aanvraagformulier zorgverzekering (pdf)

Toelichting
COLLECTIEVE ZORGVERZEKERING MINIMA (CZM) 2015
De gemeente heeft voor inwoners met een laag inkomen een collectieve zorgverzekering afgesloten bij CZ en VGZ. Met deze
verzekering bent u goed verzekerd voor een gunstige premie. Ga voor het vergelijken en aanvragen van verzekeringen naar
www.gezondverzekerd.nl. Op deze website kunt u ook de vergoedingenoverzichten inzien. Voor de collectieve zorgverzekering moet u verzekerd zijn bij CZ of VGZ of vóór 1 januari 2015 overstappen.
Voorwaarden CZM
• U woont in Tilburg, Berkel-Enschot of Udenhout.
• U heeft geen betalingsachterstand bij CZ of VGZ.
• U heeft een netto-inkomen tot 130% van het sociaal minimum (zie tabel hieronder)
Inkomensnormen CZM Netto inkomen p/mnd
Maximaal toegestaan vermogen
U bent
110% 130%
Alleenstaand +23 jaar tot AOW € 994 € 1.175
€ 5.850
Alleenstaand + AOW-leeftijd of ouder € 1.091 € 1.289
€ 5.850
Alleenstaand ouder + 21 jaar tot AOW € 1.279 € 1.511
€ 11.700
Alleenstaand ouder + AOW-leeftijd of ouder € 1.373 € 1.623
€ 11.700
Gehuwd/Samenwonend + 21 jaar en ouder € 1.421 € 1.679
€ 11.700
Gehuwd/samenwonend één/beiden AOW leeftijd of ouder € 1.502
€ 1.775
€ 11.700
Vanwege normwijzigingen kunnen bedragen afwijken. Ga voor actuele informatie naar www.gezondverzekerd.nl
Berekening netto inkomen
Bereken uw netto inkomen door alle inkomsten op te tellen. De volgende inkomsten telt u niet mee: huurtoeslag, zorgtoeslag, bijzondere bijstand, persoonsgebonden budget, kinderkorting, combinatiekorting en jong gehandicaptenkorting.
Premies
Heeft u een inkomen tot 110% van het minimum, dan betaalt de gemeente een deel van uw premie aan de zorgverzekeraar.
De gemeente controleert ieder jaar of u nog recht heeft op de gemeentelijke bijdrage. De gemeentelijke bijdrage vervalt
zodra u verhuist naar een andere gemeente. U kunt dan wel gebruik blijven maken van de collectieve zorgverzekering. Ga
voor informatie over premies en hoeveel de gemeente bijdraagt naar www.gezondverzekerd.nl.
Aanvragen
1.Via www.gezondverzekerd.nl, dan weet u meteen of u voor de regeling in aanmerking komt en kunt u gebruik maken
van de overstapservice.
2.Dit formulier invullen en opsturen. U regelt het overstappen zelf.
Wanneer aanvragen
1.Bent u al verzekerd bij CZ of VGZ, dan kunt u de collectieve zorgverzekering het hele jaar aanvragen.
2.Heeft u nog geen basisverzekering bij CZ of VGZ, dan moet u vóór 1 januari 2015:
a. overstappen naar CZ of VGZ (neem contact op met de verzekeraar)
b. uw huidige verzekering opzeggen (moet u zelf regelen)
c. de collectieve zorgverzekering aanvragen (dit formulier opsturen)
Afhandeling
Uw aanvraag wordt binnen 6 weken afgehandeld. Bij deelname ontvangt u een informatiepakket van de zorgverzekeraar.
Het betalen van premie of declareren van zorgkosten regelt u rechtstreeks met de zorgverzekeraar.
De verzekeringen van CZ en VGZ in 2015
Binnen de collectieve zorgverzekering kunt u zowel bij CZ als VGZ een keuze maken uit meerdere zorgpolissen. Afhankelijk
van uw zorgbehoefte kiest u de zorgpolis die het beste bij u past. Op Gezondverzekerd.nl kunt u het aanbod vergelijken van
zowel de collectieve zorgverzekering, als andere verzekeringen. De website is uiterlijk 25 november 2014 bijgewerkt voor
2015.
Alle zorgpolissen van de collectieve zorgverzekering bestaan uit een basisverzekering en een aanvullende verzekering. De
dekking en vergoedingen zijn per pakket verschillend. Hieronder volgt een overzicht van de verschillen op hoofdlijnen. Het
is aan u om verder in te gaan op de dekking en vergoedingen, want alleen u kunt bepalen welke verzekering het beste aansluit bij wat u nodig heeft.
De verzekeringen van CZ en VGZ
CZ en VGZ: Pakket A - lagere zorgpremie, minder uitgebreide vergoedingen
• Goede basisverzekering voor inwoners die weinig zorgkosten verwachten.
• Minder uitgebreide dekking en vergoeding dan pakket B.
• Als u het verplichte eigen risico à € 375 niet of nauwelijks verbruikt.
CZ en VGZ: Pakket B - goede prijs-kwaliteit verhouding
• Goede verhouding prijs-kwaliteit voor inwoners met gemiddelde zorgkosten.
• Redelijk uitgebreide dekking en vergoedingen.
• Meer zekerheid, tegen een iets hogere premie in vergelijking tot pakket A.
• Vergelijkbaar met het gemeentepakket 2014.
CZ en
Pakket
C - voor
chronisch
zieken
en gehandicapten
CZVGZ:
en VGZ:
Pakket
C - voor
chronisch
zieken
en gehandicapten
• Met
dit
pakket
biedt
de
gemeente
een
alternatief
voor mensen
een laag
inkomen
die in 2014 CER of Wtcg ontvingen.
• Met dit pakket biedt de gemeente een alternatief
voormet
mensen
met
een laag
• Voorinkomen,
inwoners die
metin
hoge
zorgkosten,
bijvoorbeeld
chronisch
zieken
en
gehandicapten.
2014 CER of Wtcg ontvingen.
• Zeer
uitgebreide
dekking,
hogere
vergoedingen
voor de tandarts,
brillen/gehoortoestellen,
fysiotherapie en alternatieve • Voor
inwoners
met hoge
zorgkosten,
bijvoorbeeld
chronisch
zieken en gehandicapten.
geneeswijze.
• Zeer uitgebreide dekking, hogere vergoedingen voor de tandarts, brillen / gehoor• Het eigen risico is inbegrepen in de verzekeringspremie.
toestellen, fysiotherapie en alternatieve geneeswijze.
• Interessant als u het verplichte eigen risico à € 375 zeker verbruikt.
• Het eigen risico is inbegrepen in de verzekeringspremie.
PAKKET C
Zorg-op-maatgemeente Extra
uitgebreid
PAKKET B
PAKKET A
Zorg-op-maatgemeente Extra
Zorg-op-maatgemeente Start
GemeentePakket
Uitgebreid
€ 106,06*
€ 114,06**
€ 124,34*
€ 132,34**
Aanvullend
Aanvullend
Basisverzekering
Basisverzekering
€ 117,71*
€ 128,71**
Aanvullend
Basisverzekering
GemeentePakket
Compleet
€ 128,69*
€ 139,69**
GemeentePakket
Compleet Plus
€ 132,63*
€ 167,63**
Geen eigen risico
Aanvullend
€ 138,34*
€ 168,34**
Geen eigen risico
Aanvullend
Basisverzekering
Basisverzekering
Aanvullend
Basisverzekering
*) Premie met gemeentelijke bijdrage als u een inkomen heeft tot 110% van het minimum
**) Premie zonder gemeentelijk bijdrage, als u een inkomen heeft van 110% tot 130% van het minimum
Meer informatie
Meer
informatie
Heeft
u vragen
over de verzekering, vergoedingen, betalingen of eigen risico?
Heeft
u
de verzekering, vergoedingen, betalingen of eigen risico?
Neem contactvragen
op metover
de verzekeraar.
contact
opbel
met
de verzekeraar.
CZ Neem
| www.cz.nl
of
0900-0949
(€ 0,05 starttarief + € 0,03 per minuut + uw gebruikelijk beltarief)
| www.cz.nl
bel 0900-0949
VGZCZ
| www.vgz.nl
of belof0900-0750
(€ 0,05 starttarief + € 0,03 per minuut + uw gebruikelijk beltarief)
Heeft
u andere
vragen over
de collectieve
VGZ
| www.vgz.nl
of bel
0900-0750zorgverzekering?
Bel de informatielijn zorgverzekering van de gemeente via 013-542 8130 of stuur een e-mail naar [email protected]
Heeft u andere vragen over de collectieve zorgverzekering?
Bel de informatielijn zorgverzekering van de gemeente via 013 542 8130 of stuur een
e-mail naar [email protected].
Aanvraagormulier
COLLECTIEVE ZORGVERZEKERING MINIMA (CZM) 2015
1
Persoonsgegevens
Burgerservicenummer
(Meisjes)Naam en voorletters
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum E-mailadres
2
Vul de persoonsgegevens in van uw partner, kind(eren) en/of medebewoners
niet van toepassing
(Meisjes)Naam en voorletters
Geboortedatum
Partner
Thuiswonende kinderen
17 jaar of jonger
Medebewoners
3
Verzekering (Kruis aan wat van toepassing is)
• Ik heb een betalingsachterstand bijCZ of VGZ Ja
• Ik ben momenteel verzekerd bij
CZ
• Ik wil de verzekering afsluiten bij
CZ
• Kruis hieronder aan voor welk verzekeringspakket u kiest:
PAKKET A
Zorg-op-maat
gemeente Start
GemeentePakket
Uitgebreid
PAKKET B
Zorg-op-maat
gemeente Extra
GemeentePakket
Compleet
Nee
VGZ anders
VGZ
PAKKET C
Zorg-op-maat
gemeente Extra
uitgebreid
GemeentePakket
Compleet Plus
Let op: heeft u nog geen verzekering bij CZ of VGZ, vergeet dan niet uw huidige verzekering vóór 1 januari 2015 op te zeggen
en uzelf aan te melden bij CZ of VGZ. Heeft u een partner en wilt u allebei de CZM aanvragen, dan moet u ieder apart een
aanvraagformulier invullen.
pagina 1/2
293.07.14.11
4
5
Verklaring van vermogen (Kruis aan wat van toepassing is)
Ik ben alleenstaand. Mijn vermogen is lager dan € 5.850,-
Ik ben alleenstaande ouder of gehuwd/samenwonend. Mijn vermogen is lager dan € 11.700,-
Bewijsstukken
Stuur altijd kopieën van:
• Laatste loonstrook en/of uitkeringsspecificatie(s)
• Bankafschriften van de laatste twee maanden van álle rekeningen (dus ook spaarrekeningen).
Ook van thuiswonende kinderen van 17 jaar of jonger.
6
Afhandeling en ondertekening
Vul het formulier volledig in en vergeet uw handtekening niet. Voorkom vertraging in de afhandeling van uw aanvraag en
voeg kopieën toe van alle bewijsstukken. Het is mogelijk dat wij nog andere bewijsstukken bij u opvragen.
Stuur het formulier mét kopieën van bewijsstukken naar:
Gemeente Tilburg
Team Maatschappelijke Ondersteuning 3
Onder vermelding van: CZM
Antwoordnummer 300
5000 WB TILBURG.
(een postzegel is niet nodig)
Datum en handtekening aanvrager
Op basis van de door u verstrekte gegevens controleert de gemeente of u in aanmerking komt voor andere regelingen van de gemeente.
Hiervoor koppelt de gemeente gegevens die over u beschikbaar bij bijvoorbeeld de Belastingdienst, UWV en RDW. U hoeft daar niets voor doen.
Ik wil geen gebruik maken van deze dienstverlening.
pagina 2/2

Download Report