Download de presentatie (PDF)

Hoe ‘overleef’ ik het ontslag
uit het ziekenhuis
Project Transmurale Zorgbrug UMC / Careyn Carla Bekkema en Karianne Hoek
verpleegkundigen ouderenzorg Careijn
[email protected]
Marcel Weterman
Verpleegkundig Specialist Consutatief team Geriatrie UMC Utrecht
[email protected]
Reden titel: Onderzoek AMC – TZB
• 30% van de ouderen die acuut worden opgenomen zijn
3 maanden na ontslag overleden
• Bij inzet wijkverpleegkundigen voor TZB daalt het
sterftecijfer 1 maand na ontslag met 40%
• Artikel: verwachting eind april 2014
Doel en inhoud presentatie
• Doel
– Delen onze ervaringen met het project TZB
– Uitwisselen van gedachten hoe Transitiezorg om te zetten
in reguliere zorg
• Inhoud
– Geschiedenis transititiezorg internationaal en in Nederland
– Project TZB UMC/ Careyn
– Discussie
Oorsprong van Transitional Care
• Coleman Care transitions Intervention (CTI)- 2003
–
‘falling through the cracks: challenges and opportunities for improving Transitional
care for Persons with Continuous Complex care needs. Journal of the american
Geriatrics Society 51(4): 549-555
• Naylor Transitional Care Model (TCM) – 2002
–
Transitional care of older adults. Annual review of nursing research volume 20
number 1 127-147 (21)
Coleman (CTI) / Naylor (CTM)
Transitional care model (TCM) / D. Naylor
Hospital Discharge Screening Criteria for High Risk Older Patients
Tra
Tijdslijn ontwikkelingen TZB in Nederland
•
Onderzoek functieverlies (2007 – review)
•
Onderzoek risico op functieverlies (2009)
•
Onderzoek Buurman (2006-2009)
•
DEFENCE studie
•
Onderzoek AMC (2010-2014)
•
VMS (invoering 2012)
ISAR- HP
Identification Seniors At Risk – Hospital Patients
Onderzoek van Buurman (2006-2009)
Andere projecten
Aanleiding TZB UMC/Careyn
• Nationaal Programma Ouderen (NPO)
• Netwerk Utrecht Zorg Ouderen (NUZO)
Doelstelling TZB UMC/Careyn
Algemeen
• Verbeterde ziekenhuiszorg
• Overgang van ziekenhuis naar huis verbeteren
• Systematische nazorg
Specifiek = implementatieproject
• Zicht op de (on)mogelijkheden om de werkwijze van de
TZB een structureel karakter te geven binnen de
thuiszorg Utrecht, Careyn en in bredere regio.
Plan van aanpak TZB UMCU/ Careyn
• Duur van het onderzoek
– september 2013 tot september 2014
• Inclusiecriteria bij start
–
–
–
–
–
–
ISAR 2 of meer
woongebied Careyn
>70 jaar
>48 uur opname
Spreekt/ verstaat Nederlands
thuiswonend
• Aantal
– 45 patiënten
Uitkomstmaten
• Kosten van zorggebruik
– Fysieke beperkingen (KATZ)
– zorggebruik
– Kwaliteit van leven middels (EQ5D)
Na 6 maanden na ontslag
Werkwijze
• In het ziekenhuis
• Transitie naar huis
• Na ontslag
Aanpassingen tijdens het project
• In het ziekenhuis
• Deelname afdelingen: van 57
• Acuut  acuut en gepland
• Uitbreiding werkgebied
• In de transitie van ziekenhuis naar huis
• Zorgbehandelplan en samenvattingsformulier 
digitaal
• Na ontslag
• Snellere overdracht
Ervaringen en resultaten
• Consultatief team
• Patient en mantelzorger
• Transitiecoach
Ervaringen en resultaten consultatief team
- sept 2013 t/m maart 2014-
- 70+
- 690 patiënten
- Patiënten ISAR 2 of meer  geen deelname
- 17 patiënten
- Patiënten exclusie
- Woongebied 236
- Inclusie
-
31 patiënten (9 patiënten van geriatrie)
- Uitval na inclusie
- 9 patiënten
Ervaringen en resultaten
• Patient en mantelzorger
• transitiecoach
Discussiepunten
• Hoe bieden we meer patienten in het UMC de TZB aan
• Keuze voor hulpverlener: nieuwe of uit bestaande
functies?
• Overdracht naar het ziekenhuis en overdracht van het
ziekenhuis
vragen

Download Report