Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 A. Week 5 – Aandoeningen van de voet en de enkel Klachten van de voet en de enkel komen redelijk veel voor. Een kwart van alle klachten is toe te schrijven aan sportongevallen. Jaarlijks zijn in Nederland ongeveer 600.000 traumatische letsels. Het grootste deel daarvan is een distorsie (verzwikking) van de enkel. Dit is vaak een letsel dat door een inversietrauma ontstaat. Na een enkel distorsie voelt de enkel gezwollen en pijnlijk aan. Het eerste wat moet worden uitgesloten, is de aanwezigheid van fracturen. Vervolgens moet worden gekeken naar scheuring van de enkelbanden. De voorste enkelband (ligamentum talofibulare anterius) scheurt het snelst, de achterste enkelband (ligamentum talofibulare posterius) scheurt bijna nooit. De enkeldistorsies kunnen in verschillende graden worden ingedeeld afhankelijk van het bijkomende letsel: Graad 1: geen ruptuur; Graad 2: maximaal één ligament geruptureerd; Graad 3: ruptuur van meerdere ligamenten en instabiliteit. Een distorsie kan ook gepaard gaan met een fractuur, dit is in 5-20% van de distorsies het geval. Een gevaarlijke fractuur is de maisonneuve fractuur, een hoge fractuur in de fibula met bijkomend enkelletsel. Het letsel in de fibula kan gemist worden. Dit werkt echter ook de andere kant op. Bij alle breuken in de fibula wordt oriënterend enkelonderzoek gedaan naar de stabiliteit van de banden. Onderzoek De eerste 24 uur na het trauma wordt de enkel onderzocht naar breuken. Een aantal dagen (4-7 dagen) later is de her-evaluatie van de enkel voor schade aan de banden. Er zijn enkele richtlijnen voor een arts om bij een enkel distorsie te beslissen of een foto nodig is. Dit worden de ottawa ankle rules genoemd: Onvermogen vier passen te lopen zonder hulp direct na het trauma en in de onderzoekkamer of: - Drukpijn os naviculare; - Drukpijn basis os metatarsale V; - Drukpijn achterzijde laterale malleolus, onderste zes centimeter; - Drukpijn achterzijde mediale malleolus, onderste zes centimeter. Wanneer een van de ottawa ankle rules positief is, wordt een röntgenfoto gemaakt. Het beleid bij een fractuur is immobilisatie. Wanneer de fractuur niet vanzelf geneest, zal een operatie worden gepland. Bandletsel kan men herkennen door drukpijn aan de voorzijde de onderste twee centimeter van de laterale malleolus (de plek waar de banden scheuren, voorkant fibula) en hematoomverkleuring aan de laterale zijde (precieze locatie doet er niet toe) of een positieve voorste schuiflade test. Bij de voorste schuiflade test wordt de voet naar voren getrokken, wanneer deze één centimeter mee komt, is 99% kans op gescheurde enkelbanden. Therapie Het bandletsel wordt eerst gestageerd alvorens een behandeling wordt ingesteld. De behandeling bij graad 1 letsel is expectatief. Meestal is herstel binnen 1-2 weken te verwachten. Bij graad 2 of 3 letsel wordt een tapebehandeling ingesteld, waarbij het herstel na ongeveer zes weken verwacht kan worden. Bij deze behandeling is ook plaats voor een elastische of rigide brace. Bij bandletsel blijkt immobilisatie juist minder goede resultaten te geven dus wordt de aandoening functioneel behandeld. Bij graad 2-3 letsel kan ook het sporten hervat worden na zes weken. 80% van de patiënten is na één jaar klachtenvrij. Bij hoog risico sporten kan gebruik gemaakt worden van een enkelbrace. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 1 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 Voetklachten aan de achterzijde Voetklachten zijn meestal een combinatie van: Aangeboren of verworven afwijking; Schoeisel; Mate van belasting. Er zijn verschillende aandoeningen aan de achterzijde van de enkel of voet die voor klachten kunnen zorgen. Fasciitis plantaris Bij faciitis plantaris is sprake van irritatie van de plantaire fascie. Bij het afrollen van de voet komt er spanning op te staan. Bij irritatie kan dit pijnlijk zijn. Vaak is sprake van een overbelasting van de plantaire fascie ter plaatse van de aanhechting op de calcaneus. Bij onderzoek worden vaak geen afwijkingen gevonden behoudens de lokale drukpijn. Deze drukpijn ontstaat door calcificaties in de plantaire fascie. Het beleid bestaat uit het kiezen van goed schoeisel. Na 3-6 maanden is 90% van de patiënten klachtenvrij. Corticosteroïdinjecties zijn discutabel. Ziekte van Sever-Schinz De ziekte van Sever-Schinz komt voor bij jonge jongens (8-13 jaar) die een sport beoefenen, waarbij veel kracht wordt uitgeoefend op de voet, zoals tennis, voetbal en basketbal. Deze kinderen hebben kans op het ontwikkelen van een ontstoken hielbeen. Dit wordt ostechondrose calcaneus genoemd. De therapie bestaat vooral uit het nemen van rust. Op geleide van de pijn kan het sporten weer worden opgepakt. Afwijkingen aan de voorzijde van de voet Aan de voorzijde van de voet kunnen twee belangrijke soorten afwijkingen voor klachten zorgen, de standsafwijkingen en metatarsalgie. Standafwijkingen De standsafwijkingen worden onderverdeeld in drie categorieën, afhankelijk van welk deel van de voet in stand afwijkt: Gehele voet: - Holvoet (pes varus); - Platvoet (pes planus); Grote teen (hallux): - Hallux valgus; - Hallux rigidus; Tenen 2-5: - Hamertenen; - Klauwtenen. Pedes plani Pedes plani zijn platvoeten. Een platvoet ontstaat door slapte van de gewrichtsbanden. De voet wordt te plat als te veel aan de plantaire fascie wordt getrokken en te veel op het hielbeen wordt gedrukt. Een platvoet gaat meestal vanzelf over voor het achtste jaar. Anders treedt verbening op van de platvoet en wordt van een gefixeerde platvoet gesproken. In 95% van de gevallen treedt echter spontante verbetering op. Uiteindelijk heeft ongeveer 3% van de volwassenen een soepele platvoet. Dit veroorzaakt weinig problemen, zeker niet wanneer schoenen worden gedragen met een stevige zool. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 2 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 Hallux valgus Bij een hallux valgus is sprake van een afwijkende stand van de grote teen. De grote teen staat vanuit het MTP-1 gewricht in een valgusstand (naar binnen). Dit kan voorkomen door het dragen van schoenen met hoge hakken. Er komt dan meer druk op de voorvoet te staan. Deze aandoening komt dan ook negen keer vaker voor bij vrouwen. Uiteindelijk kan door de verghoogde druk op de grote teen een lokale bursitis ontstaan. Dit leidt dan tot meer eeltvorming, waardoor een bunion kan ontstaan. Hallux rigidus Bij een hallux rigidus is er artrose van het MTP-1 gewricht. Hierdoor kan vooral een dorsale bewegingsbeperking ontstaan. Het grootste probleem bij de standsafwijkingen is vaak de schuring in de schoen, waardoor lokaal vervelende pijnlijke situaties ontstaan. Het beleid is zo lang mogelijk conservatief. Anders kan het schoeisel worden aangepast. Wanneer sprake is van actue artritis (vooral bij hallux rigidus) kunnen NSAID’s gebruikt worden. Alleen bij veel hinder of indien de patiënt een sterke wens heeft, wordt voor de operatie gekozen. Het herstel hiervan is vaak langzaam, soms wel vier tot zes maanden. Metatarsalgie Bij metatarsalgie is er pijn aan de plantaire zijde van de MT-kopjes door mechanische overbelasting. Soms ontstaat secundaire eeltvorming. Hierbij is alleen pijn bij belasting. Bij lichamelijk onderzoek kan dus onderscheid gemaakt worden, omdat bij passief bewegen de pijn niet op hoort te treden. Het beleid bestaat uit het verminderen van de drukbelasting door middel van een orthese. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 3 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 B. Week 5 – Aandoeningen van de achillespees Overbelastingsletsels ontstaan als er een discrepantie is in het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. Tijdens het sporten ontstaan vaak blessures, omdat men hier op 100% van de belastbaarheid probeert te trainen. Het is beter op 70-80% van de belastbaarheid te trainen om de blessurekans aanzienlijk te verlagen. Aan de achillepees kunnen verschillende soorten afwijkingen ontstaan. Vaak is sprake van een tendinopathie. Ook kan de aanhechting ontstoken raken. De oorzaak is multifactoreel. Op hogere leeftijd kan de achillespees makkelijker scheuren, omdat de diameter afneemt. Het gebruik van antibiotica heeft ook invloed op het ontstaan, doordat fluoroquinolonen het scheuren gemakkelijker maken. Tendinopathie Tendinopathie kan in verschillende stadia worden ingedeeld: Stadium I: Pijn na zware inspanning; Stadium II: Pijn bij begin van inspanning, ochtendstijfheid; Stadium III: Pijn tijdens gehele inspanning; Stadium IV: Pijn in rust; Stadium V: Ruptuur. Wanneer niets met de pijn gedaan wordt en verder gegaan wordt met de overbelasting wordt steeds een stadium opgeschoven. Tendinopathie is degeneratie van de achillespees. Paratendinopathie is degeneratie van het weefsel om de achillespees heen. Onderzoek Een achillespeesruptuur wordt onderzocht door iemand op één been op de tenen te laten staan. Aan de aangedane zijde lukt dit niet in tegenstelling tot de niet aangedane zijde. Ook kan de Thompson Test worden uitgevoerd. Hierbij ligt de patiënt op de buik op de onderzoeksbank met de voeten over de rand. De arts knijpt in de kuit, waardoor de voet in plantairflexie behoort te gaan staan. Indien de voet dat niet doet, is sprake van een achillespeesruptuur. Behandeling Een ruptuur van de achillespees geneest vanzelf. Hierbij ontstaat echter wel verlenging waarmee de belastbaarheid sterk achteruit gaat. Om dit te voorkomen wordt een behandeling ingesteld. Allereerst wordt twee weken circulair gips rond het onderbeen aangebracht, waarbij de enkel in 20˚ plantairflexie wordt gehouden. Hierna wordt gebruik gemaakt van een functionele brace, waarna fysiotherapie met loopoefeningen wordt ingesteld. Sporthervatting is op deze manier na ongeveer zes maanden mogelijk. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 4 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 D. Week 5 – Schouderklachten Schouderklachten zijn meestal niet bedreigend, maar wel hinderlijk en soms zelfs invaliderend voor de patiënt. Impingement syndroom Het impingement syndroom (60%) ontstaat door problemen met de rotator cuff en kunnen schouderklachten induceren. De rotator cuff is een peesplaat van vier spieren, die stabiliteit aan de schouder geeft: - M. supraspinitus (abductie); - M. subscapularis (endorotatie); - M. infraspinatus (exorotatie); - M. teres minor. Het ontstaan van dit syndroom is typisch tussen het veertigste en zestigste levensjaar, doordat de basis vaak degeneratie van een van de pezen is. Deze aandoening begint met degeneratie van een van de pezen van het rotatorenmanchet. Vervolgens doorloopt de aandoening een aantal stadia: In stadium I treedt degeneratie van de pees op. In stadium II treedt fibrosering op van de spier. Dit geeft een verdikking die vast kan lopen onder het acromion en daardoor pijn geeft. Eventueel kan calcificatie van de spier optreden, waardoor de verdikking gecalcificeerd raakt. In stadium III kan de pees scheuren, waardoor sprake is van een (partiële) ruptuur. Instabiliteit Bij instabiliteit (5%) is sprake van het uit de kom gaan van de schouder. Dit is veelal anterieur, omdat de rotorenmanchet achter stabiliteit geeft. In 85% van de gevallen is een luxatie naar de anterieure kant toe. Er zijn nog drie andere manieren waarop de schouder uit de kom kan gaan: Posterieure luxatie; Luxaties in het acromio-claviculaire gewricht; Luxaties in het sterno-clavidulaire gewricht. Frozen shoulder Bij het frozen shoulder syndroom (15%) is de humeruskop vergroeid met het genoïd. Dit kan zonder duidelijke oorzaak ontstaan en secundair na immobilisatie of een trauma. Ook een endocriene, inflammatoire of immunologische oorzaak kan de basis vormen voor het frozen shoulder syndroom. Arthritis of synovitis Over deze aandoening is in de voorgaande weken veel gesproken (week 2). Overige aandoeningen Overige aandoeningen geven pijn in de schouder. De pijn komt niet vanuit het glenoacromulair gewricht, maar vanuit de omliggende gewrichten. Vooral reffered pain bij bijvoorbeeld een hartaanval kan in deze categorie vallen. Ook tumoren van de longtop of metastases kunnen schouderklachten geven. Anamneses Het traject van uistraling is belangrijk. Schouderpijn straalt uit tot aan de elleboog. Wanneer de uitstraling tot in de hand of de arm is, is het vaak een probleem in de nek. Ook is de periode wanneer pijn is opgetreden belangrijk. Rustpijn is inflammatoir. Bewegingspijn is met het bewegingsapparaat. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 5 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 E. Week 5 – Schouderklachten in de huisartsenpraktijk Schouderklachten komen vaak voor in de bevolking. Schouderklachten zullen over het algemeen het eerst bij de huisarts verschijnen wanneer de patiënt medische hulp zoekt. Schouderklachten worden gedefinieerd als pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm, gelokaliseerd in (een deel van het) gebied van de nek tot aan de elleboog. Dit lijkt een vage term, maar het blijkt dat in de huisartsenpraktijk moeilijk tot een eenduidige diagnose wordt gekomen. Wanneer er verschillende diagnoses worden genoemd, krijgt de patiënt het idee dat de behandeling niet zal werken. Bij schouderklachten is het echter zo dat de precieze diagnose niet bekend hoeft te zijn om een werkend beleid in te stellen. Etiologie Ongeveer 650 van de 1000 mensen krijgt te maken met klachten van de schouders. De klachten kunnen verdeeld worden in twee groepen oorzaken: Intrinstieke klachten van de schouder zelf, hierbij is sprake van klachten van het schoudergewricht (glenohumeraal gewricht) of structuren in de rotator cuff. Dit zijn de vier spieren die de schouder draaien. Er zijn in dat geval een aantal diagnoses mogelijk: - Bursitis. - Subacromiale impingement. - Capsulitis adhesiva (frozen shoulder). - Instabiele schouder. - Artrose of een andere systeemziekte. Extrinsieke oorzaken: - Klachten van de wervelkolom. - Klachten van de thorax. - Referred pain door maligniteiten (Pancoast-tumor) of bijvoorbeeld een hartinfarct. Vooral klachten van de nek kunnen pijn veroorzaken. Wanneer de oorzaak ernstig is, ontstaan naast de schouderklachten vaak de volgende symptomen: Ernstige persisterende klachten in combinatie met koorts, malaise of gewichtsverlies; Heftige uitstralende pijn en neurologische uitval; Dyspneu of pijn op de borst; Gewrichtsklachten op meerdere plekken. Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek van de schouder wordt de schouder goed bekeken en gepalpeerd. Hierbij is speciale aandacht voor pijnlijke drukplekken. Bij het bewegingsonderzoek wordt naar actieve en passieve abductie gekeken. Ook wordt de exorotatie getest. Afhankelijk van de uitslag in het bewegingsonderzoek is een patiënt in een van de volgende categorieën op te delen: Een passieve bewegingsbeperking. Hierbij zijn twee opties: - Voornamelijk een beperking in de passieve exorotatie duidt op een afwijking van het glenohumerale gewricht; - Voornamelijk bewegingsbeperking in de abductie duidt op een afwijking in het subacromiale gebied. Zonder passieve bewegingsbeperking, maar met een pijnlijk abductietraject duidt op een afwijking in het subacromiale gebied. Zonder passieve bewegingsbeperking en zonder een pijnlijk abductietraject. Hierbij kan sprake zijn van een functiestoornis van de wervelkolom of andere gewrichten. Ook is soms glenohumerale instabiliteit. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 6 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 Therapie De therapie bestaat in eerste instantie vooral uit voorlichting. De oorzaak is irritatie van één van de schouderstructuren. De precieze structuur is niet met zekerheid te bepalen, maar het herstel duurt vaak enkele weken. Na zes weken is 30% van de klachten verdwenen. Na één jaar heeft 40% van de patiënten echter nog steeds klachten. Er wordt, ondanks de pijn, toch geadviseerd om de arm regelmatig te bewegen. Alleen bij heel ernstige pijn wordt strikte rust geadviseerd. Als medicatie kan paracetamol of een NSAID worden voorgeschreven voor twee weken om af te tasten of de klachten verdwijnen. Wanneer de klachten niet afnemen na twee weken zijn drie vervolgtrajecten mogelijk: Verlening van de pijnmedicatie; Lokale injectie met corticosteroïden, dit kan op twee locaties: - Subacromiaal; - Intra-articulair; Verwijzing voor oefentherapie of fysiotherapie. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 7 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 F. Week 5 – Radiologie van de schouder Voor de beeldvorming van de schouder zijn verschillende beeldvormende technieken beschikbaar. Röntgenfoto’s, echografie, CT en MRI kunnen in principe allemaal worden ingezet. Hierbij is de vraagstelling van belang. Op een X-schouder (röntgenfoto) zijn de botten zeer goed te beoordelen, maar het kraakbeen in het gewricht (met in het bijzonder het labrum) is amper afgebeeld. Voor de schouder zijn verschillende opnames aan te vragen waarbij de projecties en verhoudingen tussen de structuren anders zijn. Vaak kennen de specifieke opnamerichtingen een specifieke vraagstelling. Echografie Echografie van de schouder heeft een aantal voordelen: Gemakkelijk toegankelijk; Goedkoop; Patiëntvriendelijk, doordat geen schadelijek straling wordt gebruikt. Hier tegenover staan ook nadelen. De echografie maakt de anatomie erg lastig, een ervaren echograaf is nodig om een duidelijk verslag neer te zetten. De afbeeldingen die worden meegegeven met zo’n verslag zijn matig door anderen beoordeelbaar. Met echografie is vooral de bicepspees goed in beeld te brengen. Hier kan naar vocht worden gezocht. De aanhechtingen van de spieren van de rotator cuff kunnen ook bekeken worden, waardoor verkalkingen of scheuren in de spieren op kunnen vallen. MRI Het plannen van de richting van de MRI-scan luistert nauw, omdat later geen anatomische reconstructies zijn te maken, zoals bij een CT-scan. Wanneer in een richting is gescand in de MRI, zullen de beelden alleen in deze richting te bekijken zijn. Normaliter wordt voor een anatomisch vlak gekozen, maar bij de schouder is de vlakkeuze gericht op de richting van de m. supraspinatus, omdat in deze spier de pathologie vaak aanwezig is. Dit leidt ertoe dat in schuine richtingen wordt gescand waarop de anatomie moeilijk beoordeelbaar is. Op de MRI beelden is het labrum en kraakbeen goed te beoordelen. Ook de rotator cuff is in de schuine scanrichting goed te beoordelen. Voor beoordeling van het labrum moet overigens een ander soort MRI-scan worden aangevraagd. Dit wordt de MR arthrografie genoemd. Hierbij wordt het gewricht opgespoten met een contrastmiddel. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 8 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 G. week 5 – Schouderklachten en de bedrijfsarts Voor de bedrijfsarts is het van belang te achterhalen of de schouderklachten door het werk kunnen zijn ontstaan. Wanneer dit niet het geval is, kunnen de klachten alsnog consequenties hebben voor het werkvermogen van de patiënt. Risicofactoren voor het ontstaan van klachten tijdens werk zijn vastgelegd in de NVAB-richtlijnen. Voor het ontstaan van schouderklachten is in 2003 een richtlijn opgesteld waarin de volgende risicofactoren worden genoemd. Meer dan twee uur per dag werken met: Handen boven de schouderhoogte; De arm in ongesteunde positie van het lichaam af; De arm achter de romp; De arm aan de andere zijde van de romp; De onderarm meer dan 30˚ naar buiten gedraaid. Wanneer de bovenstaande risicofactoren aanwezig zijn, kunnen verschillende maatregelen worden genomen. De werkplek kan worden aangepast, waardoor de blootstelling aan de risicofactoren wordt verminderd of zelfs volledig weg wordt genomen. Ook zijn er persoonsgerichte interventies beschikbaar waarbij hulpmiddelen worden aangeboden of advies wordt gegeven over de prognose en de ontstaanswijze. Etiologie en behandeling De prevalentie van werkgerelateerde schouderklachten met beperkingen, zoals verzuim, ligt bij werknemers in Nederland ongeveer op 15% in een jaar. Dit maakt de klachten van de schouder tot de meest gemelde beroepsziekte met betrekking tot het bewegingsapparaat. De behandeling vanuit de huisartsenpraktijk met pijnstilling, injecties en eventueel fysioof oefentherapie wordt ingesteld. Ook moet gekeken worden of de patiënt goed kan functioneren op het werk. De begeleiding van de bedrijfsarts bij de klachten is dan ook van belang. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 9 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 H. Week 6 – Hand of polsklachten In de bevolking komen polsklachten veel voor. Bij patiënten ouder dan 25 jaar meldt 75% last gehad te hebben van de hand of de pols in het afgelopen jaar. Ongeveer de helft van deze klachten bestaat langer dan drie maanden. De huisarts ziet deze patiënten het eerst en leunt hierbij op de NHG-standaard. Deze standaard bepaalt dat in de regel aanvullend onderzoek niet aangewezen is. De huisarts kan de meeste klachten zelf behandelen, maar het herstel moet ruim de tijd krijgen. Uiteindelijk herstelt ongeveer 40% van de klachten na een jaar. Verschillende soorten klachten Er zijn veel klachten van de pols. Bepaalde klachten komen vaker voor dan andere. Hiervoor is de onderstaande tabel illustratief. Vaak Carpale tunnel syndroom Ganglion Soms M. de Quervain Artrose klachten Fractuur van os scaphoideus Trigger finger Zelden Reuma Handvibratiesyndroom Pijn in de radiale zijde Wanneer een patiënt pijn aan de radiale zijde van de pols rapporteert, blijven uit bovenstaande tabel de volgende diagnoses over: Tendovaginitis van de Quervain; CMC-1-artrose; Trigger finger-thumb; Ganglion. Tendovaginitis van de Quervain Bij de ziekte van De Quervain is een drukpijnlijke zwelling aan de radiale zijde van de pols. Er is sprake van een tendovaginitis ter hoogte van de styloideus radii, dit is het uitstekende deel van de radius. Hierbij is een overbelasting van de pezen van een van de volgende spieren: M. extensor pollicis brevis; M. abductor pollicis longus. De klachten zijn vaak aan het werk gerelateerd en bij zwangere vrouwen wordt deze aandoeningen ook vaker gezien. De diagnose wordt waarschijnlijk gemaakt met de test van Finkelstein. Hierbij wordt gevraagd of de patiënt een vuist maakt, waarbij de vingers de duim omvatten en waarbij de duimnagel zo ver mogelijk naar de basis van de pink wordt gebracht. De vuist wordt vervolgens door de arts naar ulnair gedevieerd, waarbij de vuist in lichte extensie wordt gehouden. Wanneer de patiënt veel pijn aangeeft is de test positief. Dit wijst dan meestal op de ziekte van De Quervain. Een CMC-1 artrose geeft echter ook pijn bij de test van Finkelstein. De behandeling van de ziekte van De Quervain vindt plaats via een corticosteroïdinjectie. 80% heeft een goed herstel. Het alternatief is een spalk, dit heeft echter minder effect op de klachten. Chirurgie is het laatste redmiddel wanneer de reguliere behandelingen falen, hierbij verdwijnt bij 91% van de patiënten de klacht. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 10 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 CMC-1-artrose Bij artrose van het CMC-1 gewricht ontstaat pijn of zwelling en stijfheid met bewegingsbeperking van het CMC-I-gewricht. Dit gewricht is het onderste gewricht van de duim. De DIP of PIP gewrichten zijn ook een voorkeurslocatie voor artrose van de hand. In dat geval is ook een pijnlijke zwelling met stijfheid in de gewrichten waar te nemen. Afhankelijk van de locatie wordt over de noduli van Heberden (DIP gewrichten) of de noduli van Bouchard (PIP gewrichten) gesproken. De risicofactoren voor artrose zijn in het algemeen: Langdurige mechanische belasting; Genetische predispositie; Leeftijd en geslacht; Eerdere doorgemaakte fracturen; Instabiliteit. CMC-1-artrose komt vaker op jongere leeftijd voor en leidt doorgaans tot meer functionele beperkingen dan de ziekte van De Quervain. Ook kent CMC-1-artrose een ongunstigere prognose. De pijnklachten zijn vaak progressief en ontstaan na het vijfenveertigste jaar. De pijn is het ergst bij wringende bewegingen. Er wordt vaak ochtendstijfheid gerapporteerd met zo nu en dan een flare, een extra pijnlijk moment. Wanneer de artrose ver vordert, wordt van een square hand gesproken, waarbij het niet meer mogelijk is de duim te abduceren. De hand krijgt dan een vierkant aspect. De behandeling van CMC-I-artrose vindt plaats met eenvoudige oefeningen. Wanneer de klachten erger worden, kan tijdelijk een spalk worden gegeven met ontstekingsremmers. Dit gebeurt vaak door middel van een lokale gel. Er wordt geen gebruik gemaakt van corticosteroïdinjecties. Wanneer de klachten ondanks deze behandelingen toe blijven nemen is chirurgie een optie. Trigger finger-thumb Bij de trigger finger-thumb is sprake van pijn bij het buigen en strekken van de vinger, doordat er een zwelling is van de buigpees die vast blijft zitten achter de horizontale peesbanden (pulleys). Er is sprake van een nodulaire zwelling iets proximaal van het MCP-gewricht. Deze zwelling wordt het vaakst gezien in de pezen van de ring- en middelvinger, maar is op de duim ook niet ongewoon. Wanneer de pijn pas kort bestaat, kan een expectatief beleid worden gevoerd. Als de klachten niet verdwijnen, is de eerste keus een corticosteroïd-injectie in de zwelling. Er zijn soms meerdere injecties nodig om de pijn definitief te laten verdwijnen. Ook hierbij is een chirurgische behandeling uiteindelijk het meest effectief, maar ook het meest ingrijpend. De peeschede wordt hierbij geopend waardoor de pulley de zwelling niet meer blokkeert. Dit is in 97% van de gevallen effectief. Ganglion Een ganglion is een zachte weke zwelling op de dorsale zijde van de pols. De zwelling gaat uit van het gewrichtskapsel en komt vooral bij vrouwen veel voor. Er zijn nog geen relaties met werkzaamheden gevonden. Om de ganglion te diagnosticeren wordt een punctie of een echo gedaan wanneer er nog twijfel bestaat. De behandeling bestaat uit een expectatief beleid. Dit beleid kan vijf jaar aanhouden. Anders wordt een punctie gedaan, waarbij de ganglion wordt leeggezogen. Het ganglion heeft in dit geval een aanzienlijke kans om te recidiveren. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 11 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 I. Week 6 – Posttraumatische afwijkingen en Non-union Er wordt van non-union gesproken wanneer twee botdelen niet verbonden raken en de fractuur niet genezen is na zes tot negen maanden. Er wordt van delayed union gesproken wanneer een fractuur na drie maanden nog niet is genezen. Hier zijn een aantal risicofactoren voor: Vaatziekte; Suikerziekte; Roken. Een ander probleem met de botvorming is heterotrope ossificatie. Hierbij ontstaat er door schade een trigger voor botvorming op andere plekken. Een typisch kenmerk is dat bij een brandwond op het been verkalking in de elleboog gezien kan worden. Hierdoor kan het gewricht op slot raken en verstijven. Het heterotrope bot moet met een operatie verwijderd worden. Non-union en pseudoartrose Een gevolg van non-union is dat pseudoartrose ontstaat. Doordat de twee delen van een fractuur niet genezen, ontstaat als het ware een nieuw gewricht. Er kan vervolgens in dit gewricht worden bewogen in plaats van het daadwerkelijke gewricht. Zo kan een breuk in de distale humerus als ellebooggewricht funcioneren. Wanneer dit het geval is, moet een operatie worden uitgevoerd waarbij meer compressie wordt gegeven. Eerst wordt gekeken of een infectie niet de oorzaak is van het niet samengroeien van de botten. Wanneer een laaggradige infectie rond de botdelen aanwezig is, belemmert dit namelijk het herstel. In de operatie wordt het littekenweefsel verwijderd en wordt van beide fractuurdelen de mergholte geopend alvoor ze aan elkaar worden geschroefd. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 12 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 J. Week 7 – Letsel van de knie Meniscusletsel De meniscus bestaat uit vezelig kraakbeen van collageen type 1. In strekstand worden veel krachten door de meniscus opgevangen, het is dan al 50% van de krachten. In flexie wordt ongeveer 90% van de krachten opgevangen door de meniscus. In de knie zijn twee menisci aanwezig: Mediale meniscus, deze is vrij vast; Laterale meniscus, deze is vrij mobiel. Van de menisci is het buitenste derde deel gevasculariseerd en het binnenste tweederde deel avasculair. Dit houdt dus in dat scheuren in het buitenste deel van de meniscus kunnen herstellen, omdat hier vasculatie aanwezig is. Traumamechanisme De meniscus scheurt vaak bij het voetballen, omdat er hier vanuit flexie een rotatie optreedt. Er komen dan specifieke krachten op de meniscus te staan waardoor de lokale druk te groot kan worden en er een scheur optreedt. Dit gebeurt vaak volgens de unhappy triad. Hierbij treden bij een trauma drie letsels op in een vaste volgorde: Mediale collaterale bandletsel; Mediale meniscusletsel; Voorste kruisbandletsle. Wanneer er letsel is van de mediale meniscus, dan is de mediale collaterale band ook gescheurd. De letsels komen vaak voor bij ouderen, omdat de meniscus hier minder mobiel is en de weefselkwaliteit door degeneratie niet goed meer is. Er zijn verschillende soorten scheuren die in de meniscus kunnen ontstaan: Scheuren met een flap; Radiare scheur, een gewone inscheuring; Bucket-handle scheur, die vanuit een verticale scheur ontstaat. Symptomen en lichamelijk onderzoek De symptomen van meniscusletsel ontstaan door het bewegende deel van de meniscus in het gewricht. Dit kunnen de volgende klachten zijn: Blokkering van de beweging; Pijn; Zwelling door synoviale prikkeling. Bij lichamelijk onderzoek valt het volgende op: Drukpijn in de gewrichtsspleet; Hydrops (soms); Extensiebeperking van de knie; Atrofie van de musculus vastus medialis. Bij deze klachten is een differentiaal diagnose op te stellen die verder reikt dan meniscusletsel. Vooral de slotklachten kunnen duiden op een corpus liberum (vrij lichaam) dat veroorzaakt kan worden door osteochrondritis dissecans (waarbij een deel van het bot in het gewricht loslaat). Behandeling Het letsel van de meniscus is op zichzelf geen reden tot behandeling. Er wordt vaak wel een atroscopie verricht. Bij deze operatie kunnen verschillende portals in de knie worden gemaakt, waardoor instrumenten kunnen worden opgevoerd om het letsel te verwijderen. Dit gebeurt in een dagbehandeling, omdat het letsel minimaal invasief is. Er zijn minder operatierisico’s. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 13 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 Wanneer de meniscus verwijderd wordt, wordt alleen het gescheurde deel verwijderd. Wanneer meer menisucsweefsel verwijderd wordt, wordt de kans op artrose namelijk een stuk groter. Alleen bij een perifere scheur in de jonge patiënt kan dit gehecht worden, dit deel is namelijk vasculair en heeft de mogelijkheid te kunnen herstellnen. Er mag pas weer gesport worden wanneer er geen pijn of hydrops meer is in de knie. Letsels van de kruisband De voorste kruisband kan meescheuren in de unhappy triad. De functie van dit ligament is translaties van de tibia naar voren voorkomen. Wanneer de kruisband gescheurd is, is dit vaak in exorotatie van het been. De benen staan dan in valgusstand waardoor er makkelijker een scheuring op kan treden. Direct na het ongeval ontstaat er een dikke knie met veel bloed. De zwelling is redelijk pijnlijk. In de kliniek later worden er verschillende testen gedaan om de stabiliteit van de knie te testen. Belangrijk hierbij is de schuifladetest waarbij de beweeglijkheid van het onderbeen getest wordt. Er zijn nog twee andere testen met een hoge sensitiviteit; De lachman test, dit is een schuiflade test naar ventraal waarbij de benen in 30 graden flexie worden gehouden. De patiënt ligt hierbij in de rugligging. Wanneer er een verschuiving van de tibia optreedt ten opzichte van het femur, na het uitsluiten van een letsel van de achterste kruisband, is er letsel van de voorste kruisband. De pivot shift test. Hierbij ligt de patiënt op zijn rug en wordt het been door de behandeltafel gesteund. Er wordt nu axiale druk gegeven waarbij de tibia naar voren en mediaal wordt gedrukt. Als het been vervolgens in felxie wordt gebracht schiet de knie tussen de 30-50˚ terug vanuit de subluxatiestand. Behandeling De behandeling vindt plaats door een spalk of brace. De band zelf geneest niet, maar de spalk of brace kan voor rust in de knie zorgen. Ook wordt fysiotherapie gegeven om spieratrofie te voorkomen. Wanneer er een tijdje rust is gekomen kunnen patiënten vaak weer aan de slag. Wanneer de klachten blijven en patiënten niet kunnen sporten of het idee hebben dat ze steeds door de knie heen zakken, kan een voorste kruisbandreconstructie worden gedaan. De pees van de patella of van de hamstring kan gebruikt worden. Na de operatie moet veel fysiotherapie worden gedaan. Het herstel duurt negen maanden, daarna mag pas contactsport plaatsvinden. Deze operatie geeft geen verbetering voor de artrose op lange termijn. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 14 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 L. Week 7 – Artrose van de knie Knieartrose wordt vaker gezien dan artrose van de heup. Artrose van de knie heeft een langzame progressie, de klacht verergerd in de loop van jaren. De klacht wordt twee keer zo vaak gezien bij vrouwen en kent veel verschillende oorzaken. Na trauma’s, infecties of stand afwijkingen kan knieartrose optreden. De diagnose wordt gesteld op basis van de klachten van de patiënt. Deze bestaan vooral uit: Beperking in de beweging; Pijn in de knie die bij belasting toeneemt, vooral traplopen lokt de klachten uit; Zwelling aan de knie. Bij lichamelijk onderzoek van de knieklachten zijn het passief en actief buigen en strekken van de knie belangrijk om de bewegingsbeperking vast te stellen. Bloedonderzoek is alleen nodig wanneer er een systemische aandoening zoals reuma verwacht wordt. Bij het langdurig aanblijven van de klachten kan er een röntgenfoto worden gemaakt. Behandeling De knieklachten kunnen, zoals de meeste orthopedische klachten, op twee manieren behandeld worden: conservatief of operatief. Conservatief is er vooral plaats voor leefregels. Men moet leren zijn eigen pijngrens te respecteren maar ondanks dat toch actief te blijven. Het fietsen is minder pijnlijk voor de knie dan lopen, dus dit zou vaker moeten gebeuren. Ook kan er een wandelstok worden aangeschaft om de knieën wat te ontlasten. Operatief zijn er verschillende behandeling: - Osteotomie van de tibiakop; - Correctie van de beenas wanneer dit de oorzaak blijkt; - Prothese; - Artrodese. Knieprothese Een prothese wordt vaak geplaatst wanneer de patiënten boven de 60 jaar zijn. De totale knie prothese is een van de hoekstenen van de orthopedie. In Nederland worden er ongeveer 30.000 per jaar geplaatst. Er zijn verschillende typen prothese beschikbaar met hun eigen complicaties en operatietechnieken. Protheses die met botcement worden ingebracht gelden echter nog steeds als de gouden standaard. De gevaren van een knieprothese zijn die van een normale operatie. Er wordt nu echter een vreemd-lichaam geplaats waardoor het infectierisico vergroot is. Bij de operatie kan de knie op verschillende manieren benaderd worden, via voor, mediaal of lateraal. Er wordt hierbij zo weinig mogelijk van het strekapparaat losgemaakt, ook de collateraalbanden blijven gespaard. Wanneer er zicht is op de knie wordt eerst het versleten kraakbeen verwijderd. Vervolgens wordt de inlay van de prothese geplaatst. Dit is zoals hierboven vermeld op dit moment nog cement. Wanneer dit niet wordt gedaan laat de prothese te snel los. Met het cement blijft ongeveer 90% van de protheses minstens tien jaar zitten. Met de prothese kan de patiënt in principe alles, maar de contactsporten worden afgeraden. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 15 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 N. Week 7 - Minisymposium Solitaire Botlaesies Bottumoren hebben vaak een vage symptomatologie. De symptomen bestaan, wanneer ze aanwezig zijn, voornamelijk uit pijn en zwelling. Vaak is er coïncidentie met een klein trauma. In sommige gevallen is er een pathologisch fractuur. Dit is een fractuur na een minimaal trauma. Fracturen ontstaan altijd na een adequaat trauma. Een patiënt kan nooit zijn femur breken door een misstap op straat. Wanneer geen sprake is van een pathologische fractuur treedt vaak een forse delay op in het behandelproces, omdat de vage klachten pas laat in verband gebracht worden met een tumor. Deze delay is begrijpelijk, omdat de vage presentatie vaak gepaard gaat met een bijzonder zeldzame incidentie van primaire bottumoren. Ook zijn in de huisartsenpraktijk veel klachten van het bewegingsapparaat, waardoor sneller aan iets onschuldigs zal worden gedacht. Goedaardige botleasies Een röntgenfoto op een botleasie dient beoordeeld te worden op vijf criteria: In welk bot, en in welk deel van het bot zit de tumor. Wat doet de laesie met het bot, is er destructie van de cortex of een periostreactie. Wat doet het bot met de laesie, is er een slcerotische begrenzing aanwezig. Wanneer deze aanwezig is, is er teken van rust. Waar is de leasie mee gevuld? Bij bottumoren zijn er eigenlijk vier catagoriën: Inactieve bottumoren: - Benigne; - Maligne. Actieve bottumoren: - Benigne; - Maligne. Osteochondroom Een osteochondroom is een zijtakje van de epifyse (de groeischijf). De groei van een pijpbeen is normaal afkomstig vanuit de epifyse. Bij een osteochondroom treedt er een kleine vertakking op van de epifyse waardoor er botvorming optreedt. Dit is altijd van de groeischijf afgericht. Doordat de aftakkende epifyse normale groei vertoont, is er continuïteit met de mergholte en bevat de afwijking een kraakbeenkap. Osteochondromen zijn benigne afwijkingen, maar hebben een kleine kans maligne te degenereren. Reusceltumor Een reusceltumor kan lokaal agressief zijn en voor botdestructie zorgen. Er wordt echter nog steeds over een benigne afwijking gesproken, omdat deze tumor praktisch niet uitzaait. Therapie Inactieve bottumoren behoeven geen therapie, alleen bij last kan er eventueel een operatie worden uitgevoerd. Dit is dezelfde therapie als bij een benigne actieve tumor. Hierbij wordt er een excisie gedaan waarbij, omdat de tumor benigne is, gebruik gemaakt kan worden van een krappe marge. De actieve benigne laesies worden ook verwijderd. Deze moeten wel onderscheiden worden van de actieve maligne laesies, waarbij een ruime marge wordt aangehouden omdat de kant op entmetastases in het snijvlak hier natuurlijk wel aanwezig is. De actieve benigne laesies worden met radiofrequente ablatie behandeld. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 16 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 Actieve maligne leasies Bij maligne leasies wordt er altijd diagnostiek gedaan op metastasen. Primaire bottumoren zaaien over het algemeen het eerst uit naar de longen en soms naar de botten. Er wordt dus altijd een CT-scan van de thorax gedaan met een skeletscan. De tumor wordt verwijderd met een ruime marge en er wordt adjuvante therapie gegeven. Afhankelijk van het soort tumor kan dat chemo- of radiotherapie zijn. Chondrosarcoom Osteosarcoom Ewing’s sarcoom Chemotherapie + + Radiotherapie + - Een ruime marge bestaat uit een zone van gezond weefsel van twee centimeter. Bij een excisie moet het biopsiekanaal mee naar buiten worden genomen omdat zich hierin tumorcellen kunnen bevinden waaruit later entmetastases kunnen ontstaan. Bij de biopsie moet dus al nagedacht worden over een eventuele verwijdering later. Wanneer er eerder een onbedoelde inadequate resectie is geweest, moet het hele gebied geëxideerd worden. Dit is vooral gevaarlijk bij fracturen. Wanneer een pathologisch fractuur geopereerd wordt zonder dat men bedacht is op de tumor treedt gigantische contaminatie op van het operatiegebied en moet nagenoeg het hele been verwijderd worden. Wanneer er grote excisies plaatsvinden zijn er eigenlijk twee opties: Omkeerplastiek, waarbij het enkelgewricht omgekeerd op het bovenbeen wordt geplaatst en zo als knie kan gaan functioneren. Dit ziet er bizar uit, maar heeft een goed resultaat doordat alleen eigen lichaamsmateriaal wordt gebruikt. Er kan zelfs een nagenoeg normaal looppatroon ontstaan na herstel van de operatie. Tumorprotheses, waarmee botten inclusief complete gewrichten vervangen kunnen worden. Het nadeel hiervan is dat deze protheses gevoelig zijn voor infecties. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 17 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 O. Week 7 – Botmetastasen Bij een botmetastase is de patiënt vrijwel altijd incurabel. Botmetastasen komen veel voor, omdat het beenmerg een makkelijke voedingsbodem is voor de tumorcellen. De botmetastasen kunnen veel klachten geven. De tumoren die het meest botmetastasen geven zijn borstkanker en prostaatkanker, maar alle maligniteiten zijn in principe in staat om botmetastasen te geven. Er bestaan twee verschillende types van botmetastasen: Osteolytische metastasen, waarbij destructie van bot optreedt. Deze tumoren zijn vaak de veroorzakers van pathologische fracturen. Osteoblastische metastasen, waarbij bot gevormd wordt. Klachten van botmetastasen Botmetastasen geven meer specifieke klachten dan een primaire tumor: Pijn. Pathologische fracturen. Epidurale ruggemurgcompressie bij een werveluitzaaiing. Hypercalciëmie door osteolytische eigenschappen van tumoren. Wanneer het bot wordt opgelost komt het calcium vrij in de circulatie. Multipel myeloom Een multipel myeloom is een beenmergziekte waardoor de benaming metastasen onjuist is. Er zijn hierbij vaak wel kenmerkende osteolytische haarden. De skeletscan bij deze patiënten is echter negatief. Deze aandoening wordt vaak verward met metastasen. Metastasen Het is allereerst belangrijk om de primaire tumor aan te tonen. Hiervoor wordt er lichamelijk onderzoek gedaan met speciale aandacht voor de mammae, de schildklier en de prostaat. Bij laboratoriumonderzoek wordt er gekeken naar: Het bloedbeeld, is er verdringing in het beenmerg? Calciumwaarde, is er een hypercalciëmie? Bij de beeldvorming wordt voor de beoordeling van de metastase een MRI- of CT-scan gemaakt. Om de rest van het skelet te checken moet een botscan worden gemaakt. Behandeling De behandeling (palliatief) hangt af van de prognose. De behandeling kan lokaal of systemisch zijn. Omdat er bij een botmetastase sprake is van een systemische ziekte. Bisfosfonaten kunnen hierbij gebruikt worden. Deze remmen de osteoclast activiteit waarbij de botresorptie verminderd wordt. Er is bij gebruik van dit medicijn een afname van pathologische fracturen en pijnklachten. Tegenwoordig is een nieuw medicament beschikbaar, denosumab. Dit is een monoclonaal antilichaam. Tumorcellen produceren factoren die osteoblasten stimuleren tot RANK-L productie. Denosumab vangt dit weg waardoor de osteoclasten niet meer worden geactiveerd en er minder botafbraak plaats vindt. Radiotherapie Per jaar worden ongeveer 3000 patiënten met botmetastasen bestraald. 50% van deze patiënten overlijdt binnen een half jaar. De behandeling is dan ook altijd palliatief en vooral gericht op het bestrijden van klachten. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 18 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 P. Week 7 – De pijnlijke heup De diagnose van heupklachten is redelijk breed. Een eerste indeling kan in drie categorieën worden opgedeeld: Artriculaire afwijkingen (aan het gewricht): - Artrose. Dit wordt vaak gezien. Op een leeftijd van 80 jaar heeft ongeveer 10% van de bevolking las van deze klachten. De klachten die hierbij ontstaan zijn langzaam progressief waarbij er een bewegingsbeperking en startstijfheid is. - Artritis (septisch of spondylarthropathie zoals Bechterew). Dit is een stuk zeldzamer dan artrose. De prevalentie is ongeveer 2%. Hierbij is er vaak koorts en nemen de klachten juist toe in rust. Ook is er hierbij sprake van ochtenstijfheid. - Corpus liberum door osteochondritis dissecans. Dit is overigens een uiterst zeldzame afwijking. Periarticulair (rond het gewricht): - Bursitis trochanterica. - Tendinopathie. - Verschillende vasculaire of neurogene afwijkingen. Ossaal: - Fractuur. - Osteomyelitis. - Bottumor. - Avasculaire necrose van de femurkop. Bursitis trochanterica Bursitis trochanterica wordt vooral bij vrouwen op middelbare leeftijd gezien. Een belangrijke predisponerende factuur is het hebben van overgewicht. Erg paradoxaal hieraan hebben jonge sporters echter ook een verhoogde kans op het krijgen van deze slijmbeursontsteking. Deze ontsteking kan ook veroorzaakt worden door coxartrose of een beenlengteverschil. Bij lichamelijk onderzoek zal opvallen dat er pijn is bij het actief bewegen van de heup, vooral de flexie en de exorotatie zullen pijnlijk zijn. Ook is er lokale drukpijn ter hoogt van de bursa trochanterica. Het beleid is altijd expectatief door middel van pijnstilling. Wanneer de klachten niet te houden zijn kan er gebruik worden gemaakt van een corticosteroïdinjectie. Meralgia paresthetica Bij meralgia paresthetica wordt een zenuw beklemd tussen het inguinale ligament. Dit komt drie keer zo vaak voor bij mannen en is daarmee de meest voorkomende compressieneuropathie. Er zijn verschillende oorzaken. Mechanische belasting, adipositas of herhaalde extentie (schaatsen) zijn uitlokkende factoren. Bij het lichamelijk onderzoek zal pijn of prikkeling van het laterale bovenbeen worden gevonden. Soms gaat dit gepaard met een verdovend gevoel. De pijn is vaak op te wekken wanneer er lokale druk wordt gegeven op het ligamentum inguinale. Alarmsymptomen zijn ascites en motorische uitval. Wanneer geen sprake van deze symptomen is, is de aandoening self-limiting en kan worden volstaan met een afwachtend beleid. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 19 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 Q. Week 7 – Artrose van de heup De normale belasting van het kraakbeen is ongeveer 20-25 kilogram per vierkante centimeter. Bij artrose is er sprake van overbelasting. Dit kan ontstaan op twee verschillende manieren: Te grote stress bij normaal kraakbeen; Abnormaal kraakbeen bij normale belasting. De degeneratie van het kraakbeen als gevolg van de overbelasting is het gevolg van een complexe cascade van veranderingen in de kraakbeenstructuur. Er treden defecten op het collageennetwerk, waardoor er veranderingen zijn in de proteoglycaanaggregatie. Hiervoor zijn geen passende reparatieprocessen meer aanwezig waardoor het bot uiteindelijk ‘bloot’ komt te liggen. De artrose kan in worden gedeeld in twee groepen: Primaire (idiopatische) artrose is een multicausale aandoening. Dit ontstaat vaak door genetische factoren. Er is geen duidelijk aanwijsbare oorzaak te noemen. Secundaire artrose is het gevolg van een andere aandoening: - Aandoeningen in de heupontwikkeling: dysplasie, ECF of de ziekte van Perthes. - Posttraumatisch door een intraarticulaire fractuur of instabiliteit. - Inflammatoir: reuma of een postseptische afwijking. Epidemiologie Door radiologische studies is te zeggen dat 80% ouder dan 70 jaar enige vorm van artrose heeft. Artrose van de cervicale wervelkolom wordt het meest aangetroffen. Hierna volgen de DIP-gewrichten en de lage wervelkolom. Dan het CMC-1 gewricht en hieronder het heupgewricht. Artrose van de schouder wordt het minst gezien. Heup- en knieartrose wordt vaker bij vrouwen gezien. Ook wordt knieartrose vaker gezien bij mensen met overgewicht. Kliniek De typische symptomen van artrose zijn als volgt: Pijn; Gewrichtsstijfheid; Bewegingsbeperking; Crepitaties; Instabiliteit; Hydrops; Ontsteking. Het belangrijkst is echter de startstijfheid. Waarbij het opstarten van activiteiten relatief pijnlijk is. Standaard wordt er radiologisch onderzoek gedaan. De mate van artrose die zichtbaar wordt op een röntgenfoto hangt in een derde deel van de gevallen echter totaal niet samen met het klinisch beeld. Op de röntgenfoto zijn vier kenmerken zichtbaar: Versmalling van de gewrichtsspleet; Subchondrale botvorming; Cysten; Osteofytvorming. Therapie Wanneer er voor het conservatieve spoor wordt gekozen zijn pijnstillers vooral van belang. Ook dient er reductie van de overbelasting plaats te vinden en kan men hulpmiddelen aanreiken voor reductie hiervan. Dit kunnen een brace, schoenaanpassing of een stok zijn. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 20 Supplement week 5, 6 en 7 Aandoeningen van het bewegingsapparaat 2014-2015 Operatieve therapie Wanneer voor een operatie wordt gekozen, wordt eerst een artroscopie verricht. Hierna zijn er verschillende opties mogelijk: Osteotomie, waarbij een deel van het bot wordt verwijderd. Artrodese, hierbij wordt het volledige gewricht verwijderd en worden de twee botdelen aan elkaar bevestigd. Dit geeft een uitstekende pijnvermindering, maar doordat het gewricht weg is, ontstaat een bewegingsbeperking. Plaatsen van een prothese. Facebook.com/SlimStuderen.UvA.Geneeskunde 21
© Copyright 2024 ExpyDoc
