Bijlage 1 - Sociaal.nl

Bijlage 1
Sociaal.nl Schuldsanering b.v.
Postbus 781
1440 AT PURMEREND
T 088 762 42 63
F 088 762 42 99
e-mail: [email protected]
Aanmeldingsformulier Schuldhulpverlening
Persoonlijke gegevens
Naam cliënt
Geboortedatum cliënt
Geslacht
□M □V
Geslacht
□M □V
Geboorteplaats cliënt
BSN cliënt
Naam partner
Geboortedatum
partner
Geboorteplaats partner
BSN partner
Straat en huisnummer
Postcode en
woonplaats
Telefoonnummer
Burgerlijke staat
□ alleenstaand
□ alleenstaande ouder
□ gehuwd (gemeenschap van goederen □ ja □ nee)
□ samenwonend (gemeenschap van goederen □ ja □ nee)
Kinderen: □ ja □ nee
Gegevens
aanmelder/begeleider
Naam
Organisatie
Functie
Onderbewind gesteld
d.d.
Adres
Postcode en
woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Fax
Zo ja, aantal < 18:
Schuldhulpverleningsverleden
Aanmelding bij
□ ja □ nee
gemeente
Reden afwijzing
Bezwaar gemaakt
□ ja □ nee
tegen beslissing
gemeente
Aard van de schulden
Oorzaak schulden
Recidive
□ ja □ nee
Fraudevordering korter □ ja □ nee
dan 5 jaar
CJIB niet-saneerbare
□ ja □ nee
vorderingen die (niet)
binnen vier maanden
betaald kunnen
worden.
Crisissituatie
Aanzegging
Datum
ontruiming /
aanzegging
Deurwaarder
afsluiting / Royement
Ontruiming aangezegd?
□ ja □ nee
Afsluiting energie aangezegd?
□ ja □ nee
Afsluiting water aangezegd?
□ ja □ nee
Aangemeld bij CVZ?
□ ja □ nee
Verkoop inboedel aangezegd?
□ ja □ nee
Inkomsten
Soort inkomen
Bedrag
Inkomen cliënt
Beslag?
□ ja □ nee
□ ja □ nee
Inkomen partner
□ ja □ nee
□ ja □ nee
Voorliggende voorzieningen
Huurtoeslag
□ ja □ nee □ aangevraagd
Zorgtoeslag
□ ja □ nee □ aangevraagd
Kindertoeslag
□ ja □ nee □ aangevraagd
Voorlopige teruggaaf belasting
□ ja □ nee □ aangevraagd
Anders, nl.:…………………………
□ ja □ nee □ aangevraagd
Uitgaven
Bedrag maandlasten
Huur / Hypotheek
Ziektekostenpremie
Bijzonderheden:
Algemene voorwaarden
-
Sociaal.nl Schuldsanering is niet verplicht om de aanvraag in behandeling te nemen;
-
Bij acceptatie van de aanvraag, wordt er een schuldregeling uitgevoerd op basis van bemiddeling;
-
Sociaal.nl Schuldsanering werkt volgens de werkwijze van de NVVK;
-
De werkzaamheden worden onder de verantwoordelijkheid van een bewindvoerder WSNP uitgevoerd;
-
Wanneer er bedreigende schulden bestaan, kan de bewindvoerder een voorlopige voorziening en/of een
moratorium indienen bij de rechtbank. Bewindvoerders WSNP kunnen van overheidswege een vergoeding
krijgen voor het voeren van verzoekprocedures moratorium, voorlopige voorziening en dwangakkoord.
-
Cliënt is voldoende zelfredzaam of heeft voldoende begeleiding;
-
Er vindt geen intake plaats;
-
Alle communicatie verloopt per e-mail, telefoon en bewindvoerder of budgetbeheerder van de cliënt;
-
Sociaal.nl Schuldsanering kan contact opnemen met derden zoals de gemeente en schuldeisers voor de
beoordeling van de aanvraag en gedurende het traject in het kader van de schuldregeling. Door
ondertekening van dit formulier gaat cliënt hiermee akkoord;
-
Indien er sprake is van één of meer vorderingen van onderstaande schuldeisers, is het mogelijk dat er bij
het einde van de schuldregeling of een eventueel Wsnp-traject geen finale kwijting wordt verleend voor
(een deel van) deze vordering(en). Dit betekent dat na de schuldregeling of Wsnp de dan openstaande
restantvorderingen van deze schuldeiser(s) alsnog moeten worden voldaan. Dit geldt voor de vorderingen
van CJIB (Centraal Justitieel Incasso Bureau) en/of DUO (Dienst Uitvoering Onderwijs, voorheen Informatie
Beheer Groep):
-
Voordat de schuldregeling van start gaat, wordt er een overeenkomst tot schuldregeling gesloten. De
schuldhulpverlenende instelling is verplicht deze overeenkomst te registreren bij Stichting Bureau Krediet
Registratie te Tiel en/of bij de Stichting Landelijk Informatiesysteem Schulden te Den Haag. De cliënt is
bekend met deze verplichting en de aan de registratie voor hem verbonden consequenties die erin
bestaan dat hij wordt beperkt in zijn mogelijkheden om consumptief krediet te verkrijgen.
-
Om de financiële belangen van de schuldeisers te kunnen waarborgen, wordt er een overeenkomst
financieel beheer gesloten en dient de maandelijkse aflossingscapaciteit te worden gereserveerd op een
door Sociaal.nl Schuldsanering geopende rekening;
-
De vergoeding voor de schuldbemiddelende werkzaamheden bedraagt 9 % over de ten behoeve van de
schuldeisers gereserveerde gelden (maandelijkse aflossingscapaciteit) en € 6,00 per maand voor het
financieel beheer;
-
De schuldhulpverlenende instelling brengt in ieder geval geen vergoeding in rekening indien het
beschikbare inkomen lager wordt dan 95% van de op de cliënt van toepassing zijnde norm van de Wet
werk en bijstand.
De cliënt verklaart door ondertekening het formulier naar waarheid te hebben ingevuld en
akkoord te gaan met de algemene voorwaarden.
Plaats:
Datum:
Handtekening cliënt:

Download Report