Crisiskaart® GGZ

Afspraken en wensen:
* NIET IN DE SEPAREER!!!!
* Vraag altijd een actuele medicijnlijst op bij
mijzelf of mijn hulpverleners.
* Bij een crisis wil ik NIET alleen in een kleine
ruimte zijn.
Praktisch: Mijn moeder verzorgt de katten en
mijn planten.
Naam:
A. Anoniem
Adres:
Daarsstraat 234
Postcode en plaats :
1234 AB Ergens
Tel:
0011 2233 4455
Geb. datum:
01-02-1970
Verzekering:
ABC- Zorgverzekeringen
Polisnummer:
ABC- 3456789
Diagnose:
Zelfbindingsverklaring: Nee
Hulpverlening:
GGZ- Oost Brabant
Psychiater:
Dhr. Janssen
Tel:
0011 03344 6677
Case- manager: Mevr. Precies
Tel:
0011 6688 9911
Algemeen nr:
0011 1234 5678
Hoe ziet een crisis erbij mij uit?
Medicatie Psychisch:
1 x daags Risperdal 1mg
1 x daags 100 mg Seroquel
Zonodig: Oxazepam 10 mg
* Ik word verbaal agressief
* Ben niet aanspreekbaar
* Ik hoor stemmen
Medicatie Lichamelijk:
Zonodig:Paracetamol 500 mg (rugklachten)
Hoe te handelen bij een crisis?
* Raak mij niet aan
* Praat rustig tegen mij
* Bel mijn contactpersoon
De genoemde personen zijn op de hoogte van de
inhoud van de Crisiskaart en het Crisiskaartplan.
Ik ben zelf verantwoordelijk voor de juistheid van
de informatie op deze Crisiskaart.
Handtekening:
Contactpersoon 1:
Naam:
Chris Crisis
Relatie:
Vriend
Tel:
06 1234 4567
Contactpersoon 2:
Naam:
Maria van Buuren
Relatie:
Buurvrouw
tel:
06 1785 9631
www.doorenvoor.nl
[email protected]
Tel: 073-6401752
WWW.LCIO.NL
Ben ik deze kaart verloren?
Wilt u hem dan alstublieft opsturen
naar mijn adres?

Download Report