CREW RESOURCE MANAGEMENT
IN
CRISISTEAMS?
HOW TO TURN A TEAM OF EXPERTS
INTO AN EXPERT TEAM
Eduardo Salas
Opleiding
Student
Datum
:
:
:
Master of Crisis and Public Order Management
Paul Bijlsma
december 2013
Colofon
Studentgegevens
Student
Studentnummer
:
:
Paul Bijlsma
103318
:
:
:
:
Master of Crisis en Public Order Management
2012 2013
Drs. E. Braakhekke
Jan Maarsingh MA.
:
:
Instituut voor Fysieke Veiligheid / Politieacademie
Kemperbergerweg 783
6816 RW Arnhem
Opleidingsgegevens
Opleiding
Studiejaar
Begeleider
Opdrachtgever
Instituut gegevens
Instituut
Adres
Bereikbaarheidsgegevens
Mocht u vragen hebben over het onderwerp CRM/TRM of de gebruikte onderzoeksgegevens
in deze thesis dan kunt u mij bereiken via:
Email: privé [email protected]
werk [email protected]
tel.nr. : 06-54747055
Pagina 2
Inhoudsopgave
Colofon ........................................................................................................................................ 2
Inhoudsopgave............................................................................................................................. 3
Voorwoord................................................................................................................................... 5
Samenvatting ............................................................................................................................... 6
Hoofdstuk 1 Inleiding ................................................................................................................... 8
1.1 Voorgeschiedenis .............................................................................................................................. 8
1.2 Probleemanalyse ............................................................................................................................. 11
1.3 Probleemstelling.............................................................................................................................. 12
1.4 Onderzoeksdoelstelling ................................................................................................................... 14
1.5 Onderzoeksvraag ............................................................................................................................. 14
1.6 Afbakening ....................................................................................................................................... 14
Hoofdstuk 2 De methodologische opzet van het onderzoek ......................................................... 16
2.1 Onderzoeksstrategie ....................................................................................................................... 16
2.2 Literatuurstudie ............................................................................................................................... 16
2.3 Survey .............................................................................................................................................. 17
2.4 Interviews ........................................................................................................................................ 18
2.5 Casestudy ........................................................................................................................................ 18
Hoofdstuk 3 Wetenschappelijk theoretisch kader........................................................................ 20
3.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 20
3.2 Group Dynamics .............................................................................................................................. 20
3.3 Group Dynamics for High Risk Teams.............................................................................................. 22
.................................................................................. 26
3.5 Hoe leren volwassenen?.................................................................................................................. 27
3.6 Operationalisering relevante elementen uit de literatuur .............................................................. 30
Hoofdstuk 4 Wat is Crew Resource Management? ...................................................................... 32
4.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 32
4.2 Geschiedenis Crew Resource Management .................................................................................... 32
4.3 Wat is Crew Resource Management? ............................................................................................. 33
4.4 Waar wordt CRM gebruikt? ............................................................................................................. 34
4.5 De effectiviteit van CRM .................................................................................................................. 34
4.6 Barrières .......................................................................................................................................... 36
4.6.1 Stressoren ............................................................................................................................. 36
4.6.2 Werkhouding ........................................................................................................................ 36
4.6.3 Cultuur .................................................................................................................................. 37
Hoofdstuk 5 Beschrijving afzonderlijke teamcompetenties .......................................................... 38
5.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 38
5.2 Decision Making (Besluitvorming)................................................................................................... 38
5.3 Adaptability/Flexibility (Aanpassingsvermogen/Flexibiliteit) ......................................................... 40
5.4 Mission Analysis (Opdrachtanalyse) ................................................................................................ 40
5.5 Communication (Communicatie) .................................................................................................... 41
5.6 Leadership (Leiderschap)................................................................................................................. 44
Pagina 3
5.7 Assertiveness (Assertiviteit) ............................................................................................................ 45
5.8 Situational Awareness (Omgevingsbewustzijn) .............................................................................. 46
Hoofdstuk 6 Onderzoeksresultaten ............................................................................................. 48
6.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 48
6.2 Survey .............................................................................................................................................. 48
6.3 Interviews ........................................................................................................................................ 49
6.3.1 Algemeen.............................................................................................................................. 49
6.3.2 Training ................................................................................................................................. 49
6.3.3 Effectiviteit ........................................................................................................................... 50
6.3.4 Toepasbaarheid Crew Resource Management in crisisteams ............................................. 51
6.4 Resultaten Casestudy ...................................................................................................................... 52
6.4.1 Inleiding ................................................................................................................................ 52
6.4.2 Onderzoek elementen casestudy ......................................................................................... 52
6.4.3 Onderzoek sleutelwoorden .................................................................................................. 53
6.4.4 Onderzoek raakvlakken evaluatieverslagen en CRM ........................................................... 54
Hoofdstuk 7 Beantwoording, conclusie en aanbevelingen ........................................................... 57
7.1 Inleiding ........................................................................................................................................... 57
7.2 Wat is Crew Resource Management? ............................................................................................. 57
7.3 Hoe denken professionals over de toepassing van CRM in crisisteams? ........................................ 58
7.4 Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams? ........................ 58
7.5 Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond? .................... 59
7.6 Beantwoording centrale onderzoeksvraag ..................................................................................... 60
7.7 Conclusie en aanbevelingen ............................................................................................................ 60
7.7.1 Conclusie .............................................................................................................................. 60
7.7.2 Aanbevelingen ...................................................................................................................... 61
Hoofdstuk 8 Beschouwing en discussie ....................................................................................... 62
Bibliografie ................................................................................................................................ 63
Pagina 4
Voorwoord
De leergang Master of Crisis and Public Order Management (MCPM) is een geaccrediteerde
masterleergang op HBO niveau en is tot stand gekomen door een onderwijssamenwerking
tussen het Instituut Fysieke Veiligheid en de Nederlandse Politieacademie.
Voor u ligt mijn thesis als eindproduct van deze opleiding. Een opleiding die mij veel nieuwe
persoonlijke inzichten en kennis heeft opgeleverd, waaronder het schrijven van deze thesis.
Het onderwerp van deze thesis, het Crew Resource Management (CRM), is voor mij
gedurende mijn verdieping op het onderwerp echt gaan leven. Ik beschouw dit onderwerp
over teamcompetenties en menselijke factoren dan ook niet zomaar als een willekeurig
thesisonderwerp. Crew Resource Management is voor mij mede door de CRM train-detrainer opleiding die ik heb gevolgd bij het Koninklijk Instituut voor de Marine in Den Helder
en de inmiddels tientallen workshop die ik over dit onderwerp heb mogen houden bij
sleutelfunctionarissen in de crisisbeheersing
& Gooi en
Vechtstreek voor mij het model geworden waarmee we in de toekomst in crisisteams de
performance kunnen verbeteren.
In een voorwoord mogen een aantal dankzeggingen niet ontbreken en daarom wil ik in ieder
geval beginnen om mijn werkgever, bij aanvang van de studie nog de Regiopolitie Flevoland,
te bedanken voor de mogelijkheid om deze studie voor mij mogelijk te maken. In het
bijzonder wil ik hierbij bedanken mijn leidinggevende, het Hoofd van de afdeling Regionale
Bureau Conflict en Crisisbeheersing, Jan Maarsingh, die mijn aanvraag voor de opleiding
heeft gesteund. Ook mijn collega´s die tijdens de studiedagen mijn absentie hebben
opgevangen ben ik veel dank verschuldigd.
Ik heb ook privé veel tijd in de studie en het schrijven van deze thesis gestoken. Dit ging
vaak ten koste van de leuke dingen die we altijd samen ondernamen, dus Francis daarom wil
ik ook jou bedanken voor de tijd die je me hebt gegund om de opleiding tot een goed einde
te brengen.
Deze thesis is daarnaast het eindproduct van vele uren discussie met, en begeleiding door,
mijn thesisbegeleider Erie Braakhekke. Erie bedankt voor je geduld, inzichten en
begeleiding!
Paul Bijlsma
Pagina 5
Samenvatting
Bij evaluaties van rampen en crises in Nederland gaat de meeste aandacht altijd uit naar de
processen en procedures die al dan niet goed zijn opgevolgd. Vaak worden gemaakte fouten
teruggevoerd naar deze processen en procedures met als gevolg dat er hierin wijzingen of
verbeteringen worden aangebracht zodat een dergelijke fout de volgende keer niet meer
gemaakt kan worden. Deskundigen op het gebied van crisisbeheersing weten echter wel dat
geen enkele ramp of crisis hetzelfde is. De grote brand in Moerdijk in 2011 of de openbare
orde problematiek bij het Project X feestje in Haren in 2012 zullen zich nooit meer op een en
dezelfde wijze openbaren.
Vreemd is het daarom waarom onderzoekers van rampen en crises zich niet richten op de
werkelijke oorzaken van gemaakte procedurefouten. Hoe komt het dat een crisisteam een
dergelijke fout maakt? Welke gedragingen van de individuele teamleden lagen hieraan ten
grondslag? Hoe stond het met het wederzijdse vertrouwen in het team? Werd er duidelijk
gecommuniceerd en durfden alle teamleden assertief te zijn binnen het team? Of is het
besluit genomen onder grote tijdsdruk, onvolledige informatie en grote stressfactoren binnen
het team? Vragen die ook in de burgerluchtvaart eind zeventiger jaren van de vorige eeuw
werden gesteld in onderzoeken naar de oorzaak van vliegtuigongevallen.
De burgerluchtvaart kwam tot de conclusie dat een groot aantal vliegtuigongevallen
veroorzaakt werd door menselijke fouten (human errors) en dat het geen individuele fouten
betrof maar merendeel fouten vanuit een teamsetting zoals de cockpitcrew. De
burgerluchtvaart was de eerste organisatie die koos voor de insteek van Crew Resource
Management (CRM). Bij CRM staat het team als geheel centraal. Het gaat bij CRM niet om
individuele competenties, maar om teamcompetenties. De groepsprocessen binnen teams
werden belangrijk, de persoonlijke gedragingen en interacties daarin kregen voorrang. Men
kwam uiteindelijk met een aantal teamcompetenties (skills) die men teams aanleerde.
Na de luchtvaart, waarin CRM nu een verplicht onderdeel is voor samenwerkende teams,
begint ook in andere sectoren en organisaties de winst van CRM door te dringen en wordt
het managementprincipe gebruikt bij defensie onderdelen, afdelingen binnen ziekenhuizen,
De hoofdvraag van deze thesis behelst de vraag of Crew Resource Management voor
crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing in Nederland toepasbaar is. Naast de
beantwoording van deze hoofdvraag is ook vanwege de mogelijke interesse om het item
Crew Resource Management te implementeren in crisisteams in een deelvraag aandacht
besteed aan het opleiden en trainen van de CRM competenties.
Het hoofdzakelijk kwalitatief empirisch onderzoek bestond uit een literatuuronderzoek naar
een aantal theorieën rondom Team Resource Management, groepsdynamica in (crisis)teams
en volwasseneneducatie. Daarnaast zijn er onderzoeksgegevens verzameld middels een
aantal interviews met respondenten.
Pagina 6
Ook zijn onderzoeksgegevens verzameld middels een kwantitatieve survey onder
sleutelfunctionarissen in de rampen- en crisisbeheersing bij Defensie en in de
levoland & Gooi en Vechtstreek.
Tenslotte is een casestudy bestudeerd om te onderzoeken welke factoren binnen de case
hebben geleid tot de gemaakte fouten. Als casestudy is hiervoor de Project X rellen op 21
september 2012 in Haren gebruikt.
De eindconclusie van het onderzoek is dat Crew Resource Management zeker een
meerwaarde heeft voor de crisisteams. Het onderzoek geeft aan dat intermenselijke
(groeps)processen en de human factors zoals vermoeidheid, stress en tijdsdruk van grote
invloed zijn op de teamprestaties. De implementatie van Crew Resource Management in
crisisteams zal zeker bijdragen tot een verhoging van de effectiviteit, efficiency en veiligheid
binnen deze teams.
Voor een optimale implementatie dient in het trainingstraject zeker aandacht te worden
geschonken aan de verschillende (cultuur)achtergronden van de multidisciplinaire partners in
de crisisteams.
Pagina 7
Hoofdstuk1Inleiding
1.1Voorgeschiedenis
In de zeventiger jaren van de vorige eeuw werd de burgerluchtvaart getroffen door een
aantal grote luchtvaartincidenten waarbij veel slachtoffers te betreuren waren.
Op 27 maart 1977 vond het grootste civiele luchtvaartongeval in de geschiedenis plaats toen
de zeer ervaren KLM captain Jacob Veldhuijzen van Zanten met zijn Boeing 747 wilde
opstijgen vanaf het vliegveld van Tenerife, terwijl er voor hem op de startbaan nog een
PanAm jumbo in de mist aan het zoeken was naar de juiste afslag om van de startbaan af te
komen. Van Zanten was in de veronderstelling dat hij toestemming had om op te stijgen van
de luchtverkeersleiding. De door hem opgeleide copiloot en de boordwerktuigkundige in de
cockpit waren niet zeker dat het sein take-off was gegeven en gaven dit ook aan bij hun
captain. Deze schoof hun bezwaren opzij en zette de start van het vliegtuig door. In de
opgekomen zeemist zag Van Zanten zijn vergissing te laat toen hij de contouren van de
PanAm Boeing op zich af zag komen. Hij trachtte een ongeval te voorkomen door versneld
op te stijgen, doch raakte de bovenzijde van het PanAm toestel en stortte 150 meter verder
neer op de landingsbaan. Alle 235 passagiers en de bemanning van de KLM Boeing
kwamen hierbij om. Daarnaast kwamen 348 passagiers uit het PanAm toestel om het leven
(Gaffney, Warden & Seldon, 2005).
In de Verenigde Staten verongelukte op 29 december 1972 in de Everglades een vier
maanden oud Lockheed vliegtuig. Bij het aanvliegen van Miami Airport ontdekte de
bemanning dat een controle lampje dat aangaf dat het landingsgestel was uitgeklapt niet
functioneerde. Terwijl de bemanning alle aandacht richtte op het niet werkende lampje
verloor het vliegtuig steeds meer hoogte door een niet goed functionerende autopilot zonder
dat de bemanning dit opmerkte. Uiteindelijk stortte het vliegtuig neer en kwamen 101 van de
176 inzittenden om het leven (Gaffney et al., 2005).
Bij een ander ongeval op 20 september 1989 gleed op de New Yorkse luchthaven La
Guardia een Boeing 737 in de rivier nadat de ervaren captain zijn onervaren copiloot de
opdracht had gegeven om in moeilijke omstandigheden de take-off procedure alleen af te
handelen (Gaffney et al., 2005).
Bovengenoemde ongevallen hadden één overeenkomst. Ze waren alle drie te wijten aan
menselijk falen (human error).
Vliegtuigen waren in de zeventig en tachtiger jaren van de vorige eeuw technisch bijna
geperfectioneerd. Onderzoeken wezen uit dat 70 tot 80% van de luchtvaartongevallen, zowel
civiel als militair, te wijten waren aan deze human errors (Shappell & Wiegmann, 2000).
Uit de onderzoeken kwam verder naar voren dat de human errors niet te wijten waren aan de
fout van één persoon, maar dat ze werden gemaakt in een team setting.
Pagina 8
Onderstaande grafiek geeft een indicatie van de factoren die als voornaamste oorzaak van
een ongeval worden gezien gemeten vanaf 1959 tot en met 1999.
Figuur 1: grafiek oorzaak vliegtuigongevallen burger luchtvaart 1959-1999, bron: Boeing.
Om de ongeval kans te verkleinen werden er vanaf eind zeventiger jaren van de vorige eeuw
op samenwerking gerichte
competenties
bemanningen in de civiele luchtvaart (Advisory Circular 120-51D 2001 van de Federal
Aviation Administration (FAA)).
De burgerluchtvaart breidde de trainingen uit naar andere teams binnen de organisatie zoals
de cabincrew en air traffic control, omdat men inzag dat het ook belangrijk was om de
communicatie van de teams onderling en de veiligheidscultuur die men hierbij opbouwde
essentieel waren voor het bereiken van een veilige en efficiënte organisatie.
anagement
ce
, ook door de
invloed van organisaties buiten de civiele luchtvaart die CRM gingen gebruiken om teams te
trainen in teamcompetenties.
De civiele luchtvaart geeft met de invoering van CRM aan dat de menselijke factor (human
factor) essentieel is binnen teams. Er bestaan binnen de sociale wetenschappen veel
definities over de term human factor . Voor dit onderzoek is gekozen voor de onderstaande
definitie van de FAA omdat deze uitleg optimaal definieert wat de human factor binnen het
onderwerp CRM betekent.
Onder de human factor wordt verstaan
et optimaliseren van menselijke prestaties en het
verminderen van menselijke fouten. Het bevat de methodieken en principes uit de sociale
wetenschappen, techniek en fysiologie. Het is de toegepaste wetenschap die
samenwerkende mensen bestudeert in samenhang met apparatuur. Het omvat variabelen
die van invloed zijn op zowel individuele- als teamprestaties (Advisory Circular Federal
Aviation Administration, 2004).
Deze definitie sluit tevens goed aan bij de veelgebruikte definitie van CRM:
Pagina 9
Deze definitie wordt in paragraaf 4.3 verder verklaard.
De invoering van CRM binnen de luchtvaart zorgde voor een paradigmaverandering in de
hiërarchie en de structuur binnen teams, waaronder de cockpitbemanning. De stelling dat
piloten individueel konden volstaan met een (langdurige en eentonige) training van de
Naast de burgerluchtvaart zijn ook andere organisaties inmiddels bezig met deze
paradigmaverandering. Dit beschouwende lijkt het er op dat de mens als human factor alle
aandacht krijgt, ook al omdat verbeteringen in de techniek en structuren geen evenredige
afname van het menselijk falen oplevert. Inmiddels wordt CRM naast de burgerluchtvaart
onder andere ook gebruikt bij defensieonderdelen in de hele wereld (waaronder Nederland),
bij de US firebrigade, de offshore industrie en bij operatieteams in Nederlandse
ziekenhuizen.
Actueel zijn de mediaberichten over de problematiek in de Nederlandse ziekenhuizen waar
een operatie te kunnen verrichten. In een artikel uit het dagblad NRC van 16 maart 2013
(Dool, 2013) wordt de hoge mortaliteit genoemd in het hartcentrum van het Haagse
Hagaziekenhuis. Het ziekenhuis stuurt naar aanleiding van samenwerkingsproblemen en
slechte onderlinge communicatie op de afdeling een leidinggevende en een chirurg weg. Het
Hagaziekenhuis was niet van plan het onderzoek naar de problemen op de afdeling
openbaar te maken, maar de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie kreeg wel inzage
in het rapport en zei dat er sprake was van
Met betrekking tot de teamprestaties van de hierboven genoemde voorbeelden zijn er
paralellen te trekken met de werkzaamheden in crisisteams in de rampen- en
crisisbeheersing. Net als in een cockpit of operatiekamer gaat het bij crisisteams vaak om
gelegenheidsteams. Individuen uit verschillende hulpverleningsorganisaties worden bij elkaar
gebracht, stellen zich kort aan elkaar voor, om vervolgens onder vaak grote (tijds)druk en
stress een missie te volbrengen.
Door erkende entiteiten die ook onderzoek doen naar de afhandeling van rampen en crises
in Nederland, zoals het Instituut Veiligheid en Justitie (IVenJ) en het Instituut voor
Veiligheids- en Crisismanagement (COT) wordt geen onderzoek verricht naar de menselijke
factoren (human factors) in crisisteams, terwijl juist gemaakte fouten vaak terug te voeren
zijn op menselijk falen (human errors) in die teams.
Binnen CRM zijn een aantal competenties te onderscheiden. De te identificeren CRM
teamcompetenties verschillen per organisatie wel qua aantal, maar over het algemeen zijn
ze terug te voeren op de zeven competenties (skills), zoals ze worden gebruikt in training
binnen de marine luchtvaart van de Verenigde Staten, de zogenaamde Pensacola skills
The seven skills of the Aircrew Coördination
(ACOE) (Franz, Prince, Cannon-Bowers & Salas,1990). Deze skills zijn voortgekomen uit
een CRM onderzoeksgroep van de Amerikaanse Marine.
Pagina 10
De zeven skills zijn:
- Decision Making
- Adaptability/Flexibility
- Mission Analysis
- Communication
- Leadership
- Assertiveness
- Situational Awareness
(Besluitvorming)
(Aanpassingsvermogen)
(Opdrachtanalyse)
(Communicatie)
(Leiderschap)
(Assertiviteit)
(Omgevingsbewustzijn)
1.2Probleemanalyse
De theorie van de Amerikaanse futurist Toffler beschrijft drie typen samenlevingen,
gebaseerd op het concept van de 'waves'. Elke golf duwt de oudere samenlevingen en
culturen opzij (Toffler, 1980). Volgens deze theorie zit de samenleving vanaf 1950 in een
derde golf, de golf die staat voor verscheidenheid aan energiebronnen, productiemethoden,
samenlevingsvormen en een nieuwe manier van werken.
Timmermans verwijst in zijn boek (Timmermans, 2012) ook naar de theorie van Toffler. Hij
zet de theorie om naar de crisisbestrijding en de zorg- en hulpverlening en verklaart hiermee
het thans heersende denken dat technologie, structuur en protocollering belangrijker zijn dan
de mens in de uitvoering van zijn taak.
Timmermans stelt dat we conform de theorie van Toffler in deze werkvelden ook in de derde
golf zitten (idem. p 14). In deze derde golf zal er een paradigmaverandering plaats vinden
van het krampachtig vasthouden aan structuur, techniek en protocollen naar de importantie
van de menselijke factor (human factor). De mens komt centraal te staan en structuur,
techniek en protocollen dienen te veranderen van hoofddoel naar een ondersteunende rol,
van doel naar middel.
De laatste decennia is de mechanisering en digitalisering alleen maar toegenomen. Dit heeft
geen rust noch zegen gebracht in de zogenaamde soft skills1. Eerder het omgekeerde is het
geval. Dit leidt tot de volgende paradox: hoe meer er in de bedrijfsvoering wordt
geautomatiseerd en gedigitaliseerd, hoe meer aan de menselijke kant het coördineren,
analyseren en beheersen van belang is (Rochlin, 1997).
Het gedachtegoed rond de principes van Crew Resource Management sluit hierbij aan.
In Nederland is de opschaling bij rampen of crises landelijk geregeld middels de
Gecoördineerde Regionale Incidentsbestrijdings Procedure (GRIP). Middels deze procedure
wordt
lokaal, regionaal en inmiddels ook op landelijk
niveau beschreven hoe de opschaling en de coördinatie van crisisteams bij een calamiteit
dient te geschieden. De basis van deze procedure wordt gevormd door operationele,
tactische en strategische crisisteams.
1
Soft skills zijn persoonlijke, emotionele en sociale en intellectuele vaardigheden.
Pagina 11
Deze teams zijn multidisciplinair samengesteld uit vertegenwoordigers van de
hulpverlenings- instanties (politie, brandweer, GHOR en gemeente/rijk).
De crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing bestaan uit gelegenheidsteams die elkaar
maar waarvan iedereen verlangt dat
zij
bij een daadwerkelijke ramp- of crisissituatie onder grote druk de
juiste beslissingen nemen om de ramp of crisis te bestrijden en de gevolgen daarvan te
verminderen.
Tot nu toe wordt er per deelnemende hulpverleningsorganisatie gekeken naar individuele
(technische) competenties die de individuele sleutelfunctionarissen dienen te bezitten. De
sleutelfunctionarissen worden via interne opleidingen en trainingen monodisciplinair
voorbereid op hun rol en als zodanig ook individueel gecertificeerd. De kennis van
technische competenties (technical skills) en de eigen processen staat hierbij centraal. Bij
CRM staan de teamsamenwerking en de non-technical skills centraal.
1.3Probleemstelling
Evaluaties van rampen en (mini)crises in Nederland zijn sterk gericht op het proces en
minder op het team functioneren. Het onderzoek en de conclusies van crisisevaluaties in
Nederland hebben grotendeels betrekking op de zogenoemde
binnen
crisisteams. Verkeerde processen of het niet volgen van procedures/draaiboeken of
s
in evaluaties naar voren komen.
Toch blijken de meeste leerpunten uit de evaluatieverslagen de oorsprong te hebben in
fouten die gemaakt zijn op samenwerkingsniveau binnen de crisisteams, de zogenaamde
non(2004) omschrijven deze non-technical skills als de van
CRM afgeleide cognitieve en sociale vaardigheden die een cruciale rol spelen in de
veiligheid, vooral bij individuen die in teams werken in organisaties met hoge
Het gaat hierbij volgens Fletcher om de interpersoonlijke vaardigheden als
communicatie, samenwerking en leiderschap en om cognitieve vaardigheden als
omgevingsbewustzijn en beslisvaardigheid.
De evaluatieverslagen van bijvoorbeeld de brand in de Koningkerk in Haarlem (2007), de
brand in De Punt (2008), de brand bij Chemie Pack in Moerdijk (2011) en de rellen tijdens
het Project X feest in Haren (2012) tonen aan dat er op teamniveau fouten zijn gemaakt die
voorkomen hadden kunnen worden.
Men tracht vervolgens volop op het proces- en middelen niveau gemaakte fouten in de
toekomst te voorkomen, maar ligt hierin wel de oplossing?
Niet voor niets rapporteerde de onderzoekscommissie van de brand in de Punt (Helsloot et
al, p.98) in 2008 reeds het volgende:
dat het onderling geven van een kritische reflectie op elkaars functioneren tijdens, maar ook
Pagina 12
na afloop van de brand in De Punt niet mogelijk bleek. De behoefte daartoe werd wel
gevoeld. Als redenen voor het beperkt samenwerken als team werd gewezen op persoonlijke
verhoudingen en inschatting van elkaars professionaliteit. De informatie is echter te beperkt
om de diepere oorzaken daarvan aan te wijzen.
Aanbeveling: De onderzoekers zijn van mening dat voor een veilige repressieve
brandweerinzet het noodzakelijk is team training, zoals bijvoorbeeld in de luchtvaart
gebruikelijk, tot een standaard onderdeel te maken van het opleiden en oefenen voor
grootschalig brandweeroptreden door brandweerofficieren en bevelvoerders".
Crew Resource Management is er juist op gericht om door toepassing van de genoemde
skills teams die niet op elkaar ingespeeld zijn de inzichten te geven waardoor veiligheid,
efficiency en effectiviteit van het team worden vergroot.
Het hoofddoel van CRM is door het effectieve gebruik van alle middelen fouten te
minimaliseren, de veiligheid te vergroten en de groepsprestatie te verhogen.
Bij de definitie van de internationale luchtvaartorganisatie FAA valt naast humanware ook de
hard- en software onder middelen. De FAA wil hiermee benadrukken dat voor het oplossen
van problemen alle beschikbare onderdelen dienen te worden ingezet.
Briese, directeur van de International Association of Fire Chiefs in de Verenigde Staten
verwoordt zijn gedachte over de invoering van CRM binnen de brandweer als volgt:
10 years it will take CRM to be introduced nationally, we wil attend 1000 firefighter
funerals
(Okray & Lubnau II, 2004, p.1).
Briese doelt met zijn uitspraak op de cijfers van de United States Fire Administration (USFA)
waaruit blijkt dat in de Verenigde Staten jaarlijks ongeveer 100 brandweermensen omkomen
tijdens de uitvoering van hun taak en dat er 80.000 gewond raken. Ondanks de
verbeteringen in de laatste 25 jaren op het gebied van uitrusting, procedures, verbeterde
technieken en strategieën, het leerniveau en kennis van branden is dit aantal niet gedaald.
Men heeft ontdekt dat effectieve veiligheidsp
niet alleen
dienen te bestaan uit het sturen op de technische en organisatorische elementen, maar dat
ook de gedragsmatige kant ( human factor) niet mag ontbreken.
In dit onderzoek wordt er breder gekeken dan alleen brandweerteams of cockpitcrew. De
vraag is namelijk wat de toepasbaarheid is van Crew Resource Management binnen
multidisciplinaire crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing in Nederland.
Het mag duidelijk zijn dat het multidisciplinaire karakter van de Nederlandse crisisteams nog
eens een extra uitdaging is voor een goede teamprestatie.
Pagina 13
1.4Onderzoeksdoelstelling
Gezien bovenstaande probleemanalyse en probleemstelling is de doelstelling van dit
onderzoek om te onderzoeken of CRM toepasbaar is in crisisteams binnen de rampen- en
crisisbeheersing in Nederland en welke leermethodieken hierbij mogelijk zijn.
1.5Onderzoeksvraag
De centrale onderzoeksvraag is gerelateerd aan de onderzoeksdoelstelling en luidt als volgt:
Is Crew Resource Management toepasbaar in crisisteams in de
rampen- en crisisbeheersing?
Naar aanleiding van de centrale onderzoeksvraag zijn de volgende deelvragen
geformuleerd.
Deelvragen:
1.
2.
3.
4.
Wat is Crew Resource Management?
Hoe denken professionals over de toepasbaarheid van CRM in crisisteams?
Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams?
Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond?
1.6Afbakening
Om te voorkomen dat het onderzoek te alomvattend wordt, worden vooraf afbakeningen
vastgesteld.
Het onderzoek richt zich op de vraag in hoeverre CRM toepasbaar is in crisisteams die
vallen binnen de zogenaamde Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure
(GRIP). De GRIP is een landelijke uniforme opschalingsregeling bij rampen- en crises
waarbij de deelnemers van de politie, de brandweer, de Geneeskundige
Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) en de gemeente op verschillende niveaus
crisisteams vormen om een ramp of crisis het hoofd te bieden. Dit betreft het Commando
Plaats Incident (CoPI), het Regionaal Operationeel Team (ROT), het Gemeentelijk
Beleidsteam (GBT) en het Regionaal Beleidsteam (RBT).
Er bestaat geen universele definitie voor de term
team , maar een crisisteam kan
geformuleerd worden als het multidisciplinaire team dat de coördinatie van de bestrijding van
de crisis verzorgd. (http://www.encyclo.nl/lokaal/10880).
Pagina 14
Deze definitie van een crisisteam wordt verbijzonderd in de definitie van een high-risk team
van Fraher:
-risk team bestaat uit twee of meer personen die samenwerken in een
omgeving waar een significant risico is op verwonding of overlijden voor henzelf, of voor
anderen als een resultaat van hun
(Fraher, 2005, p.2).
Binnen de verschillende theorieën over Crew Resource Management worden door
organisaties verschillende teamcompetenties beschreven. In dit onderzoek wordt uitgegaan
van de zeven skills of teamcompetenties conform de Pensacola doctrine in gebruik bij onder
andere Nederlandse defensieonderdelen.
Binnen de reikwijdte van Crew Resource Management behoort ook de studie naar aspecten
die psychologische, fysiologische en/of sociologische effecten hebben op de kwaliteit van het
functioneren van teamleden in crisisteams. Te denken valt hierbij aan aspecten als stress,
vermoeidheid en tijdsdruk. Deze aspecten zullen in dit onderzoek functioneel worden
aangehaald, maar zijn niet uitgebreid in dit onderzoek meegenomen.
In dit onderzoek wordt uitgegaan van de zogenaamde non-technical teamskills binnen
crisisteams. De voor dit onderzoek te gebruiken definitie van deze non-technical skills luidt:
en bijdragen tot een veilige en efficiënte taakuitvoering (Flin, 2008, p. 1).
Pagina 15
Hoofdstuk2Demethodologischeopzetvanhet
onderzoek
2.1Onderzoeksstrategie
Voor de opzet van dit onderzoek is als basis gekozen voor een kwalitatief empirisch
onderzoek. Bij een kwalitatief onderzoek gaat het om kwaliteiten, perspectieven, ervaringen,
beleving en betekenisverlening (Baarda, De Goede & Teunissen, 2009). Essentieel zijn de
validiteit en betrouwbaarheid van de onderzochte data.
Empirisch geeft aan dat voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag gekeken wordt
naar de empirie2. Bij de onderzoeksmethodieken is één methodiek gebruikt die valt onder de
onderzoeksterrein van een kwantitatief onderzoek, namelijk de survey.
Om antwoord te geven op de centrale onderzoeksvraag en de daaruit voortvloeiende
deelvragen is gebruik gemaakt van de volgende onderzoeksmethodieken:
- literatuurstudie,
- survey,
- interviews,
- casestudy.
De uitvoering van de literatuurstudie in combinatie met een survey, interviews en een
casestudie wordt ook aangeduid als een gemengde methodebenadering of datatriangulatie3.
Datatriangulatie heeft als voordeel dat door het gebruik van meerdere
onderzoeksbronnen en verschillende onderzoeksmethodieken een beter beeld van het
onderzochte thema kan worden verkregen. Hierdoor wordt de onderzoeker beter in de
gelegenheid gesteld om de probleemstelling zo volledig mogelijk te beantwoorden.
In dit hoofdstuk zullen de gebruikte onderzoeksmethodieken worden toegelicht.
2.2Literatuurstudie
In het onderzoek is gebruik gemaakt van de literatuurstudie. De literatuurstudie bestond uit
het verzamelen, lezen, vergelijken en analyseren van vakliteratuur met betrekking tot CRM.
Hierbij
sectoren, zoals de luchtvaart, defensie, brandweer en gezondheidszorg, op het gebied van
CRM betrokken bij de literatuurstudie.
2
1) Bevinding 2) Ervaring 3) Ervaringsleer 4) Ervaring als bron van kennis 5) Leer van de ervaring 6) Ondervinding
http://www.mijnwoordenboek.nl/puzzelwoordenboek
3
In de sociale wetenschap wordt trangulatie vaak gebruikt om aan te geven dat twee of meer methoden zijn gebruikt in een
studie ter controle van de resultaten. Het idee hierachter is dat men meer vertrouwen heeft in de uitkomst van het onderzoek als
verschillende methodieken leiden tot hetzelfde resultaat. en.wikipedia.org/wiki/Triangulation_(social science)
Pagina 16
Daarnaast zijn onder andere de theorieën over groepsdynamica uit de metastudie van
Forsyth, de theorie over Team Resource Management van Fraher, de theorie van Reason en
een aantal theorieën over volwasseneneducatie bestudeerd.
De literatuurstudie vormt de input voor het theoretisch kader waarmee getracht wordt de
centrale onderzoeksvraag en de deelvragen te beantwoorden.
De literatuurstudie leidt tot een aantal relevante elementen die benoemd zijn in paragraaf
3.6. Deze elementen zijn meegenomen in het onderzoek.
2.3Survey
Voor de verbinding van de theorie en de praktijk is gebruik gemaakt van de kwantitatieve
onderzoeksmethodiek van een survey. Baarda en de Goede omschrijven het
surveyonderzoek als een methodiek waarbij bij een groot aantal onderzoekseenheden
gegevens/data worden verzameld (Baarda & de Goede, 2006, p. 132).
D
& Gooi en Vechtstreek organiseren jaarlijks
Kennisvaardigheidsdagen ten behoeve van de sleutelfunctionarissen in de rampen- en
crisisbeheersing. In de eerste drie maanden van 2013 zijn tijdens deze
Kennisvaardigheidsdagen in totaal 15 workshops georganiseerd over het onderwerp Crew
Resource Management. Na afloop van de workshops is ten behoeve van het onderzoek een
survey uitgezet en data verzameld.
De surveyvraag vond plaats conform de Likert punt model, welk model vaak wordt gebruikt in
survey onderzoeken. Het Likert punt model is meestal onderdeel van het Likert schaal
model, waarbij meerdere vragen over hetzelfde onderwerp worden gepresenteerd. Het
model wordt gezien als een symmetrische of gebalanceerde evaluatiemodel, omdat er
gelijke hoeveelheden van bevestigende en ontkennende posities kunnen worden ingevuld
(Likert, 1932).
De workshops zijn door 266 deelnemers bezocht die allen hebben meegewerkt aan de
survey (N=266).
Daarnaast is de surveyonderzoek ook gebruikt op zaterdag 22 juni 2013 na afloop van een
workshop over CRM bij 38 officier reservisten van het defensieonderdeel Nationale
Operaties (NATOPS) van het Ministerie van Defensie. Deze officieren zijn bijna allen lid van
crisisteams binnen Defensie als onderdeel van de Civiel-Militaire samenwerking.
Ook bij deze workshop hebben alle deelnemers meegewerkt aan de survey (N=38).
In beide
is dezelfde vraag gesteld onder de respondenten.
De resultaten van het surveyonderzoek zijn terug te vinden in paragraaf 6.2
Pagina 17
2.4Interviews
De interviews zijn aan de hand van topics individueel afgenomen bij zes respondenten.
De respondenten waren personen van binnen en buiten de crisisbeheersing op grond van
hun functie, ervaring en/of expertise meer inzichten konden geven op de beantwoording van
de hoofdvraag en deelvragen van dit onderzoek.
Als interviewvorm is gebruik gemaakt van de gedeeltelijk gestructureerde interviewstructuur
(Baarda et al., 2009, p. 227). Bij de gedeeltelijk gestructureerde interviewstructuur wordt
voorafgaand aan de interviews een topiclist opgesteld. De topiclist bestaat uit algemene en
verdiepingsvragen die noodzakelijk zijn voor het beantwoorden van de hoofd- en deelvragen
(idem, p. 250). De topiclist is in de interviews gebruikt als basis. Naar gelang de expertise
van de geïnterviewde is, indien noodzakelijk voor een bepaald specialisme, tijdens de
gesprekken afgeweken van de vaste vraagstelling. De gebruikte topiclist is als bijlage
toegevoegd. De respondenten zijn van te voren op de hoogte gesteld van de strekking en het
doel van het interview.
De resultaten van de interviews zijn terug te vinden in paragraaf 6.3
Naast de algemene interviews zijn er tevens een aantal verdiepingsinterviews afgenomen.
Voor de in de literatuurstudie opgenomen Team Resource Management (TRM) theorie van
Fraher is een interview afgenomen met Fraher ten einde meer achtergrondinformatie te
vergaren over haar TRM theorie. Deze interviewgegevens zijn verwerkt in paragraaf 3.3.
Voor een verdieping bij de voor het onderzoek gebruikte casestudy van de Proiect X rellen in
Haren op 21 september 2012 zijn op 30 oktober 2013 verdiepingsinterviews afgenomen bij
twee sleutelfunctionarissen van de rampen- en crisisbeheersing, te weten de leider CoPI en
de leider ROT. Deze twee interviews zijn afgenomen conform een op de case toegespitste
topiclist die als bijlage is toegevoegd. De resultaten van deze interviews zijn meegenomen in
het casestudy onderzoek in paragraaf 6.4.
2.5Casestudy
De onderzoeksresultaten worden geprojecteerd op een enkelvoudige casestudy.
Een casestudy is een onderzoeksstrategie waarvan het voornaamste kenmerk is dat er
sprake is van een intensieve bestudering van een sociaal verschijnsel bij één of enkele
onderzoekseenheden (Swanborn, 1996, p. 22).
Als casus voor dit onderzoek is gekozen voor het uit de hand gelopen Project X feest in
Haren op 21 september 2012. De casus betreft een op het sociale medium Facebook
geplaatste oproep voor het bijwonen van een verjaardagsfeestje van een 15-jarig meisje uit
Haren. De oproep is vervolgens door derden opgepakt met de verwijzing naar Project X.
Project X is een film over een aantal jongeren die bij afwezigheid van de ouders in de woning
van één van hen een feest organiseren, welk feest helemaal uit de hand loopt door alcohol
en harddrugs gebruik.
Pagina 18
Door deze verwijzing en de landelijke media-aandacht kwamen op 21 september 2012, de
dag van de verjaardag van het 15-jarige meisje, enkele duizenden jongeren naar Haren in
afwachting van wat er komen ging. Uiteindelijk liep het feest uit op openbare
ordeverstoringen en plunderingen.
Ten behoeve van de casestudy is er een literatuuronderzoek gedaan naar beschikbare
evaluaties ( waaronder de evaluatie van de Commissie Cohen), rapportages uit de
crisisteams en items uit de regionale pers. Daarnaast zijn er ter verdieping van de materie
over de casus interviews gehouden met twee respondenten die als sleutelfunctionarissen in
de crisisteams aanwezig zijn geweest bij de Project X casus, zoals vermeld in paragraaf 2.4.
De resultaten van de casestudy zijn terug te vinden in paragraaf 6.4.
Pagina 19
Hoofdstuk3Wetenschappelijktheoretischkader
3.1Inleiding
In dit hoofdstuk wordt het wetenschappelijk kader behandeld dat gebruikt is voor het
onderzoek.
Als eerste zal in paragraaf 3.2 de theorieën van Forsyth worden behandeld over group
dynamics. De metastudy van Forsyth wordt veelal gezien als de basis voor
groeps/teamprocessen. Het vormt in dit onderzoek de theoretische basis, voordat in de
paragrafen daarna wordt ingezoomd op de theorieën over High Risk Teams van Fraher en
Reason.
In paragraaf 3.3. zal vervolgens de theorie over Group Dynamics for High Risk Teams van
Fraher aan de orde komen. Deze theorie van Fraher is een verbijzondering van het CRM
gedachtengoed dat in hoofdstuk 4 uitgebreid aan de orde komt.
In paragraaf 3
beschreven.
Reason worden
Bij een positieve beantwoording van de hoofdvraag is het voor een eventuele implementatie
van Crew Resource Management in teams noodzakelijk om te onderzoeken welke
onderwijsmethodieken het beste aansluiten op volwasseneneducatie, daar het overgrote
deel van de te trainen sleutelfunctionarissen in crisisteams tot deze doelgroep behoort.
Daarom wordt in paragraaf 2.5 een aantal theorieën bestudeerd die hierop betrekking
hebben.
3.2GroupDynamics
Groepen hebben wetenschappers altijd al gefascineerd. Groepen worden bestudeerd om
mensen te begrijpen. Binnen groepen handelen en reageren mensen op elkaar. Dit
onderwerp wordt ook wel groepsdynamica genoemd, de handelingen, processen en
veranderingen die binnen en tussen groepen plaatsvinden.
Forsyth beschrijft in zijn metastudy een groot aantal processen en groepsdynamica. Voor dit
onderzoek is een aantal onderwerpen hieronder beschreven die een link hebben met
groepsdynamica in crisisteams. Volgens Forsyth is de definitie van
wee of
meer individuen die verbonden zijn met elkaar door en binnen sociale relaties (Forsyth,
2006, p. 3). In een groep vindt er interactie plaats tussen de leden van de groep en er vormt
zich een groepsstructuur met rolmodellen en normen en waarden.
Teams zijn fundamentele groepen en beschikken over de basiskenmerken van elke groep:
interactie, doelstellingen, onderlinge afhankelijkheid, structuur en eenheid (idem p. 353).
Wat teams van groepen onderscheidt is de intensiteit van elk van deze attributen binnen de
Pagina 20
teams. Daarnaast ontstaan groepen vaak spontaan, maar worden teams samengesteld of
gevormd teneinde een gemeenschappelijk doel te bereiken.
Groepsleden zijn in bepaalde mate onderling afhankelijk van elkaar, maar de leden van
teams zijn nauw met elkaar verbonden. Ieder lid wordt verondersteld gespecialiseerde
kennis, vaardigheid en vermogens te bezitten waarmee hij of zij bijdraagt aan het team. Het
succes van het team afhankelijk is van het effectief combineren van deze afzonderlijke
capaciteiten. Teams zijn relatief goed gestructureerde groepen (idem p. 353).
Tijdens teamtrainingen
ook wel uitgel
Everyone
eam meer is
dan een groep individuen met een gemeenschappelijk doel. De uitkomst van een team dient
altijd meer te zijn dan de individuele inbreng. Twee weten immers meer dan één (wisdom of
the crowds).
In zijn theorie over groepsprocessen brengt Forsyth productiviteit in verband met social
facilitation en social loafing. Forsyth omschrijft social facilitation als het proces dat optreedt
als individuen bij elkaar in de buurt werken of samenwerken. De drijfveer achter social
facilitation is volgens Forsyth dat individuen harder werken in het bijzijn van anderen omdat
de individuen voelen dat ze beoordeeld en geëvalueerd kunnen worden door die anderen.
Social facilitation treedt vaak op als de taken simpel zijn, maar kunnen ook optreden in
dynamische crisissituaties. Dat kan gebeuren als teams vaak getraind worden op het
uitoefenen van bepaalde taken. Bij crisisteams kunnen dit regelmatig terugkerende
rampenoefeningen zijn. De geoefende taken worden dan dominante reacties, dit zijn reacties
die routinematig uitgevoerd worden omdat zij door training het meest voor de hand liggen
(Zajonc, 1965 in Forsyth, 2006). Social facilitation treedt op bij dominante reacties (Forsyth,
2006, pp. 284-288). Binnen goed geoefende teams zal dus social facilitation optreden en zal
dit de prestaties van dit team verhogen (Bijlsma, 2009).
Social loafing is de negatieve tegenhanger van social facilitating (Forsyth, 2006, pp. 294298). Bij social loafing neemt de individuele productiviteit van de teamleden af door
motivatieverlies. Dit proces treedt op als een teamlid ziet dat zijn inbreng in het team niet
relevant is of gelijk is aan dat van de andere teamleden.
Dit proces wordt ook wel het Ringelmann-effect genoemd naar de Franse landbouwkundige
Max Ringelmann die een experiment deed met studenten die moesten touwtrekken. Uit het
experiment bleek dat in een één tegen één situatie de deelnemers zich 100% gaven. Hoe
meer deelnemers zich echter aansloten hoe minder effectief werden de individuen per team.
Bij vier deelnemers was de individuele effectiviteit al gezakt naar 77%. De conclusie was dat
door de gezamenlijke krachtsinspanning de uitwerking van de individuele inzet afnam en
daardoor de motivatie om alles te geven verminderde. Omdat de individuele prestatie niet te
meten was ontstond het zogenaamde freeriding (idem pp. 293-294) het meeliften.
Freeriding treedt vooral op als de taken van de teamleden elkaar overlappen of hetzelfde zijn
(idem p. 296).
Pagina 21
Een belangrijk item in crisisteams is altijd het besluitvormingsproces. Forsyth herkent in het
besluitvormingsproces vier fasen: de oriëntatiefase, de discussiefase, de
besluitvormingsfase en de implementatiefase.
Tijdens de oriëntatiefase identificeert het team het op te lossen probleem en plant het proces
om uiteindelijk een besluit te kunnen nemen. Het team stemt de verwachtingen, kennis
strategieën en concepten van de situatie op elkaar af zodat er een gedeeld beeld, een
gedeeld mentaal model (Forsyth, 2006) ontstaat. Een gedeeld mentaal model is een mentale
representatie van het probleem dat door elk teamlid ondersteund wordt (Klimoski &
Mohammed, 1994; in Forsyth, 2006).
Hoe meer aandacht aan deze oriëntatiefase wordt besteed des te beter de prestaties in het
algemeen. (Tindale el al., 2001; in Forsyth 2006).
In de volgende fase, de discussiefase verzamelen de teamleden informatie ten einde het
probleem op te lossen, een besluit te nemen en de beschikbare opties af te wegen.
De meeste communicatie vindt tijdens deze fase plaats.
De derde fase is de besluitvormingsfase, waarin het team de beste oplossing kiest. Deze
oplossing kan tot stand komen door één persoon of een groepje teamleden de beslissing te
laten nemen, het team kan de leden voor zichzelf laten beslissen en daar het gemiddelde
van nemen, het team kan beslissen bij meerderheid van stemmen, het team kan een
consensus besluit nemen of het team kan als het er echt niet uitkomt een gerandomiseerde
beslissing nemen.
Als laatste fase wordt de implementatiefase genoemd, de fase waarin het besluit wordt
uitgevoerd en de gevolgen daarvan geëvalueerd worden.
3.3GroupDynamicsforHighRiskTeams
Fraher gaat in haar boek (Fraher, 2005) in op de theorie binnen high risk teams. Teamwork
is volgens haar niet iets dat men door het lezen over het onderwerp kan leren. Net zoals
andere competenties dient men na een instructie met teamwork te oefenen om zo een
meesterschap op dit gebied te ontwikkelen. Binnen Team Resource Management (TRM) ziet
zij de leiderschapsrol als een essentieel onderdeel van het team.
Fraher definieert TRM
Een bewustwordingsproces ontworpen om teamfouten en
conflicten bloot te leggen en te managen om vorm te geven aan gezagsverhoudingen in een
dynamische context (idem p. 68).
In de taal van verandermanagement processen: het TRM model benadrukt goede
identificatie, beoordeling en toepassing van alle beschikbare middelen, informatie, uitrusting
en mensen in het nastreven van een veilig en efficiënt optreden in high risk teams (idem p.
68).
Fraher baseert haar theorie grotendeels op het sociaal-technische systeem ontworpen door
het Tavistock Institute in Londen dat in de veertiger en vijftiger jaren van de vorige eeuw met
Pagina 22
hun onderzoek bij Britse kolenmijnen een theorie ontwikkelde om de menselijke elementen
en technologische capaciteit binnen organisaties te optimaliseren zonder beide onderdelen
te ondermijnen. Deze theorie onderbouwt haar TRM model door te stellen dat om het werk
binnen high risk teams te optimaliseren zowel de sociale factoren, zoals de psychologische
verwachtingen, de organisatiecultuur en de groepsnormen en waarden, als de technische
factoren zoals moderne hulpmiddelen en een goede training verbeterd dienen te worden.
In de theorie van Fraher focust TRM zich op strategieën om het groepsbewustzijn op het
gebied van individuele psychologie, groepsdynamiek en systeemfactoren te vergroten, zodat
teams effectiever kunnen opereren (zie figuur 2).
figuur 2: model
TRM Tornado Forces.
De theorie van Fraher gaat uit van vier TRM elementen:
Leiderschap
Binnen de TRM filosofie heeft een team niet één leider maar ondersteunt het concept
dat een effectief team de leiderschapsrol deelt. Elk lid van het team heeft
leiderschapspotentie en afhankelijk van de teamtaak staat het team toe dat de best
gekwalificeerde individu deze taak op zich neemt. Als een team meerdere taken heeft
te managen mag elk lid de leiderschapsrol op zich nemen teneinde de taken te
volbrengen.
Dit kan betekenen dat afhankelijk van de missie de formele autoriteit misschien niet
de meest geschikte leider is en die rol beter kan overlaten aan een beter passend
teamlid.
Pagina 23
Communicatie
Communicatie wordt vaak de lijm genoemd dat de teamprocessen bij elkaar houdt en
de implementatie mogelijk maakt van de andere TRM elementen, maar de
complexiteit van communicatie is vaak onbegrepen en ondergewaardeerd. Fraher
noemt in haar theorie de vijf essentiële onderdelen van communicatie in high risk
teams, te weten:
- 1. Het uitwisselen van informatie
Binnen TRM is het de collectieve verantwoordelijkheid van het team om een
professioneel werkklimaat te scheppen en te onderhouden, een klimaat waarin
nieuwsgierigheid en open communicatie een succesvolle uitwisseling van informatie
mogelijk maken.
- 2. het onderhouden van interpersoonlijke relaties
Door het creëren en onderhouden van een professioneel klimaat kan het high risk
team werken aan werk gerelateerde interpersoonlijke relaties
- 3. Het richten op voorspelbare gedragspatronen
Ondanks dat high risk team voorspelbare paden bewandelen door het gebruik van
checklists, draaiboeken en training is het ook belangrijk om een gemeenschappelijke
taal te hebben indien er andere zorggebieden naar voren komen. Binnen TRM
van het team deze woorden gebruikt dient er bij de rest van het team een lampje te
gaan branden en dient er in teamverband aandacht aan te worden geschonken.
- 4. Het onderhouden van aandacht voor de missie
words wordt er binnen TRM gebruik gemaakt van
onderzoek, voorspraak en assertiviteit. Als een individueel teamlid zich
bezorgd of oncomfortabel voelt over een ontwikkelende gebeurtenis is zijn eerste
taak om te onderzoeken of de andere teamleden hetzelfde gevoel ervaren. Als dit niet
bevredigend wordt opgelost is de volgende stap om het bespreekbaar te maken en
een voorstel te doen om het probleem op te lossen.
- 5. Het richten op leiderschap
Omdat het TRM model van Fraher een gedecentraliseerd leiderschap voorstaat is het
belangrijk dat conflicten snel naar boven komen en benoemd worden. In een open
communicatie omgeving zullen leiders niet wegduiken voor conflicten, maar dit zien
als een leermoment. Een leider streeft er naar om onzekerheden en gecompliceerde
groepsprocessen te onderzoeken.
Betekenisgeving
Betekenisgeving (sense-making) is de mate van nauwkeurigheid in hoeverre iemands
perceptie van de huidige situatie overeenkomt met de werkelijkheid.
Betekenisgeving lijkt een eenvoudig onderwerp, maar in de praktijk is het vaak een
hele klus om onder tijdsdruk, stress en met beperkte gevalideerde informatie
Pagina 24
voorhanden betekenis te geven aan een crisis of ramp. Efficiënte betekenisgeving
binnen teams is mogelijk door het identificeren van de juiste probleemstelling, het
constant verifiëren van de beschikbare informatie en het opstellen van een plan met
de mogelijkheid om dit voortdurend aan te passen aan de situatie. Belangrijk is om
ook bewust de tijd te nemen voor sensemaking om een plan op te stellen en uit te
voeren.
nal
Team samenwerking
Goede samenwerking binnen een high risk team ontstaat als de tot nu toe genoemde
TRM elementen: leiderschap, communicatie en betekenisgeving samengebracht
worden binnen een team. Maar daarnaast benoemd Fraher onder
teamsamenwerking nog drie onderwerpen die essentieel zijn binnen teameffectiviteit.
Deze drie onderwerpen zijn decision-making (besluitvorming), workload management
(werkdrukverdeling) en error management (fout beheer).
Op het gebied van besluitvorming is het belangrijk om te weten hoe deze tot stand komt en
wie de besluiten neemt en op welke gronden deze besluiten worden genomen.
Op het gebied van de werkdrukverdeling is het belangrijk om te weten of de werkdruk goed
is verdeeld of dat bepaalde verantwoordelijkheden op de schouders van één persoon
drukken. Op het gebied van foutbeheer is het belangrijk om te weten hoe het team omgaat
met de onvermijdelijke fouten. Wordt dit geaccepteerd of streeft men naar perfectie.
Ter verdieping van de literatuurstudie met betrekking tot de TRM theorie zijn in het interview
met Fraher een aantal aanvullende vragen gesteld over haar theorie. Fraher heeft tijdens
haar werkzaamheden als helikopterpiloot in de US Navy en later als piloot in de
burgerluchtvaart de opkomst van CRM binnen de luchtvaart meegemaakt.
Tijdens haar werkzaamheden in het luchtvaart trainingscenter in San Diego waarbij zij is
betrokken bij de instructie van CRM heeft zij een eigen theorie gevormd over teamprocessen
en heeft deze theorie verwerkt in een Team Resource Management model.
Uit het interview met Fraher kwam naar voren dat zij grotendeels achter de theorie van CRM
stond. Deels is haar TRM theorie bedoeld als een simplificatie van de CRM theorie door het
aantal skills te verkleinen. Hetgeen niet wegneemt dat de andere benoemde skills van de
Pensacola doctrine niet essentieel zijn, doch deze komen in haar theorie wel degelijk voor
binnen de vier door haar benoemde teamcompetenties.
De leiderschapsrol binnen High Risk Teams(HRT) in de theorie van Fraher wordt wel
nadrukkelijk benoemd als verschil met de leiderschapsrol binnen CRM. Fraher verklaarde in
het interview geen bezwaar te hebben tegen een leiderschapsrol van één persoon binnen
en ervaring en niet vanwege een formele positie in een organisatie.
Pagina 25
3.4
ErrorModel vanReason
Reason is vooral bekend geworden van zijn internationaal erkend wiss Cheese Error
.
Het door Reason gebruikte model bestaat uit een aantal plakken (Zwitserse) kaas met hierin
gaten. Elke plak kaas staat voor een veiligheidsbarrière in een organisatie of een team.
Binnen een veilige organisatie bestaan een aantal van deze veiligheidsbarrières om te
voorkomen dat er binnen de organisatie ongelukken gebeuren. Elke barrière heeft echter zijn
zwakheden waardoor de barrière geslecht wordt. De gaten in de kaas staan voor deze
zwakheden en Reason toont met zijn theorie aan dat als deze gaten (zwakheden) op één lijn
komen te liggen een ongeval onvermijdelijk is.
s Swiss Cheese Error Model.
In de theorie van Reason ligt de fout (human error) van een ongeval nooit bij één persoon,
maar ligt de oorzaak bij de zwakheid in elke barrière. Deze barrières worden gevormd door:
-
het ontwerp (van een product of machine),
de fabricage (de kwaliteit van het product),
de bedrijfscultuur (veiligheidscultuur),
de organisatie (workloadmanagement, veiligheidscultuur),
de situatie dat uiteindelijk leidt tot een ongeval.
Rea
(Reason, 1990) risicofactoren (error producing
conditions) benoemd die kunnen leiden tot de uiteindelijke menselijke fout.
Deze condities zijn inmiddels gedurende de jaren door organisaties uitgesplitst, maar voor de
luchtvaart zijn bijvoorbeeld onderstaande condities benoemd. Wanneer deze risicofactoren
de overhand krijgen neemt het ontstaan van fouten toe (Infield, 2001).
Pagina 26
Risico factoren
- onbekendheid met de taak
- tijdsdruk
- slechte communicatie
- slechte man-machine interface
- designer-user mismatch
- onomkeerbare fouten
- informatie overload
- verkeerde risico inschatting
-
slechte feedback van systemen
onervarenheid
slechte procedures
inadequaat monitoren/checken
niet juiste man op juiste plaats
vermoeidheid
onprettige omgeving
verveling/monotoon werk
Een groot aantal van de genoemde risicofactoren hebben te maken met de human factors en
zijn ook van toepassing op crisisteams.
Reason (Reason, 1990, p. 174) geeft ook aan dat we in evaluaties nog veel te snel de fout
leggen bij het individu of de groep die het dichtst bij het ongeval aanwezig was en anders
heeft gehandeld dan voorgeschreven. Deze mensen worden vaak gezien als de oorzaak van
het incident of de storing, terwijl de diepere oorzaak zeer waarschijnlijk ergens op een ander
niveau in de organisatie ligt.
hebben Okray en Lubnau II
het model van Reason ook gebruikt voor error management. Om fouten te voorkomen in
teams binnen de brandweer willen zij meer plakken kaas (barrières) toevoegen zodat de
kans op menselijke fouten wordt verkleind. De kaasplakken die zij toevoegen zijn de
teamcompetenties van CRM, namelijk situational awareness, communication, leadership,
followership en decision-making (Okray & Lubnau II, 2004, pp. 20-21).
3.5Hoelerenvolwassenen?
Bij een eventueel positief antwoord op de hoofdvraag zal de volgende vraag van
geïnteresseerden zijn hoe CRM kan worden aangeleerd bij de sleutelfunctionarissen binnen
de crisisteams. Om die vraag te beantwoorden is hieraan een deelvraag gewijd en wordt in
deze paragraaf een aantal theorieën rondom volwasseneneducatie beschreven.
Binnen het vakgebied van de crisisbeheersing hebben we meestal te maken met
volwassenen. Bij het aanleren van de CRM competenties dient rekening te worden
gehouden met de principes van de individuele leerstijlen zoals zij gelden in het volwassenen
onderwijs. Volwasseneneducatie vraagt een andere benadering vanuit de zijde van de
trainer om een maximaal resultaat te krijgen op de gestelde leerdoelen, dan de
kindereducatie. Met leerstijl wordt hier bedoeld de manier van werken die een persoon bij
voorkeur aanwendt om kennis te verwerven, problemen op te lossen en te leren. Een leerstijl
van een individu is geen vast gegeven. Het verandert gedurende de (school) loopbaan, het
leven en de voortgaande technische didactische ontwikkelingen.
Het opleiden van volwassenen verschilt van het opleiden van kinderen op verschillende
manieren.
Pagina 27
Eén van de belangrijkste verschillen is dat volwassenen opgebouwde kennis, werk- en
levenservaring toevoegen aan de leerervaring. Een ander verschil is dat het meeste
volwassenenonderwijs op vrijwillige basis plaats vindt, en de deelnemers daardoor over het
algemeen beter gemotiveerd zijn.
Leren is een cumulatieve bezigheid, vooral onder de volwasseneneducatie. Er wordt altijd
voortgebouwd en gebruik gemaakt van kennis, vaardigheden, eigenschappen en ervaringen
waarover de lerende reeds beschikt. Het is van belang zoveel mogelijk rekening te houden
met die aanwezige voorkennis (Dochy, Moerkerke, & Martens, 1996). Volgens Salthouse
(Salthouse, 2006) blijkt uit onderzoek dat ouderen het niet slechter (of soms zelfs beter)
doen dan jongeren in cognitieve taken die een beroep doen op ervaring en kennis. Ouderen
zijn echter vergeleken met jongeren in het nadeel in taken die een beroep doen op het tempo
en de efficiëntie van het denken en het reageren. Het gaat hierbij vooral om functies als
concentratie, aandacht en het werkgeheugen.
De afgelopen twintig jaar is veel onderzoek gedaan naar verschillen onder leerlingen
en hun leerstijl. Internationaal bekend, maar ook weer omstreden is de theorie van Kolb, die
in de leerstijlen een onderscheid maakt in doeners, denkers, dromers en beslissers.
Vanwege de internationale twijfels over de theorie van Kolb is hieronder gekozen voor de
beschrijving van de theorieën van Vermunt en Knowles. Vermunt (Vermunt, 1995, pp. 51-72)
onderscheidt vier verschillende leerstijlen namelijk de ongerichte leerstijl, de
reproductiegerichte leerstijl, de betekenis gerichte leerstijl en de toepassingsgerichte leerstijl.
Leerlingen met een ongerichte leerstijl vertonen stuurloos leergedrag. Ze hechten er grote
waarde aan om door medeleerlingen en docenten gestimuleerd te worden tot het
ondernemen van leeractiviteiten. Ze hebben een ambivalente leeroriëntatie ten opzichte van
de school of studie. Leerlingen die op deze manier leren boeken over het algemeen slechte
studieprestaties.
Leerlingen met een reproductiegerichte leerstijl leren veel uit hun hoofd en bestuderen
de leerstof op een gedetailleerde manier. Ze laten ze zich in hoge mate leiden door de
externe sturing vanuit de docent, het boek, de computer, e.d.
kennis die extern aanwezig is opnemen in het eigen hoofd. In hun leeroriëntatie zijn ze sterk
op het behalen van een toets of certificaat.
Leerlingen met een betekenisgerichte leerstijl gebruiken relaterende, structurerende en
kritische verwerkingsactiviteiten (diepteverwerking). Ze hanteren een variëteit aan
regulatieactiviteiten om zelf hun leergedrag te sturen en raadplegen ook bronnen buiten de
verplichte leerstof om tot een beter begrip te komen. In hun leerconceptie staat het
opbouwen van eigen kennis en inzichten centraal. Ze vinden dat ze zelf verantwoordelijkheid
dragen voor het zoeken van relaties, structuur aanbrengen, kritisch overdenken wat ze leren,
enzovoort. Vaak ook leren ze uit persoonlijke interesse voor de onderwerpen die worden
aangeboden.
Leerlingen met een toepassingsgerichte leerstijl ten slotte, proberen wat ze leren
voortdurend te koppelen aan verschijnselen die ze kennen uit eigen ervaring. Ze proberen
leerinhouden te concretiseren door er voorbeelden bij te bedenken en denken na over hoe
de leerstof in de praktijk kan worden toegepast. Hun leeroriëntatie is beroepsgericht: zich
voorbereiden op een toekomstig beroep, of beter worden in het huidige werk, staat voorop.
Pagina 28
Terwijl de hierboven genoemde theorie van Vermunt geldt voor lerenden in het algemeen
gaat Knowles dieper in op een aantal kenmerken die specifiek gelden voor het volwassenen
onderwijs.
Knowles, Holton & Swanson (2005) onderscheiden in hun theorie zes principes:
Volwassen lerenden zijn intern gemotiveerd en zelfgericht.
De docent kan deze groep lerenden stimuleren door het aanbieden van een
leerprogramma gebaseerd op minder structuur, het geven van eigen verantwoordelijkheid,
het aanbieden van een uitdagend programma, het tonen van interesse in de meningen en
vragen van de student en het stimuleren van hulpbronnen zoals internet en bibliotheek
Volwassen lerenden brengen levenservaringen en kennis om leerervaringen.
De docent kan deze groep lerenden stimuleren door zich te verdiepen in de achtergrond
en ervaringen van de studenten en hen uit te dagen om nieuwe ervaringen op te doen.
Volwassen lerenden zijn doelgericht.
De groep wordt gemotiveerd door betekenisvolle leerervaringen die duidelijk zijn gekoppeld
persoonlijke doelen of toekomstige levens (of leer)doelen. Bij deze lerenden kan heel goed
worden gemaakt van storytelling en echte casestudies als onderwijsmiddel om de theorie
duidelijk te maken.
Volwassen lerenden zijn relevantie georiënteerd.
Als docent dient duidelijk te worden gemaakt wat de relevantie is tussen de theorie en de
praktijk. De lerende kan van te voren worden gevraag wat hij verwacht van de opleiding
en dient binnen de opleidingen een aantal keuze onderdelen te worden aangeboden
om de interesse te stimuleren.
Volwassen lerenden zijn praktisch.
Als docent past bij deze groep lerenden een duidelijke uitleg van het te volgen traject. Wees
expliciet in de uitleg dat wat de student aan het leren is nuttig is en van toepassing is op
zijn/haar loopbaan. Bevorder de actieve deelname en biedt volop praktijk casuïstiek, met
voldoende herhaling om de ontwikkeling van vaardigheden, zelfvertrouwen en competentie
te bevorderen.
Volwassen lerenden willen worden gerespecteerd.
De docent dient respect te tonen voor de werk- en levenservaring van de student door het
tonen van belangstelling, erkenning van de rijkdom aan ervaringen van de student en door
het stimuleren van expressie van ideeën, redenaties en feedback bij elke gelegenheid.
Binnen de theorie van Knowles past ook het toepassen van de methodiek van het
. Binnen elke organisatie zweven verhalen, roddels, mythes, sages en andere
narratieven. Een vorm daarvan zijn de organisatieverhalen: doorleefde, persoonlijke,
organisatie gerelateerde verhalen (van Opstal, 2012). Bij het storytelling wordt teruggepakt
op het vertellen of laten vertellen van deze organisatieverhalen.
Pagina 29
Tesselaar & Scheringa (Tesselaar & Scheringa, 2008, p. 127) geven aan dat een goede
trainer beschikt over vier vaardigheden:
- de vaardigheid om een leerproces in te richten;
- de vaardigheid om inhoud over te brengen;
- de vaardigheid om een groepsproces te begeleiden en een groep aan te sturen en te
enthousiasmeren;
- de vaardigheid om interventies te plegen door bijvoorbeeld feedback te geven.
Door een narratief klimaat te scheppen kan de trainer gebruik maken van zijn eigen, maar
vooral van de organisatieverhalen van de deelnemers om deze als kenniservaring te
gebruiken in de training. Ervaringsverhalen kunnen als case worden opgepakt en verhalen
met een open of
is storytelling een methode om abstracte theorie te vertalen naar de dagelijkse praktijk.
Terug naar het specifiek aanleren van CRM competenties geeft Salas (Salas, 1999) hiervoor
de volgende definitie: en verzameling van educatieve strategieën ontwikkeld om teamwork
te verbeteren door het toepassen van beproefde instrumenten (bijvoorbeeld prestatie maatstaven, oefeningen, feedback mechanismen) en passende trainingsmethoden (zoals
simulatoren, lezingen, video's,) gericht op specifieke inhoud (teamwork kennis, vaardigheden
. Deze definitie van Salas sluit goed aan op de leer theorieën voor volwassenen
van Knowles.
Binnen High Risk Organisations (zoals crisisteams) trainingen is er daarnaast een groeiende
waardering voor de noodzaak van de training op complexe taken. Fletcher (Fletcher, 2009)
geeft aan dat het essentieel is om extreem complexe taken te trainen teneinde
ervaring te comprimeren in intense educatieve interacties met een uitgebreid assortiment
Fletcher doelt hierbij waarschijnlijk op de besluitvormingstheorie
van Klein (Klein et al.1993) met betrekking tot Naturalistic Decision Making (NDM) en de
theorie van Rasmussen aangaande skill, rule en knowledge based behaviour (Rasmussen,
1983). Gezien de weinige echt grote rampen en crises in Nederland is het voor de
sleutelfunctionarissen in de crisisteams moeilijk om voldoende praktijkervaring op te doen.
Door in oefensituaties extreem complexe taken te trainen vult men op deze wijze de
beslissingen moet nemen.
3.6Operationaliseringrelevanteelementenuitdeliteratuur
Binnen Crew Resource Management gaat veel aandacht uit naar de human factors. Een
onderdeel van deze human factors is het gevaar van een zogenaamde task-underload of
task-overload (te veel taken bij één persoon of te weinig taken bij één persoon).
De theorie van Forsyth met betrekking tot hetgeen social loafing doet in een team sluit goed
aan bij het begrip task-underload. Als een prikkel om optimaal te presteren binnen een team
ontbreekt en dat heeft direct (negatieve) gevolgen voor de teamprestatie. De theorie wordt
geoperationaliseerd in de in de onderzochte case.
Pagina 30
De theorie van Fraher over groepsdynamiek is een verbijzondering van de CRM theorie.
Fraher benoemt vier teamcompetenties die essentieel zijn. Zij stelt dat het onderwerp
groepsdynamiek het belangrijkste onderwerp is waarop ook de training zich moet richten. De
theorie van Fraher over leiderschap binnen teams verschilt duidelijk van de CRM theorie.
Fraher stelt dat binnen High Risk Teams iedereen zijn eigen leider is en dat binnen het team
elk teamlid op zijn expertise de leiding moet kunnen krijgen en nemen. CRM gaat uit van een
kundig en adaptief leider. Dit element van de TRM theorie komt terug in de casestudy binnen
het onderzoek.
Bij de bestudering van de theorie van Reason kwam als belangrijkste element naar voren dat
Reason de schuld bij ongevallen niet legt bij degene die het dichtst bij het ongeval aanwezig
was of niet conform de voorschriften heeft gehandeld. Deze houding lijkt ook aanwezig bij
evaluaties van rampen en crises in Nederland, terwijl hetgeen Reason ook aangeeft, de
uiteindelijke fout vaak een oorzaak heeft verder in de organisatie of in het team. Dit element
sluit aan bij de Crew Resource Management gedachte en wordt geoperationaliseerd in de
casestudy.
Uit de theorie bestudering van het volwassenenonderwijs komt als belangrijkste element
naar voren dat bij training van deze doelgroep rekening moet worden gehouden met een
aantal factoren. Volwassen lerenden willen graag de theorie aan de praktijk koppelen en ook
willen zij graag aandacht voor hun reeds opgedane (levens)ervaring. Voor de invulling van
organisatieverhalen en persoonlijke ervaring hierin theorie auditief, maar ook beeldend, bij
de deelnemers gaat leven. Ook de theorie van Fletcher is in deze een interessant element.
Het zo realistisch mogelijk trainen zorgt er voor dat de non-technical skills in teams naar
boven komen. Dit zal vaak niet het geval zijn bij simulatie-oefeningen waarbij geen tijdsdruk
of stress wordt ervaren door de deelnemers. Deze theorieën komen in het onderzoek terug
in de interviews met enkele CRM/TRM opleidingsexperts.
Pagina 31
Hoofdstuk4WatisCrewResourceManagement?
4.1Inleiding
Zoals reeds in het hoofdstuk Inleiding beschreven komt de oorsprong van de Crew Resource
Management (CRM) uit de burgerluchtvaart waar het eind zeventiger jaren van de vorige
eeuw is ingevoerd naar aanleiding van onderzoek naar vliegtuigongevallen. De meeste
componenten van CRM zullen niet nieuw in de oren klinken. Ze worden vaak in meer of
mindere mate al benoemd in de huidige rampen- en crisisbestrijding en zeker bij
multidisciplinaire oefeningen. De theorie van CRM heeft al de menselijke factoren (human
factors) bij elkaar gevoegd waarbij met name gekeken wordt naar de competentie van een
(crisis)team als geheel. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het ontstaan, de ontwikkeling en
de principes van CRM.
4.2GeschiedenisCrewResourceManagement
Vanaf eind 1950 wordt er onderzoek verricht naar het veiliger maken van vliegtuigen
teneinde het aantal luchtvaartongevallen te verkleinen. De vraag was waarom er, terwijl de
vliegtuigen technisch steeds verder werden ontwikkeld op het gebied van veiligheid, nog
steeds luchtvaartongevallen plaatsvonden. Sinds de pioniersfase van de luchtvaart is de
laatste decennia het aantal vliegtuigongelukken sterk verminderd, maar de kosten van
luchtvaartongevallen gerekend in mensenlevens en geld zijn evenredig gestegen.
Ironisch wordt wel gesteld dat de cockpitbemanning zelf dodelijker is dan het vliegtuig waarin
ze vliegen, want uit onderzoek bleek van 70 tot 80 procent van de vliegtuigongevallen te
wijten was aan menselijke fouten (Shappell & Wiegmann, 2000). Het is te simpel te stellen
dat deze menselijke fouten alleen toe te wijzen zijn aan de captain van het toestel, terwijl er
een complete cockpitbemanning bij aanwezig is. Het is onderzocht dat ongevallen in de
meeste gevallen niet toegeschreven konden worden aan één enkele oorzaak of individu,
maar dat teamfouten de basis vormden van vele ongevallen (Heinrich, Peterson & Roos,
1980). Slechte communicatie, trage besluitvorming, gebrek aan omgevingsbewustzijn en
falend leiderschap komen vaak naar voren als de oorzaak van ongevallen.
De wortels van de Crew Resource Management training liggen bij de KLM die naar
aanleiding van het beschreven vliegtuigongeval op Tenerife in 1977 een jaar later startte met
(Helmreich, Meritt, & Wilhelm, 1999).
Gedurende de afgelopen 30 jaar is binnen de luchtvaart de CRM training voor teams diverse
malen aangepast en doorontwikkeld door het ontdekken van nieuwe inzichten. Bij de start
van de CRM training was deze sterk gericht op één enkel team uit de organisatie
(cockpitcrew), maar zag men al snel in dat ook vooral de samenwerking tussen de diverse
teams onderdeel uitmaakte van CRM en een verder ontwikkelende veiligheidscultuur.
Pagina 32
Binnen de luchtvaart breidde men de CRM doctrine al snel uit naar cabincrew en
maintenance- teams.
4.3WatisCrewResourceManagement?
Net als voor vele andere begrippen worden er verschillende definities gebruikt om CRM te
duiden. Vanwege de duidelijkheid is in deze thesis gekozen voor de definitie van Tippett.
Zijn definitie van CRM luidt
inzetten van alle beschikbare middelen met als
doel: het verminderen van fouten, het verbeteren van veiligheid en het verbeteren van de
(team)prestaties (Tippett, 2002, p. 1).
Met de middelen in deze definitie wordt bedoeld de software, hardware en humanware.
Software staat gerelateerd naar crisisteams voor de draaiboeken, checklists en
programmatuur. Hardware staat voor de techniek en de middelen, terwijl humanware staat
voor de menselijke factor en capaciteiten. De insteek van de humanware binnen CRM is het
minimaliseren van de menselijke fouten en het maximaliseren van de menselijke prestaties
Binnen crisisteams kent men de technische- en non-technische competenties (technical- and
non-technical skills). De technische competenties staan hierbij voor de individuele
(monodisciplinaire) kennis, bevoegdheden, bekwaamheden, expertise en ervaring.
Crew Resource Management is gericht op zogenaamde de non-technische competenties.
De definitie van deze non-technical skills
ale en persoonlijke
vaardigheden die technische vaardigheden aanvullen en bijdragen tot een veilige en
efficiënte taakuitvoering (Flin, O'Connor & Crichton, 2008, p. 1). Onder deze non technische
competenties vallen de persoonlijkheden, karakter en eigenschappen van de teamleden.
Crew Resource Management is niet alleen het aanleren van deze non-technical
competenties binnen teams, maar reikt veel verder. CRM kan alleen succes hebben als de
organisatie(s) ook daadwerkelijk CRM omarmen en dit in- en extern ook uitdragen. De
introductie van CRM binnen een organisatie vergt een cultuuromslag. Binnen de
burgerluchtvaart heeft de introductie van CRM bij cockpit- en cabinecrews geleid tot een
grote verandering in leiderschap, hiërarchie en cultuur. Ieder lid van de cockpit kan nu
inbreken in procedures als hij/zij het gevoel heeft dat er iets niet klopt. De procedures
worden dan stilgelegd tot gecheckt is of alles klopt.
Samengevat zijn de voordelen van CRM:
-
beter teamwork,
verbeterde communicatieve vaardigheden,
toename van het probleemoplossend vermogen,
meer oog voor eigen team en individuele inbreng maar met behoud van de autoriteit
van de leider,
proactieve houding tegenover incidentvoorkomen/afhandeling.
Pagina 33
4.4WaarwordtCRMgebruikt?
Nadat Crew Resource Management als Cockpit Resource Management door de FAA
wereldwijd verplicht is gesteld voor cockpitcrew is de meerwaarde van CRM ook in andere
organisaties opgemerkt en ingevoerd. In de scheepvaartwereld is na talloze ongevallen
veroorzaakt door human errors gestart met Bridge Resource Management (BRM), Engine
Room Resource Management (ERM) en Maritieme Resource Management (MRM)
gebaseerd op de principes van CRM. Binnen bepaalde takken van de scheepvaart zijn deze
cursussen internationaal ook verplicht gesteld.
Internationaal wordt door verschillende hulpdiensten ook getraind in CRM. Dit is o.a. het
geval bij de US Fire Service en in het Verenigd Koninkrijk door paramedici die uitrukken naar
noodgevallen. Binnen de gezondheidszorg in Nederland wordt CRM steeds meer gebruikt in
onder andere operatiekamerteams. Onder de naam Rail Resource Management wordt ook
bij spoorwegorganisaties (bijvoor- beeld in Queensland USA) gewerkt met de CRM
teamcompetenties.
4.5DeeffectiviteitvanCRM
Voor de effectiviteit van de CRM theorie kan geen gebruik worden gemaakt van ervaringen
vanuit de crisisteams in Nederland, omdat er nog niet bewust met CRM gewerkt wordt in de
crisisteams. Internationaal zijn er ook niet veel wetenschappelijke studies bekend over de
effectiviteit van CRM en CRM trainingen. Dit komt onder andere door de verschillen waarin
organisaties gebruik maken van de CRM skills en welke definities worden gehanteerd.
Daarnaast gaat het bij CRM om attitudes en niet om kennis en kunde, welke laatste
begrippen eenvoudig te meten zijn. Daar komt nog bij dat ongevallen of incidenten zelden
het gevolg zijn van één enkele fout en meestal worden veroorzaakt door een aantal
verschillende factoren.
Binnen de Amerikaanse Marine (US Navy) zijn een aantal wetenschappelijke onderzoeken
verricht naar de effectiviteit van het CRM programma binnen dit krijgsmachtonderdeel.
De evaluatie van deze onderzoeken vond plaats conform
Four-Level Evaluation
Model. Dit evaluatie model biedt een nuttig kader om de effecten van een training interventie
op een organisatie te beoordelen door te kijken naar training evaluaties op verschillende
niveaus.
Kirkpatrick gebruikt hierbij de volgende vier niveaus:
- reactie van de student hoe denken ze er over en wat is hun gevoel na de training;
- leren - de toename van kennis of capaciteit;
- gedrag - omvang van het gedrag en verbetering van de vermogens in de uitvoering /
toepassing;
- resultaten - de effecten op de organisatie of de omgeving als gevolg van de
prestaties van de cursist.
Pagina 34
In figuur vier worden de conclusies uit de meest recente onderzoeken naar de effectiviteit
van CRM vermeld.
Onderzoekers
Deelnemers
Reacties
Leren
Gedrag
Salas, Fowlkes
et al. (1999)
35 piloten en
34 helikopterbemanningen
Positieve
reacties
Getrainde teams
presteerden
beter dan
ongetrainde
teams.
Stout, Salas &
Fowlkes (1997)
42 leerling piloten
20 experimenteel,
22 als
controlegroep
Positieve
reacties
Geen significant
verschil voor en na
training.
Wel significante
toename CRM
kennis.
Positieve attitude
verandering.
Significante toename
CRM kennis.
Stout, Salas &
Kraiger (1996)
12 helikopterpiloten
10 als
controlegroep
Positieve
reacties
Wiemann &
Shappell (1999)
290 marine
luchtvaart
ongevallen met
causale oorzaak
Positieve attitude
verandering, maar
niet significant. Geen
significant verschil in
kennis met
controlegroep.
Organisatie
Getrainde teams
presteerden
beter dan
ongetrainde
teams
Getrainde
deelnemers
vertoonden 8%
meer gewenst
gedrag dan
controlegroep.
56%
ongevallen
had tenminste
één CRM
causale factor.
Figuur 4 : overzicht wetenschappelijke studies naar effectiviteit CRM.
In de Verenigde Staten is ook binnen de patiëntenzorg een aantal publicaties verschenen
over de effectiviteit van CRM. In het rapport van Rivers, Swain & Nixon (2003) komt naar
voren dat na invoering van CRM in de operatiekamers er een daling is van 50% van getelde
chirurgische fouten. Een andere publicatie van Morey (Morey, 2003) bericht over een daling
van het klinische foutenpercentage met 30% tot 4.4% na invoering van CRM.
Andere cijfers zijn minder wetenschappelijk ondersteund maar geven wel een opvallende
verbetering aan in veiligheid en efficiency. De Amerikaanse kustwacht meldde eind vorige
eeuw dat het percentage gewonden aan boord van hun schepen met 74% was afgenomen.
Luchtvaart incidenten (exclusief terrorisme) zijn afgenomen van ongeveer 20 ongevallen per
jaar naar 1 á 2 per jaar.
Prof. Dr. Van der Hoeven, afdelingshoofd van de afdeling Intensive Care (IC) van het UMC
Radboudziekenhuis in Nijmegen, verklaarde in een interview in het TV programma
training van het ziekenhuispersoneel van deze afdeling de mortaliteit in het ziekenhuis met
10% was afgenomen. Dit bleek uit een onderzoek onder 7500 patiënten van het ziekenhuis.
Daarnaast bleek dat er zich op de IC afdeling na de training 20% minder grote complicaties
voortdeden (http://www.eenvandaag.nl/gezondheid/47021/ziekenhuis_leert_van_piloot).
Pagina 35
De onderzoeksgegevens van dit onderzoek zijn op het moment van het schrijven van dit
onderzoek nog niet openbaar.
4.6Barrières
Voor de training en implementatie in de uitoefening van CRM in crisisteams zijn nog wel een
aan barrières aan te wijzen. In de afbakening van dit onderzoek is vermeld dat niet uitgebreid
wordt ingegaan op de aspecten die psychologische, fysiologische en/of sociologische
effecten hebben op de kwaliteit van het functioneren van teamleden in crisisteams. Omdat zij
wel deel uitmaken van de CRM gedachte worden in deze paragraaf drie van de belangrijke
aspecten kort aangehaald.
4.6.1Stressoren
Er dient naast de genoemde CRM teamcompetenties ook ruim aandacht te worden
geschonken aan de aspecten die psychologische, fysiologische en/of sociologische effecten
hebben op teamleden. Het bekendste voorbeeld hiervan is stress. Stress kan ontstaan door
een aantal verschillende stressoren
Wat zijn stressoren?
Fysieke stressoren onder andere voorwaarden in verband met het omgeving, zoals extreme
temperaturen en vochtigheid, geluid, trillingen, en een gebrek aan zuurstof.
Fysiologische stressoren zijn vermoeidheid, gebrek aan fysieke conditie, slaapgebrek,
gemiste maaltijden (wat leidt tot lage bloedsuikerspiegel), en ziekte.
Psychologische stressoren zijn gerelateerd aan sociale of emotionele factoren, zoals een
sterfgeval in de familie, een scheiding, een ziek kind, een degradatie, enz. Of ze kunnen
worden gerelateerd aan mentale werkbelasting, zoals het analyseren van een probleem, het
navigeren van een vliegtuig, of het nemen van beslissingen.
4.6.2Werkhouding
In opdracht van de Federal Aviation Authority (FAA) heeft de Embry Riddle Aeronautical
University een onderzoek gedaan naar gevaarlijke werkhoudingen onder piloten. Zij kwam
-
antiautoritair,
impulsief handelen,
onkwetsbaar (denken te) zijn,
macho gedrag,
berusting.
Deze vijf negatieve werkhoudingen kunnen zich als een virus verspreiden in een team. In
onvoldoende gemotiveerde teams kunnen ze ontkiemen zeker in een stressvolle situatie
waarin een aantal zaken fout dreigen te gaan. De taak van de teamleden is om bij de
herkenning van één van deze werkhoudingen elkaar daar op aan te spreken.
Pagina 36
4.6.3Cultuur
De cultuur binnen een team is een essentiële factor. Eén van de definities van cultuur is die
De manier van leven de gebruiken, gewoontes en tradities van een groep
mensen . Bij cultuur gaat het om het gebruik van dezelfde taal, geloof, normen en waarden,
gebruiken, ceremonies en tradities. Wat normaal is in de ene cultuur kan abnormaal zijn in
de andere cultuur (Ravasi & Schultz, 2006).
Ravasi en Schultz (2006) stellen dat organisatiecultuur een set van gedeelde mentale
veronderstellingen is die als leidraad gelden bij interpretaties en acties in organisaties door
het definiëren van passend gedrag voor verschillende situaties. Ook al kent een bedrijf kan
eigen unieke cultuur, in grotere organisaties is er vaak sprake een diverse en soms
tegenstrijdige culturen die naast elkaar bestaan als gevolg van verschillende kenmerken van
het management team. De organisatiecultuur kan zowel negatieve als positieve aspecten
hebben.
Cultureel bewustzijn (Culture Awareness) is de mogelijkheid om te kijken buiten je zelf en
bewust zijn van de culturele waarden en gewoonten van de cultuur van anderen. Cultureel
bewustzijn staat centraal wanneer er moet worden samengewerkt
andere cultuur.
Vertaald naar crisisteams is het duidelijk dat er binnen deze teams in de rampen- en
crisisbeheersing sprake moet zijn van deze Culture Awareness. Een crisisteam wordt
bemenst met sleutelfunctionarissen uit verschillende organisaties en dus verschillende
culturen. De sleutelfunctionarissen worden tijdens een crisis weggerukt uit hun normale
werkzaamheden in hun eigen organisatie en cultuur en dienen vervolgens onder druk een
multidisciplinair crisisteam te vormen met mensen uit een hele andere cultuur.
Het realiseren van deze sleutelfunctionarissen dat men met de sociale omgang en de
communicatie rekening houdt met culture awareness is essentieel voor het slagen van de
missie.
Pagina 37
Hoofdstuk5Beschrijvingafzonderlijke
teamcompetenties
5.1Inleiding
In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de betekenis van CRM binnen teams en worden
de afzonderlijke bij CRM behorende teamcompetenties of non-technical skills benoemd en
uitgediept. Binnen de diverse stromingen binnen CRM verschilt het soms per organisatie
welke teamcompetenties worden gebruikt. Binnen deze thesis wordt gebruik gemaakt van de
zeven teamcompetenties zoals zij worden gebruikt binnen de burgerluchtvaart,
defensieteams en diverse Amerikaanse legeronderdelen. Zoals in de inleiding al vermeld
worden deze competenties ook wel de Pensacola skills genoemd, naar de plaats waar het
Naval Air Station van de Amerikaanse Marine is gevestigd en waar internationaal veel
defensieonderdelen (w.o. de Koninklijke Marine) de opleiding op het gebied van Crew
Resource Management volgen.
Ook de Fire Service in de Verenigde Staten maakt gebruik van de zeven Pensacola skills.
De volgorde van de behandeling van de teamcompetenties is willekeurig. De competenties
moeten gezien worden als afzonderlijke onderdelen, maar de één kan niet zonder de ander.
5.2DecisionMaking(Besluitvorming)
bewust tijd voor nemen en te blijven nemen, gebaseerd op de op dat moment beschikbare
informatie en ervaring.
Het kenmerkende voor crisis is juist de grote onzekerheid over wat er aan de hand is en wat
de eventuele gevolgen daarvan zijn. Crisisbeslissingen onderscheiden zich van andere
beslissingssituaties door de factoren tijd en tijdsdruk. Deze factoren kunnen tijdens crises
hachelijke waarden
wordt een beroep gedaan op de creativiteit. De normaal geldende standaardprocedures zijn
nu niet van toepassing (Adriaens, 2013, p. 12).
Binnen CRM wordt daarom met de theorie over decision making de besluitvorming onder
druk bedoeld.
In de rapportage Crew Resource Management (Tippett, 2002, p. 19) staan vier factoren
vermeld die belangrijk zijn bij besluitvorming.
Pagina 38
informatie
ervaring
kennis
urgentie
Correcte en gekanaliseerde informatie is essentieel om een afgewogen besluit
te nemen.
Vroeger werden ervaren en onervaren brandweerlieden aan elkaar gekoppeld,
waardoor kennisoverdracht plaatsvond. Door onervarenheid worden nu vaak
verkeerde besluiten genomen (Naturalistic Decision Making (NDM theorie van
Klein et al 1993).
Mensen maken fouten. Fouten zijn te verdelen in omissies en commissies. Een
omissie is een ongeluk dat kan gebeuren als de besluitvormer procedures
vergeet of niet op de hoogte is van de juiste te volgen procedures. Bij een
commissie wordt bewust afgestapt van de geldende procedures en
regelgeving.
De besluitvormer moet rekening met de urgentie van de besluitvorming in
Figuur 5: de vier besluitvormingsfactoren van Tippett.
Rasmussen (Rasmussen, 1983) gaat uit van dat er drie niveaus van informatieverwerking en
handelen zijn, namelijk skill-based (vaardigheden), rule-based (regels) en knowledge-based
(kennis).
Skill based behaviour is gebaseerd op ingetrainde routines die zijn opgeslagen in het
motorische programma. Rule-based behaviour is gebaseerd op regels en wordt opgeroepen
in situaties waarin een bepaalde routine of procedure voldoet. Het gedrag is door training
(en ervaring) opgeslagen in het lange termijn geheugen. Het gedrag wordt opgeroepen
indien er bewuste keuzes dienen te worden gemaakt. De afgesproken procedures en
protocollen dienen wel te werken, anders zal de (ervaren) besluitvormer ze meteen over
boord gooien. Bij knowledge based behaviour worden bewuste keuzes gemaakt op grond
van beschikbare (theoretische) kennis.
Handelingen op kennisniveau vinden bewust plaats en kosten tijd. Onervaren
sleutelfunctionarissen zullen tijdens een crisis vaker besluiten nemen op het knowledgebased niveau, oftewel men valt terug op de theoretische kennis. Ervaren
sleutelfunctionarissen nemen vaker besluiten op het skill-based niveau, oftewel door middel
van intuïtieve besluitvorming. Besluitvorming binnen een crisisteam dient ook gedragen te
worden door het team. Er dient een cultuur te zijn waarin tegenspraak en assertiviteit van de
deelnemers wordt geaccepteerd zonder uit te monden in ellenlange discussies.
In de huidige crisisteams wordt veel gebruik gemaakt van het besluitvormingsmodel BOB
(Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming). Hier zijn inmiddels ook veel afgeleide
vormen van, zoals het DODAR-model dat in de luchtvaart wordt gebruikt.
Het Engelse acroniem DODAR staat voor:
D Diagnose (wat is het probleem?),
O Options (
,
D Decide (besluitvorming),
A Act or Assign (handelen of toewijzen actie),
R Review (evalueren en eventueel toevoegen nieuwe informatie en weer starten nieuwe
cyclus).
Pagina 39
DODAR is in zijn ontwerp completer dan het BOB model daar de twee belangrijke
in het BOB model
5.3Adaptability/Flexibility(Aanpassingsvermogen/Flexibiliteit)
Adaptability/Flexibility is de vaardigheid om te anticiperen op en te handelen tijdens
veranderende omstandigheden.
In crisisteams zijn er veel situaties denkbaar waarin een veranderde omgeving een beroep
doet op het aanpassingsvermogen en flexibiliteit van het team. Voorbeelden hiervan zijn,
veranderende weersomstandigheden, uitval essentiële apparatuur of het wegvallen van
teamleden. Door de grote diversiteit aan situaties is het niet mogelijk om het team op alle
eventualiteiten voor te bereiden met behulp van briefings of checklists.
Aanpassingsvermogen en flexibiliteit zijn moeilijk aan te leren. Het doel van CRM is daarom
het bewust maken van de grote invloed van aanpassingsvermogen/flexibiliteit op het
resultaat van het team. Om de vaardigheid te ontwikkelen zijn alle andere vaardigheden van
het CRM programma noodzakelijk, waarbij met name leiderschap en communicatie een
belangrijke rol spelen. Toch kan het team zich wel voorbereiden op mogelijke veranderingen
in de missie door een goede voorbereiding op de missie (mission analysis) waarbij rekening
wordt gehouden met mogelijke verstoringen in de missie. Ook kan vooraf met een prebriefing en gedurende de inzetperiode scenariodenkend rekening worden gehouden met
veranderende omstandigheden.
5.4MissionAnalysis(Opdrachtanalyse)
Het vermogen om op korte termijn en lange termijn een analyse te maken van de opdracht
en te komen tot een plan om menselijke en technische mogelijkheden c.q. opties te
coördineren, te verdelen en te monitoren en te evalueren en bij te stellen. Bij het analyseren
van de opdracht of missie dient het team zich bewust te zijn van de volgende aspecten:
-
Wat is ons doel?
Hoe kunnen we dat doel bereiken?
Welk scenario volgen we?
Wat is het Plan van Aanpak?
Wat kan er gebeuren?
Wat levert de evaluatie van de genomen maatregelen op?
Pagina 40
De mission analysis binnen een operationeel team bestaat uit drie fasen:
-
-
-
Pre-mission analysis
Tijdens deze fase identificeert het team alle factoren die van belang zijn voor een
succesvolle uitvoering van de missie. Het team besteed daarbij ook aandacht aan
mogelijke verstorende factoren. De pre-mission analysis eindigt met een briefing waar
het wie, wat en waar tijdens de missie aan bod komt.
Mission
De tweede fase is de daadwerkelijke missie. De uitvoering van de missie verlangt van
het team continu beslissingen en aanpassingen om het voorgenomen plan uit te
voeren. Het team evalueert continu de voortgang van de missie in relatie tot de
gestelde doelen en neem, indien nodig, correctief actie.
Debriefing
Tijdens de debriefing evalueert het team de afgelopen missie. Het team vraagt zich af
of de gestelde doelen zijn bereikt en hoe de teamleden hebben gefunctioneerd als
team en individu. Debriefing dient ook gericht te zijn op de acties die het team kan
nemen om tijdens een volgende missie beter te presteren.
Naar gelang de grootte van de inzet kan de debriefing op teamniveau plaats vinden in
4
de vorm van
, een evaluatie techniek die momenteel
bij diverse regionale brandweer- en defensie-eenheden in Nederland in opkomst is.
5.5Communication(Communicatie)
Binnen CRM is effectieve communicatie de hoeksteen, de satéprikker, die de andere skills
met elkaar verbindt. Binnen CRM is het onderwerp communicatie daarom benoemd als één
van de teamcompetenties. Communicatie binnen CRM staat voor respectvol communiceren
in heldere taal, zeggen wat je bedoeld en de boodschap bevestigen die wordt overgedragen.
De psycholoog Frank Oomkens geeft de volgende definitie van communicatie:
ndt tussen
mensen die zich bewust zijn van elkaar aanwezigheid, onmiddellijk of gemedieerd.
Deze informatie wordt deels bewust, deels onbewust gegeven, ontvangen en geïnterpreteerd
(Oomkes, 1989).
Bij communicatie heeft zowel de zender van een communicatieboodschap als de ontvanger
van deze boodschap een verantwoordelijkheid. De zender om zijn boodschap zo helder
mogelijk te formuleren en over te brengen. De ontvanger om de overgebrachte boodschap te
ontvangen, te interpreteren en feedback te leveren richting de zender om te controleren of de
ontvangen boodschap klopt met de intentie van de zender.
4
After Action Review is een gestructureerde debriefing om te analyseren wat er is gebeurd, waarom het gebeurde en hoe het
beter kan, door de deelnemers en verantwoordelijken bij het incident.
Pagina 41
Als basis voor communicatie wordt vaak onderstaand model van Shannon & Weaver
gebruikt (Shannon, 1948). De bron codeert zo goed mogelijk het bericht dat hij/zij wil
overbrengen, maar het resultaat is zelden zoals deze was bedoeld. Alleen wanneer er
onderweg niets gebeurt, dan is boodschap 1 precies hetzelfde als boodschap 2. In de
praktijk is dit maar zelden het geval. Bovendien zijn er ook al omzettingsbeperkingen
ontstaan bij de zender en is er tot slot de interpretatie van de ontvanger. De bron is hier
bijvoorbeeld een persoon, waarbij boodschap 1 wordt uitgesproken via de stembanden (de
zender). Het signaal van de zender kan alleen auditief zijn waardoor beeld ontbreekt en de
ruis kan veroorzaakt worden door omgevingsgeluiden, waarna het signaal bij de ontvanger
binnenkomt via een storende telefoonverbinding, terwijl deze bestemming druk is met
autorijden.
Figuur 6 : Communicatie model van Shannon & Weaver.
Volgens Kanki & Palmer (Kanki & Palmer, 1993) zijn er op het gebied van communicatie
tenminste vijf items essentieel voor effectieve prestaties binnen een high risk team. Dit zijn:
- open informatie overdracht,
- creëren van werk georiënteerd interpersoonlijke relaties,
- richten op voorspelbare gedragspatronen,
- gefocust blijven op de missie,
- creëren van leiderschap.
Fraher geeft de volgende verduidelijking van de theorie van Kanki & Palmer (Fraher, 2011,
pp. 181 - 185) Het is in de eerste plaats de collectieve verantwoordelijkheid van het team
om een professioneel klimaat, een klimaat van nieuwsgierigheid en open communicatie, om
te komen tot een succesvolle uitwisseling van informatie tot stand te brengen en te
onderhouden (Fraher, 2011, pp.181-185).
In de tweede plaats is het collectief creëren en onderhouden van een professioneel klimaat
binnen een high risk team essentieel teneinde zo werk georiënteerde interpersoonlijke
relaties mogelijk te maken.
Omgekeerd veroorzaakt een onprofessioneel klimaat vaak dat teamleden zich ongemakkelijk
voelen, wantrouwen voelen en meer geïnteresseerd zijn in zelfbescherming dan in een
gezonde teamomgeving.
In de derde plaats is het belangrijk dat high risk teams naast hun voorspelbare patronen met
training ook een gemeenschappelijke taal spreken om opkomende problemen tijdens een
crisis te herkennen. Fraher noemt in haar boek als
words
De letters CUS staan voor concern, uncomfortable en safety. Zodra één van de teamleden
zich over deze drie items zorgen maakt dient het team dit te zien als een signaal dat er
mogelijk iets niet goed loopt.
Pagina 42
Het vierde punt is de voortzetting van hetgeen onder punt 3 staat vermeld. Het betreft het
daadwerkelijk vrij kunnen uitspreken van hetgeen een teamlid bezighoudt. De assertiviteit
hebben om zorgen duidelijk uit te spreken vergt aan de andere kant een cultuur binnen een
high risk team om dat mogelijk te maken zonder afgerekend te worden.
Het vijfde punt op het gebied van leiderschap binnen communicatie betreft het creëren van
5
leiderschapsrollen die negatieve groepsprocessen al
herkennen. Het vergt
explorerend leiderschap, leiders die overal een leerproces in zien in plaats van beren op de
weg. Het vergt een wijze van communicatie gebouwd op emotionele intelligentie en instinct
om het beste binnen een team naar boven te halen.
In de bovenstroom binnen crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing is in Nederland al
een behoorlijke slag gemaakt op het gebied van praktische en snelle communicatievormen.
De crisisteams kennen allemaal wel een vorm van ingetrainde vergaderstructuur zoals
BOB6 , METHANE7 of een andere thematische aanpak.
Communicatie binnen CRM gaat echter vooral over de onderstroom in crisisteams, waarin
gedachten, gevoelens, angsten en bedenkingen geuit kunnen worden binnen een veilige
teamomgeving en dit door alle teamleden op dezelfde wijze ervaren wordt. Ook verschillen in
taalgebruik of taalcultuur kunnen de goede communicatie in een team beïnvloeden. Het is
belangrijk dat de leden binnen een team de juiste taal spreken, elkaar begrijpen en weten
wat de taal betekent. Juist binnen crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing is de te
gebruiken terminologie essentieel vanwege de verschillende samenkomende culturen,
belangen en achtergronden
Communicatie gaat niet alleen om spreken. Berichten worden op drie manieren
overgedragen:
- Verbaal (met woorden)
- Intonatie ( hoe zeg je iets)
- Non verbaal (houding en lichaamstaal)
Succesvolle communicatie ontstaat als het verschil tussen wat door de zender wordt bedoeld
en wat de ontvanger interpreteert zo klein mogelijk is.
5
Groepsdenken is een psychologisch fenomeen dat optreedt binnen een groep mensen, waarin het verlangen naar harmonie
en overeenstemming in de groep resulteert in een onjuiste of afwijkende besluitvormings uitkomst. Groepsleden proberen om
conflicten te minimaliseren en een consensus beslissing te bereiken zonder kritische evaluatie van alternatieve ideeën of
gezichtspunten, en door zichzelf te isoleren van invloeden van buitenaf. (Bron: https://en.wikipedia.org/wiki/Groupthink)
6
BOB = Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluitvorming
7
METHANE = structuur in gebruik bij de GHOR bij ongevallen: Major Incident, Exact Location, Type of Incident, Hazards,
Access, Number of casualties en Emergency services.
Pagina 43
5.6Leadership(Leiderschap)
Leidinggeven is het bewust richting geven aan gedrag en het inspireren van anderen om in
verschillende omstandigheden (situaties) het gestelde doel (effect) te bereiken.
Bijlsma en Bakx verwoorden dit in een artikel over CRM binnen Defensie leiderschap in
teams als volgt: Leidinggevenden zijn verantwoordelijk voor het reilen en zeilen van hun
team op het gebied van effectiviteit, efficiëntie, maar ook veiligheid en personeelszorg. Een
leidinggevende moet oog hebben voor alles wat zich binnen en buiten het team afspeelt. Dat
vraagt om adaptief leiderschap (Bijlsma & Bakx, 2012).
Zij stellen dat bij adaptie geen starheid, bekrompenheid of afscherming past. Integendeel,
het gaat om exploreren, creatief en flexibel zijn, anticiperen en verbinden (idem, p.34).
Leidinggevenden dienen de verantwoordelijkheid te dragen om hun teamleden te faciliteren
en de stimuleren om voldoende adaptief te worden en dat vooral ook te blijven. Adaptieve
teams vormen volgens hen de kritische succesfactor in sterk veranderende en
Een CRM opgeleid leider begrijpt dat mensen verschillen in opinie hebben, herkent de
verschillen binnen de groep en gaat opbouwend om met kritiek. Effectieve leiders luisteren
naar hun ondergeschikte. Zij geven ruimte aan verschil van mening en inzicht, accepteren
opbouwende kritiek en luisteren actief. Waar nodig schakelen ze expertise in, maar stralen
wel uit dat zij eindverantwoordelijk zijn (Tippett, 2002, p. 9).
Een leiderschapsmodel dat de rol van CRM leiderschap goed laat zien is het Continuüm
leiderschapsmodel van Tannenbaum en Schmidt (Tannenbaum & Schmidt, 1973). In dit
model ( zie figuur 7) beschrijven Tannenbaum en Schmidt het continuüm tussen enerzijds de
autocratische en aan de andere kant de democratische leiderschapsstijl. Aan de
autocratische linker zijde van het model is de leider autonoom en heeft een hiërarchische
leiderschapsstijl, terwijl aan de democratische rechterzijde van het model de leider zijn team
veel meer vrijheid geeft in de besluitvorming.
Het model benoemd geen optimum, daar de leiderschapsstijl van een goede leider zich
aanpast aan de omstandigheden, maar het mag duidelijk zijn dat een goede CRM leider
zoveel mogelijk gebruik maakt van de democratische leiderschapsstijl.
Pagina 44
figuur 7: Continuüm leiderschapsmodel Tannenbaum en Schmidt.
5.7Assertiveness(Assertiviteit)
Assertiviteit is de bereidheid om actief deel te nemen en de mogelijkheid om je positie
kenbaar te maken en onderhouden.
Assertiviteit is de mate waarop iemand bereidt is om voor zijn eigen mening op te komen
totdat bewezen wordt dat zijn mening de verkeerde is. Opkomen voor je mening vergt veel
moed, zeker als die mening afwijkt van de meningen van de andere teamleden. Teamleden
moeten zich ongeacht rang of stand durven te mengen in discussies. Hiertoe dient binnen
het team een cultuur geschapen te worden die dit ook daadwerkelijk mogelijk maakt. Een
assertief teamlid is altijd bereid actie te ondernemen. Hij voorziet ongevraagd in suggesties,
geeft informatie aan het team en stelt vragen. Het gedrag van een assertief teamlid bevindt
zich in balans tussen passiviteit en agressiviteit. Passief gedrag kenmerkt zich door
ontwijkgedrag en een gebrek aan juiste acties om de veiligheid en een succesvolle missie te
garanderen. Agressiviteit binnen een team kan leiden tot onderling wantrouwen, waardoor de
samenwerking binnen het team in gevaar komt.
Het afvallen of aanvallen van een beslissing van de leider van een team of andere
teamleden dient wel tactisch te gebeuren. De Amerikaan Bishop van het Error Preventing
Insitute ontwikkelde het volgende vijf-stappen-assertiviteits-plan (Bishop, 2000):
-
S
G
);
;
;
Biedt een opl
;
een goed plan
.
Pagina 45
5.8SituationalAwareness(Omgevingsbewustzijn)
Omgevingsbewustzijn is de mate van nauwkeurigheid in hoeverre iemands perceptie van de
huidige situatie matcht met de werkelijkheid.
De meest voorkomende theoretische kader van Situational Awareness(SA) wordt verzorgd
door Endsley (1995). Endsley's model illustreert drie fasen of stappen van SA vorming te
weten: perceptie, begrip, en projectie. Endsley's definitie (1995) luidt: "de perceptie van
elementen in de omgeving binnen een volume van tijd en ruimte, het inzicht van hun
betekenis, en de projectie van hun status in de nabije toekomst
Het ontbreken van voldoende bewustzijn van omgevingsbewustzijn is geïdentificeerd als een
van de belangrijkste factoren bij ongevallen toegeschreven aan menselijke fouten (human
errors).
In de cursushandleiding CRM van de Koninklijke Marine worden de volgende bedreigingen
voor een goed omgevingsbewustzijn benoemd:
- Verschil in interpretatie van informatie
De interpretatie van objectieve informatie binnen een team verschilt in veel situaties van de
werkelijkheid. Het gevaar is dat beschikbare informatie binnen het team verwerkt wordt
vanuit een vooraf bepaald denkkader van verwachtingen. Wanneer binnengekomen
informatie buiten dit verwachtingskader valt, bestaat het gevaar dat teamleden de
beschikbare informatie negeren. Dit beïnvloedt niet alleen de situational awareness, maar
ook het besluitvormingsproces (decision making) komt in gevaar.
- Gebrekkige communicatie en informatie
Tijdens een crisis is er altijd te weinig objectieve informatie voorhanden. Het is essentieel dat
de bij de teamleden aanwezige informatie wordt gedeeld door middel van effectieve
communicatie.
- Vermoeidheid en stress
Vermoeidheid en stress resulteren binnen het team in verminderd vermogen om informatie te
verwerken. Vermoeidheid en stress hebben daarnaast ook een negatieve invloed op het
beoordelingsvermogen en het vermogen van het team om tijdig te anticiperen op
veranderende of ongewenste situaties.
- Task overload/ task underload
De hoeveelheid werklast binnen het team of bij individuele teamleden kan een negatieve
invloed hebben op de omgevingsbewustzijn. Niet alleen een te hoge werklast (task
overload), maar ook een te lage werklast (task underload) zorgt hiervoor.
Teamleden in crisisteams kunnen naar gelang hun functie en verantwoordelijkheden binnen
hun eigen kolom en de aard van de crisis gebukt gaan onder een grote hoeveelheid taken,
waardoor zij het overzicht dreigen te verliezen en niet meer alle beschikbare informatie tot
zich nemen.
Timmermans beschrijft een dergelijke casus bij de brand in de Koningkerk in Haarlem,
waarbij twee Officieren van Dienst van de brandweer (OvD-B) aanwezig waren ieder aan
een kant van de brandende kerk, zonder dat zij van elkaar wisten waar zij mee bezig waren.
Pagina 46
Eén OvD-B bemoeide zich daarnaast ook expliciet met het ter plaatse inzet gereedmaken
van een autoladder van een ander brandweerkorps die verkeerd was gereden, waardoor hij
door de task overload geen volledig omgevingsbewustzijn had (Timmermans, 2012, p. 78).
Bij een task-underload zijn er (te) weinig taken beschikbaar voor het team, waardoor de
aandacht verslapt. Gelatenheid en slechte communicatie zijn het gevolg.
Binnen de scope van dit onderzoek is gekeken naar de CRM theorie in crisisteams in de
rampen- en crisisbeheersing. Gebleken is dat deze crisisteams wel onderdelen van de CRM
theorie gebruiken en evalueren bij oefeningen en optredens, maar dat niet de theorie als
zodanig als basis wordt gebruikt om de teamperformance van de crisisteams te analyseren
en te evalueren.
Pagina 47
Hoofdstuk6Onderzoeksresultaten
6.1Inleiding
In dit hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten vermeld van de gebruikte onderzoeksmethodieken. Achtereenvolgens zullen de resultaten beschreven worden van de survey, de
uitgevoerde interviews en de casestudy.
6.2Survey
Flevoland &
Gooi en Vechtstreek en tijdens een bijeenkomst voor officieren van Nationale Operaties
(NATOPS). De respondenten konden schriftelijk reageren op de vraag of CRM een vast
onderdeel moest gaan vormen in het vakgebied Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO),
alsmede bij evaluaties van trainingen van de crisisteams. In de twee genoemde
uitgezet bij 266 (N=266) respondenten, waarvan 245
aangaven daadwerkelijk deel uit te maken van een crisisteam. De respondenten die geen
functie vervulden in een crisisteam waren wel een andere functie binnen het vakgebied van
de rampen- en crisisbeheersing.
Vindt u dat CRM binnen uw team een vast onderdeel behoort te zijn bij
Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) en evaluaties?
Datum:
lid
crisisteam
overige
deel
nemers
30 januari 2013
38
1
5 februari 2013
11 februari 2013
27 februari 2013
6 maart 2013
totaal
56
52
58
41
245
3
4
5
8
21
Figuur 8:
Volledig
oneens
oneens
1
1
2
1
4
1
neutraal
eens
volledig
eens
2
15
21
6
4
4
2
18
22
26
35
17
115
30
24
24
29
128
Flevoland & Gooi en Vechtstreek.
Van het totale aantal respondenten geven 128 deelnemers aan dat zij het volledig eens zijn
met de gestelde surveyvraag. Daarnaast geven nog eens 115 respondenten aan het eens te
zijn met de onderzoeksvraag. Aan de ontkennende kant van de Likert-punt schaal geven
slechts 5 respondenten aan het oneens of volledig oneens te zijn met de surveyvraag.
Dezelfde surveyvraag is ook uitgezet na afloop van een CRM workshop bij officieren van de
NATOPS van het Ministerie van Defensie die vrijwel allen (één uitgezonderd) een
sleutelpositie vervullen in crisisteams binnen Defensie in het kader van de Civiel-Militaire
samenwerking. Uit onderstaande tabel blijkt dat van de 38 (N=38) respondenten 36
Pagina 48
deelnemers het eens of volledig eens te zijn met de onderzoeksvraag. Slechts 2
respondenten zat aan de ontkennende zijde van het Likertmodel.
Vindt u dat CRM binnen uw team een vast onderdeel behoort te zijn bij
Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) en evaluaties?
Datum:
22 juni
2013
lid
crisisteam
37
overige
deelnemers
1
volledig
oneens
1
oneens
1
neutraal
eens
16
volledig
eens
20
Figuur 9: resultaat survey NATOPS Defensie.
6.3Interviews
Ten behoeve van het onderzoek zijn zes respondenten benaderd voor een interview. De
keuze van de respondenten is gemaakt naar aanleiding van kennis en ervaring binnen hun
eigen vakgebied op het gebied van teamprestaties. Bij de keuze is een onderscheid gemaakt
in respondenten die CRM daadwerkelijk toepassen in hun teams ( drie managers van het
Scheper ziekenhuis in Emmen) en een aantal met name genoemde experts bij het gebied
van training van CRM/TRM (Huisman, Timmermans en Fraher).
6.3.1Algemeen
De drie managers van het Scheper ziekenhuis geven in de interviews aan geheel achter de
theorie van CRM/TRM te staan. Zij zijn zelf op hun niveau verantwoordelijk voor de training
en implementatie van CRM/TRM op hun afdelingen. Zij geven ook aan de term TRM te
gebruiken, maar in deze term hetzelfde te zien als CRM, zonder direct het verschil tussen de
oorspronkelijke management theorieën te kennen. De managers geven onafhankelijk van
elkaar aan dat het wel noodzakelijk is om de CRM/TRM gedachte te blijven monitoren omdat
het gevaar om de hoek ligt dat het team weer afglijdt in oude gewoonten. Men probeert dit te
voorkomen door wekelijks tijdens het werk oefeningen te houden en zelf als manager de
teams te blijven monitoren.
de CRM/TRM cultuur niet omarmd en ondersteund, waardoor het beperkt blijft tot de
afdelingen waar het is geïmplementeerd en afhankelijk is van initiatieven van
afdelingshoofden.
6.3.2Training
Uit de interviews kwam naar voren dat CRM of TRM zeker een meerwaarde heeft voor de
(crisis)teams die een training hebben ontvangen.
Huisman en Timmermans zien na de training en de implementatie van TRM/CRM in de
teams een grote vooruitgang op het gebied van onderlinge communicatie, veiligheid en
efficiency. Beide trainers gebruiken in de training casuïstiek uit de organisatie als basis om
de theorie te operationaliseren. In het trainingsprogramma wordt de theorie verrijkt met
Pagina 49
organisatie gerichte praktijkvoorbeelden (storytelling) vanuit de deelnemers en vervolgens
wordt de theorie op de werkvloer of in een simulatie omgeving in de praktijk gebracht.
Timmermans gebruikt hiervoor bij voorkeur cockpitcasuïstiek in een flightsimulator als
trainingsmiddel. Doel hiervan is om de deelnemers in een neutrale omgeving zonder rangen
of standen kennis te laten maken met de competenties van TRM/CRM door een crisis in de
cockpit te simuleren.
De TRM training op de afdeling Verloskunde van het Scheper ziekenhuis in Emmen is twee
jaar geleden gegeven in een ziekenhuis simulatie omgeving waar met reële casuïstiek werd
gewerkt. De training op de andere twee afdelingen van het ziekenhuis bestond uit een
ééndaags trainingsprogramma waarbij in de morgen naar aanleiding van casuïstiek de
theorie van TRM is behandeld. In de middag heeft men middels een flightsimulator de
theorie in de praktijk gebracht.
Bij alle geïnterviewden over dit onderwerp kwam naar voren dat men bij de training van de
CRM/TRM competenties aandacht had voor alle skills, maar vaak de competentie
andere teamcompetenties vanzelf aan de orde kwamen.
Eén van de managers gaf aan in het interview dat zijn voorkeur de volgende training wel uit
gaat naar het trainen met een compleet team om zo de effectiviteit van CRM binnen een
dergelijk vast team te kunnen vergroten in plaats van de methodiek om teamleden uit
verschillende teams in één opleiding bij elkaar te zetten.
Fraher geeft in haar interview aan dat er meer tijd aan CRM/TRM training dient te worden
6.3.3Effectiviteit
In het Scheper ziekenhuis in Emmen is op de afdelingen verloskunde, operatiekamer (OK)
en intensive care (IC) het personeel getraind in TRM vaardigheden. Uit de gehouden
interviews met de managers van deze afdelingen kwam naar voren dat men geen
nulmetingen of effectmetingen heeft verricht.
Men ziet wel dat na de training en de invoering van de TRM principes op deze afdelingen de
samenwerking binnen de teams is toegenomen en vooral de onderlinge duidelijke
communicatie is verbeterd, waardoor er meer rust binnen de teams ontstaat tijdens de
werkzaamheden die vaak onder druk dienen worden uitgevoerd. Eén van de managers gaf
aan dat door de implementatie van CRM/TRM de veiligheid, duidelijkheid, samenwerking en
gelijkwaardigheid in teams was verbeterd. Door de positieve resultaten wordt binnenkort al
het personeel van de afdelingen OK, IC en Medium Care van het Scheper ziekenhuis
opgeleid in CRM/TRM.
Huisman was als trainer reeds betrokken bij de primaire opleiding van TRM/CRM
competenties bij Staven Grootschalig en Bijzonder Onderzoek (SGBO) op de Politie
Academie en constateert daar een positieve invloed van deze groepscompetenties tijdens de
Pagina 50
trainingen.
heeft onderzocht op effectiviteit.
6.3.4ToepasbaarheidCrewResourceManagementincrisisteams
Timmermans citeerde letterlijk op de vraag of CRM toepasbaar is in crisisteams in de
rampen- en crisisbestrijding het volgende:
oPI, ROT en GBT.
Deze teams moeten onder zware tijdsdruk, moeilijke beslissingen nemen over soms zeer
complexe situaties, waarbij sprake kan zijn van uiteenlopende belangen. Afhankelijk van de
opdracht die ze veelal acuut te vervullen krijgen zal het team niet altijd alle externe factoren
'begrijpen' omdat men niet expert op elk gebied kan zijn. Daarmee is de afhankelijkheid van
anderen groter en is het dus nog essentiëler dat op een bewuste en structurele manier
situational awareness wordt opgebouwd om zo tot beslissingen te kunnen komen.
Randvoorwaarde daarbij is de goede invulling van een aantal bij CRM-training in te oefenen
aspecten zoals duidelijk en 'veilig' (closed-loop) communiceren: dat is essentieel bij
communicatie met meerdere bronnen. Wanneer dit goed getraind is loopt het automatisch en
dat laat meer ruimte voor het daadwerkelijk managen van de situatie.
Daarnaast geldt dat gewerkt moet worden met procedures, en als die niet (volledig) passend
zijn op de aan te pakken situatie, moet het team beredeneerd afwijken. Mede daartoe is een
goed beheerste cyclische besluitvorming belangrijk.
Helder mag zijn dat in alle teams fouten zullen worden gemaakt. Bij CRM-trainingen wordt
geleerd hoe je daarmee moet omgaan, zoals signaleren bij je zelf en openlijk toegeven, of bij
de ander en dan functioneel goed kunnen aanspreken, terug durven komen op een eerder
besluit als uit de resultaten blijkt dat het niet passend is (preventie van tunnelvisie!).
Wat doe je als er conflicten ontstaan? Geleerd wordt hoe teamleden daar functioneel mee
kunnen omgaan. Ook wordt geleerd hoe bepaalde human factors zoals vermoeidheid,
uitputting, stress omgevingsfactoren, druk etc. invloed hebben op de (fysiologische en
psychische) informatieverwerking en daadkracht van de teamleden en hoe je problemen
daarin kunt opmerken en bespreekbaar maken .
Huisman wees op de binnenkort te starten multidisciplinaire opleiding voor Leider Regionaal
Operationeel Team. Deze opleiding is vorm gegeven middels een samenwerkingsverband
tussen het Instituut Fysieke Veiligheid en de Politie Academie, heeft vijf dagdelen
gereserveerd voor groepsdynamiek en leiderschap. De inhoud daarvan is grotendeels
gebaseerd op de inzichten van TRM.
Fraher gaf aan dat haar theorie ook zeker toepasbaar was binnen de crisisteams zoals
beschreven in het onderzoek. Zij zag ook binnen vergelijkbare crisisteams in Groot Brittannië
steeds meer elementen van CRM/TRM terug.
Alle respondenten gaven aan dat zij gezien hun eigen kennis en ervaring Crew Resource
Management zeker toepasbaar achten in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing.
Pagina 51
6.4ResultatenCasestudy
6.4.1Inleiding
Op 2 maart 2012 werd in de Verenigde Staten, Canada en het Verenigd Koninkrijk een film
uitgebracht in de bioscopen onder de werktitel Project X. De film was een groot succes onder
jongeren en na de vertoning werden er wereldwijd meer dan een miljoen d
verkocht. De film gaat over een groep vrienden die een feest organiseert (incl. drank en
drugs) in de woning van één van hen. Via internet wordt een oproep gedaan om op de
houseparty te komen. De opkomst is overweldigend waarna de vrienden de regie over het
feest verliezen en het feest uiteindelijk eindigt in een veldslag met de politie, waarbij veel
vernielingen worden gepleegd in de omgeving.
Op 6 september 2012 nodigde de toen 15-jarige Merthe uit Haren 78 vrienden uit voor een
ia het sociale
medium Facebook. Bij de uitnodiging kiest Merthe bij de privacy opties niet voor de
standaardsetting Vrienden , maar voor Openbaar . Door deze handeling is het voor lezers
van de uitnodiging eenvoudig om de uitnodiging door te sturen naar eigen vriendengroepen,
waardoor het aantal uitnodigingen zich in korte tijd kan vermenigvuldigen.
Dit laatste gebeurt dan ook en een dag later zijn er al 16.000 mensen uitgenodigd. Op de
evenementenpagina op Facebook wordt al verband gelegd met de film Project X. Merthe
besluit in overleg met haar ouders het evenement te verwijderen van Facebook. Andere
gebruikers gaan echter door en openen een nieuw evenement waarbij de gegevens van
Merthe (datum en adres) worden gebruikt en de link met Project X wordt versterkt.
De laatste dagen voor 21 september krijgt het evenement ook steeds meer aandacht van de
massamedia, waardoor het landelijke bekendheid krijgt. Uiteindelijk verschijnt op 21
september 2012 ongeveer tien procent van de 30.000 jongeren die zich op Facebook
e loop van de avond uit de hand met
plunderingen en confrontaties met de Mobiele Eenheid.
Op vrijdag 8 maart 2013 heeft de Commissie Cohen het evaluatierapport gepresenteerd met
betrekking tot Project X Haren. Als hoofdconclusie kwam naar buiten dat de door de
burgemeester van Haren aangedrongen opschaling naar GRIP 3 op vrijdag 21 september
onjuist en nodeloos complicerend is g
(Cohen, 2013).
6.4.2Onderzoekelementencasestudy
Het onderzoek in de casestudy Haren richt zich op twee elementen. Het eerste element is
een onderzoek in de uitgebrachte evaluatierapporten van de Commissie Cohen naar
sleutelwoorden die betrekking hebben op CRM competenties en human factors. Bij het in de
tekst voorkomen van dergelijke woorden zou kunnen duiden op de aandacht vanuit de
Commissie voor CRM gerelateerde onderwerpen.
Het tweede onderzoek element is het leggen van een link tussen in de evaluatieverslagen
aangetroffen bevindingen en de CRM competenties. Voor het onderzoek zijn de
Pagina 52
hoofdevaluatie en de drie deelevaluaties van de Commissie Cohen onderzocht.
Bij dit onderzoek zijn ook de bevindingen meegenomen uit interviews met de twee
sleutelfunctionarissen in het CoPI en het ROT ten tijde van de Project X gebeurtenissen in
Haren. Tot deze twee interviews is besloten na bestudering van de evaluatieverslagen,
waarbij werd geconstateerd dat de betreffende evaluaties te weinig diepgang bevatten om
een verdieping in de casestudy mogelijk te maken.
6.4.3Onderzoeksleutelwoorden
Met betrekking tot het eerste onderzoek element is de tekst van de drie deelrapportages en
de hoofdrapportage van de Commissie Cohen gescand op de volgende sleutelwoorden:
-
Communicatie
Leiderschap
Besluitvorming
Workload
-
Cultuur
Assertiviteit
Vertrouwen
Stress
-
Teamcompetentie
Aanpassingsvermogen/flexibiliteit
Omgevingsbewustzijn
Vermoeidheid
Uit het onderzoek kwamen de volgende onderzoeksresultaten naar voren:
Communicatie
Dit woord wordt verreweg het meest genoemd in alle evaluatierapporten (296 maal), maar
heeft bijna overal betrekking op de externe communicatie vanuit de teams of vanuit de
communicatieadviseur richting burgers. Nergens wordt het woord gebruikt om de
communicatie in een teamsetting te beschrijven.
Cultuur
Het woord cultuur komt 181 maal voor in de evaluatierapporten. Het woord wordt veelvuldig
genoemd om de jeugdcultuur, de uitgaanscultuur of feestcultuur te verklaren. Geen enkele
keer heeft het woord cultuur betrekking op de verschillende culturen in de crisisteams.
Teamcompetentie
Het woord komt niet voor in de vier onderzochte evaluatierapporten.
Leiderschap
Komt één keer voor in de tekst van het eerste deelrapport maar heeft geen betrekking op
leiderschap in een (crisis)team.
Assertiviteit
Het woord komt niet voor in de vier onderzochte evaluatierapporten.
Aanpassingsvermogen/flexibiliteit
Een belangrijk woord in de openbare orde problematiek, maar het woord komt niet voor in de
vier onderzochte evaluatierapporten.
Pagina 53
Besluitvorming
Het woord komt alleen vier maal terug in de tekst van het hoofdrapport, maar heeft geen
betrekking op de besluitvorming binnen één van de crisisteams.
Vertrouwen, Omgevingsbewustzijn, Workload, Stress en Vermoeidheid
Van deze human
ertrouwen één maal voor in de tekst van
het hoofdrapport in verband met het vertrouwen tussen burger en overheid. Voor de rest
komen de woorden niet voor in de evaluatierapporten.
Uit het onderzoek naar de sleutelwoorden kwam als saillant detail naar voren dat een zoekslag in de vier
uit een
zinsnede dat de Commissie Cohen onder grote tijdsdruk stond om het rapport op tijd klaar te
hebben. Dit woord zou je veel eerder verwachten om aan te duiden dat de verschillende
crisisteams onder grote tijdsdruk stonden om de situatie in Haren op 21 september 2012
onder controle te krijgen.
6.4.4OnderzoekraakvlakkenevaluatieverslagenenCRM
Met betrekking tot het tweede element komen de volgende onderzoeksresultaten naar voren.
Bij deze onderzoeksresultaten is tevens gebruik gemaakt van de interviewgegevens van
twee sleutelfunctionarissen uit het CoPI en ROT ten tijde van de Project X casus.
Voorafgaand aan het evenement kan gesteld worden dat de situational awareness in de
driehoek, maar ook in de later opgeroepen Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden (SGBO)
gefaald heeft. Het is natuurlijk altijd achteraf gemakkelijk om te oordelen over de impact van
een evenement wat voor de eerste keer in Nederland voorkwam, maar de sense of urgency
en de (on)bekendheid met de sociale media invloed op de huidige samenleving hebben
zeker een rol gespeeld in de besluitvorming. Uit niets blijkt dat men vooraf gezocht heeft
naar expertise op het gebied van sociale media. Burgemeester Bats kreeg al dertien dagen
voorafgaand aan 21 september een telefoontje van zijn 18in Haren was aangekondigd via Facebook. Hierdoor is er laat begonnen met overleg en
opschaling en heeft men met de maatregelen niet adequaat gereageerd op de situatie die
zich voordeed.
Binnen de SGBO zijn een aantal fouten gemaakt waarvan kan worden gesteld dat zij de
effectiviteit van het team nadelig hebben beïnvloed.
Als Algemeen Commandant (AC) werd een politievrouw benoemd die horizontaal bij de
voldoende kennis van de interne politieprocedures en trad zij op als formele leider op grond
van haar rang en niet op grond van haar expertise. Daarnaast was er op de vrijdagavond 21
september 2012 naast de AC nog eens een lid van de korpsleiding extra toegevoegd aan de
SGBO. Uit één van de interviews kwam naar voren dat het optreden van een tweede
leidinggevende binnen dezelfde staf zorgde voor onduidelijkheid in de structuur binnen dit
SGBO. Een AC is natuurlijk eindverantwoordelijk voor het geleverde product van een SGBO,
maar een onervaren AC mag ook verwachten van de andere SGBO leden dat iedereen met
zijn eigen expertise een zo optimaal teamresultaat nastreeft. Gezien de uitkomsten heeft het
team hier niet goed gefunctioneerd.
Pagina 54
De situational awareness was er blijkbaar niet binnen het betrokken SGBO team. Men ging
als een automatische piloot onder tijdsdruk aan de slag met formele draaiboeken op het
gebied van ordehandhaving, mobiliteit, informatie, communicatie, opsporing en bewaking en
beveiliging, terwijl de dag van de rellen zelf het ontbrak een goede scenario beschrijving van
worden. Men vond de processen en procedures blijkbaar belangrijker.
Daarnaast komt uit de casestudy naar voren dat er weinig flexibiliteit en aanpassingsvermogen werd getoond in de driehoek en het SGBO. Ondanks dat in de loop van de week
voorafgaand aan het Project X feestje de aantallen te verwachten bezoekers en de druk
vanuit de regionale en later de landelijke media groeide, achtte men het in de driehoek pas
op één dag voorafgaand aan het evenement noodzakelijk om een SGBO op te roepen om
voorbereidingen te treffen. Het gebrek aan flexibiliteit en samenwerking blijkt ook uit de
uitspraak van de burgemeester Bats dat hij op vrijdagmorgen, op de dag van het rellen,
GRIP 3 afkondi
niet bereid was zonder die structuur tot inzet
(Commissie Cohen zet vraagtekens bij opschaling GRIP, 2013).
Het vertrouwen en de bereidheid tot samenwerking binnen het team van de driehoek was
blijkbaar zo miniem was dat men de roep van de onervaren burgemeester Bats van Haren
om het extra (gemeentelijk) personeel op het gebied van Openbare Orde en Veiligheid en
Communicatie niet wilde honoreren, waardoor deze zich geroepen voelde om aan te dringen
op opschaling conform de GRIP regeling.
Uit de interviews kwamen op teamniveau nog de volgende CRM gerelateerde punten naar
voren:
- Bij een GRIP 3 wordt normaliter een bron- en effectgebied aangewezen, waarbij het
CoPI de crisis in het brongebied bestrijdt en het ROT deze taak op zich neemt in het
effectgebied. In het geval van de Project X casus bestond er in het CoPI geen
duidelijkheid over de taak en hebben zij zich uiteindelijk een taak toegemeten.
Het instellen van een CoPI is een automatisme in een GRIP 3 situatie, maar in deze
casus was het doel en de missie onduidelijk.
- De respondent die was gevraagd door de gebruikelijke leider ROT van de brandweer
om deze taak over te nemen omdat het een openbare orde casus betrof heeft hierin
toegestemd, ondanks dat hij van zichzelf wist dat hij niet als zodanig was opgeleid en
hierin geen ervaring had. Hij kwam hierdoor verder af te staan van het werkveld
waarin hij wel veel ervaring had en een opleiding had genoten, namelijk die van
Algemeen Commandant SGBO.
-
Deze respondent reflecteert ook op zijn optreden in deze rol in het directe contact
met burgemeester Bats van Haren over de opschaling naar GRIP 3. Hij heeft hierbij
Bats negatief geadviseerd over de opschaling, maar toen Bats met redenen omkleed
aangaf wat de reden was heeft hij de beslissing geaccepteerd, waarbij hij achteraf via
de korpsleiding van de politieregio Groningen extra druk had moeten/kunnen
neerleggen om de beslissing ongedaan te maken vanwege de onwerkbare structuur
van een GRIP 3 bij een dergelijk openbare orde probleem.
Op het gebied van de human factors kwam naar voren dat op het gebied van
vermoeidheid het opvallend was dat op de avond van de rellen rond 20.00 uur de
Pagina 55
-
bezetting van het ROT compleet werd ververst met nieuwe teamleden met
uitzondering van de vertegenwoordiger van de politie. Daar er bij de politie niet was
nagedacht over aflossing (en er in de korpsleiding intern ook geen vervanging meer
aanwezig was) moesten de politievertegenwoordigers bij wie de workload al extra
aanwezig was tot het einde van de opschaling aanwezig blijven. Hierdoor waren een
aantal politiemensen meer dan 20 uur in dienst. Bij de CoPI bezetting werd op de
betreffende avond de politievertegenwoordiging tweemaal vervangen door
dubbelfuncties van de betrokkenen in de opschaling.
Met betrekking tot de human factors stress en tijdsdruk werd door beide
sleutelfunctionarissen.
Binnen de Veiligheidsregio Groningen wordt volgens de beide respondenten niet
bewust getraind met CRM/TRM competenties.
Pagina 56
Hoofdstuk7Beantwoording,conclusieen
aanbevelingen
7.1Inleiding
In dit hoofdstuk vindt u de antwoorden die het onderzoek heeft opgeleverd op de deelvragen
en uiteindelijk de centrale onderzoeksvraag. Na de beantwoording van de onderzoeksvragen
en het trekken van conclusies zal het hoofdstuk worden afgesloten met een aantal
aanbevelingen.
De centrale onderzoeksvraag luidt als volgt:
Is Crew Resource Management toepasbaar in crisisteams in de
rampen- en crisisbeheersing?
Naar aanleiding van deze onderzoeksvraag waren de volgende deelvragen geformuleerd:
1.
2.
3.
4.
Wat is Crew Resource Management?
Hoe denken professionals over de toepasbaarheid van CRM in crisisteams?
Welke leermethodieken zijn bruikbaar voor introductie van CRM in crisisteams?
Kan de noodzaak van CRM in crisisteams in retroperspectief worden aangetoond?
7.2WatisCrewResourceManagement?
Om deze deelvraag te beantwoorden is in Hoofdstuk drie uitgebreid aandacht besteed aan
de beschrijving van CRM. Hierbij is naast de geschiedenis van CRM ook de betekenis van
CRM en de effectiviteit van CRM in teams beschreven.
In Hoofdstuk vier is hierna dieper ingegaan op de zeven zogenaamde
van
CRM. In dit hoofdstuk zijn de zeven teamcompetenties beschreven, waarbij tevens per
competentie stil is gestaan bij een aantal algemene theorieën. Daarnaast is in het
literatuuronderzoek onder andere de theorie van Team Resource Management van Fraher
beschreven. Deze theorie is een verbijzondering van de CRM theorie. Door deze
beschrijvingen is in het onderzoek voldoende duidelijk gemaakt wat Crew Resource
Management inhoudt.
Pagina 57
7.3HoedenkenprofessionalsoverdetoepassingvanCRMin
crisisteams?
Het antwoord op deze deelvraag kan grotendeels al beantwoord worden uit de
literatuurstudie. CRM in crisisteams in de rampen en crisisbeheersing mag dan een nieuw
fenomeen zijn, maar crisisteams in het buitenland en in andere organisaties maken al
jarenlang gebruik van de CRM theorie om hun teams te trainen en in te zetten. Na de start bij
de burgerluchtvaart is CRM al ingevoerd bij een groot aantal High Risk Organisations
.
Ook het interview met Prof. Dr. Van der Hoeven, afdelingshoofd IC bij het UMC Radboud
ziekenhuis in Nijmegen,
waarbij hij spreekt over een afname van 10% in morbiditeitslachtoffers op zijn afdeling na
training en invoering van CRM op de IC afdeling laat niets aan duidelijkheid over.
Flevoland & Gooi en Vechtstreek is besloten om het onderwerp Crew Resource
Management de komende jaren verder te implementeren in de crisisteams. Ook in de
binnenkort op te starten landelijke opleiding tot Leider ROT worden vijf dagdelen
uitgetrokken voor de training van TRM competenties.
Maar voor de specifieke beantwoording van de vraag of CRM toepasbaar is in crisisteams in
de rampen- en crisisbeheersing kan ook gekeken worden naar de uitkomsten van de
gehouden interviews en de survey. De respondenten die de expertise hadden om deze
deelvraag te beantwoorden tijdens de interviews gaven duidelijk aan dat CRM zeker
toepasbaar is in deze crisisteams. De respondenten die deelnamen aan de survey stonden
ook in overgrote meerderheid positief ten opzichte van de stelling of CRM een vast
onderdeel moest vormen van het opleiden, trainen en oefenen van de crisisteams.
Ook de in paragraaf 6.3.4. vermelde antwoorden uit interviews met respondenten over dit
onderwerp geven een positief antwoord op deze deelvraag.
Uit het bovenstaande mag geconcludeerd worden dat de professionals positief staan ten
opzichte van de toepassing van CRM in crisisteams.
7.4WelkeleermethodiekenzijnbruikbaarvoorintroductievanCRM
incrisisteams?
De sleutelfunctionarissen binnen de crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing zijn
overwegend volwassen mensen met meestal al een aanzienlijke loopbaan binnen hun
organisatie. In paragraaf 2.5 is voor de beantwoording van deze vraag daarom ingegaan op
een aantal theorieën rondom het volwassenenonderwijs. Volwassenen leren anders dan
kinderen. In de paragraaf komen een aantal aandachtsvelden naar voren die hierop van
toepassing zijn indien CRM training voor crisisteams wordt aangeboden. Vooral de specifiek
op volwassen lerenden gerichte theorie van Knowles verdient hierbij aandacht.
Pagina 58
Een methodiek
organisatieverhalen. Door deze leermethodiek te gebruiken kan theorie omgezet worden in
beeld en kunnen de volwassen lerenden van elkaar leren.
Daarnaast gaven tijdens de interviews, Timmermans, Huisman en Fraher, autoriteiten op het
gebied van training en consultancy op TRM/CRM gebied aan dat zij zelf ook tijdens het
geven van trainingen de theorie per organisatie omzetten naar praktijkvoorbeelden en hierbij
ook de deelnemers uitnodigen met hun ervaringsverhalen te komen.
Tevens kwam bij de interviews bij deze autoriteiten ook naar voren dat het belangrijk is om
het geleerde gelijk in teamverband in een simulatie omgeving betekenis te geven.
Uit bestudering van de literatuur blijkt dat het CRM onderwijs ook voortdurend in beweging
is. Vanaf de start van CRM onderwijs en training in de burgerluchtvaart is men inmiddels bij
de vijfde fase aanbeland. In elke fase worden weer wijzingen aangebracht door
voortschrijdend inzicht en ervaringen.
Uit het onderzoek is gebleken dat de termen CRM en TRM door elkaar worden gebruikt. De
hierbij specifiek de TRM theorie van Fraher te bedoelen.
Geconcludeerd mag worden dat de beschreven onderwijsmethodieken bruikbaar zijn bij de
introductie van CRM/TRM binnen de crisisteams. Tevens komt uit de interviews naar voren
dat de beschreven theorieën ook daadwerkelijk al worden toegepast bij de CRM trainingen.
Daarnaast is het duidelijk dat volwasseneneducatie constant in beweging is en hierop tijdig
geanticipeerd dient te worden.
7.5KandenoodzaakvanCRMincrisisteamsinretroperspectief
wordenaangetoond?
Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van de casestudy van de
rellen tijdens het Project X feest in Haren op 21 september 2012.
Na bestudering van de casus kan gesteld worden dat er in de evaluatieverslagen en ook in
de daartoe gehouden interviews met de sleutelfunctionarissen geen aandacht is voor de
elementen van Crew Resource Management. Uit het onderzoek blijkt dat een aantal
aanwijsbare gemaakte fouten voorkomen hadden kunnen worden als men kennis had gehad
van de CRM gedachte. Door zich in de evaluatie (weer) te richten op processen en
procedures blijven de gedragingen en human factors die hebben geleid tot de (foute)
beslissingen in deze evaluatie op de achtergrond.
Het onderzoek bevestigd ook de theorie van Reason dat de schuld van ongevallen wordt
neergelegd bij degene die het dichtst bij het ongeval aanwezig is. De in de casus vermelde
hoofdpersonen, de burgemeester van Haren en de Algemeen Commandant van het SGBO
hebben al dan niet gedwongen het veld geruimd na de kritiek.
Pagina 59
In de evaluatierapportages van Project X wordt verder niet gekeken naar het team of de
organisatie achter deze hoofdpersonen waar de uiteindelijke fouten zijn gemaakt.
De keuze van de bezetting van de functie van de AC van de Staf GBO is in strijd met de
theorie van Fraher over leiderschap. De betreffende AC was gepositioneerd op basis van
macht en niet op basis van (verdiend) gezag.
Gezien de bevindingen uit de casestudy kan geconcludeerd worden dat Crew Resource
Management aantoonbaar noodzakelijk is binnen crisisteams.
7.6Beantwoordingcentraleonderzoeksvraag
Nadat alle deelvragen in dit onderzoek hierboven zijn beantwoord leidt dit tot de
beantwoording van de centrale onderzoeksvraag.
De centrale onderzoeksvraag betreft de vraag of Crew Resource Management toepasbaar is
in crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing.
Gesteld kan worden dat er momenteel in de crisisteams weinig aandacht is voor het Crew
Resource Management gedachtegoed. Uit de gehouden workshops en interviews blijkt dat
dit vooral te wijten is aan onbekendheid van de CRM competenties. Op dit moment is er wel
een golf van ontwikkelingen waar te nemen waarbij naast sleutelfunctionarissen in de
crisisbeheersing in de rampen- en crisisbeheersing ook andere crisisteams interesse tonen
voor de CRM competenties.
De crisisteams binnen de GRIP regeling verschillen in principe niet van andere crisisteams al
dan niet binnen High Risk Organisations. De algemene doelstelling van crisisteams om bij
een ongeval, incident, ramp of crisis onder druk en veranderende omstandigheden
daadkrachtig op te treden, keuzes te maken en te zorgen voor een zo snel mogelijke
terugkeer naar de normale gang van zaken is algemeen bekend.
Ondanks het feit dat er weinig hard wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van CRM
in (crisis)teams hebben veel organisaties al positieve ervaringen opgedaan met CRM.
Uit de gehouden survey, de interviews, de casestudy en de onderzochte literatuur kan
geconcludeerd worden dat Crew Resource Management zeker ook toepasbaar is binnen de
crisisteams in de rampen- en crisisbeheersing.
7.7Conclusieenaanbevelingen
7.7.1Conclusie
Gezien de positieve beantwoording van de deelvragen en de hoofdvraag verdient het
aanbeveling om Crew Resource Management toe te passen in de crisisteams binnen de
GRIP-regeling. In het onderzoek zijn een aantal handvatten benoemd die kunnen helpen bij
de implementatie van de CRM competenties.
Pagina 60
7.7.2Aanbevelingen
Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO)
Uit het onderzoek komt naar voren dat de CRM competenties in relatief korte trainingen al
aangeleerd kunnen worden. De onderzoeksresultaten hebben echter allemaal betrekking op
trainingen en het gebruik van de CRM competenties in teams die afkomstig zijn uit één
organisatie. De crisisteams worden echter bemenst door vertegenwoordigers uit tenminste
vier verschillende organisaties met ieder hun eigen doelstelling, cultuur en taalgebruik.
Bij de training en implementatie van CRM in de crisisteams binnen de rampen- en
crisisbeheersing dient dit aspect duidelijk meegenomen te worden.
Voor het OTO kan gebruik worden gemaakt van reeds beschikbaar trainings- en
oefenmateriaal bij andere organisaties alsmede de in dit onderzoek onderzochte theorieën
over volwasseneneducatie.
Gezamenlijk vertrekpunt
Een gezamenlijk vertrekpunt van de training en implementatie van de CRM competenties is
van groot belang. De hulpverleningsorganisaties die participeren in de crisisteams zijn
onderhevig aan territoriale wijzigingen, reorganisaties en periodieke doorstroom van
sleutelfunctionarissen. Een gezamenlijk multidisciplinair vertrekpunt met medeweten en
medewerking van alle betrokken multidisciplinaire partners is essentieel om in crisisteams de
bewustwording van CRM deel uit te laten maken van Opleiding, Trainen en
Oefenen. De
hiertoe het voortouw te nemen.
Cultuur
Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de organisatiecultuur een belangrijk onderdeel
vormt voor het slagen van CRM in een organisatie. Als gestart wordt met de training en
implementatie van CRM vaardigheden in de crisisteams is het goed om in de communicatie
hierover binnen de betrokken organisaties die zijn betrokken bij de rampen- en
crisisbeheersing in ieder geval ook het management op de hoogte te stellen. Dit kan in de
vorm van managementpresentaties over het onderwerp Crew Resource Management.
Naast het voorlichtingsaspect in deze presentaties kan de bewustwording van de CRM
competenties er ook toe leiden dat CRM ook toepasbaar blijkt in andere (crisis)teams binnen
de eigen organisatie, zoals arrestatie-eenheden, bemanning tankautospuiten en
crisisactiecentra.
De winstpunten uit Crew Resource Management reiken mijns inziens verder dan alleen de in
dit onderzoek genoemde crisisteams !!!!
Pagina 61
Hoofdstuk8Beschouwingendiscussie
Aan het einde van de thesis is het tijd om de balans op te maken en terug te kijken naar het
verrichte onderzoek.
In de hoofdlijnen is het eindresultaat van het onderzoek tot stand gekomen door de
elementen uit het eerder ingediende onderzoeksvoorstel masterthesis. De in het
onderzoeksvoorstel vermelde, voor het wetenschappelijk kader van belang zijnde,
literatuurlijst is echter niet geheel verwerkt in de thesis.
Tijdens het onderzoek kwamen een aantal andere wetenschappelijke theorieën naar voren
die essentiëler leken voor het onderzoek dan vooraf was bepaald.
Ook de aandacht voor de lezer doelgroep, waaronder zich naast geïnteresseerden voor de
CRM theorie in het algemeen, (hopelijk) ook geïnteresseerden zullen bevinden die zich
afvragen hoe de CRM competenties getraind kunnen worden, hebben geleid tot een
wijziging in de literatuurstudie. Door in het onderzoek een aantal leermethodieken voor
volwasseneneducatie op te nemen heeft deze doelgroep meer inzicht gekregen op dit
vakgebied.
In het onderzoek is onder andere gebruik gemaakt van de kwantitatieve
onderzoeksmethodiek van een survey. Deze onderzoeksmethodiek werd ingezet na
workshops waarin de respondenten voor het eerst kennis maakten met het onderwerp Crew
Resource Management. De resultaten van de survey leverden zeer positieve reacties op. Dit
resultaat had mogelijk minder positief geweest als de respondenten niet direct vooraf gaand
aan de survey geënthousiasmeerd waren gemaakt voor CRM.
Aan de andere kant was het wel uniek dat bijna alle sleutelfunctionarissen van twee
konden worden betrokken.
-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
Pagina 62
Bibliografie
Advisory Circular Federal Aviation Administration. (2004).
Commissie Cohen zet vraagtekens bij opschaling GRIP. (2013). De Veiligheidsregio nr. 16,
p. 1.
Adriaens, P. (2013). Het Stelsel B&B geëvalueerd. Brave New Books.
Baarda, D. B., Goede, M. P. M., de (2006). Basisboek Methoden en Technieken,
Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van Kwantitatief Onderzoek. Noordhoff
Uitgevers B.V.
Baarda, D. B., Goede, M. P. M., de, Teunissen, J. (2009). Basisboek Kwalitatief Onderzoek.
Groningen: Noordhoff Uitgevers B.V.
Bijlsma, R. (2009). Team-taakbewustzijn in Gedistribueerde Samenwerkende Teams.
Hilversum.
Bijlsma, T., Bakx, G. (2012). Effectieve CRM teams zijn apadatieve CRM teams.
Vaktijdschrift Arbo Nederlandse Defensie Nr. 9.
Birdwhistell, R. (1970). Kinesics and Context. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
Bishop, T. (2000). Preventing Human Error Study Guide. Payson: Error Preventing Institute
Inc.
Cohen, J. A. (2013). Opschaling moet samenwerking vergemakkelijken. Het Tijdschrift voor
de Politie jg. 75, nr. 3, p. 17.
Dijksterhuis, A. (2007). Het Slimme Onbewuste. Amsterdam: Bert Bakker.
Dochy, F.J.R.C., Moerkerke, G., & Martens, R. (1996). Integrating assessment, learning and
instruction: Assessment of domain-specifi c and domain-transcending prior
knowledge and progress. Studies in Educational Evaluation, 22 (4), pp. 309 339.
Dool, P. v. (2013, maart 16). Al jaren te veel doden bij operaties hartcentrum
Hagaziekenhuis. NRC.NL.
Endsley, M. R. (1995). Toward a theory of situation awareness in dynamic systems. Human
Factors, 37(1), pp. 32-64.
Fletcher, J. D. (2009). Education and training technology in the military. Science nr. 323,
pp. 72-75.
Pagina 63
Fletcher. G, . Flin, R., Mc George, P., Gravin, R., Maran, N., Patey R. (2004). Rating nontechnical skills: developing a behavioural system for use in anasthesia. Cognitive
Technical Work no. 6, pp. 165-171.
Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M. (2008). Safety at the Sharp End; A Guide to NonTechnical-Skills. Aldershot: Ashgate.
Forsyth, D. R. (2006). Group Dynamics. Wadsworth USA: Cengage Learning.
Fraher, A. L. (2005). Group Dynamics for High-Risk Teams. Lincoln: iUniverse.
Fraher, A. L. (2011). Thinking through crisis. Cambridge University Press.
Franz, T. M., Prince, C., Cannon-Bowers, J. A., & Salas, E. (1990). The identification of
aircrew coordination skills. Proceedings of the 12th Symposium on Psychology in the
Department of Defense, (pp. 97-101). Springfield VA.
Gaffney, F.A., Warden, S.W., Seddon, R .(2005). Crew Resource Management: The Flight
Plan for Lasting Change in Patient Safety. Marblehead MA: HCPro.Inc.
Helsloot, I., Oomes, E., Weewer, R. (2009). Eindrapport Evaluatie van de brand in De Punt
op 9 mei 2008.
Heinrich, H.W., Peterson, D., Roos, N. (1980). Industrial accident prevention: A safety
management approach. New York: McGraw-Hill.
Helmreich, R.L., Meritt, A.C., Wilhelm, J.A. (1999). The evolution of Crew Resource
Management training in commercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology nr. 9, pp. 19-32.
Infield, H. (2001). Crew Resource Management Training II Command Course. Training
Centre for Human Resource Development.
Kanki, B. G., & Palmer, M. T. (1993). Communication and crew, resource management.
In E. Wiener, B. Kanki, & R. Helmreich (Eds.), Cockpit resource management (pp. 99136). San Diego, CA: Academic Press.
Klein, G., Orasanu, J., Calderwood, R., Zsambok, C. E. (1993). Decision Making in Action Models and Methods, Ablex Publishing.
Knowles, M.S., Holton E.F., Swanson, R.A. (2005). The Adult learner. Burlington MA:
Elsevier.
Likert, R. (1932). A Technique for the Measurement of Attitudes. Archives of Psychology nr.
140, pp. 1-55.
Pagina 64
Morey, J. (2003). Error reduction and Performance Improvement in the Emergency
Department trough Formal Teamwork. Health Service Results nr 37, p. 1553.
O'Connor, P. C. (2010). Human Performance Enhancement in High-Risk Environments.
Santa Barbara, Denver en Oxford: ABC-CLIO.
Okray, R., Lubnau II, T. (2004). Crew Resource for the Fire Service. Tulsa: Pennell
Corporation.
Oomkes, F. R. (1989). Communicatieleer. Amsterdam: Boom Lemma Uitgevers.
Opstal, J. van. (2012). Storytelling, a lifesaving tool for firefighters.
Rasmussen, J. (1983). Skills, rules, and knowledge: signals, signs and symbols and other
distinctions in human performance models. IEEE Transactions: Systems, Man &
Cybernetics, SMC-13, pp. 257-267.
Ravasi, D. S. (2006). Responding to organizational identity threats: exploring the role of
organizational culture. Academy of management Journal vol. 49, No 3, pp. 433-458.
Reason, J. (1990). The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex
Systems". Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B,
Biological Sciences 327 (1241): pp. 475 484.
Rivers, R.M., Swain, D., Nixon, B. (2003). Using aviiation safety measures to enhance
patient outcomes. AORN Journal 77, p. 158.
Rochlin, G. (1997). Trapped in the net: The Unanticipated Consequences of
Computerization. Princeton: Princeton University Press.
Salas, E. P.-B. (1999). A methodology for enhancing crew resource management training.
Human Factor 41, pp. 161-172.
Salthouse, T. (2006). Lifespan cognition: Mechanisms of change. New York: Oxford
University Press.
Shannon, C. (1948). A Mathematical Theory of Communication. Bell System Technical
Journal 27 (July and October), pp. 379 423, pp. 623 656.
Shappell, S.A., Wiegmann, D.A. (2000). The Human Factors Analysis and Classification
System-HFACS. Aviation, Space and Environmental Medicine, 71, p. 328.
Washington.
Simon, H. (1976). Administrative Behavior (3rd ed.). New York: The Free Press.
Swanborn, P. (1996). Case-study's: Wat, Wanneer, Hoe. Amsterdam/Meppel: Boom.
Pagina 65
Tannenbaum R., Schmidt, W. (Mei/Juni 1973). How to choose a leadership pattern. Harvard
Business Review.
Taylor, J. T. (2008). Military Human Factors- Where We Are Now, Where e Might Go.
Defence Aviation Safety Centre, pp. 10-20.
Tesselaar, S., Scheringa, A. (2008). Storytelling. Amsterdam: Boom Uitgeverij.
The International Association of Fire Chiefs. (sd). Fairfax Virginia.
Timmermans, B. (2012). Human Factors in de hulpverlening, Ramp- en Crisisbestrijding.
Den Haag: SDU uitgevers.
Tippett, J. (2002). Crew Resource Management, A positive change for the fireservice.
Fairfax: Internatonal Association for Fire Chiefs.
Toffler, A. (1980). The Third Wave. Bantam Doubleday Dell Publishing Group Inc.
Vermunt. J. (1995). Leerstijlen: een overzicht en recente onderzoeksgegevens.
Studievaardigheid en leerstijlen, pp 51-72.
Pagina 66

Stagiair Database Marketing en CRM

Download productflyer Center1 CRM

Klik hier - Intenza

Download onze folder hier

Lees meer - Star Intelligence

Download functionaliteitenlijst

Nieuwsbrief oktober - Christelijk Residentie Mannenkoor

Martin van Krimpen MSc

CRM CHECKLIST