INHOUD
Dit document bevat de bemiddelingsfiches
uitgewerkt door de sector en deels aangepast door
BZB. De basis werd behouden, er zijn voornamelijk
elementen toegevoegd om te voldoen aan de
precontractuele informatieplicht. Ook hebben we
een onderscheid gemaakt tussen verzekeringstussenpersonen die op onpartijdige basis advies
verlenen en deze die dat niet doen.
TWIN PEAKS II
Bemiddelingsfiches
Meer info over BZB? Ga naar www.bzb.be
INHOUDSTAFEL
BEMIDDELINGSFICHES (sector)
Onpartijdige analyse…………………………………………………………………………………………………………………………….
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven*………………………………………………………………………………….
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering*………………
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering*………………………….
Geen onpartijdige analyse
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven*………………………………………………………………………………….
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering*………………
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering*………………………….
Ken uw klant…………………………………………………………………………………………………………………………………………
OPGELET: De bemiddelingsfiches en de modeldocumenten zullen in de loop van het jaar wellicht nog
aangepast worden en zijn evenals de modellen slechts hulpmiddelen. Tussenpersonen dienen zelf na te
gaan in hoeverre ze passen in het gebruik binnen de organisatie van het kantoor. Het blijft hun
verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat ze de AssurMiFID-regelgeving naleven. BZB aanvaardt
geen enkele aansprakelijkheid bij het gebruik van deze fiches. Verbonden agenten dienen de richtlijnen
van hun principaal te volgen.
* Aangepast door BZB op 03.07.2014
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een Verzekering Niet-Leven
1. U wenst volgend risico te verzekeren : ……………………………………..………………………………….
Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbevelen dat beantwoordt aan uw wensen, maakt ons kantoor
een correcte analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw verlangens en
behoeften inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst.
In het kader van deze analyse werden u diverse vragen gesteld, onder meer betreffende de
verzekeringnemer en de verzekerden, de beschrijving van het risico, de gewenste waarborgen, eventuele
voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. Om een zo optimaal mogelijke verzekeringsdekking voor te kunnen stellen, wijzen wij u
op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en een verkeerde dekking.
De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u
wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt” of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen
of modaliteiten opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven,
cfr. “Uw keuze als cliënt”.
2. Specifieke verlangens:
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]”met volgende verzekeraars samen
…………….. [verzekeraars invullen] en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het
betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
aan op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een niet-levensverzekering.
Dit product beantwoordt immers qua type niet-levensverzekering en voornaamste kenmerken aan uw
verlangens en behoeften.
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd].
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een niet-levensverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen
product overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd
op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
2
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:……………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
3
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering, wordt u de volgende checklist voorgelegd die op basis van uw antwoorden wordt ingevuld.
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.
Verzekeringnemer
Particulier
Rechtspersoon
Aantal verzekerden
Een
Twee
Waarborg Overlijden
Bijkomende waarborg Invaliditeit
Welke waarborg(en) wenst u ?
waarborg Rente
(tijdelijk of levenslang)
Wenst u een verzekering te
onderschrijven in het kader van een
(hypothecair) krediet
Nee
Ja, precisering hoeveel procent
van het ontleende kapitaal u
wenst te verzekeren: .......%
Wenst u een fiscaal voordeel te
bekomen?
Ja
Nee
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen ?
Eenmalige premie
Periodieke premies
Wat is de gewenste looptijd van het
contract?
Bijkomende waarborg
Overlijden t.g.v. een ongeval
…………..
Specifieke verlangens:
Tijdens het gesprek werden u in het kader van deze analyse diverse vragen gesteld, onder meer over de
verzekeringnemer(s) en de verzekerden, de gewenste waarborgen desgevallend met inbegrip van de te
verzekeren waarde, eventuele bestaande verzekeringscontracten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het
product dat u wenst te onderschrijven, en/of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen opgenomen
in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]”met volgende verzekeraars samen
…………….. [verzekeraars invullen] en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het
betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
aan op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een
levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering.
Dit product beantwoordt immers qua type levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften.
2
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd].
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van het verzekeringsproduct overeenkomt met de analyse
van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen
van het door u gekozen verzekeringsproduct.
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
3
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:……………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
4
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut [email protected],
de tussenpersoon tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans. [Schrappen wat
niet past]
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die
bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van
voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer
en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van
ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
[Indien het om een koppel gaat en dus twee namen werden ingegeven, moet deel 1 voor beide personen worden
opgemaakt.]
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk
dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die hiervoor van belang zijn.

Wat is uw leeftijd?
Jonger dan 18 jaar
Tussen 51 en 65 jaar
Tussen 18 en 35 jaar
Ouder dan 65 jaar
Tussen 36 en 50 jaar
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.

Wat is uw gezinssituatie?
Ongehuwd

Nee
Wat is uw onderwijsniveau?
Universitair
Beroepsonderwijs

Wettelijk samenwonend/samenlevingscontract
Hebt u kinderen ten laste?
Ja

Gehuwd
Hoger onderwijs
Andere
Middelbaar onderwijs
Tot welke beroepsklasse behoort u?
Ambtenaar
Arbeider
Student
Gepensioneerde
Mandataris van een vennootschap
Vrij beroep
Zonder beroep
Geen van voorgaande
Bediende
Zelfstandige
Diplomaat
Vorig beroep (indien relevant): …………………………………………………………

Wat wenst u?
Sparen of beleggen
met een lijfrente
in combinatie met een recurrent inkomen

Wat is uw concrete spaar- en/of beleggingsdoelstelling?
Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst.
Een algemene vermogensgroei.
Inspelen op beursontwikkelingen.
Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen.
Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).

Wenst u dat u of uw nabestaanden een aanvullende uitkering ontvangen in één van de volgende situaties?
Overlijden
Geen aanvullende
uitkering

Andere
Neen
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen?
Eenmalige premie

Overlijden t.g.v. ongeval
Wenst u een fiscale aftrekbaarheid?
Ja

Invaliditeit
Periodieke premies
Vrije premies
Hoeveel wenst u te betalen?
(Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te
vermelden)
€……………………………….
2

Wat vertegenwoordigt dit bedrag ten opzichte van uw roerend vermogen?
Minder dan 10%
Tussen 10% en 25%
Tussen 25% en 50%
Meer dan 50%

Hoe lang mag uw geld vaststaan?
Minder dan of gelijk aan 3 jaar
Meer dan 3 en minder dan 8 jaar?
Meer dan of gelijk aan 8 jaar en minder dan 16
Meer dan of gelijk aan 16

Moet u ondertussen geld kunnen afhalen?
Neen

Regelmatig
Flexibel
Specifieke verlangens
Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het
bepalen van uw verlangens en behoeften?
Deel II. Advies
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” samen met volgende verzekeraars
…………….……………………………………………………………………………………….[verzekeraars invullen].
en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………….
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
[Gelieve hieronder te kiezen tussen situatie A: “Ons kantoor verleent een advies” of situatie B in het geval van
enkel appriopriateness: “Ons kantoor verleent geen advies”.
3
Deel II A. Ons kantoor verleent een advies
Ons kantoor verleent u advies. U bevestigt dat uw financieel overzicht die ons kantoor heeft opgesteld nog
steeds actueel is, dat het mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en
er derhalve geen nieuw financieel overzicht dient te worden opgesteld.
Ons kantoor verleent u advies, maar ons kantoor beschikt niet over uw geactualiseerde financieel overzicht.
Daarom werd een financieel overzicht van uw situatie gemaakt.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en)[naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en)
in te vullen] aan op basis van:
- (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of
beleggingsverzekering;
- (2) uw financieel profiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële
draagkracht en uw financiële doelstellingen.
Dit/deze product(en) beantwoord(t)(en) aan uw verlangens en behoeften en is/zijn, gelet op uw financieel
overzicht, geschikt voor u. U kiest ervoor om het advies van ons kantoor te volgen.
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.]
Deel II B. Ons kantoor verleent geen advies
Ons kantoor verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen over uw kennis en
ervaring die ons kantoor vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat ons kantoor hierop mag voortgaan
in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te
worden beantwoord.
Ons kantoor verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Het/de door u gekozen product(en): [naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te
vullen]. Dit/deze product(en) werd(en) door u gekozen na voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften
betreffende een spaar- of beleggingsverzekering.
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor
wil verzekeren en erkent tevens dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de
beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en).
Verder te preciseren door het kantoor:
Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend.
Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt ons kantoor u dat het/de door u gekozen product(en) niet
passend is/zijn.
Ons kantoor waarschuwt u dat het kantoor niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken
of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn.
4
Deel III. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijk verplichte informatie niet op papier, maar indien het kan
elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………………..
Op basis van uw keuze, hebben wij u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het/de gekozen product(en)
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het/de gekozen product(en)
de bijzondere voorwaarden van het/de gekozen product(en)
het belangenconflictenbeleid ( indien geen communicatie via website)
overzicht vergoedingen (indien geen communicatie via website)
andere: ...................................................
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door
de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient
u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit
wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van
de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding
uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u
in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:…………..……….………………………
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van
de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998
(hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27
maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door de Wet
van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende
inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
5
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad 03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
FSMA-inschrijvingsnr.
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijk
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een Verzekering Niet-Leven
Gegevens met betrekking onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….……………………..
Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : ………….
Postcode : ………………… Gemeente : ……………………………………………………………………………….
Geboortedatum : ………………………………………………..
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een Verzekering Niet-Leven
1. U wenst volgend risico te verzekeren : ……………………………………..………………………………….
Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbevelen dat beantwoordt aan uw wensen, maakt ons kantoor
een correcte analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw verlangens en
behoeften inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst.
In het kader van deze analyse werden u diverse vragen gesteld, onder meer betreffende de
verzekeringnemer en de verzekerden, de beschrijving van het risico, de gewenste waarborgen, eventuele
voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. Om een zo optimaal mogelijke verzekeringsdekking voor te kunnen stellen, wijzen wij u
op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en een verkeerde dekking.
De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u
wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt” of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen
of modaliteiten opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven,
cfr. “Uw keuze als cliënt”.
2. Specifieke verlangens:
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van
de markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
op basis van :
- (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een nietlevensverzekering, en
- (2) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare nietlevensverzekeringen die beantwoorden aan uw verlangens en behoeften.
Dit product beantwoordt immers qua type niet-levensverzekering en voornaamste kenmerken aan uw
verlangens en behoeften.
Specifieke motivering :
Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een niet-levensverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen
product overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd
op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
2
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:……………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
3
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad 03.07.2014 door
statuut van de tussenpersoon
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen
wat niet past].
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden
die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het
verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het
assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. [Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08,
09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving
van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering wordt u de volgende checklist voorgelegd die op basis van uw antwoorden wordt ingevuld.
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.
Verzekeringnemer
Particulier
Rechtspersoon
Aantal verzekerden
Een
Twee
Waarborg Overlijden
Bijkomende waarborg Invaliditeit
Welke waarborg(en) wenst u ?
waarborg Rente
(tijdelijk of levenslang)
Wenst u een verzekering te
onderschrijven in het kader van een
(hypothecair) krediet
Nee
Ja, precisering hoeveel procent
van het ontleende kapitaal u
wenst te verzekeren: .......%
Wenst u een fiscaal voordeel te
bekomen?
Ja
Nee
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen ?
Eenmalige premie
Periodieke premies
Wat is de gewenste looptijd van het
contract?
Bijkomende waarborg
Overlijden t.g.v. een ongeval
…………..
Specifieke verlangens:
Tijdens het gesprek werden u in het kader van deze analyse diverse vragen gesteld, onder meer over de
verzekeringnemer(s) en de verzekerden, de gewenste waarborgen desgevallend met inbegrip van de te
verzekeren waarde, eventuele bestaande verzekeringscontracten en andere algemene opmerkingen en
verduidelijkingen. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het
product dat u wenst te onderschrijven, en/of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen opgenomen
in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven
U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten
worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.
Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor
Ons kantoor voert voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van
de markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen]
aan op basis van
- 1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering
andere dan een spaar- of beleggingsverzekering;
- (2) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare
levensverzekeringen andere dan een spaar- of beleggingsverzekering die beantwoorden aan uw
verlangens en behoeften.
Dit product beantwoordt immers qua type levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften.
2
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.]
Deel III. Uw keuze als cliënt voor een levensverzekering andere dan een spaar- of
beleggingsverzekering
[2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:]
1.
U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.
2.
U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende
verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de
verzekeringsonderneming in te vullen].
Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons
kantoor]:
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons
kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van het verzekeringsproduct overeenkomt met de analyse
van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen
van het door u gekozen verzekeringsproduct.
Deel IV. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier,
maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
Uw e-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………….
Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het gekozen product
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het gekozen product
de bijzondere voorwaarden van het gekozen product
belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere:……………………………………..
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog
door de FSMA goed te keuren reglement.
3
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire
dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto.
Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt
??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende
vergoeding uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt
u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:…………………………………..…….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de
verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming
van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december
1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet
van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door
de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben.
Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel,
Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71
– Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
4
Jan De Makelaar
Deze hoofding kan worden
Aangepast op
aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad
03.07.2014 door
statuut [email protected],
de tussenpersoon tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
en de daaraan verbonden
Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar,
wettelijkFSMA-inschrijvingsnr.
vereiste informatie
ondernemingsnummer 99999
(makelaar, verbonden agent
Het
kantoor bezit een rechtstreekse
of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
of niet-verbonden
agent)
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
Informatie met betrekking tot onze dienstverlening
De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans. [Schrappen wat
niet past]
Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die
bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van
voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer
en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]
Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze
gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het
verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte
webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van
ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.
Gegevens van de cliënt
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……...
Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..………………….
Geboortedatum: ………………………………………….
Rijksregisternummer:……………………………………..
Deel I. Uw verlangens en behoeften voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
[Indien het om een koppel gaat en dus twee namen werden ingegeven, moet deel 1 voor beide personen worden
opgemaakt.]
Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk
dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die hiervoor van belang zijn.

Wat is uw leeftijd?
Jonger dan 18 jaar
Tussen 51 en 65 jaar
Tussen 18 en 35 jaar
Ouder dan 65 jaar
Tussen 36 en 50 jaar
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de
landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de
distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële
diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.

Wat is uw gezinssituatie?
Ongehuwd

Nee
Wat is uw onderwijsniveau?
Universitair
Beroepsonderwijs

Wettelijk samenwonend/samenlevingscontract
Hebt u kinderen ten laste?
Ja

Gehuwd
Hoger onderwijs
Andere
Middelbaar onderwijs
Tot welke beroepsklasse behoort u?
Ambtenaar
Arbeider
Student
Gepensioneerde
Mandataris van een vennootschap
Vrij beroep
Zonder beroep
Geen van voorgaande
Bediende
Zelfstandige
Diplomaat
Vorig beroep (indien relevant): …………………………………………………………

Wat wenst u?
Sparen of beleggen
met een lijfrente
in combinatie met een recurrent inkomen

Wat is uw concrete spaar- en/of beleggingsdoelstelling?
Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst.
Een algemene vermogensgroei.
Inspelen op beursontwikkelingen.
Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen.
Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).

Wenst u dat u of uw nabestaanden een aanvullende uitkering ontvangen in één van de volgende situaties?
Overlijden
Geen aanvullende
uitkering

Andere
Neen
Hoe wenst u uw premie(s) te betalen?
Eenmalige premie

Overlijden t.g.v. ongeval
Wenst u een fiscale aftrekbaarheid?
Ja

Invaliditeit
Periodieke premies
Vrije premies
Hoeveel wenst u te betalen?
(Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te
vermelden)
€……………………………….
2

Wat vertegenwoordigt dit bedrag ten opzichte van uw roerend vermogen?
Minder dan 10%
Tussen 10% en 25%
Tussen 25% en 50%
Meer dan 50%

Hoe lang mag uw geld vaststaan?
Minder dan of gelijk aan 3 jaar
Meer dan 3 en minder dan 8 jaar?
Meer dan of gelijk aan 8 jaar en minder dan 16
Meer dan of gelijk aan 16

Moet u ondertussen geld kunnen afhalen?
Neen

Regelmatig
Flexibel
Specifieke verlangens
Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het
bepalen van uw verlangens en behoeften?
Deel II. Advies
Ons kantoor voert voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van de
markt met betrekking tot het betrokken product.
Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:……………………………………………………….
[Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en
verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.]
Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere)
voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.
[Gelieve hieronder te kiezen tussen situatie A: “Ons kantoor verleent een advies” of situatie B in het geval van
enkel appriopriateness: “Ons kantoor verleent geen advies”.
3
Deel II A: Ons kantoor verleent een advies
Ons kantoor verleent u advies. U bevestigt dat uw financieel overzicht die ons kantoor heeft opgesteld nog
steeds actueel is, dat het mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en
er derhalve geen nieuw financieel overzicht dient te worden opgesteld.
Ons kantoor verleent u advies, maar ons kantoor beschikt niet over uw geactualiseerde financieel overzicht.
Daarom werd een financieel overzicht van uw situatie gemaakt.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en)[naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en)
in te vullen] aan op basis van:
- (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of
beleggingsverzekering;
- (2) uw financieel profiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële
draagkracht en uw financiële doelstellingen.
- (3) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare spaar- of
beleggingsverzekeringen die beantwoorden aan uw verlangens en behoeften.
Dit/deze product(en) beantwoord(t)(en) aan uw verlangens en behoeften en is/zijn, gelet op uw financieel
overzicht, geschikt voor u. U kiest ervoor om het advies van ons kantoor te volgen.
Specifieke motivering:
[Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde
verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.]
Deel II B. Ons kantoor verleent geen advies
Ons kantoor verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen over uw kennis en
ervaring die ons kantoor vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat ons kantoor hierop mag voortgaan
in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te
worden beantwoord.
Ons kantoor verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord.
Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.
Het/de door u gekozen product(en): [naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te
vullen]. Dit/deze product(en) werd(en) door u gekozen na voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften
betreffende een spaar- of beleggingsverzekering.
U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor
wil verzekeren en erkent tevens dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de
beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en).
Verder te preciseren door het kantoor:
Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend.
Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt ons kantoor u dat het/de door u gekozen product(en) niet
passend is/zijn.
Ons kantoor waarschuwt u dat het kantoor niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken
of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn.
4
Deel III. Informatie
U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijk verplichte informatie niet op papier, maar indien het kan
elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren.
E-mailadres: ……………………………………………………………………………………………………………..
Op basis van uw keuze, hebben wij u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen:
de informatiefiche van het/de gekozen product(en)
verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier
de algemene voorwaarden van het/de gekozen product(en)
de bijzondere voorwaarden van het/de gekozen product(en)
het belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website]
overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website]
andere: ...................................................
U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door
de FSMA goed te keuren reglement.
Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient
u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit
wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van
de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding
uitbetaald.
Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan
gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u
in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres
[e-mailadres ingeven].
[Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor
rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan: ………………………………………….
Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar.
Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd.
Te …………………., op ………………………
Handtekeningen
De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van
de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998
(hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27
maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door de Wet
van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is.
Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende
inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Hoogstraat 139.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
5
versie 27/06/2014
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
Financieel Overzicht - Vragenlijst voor de cliënt (=verzekeringnemer):
Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..
Voor welke perso(o)n(en) wordt dit document ingevuld?
 voor uzelf samen met uw partner
 enkel voor uzelf
A. Kennis en ervaring
1) Opleiding en kennis
Hebt u vanuit uw opleiding of via zelfstudie specifieke kennis opgebouwd over financiën?
a. Neen, ik heb geen kennis opgebouwd over financiën.
b. Ja, ik heb kennis opgebouwd over financiën.
2) Beroep en kennis
Hebt u beroepsmatig specifieke kennis opgebouwd over financiën?
a. Neen, ik heb geen kennis opgebouwd over financiën.
b. Ja, ik heb beroepsmatig kennis opgebouwd over financiën.
3) Ervaring en interesse
Op welke manier informeert u zich over de financieel-economische wereld?
a. Dit interesseert me niet of nauwelijks. Ik ga zelf niet op zoek naar informatie.
b. Ik lees regelmatig de financiële bladzijden in mijn krant.
c. Ik zoek actief financiële informatie op. Daarnaast ga ik op zoek naar bijkomende informatie op het
internet of woon ik geregeld informatieavonden over dit onderwerp bij.
d. Ik volg de financiële markten beroepshalve. Ik werk bijvoorbeeld voor een financiële instelling, een
beursvennootschap of de financiële afdeling van een bedrijf.
3) Kennis en ervaring per product
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
1
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
A. Kennis van spaar- en
beleggingsverzekeringen
Kruis de
producten aan die
u kent, waarbij
kennen betekent
dat u een goed
idee hebt van de
risico’s, het
verwachte
rendement en de
fiscale
kenmerken van
de beleggingen
die in deze
categorie
thuishoren.
Kruis de producten aan waarin u momenteel belegt of waarin u de afgelopen 5 jaar heeft
belegd
occasioneel
regelmatig
Volume van de belegging
(gelieve een indicatie te
geven van de ordegroottes
van de geïnvesteerde
bedragen)
Levensverzekering met gewaarborgd rendement
(tak 21-spaarverzekering)
Levensverzekering zonder gewaarborgd rendement,
gekoppeld aan beleggingsfondsen
(tak 23-beleggingsverzekering)
Levensverzekering zonder gewaarborgd rendement,
maar met bescherming van het geïnvesteerd
kapitaal, gekoppeld aan beleggingsfondsen (tak 23beleggingsverzekering)
Levensverzekering die een luik met gewaarborgd
rendement combineert met een luik zonder
gewaarborgd rendement
(tak 21/tak 23- beleggingsverzekering)
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.
2
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
De mogelijke onderliggende
activa waarin een tak 23
verzekering kan beleggen :
Aandelen
Obligaties en andere
vastrentende
producten
(bijvoorbeeld
kasbons,
termijnrekeningen,…)
Andere (te
preciseren):…….
Kapitalisatiecontract met
gewaarborgd rendement
(Tak 26-spaarverzekering)
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.
3
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
B. Kennis van andere financiële
producten
Preciseer welke andere
financiële producten u kent,
waarbij kennen betekent dat u
een goed idee hebt van de
risico’s, het verwachte
rendement en de fiscale
kenmerken van de
beleggingen die in deze
categorie thuishoren.
Kruis de producten aan waarin u momenteel belegt of waarin u de afgelopen 5 jaar heeft
belegd
occasioneel
regelmatig
Volume van de belegging
(gelieve een indicatie te
geven van de ordegroottes
van de geïnvesteerde
bedragen)
Kent u andere financiële producten? Zo
ja, gelieve te preciseren welke en per
categorie aan te geven of u hierin reeds
belegt of heeft belegd in de afgelopen 5
jaar.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.
4
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
B. Financiële situatie
4) Vermogen: Roerende goederen
Wat is de waarde van uw roerend vermogen (cash, spaar- en zichtrekening, levensverzekering, obligaties,
aandelen en andere beleggingen)
a.
b.
c.
d.
e.
minder dan 12.500 EUR
van 12.500 tot 50.000 EUR
van 50.000 tot 125.000 EUR
van 125.000 tot 250.000 EUR
meer dan 250.000 EUR
5) Vermogen: Onroerende goederen
Bent u eigenaar van een onroerend goed (huizen, appartementen, bouwgronden)?
a. Neen, ik ben geen eigenaar van een onroerend goed.
b. Ja, ik ben eigenaar van vastgoed voor eigen gebruik (gezinswoning).
c. Ja, ik ben eigenaar van meerdere onroerende goederen en/of niet allemaal voor eigen gebruik.
6) Inkomenssituatie
A. Wat is uw maandelijks netto-inkomen (loon, uitkeringen, huurinkomsten, intresten)?
a.
b.
c.
d.
minder dan 1.500 EUR
van 1.500 tot 3.000 EUR
van 3.000 tot 5.000 EUR
meer dan 5.000 EUR
B. Hoeveel bedragen uw regelmatige maandelijkse lasten (lening aflossen, huur, energiefacturen,
huishouden)?
a.
b.
c.
d.
minder dan 750 EUR
van 750 tot 1.500 EUR
van 1.500 tot 2.500 EUR
meer dan 2.500 EUR
7) Mogelijkheid tot sparen
Hoeveel kunt u maandelijks sparen, rekening houdend met uw regelmatige uitgaven (energiefacturen,
huishouden, lening aflossen, …)?
a.
b.
c.
d.
minder dan 250 EUR
van 250 tot 500 EUR
van 500 tot 1000 EUR
meer dan 1000 EUR
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
5
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
8) Verwachting evolutie financiële situatie
Hebt u momenteel objectieve indicaties dat uw financiële situatie binnen een termijn van 1 jaar zal
wijzigen?
a. ja, negatief
b. neen
c. ja, positief
C. Doelstellingen
9) Doelstelling
Wat is uw belangrijkste spaar- en/of beleggingsdoelstelling?
a.
b.
c.
d.
e.
Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst.
Een algemene vermogensgroei.
Inspelen op beursontwikkelingen.
Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen.
Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).
10) De termijn van uw doelstelling
Wat is uw spaar- en/of beleggingshorizon?
a.
b.
c.
d.
minder dan of gelijk aan 3 jaar
minder dan of gelijk aan 8 jaar
minder dan of gelijk aan 16 jaar
langer dan 16 jaar
D. Uw houding t.o.v. risico
11) Welke beschrijving past het best bij uw spaar- en/of beleggingsvoorkeuren?
a. Ik hecht belang aan kapitaalbehoud, zelfs als dat ten koste gaat van rendement.
b. Om het rendement te verhogen wil ik met mijn beleggingen wel enig risico nemen, maar beperkt. Voor
het grootste deel van mijn vermogen streef ik toch naar veilige beleggingen.
c. Rendement en beperking van risico zijn voor mij allebei belangrijk. Ik weet dat om meer rendement te
halen, ik wat meer risico moet nemen.
d. Ik ga voor een zo hoog mogelijk rendement en aanvaard daarvoor sterke koersschommelingen die tot
(grote) verliezen kunnen leiden.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
6
Jan de Makelaar
Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad
[email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be
FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar
ondernemingsnummer 9999
Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal
van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen].
[namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de
verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de
stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.
12) Hoe zou u reageren indien uw spaar- en/of beleggingsverzekering op korte termijn sterk zouden dalen?
a. Ik zie dit als een opportuniteit om voordelig bij te kopen.
b. Ik behoud mijn beleggingen of verzekeringen, maar volg de evolutie van kortbij op.
c. Ik overweeg om mijn beleggingen of verzekeringen geheel of gedeeltelijk van de hand te doen om de
verliezen te beperken.
d. Ik slaap hier niet van en doe onmiddellijk mijn beleggingen of verzekeringen van de hand.
13) Hoe zou u reageren op schommelingen van uw spaar- en/of beleggingsverzekering doorheen de
looptijd van de overeenkomst?
a.
b.
c.
d.
Ik reageer niet. Schommelingen zijn namelijk inherent aan spaar- en/of beleggingsverzekeringen.
Matig. Vooral het resultaat op einddatum interesseert mij.
Sterk. Ik zal de schommelingen op de voet opvolgen.
Zeer sterk. Ik denk er aan om mijn spaar- en/of beleggingsverzekeringen te verkopen.
14) Als de spaar- en/of beleggingsverzekering die u voor ogen heeft, fors lager zou uitkomen dan verwacht,
kunt u dat dan opvangen met ander inkomen en/of vermogen?
a.
b.
c.
d.
Erg moeilijk; tegenvallers kan ik zeer moeilijk opvangen.
Ik moet deze tegenvaller opvangen door mijn uitgaven te verlagen.
Ik zou deze tegenvaller kunnen compenseren met andere inkomsten.
Dit vormt voor mij geen probleem.
VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.
Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 –
Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.
Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te
vinden op www.fsma.be.
7

administratief medewerk(st)er regio veurne

van Delfinka bvba 49463 A-cB

Cliënttevredenheidsonderzoek Leidraad Advocaten

sparks of the season

Nieuwsbrief December 2014 - Doen-ja

Bijlage openen - Youngpotentials.org

Candor- versie 2. dd 12 september 2014

Informatiedokument voor de Verzekeringsnemer - Maes

Organisatieadviseur Jr. - De Boer c.s. Organisatieadviseurs

HERE