Evaluatieonderzoek op een centrum voor hulp aan

Evaluatieonderzoek op een centrum voor hulp aan seksuele delinquenten
Kris Vanhoeck
Gepubliceerd in Psychopraxis, 10(1):2-7.
I.T.E.R. is een ambulant centrum voor daderhulp aan seksuele delinquenten.1 De grote
meerderheid wordt door justitie of door een Vertrouwenscentrum Kindermishandeling ‘met
zachte dwang’ verwezen. Motivatie is dan ook een cruciaal thema in de therapie.2 Cliënten
komen omdat ze moeten, en hebben zelden een klassieke therapievraag. Wat hen bindt, is
het feit dat ze een zedenfeit gepleegd hebben, daarvan verdacht worden of zelf vrezen dat
ze het zouden kunnen doen. Daarenboven stellen we ons therapiecentrum ook open voor
mensen met parafiele of hyperseksuele problemen die niet per se aanleiding tot strafbare
feiten hoeven te geven. Hoe met deze diverse groep in zee gaan en hoe kunnen we een
verantwoord, zinvol en veilig aanbod doen? De cliënten gaan immers na een ambulante
therapiesessie ieder huns weegs tot de volgende sessie, meestal een week later. Pas na
afloop van een grondig evaluatieonderzoek beslist het team of het de cliënt therapeutisch zal
begeleiden en binnen welke randvoorwaarden. In deze bijdrage stel ik de evaluatieprocedure
voor die I.T.E.R. volgt bij aanmelding van volwassen normaalbegaafde plegers. De
verschillende stappen illustreer ik aan de hand van drie casussen.3
Joris is veroordeeld tot 5 jaar effectieve gevangenisstraf voor de verkrachting met gebruik
van een wapen van een 7-jarig meisje, dochter van goede vrienden. Het was zijn eerste
zedenfeit, maar hij heeft een verleden van geweldsdelicten. De psychosociale dienst (PSD)
van de strafinrichting adviseert een residentiële psychiatrische behandeling, doch geen
enkele instelling blijkt bereid Joris op te nemen. Strafeinde nadert en de PSD stelt een
therapievraag bij I.T.E.R. in combinatie met een residentiële opname in een therapeutische
gemeenschap.
Stijn is bij een Vertrouwenscentrum Kindermishandeling geroepen, omdat zijn dochter op
school vertelde dat papa naar vieze kinderplaatjes keek. Stijn vertelt er spontaan dat hij al
heel zijn leven geobsedeerd is door kinderporno, eerst op video die hij aankocht in
Nederland, dan via internet. Hij heeft zijn kinderen nooit seksueel aangeraakt, bezweert hij,
maar masturbeert zich wel, terwijl hij hen begluurt en hun ondergoed besnuffelt. Ooit heeft hij
seks gehad met een min-16-jarige, maar dat was wederzijds.
Sven meldt zich bij I.T.E.R. aan op aanraden van zijn advocaat. Hij wordt beschuldigd van
een veelvoud aan zedenfeiten en zijn proces komt wellicht binnen enkele maanden voor. Hij
exhibeert zich voor jongvolwassen vrouwen, houdt ze staande en vraagt of ze hem willen
slaan. Hij probeerde dit ook bij de buurvrouw en zo kon zijn profiel gelinkt worden aan een
hele reeks onopgehelderde klachten. Uit een nauwkeurig sociaal onderzoek blijken er ook
seksuele incidenten op het werk te zijn geweest. Ten slotte bekende Sven bij het eerste
politieverhoor spontaan dat hij zijn geslachtsdelen zelf geslagen heeft in het bijzijn van twee
van zijn minderjarige kinderen.
Het kennismakingsgesprek en dossierstudie
Tijdens het kennismakingsgesprek wordt gepeild naar ‘het verhaal van de cliënt’. Hoe ervaart
hij de problematiek, wat is zijn versie van de gepleegde feiten, in welke mate ontkent/erkent
hij het misbruik, hoe verantwoordt hij de feiten? Dit eerste gesprek doen we in principe
zonder voorkennis: de cliënt kan en mag zijn waarheid vertellen. Bedoeling is niet om de
cliënt op leugens tijdens het kennismakingsgesprek te betrappen, maar om zijn verhaal in
een bredere context te plaatsen.
Wijzelf informeren de cliënt over het centrum, de doelstelling en de manier van werken, wat
hij kan/mag verwachten en wat niet. Er wordt uitleg gegeven over de evaluatieprocedure en
over de mogelijke therapievormen.4 Het kennismakingsgesprek wordt door twee collega’s
gevoerd: een collega die de anamnesegesprekken zal voeren en een die de
psychodiagnostiek zal waarnemen. We gaan ervan uit dat iemand na dit gesprek over alles
nog eens nadenkt en dat de evaluatie echt van start gaat, als hij voor het volgende gesprek
!1
komt opdagen. Wanneer dat niet het geval is of hij verder niet wenst mee te werken, dan zal
dit aan de verwijzer gerapporteerd worden.
We gaan er vanuit dat cognitieve vertekeningen en zelfpresentatie vanuit eigenbelang
menselijk zijn. Seksuele delinquentie is echter een te ernstig probleem om op een naïeve
manier enkel met het verhaal van de cliënt te werken. Tussen het kennismakingsgesprek en
de start van de eigenlijke evaluatieconsultaties bestuderen we de beschikbare
dossiergegevens: gerechtelijke informatie, expertiseverslagen, gevangenisadviezen van de
PSD. Er is ook overleg met de verwijzer die vaak over slachtofferinformatie beschikt.
Auto- en heteroanamnese
I.T.E.R. heeft geëxperimenteerd met verschillende combinaties van auto- en
heteroanamnese. Op informatief vlak leken de gegevens uit een autoanamnese van mindere
kwaliteit te zijn. Maar het grootste mankement van een schriftelijke procedure lag op
relationeel vlak: tijd nemen om een levensgeschiedenis te delen schept een band. Gedeelde
en besproken informatie gaat leven en geeft directer aanleiding tot verdere therapeutische
verwerking. Toch betekende een autoanamnese een fikse tijdsbesparing en leverde het vaak
ook informatie op die cliënten in een gesprek (nog) niet hadden meegedeeld. Het is voor
sommigen gemakkelijker om een bolletje aan te kruisen (bv. voyeurisme) dan om dit in een
verkennend gesprek ter sprake te brengen.
Uiteindelijk kozen we voor een dubbel spoor: een gedeeltelijke hetero- én autoanamnese. De
heteroanamnese is een semigestructureerd interview dat in 1 à 3 consultaties kan
afgenomen worden. Deze vorm biedt een middenweg tussen een gesprek waarin relationele
aspecten reeds aan de orde kunnen komen (‘semi’) en een veilige vorm waarin geen
belangrijke thema’s over het hoofd gezien worden (‘gestructureerd’). De volgende
onderwerpen komen aan bod: algemene informatie; familiesamenstelling; relationele
geschiedenis; fysische en psychische gezondheid; schoolcarrière en beroepsloopbaan;
seksuele ontwikkeling; forensische anamnese en therapieverwachtingen.
De autoanamnese is een vragenboekje dat de cliënten na het eerste evaluatiegesprek mee
naar huis krijgen en dat 12 bladzijden omvat. Er zijn open en gesloten vragen
(meerkeuzemogelijkheden) en zinnen om aan te vullen (bijvoorbeeld ‘De problemen die ik nu
heb, zorgen ervoor dat ik … ‘) In de autoanamnese is vermeden om exact dezelfde vragen te
stellen als in de heteroanamnese, ook al komen gedeeltelijk wel dezelfde rubrieken aan bod.
Het is niet de bedoeling cliënten de indruk te geven dat er van ‘doublecheck’ sprake is. De
volgende onderwerpen komen aan bod: fysische en psychische gezondheid;
voorgeschiedenis van ouders en familie; afhankelijkheid van alcohol, drugs en medicatie;
seksuele geschiedenis; gerechtelijk verleden en hulpverleningsgeschiedenis. Indien nuttig
kan er tijdens de gesprekken ook op de autoanamnese worden ingegaan.
De gesprekken met Joris verlopen moeizaam. Hij geeft aan dat hij op verschillende thema’s
niet wenst in te gaan, omdat die hem te veel herinneren aan eigen slachtofferervaringen. Hij
is mededeelzamer in de autoanamnese. De vele intakegesprekken in klinieken die op een
afwijzing uitliepen, hebben hun sporen nagelaten. De tijd tikt en Joris overweegt om zijn straf
tot het einde uit te zitten. Dan komt hij zonder voorwaarden vrij en neemt zich dan voor
vrijwillig op een therapieaanbod in te zullen gaan. Hij komt begeleid vanuit de gevangenis,
omdat de directie een vlucht vreest. De familiale geschiedenis van Joris is zeer complex en
vol gerechtelijke en psychiatrische antecedenten. Bijkomend stellen we een
alcoholproblematiek vast.
Stijn werkt goed mee en is opgelucht zijn verhaal ergens kwijt te kunnen. Hij is erg bang voor
gerechtelijke gevolgen en is blij dat hij op tijd gestopt is. Hij kan zijn seksuele obsessies
terugleiden tot in zijn jeugdjaren. Hij draagt beelden mee van vader die hem sloeg, waarop
Stijn zich masturbeerde om zich weer goed te kunnen voelen. Stijn heeft drie kinderen die
het relatief goed stellen op school. Zijn vrouw werkt hard en houdt het gezin recht. Stijn
beseft dat hij al bij al veel geluk heeft in het leven en dat hij een laatste kans krijgt om uit de
miserie te kruipen. Een slachtofferbesef heeft hij nauwelijks.
Sven komt in volle crisis op I.T.E.R. toe. Zijn vrouw heeft hem na het publiek worden van de
feiten buitengezet. De scheiding verloopt moeizaam en de politie moet af en toe tussenbeide
!2
komen. Sven heeft een hele hulpverleningsgeschiedenis van dokters en psychologen, maar
heeft er nooit over zijn exhibitionisme verteld (‘ik ben er nooit naar gevraagd’). Hij heeft een
loopbaan van twaalf ambachten en dertien ongelukken. Ook letterlijk, want het aantal vaak
kleinere arbeidsongevallen is niet te tellen.
________________
Kader 1 Evaluatie als therapievoorbereiding
De scheiding tussen evaluatie- en hulpverleningsgesprekken is niet zo absoluut. Tijdens de
evaluatie is er ook ‘therapeutisch contact’ met de cliënt, praat hij vaak voor het eerst met een
therapeut, deelt hij de kamer en de intimiteit van het spreken over delicate problemen met
een hulpverlener. Evaluatiegesprekken moeten dus ook gebruikt worden om wantrouwige,
weinig gemotiveerde cliënten kennis te laten maken met hulpverlening en al een beetje ‘te
winnen’ voor wat een therapeutische zoektocht zal worden. Evaluatie moet dus ook een
beetje therapievoorbereiding zijn waarbij een eerste steen gelegd wordt voor de
therapeutische relatie. Daarenboven komen onze cliënten niet vanuit een vacuüm naar de
therapeut. Hun leven is erg dooreengeschud: politie, gevangenis, relatiebreuk,
opengebroken geheimen… Deze turbulenties kunnen niet even uitgeschakeld worden om
rustige evaluatiegesprekken te voeren. We zoeken daarom het midden tussen strikt het
voorgeschreven evaluatieparcours volgen en tijd maken voor crisissituaties. Wanneer dit niet
binnen de normale consultatieduur lukt en de crisissituaties te acuut zijn, splitsen we de
taken: een collega biedt opvang en crisishulp en een andere werkt de evaluatie verder af.
________________
Medisch-psychiatrische evaluatie
De psychiater van I.T.E.R. heeft standaard één gesprek met alle cliënten. Op basis daarvan
beslist ze of bijkomende medisch-psychiatrische consultaties nodig zijn dan wel of meteen
met een behandeling moet gestart worden. De standaardconsultatie dient drie doelen:
- psychiatrische screening of er verdere specifieke psychiatrische opvolging nodig is;
- overwegen van libidoremmende medicatie (indicatie voor verder andrologisch onderzoek);
- algemene kennismaking met patiënt met het oog op teambespreking en verdere
teamopvolging.
Joris staat zeer weigerachtig tegenover psychiatrische opvolging. Hij wil zich liever richten
naar de psychiater die aan de therapeutische gemeenschap verbonden is. Medicamenteus
ingrijpen in zijn agressiehuishouding is onbespreekbaar. Hij moet alert kunnen blijven. Hij is
wel bereid om contact tussen de psychiaters toe te laten.
Stijn neemt al een tijdje een SSRI op voorschrift van zijn huisdokter. Hij heeft
stemmingswisselingen en zijn seksuele actingout doet zich vooral voor tijdens de ontremde
periodes. Depressieve episodes deden hem meermaals in ziekteverlof thuis belanden. De
SSRI heeft hem wel geholpen zijn job te behouden, denkt Stijn. In overleg met de huisdokter
kan de SSRI-dosering geoptimaliseerd worden.
Sven krijgt snel een afspraak bij de psychiater, omdat hij acute zelfmoordgedachten heeft.
Een korte opname in een PAAZ-afdeling brengt rust. Tijdens de opname worden op vraag
van I.T.E.R. de nodige andrologische onderzoeken uitgevoerd in functie van libidoremmende
medicatie.
Belangrijke derde
Met alle cliënten bespreken we de mogelijkheid om een belangrijke figuur uit hun omgeving
voor een gesprek mee te brengen. Dat kan vader of moeder zijn, een volwassen zoon of
dochter, een betrokken broer of zus. Eventueel ook een boezemvriend. Maar de voorkeur
gaat uiteraard uit naar de partner, die de cliënt al enige tijd kent. De cliënt is bij het gesprek
met de belangrijke derde aanwezig en er wordt op voorhand met hem gecheckt wat deze
persoon wel en niet weet. Voorkomen wordt dat aan deze belangrijke derde geheimen
onthuld worden tijdens het gesprek. Het gesprek wordt zorgvuldig in een nietbeschuldigende toon gevoerd. Het is niet de bedoeling te suggereren dat de belangrijke
derde medeverantwoordelijk zou zijn voor het probleem van de cliënt. Thema’s voor dit
gesprek zijn:
!3
- hoe bent u de feiten of het probleem van de cliënt te weten gekomen?
- wat is uw visie op de feiten en de problemen van de cliënt?
- denkt u dat therapie hem kan helpen en waarbij?
- bent u bereid om de cliënt te steunen om zijn therapie vol te houden?
- hebt u vragen over I.T.E.R. of over dadertherapie?
Joris heeft met iedereen uit zijn verleden gebroken, of ze hebben met hem gebroken. Hij
heeft alleen nog contact met zijn moeder. Ze is direct bereid tot een gesprek. Ze is een
kleurrijke, vinnige vrouw die in cowboyoutfit verschijnt. Wie het met haar Joris slecht voor
heeft, kan kennis maken met haar vuist, en ze zwaait er dreigend mee. Maar ze is heel
betrokken en bezorgd en staat positief tegenover therapie.
De echtgenote van Stijn heeft het te druk en kan zich niet vrijmaken voor een gesprek. Een
huisbezoek is de enige oplossing. Stijn zit er bedremmeld bij. Haar visie is dat wilskracht
moet volstaan om problemen op te lossen. Toch wil ze Stijn nog een kans geven. Ze is bang
voor gerechtelijke gevolgen en met name dat de kinderen geplaatst kunnen worden, of dat
ze haar job als kleuterleidster zou verliezen.
Uiteindelijk is de oudste, reeds volwassen zoon van Sven bereid tot een gesprek. Het is een
triest gesprek over ruzies, verwaarlozing en armoede. De zoon benadrukt dat vader ook zijn
positieve inzet getoond heeft, maar dat hij nu alle krediet kwijtgespeeld heeft. Voorlopig wil
niemand van de zes kinderen hem nog zien. De zoon zal ook nooit zijn kinderen alleen laten
bij opa.
Psychodiagnostiek en risicotaxatie
We gebruiken een standaardbatterij voor alle volwassen normaalbegaafde cliënten. Daarin
zijn opgenomen: een brede screeningvragenlijst voor psychische problemen; inschatting van
intelligentieniveau; screening van dissociatieproblematiek. Een leemte in het
psychodiagnostisch instrumentarium voor seksuele delinquenten is een betrouwbare, valide
zelfrapportagevragenlijst voor de seksuocriminologische aspecten van plegerschap. We
behelpen ons met een combinatie van een specifieke zinnenaanvultest én een zelf
samengestelde seksueleanamnesevragenlijst die peilt naar bijkomende parafilieën, seksuele
disfuncties, seksuele kennis), hyperseksualiteit, zelfcontrole en internetgebruik. Tot slot
nemen we een vragenboekje af waarin probleemgebieden verkend worden die cruciaal zijn
voor seksuele delinquenten: zelfwaardegevoel; emotionele eenzaamheid;
inlevingsvermogen; locus of control; impulsiviteit; omgang met schaamte; angst voor
intimiteit; motivatie voor opgelegde therapie; agressiebeheersing; hechtingsstijl en openheid
ten aanzien van problemen.
Naast deze standaard testprocedure kunnen meer gerichte testen aangepast aan iemands
individuele problematiek nodig zijn (IQ-bepaling, autismespectrumstoornis, geheugenfunctie,
psychopathie, …). Bij complexe diagnostische vragen kunnen we ook een beroep doen op
een gespecialiseerde dienst bij het Universitair Ziekenhuis van de Vrije Universiteit Brussel.
Risicotaxatie neemt een belangrijke plaats in bij de evaluatie van seksuele delinquenten. Het
is een complexe procedure waarbij een zo nauwkeurig mogelijk berekende statistische
voorafkans (‘base rate’ berekend op basis van dossiergegevens) voor deze concrete cliënt
moet geduid worden. Controlelijsten zijn daarbij een onmisbaar instrument, dat
betrouwbaarder is dan het klinisch oordeel.5 Risicotaxatie moet informatie opleveren over het
veiligheidsrisico bij ambulante therapie. Hieruit kunnen randvoorwaarden en een indicatie
voor farmacologische interventie volgen. Maar dan stelt zich de vraag of therapie op langere
termijn iets wezenlijks kan bijdragen om het ingeschatte startrisico te doen dalen:
therapieprognose. Hiervoor ontwikkelde I.T.E.R. een controlelijst voor inschatting van
behandelbaarheid van terugvalproblematiek.6 Niet meer het terugvalrisico als zodanig staat
dan centraal, maar wel de behandelbaarheid van de problematiek die relevant is bij
risicoprognose.7 Momenteel zijn we de lijst aan het valideren.
Het laatste evaluatiegesprek is voorbehouden aan een uitgebreide bespreking van de
testresultaten. Cliënt heeft hier recht op, maar het gesprek beoogt meer dan het meedelen
van informatie. Herkent de cliënt zich in de resultaten? Moeten ze bijgesteld worden? Is hij
erdoor verrast? Ziet hij er aanknopingspunten in om de therapie zinvol voor te gebruiken?
!4
Het psychodiagnostisch profiel van Joris is zorgwekkend. Hij scoort verhoogd op een breed
gamma aan probleemgebieden en heeft weinig copingmogelijkheden. Omgang met agressie
is problematisch. Veel elementen wijzen op PTSS en bevestigen hiermee de bevindingen
van de PSD. De lijdensdruk is hoog en er is weinig hoop dat Joris het alleen kan redden. De
taxatielijsten geven een hoog risico aan en de therapieprognose is somber. Joris bevestigt
de indrukken, maar is vastbesloten om er toch iets van te maken. Hij betwijfelt dat de
impulsiviteit hem nog eens parten zal spelen.
De testresultaten van Stijn bevestigen seksuele hoofdproblematiek. Depressie en agitatie
lijken ondergeschikt aan een seksualiserende probleemoplossingsstijl met
verslavingskenmerken. Ook bij Stijn duiken onverwerkte ervaringen uit zijn jeugdjaren op,
maar hij lijkt er de greep op zijn leven nog (?) niet door te verliezen. Risicotaxatie is moeilijk,
omdat er geen gerechtelijke antecedenten zijn. Een dynamische analyse bevestigt het
seksueel gestoorde beeld. De therapieprognose is voorzichtig positief. Stijn is het ermee
eens. Hij is hoopvol gestemd en wil vooruit. Hij is opgelucht dat er vooral seksuele en
familiale problemen aan het licht gekomen zijn. Het sterkt hem in zijn overtuiging dat hij zich
nog kan herpakken.
De resultaten van Sven zijn moeilijk te interpreteren. Hij is laaggemiddeld begaafd en heeft
dyslexie. Concentratieproblemen kunnen de validiteit van de scores ook gedrukt hebben.
Maar de leugen- en socialewenselijkheidsschalen zijn ook verhoogd. Het profiel kan als een
‘cry for help’ gelezen worden. De risicotaxatie voor Sven is ‘high’. Hij verschiet er niet van. Hij
vecht al jaren tevergeefs tegen de aandrang. Dat de resultaten niet valide zijn, komt doordat
hij er te snel aan gewerkt heeft, denkt hij. Hij zag er het nut niet van in, maar nu betreurt hij
dat. Een ‘cry for help’ zou wel kunnen, want hij heeft dringend hulp nodig. De
therapieprognose is positief. Als hij het volhoudt, kan therapie een verschil maken.
Teambespreking, teamaanbod en randvoorwaarden
Na afronding van de evaluatie volgt een teambespreking waarbij uiteindelijk antwoord moet
gegeven worden op de vragen:
- Kan ambulante dadertherapie opgestart worden?
- Zo ja, hoe zal het begeleidingsaanbod er uitzien?
- Welke randvoorwaarden zijn nodig om de begeleiding kans op slagen te geven?
I.T.E.R. heeft Joris een aanbod gedaan dat pas van start kon gaan na minstens enkele
maanden residentiële opname in de therapeutische gemeenschap, op positieve indicatie van
het behandelteam aldaar en na voorafgaand overleg tussen de psychiaters over de actuele
toestand van Joris. Joris heeft strafeinde gedaan en is zich nooit gaan aanmelden bij de
therapeutische gemeenschap.
Eerst moeten de psychiater en de huisarts de medicatie bijstellen, dan kan Stijn aansluiten
bij een groepstherapeutisch programma. I.T.E.R. stelt wel als voorwaarde dat het
Vertrouwenscentrum Kindermishandeling het gezin verder blijft volgen.
Om Sven zinvol te kunnen begeleiden, moet hij de andrologisch-psychiatrische adviezen
opvolgen en zich houden aan de richtlijnen van de vrederechter in het kader van de
scheiding en de bezoekregeling. Sven kan dan eerst een pretherapeutisch motiverend
individueel programma volgen om daarna ook aan een groep deel te nemen.
Tot slot
Hierboven hebben we de standaardprocedure beschreven. Indien alles vlot verloopt, duurt
de hele procedure van kennismaking tot bespreking van de teambeslissing twee à drie
maanden. Dat is een hele tijd. Toch houden we eraan vast, omdat we niet over één nacht ijs
willen gaan en een zinvol aanbod willen formuleren. Anderzijds leert de ervaring dat een
grondig en respectvol evaluatieonderzoek ook helpt om bij de cliënt vertrouwen op te
bouwen dat therapie kan helpen en dat onze aanpak professioneel en onderbouwd is.
!5
Kris Vanhoeck
Lic. psychologie
I.T.E.R. – Centrum voor Daderhulp
Artesiëstraat 5
B-1000 Brussel
[email protected]
Noten
Voor meer informatie zie www.iter-daderhulp.org
2
Vanhoeck K (2002) Motivatie bewerken bij forensische cliënten. PsychoPraxis 4: 152-158
3
I.T.E.R. heeft een aparte procedure voor minderjarige en voor zwakbegaafde en
lichtmentaal gehandicapte plegers die hier niet aan bod zal komen.
4
Meer informatie over informed consentprocedures bij I.T.E.R: Vanhoeck K & F Van
Canegem (2000) Informed consent bij gedwongen therapie. Panopticon 21: 80-87
5
Zie voor bespreking en een recente herbevestiging van deze stelling: Bengtson S & N
Langström (2007) Unguided clinical and actuarial assessment of re-offending risk: A direct
comparison with sex offenders in Denmark. Sexual abuse: a journal of research and
treatment 19: 135-153
6
Vanhoeck K (2005) Therapeuten blijf bij uw leest: therapieprognose van
terugvalproblematiek als alternatief voor risicotaxatie. In J Goethals ea Gerechtelijke
geestelijke gezondheidszorg: wetenschap, beleid en praktijk. Liber amicorum Joris
Casselman. Leuven: Universitaire Pers Leuven
7
Vanhoeck K (2005) Rückfallproblematik versus Rückfallrisiko: Was ist das Anliegen eines
Therapeuten? Forensische Psychiatrie und Psychotherapie 12: 107-120
!6

Download Report