ALLES GOEDKOPER, ALLES ANDERS N

MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
SAMENLEVING
TRANSITIES:
ALLES GOEDKOPER,
ALLES ANDERS
Tekst: Ad Poppelaars
Nooit eerder werden zoveel rijks- en
provincietaken in het sociale domein
naar gemeenten overgeheveld: jeugdzorg, langdurige zorg en ondersteuning, arbeidsparticipatie en inkomen.
Met ingang van 2015 krijgen 403
gemeenten deze verantwoordelijkheden – met fors gekorte budgetten.
Een berg wetsvernieuwingen regelt
de transities: een nieuwe Jeugdwet,
een Participatiewet. De Algemene
Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
vervalt en de langdurige zorg wordt
verdeeld en ondergebracht in de
Zorgverzekeringswet (Zvw), een
nieuwe Wmo 2015 en een Wet langdurige zorg (Wlz).1
6
N
SAMENLEVING | TRANSITIES: ALLES GOEDKOPER, ALLES ANDERS
I
In 2012 sloot het kabinet een Bestuurlijk akkoord toekomst
Dit artikel is het eerste uit een reeks waarin MGV een
GGZ 2013-2014 met de vertegenwoordigers van zorgaanbie-
overzicht geeft van de belangrijkste veranderingen en
ders, cliënten en zorgverzekeraars. Met de huisartsenverte-
de gevolgen daarvan voor hulpverleners en cliënten in
genwoordigers en zorgverzekeraars sloot het een Zorg
de ggz.
Akkoord/Onderhandelaarsakkoord eerste lijn 2014-2017.
2
Beide akkoorden beschrijven een andere opzet van de
curatieve ggz: meer ambulantisering, meer lichtere hulp en
INGRIJPENDE VERANDERINGEN
meer thuis blijven wonen met familie- en wijkondersteuning.
HUISARTS SPIL
Het Bestuurlijk Akkoord moet de stijging van de zorgkosten
Met ingang van 2014 is het systeem van eerste- en tweede-
terugbrengen tot 1,5% groei op jaarbasis. Het Zorg Akkoord
lijns-ggz afgeschaft vanwege onnodig zware en dure diagnos-
moet zorgen dat huisartsen 20% minder doorverwijzen naar
tiek en behandelingen. Er is een driedeling: de huisarts met
de ggz.
praktijkondersteuner (POH-GGZ), generalistische basisggz (gz-psycholoog e.a.) en specialistische ggz (klinisch
(neuro)psycholoog/psychiater e.a.). Zij worden allemaal uit
de Zorgverzekeringswet gefinancierd.
De huisarts bepaalt of hij patiënten kan behandelen in zijn
praktijk, dan wel moet doorverwijzen naar de basis- of
specialistische ggz. Elk van deze drie segmenten wordt
gefinancierd via een eigen prestatiesystematiek of zorgzwaartepakketten.3
‘Minder intramuraal, meer ambulant’ is het nieuwe adagium
bij de behandeling van psychiatrische cliënten. 4 Wie toch
langdurig moet worden opgenomen is het eerste jaar via
een diagnosebehandelcombinatie verzekerd in de Zorgverzekeringswet en gaat na een jaar over naar de nieuwe
Wlz. De beoogde voordelen zijn: zorg in veel gevallen dichter
bij huis en meer op maat geleverd, minder overbehandeling,
lagere kosten waardoor het systeem langer houdbaar blijft,
en stimulans om te innoveren van zware naar lichte hulp.
Voorheen kregen cliënten maximaal vijf consulten bij een
eerstelijnspsycholoog vergoed. Nu kan een aanzienlijk deel
van de cliënten die eerder in de gespecialiseerde ggz terechtkwamen, worden geholpen in de basis-ggz. De basis-ggz biedt
vijf ‘prestaties’, waarvan er vier elk een heel behandeltraject
omvatten, van intake tot ontslag. Het kan gaan om een aantal
consulten, maar ook om de combinatie van contact en e-health.
Voor elke integrale prestatie geldt één maximumtarief. De vijfde
prestatie is de transitieprestatie.
De maatregelen houden ook risico’s in. Voor cliënten: de kennis
en kunde bij huisartsen moet op peil te zijn, het contracteergedrag van de inkopende zorgverzekeraars leidt tot minder
vergoedingen, minder therapiekeuzes en mogelijk tot wachtlijsten. -
7
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
Zorgaanbieders gaan onzekere tijden tegemoet. Zij moeten
BEGELEIDING EN BESCHERMD WONEN
kiezen welke diensten, doelgroepen en fusies zij ambiëren om
Beschermd wonen voor cliënten met een begeleidingsindicatie
zich te handhaven. Dit zijn ingrijpende processen. De zorgver-
(zzp C) wordt vanuit de AWBZ overgedragen naar de Wmo 2015.
zekeraars bevragen de hulpverlening kritisch op wat ze
De zorg voor cliënten met een behandelindicatie (zzp B) gaat
concreet leveren, met welke gezondheidswinst en tegen welke
naar de Zvw, met uitzondering van cliënten die langer dan drie
kosten. Er is grote druk om goedkoper te werken. Instellingen
jaar in de instellingen verblijven. Zij vallen in afwachting van nog
investeren extra in marketing- en verkoopfunctionarissen.
te ontwikkelen Wlz-toegangscriteria de komende tijd nog onder
Om dat mogelijk te maken bezuinigen ze intern op andere
de Wlz. Mensen met lichtere zelfstandigheidsproblemen moeten
(kwaliteits)functies.
zich voortaan door hun familie en vrienden laten helpen.
De verwachte voordelen van deze transitie zijn dezelfde als bij
JEUGDZORG EN JEUGD-GGZ GEÏNTEGREERD
de Jeugdzorg: kwaliteitsverbeteringen (meer samenwerking en
Alle jeugdzorg, ook jeugd-ggz, komt onder verantwoordelijk-
afstemming tussen instanties, beter maatwerk), kostenbespa-
heid van de gemeenten. Cliëntenvertegenwoordigers, de
ringen en innovatie door opvangzorgaanbieders.
Kinderombudsman en ggz-aanbieders waarschuwen dat de
Maar voor cliënten betekent de Wmo 2015 dat zij geen recht op
gemeentelijke vrijheden, kennis en kas de beschikbaarheid
hulp meer hebben maar afhankelijk worden van de welwillend-
van deze specialistische jeugdzorg in gevaar kunnen brengen.
heid van de gemeenteraad en de gemeentefinanciën (waarbij
Staatssecretaris Van Rijn bestrijdt deze taxatie.
geldt: op=op). Cliënten in armlastige of ‘botte’ gemeenten
De landelijke en gemeentelijke overheden stellen dat de
hebben minder kans op een goed voorzieningenpakket
Jeugdwet veel voordelen biedt. Ze voorzien forse kwaliteits-
(‘bed-bad-brood’-pensions), meer privacy-risico’s (‘wie en waar
verbeteringen door grotere eenduidigheid en samenhang,
zijn de mensen die u gratis kunnen helpen?’) en meer kans op
beter maatwerk, minder overbehandeling en minder uithuis-
verhuisstimulatie (‘bij de buren is het voor u veel beter’).
plaatsingen. Ze zijn ervan overtuigd dat hierdoor veel
Zorgaanbieders moeten voor hun financiering meedoen met
efficiencywinst te behalen is. Het kabinet anticipeert hierop
gemeentelijke aanbestedingsprocedures. Er is minder budget
met bezuinigingen van €80 miljoen in 2015, oplopend tot
en dat leidt tot onrust en ontslagen bij de RIBW’s en andere
€300 miljoen in 2017. Als bijvangst verwacht men door de
aanbieders van opvang.
gemeentelijke marktwerking meer innovatie bij jeugdzorg-
De gemeentelijke zorginkoop is kwetsbaar en kan duurder
aanbieders.
uitpakken als er niet goed samengewerkt wordt met andere
Ook hier zijn risico’s. Zo kan een te beperkte of onkundige
gemeenten.
zorginkoop door de gemeente kwaliteitsproblemen of wachtlijsten opleveren. En bedoeld of niet: er kan ‘uitstootbeleid’
ARBEIDSPARTICIPATIE EN BESCHUT WERK
ontstaan, als probleemgezinnen of dure jeugdzorgcliënten
Vanaf 2015 treedt een complexe Participatiewet in werking.
worden aangemoedigd naar elders te verhuizen waar betere
De gemeenten worden verantwoordelijk voor mensen met
voorzieningen zijn. Critici wijzen erop dat niet de zorgvragen
arbeidsvermogen die ondersteuning nodig hebben. Deze mensen
van cliënten maar de keuze van de aanbiedende gemeente
zitten nu in de WWB (Wet werk en bijstand), Wsw (de Wet soci-
bepaalt welke jeugd(zorg)voorzieningen prioriteit en ruimte
ale werkvoorziening) en in de Wajong. De Wajong geldt alleen
krijgen (‘sportclubs of jeugdpsychiaters’).
nog voor volledige en blijvende arbeidsongeschiktheid en er
Jeugdzorgaanbieders moeten meedoen met de gemeentelijke
komen herkeuringen. De sociale werkvoorzieningen gaan voor
aanbestedingsprocedures. Zeker is dat er minder budget is en
nieuwkomers op slot en de gemeenten moeten zelf beschut
dat levert nu al onrust op bij jeugdzorgaanbieders. Zij anticipe-
werk voor hen gaan regelen. Het kabinet heeft extra geld
ren op ontslagen. Onderzoekers wijzen erop dat gemeentelijke
uitgetrokken en afspraken gemaakt met werkgevers om vóór
variaties in voorzieningen de ontwikkeling van een uniform
2025 125.000 garantiebanen te creëren voor mensen met
kwaliteitskader belemmeren en daardoor effectiviteitsonder-
beperkingen. Werkgevers krijgen daarvoor zo nodig loon-
zoek bemoeilijken.
kostensubsidie (gemeente vult aan tot het minimumloon).
De verwachte voordelen zijn dat gemeenten en gedeeltelijk
8
SAMENLEVING | TRANSITIES: ALLES GOEDKOPER, ALLES ANDERS
gemeenten hopen op een
“ De‘zachte
landing’ van de
overnames van taken
”
arbeidsongeschikten geprikkeld worden de lokale participatie-
accenten te bepalen. Voor de Wmo 2015 gaan er, voor zover nu
mogelijkheden beter te benutten. Er zijn echter ook nadelen:
bekend, 43 gemeentelijke samenwerkingsverbanden komen,
minder uitkeringsmogelijkheden, (zeer) negatieve inkomensge-
voor de Jeugdzorg 41 en voor de Participatiewet 35.5 Nederland
volgen voor arbeidsgehandicapten inwonend bij ouders of
wordt regioland. De samenwerking is politiek en ambtelijk
werkende partner, concurrentie tussen subgroepen om schaarse
mensenwerk, vol met competentiekwesties en daardoor
garantiebanen, een verplichting om te verhuizen naar plaatsen
kwetsbaar.
waar wel passend werk voorhanden is en afname van het aantal
De hamvraag is het budget. Is dat toereikend in de praktijk?
sociale werkvoorzieningen, waardoor de belasting voor mantel-
De gemeenten dragen het financieel risico maar hebben slechts
zorgers toeneemt.
beperkte mogelijkheden om meer inkomsten te genereren
Voor veel werkgevers blijven mensen met ernstige psychische
(belastingen). Wat gaan ze met eventuele tekorten doen en
beperkingen onaantrekkelijk als werknemers. Daar moet een
hoe pakt dat uit voor cliënten en zorgaanbieders?
landelijke anti-stigmatiseringscampagne verandering in brengen.
Alle veranderingen werken op elkaar in. De gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren en woningcorporaties vormen
SUCCESFACTOREN
lokale ketens die goed moeten samenwerken. ‘Afwentelgedrag’
Onder de huisartsen, praktijkondersteuners-ggz, psychologen en
was in het verleden een probleem en kan opnieuw funest
psychiaters bestaat nog veel onduidelijkheid, voornamelijk over
worden. 6
wie wat moet gaan doen en of het zal lukken om 20% minder
naar de ggz te verwijzen.
ALS DAT MAAR GOED GAAT
Vier factoren zullen het welslagen van de decentralisaties
Om deze redenen bekritiseren de cliëntenorganisaties
bepalen: is er genoeg tijd om ze in te voeren, zijn de gemeen-
Landelijk Platform GGZ, Ieder(in) en de brancheorganisaties
ten geschikt voor de nieuwe taken, komt er voldoende geld
van zorgaanbieders GGZ Nederland, RIBW Alliantie, NIP,
beschikbaar en slagen de benodigde samenhang en keten-
CEDRIS, Jeugdzorg Nederland alle plannen. Paul van Rooij,
aanpak? Vanwege de onduidelijkheden is het de vraag of de
directeur van GGZ Nederland, geeft desgevraagd aan het
geplande invoerdatum haalbaar is. Staatssecretaris Van Rijn
meest bezorgd te zijn over onvoldoende samenhang tussen
streeft ernaar voor de zomer duidelijkheid te geven.
alle wijzigingen. Ook waarschuwt hij dat de gemeenten en
Hoe de gemeenten hun nieuwe taken gaan organiseren is
zorgverzekeraars bergen informatieformulieren en regels over
onbekend maar de eerste aanbestedingsadvertenties verschijnen
de zorgaanbieders uitstorten, waardoor die veel tijd en geld voor
al in de kranten. De verwachting is dat 2015 een overgangsjaar
hulpverlenen kwijtraken. Toch voorziet hij dat alle zorgaanbieders
wordt waarbij de meeste zorgaanbieders een overgangscontract
er het beste van zullen maken.
zullen krijgen.
Marjan ter Avest, directeur van het Landelijk Platform GGZ,
Zorginkoop en -organisatie vragen om deskundigheid en schaal-
liet weten vooral het gebrek aan kennis bij gemeenten over de
grootte. Daarom is besloten dat de gemeenten in regionale
jeugd-ggz te vrezen. Zij hoopt op oordeelvrije en klantvriendelij-
samenwerkingsverbanden de takenpakketten opzetten en
ke gemeenteloketten voor ggz-cliënten. Daar is volgens haar wel
inrichten. Elke gemeente behoudt de vrijheid om eigen beleids-
een cultuuromslag voor nodig.
9
-
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 03 | MEI 2014
De zorgen van de gemeenten zelf richten zich vooral op het
Voor het toezicht op de uitvoering krijgt elke afzonderlijke
verkrijgen van voldoende geld, vrijheid en tijd voor de overname:
gemeente een toezichthouder. Deze ambtenaar kan zo nodig de
de zogeheten ‘zachte landing’.
hulp inroepen van de Inspectie Gezondheidszorg. De kwaliteit
Tweede Kamerlid Gerard Schouw (D66) vroeg zich vorig jaar af
en effectiviteit van deze waakhond zullen moeten blijken.
of deze operatie niet spelen met vuur was. Hij diende een motie
Voorts beschikt VWS over een ‘interventieladder interbestuurlijk
in om de uitvoeringsrisico’s onafhankelijk en deskundig te laten
toezicht’ waarmee ze bij signalen van disfunctioneren kan
onderzoeken. Ronald Plasterk, coördinerend minister, gaf zich na
ingrijpen in gemeenten. In de praktijk onderzoekt VWS niet
aanvankelijke bezwaren gewonnen en verstrekte het Centraal
actief of gemeenten zich aan de regels houden. Dat toezicht ligt
Plan Bureau (CPB) de opdracht om de gevolgen van de decentra-
primair bij de gemeenteraden, vindt staatssecretaris Van Rijn.
lisaties te onderzoeken.
Burgers dienen hun lokale politici eens in de vier jaar te belonen
In september 2013 verscheen het eerste rapport. Het CPB
of te straffen voor hun zorg- en participatiebeleid, is de opvat-
constateerde dat er maar weinig empirisch onderzoek bestaat
ting van VWS. Ggz-cliënten behoren echter tot de maatschappe-
naar de praktijkeffecten van bestuurlijke decentralisaties. Zowel
lijke minderheden die weinig politiek gewicht bij verkiezingen
de mogelijke kansen als de risico’s waren in het CPB-onderzoek
hebben. Voor de overgangsperiode beloofden de ministeries van
veelal van dezelfde orde (‘contramal’). Kamerlid Schouw was
VWS en SZW specifieke monitors voor de specialistische ggz, de
teleurgesteld en bestempelde het eerste onderzoek als nietszeg-
jeugd-ggz en de Participatiewet.
gend. Het tweede CPB-rapport verschijnt medio 2014.
De minister van Binnenlandse Zaken is systeemverantwoordelijk.
Zeker is dat de verscheidenheid in en de kwaliteit van de
‘Het Rijk blijft na de decentralisaties verantwoordelijk voor de
voorzieningen gaan verschillen. In de ene gemeente zullen
werking van het stelsel. Hiertoe zal het Rijk met gemeenten
cliënten beter af zijn dan in de andere. Regio’s waar veel mensen
afspraken maken over een intensieve monitoring van de bereikte
met beperkingen wonen, krijgen het zwaar. Aan rechtszekere
resultaten en de gemeentelijke uitgaven over het geheel van het
zorg is grotendeels een einde gekomen. De Wlz wordt de enige
brede sociaal domein (en dus niet per onderdeel) door te meten
zorgwet met rechtszekerheden, voor een schaarsere groep
en te benchmarken,’ schreef Plasterk op 19 februari 2013 aan de
cliënten.
Tweede Kamer. Het is aan de Kamerleden en cliëntenvertegenwoordigers om nauwlettend op de kwaliteit van deze monitoring
VERANTWOORDELIJKHEID EN MONITORING
toe te zien. Kamerlid Ronald van Raak (SP) voorspelde op 30
En wat als de vernieuwingen in de praktijk niet goed uitpakken?
oktober 2013 in de Kamercommissie Binnenlandse Zaken de
Zijn dan specifieke gemeenten het probleem of disfunctioneert
komst van een enquêtecommissie decentralisaties. Hopelijk
het decentralisatieprincipe in te veel gemeenten? Wanneer is er
krijgt hij ongelijk.
sprake van een ‘systeemfalen’?
NOTEN
1 Ook komen er nieuwe wetten voor de forensische zorg en de verplichte geestelijke
gezondheidszorg die wel gevolgen voor de
gemeenten hebben, maar niet binnen de
transities vallen.
3 Gedetailleerde informatie hierover staat
op de website van de Nederlandse Zorg
Autoriteit, www.nza.nl.
5 www.vng.nl/onderwerpenindex/
decentralisaties-sociaal-domein/decentralisatie-jeugdzorg/nieuws/
gemeenten-op-weg-naar-transitie-jeugdzorg-stand-van-zaken.
2 Het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ
staat op www.rijksoverheid.nl. Het Zorgakkoord/Onderhandelaarsakkoord eerste
lijn staat op www.lvg.org.
4 Dat geldt ook voor cliënten die onder
de nieuwe wetten Wet forensische zorg
en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg komen te vallen. Zij moeten
in toekomst vaker in de reguliere ggz
behandeld worden.
6 Zie hiervoor onder meer CPB-rapport
‘Decentralisaties in het sociaal domein’
op www.cpb.nl.
10

Download Report