presentatie

Transmuraal Incident Melden
(= T.I.M.)
Miriam Eliel
Coördinator transmurale zorg
Westfriesgasthuis
[email protected]
Symposium Patiëntveiligheid maart 2014
1
Vragen
Waarom naar deze workshop?
2
Aanleiding

Melding door huisarts aan Bestuur
Westfriesgasthuis (2005)

In twee weken zes incidenten bij vijf
patiënten die net uit het ziekenhuis
ontslagen waren (infuusnaaldje niet
verwijderd etc.)
3
Opdracht Westfriesgasthuis

Uittesten hoe de kwaliteit van zorg in
het ziekenhuis te verbeteren is, door:

Het faciliteren van het melden van
incidenten, die zich voordoen in de
zorgketen van patiënten.
4
Om de tafel

Met vertegenwoordigers huisartsen en
verpleeg-/verzorgingshuizen/
thuiszorg.

Gaven aan niet alleen meldingen
richting ziekenhuis voor te staan, maar
ook vice versa.
5
Een pilot
Elders?
Doel pilot: inventariserend
 Worden incidenten gemeld?
 Welke incidenten worden gemeld?
 Werkt de opzet van incident melden?
6
Opzet pilot
Tien huisartsen
 Zoveel mogelijk zorgverleners van
-Ziekenhuis
-Thuiszorg
-Verpleeghuizen en
-Verzorgingshuizen,
melden digitaal aan eigen organisatie

7
Uitkomst pilot
1-10-2007 tot 1-2-2008
33 meldingen
 Vooral communicatiestoornissen
 Geen ernstige gevolgen voor patiënt (?)
 Veel tijd kwijt om problematiek op te
lossen

8
Casuïstiek pilot
Geen overdracht bij dagopname van
patiënt uit aanleunwoning. Dochter
ging meteen weg, mevrouw zelf was
dementerend.
Medicatie?
Zorgbehoefte?
9
Casuïstiek pilot
- Opname voor verpleeghuis
aangevraagd.
- Verpleeghuis regelt plek, als er plek is
blijkt patiënt al naar huis te zijn.
- Niet melden van overlijden in het
Westfriesgasthuis aan huisarts.
10
Conclusie pilot
Voldoende argumenten om
opzet te maken om incidenten in de
ketenzorg te melden en terug te
koppelen naar de ontvanger.
11
Welke opzet?
-De melder neemt contact op met de
desbetreffende instantie?
-Opnemen in eigen VIM-cies/MIP’s met
regelmatig contact met andere organisaties?
-Weer een nieuwe werkwijze, met weer
andere formulieren en commissie?
12
Gekozen voor..
Een nieuwe werkwijze aansluitend op
bestaand incident melden.
Argument:
 Breder kunnen trekken.
 Met wie contact?
13
Doel T.I.M.
Melden en terugkoppelen van incidenten in
de ketenzorg om herhaling te voorkomen
Analyseren van ongewenste gebeurtenissen
in het transmuraal zorgproces.
Op basis van registratie en analyse, de
basisoorzaken van afwijkingen in het
zorgproces verbeteren, met als doel de
kwaliteit van de patiëntenzorg te
verbeteren.
14
Randvoorwaarden T.I.M.
TIM-coördinator
TIM-secretaris
TIM-commissieleden
Financiering: coördinator en secretaris
Mogelijkheid instellingsbrede/
overstijgende verbeteracties
15
Opzet project T.I.M.
Digitaal melden (KNMG akkoord)
Eén formulier voor iedereen
Makkelijk te vinden
Makkelijk te hanteren
16
Vragen voor melder
-
Naam en geboortedatum patiënt
Naam, functie en e-mailadres melder
Voor wie?
Wat is niet goed gegaan?
Idee oorzaak?
Maatregelen?
Suggesties?
17
Vragen voor ontvanger(s):
- Naam, functie en e-mailadres
- Welke basisoorzaken en eventuele
belangrijke omstandigheden hebben
tot het incident geleid?
- Welke maatregelen zijn getroffen?
- Overige opmerkingen?
18
Hoe werkt T.I.M.?
- Melding digitaal versturen aan
coördinator
- Reactie na analyse gevraagd aan
ontvanger
- Antwoord retour melder
- Analyse in T.I.M.-commissie
- N.a.v. analyse breder trekken van
verbeteringen
19
T.I.M. anno 2014
Transmuraal incident Melden:
Bijna vijf jaar…
bijna 500 meldingen
Uitbreiding naar alle zorgverleners in
West-Friesland
20
T.I.M. anno 2014
Vereniging Westfriese Apothekers
Verloskundigen Westfriesland
21
Belangrijkste onderwerpen
T.I.M.
- Communicatie
- Organisatie
- Medicatie
22
Wat zou je doen?
Huisarts laat bloed prikken.
De volgende dag is patiënt gecollabeerd na
spoedopname overleden op I.C.
Wat zou je hiermee doen?
23
Huisarts meldt:
Gevolg: Huisartsen en Klinisch
Chemisch Laboratorium maken nieuwe
afspraken, welke waarden door te
bellen
24
Op de poli pre. O.k. is men erg
verbaasd..
Op poli pre-o.k. blijkt een 79-jarige
man Methotrexaat op wisselende dagen
te gebruiken, van apotheekhoudend
huisarts.
25
Wat is door T.I.M. verbeterd?
De huisarts geeft aan de medicatie
voor patiënt te baxteren
en
Heeft protocol vervolguitgifte
methotrexaat aangepast
26
Een melding met een vervolg….
-De afdeling orthopedie mist een
overdracht van een patiënt met
heupfractuur die niet weet waar zij
woont.
-Wel vaker missen overdrachten, de
afdeling doet toch een melding.
27
Een melding met een vervolg….
-Antwoord: Het verzorgingshuis wist niet
van een opname/operatie;
patiënt was ingestuurd voor een foto.
- Het vervolg…
28
Bejegening
Dienstdoend huisarts heeft bijzonder
onaangenaam overleg met specialist,
over een patiënt met heftige hoofdpijn
bij antistolling: “Wie hij wel niet was
om 0.30 uur te bellen…”.
Wie zou dat melden?
29
Wat door T.I.M. verbeterd?
De dienstdoend huisarts meldt.
De specialist antwoordt:
Kan zich voorstellen dat gesprek zeer
onprettig was. Liever onderling uitspreken.
Na enkele maanden ….
Heeft een schriftelijke melding meer effect?
30
Wat zou je doen?
- Huisarts wacht in de avond lang op
Technisch Verpleegkundig Team voor
start palliatieve sedatie.
- Wat blijkt?
- Het aanvraagformulier is nooit
aangekomen bij thuiszorg.
31
Wat is door T.I.M. verbeterd?
T.I.M. aan thuiszorg
T.I.M.-coördinator stuurt ook kopie aan
management.
Aanpassen formulier inzet Technisch
Team Thuiszorg.
32
Wat te doen?
- Patiënt terminaal in ziekenhuis.
- Wil in weekend naar huis om te sterven
- Heeft morfinepomp.
- Hoe thuis te regelen?
- De dienstdoende longarts en
verpleegkundigen zijn uren bezig.
33
Wat door T.I.M. verbeterd?
- De casus wordt gemeld.
- De thuiszorg antwoordt hoe te bereiken en
hoe een morfine cassette te regelen.
- Maar hoe voor de toekomst geborgd?
- Afspraken/ info voor het hele ziekenhuis:
alle mogelijkheden voor weekend bekend op
alle afdelingen.
34
T.I.M. en kennis bijspijkeren
-Kinderarts meldt: ouders met kind van
twee weken al op de dag CHP gebeld
i.v.m. ademhalingsproblemen.
‘s Avonds gepresenteerd, geïntubeerd
en naar Kinder I.C.
-Voorstel kinderarts: laagdrempelig
insturen
35
T.I.M. en kennis bijspijkeren
-Analyse Huisartsenpost: Triagist
gekozen voor ‘’ziek kind”, kind< 3 mnd
valt onder ‘’bijzondere groep”.
–Triagisten geïnformeerd.
-Huisartsen geïnformeerd via de
nieuwsbrief huisartsenpost.
36
Klopt dat wel?
- Eerste hulp afdeling meldt:
Mw. van 96 jaar ingestuurd door
huisarts. Mocht naar huis, huisarts zou
extra zorg regelen. Dit is niet gebeurd.
De huisarts vraagt zoon extra zorg te
regelen.
Mw. ligt 6 uur op de SEH
37
T.I.M. geeft andere kijk op de
zaak
- Antwoord huisarts:
- Ingespannen zorg te regelen, zonder
resultaat.
- Enkele malen contact met poortarts.
- Huisarts ontdaan.
- T.I.M.-coördinator uitleg huisarts:
het gaat vaak om veronderstellingen.
38
T.I.M. geeft andere kijk op de
zaak
- Vrij kort daarop een dergelijke melding, ditmaal uit
het verzorgingshuis
- Volgens ziekenhuis zou huisarts de zorg regelen
- Huisarts: ben door ziekenhuis gebeld om zorg te
regelen. Maar welke zorg heeft patiënt nodig?
- Patiënt (halfzijdige parese, hele been in gips) van
het kastje naar de muur.
2 meldingen met hetzelfde thema, waarschijnlijk actie
39
Wat is door T.I.M. verbeterd?
Patiënt met potentieel ernstige
allergische reactie alleen lopend van
huisartsenpost naar SEH
Afspraak: in vervolg met de ambulance
vervoeren
40
Het heeft toch nut te melden.
Al jaren vaak geen medische overdracht
in verpleeghuis, ondanks acties.
Eén van de artsen meldt diverse malen
schrijnende casuïstiek.
Digitaal opgelost
41
Wat te doen?
-Dienstdoend huisarts ‘s nachts bij
patiënt die zonder zorg niet alleen kan
blijven.
-Telefoonnummer?
-Opname ziekenhuis/verpleeghuis?
-Uren bezig.
-Zou u melden en wat dan?
42
De huisarts “doet” een T.I.M.
Melding naar…
Het gevolg: verpleeghuisorganisatie (eindelijk)
overtuigd dat dit beter moet.
Vanaf dit voorjaar: is de Specialist
Ouderengeneeskunde rechtstreeks
bereikbaar en transmurale afspraken
wanneer patiënt met spoed in verpleeghuis
opgenomen kan worden.
43
Wat is door T.I.M. verbeterd?
-De inhoud van zorg.
-De organisatie en communicatie in de
zorg
-Het begrip voor elkaar
44
Wat levert het voor
organisaties op?
-
Inzicht
Verbetering van zorg
Goede P.R.
Onderling respect
Waardering voor T.I.M.: waarom kunnen we
incidenten buiten West-Friesland niet
melden?
- Wel schroom
45
Vragen
Zou je T.I.M. willen opzetten in je
regio?
 Heb je suggesties voor ons?

46
Conclusie
Melden kan zorg verbeteren!
47

Download Report