Projectvoorstel Walcheren ism CZ: bijdrage leefbaarheidsagenda

Projectvoorstel Walcheren
in samenwerking met CZ Zorgverzekeraar1:
verzoek aan provincie Zeeland om een bijdrage
in het kader van de Leefbaarheidsagenda 2013
Aanleiding
De provincie Zeeland wil een bijdrage leveren aan de leefbaarheid, door projecten uit de regio te
ondersteunen. De provincie ziet haar toegevoegde waarde daarbij vooral in het vermogen om een
sectoroverstijgende en verbindende rol op zich te nemen. Concreet kan dat zich uiten in het inzetten van
menskracht, kennis en onderzoek, en financiële middelen. De provincie wil nadrukkelijk vraaggericht
optreden. Dat wil zeggen dat de regio zelf de agenda bepaalt.
Eerste reactie van de Walcherse gemeenten
Walcheren gaat hier graag op in. De Walcherse gemeenten kiezen er ten eerste voor om gezamenlijk op
te trekken. De drie gemeenten dienen dus gezamenlijk een voorstel in. Daarnaast willen de Walcherse
gemeenten de gedeelde inzet op leefbaarheid koppelen aan de komende wat er moet gebeuren ten
aanzien van de komende decentralisaties (de AWBZ functies Begeleiding en Persoonlijke Verzorging, de
Jeugdzorg, de aanpassingen in werk & inkomen en de aanhaking op Passend Onderwijs). De
decentralisaties geven de gemeenten een verantwoordelijkheid om (zeer) kwetsbare inwoners een veilige
plek te geven, ín de Walcherse samenleving. Als het gaat om leefbaarheid liggen, wat de gemeenten
betreft, daar de grootste uitdagingen voor de komende jaren.
Van daaruit komen de Walcherse gemeenten tot twee thema's, als Walcherse inzet voor de
leefbaarheidsagenda 2013:
 Thema 1: creëren van netwerken rondom kwetsbare inwoners met een zorgvraag, vanuit een te
ontwikkelen alliantie met CZ Zorgverzekeraar. Dit thema wordt hier verder uitgewerkt.
 Thema 2: communiceren van de kanteling van verzorgingsmaatschappij naar
participatiemaatschappij. Dit thema wordt in een ander projectvoorstel uitgewerkt.
1
Met 'zorgverzekeraar' bedoelen we tegelijkertijd ook 'zorgkantoor'.
1
Projectvoorstel: creëren van netwerken rond kwetsbare inwoners met een zorgvraag
1. Aanleiding, vertrekpunt:
In de zorg wordt er op vele fronten vernieuwing gezocht: op inhoud, op sturing, op toegang, op
verantwoordelijkheid. Terugkerende thema's zijn:











terugbrengen naar menselijke maat
mensen meer zelf verantwoordelijk laten zijn
integraal aanpakken
wijkgericht organiseren
zorg aanvullend op de eigen kracht laten zijn
eenvoudiger oplossingen zoeken
informeler oplossingen zoeken
meer in netwerken organiseren
meer ruimte geven aan professionals om te doen wat nodig is
besparen op bureaucratie
zorg en ondersteuning zoveel mogelijk in de eigen omgeving organiseren
We concluderen dat er ingezet wordt op een vernieuwing die het karakter heeft van een
paradigmawisseling. De verzorgingsstaat wordt omgezet naar een stelsel waarin mensen met hun
omgeving zelf verantwoordelijk zijn; waarbij ondersteuning en zorg aanvullend zijn op wat mensen zelf
kunnen.
Een fundamenteel aspect van de vernieuwing is dat de ondersteuning zich aanpast aan de individuele
situatie in plaats van andersom. Dat houdt in dat elke zorgvraag om een onderzoek naar de individuele
situatie vraagt. Dat leidt er toe dat mensen met dezelfde beperking, hetzelfde ziektebeeld, dezelfde
aandoening, verschillende vormen van ondersteuning toegekend gaan krijgen. In de klassieke
verzorgingstaat was dat juist niet het geval.
De Rijksoverheid kiest er voor de regie op de vernieuwde zorg voor een groot deel bij twee partijen te
leggen: de gemeenten en de zorgverzekeraars.
Op Walcheren is er (op termijn) sprake van een toename van het aantal ouderen en van een
bevolkingskrimp. Door de combinatie van vergrijzing en krimp zal de zorgvraag toenemen, gaan de
financiële kaders knellen, wordt de beschikbaarheid van personeel problematisch en komt de kwaliteit
van leven van ouderen onder druk te staan. Om de zorg betaalbaar te houden, zijn er veranderingen
nodig op zowel de inhoud, als de organisatie, als de financiering van de zorg, binnen de 0e, de 1e, 2e lijn
en de AWBZ.
Gemeenten en zorgverzekeraar hebben, vanuit hun eigen positie, een visie op zorg, en zetten hun eigen
strategieën in om die visie gerealiseerd te krijgen. Die strategieën worden tot nu toe echter amper op
elkaar afgestemd. Er zijn wel enkele voorbeelden van projecten waarin zorgverzekeraar en gemeente
elkaar tegenkwamen en samenwerkten: Middelburg en Zorgkantoor hebben bijvoorbeeld een
gezamenlijke geschiedenis in het project 'Ruimte voor resultaat' (extramuralisering van de ouderenzorg),
en de Walcherse gemeenten hebben zitting in het project 'Ketenzorg dementie'.
2
Zowel de Walcherse gemeenten als zorgverzekeraar CZ realiseren zich dat gerichter samenwerken tot
betere zorg zal leiden. Vanuit die gedachte zijn verkennende gesprekken gevoerd. De globale conclusie is:
 beide partijen spreken verschillende talen. Een persoon is voor CZ een 'verzekerde', voor de
gemeente een 'burger' of 'inwoner'.
 die verschillende talen hebben deels te maken met verschillen in de onderliggende wetgeving: in
de AWBZ en de Zorgverzekeringswet is er sprake van een verzekerd recht, in de Wet
maatschappelijke ondersteuning niet.
 beide partijen zetten hun eigen instrumenten en strategieën in. Dat betekent dat beide partijen
van elkaar kunnen leren en zo het eigen arsenaal aan instrumenten en strategieën kunnen
uitbreiden.
 beide partijen hebben hun natuurlijke partners waar zij mee samenwerken. Gemeenten hebben
bijvoorbeeld een sterke band met hun welzijnsorganisaties, organisatie voor maatschappelijk
werk, jeugdgezondheidszorg. CZ heeft bijvoorbeeld een sterke band met huisartsen, organisaties
in de curatieve zorg. De gemeenten gaan er van uit dat de natuurlijke partners van CZ van
toegevoegde waarde kunnen zijn voor het behalen van de gemeentelijke doelstellingen.
Andersom geldt dat ook voor CZ.
 naast deze verschillen is het belangrijk om te constateren dat CZ en gemeenten een
gemeenschappelijke visie op zorg hebben.
Dat er een gemeenschappelijke visie op zorg is, is cruciaal. Het betekent dat er een gezamenlijk belang is.
De ene partij kan de andere partij helpen diens doelen te realiseren. Wanneer CZ en gemeenten samen
optrekken, een alliantie aangaan, de som van beider inzet méér wordt dan het geheel der delen.
CZ en gemeenten willen op drie concrete trajecten gaan samenwerken om op die onderwerpen tot betere
zorg te komen:
A. integrale ketenzorg dementie
B. Porthos als integrale toegang tot ondersteuning en zorg
C. gebiedsgerichte zorg bij nader te definiëren kwetsbare groepen
Deze trajecten dienen ook als setting om te onderzoeken of CZ en gemeenten kunnen doorgroeien tot
een alliantie: een structurele samenwerking, goed omschreven, met betere zorg als resultaat, met behoud
van de eigen verantwoordelijkheden.
D. concretiseren van een mogelijke alliantie tussen CZ en Walcherse gemeenten
Zowel gemeenten als Zorgverzekeraar hebben hun handen vol aan het voorbereiden op de maatregelen
uit het regeerakkoord en de nieuwe verantwoordelijkheden die daar bij horen. Het risico is dat
gemeenten en Zorgverzekeraar niet toe komen aan de gewenste samenwerking en het onderzoeken van
een gewenste alliantie.
Hier valt de door de provincie Zeeland voorgestelde inzet op zijn plek: de sectoroverstijgende en
verbindende rol, door inzet van menskracht, kennis en onderzoek, financiële middelen.
3
2.
Concrete trajecten
A.
Integrale ketenzorg dementie
Achtergrond
Dementie is geen op zichzelf staande ziekte, maar een naam voor een combinatie van symptomen (een
syndroom). In tweederde van de gevallen is de ziekte van Alzheimer de oorzaak. Verschijnselen zijn
stoornissen in het geheugen, cognitieve stoornissen, stoornissen in plannen maken, organiseren en
abstract denken. Bij bijna alle dementerenden komen psychische of gedragsproblemen voor. Daarbij zijn
vier clusters te onderscheiden: angst en depressie, rusteloosheid en agitatie, apathie, psychose. Dementie
is onverbiddelijk en onomkeerbaar.
De mate waarin de stoornissen optreden neemt toe, en daarmee ook de impact op het dagelijks leven. De
dementerende verliest steeds meer het vermogen om zelfstandig te functioneren. Doorgaans is na een
aantal jaren intramurale opname nodig. In de huidige dementiezorg hebben de mantelzorger en de
directe omgeving een grote rol in het welzijn en de mate van behoefte aan professionele hulp.
Zonder te zeggen dat de huidige dementiezorg niet goed functioneert, zijn betrokken partijen het eens
dat de zorg effectiever en goedkoper kan.
Wat opvalt bij dementie, is dat naarmate het ziektebeeld bij een dementerende zich ontwikkelt (na
diagnose is de gemiddelde levenverwachting 7,5 jaar er vele vormen van zorg en ondersteuning ingezet
worden, zowel vanuit Wmo, AWBZ als Zorgverzekeringswet. De verwachting is dat door het integraal
aanbieden van deze zorg en ondersteuning, dit leidt tot optimalisering van zorg en ondersteuning, meer
zelfregie, een verhoogde kwaliteit en een grotere doelmatigheid. Juist bij dementie is de rol van de
mantelzorger groot. Een sterke mantelzorger die het volhoudt, betekent (veel) minder inzet van
professionele hulp. Zorg bij dementie richt zich daarom expliciet ook op de naasten van de
dementerende. In de huidige toegang tot zorg wordt dekracht van de mantelzorger nog te weinig benut
en te weinig versterkt. Dat geldt vooral op het niveau van het totale
arrangement aan zorg dat vanuit de drie wetten wordt ingezet.
Vroegtijdig herkennen van dementie en voorlichten en coachen van de mantelzorger en de betrokken
omgeving kan veel formele zorg voorkomen. Ook op dat gebied valt veel winst te halen.
De Rijksoverheid heeft geconstateerd dat daarom ingezet moet worden op integrale ketenzorg, met een
sleutelrol voor casemanagement. De Walcherse zorgaanbieders hebben die handschoen opgepakt, wat
heeft geleid tot een project Ketenzorg dementie. Inmiddels is door de zorgaanbieders, een stichting
opgericht die casemanagers in dienst neemt. De onafhankelijk van de casemanagers is daarmee geborgd..
De verschillende zorgaanbieders op Walcheren gaan, met steun van CZ en begeleid door een
onafhankelijke coach een integraal ketenmodel dementie implementeren. De huisartsen gaan zich een
module complexe ouderenzorg eigen maken.
De Walcherse gemeenten en CZ Zorgverzekeraar constateren dat het zinvol, en nodig, is om een
flankerend traject te starten om de gewenste en verwachtte opbrengsten van dit project aan te jagen.
Waar denken we dan aan? Bijvoorbeeld: bij een persoon met dementie en de mantelzorger / de
omgeving worden in de loop van de ontwikkeling van het ziektebeeld verschillende vormen van
4
ondersteuning en zorg ingezet. De casemanager kan de mantelzorger - straks - zodanig voorlichten dat de
mantelzorger precies weet welke zorg hij nodig in zijn situatie nodig heeft, en wanneer, en hoeveel.
Dat gaat echter pas echt werken als de toegang tot die ondersteuning en zorg zich aanpast naar de vraag
van die mantelzorger.
Om die aanpassing in de toegang tot zorg te kunnen maken is het nodig dat gemeenten en
zorgverzekeraar op basis van een gezamenlijk vastgesteld 'ideaal ketenmodel' praktische
uitvoeringsafspraken maken die betrekking hebben op contracteren, toegang tot zorg, en afrekenen van
geleverde prestaties.
Doelstellingen
1. een gezamenlijk vastgesteld 'ideaal ketenmodel' betreffende integrale ketenzorg dementie.
2. een gezamenlijk vastgesteld onderzoeksprogramma naar de effectiviteit van integrale ketenzorg
dementie, inclusief de financiële winst.
3. een beschrijving van maatregelen in contractering die gemeenten en/of CZ Zorgverzekeraar
kunnen nemen om de gewenste verbetering van zorg aan te jagen.
4. een beschrijving van maatregelen in de toegang tot zorg die gemeenten en/of CZ Zorgverzekeraar
kunnen nemen om de positie (ook als casemanager) van mantelzorgers en de omgeving
maximaal te versterken
5. een beschrijving van maatregelen in de toegang tot en verlening van zorg die gemeenten en/of
Zorgverzekeraar CZ kunnen nemen om de slagkracht van de aan te stellen casemanagers te
optimaliseren
B
Porthos
Achtergrond
Prestatieveld 3 van de Wet maatschappelijke ondersteuning gaat over informatie, advies en
cliëntondersteuning, ofwel de loketfunctie. De Wmo geeft gemeenten ook opdracht om de verschillende
prestatievelden op elkaar af te stemmen en integraal beleid te voeren. Vanuit die gedachte hebben de
Walcherse gemeenten Porthos ontwikkeld, het brede loket voor zorg, welzijn en opgroeien. De Walcherse
gemeenten hebben ook het Centrum Jeugd en Gezin onderdeel van Porthos gemaakt (in andere
gemeenten zijn het Wmo loket en het CJG vaak aparte loketten). De drie gemeenten hebben alledrie een
Porthos.
Voor de Walcherse gemeenten heeft Porthos een sleutelrol in de toegang tot en deels ook levering van
zorg. De inwoners van Walcheren kunnen bij Porthos terecht met al hun vragen op het gebied van
opgroeien en opvoeden, ondersteuning, welzijn en zorg, en Wmo-verstrekkingen. Porthos is niet alleen
frontoffice maar ook backoffice: in Porthos worden bijvoorbeeld multidisciplinaire overleggen gehouden
om de inzet van zorg af te stemmen. Porthos wordt ook gebruikt als locatie voor hulpverlening,
bijvoorbeeld trainingen in sociale weerbaarheid voor kinderen en voor gesprekken met mensen om
problematieken aan te pakken. In Middelburg en Vlissingen zit er ook een consultatiebureau (GGD) in
Porthos.
5
De vraag in dit thema is in hoeverre Porthos een rol kan hebben in toegang tot en levering van zorg
waarvoor CZ verantwoordelijk is. Niet alleen als loket, maar als strategische partner. Denk in dat kader
bijvoorbeeld aan een partnerschap tussen huisartsen en Porthos. Dit projectonderdeel heeft dan als
doelstelling:
6. een beschrijving van domeinen (bijvoorbeeld: wijkwelzijnswerk, 1e lijns ggz) en
samenwerkingspartners die zowel voor Porthos cq de gemeenten als CZ relevant zijn
7. een gezamenlijk vastgestelde agenda van domeinen waarop en partners waarmee de verbinding
tussen Porthos cq. gemeenten en CZ ontwikkeld zal gaan worden
8. een bijhorend plan van aanpak
9. een visie op Porthos als loket voor CZ
10. een gezamenlijk besluit naar aanleiding van doelstelling
C.
Gebiedsgerichte zorg bij nader te definiëren kwetsbare groepen
Het terugbrengen van de menselijke maat in de zorg, de gebiedsgerichte integrale aanpak: het zijn
speerpunten voor overheid, zorgverzekeraar, aanbieders en klanten. Toch zal het een hele tour worden
om zover te komen. De Walcherse gemeenten en CZ willen tot een gezamenlijk traject komen om de
gewenste omslag in de praktijk te brengen.
Wat bedoelen we met gebiedsgerichte zorg:
 zorg dichtbij de klant en zijn omgeving organiseren, om optimaal gebruik te maken van het eigen
netwerk van de klant
 zorg beter afstemmen op de individuele behoeften, om optimaal ruimte te geven aan zelf- en
samenredzaamheid van mensen
 zorg vooral ondersteunend laten zijn aan wat mensen zelf kunnen of waar zij naar toe willen
groeien, om optimaal de inzet van eigen kracht en verantwoordelijkheid te stimuleren, van zowel
personen als netwerken als buurten en wijken
 een veel integraler inzet van zorg en ondersteuning, om de effectiviteit en doelmatigheid van de
ingezette zorg en interventies te vergroten
 tijdig signaleren van beïnvloedbare risicifactoren van kwetsbaarheid, om gerichter preventief te
kunnen handelen
 zicht krijgen op de in de wijk aanwezige kwetsbare groepen en op de effectviteit van ingezette
interventies, om gerichter en adequater zorg en ondersteuning in te kunnen kopen, om van
daaruit de inkoopstrategieën te optimaliseren
 zicht krijgen op faal- en succesfactoren in de processen van het organiseren en leveren van
gebiedsgerichte zorg
Het te behalen resultaat:
 toename van de kwaliteit van leven van klanten en hun omgeving
 afname van het beroep op zwaardere zorg
 besparen van kosten
 doelmatiger inzet van middelen
6
Gebiedsgerichte zorg gaat dus uit van het lokale netwerk, zowel sociaal, informeel als professioneel, dat
beschikbaar is in een wijk. Het legt de verbinding tussen het informele netwerk en het formele netwerk
van voorzieningen.
Er zijn verschillende voorwaarden. Het beleid vanuit de verschillende sectoren moet (minstens op
onderdelen) synchroon lopen. Er zullen sleutelpersonen nodig zijn (denk bijvoorbeeld aan de
wijkverpleegkundige) om als schakel tussen cure, care en welzijn op te treden. De wijze waarop het
aanbod beschikbaar gesteld wordt, moet het zich meebrengen dat het als een vraaggestuurd,
samenhangend arrangement ingezet kan worden.
Een vroege, integrale en maatwerk benadering op het gebied van wonen, welzijn en zorg is noodzakelijk
om eigen invulling van leven en wonen zo lang mogelijk te behouden. Het voorkomt dat ouderen te
maken krijgen met onnodige zorg, strijdige trajecten en dat gaten vallen tussen voorzieningen voor
curatieve zorg, care en welzijn. Een integrale benadering gaat daarom over afstemming tussen zorg,
welzijn en wonen, tussen formele en informele zorg, tussen eerste en tweede lijn, tussen disciplines,
tussen thuis en de zorgaanbieder, tussen professionals, instanties en kwetsbare personen en hun
omgeving, op het goede moment. Het gaat ook over afstemming tussen relevante kennisdomeinen en
leren van elkaars kennis en kunde.
Stap 1: Inventarisatie
Om te bezien waar met name de knelpunten zitten wordt voorgesteld om een inventarisatieronde te
organiseren langs de professionals. Middels gesprekken met bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen, WMOconsulenten, POH-ers en huisartsen een aantal onderwerpen in beeld brengen, zoals:
 welke vragen komen vaak voor?
 wat zijn de meest aangedragen oplossingen?
 hoe verwijs je door?
 wie krijg je niet doorverwezen?
 waar loop je in de praktijk tegenaan?
 wat is naar jouw idee nodig om de zorg zo goed mogelijk te kunnen bieden?
 ….
Stap 2: Wijkschets
Op basis van de bovengenoemde vragen (niet limitatief) en cijfers van het CBS en bijvoorbeeld GGD dient
er een beeld te ontstaan van de meest kwetsbare doelgroepen en de meest voorkomende interventies
voor deze doelgroepen. Van de interventies dient beoordeeld te worden of deze werken en of deze
integraal tot stand zijn gekomen, ofwel of deze leiden tot de beoogde samenhang.
Stap 3: Eerste synthese
 wat zijn de meeste kwetsbare doelgroepen?
 hoe ontwikkelt deze doelgroep zich in de loop van de jaren wat betreft aantallen?
 wat is de invloed van genoemde interventies op het gebruiken van zorg en ondersteuning (zowel
AWBZ, als WMO, als ZVW)?
 wat gebeurt als we geen interventies toepassen met de aantallen in de doelgroep en de met de
kosten?
 wat is het effect op de kosten wanneer er geen samenhang in de interventies wordt
aangebracht?
7


welke knelpunten worden weggenomen indien er geen financiële schotten bestaan, en wordt de
cliënt hier beter door geholpen?
...
Stap 4: Afspraken
 te nemen maatregelen in beleid, inkoopstrategieën, processen, afrekening, etc.
 ...
D. Concretiseren van een mogelijke alliantie tussen CZ en Walcherse gemeenten
Met een 'alliantie' bedoelen we een
 samenwerking tussen partijen vanuit gedeelde belangen,
 met formele besluitvorming bekrachtigd,
 waarbij partijen hun autonomie behouden,
 die zich uit in het afstemmen van beleid en uitvoeringsmaatregelen,
 leidend tot een grotere opbrengst voor beide partijen,
 en leidend tot betere zorg voor de belanghebbende klanten.
Doelstellingen
11. een beschrijving van de gezamenlijke inhoudelijke agenda (inhoudelijke domeinen, strategieën,
partners) op basis waarvan beide partijen een alliantie wensen te vormen. Daarbij gespecificeerd:
lange termijn doelen, globale aanpak, te behalen resultaten, investeringen,
communicatiestrategie, wijze waarop belanghebbenden mee kunnen denken over beleid en
uitvoering, wijze waarop burgerparticipatie zou kunnen plaatsvinden.
8
3
Aanpak: wat vragen we van de provincie Zeeland
Zoals, gezegd, zowel gemeenten als Zorgverzekeraar hebben hun handen vol aan het voorbereiden op de
maatregelen uit het regeerakkoord en de nieuwe verantwoordelijkheden die daar bij horen. Het risico is
dat gemeenten en Zorgverzekeraar niet toe komen aan de gewenste samenwerking en het onderzoeken
van een gewenste alliantie.
De gemeenten en CZ vragen de provincie om hier haar bijdrage op af te stemmen. Concreet vragen we
aan de provincie:
a) personele inzet om te organiseren dat de producten en acties, genoemd in de doelstellingen bij
de vier trajecten, feitelijk geraliseerd worden (niveau van projectleider)
b) personele inzet om de acties feitelijk uit te voeren (schrijven, onderzoeken, etcetera, niveau van
projectmedewerkers)
c) bij de uitvoering van punten a en b de gemeenten en CZ te bevragen op voornemens en reeds
vastgesteld beleid als uitgangspunt te nemen
d) cofinanciering in te zetten, daar waar dat - in samenspraak - nuttig en nodig geacht wordt
9

Download Report