INSCHRIJFFORMULIER

INSCHRIJFFORMULIER
25e OPEN KAMPIOENSWEDSTRIJD IPO-III
Organisatie : Kringgroep LimBra en Rivieren i.s.m. Technische Commissie Werkhonden NVBH
>> verplichte selectiewedstrijd voor het Wereldkampioenschap FMBB 2015 <<
27/28 september 2014 – Locatie KC Uden – Zeelandsedijk 18 - Volkel
A/B/C-KAMPIOENSCHAP IPO-III combinaties
Keurmeesters : dhr. C. Janssen (-A-), dhr. J.Beck (-B-), dhr. R. Zainal (-C-)
Pakwerkers: dhr B. Biemans (kort) – dhr F. van Aalsburg (Lang) – R. Broeders (Reserve)
Spoorleggers: dhr J. Wernsen – dhr C. Vervoordeldonk
volledig en duidelijk invullen s.v.p.
gegevens geleider c.q. eigenaar
naam eigenaar :
naam geleider :
adres :
postcode/woonplaats :
telefoon / fax / email :
trainend bij vereniging :
gegevens hond
Volledige naam hond :
Hoogste resultaat examen (IPO-II / IPO-III)* : A :____ B: ____ C: ____ TOTAAL : _____ Examen > IPO-III: Ja / Nee
Hoogste resultaat wedstrijd (IPO-II / IPO-III)* : A :____ B: ____ C: ____ TOTAAL : _____
Datum _________ Wedstrijd naam / plaats _______________________________________
Geslacht □ Reu □ Teef Geb.datum : ___ - ___ - _____ NHSB nr : _____________ Tat./chipnr. : _____________
naam vader :
Variëteit : □ Mechelaar
LET OP :
naam moeder :
□ Groenendaeler
□ Tervuerense
□ Laekense (aankruisen !)
Uiterste ontvangstdatum inschrijving : 10 september 2014. Inschrijvingskosten bedragen € 20 te voldoen - voor 10
september - op bankrekening NL98 RABO 0115 7533 38 t.n.v. NVBH/TCW.
Deelnemers welke in het bezit zijn van een IPO-II certificaat kunnen opgaan voor hun examen IPO-III, maar kunnen geen
winnaar worden van de wedstrijd. Plaats 1 op het podium zal hierdoor te allen tijde worden ingenomen door een
bestaande IPO-III combinatie.
Deze wedstrijd is een Nationaal kampioenschap waaraan individueel word deelgenomen en zal hierdoor op basis van
het RvB/CWH reglement meetellen voor de selectie van het NK werkhonden, mits voldaan is aan de minimale eisen van
de RvB/CWH. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de secretaris van de RvB/CWH dhr G. Besselink.
Ondergetekende verklaart hierbij dat de ingeschreven hond gedurende het laatst verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd
in omstandigheden waardoor gevaar voor besmetting te vrezen valt. Ondergetekende verklaart tevens de hond niet te laten
deelnemen indien voornoemde omstandigheden zich voor de wedstrijd alsnog zullen voordoen. Deelname geschiedt op eigen
risico !
handtekening geleider/eigenaar : ...........................................
datum : .................................................
Inschrijfformulier / kopie stamboom / lidmaatschapskaart vereniging verzenden naar :
Technische Commissie Werkhonden NVBH
t.a.v. H.M. Luttikhuisen, Kamperweg 7-bis, 3774 LG Kootwijkerbroek
E-mail [email protected]
Tel +31(0)6-13939066

Download Report