DOSSIERNUMMER DCK GERECHTELIJKE CONSIGNATIE IN EFFECTEN FOD FINANCIEN - Thesaurie e DEPOSITO- EN CONSIGNATIEKAS – 1 Bureau Kunstlaan 30 - 1040 BRUSSEL www.depositokas.be U moet dit formulier in 3 exemplaren invullen en opsturen. VAK IN TE VULLEN DOOR DE NEERLEGGER VAN DE EFFECTEN De ondergetekende handelend in opdracht van verklaart bij BELFIUS BANK – Manager van de aandelen bij toepassing van een administratieve beslissing voor rekening van de Deposito- en Consignatiekas de hiernavolgende effecten neer te leggen. Naam van de effecten Coupon Handtekening neerlegger VAK BESTEMD VOOR DE DEPOSITO- EN CONSIGNATIEKAS Bovenstaande neerlegging is door de Depositoen Consignatiekas goedgekeurd. Datum Handtekening Kapitaal Nr. effecten Datum VAK BESTEMD VOOR BELFIUS BANK BELFIUS BANK handelend als effectenbeheerder bevestigt de bovenvermelde effecten te hebben ontvangen. Datum In opdracht,
© Copyright 2024 ExpyDoc
