2.1 Inschrijfformulier Stichting PePijN

Kwaliteitsbeleid SkippyPePijN
Uitvoering van de dienstverlening
2.1
Inschrijfformulier Stichting PePijN
Peutergegevens
Voornaam peuter:
………………………………………………………………………………...................................................
Achternaam peuter:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
BSN nummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum:
…………………………………………………………………… jongen/meisje*
Adres
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Woonplaats:
………………………………………
Postcode: ……………………………………………………………….
Telefoonnummer:
……………………………………..
Bij geen gehoor:………………………………………………………
E-mailadres:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Land van herkomst:
………………………………
Woont bij:
O Beide ouders
Is er sprake van een eenoudergezin?
Huisarts:
Nationaliteit: ………………….……………………………………….
O Vader
O Moeder
O Nee
O Ja
…………………………….………
Telefoonnummer huisarts: ………..……………………………
Bijzonderheden b.v. ziekte, allergie, medicijnen, ontwikkeling etc.: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oudergegevens
Ouder/ verzorger 1
Naam en voorletters:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
BSN nummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Land van herkomst:
.………………………………
Opleiding (hoogste):
geen/LO/LBO//VMBO-T/VMBO-G/VMBO-K/VMBO-B /
Nationaliteit……………………………………………………………
MAVO a-b/MAVO c-d/MBO/HAVO/VWO/HBO/Universitair*
Bankrekeningnummer: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Naam rekeninghouder:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ouder / verzorger 2
Naam en voorletters:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
BSN-nummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Land van herkomst:
………………………………
Opleiding (hoogste):
geen/LO/LBO//VMBO-T/VMBO-G/VMBO-K/VMBO-B/
Nationaliteit……………………………………………………………
MAVO a-b/MAVO c-d/MBO/HAVO/VWO/HBO/Universitair*
- Januari 2014 -
Kwaliteitsbeleid SkippyPePijN
Uitvoering van de dienstverlening
Plaatsingsgegevens
( ) peuteropvang PO* of verlengde peuteropvang* VPO (tegemoetkoming via belastingdienst mogelijk)
Op de volgende locatie:
( ) Noord (Kindercentrum Wombat)
( ) Delfgauw (Kindercentrum Colocolo)
( ) Nootdorp (Kindercentrum Klauterbeer), beperkt aantal groepen
( ) Koningshof (Kindercentrum Quokka)
( ) Tolhek (Kindercentrum Wallaroe)
( ) Keijzershof (Kindercentrum Kowari)
Meer informatie over Peuteropvang of Verlengde Peuteropvang vindt u op onze website:
www.skippypepijn.nl.
( ) Peuterspeelzaal
Op de volgende locatie:
( ) Noord (Kindercentrum Wombat)
( ) Delfgauw (Kindercentrum Colocolo
( ) Nootdorp (Kindercentrum Klauterbeer)
( ) Nootdorp (Kindercentrum Kievitsbloem), beperkt aantal groepen
( ) Koningshof (Kindercentrum Quokka)
( ) Tolhek (Kindercentrum Wallaroe)
( ) Keijzershof (Kindercentrum Kowari)
PePijN werkt met vaste dagdeelcombinaties van 2 dagdelen. Meer informatie over de dagdeelcombinaties
kunt u vinden op onze website: www.skippypepijn.nl.
Op welke dagdelen kan uw kind niet geplaatst worden? ……………………………………………………………………………….
Maakt uw peuter gebruik van andere opvang (gastouder/kinderdagverblijf enz.)? ja / nee*
Het ingevulde inschrijfformulier kunt u sturen naar:
SkippyPePijN
T.a.v. de Peuteradministratie
Postbus 198
2640 AD in Pijnacker
* doorhalen wat niet van toepassing is
- Januari 2014 -

Download Report