte
eindsituatie (mgfkg.ds)
0 ja
U nee
U ja
0 nee
0 ja
U nee
U ja
0 nee
Terugsaneerwaarde
(mg/kg da)
4Vfl 10
0 ja
6a.5 Heeft er na ontgraving aanvulling
plaatsgevonden?
0 nee
-
Kwaliteitklasse'
Omvang
6a.6 Zo ja, wat isde kwaliteit van de
Kenmerk milieuhygiënische verklaring'
Herkomst
I
m3
aanvuTgrond?
I
I
m3
I
I
m3 1
m3j
Industrie, <Lokale Maximale Waarde (LMW)
Kenmerk partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
Keuze uit: <AW2000, Wonen,
6b Aanbrengen van leeflaag
6b.i De oppervlakte die is voorzien van
een leeflaag is
100 m2
Ll ja
6b.2 Heeft er een ontgraving plaatsgevonden t.b.v. het aanbrengen
van de leeflaag?
0 nee
615.3 De hoeveelheid verontreinigde
grond die is ontgraven is
105 m3
6b.4 De opbouw en kwaliteit van de
leeflaag is
Grondsoort/
materiaal,
zand
Kwaliteitsklasse'
Kenmerkmilieuhygiënische verklaring3
1<AW2OOO
1 88513-BBK
I
I
Herkomst
Ellertsweg 2c 9535 TA Elle
I
Oppervlakte
1 100
I
Dikte
M2 1 0,5-0,8
m
m°I
in
mI
M2
'Bijvoorbeeld Zand, Zavel, Klei, Teelearde,....
Keuze Uit: <AWz000. Wonen, Industrie, <Lokale Maximale Waarde (LMW)
3 Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
2
6b,5 Iser onder de leeflaag een
0 ja
Il nee
signaleringslaag aangebracht?
Zo ja, deze bestaat uit
>
Geefmeteen overzidststeken!ngthiidglijk
aan waar en in welke dikte deleefloagen
eventuele aanvullaag is aangebracht
Illustreer dit zonodig met een dwarspro fief.
6c
Er is in veiticaLe_richting gesaneerd tot aan klasse wonen
Aanbrengen van duurzame
aaneengesloten afdeklaag
n12
6c.1 De oppervlakte die wordt voorzien
van een afdeklaag is
I
6c.2 Heeft ereen ontgraving plaatsgevonden t.b.v. het aanbrengen
van de afdeklaag?
0 ja
0 nee
8c.3 De hoeveelheid verontreinigde
n13
grond die is ontgraven is
6c.4 Is de ontgraving aangevuld voor
0
ja
0
nee
6c.5 Deopbouwen kwaliteitvan de
aanvullaag is
Grondsoort/
materiaal
Kwaliteitsklasse'
Kenmerk milieuhygiënische verklaring3
Herkomst
Oppervlakte
Dikte
m°I
m
m°I
m
Bijvoorbeeld Zand, Zavel, Klei. Teelnarde.....
'Keuze uit <AWacco, Wonen, Industrie, <Lokale Maximale Waarde (LMW)
Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
5 van 10
Eval uati e immobiel
BUS sanering
lnfrasmictuuren Milieu
6c.6 Uit welk materiaal bestaat de
afdeklaag?
m2 1
rrt
Asfaltbeton
m2
m
Beton
Mz
JTL
Stekonplaten
m2
in
i
I
> Geef met een overzichtstekening duidelijk
aan waar en in welke dikte de afdeklaag
en eventuele oanvulleag is aangebracht,
Illustreer dit zanodïg met een dworsproflef.
Dikte
Kenmerk milieuhygiënische verklaring' Oppervlakte
Materiaal
Asfalt
J
m
I
ma l
m
I
M 21
m
m2 1
m
Klinkers/tegels
I
Bebouwing
Bvllastmateriaal minimaal o,25m dik met geotextiel
I
Splitbed minimaal 0,25m dik met geotextiel
I
Anders, namelijk:
Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fa brikariteigenverklaring (bewijsmiddel toevoegen als bijlage)
6d
Onngraven dunne stedelijke
ophooglaag en aanbrengen
aanvullaag
I
6d.i De oppervlakte die is ontgraven is
m5
m (max o,5 m)
6d.z De ontgravingsdiepte ten opzichte
van maaiveld Is
6d.3 Voldoet de bodem op de antgravingsdiepte aan de terugsaneerwaarde van lager dan 0,5 meal
de 1-waarde?
Din
Once
-
Bodern/wand/ Monsternummer
boring
Aangetoond gehalte
eindsituatie (mg/kg.ds)
Te saneren stof
Terugnaneerwaarde
(mg/kg da)
6d4 De kwaliteit van de bodem op
ontgravingsdiepte blijkt uit puten wandmonsters, kwaliteit in
onderstaande tabel invullen:
Geef op een kaart duidelijk aan waaren
tot welke diepte is ontgroven. Illustreer dit
wncd(g middels een dworsprofiel.
'
Alle monsterpunten op kaart aangeven en
volledige analysecertifcoten Inclusief
toetsingsresultaten meezenden
6d.5 De opbouw en kwaliteit van de
aanvullaag is
Grondsoort/
materiaal'
Kwaliteitsklasse'
Kenmerkrnilieuhygiënische verklaring3
Herkomst
Bijvoorbeeld Zand, Zavel, Klei, Teelaarde. etc
Keuze uit: <AW2000. Wonen, Industrie, <Lokale Maximale Waarde (1MW)
'Kenmerk van partijkeuring, erkende kwaliteitsverklaring of fabrikant-eigenverklaring
Oppervlakte
Dikte
M21
rn
M2 i
m
6 van lo
7
Grondafvoer en grondverwerking
Afvalstroomrsummer1/meldingnnummer BbkZ Kwaliteitsklasse3
7.1
0101F4000521
In geval van efvoervan grond of
overige materialen vulde tabel in
Industrie
0101 f4000522
> Vaag earn overzicht van afgevoerde
vrachten toe als bijlage. Afzonderlijke
I
1
tronsportbonnen hoeven niet meegezonden
te worden, maar moeten wel door de
naar een verwerker
ontdoener en acceptont bewaard worden. naar een toepassingslocatie
3 AWz000, Wonen. Industrie, <lokale maximale waarde, niet toepasbaar.
Als erverontreinigdegrond
onder leeflaag
(>1 waarde) is herschikt, waar is dat
terechtgekomen?
Onder duurzaam aaneengesloten afdeklaag
> Geef op tekening aan waar grond
herschikt is
I
Bestemming
16 m31
toni 26,68
89 M31
tonjl42,98
M31
toni
Hoeveelheid
Plaats
7.2
Omvang
Niettoepasbaar
Onder bebouwing
1
I
m3
I
m3
[U
ro
8.3 lsnazorgaandeordealsgevo!g
van de sanering?
8.2
0 ja
jJ nee
Het betreft het instandhouden van El Leeflaag
El Duurzaam aaneengesloten afdeklaag
El
Bebouwing
El Anders, namelijk
9
Bijzonderheden tijdens de sanering
Gebruik hiervoor een afzonderlijke bijlage of benut onderstaande ruimte.
I Er is uiteindelijk binnen hwt kadastrale
Alleen ter plaatse van het wandmonster op de perceelsgrens is sprake van gehalten groter dan
ivan io
Evaluatie Immobi el
10
Bussanering
infrastructuur en Milieu
Bijlagen
Recente kadastrale kaart met daarop aangegeven de contour van de gesaneerde locatie,
Bij de evaluatie dienen de
volgende bijiagen (in enkelvoud) inclusief kadastraal uittreksel met de eigendomssituatie
te worden gevoegd
Bemonsterlrigskaart (eindcontrole):
> Indien bijgevoegd,vufaonlsruishokjein
-Putwanden
10.1
ja
Putbodern
-
!ja
0
nvt
9
0
nvt
ja
Ontgravingstekening (en evt. dwarsprofiel) met:
-
Plaatsvanontgraving
l!J ja
Dnvt
-
Plaats van herschikte grond
0 ja
II nvt
-
Ligging van aangebrachte leeflaag, afdeklaag of aanvullaag
@El ja
0
nvt
0
ja
fl
nvt
Overzicht afgevoerde vrachten verontreinigde grond of overige materialen
ja
0
nvt
Analysecertificaten grondmonsters
ja
0
nvt
Kwaliteitsverklaring eanvulgrond en/of afdeklaag
l ja
D
nvt
Overig
0 ja
W nvt
Melding wijzigingen (BUS)
> Indien bijgevoegd, geef ewe welke
Ik
Contactgegevens
(Bed rjfs)Naarn
11.1
Saneerder (= opdrachtgever van
de sanering)
RUD
Drenthe
Dhr/Mw Contactpersoon
t
Dhr
i
C.
van
Schaik
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Westerbrink
1
I
t
Plaats
Postcode
1 BI
L2405
Assen
E-mailadren
[email protected]
Telefoonnummer
0592-754485
(Bed riifs)Flaam
11.2 Eigenaar, erfpachter
(indien niet zijnde de saneerder)
> Pia ermeer dan én eigenaar/eeachter
betrokken is andere eigenaar/erfpechtera
opgeven bij Overige betrokkenen
Dhr/Mw Contactpersoon
j Dhr. i G.J.
Radstaak
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Stroetenweg
i
Plaats
Postcode
1D
Telefoonnummer
I
Nooitgedacht
Enlailadre5
5
1
i
8van 10
(Bedrijfn)Naam
1 B uro Hollema BV
11.3 Melder (diegene die het formulier
heeft ingevuld)
Dhr/Mw
Contactpersoon
Dhr.
1 HMM Keijzer
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Asserstraat 12
Plaats
Postcode
4
5
1
A
c]
1 Rolde
E-mailad ren
Telefoonnummer
h.keijzer©burohollema.nl
06-41615716
aeddjfs)Naam
J
11.4 Milieukundig begeleider
(processturing)
euro 1-lollema BV
Die/Mw
Contactpersoon/projectleider
Dhr.
1 HMM Keijzer
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
zie 11.3
Plaats
Postcode
ii
E-mailadres
Telefoonnummer
Naam milieukundig begeleider
Dhr/Mw
Dhr.
1 D. W. Boeve
F-mailad ren
Telefoonnummer
1
d .w,[email protected]
0527-241730
(Bed rljfs)Naam
11
.5 Milieukundig begeleider
(verificatie)
j zie 11.4
Dhr/Mw
Contactpersoon/projectleider
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Plaats
Postcode
E-malladres
Telefoonnummer
Naam milieukundig begeleider
E-mailadres
Telefoonnummer
(Bed rijfsNaam
11.6 Aannemer (uitvoerder sanering)
I De Roo Wegenbouw & Milieutechniek
Dhr/Mw Contactpersoon
Dhr.
1 E. Wolbers
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Postcode
Plaats
L__
Telefoonnummer
E-mailadres
9 VI1 10
Evaluatie Immobiel
DUS sanering
lnfrastntctzsuren Milieu
Rol
11 Ja Overige betrokkenen t
> Denk bij rol aan aannemet adviseur,
belanghebbende,eigenoat eifpachtet
gebniikei gemachtigde, huurder, melder,
veroorzaker, opdrachtgever, voormalige
eigenoot projectontwikkelaar, uitvoerder
L
(Bedrijf e) Naam
1
Ohr/Mw
Contactpersoon
I
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Postcode
Plaats
E-rnailud ret
Telefoonnummer
Rol
11.7b Overige betrokkenen 2
(Bedrijfu)Naam
Dirt/Mw
Contactpersoon
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Rol
11.7C
Overige betrokkenen 3
(Bedrilfs)Naam
01w/Mw Contactpersoon
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Postcode
Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Rol
lij
d Overige betrokkenen 4
.7d
(BedrijIs)Naam
DhrfMw Contactpersoon
Huisnummer Huisletter Toevoeging
Straat
Postrode
L
Telefoonnummer
Plaats
ii
E-mailadres
lovan 10
12 Ondertekening
Hiermee verklaart ondergetekende(n) dat voorgaande naar waarheid is ingevuld en dat de sanering is uitgevoerd
conform de voorwaarden van het Besluit en de Regeling uniforme saneringen,
Naam (in blokletters)
12.1 Ondertekening saneerder
(opdrachtgever van de sanering)
i Dhr. C. van Schaik
Datum
Plaats
17-10-20 14
1
[_
> lndienawlua
agwordtingedienddoor
gemoffitig denamenssoneerder.dienthet
Handtekening
awluatieverslag lawns ondertekend te
worden doorde soneeinfer. ook is het
mogelijk een mathtigingsforrnuliermee
tezenden, waarmee desoneerderde
moditigde modttigt voor het indienen
enondeitekenen von dit formulier.
Assen
-
Naam (in blokietters)
12.2
Milieukundig begeleider
(onderdeel verificatie)
j Dhi'. D Boeve
Datum
I,
C,
Plaats
-
Ha ndtekening
Naam (in blokiettere)
12.3 Ondertekening gemachtigde
(indien melding ingevuld door
andere partij dan saneerder)
Datum
r
Handtekening
Plaats
1

Download Report