Prostaatkanker - Zorg voor Uitkomst

Zorg voor Uitkomst
Prostaatkanker
Indicatordefinitie en -rapportage
Sprekers
Dr J.P.A. (Jean-Paul) van Basten
Dr H.H.E. (Harm) van Melick
Disclosure belangen sprekers
(potentiële)
belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met bedrijven
Geen

Sponsoring of
onderzoeksgeld

Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
Measurably
PLUS
projectBetter
Santeon
Oncology – Prostate Cancer

Aandeelhouder
Moderator
Dr D.M. (Rik) Somford
Geen van
alle
1
1
1
Projectteam ontwikkeling indicatoren prostaatkanker
Canisius-Wilhelmina
Ziekenhuis
Canisius-Wilhelmina
Ziekenhuis
Canisius-Wilhelmina
Ziekenhuis
Catharina Ziekenhuis
Jean-Paul van Basten MD PhD
Catharina Ziekenhuis
Karin Hawinkels MSc
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Yvonne Linders MSc
St. Antonius Ziekenhuis
Cynthia de Bie NP
St. Antonius Ziekenhuis
Harm van Melick MD PhD
St. Antonius Ziekenhuis
Wim van den Bosch MSc PhD (projectleider)
The Decision Group
Maike vd Waal PhD
Joost de Baaij
Rik Somford MD PhD
Eric Vrijhof MD PhD
2
Patiëntencohorten en datacollectie
• Cohort prostaatkanker: patiënten gediagnosticeerd in de
periode 2005 tot en met 2011.
• Gegevens retrospectief verzameld
– uit Nederlandse Kanker Registratie (NKR), verstrekt door
IKNL.
– Aangevuld met informatie uit eigen
ziekenhuisinformatiesysteem.
• Gegevens PROMs prospectief verzameld
3
3
Overzicht gerapporteerde uitkomstindicatoren
•
Overleving
•
Behandelresultaat na radicale prostatectomie
– % positieve snijvlakken
– % PSA>0,1 3 maanden na radicale prostatectomie
•
Complicaties na radicale prostatectomie
– % niet-zenuwsparend geopereerd bij ingekapselde tumor
– % graad 3/4 complicaties
•
Bijwerkingen na bestraling
– % graad 3/4 toxiciteit na uitwendige bestraling
– % graad 3/4 toxiciteit na brachytherapie
•
Kwaliteit van behandelbeslissing
– op grond van 5-jaarsoverleving
– volgens de patiënt
•
Kwaliteit van leven nulmeting en 3, 6 en 12 maanden na
behandeling
4
4
Initiele patiëntkenmerken (‘casemix’)
waarvoor statistische correctie
•
Leeftijd
•
D’Amico-risicoscore
•
Gleason-score
•
Comorbiditeit (Charlson-index)
•
Pathologisch stadium
5
5
Correctie voor initiële patiëntkenmerken
Patiëntkenmerk (casemix)
Leeftijd
Indicator titel
Overleving
Overleving Kaplan-Meier curve en Cox-survival curve
X
Behandelresultaat na prostatectomie
% positieve snijvlakken
% PSA>0,1 3 maanden na prostatectomie
X
Complicaties na prostatectomie
% niet-zenuwsparend en ingekapselde tumor (pT2)
X
D'Amico
Gleason
risico score score
Comor
biditeit
X
X
X
X
X
X
X
Pathologisch
stadium
X
X
0,67
0,72
X
% graad 3/4 complicaties binnen 30 dagen na prostatectomie
% graad 3/4 complicaties tussen 30 dagen en 1 jaar na prostatectomie
Bijwerkingen na bestraling
% graad 3/4 toxiciteiten binnen 1 jaar na uitwendige bestraling
% graad 3/4 toxiciteiten binnen 1 jaar na Brachy therapie
X
X
0,59
0,59
0,58
X
X
0,64
0,66
Kwaliteit van behandelbeslissing op grond van 5-jaarsoverleving
Verschillen in 5-jaars overleving na prostatectomie
X
X
Verschillen in 5-jaars overleving na uitwendige bestraling
X
X
Kwaliteit van behandelbeslissing volgens de patiënt
Nader te bepalen
Tevredenheid betrokkenheid behandelkeuze en gemaakte behandelkeuze achteraf
Kwaliteit van Leven 0, 3, 6, 12 maanden na behandeling
Nader te bepalen
Pilot PROMs EQ5D, EORTC-QLQ-PR25, SHIM, ICIQ, IPSS na 0, 3 en 6 maanden
Impact casemix kenmerk
X
X
X
C-sta
tistic
Zeer sterk
Sterk
Matig
Zwak; geen correctie
6
Overzicht uitkomstindicatoren prostaatkanker Santeon over de periode 2005 t/m 2011
Indicator titel
Ongecorrigeerde
uitkomsten per Ziekenhuis
Significante verschillen
na correctie?
Antonius Canisius Catharina ziekenhuizen
t.o.v. het
onderling gemiddelde
Overleving
Mediane overlevingstijd na hormoonbehandeling (jaren)
Overleving overige therapieën gemeten over 5 jaar
Behandelresultaat na prostatectomie
% positieve snijvlakken
% PSA>0,1 3 maanden na prostatectomie
Complicaties na prostatectomie
% niet-zenuwsparend en ingekapselde tumor (pT2)
% graad 3/4 complicaties binnen 30 dagen na
prostatectomie
% graad 3/4 complicaties tussen 30 dagen en 1 jaar na
prostatectomie
Bijwerkingen na bestraling
% graad 3/4 toxiciteit binnen 1 jaar na uitwendige bestraling
% graad 3/4 toxiciteit binnen 1 jaar na brachytherapie
3,9
nvt
3,0
nvt
4,6 *)
nvt
ja
nee
ja
nee
35%
10%
41%
11%
53%
21%
ja
ja
nee
nee
35%
15%
10%
12%
31%
16%
ja
nee
ja
nee
11%
12%
13%
nee
nee
14%
13%
6%
ja
ja
15%
21%
5%
ja
ja
*) Vertekend beeld wegens 'immortal time bias' effect; in werkelijkheid circa 150 dagen korter
7
5-jaars overleving naar behandel
type; Kaplan-Meijer curves
•
Bij hormoonbehandeling significante
verschillen tussen ziekenhuizen
•
Bij overige behandeltypen geen
significante verschillen tussen
ziekenhuizen
•
Hoogste overleving na brachytherapie
en prostatectomie: ~ 95%
St. Antonius
Ziekenhuis
Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis
Catharina
Ziekenhuis
8
Overleving naar ziekenhuis na hormoonbehandeling
Immortal
time bias?
p=0,03
Kaplan-Meijer curve
•
p=0,02
Cox-survival curve
Overleving in Canisius significant ongunstig zowel voor als na correctie
9
Behandelresultaat na prostatectomie:
Indicator: % positieve snijvlakken (1)
Segmentatie naar pT-STADIUM
ANTONIUS
CATHARINA
CANISIUS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
27%
70%
67%
35%
40%
72%
100%
53%
30%
58%
67%
41%
pT2
pT3
pT4
totaal
pT2
pT3
pT4
totaal
pT2
pT3
pT4
totaal
• Catharina Ziekenhuis significant verhoogd bij onderlinge vergelijking
• Niet verhoogd ten opzichte van het gemiddelde na correctie (zie ook funnelplot)
10
Behandelresultaat na prostatectomie:
Indicator: % positieve snijvlakken (2)
Segmentatie naar D'AMICO-score
ANTONIUS
80%
CATHARINA
TONEN
CANISIUS
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
24%
laag
33%
48%
35%
44%
middel hoog
totaal
laag
49%
68%
53%
29%
middel hoog
totaal
laag
38%
57%
41%
middel hoog
totaal
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
D’Amico risicoscore
Laagrisico:
PSA ≤10 en Gleason ≤6
en cT1-2a
Middelrisico: PSA 10-20 en/of
Gleason = 7 en/of cT2b
Hoogrisico: PSA ≥20 en/of Gleason
≥8 en/of cT2c-3b
11
Behandelresultaat na prostatectomie:
Indicator: % PSA>0,1 3 maanden na Prostatectomie(1)
Segmentatie naar pT-STADIUM
ANTONIUS
CATHARINA
CANISIUS
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
8%
19%
67%
10%
16%
22%
100%
pT2
pT3
pT4
totaal pT2
pT3
pT4
21%
4%
21%
100%
11%
pT3
pT4
totaal
0%
totaal pT2
• Catharina Ziekenhuis significant verhoogd bij onderlinge vergelijking
– niet verhoogd ten opzichte van het gemiddelde na correctie (zie ook funnelplot)
• Niet getoond: segmentatie naar de risicofactoren Gleason-score en Leeftijd
12
Behandelresultaat na prostatectomie; funnelplot
Funnelplot gestandaardiseerde uitkomsten;
behandelresultaat na prostatectomie
200
180
Gestandaardiseerde
uitkomstratios
160
Significant verhoogd
140
120
100
80
60
Significant verlaagd
40
20
0
0
50
100
150
200
250
Voorspeld aantal events
95% BI bovengrens
95% BI ondergrens
ANT; Positieve snijvlakken
gemiddelde (=100)
CAT; Positieve snijvlakken
CWZ; Positieve snijvlakken
CAT; Postoperatieve PSA
CWZ; Postoperatieve PSA
ANT; Postoperatieve PSA
13
50
14
Complicatie na radicale prostatectomie
Belangrijke complicaties betreffen onder andere:
•
onnodig niet-sparen zenuwen rondom prostaat,
•
letsel aan rectum,
•
letsel aan urinewegen,
•
obstructie plasbuis,
•
rectale fistel,
•
postoperatieve wondinfectie.
15
15
Indicator: % niet-zenuwsparend geopereerd
en ingekapselde tumor (pT2)
• Niet-zenuwsparend opereren → erectiele
disfunctie.
• Bij pT2 → zenuwsparend opereren wellicht
mogelijk.
• Geeft indicatie van kwaliteit van:
– diagnostiek
– chirurgische ingreep
– postoperatieve pathologie onderzoek
16
16
Complicatie na prostatectomie: Indicator:
% niet-zenuwsparend en ingekapselde tumor (pT2)
Segmentatie naar LEEFTIJD
ANTONIUS
CATHARINA
• TONEN
Canisius significant beter
ook na correctie
CANISIUS
70%
60%
• Wellicht samenhang met
kwaliteit van:
50%
40%
– diagnostiek
– chirurgisch handelen
– postoperatieve
pathologie onderzoek
30%
20%
10%
0%
28%
42%
63%
35%
23%
41%
0%
31%
8%
12%
0%
10%
<=64
65-74
>=75
totaal
<=64
65-74
>=75
totaal
<=64
65-74
>=75
totaal
Segmentatie naar D'AMICO-score
ANTONIUS
CATHARINA
TONEN
CANISIUS
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
29%
laag
35%
40%
35%
27%
middel hoog
totaal
laag
20%
46%
31%
5%
middel hoog
totaal
laag
12%
9%
middel hoog
10%
totaal
17
Complicatie na prostatectomie: Indicator:
% graad 3/4 complicatie binnen 30 dagen na operatie
Segmentatie n aar LEEFTIJD
ANTONIUS
CATHARINA
• Verschillen niet significant,
ook niet na correctie
TONEN
CANISIUS
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
13%
16%
18%
15%
16%
11%
50%
16%
10%
14%
33%
12%
<=64
65-74
>=75
totaal
<=65
65-75 >=75
totaal
<=66
65-76
>=75
totaal
Segmentatie naar COMORBIDITEIT
ANTONIUS
CATHARINA
CANISIUS
50%
- geen (0)
45%
40%
- laag (1)
35%
30%
- middel (2-3)
25%
20%
15%
- hoog (4-6)
10%
5%
Comorbiditeit volgens
Charlson-index:
14% 13% 25%
0%
15% 14% 18% 50%
0%
16%
9%
19% 19% 100% 12%
0%
geen
laag middel hoog totaal geen
laag middel hoog totaal geen
laag middel hoog totaal
18
Complicatie na prostatectomie; funnelplot
Funnelplot gestandaardiseerde uitkomsten;
complicaties na prostatectomie
200
Gestandaardiseerde
uitkomstratios
180
160
Significant verhoogd
140
120
100
80
60
Significant verlaagd
40
20
0
0
20
40
60
80
Voorspeld aantal events
95% BI bovengrens
95% BI ondergrens
ANT; Niet-zenuw sparend en pT2
ANT; Complicatie 30 d - 1 jaar
ANT; Complicatie <= 30 dagen
CWZ; Niet-zenuw sparend en pT2
CWZ;Complicatie 30 d - 1 jaar
100
120
gemiddelde (=100)
CAT; Complicatie <= 30 dagen
CAT; Niet-zenuw sparend en pT2
CAT; Complicatie 30 d - 1 jaar
CWZ; Complicatie <= 30 dagen
19
Bijwerking (toxiciteit) na bestraling
• Bijwerking na uitwendige bestraling of
brachytherapie o.a.:
– bloed in de urine,
– faecale incontinentie,
– urineretentie,
– blaasontsteking,
– versterkte aandrang om te plassen.
• Geeft indicatie van:
– zorgvuldigheid bij toediening bestraling
– kwaliteit van nazorg
20
20
Indicator: percentage graad 3/4 toxiciteit na bestraling
Segmentatie naar COMORBIDITEIT
ANTONIUS
CATHARINA
CANISIUS
Uitwendige bestraling
60%
• Catharina significant lager
50%
40%
30%
20%
10%
12% 21%
7%
29% 14%
5%
6%
11% 50%
6%
3%
15% 41% 100% 13%
0%
geen
laag middel hoog totaal geen
laag middel hoog totaal geen
laag middel hoog totaal
Segmentatie naar COMORBIDITEIT
ANTONIUS
CATHARINA
Brachytherapie
CANISIUS
• Catharina significant lager
60%
50%
40%
30%
20%
10%
17% 11% 20%
15%
7%
1%
5%
0%
5%
20%
0% 100% 0%
21%
0%
geen
laag middel hoog totaal geen
laag middel hoog totaal geen
laag middel hoog totaal
21
Gestandaardiseerde uitkomstratios
Bijwerkingen na bestraling; Funnelplot
Funnelplot gestandaardiseerde uitkomsten;
bijwerkingen na bestraling
200
180
160
Significant verhoogd
140
120
100
80
60
40
20
0
Significant verlaagd
0
10
20
30
40
Voorspeld aantal events
50
95% BI bovengrens
gemiddelde (=100)
95% BI ondergrens
ANT; Acute Toxiciteit EBRT
ANT; Acute Toxiciteit Brachy
ANT; Late Toxiciteit EBRT
ANT; Late Toxiciteit Brachy
CAT; Acute Toxiciteit EBRT
CAT; Late Toxiciteit EBRT
CAT; Acute Toxiciteit Brachy
CAT; Late Toxiciteit Brachy
CWZ; Acute Toxiciteit EBRT
CWZ; Late Toxiciteit EBRT
CWZ; Acute Toxiciteit Brachy
CWZ; Late Toxiciteit Brachy
22
Kwaliteit van behandelbeslissing
• Op grond van 5-jaars overleving
– Curatief behandelen indien levensverwachting > 10 jaar (m.u.v.
hoogrisico)
→ arts schat levensverwachting in
Afweging: verlies kwaliteit van leven ↔ winst na opereren of
– Comorbiditeit, leeftijd
–
bestralen.
– Behandelde patiënt ‘zou niet mogen overlijden’ binnen 5 jaar
• Volgens de patiënt
– Zou u dezelfde behandeling opnieuw kiezen?
23
Kwaliteit van behandelbeslissing
op grond van 5-jaars overleving (1)
St. Antonius Ziekenhuis
Verschil eigen patiënt en verwezen patiënt
na PROSTATECTOMIE gecorrigeerd voor
tumorrisico (Cox-survival plots)
• Conclusie: bij Antonius en Canisius
overleeft de verwezen patiënt zichtbaar
beter ofschoon niet significant beter
Catharina Ziekenhuis
p=0,23
Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis
p=0,17
p=0,90
24
24
Kwaliteit van behandelbeslissing op grond van 5-jaars overleving (2)
Antonius en Canisius tezamen en over langere meetperiode
p=0,03
Kaplan-Meijer curve
p=0,03
Cox-survival curve
• Conclusie: Eigen patiënt heeft een significant slechtere overleving dan de
verwezen patiënt, zowel voor als na correctie voor tumorrisico.
25
Kwaliteit van behandelbeslissing op grond van 5-jaars overleving (3)
Verschil eigen vs verwezen patiënt na UITWENDIGE BESTRALING; CATHARINA ZKNH
p=0,05
• Eigen patiënt heeft een significant betere overleving dan verwezen patiënt
26
Kwaliteit behandelbeslissing volgens de patiënt
Voorlopig resultaat na 9 maanden meten
• Van de 85 patiënten die de nulmeting en de 3maandsmeting invulden
– gaf 86% aan dezelfde behandeling opnieuw te
kiezen,
– gaf 5% aan niet dezelfde keuze te maken
– had 9% geen mening.
27
27
Kwaliteit van leven: nulmeting en 3, 6 en 12
maanden na behandeling
• Kwaliteit van leven bepaald door fysiek en emotioneel
welzijn
• Gevalideerde vragenlijsten gebruikt
• Meetperiode maart 2013 - maart 2015.
• Patiënt 1 jaar volgen.
28
28
Kwaliteit van leven Prostaatkanker (moet nog verder tot ontwikkeling komen)
Aantal responses per december 2013:
Nulmeting
152
3-maandsmeting
85
6-maandsmeting
47
Alle scores genormeerd op 100 als volgt:
Score 0 is slechtst mogelijke uitkomst
Score 100 is best mogelijke uitkomst
Onderstaande grafiek toont scores van de 47 patiënten die aan alle drie de metingen deelnamen:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Algemene gezondheid (score 5 items EQ5D)
Algemeen ervaren gezondheid (VAS EQ5D)
Seksuele gezondheid (SHIM-score)
Incontinentie (ICIQ-score)
Plasklachten (IPSS-score)
Ervaren gezondheid ondanks plasklachten (IPSS)
Tevredenheid communicatie & totstandkoming behandelkeuze
Tevredenheid gekozen behandeling
nulmeting
3-maandsmeting
6-maandsmeting
29
Voorlopige Conclusies – Kwaliteit van Leven
behandelde patiënt met prostaatkanker
• Kwaliteit van leven vooral bepaald door:
– sterke terugval in seksueel functioneren
– en in mindere mate door een toename in incontinentie.
• Uitvraag PROM-lijsten (enquêtes met Patient Related
Outcome Measurements) wellicht beperken op grond
van uitkomsten.
• Meer metingen nodig om bovenstaande observaties te
bevestigen
30
30
“Als we van patiënten vragen lange vragenlijsten in te vullen voor
de PROMS, mogen we van de dokters ook verwachten dat zij hun
bijdrage leveren aan de registratie van uitkomstindicatoren.”
prof. dr. Diana Delnoij, Kwaliteitsinstituut
Lid nationale klankbordgroep Zorg voor Uitkomst
31
Samenvatting uitkomsten prostaatkanker –
plenaire sessie
Inhoudelijk Prostaatkanker
•
86% zou opnieuw dezelfde behandeling kiezen
•
Significante verschillen bij zenuwsparend opereren
•
Opmerkelijke uitkomstverschillen tussen eigen en verwezen
patiënten
Procesmatig
•
Compacte indicatorenset die er toe doet
•
Vergelijking op uitkomsten is mogelijk
•
PROMs veelbelovend
33
33
Citaten
drs. Jan Maarten van den Berg, Inspectie voor de Gezondheidszorg
“Het is een applaus waard als ziekenhuizen actief hun uitkomsten willen
weten en op zoek gaan naar verbeterpunten en die weten te realiseren: dan
ben je in control. Ziekenhuizen die dat doen winnen aan vertrouwen en
kunnen snel (bij)sturen.”
prof. dr. Robbert Huijsman, Achmea
“Kwaliteit meten en transparant maken via uitkomstindicatoren en dan de
zorg verbeteren en belonen, voorziet in de alom levende ‘verbeterhonger’.
Dat stimuleert de professionele samenwerking en innovatie.”
drs. Anemone Bögels, NFK
“Het is belangrijk dat patiënten zelf de uitkomsten van de zorg ook
begrijpen en goed kunnen interpreteren. Er zijn bij patiëntenverenigingen
instrumenten om indicatoren begrijpelijk te maken voor patiënten. Dus ga
daarmee aan de slag!”
34
Kwaliteitsinstituut

Download Report