AFAZFAB00006 Aanvraagbrief voor immunochemie

Campus Sint-Jan
Laboratoriumgeneeskunde (31628)
Ruddershove 10 - 8000 Brugge Tel.:050/459900 Fax:050/452619
Nr. voorbehouden labo
AANVRAAGBRIEF VOOR IMMUNOCHEMIE-ALLERGIETESTEN
Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver de aanvraag volledig en correct in te vullen, te ondertekenen en
de klinische gegevens kenbaar te maken. Zie ook http://www.azsintjan.be/pub/labo-onderzoeksaanvragen.aspx.
Kopie naar
RIZIV-nummer aanvrager / vignet
Naam, voornaam, geboortedatum, geslacht, adres, rijksregisternr, mutualiteit (vignet)
ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN
Afnamedatum
(DD-MM)
Afnametijdstip
(UU:MM)
:
Aanvraagdatum
(DD-MM)
-
Afdeling
Klinische gegevens
Handtekening aanvrager
Alle analyses worden uitgevoerd op serum
Klinische gegevens:
nuchter
diabetes
na dialyse
zwanger
klinische studie
Gelieve maximum 6 allergenen aan te duiden !!! (RIZIV regel)
RIGE
Totaal IgE
HUISSTOFMIJTEN
RD1
RD202
RD203
RD205
RD2
RD3
Dermatophagoïdes
pteronyssinus (d1)
nDer p 1 (d202)
rDer p 2 (d203)
rDer p 10 (d205)
Dermatophagoïdes
farinae (d2)
Dermatophagoïdes
microceras (d3)
INSECTEN
RI1
RI208
RI3
RI209
RI211
RI4
RI210
RI205
RI70
RI71
Bijengif (i1)
Apis mellifera
rApi m 1 (i208)
Wespengif (i3)
Vespula vulgaris
rVes v 5 (i209)
rVes v 1 (i211)
Veldwespengif (i4)
Polistes dominulus
rPol d 5 (i210)
Hommelgif (i205)
Bombus terrestris
Mier (i70)
Solenopsis invicta
Mug (i71)
Aedes communis
VERTEBRATEN
REX1
RE1
RE94
RE220
RE228
RE5
RE101
RE102
RE221
RE226
RE3
RE227
RE4
RE204
RE80
RE81
RE82
RE83
RE84
RE6
RE85
RE201
RE78
RE77
RE213
RE215
RE70
RE86
RE71
RE72
RE76
RE88
RE73
RE74
RE75
RE87
Mengsel van epitheel (ex1)
(e1-e3-e4-e5)
Kat, epitheel (e1)
rFel d 1 (e94)
rFel d 2 (e220)
rFel d 4 (e228)
Hond, haar en huidschilfers (e5)
rCan f 1 (e101)
rCan f 2 (e102)
nCan f 3 (e221)
rCan f 5 (e226)
Paard, haar en huidschilfers (e3)
rEqu c 1 (e227)
Rund, haar en
huidschilfers (e4)
nBos d 6 (e204)
Geit, epitheel (e80)
Schaap, epitheel (e81)
Konijn, epitheel (e82)
Varken, epitheel (e83)
Hamster, epitheel (e84)
Cavia, epitheel (e6)
Kip, pluimen (e85)
Kanarie, pluimen (e201)
Parkiet, pluimen (e78)
Parkiet, faeces (e77)
Papegaai, pluimen (e213)
Duif, veren (e215)
Gans, veren (e70)
Eend, veren (e86)
Muis, epitheel (e71)
Muis, urineprot. (e72)
Muis, serumprot. (e76)
Muis, volledig (e88)
Rat, epitheel (e73)
Rat, urineprot. (e74)
Rat, serumprot. (e75)
Rat, volledig (e87)
GRASPOLLEN
RGX3
RG3
RG4
RG5
RG6
RG205
RG206
RG208
RG209
RG210
RG211
RG212
RG8
RG12
RG13
RG14
RG15
RG16
Mengsel grassen (gx3)
(g1-g5-g6-g12-g13)
Kropaar (g3
Beemdgras (g4)
Engels Raaigras (g5)
Timotheegras (g6)
Phleum pretense
rPhl p 1 (g205)
rPhl p 2 (g206)
rPhl p 4 (g208)
rPhl p 6 (g209)
rPhl p 7 (g210)
rPhl p 11 (g211)
rPhl p 12 (g212)
Veldbeemgras (g8)
Rogge (g12)
Witbol (g13)
Haver (g14)
Tarwe (g15)
Vossenstaart (g16)
ONKRUIDPOLLEN
RWX5
RWX6
RW6
RW231
RW233
RW7
RW8
RW9
RW10
RW11
RW232
RW12
RW17
RW18
RW20
Mengsel kruiden (wx5)
(w1-w6-w7-w8-w12)
Mengsel kruiden (wx6)
(w9-w10-w11-w18)
Bijvoet (w6)
Artemisia vulgaris
nArt v 1 (w231)
nArt v 3 (w233)
Margriet (w7)
Paardenbloem (w8)
Smalle weegbree (w9)
Melganzenvoet (w10)
Loogkruid (w11)
Salsola kali
nSal k 1 (w232)
Guldenroede (w12)
Ganzevoet (w17)
Zuring (w18)
Netel (w20)
BOOMPOLLEN
RTX5
RT1
RT2
RT3
Mengsel bomen (tx5)
(t2-t4-t8-t12-t14)
Mengsel bomen (tx6)
(t1-t3-t5-t7-t10)
Vederesdoorn (t1)
Grauwe els (t2)
Ruwe berk (t3)
RT215
RT216
RT220
RT225
RT4
RT5
RT7
RT9
RT12
RT14
RT16
RT25
RT208
RT209
RT210
Betula verrucosa
rBet v 1 (t215)
rBet v 2 (t216)
rBet v 4 (t220)
rBet v 6 (t225)
Hazelaar (t4)
Beuk (t5)
Eik (t7)
Olijfboom (t9)
Wilg (t12)
Populier (t14)
Den (t16)
Es (t25)
Linde (t208)
Haagbeuk (t209)
Liguster (t210)
RTX6
VARIA
RO214
MUXF3, CCD (o214)
RK82
Latex (k82)
Hevea brasiliensis
rHev b 1 (k215)
rHev b 3 (k217)
rHev b 5 (k218)
rHev b 6.01 (k219)
rHev b 6.02 (k220)
rHev b 8 (k221)
rHev b 9 (k222)
rHev b 11 (k224)
RK215
RK217
RK218
RK219
RK220
RK221
RK222
RK224
1178648410
STJRAS04 2014-mei
VARIA
professionele allergenen
RK85
RK78
RK79
RK80
RK77
RK76
RK75
Chloramine T (k85)
Ethyleenoxide (k78)
Ftaalzuuranhydride (k79)
Formaldehyde(k80)
Isocyanaat HDI (k77)
Isocyanaat MDI (k76)
Isocyanaat TDI (k75)
RK201
RK202
Papaïne (k201)
Bromeline (k202)
GENEESMIDDELEN
RC1
RC2
RC5
RC6
RC7
RC8
Penicilloyl G (c1)
Penicilloyl V (c2)
Ampicilloyl (c5)
Amoxicilloyl (c6)
Cefaclor (c7)
Chloorhexidine (c8)
SCHIMMELS EN GISTEN
RMX1
RM1
RM2
RM3
RM218
RM219
RM220
RM221
RM222
Mengsel schimmel
(m1-m2-m3-m6)
Penicillium notatum
Cladosporium herb.
Aspergillus fumigatus
rAsp f 1 (m218)
rAsp f 2 (m219)
rAsp f 3 (m220)
rAsp f 4 (m221)
rAsp f 6 (m222)
RM4
RM5
RM6
RM7
RM8
RM11
RM13
RM207
RM227
RM205
Mucor racemosus
Candida albicans
Alternaria alternata
Botrytis cinerea
Helminthosporium
Rhizopus nigricans
Phoma betae
Aspergillus niger
Malassezia spp.
Trichophyton rubrum
VOEDING
VOEDING
PLANTAARDIGE OORSPRONG
VOEDING
Aardbei (f44)
Abrikoos (f237)
RF4
Tarwemeel (f4)
Ananas (f210)
DIERLIJKE OORSPRONG
Triticum aestivum
Appel (f49)
RF433
rTri a 14 (f433)
Malus sylvestris
Eiwit (f1)
RF1
RF416
rTri a 19 (f416)
RF434
rMal d 1 (f434)
RF233
nGal d 1 (f233)
Omega-5 Gliadine
RF435
rMal d 3 (f435)
Ovomucoïde
RF5
Roggemeel (f5)
RF92
Banaan (f92)
RF232
nGal d 2 (f232)
RF6
Gerstemeel (f6)
Citroen (f208)
RF208
Ovalbumine
RF7
Havermeel (f7)
Druif (f259)
RF259
RF323
nGal d 3 (f323)
RF8
Maïsmeel (f8)
RF242
Kers (f242)
Conalbumine
RF9
Rijst (f9)
Kiwi (f84)
RF84
RF75
Eierdooier (f75)
RF10
Sesamzaad (f10)
Actinidia chinensis
RF245
Ei (f245)
RF11
Boekweit (f11)
RF430
rAct d 8 (f430)
___________________________________ RF79
Gluten (f79)
RF91
Mango (f91)
RF87
Meloen (f87)
RF14
Soja
(f14)
RF2
Koemelk (f2)
RF94
Peer (f94)
Glycine max
RF76
nBos d 4 (f76)
RF95
Perzik (f95)
RF353
rGly m 4 (f353)
alfa-lactalbumine
Prunus persica
RF431
rGly
m
5
(f431)
RF77
nBos d 5 (f77)
RF419
rPru p 1 (f419)
RF432
rGly m 6 (f432)
beta-lactoglobuline
RF420
rPru p 3 (f420)
RF78
nBos d 6 (f78)
RF421
rPru p 4 (f421)
_____________________________________
Caseïne
RF255
Pruim (f255)
RF334
nBos d lactoferrine
RF13
Pinda (f13)
RF33
Sinaasappel (f33)
RF286
Paardenmelk (f286)
Arachis hypogaea
_____________________________________
RF300
Geitenmelk (f300)
RF422
rAra h 1 (f422)
RF35
Aardappel (f35)
RF325
Schapenmelk (f325)
RF423
rAra h 2 (f423)
RF81
Kaas (gekookt) (f81)
RF96
Avocado (f96)
RF424
rAra h 3 (f424)
RF82
Kaas (schimmel) (f82)
RF291
Bloemkool (f291)
RF352
rAra h 8 (f352)
RF260
Broccoli (f260)
rAra h 9 (f427)
___________________________________ RF427
RF212
Champignon (f212)
RF17
Hazelnoot (f17)
RF12
Erwt (f12)
Corylus
avellana
RF3
Kabeljauw (f3)
RF244
Komkommer (f244)
RF428
rCor
a
1
(f428)
RF426
rGad c 1 (f426)
RF47
Look (f47)
RF425
rCor
a
8
(f425)
Gadus morhua
RF225
Pompoen (f225)
RF440
rCor
a
9
(f440)
RF40
Tonijn (f40)
RF85
Selder (f85)
RF439
rCor
a
14
(f439)
RF41
Zalm (f41)
Apium graveolens
RF20
Amandel
(f20)
RF204
Forel (f204)
rApi g 1 (f417)
RF417
RF18
Paranoot (f18)
RF205
Haring (f205)
RF215
Sla (f215)
Bertholletia
excels
RF206
Makreel (f206)
RF214
Spinazie (f214)
rBer
e1
(f354)
RF354
RF254
Pladijs (f254)
Tomaat (f25)
RF25
Walnoot (f256)
RF256
RF303
Heilbot (f303)
Ui (f48)
RF48
Juglans
spp.
RF61
Sardien (f61)
Wortel (f31)
RF31
rJug r 1 (f441)
RF441
_____________________________________
rJug r 3 (f442)
RF442
___________________________________ RF201
Pecannoot (f201)
RF89
Mosterd (f89)
Cashewnoot (f202)
RF202
RF86
Peterselie (f86)
Garnaal (f24)
RF24
Anacardium occidentale
RF218
Paprika (f218)
RF351
rPen a 1 (f351)
rAna o 3 (f443)
RF443
RF280
Zwarte peper (f280)
Penaeus spp.
Pistachenoot (f203)
RF203
RF279
Chili peper (f279)
RF23
Krab (23)
Walnoot (f256)
RF256
RF80
Kreeft (f80)
Kastanje (f299)
RF299
RF37
Mossel (f37)
Kokosnoot (f36)
RF36
RF290
Oester (f290)
Cacao (f93)
RF93
RF338
St.-Jacobschelp (f338)
RFX5
Mengsel voedsel (fx5)
(f1-f2-f3-f4-f13-f14)
RF44
RF237
RF210
RF49
ANDERE, TE SPECIFIEREN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Met blauwe of zwarte pen invullen
= fout
STJRAS04 2014-mei
= fout
8570648413
= goed

Download Report