Download PADI MSD formulier

BIJLAGE
SPECIALTY COURSES INSTRUCTOR GUIDE
MASTER SCUBA DIVER
AANVRAAGFORMULIER
Het brevet Master Scuba Diver is het hoogste brevet waarbij
men nog geen instructie geeft; het is een duikbrevet dat het
bereiken van diepgaande vaardigheden en kennis aangeeft.
Om in aanmerking te komen voor deze kwalificatie moet de
duiker in het bezit zijn van het PADI Advanced Open Water
Diver-brevet en het PADI Rescue Diver-brevet (of kwalificerende brevetten hebben van een andere organisatie),
50 gelogde duiken kunnen aantonen en gebrevetteerd zijn in
vijf willekeurige PADI-specialty’s. Om gebrevetteerd te worden
als Master Scuba Diver dient men dit aanvraagformulier met
alle benodigde informatie m.b.t. brevetten in te vullen. De brevetten dienen gecontroleerd te worden door een PADI Instructor met onderwijsbevoegdheid die dit formulier van zijn paraaf
en handtekening voorziet, zoals aangegeven op het formulier.
Nadat dit formulier gecontroleerd en verwerkt is, zal de gebrevetteerde Master Scuba Diver zijn Master Scuba Diver brevet,
een diploma en een embleem ontvangen.
IN BLOKLETTERS OF DUIDELIJK TYPEN – stuur brevet naar:
Dive Center / Dive Resort
Instructor
Hier aangeven als dit een adreswijziging is en onze gegevens moeten worden aangepast.
Duiker
Voornaam / Achternaam
Straat / Nr.
Postcode / Plaats / Land
Tel. thuis
Tel. werk
E-mail
Fax
Geboortedatum
Datum afronding cursus
dag/maand/jaar
Sofinummer
Geslacht
M
V
OB-nummer (kopie bijvoegen)
BREVETTERINGSVEREISTEN en VERIFICATIE GELOGDE DUIKEN
Bevestiging van gelogde duiken – Ik heb gecontroleerd dat de aanvrager minimaal 50 duiken gelogd heeft.
Brevetterend Instructor
PADI-nr.
Handtekening instructeur
Datum
Dive Center / Resort
Stor-nr. S-
Standaard PADI-pasje
BETAALMETHODE
of
Project AWARE-pasje
CONTROLE LIJST
Volgens de huidige PADI-prijslijst voor
het land waarin je woont.
Betaling Bank:
Credit Suisse, CH-8402 Winterthur,
Banknummer 4835, BIC/SWIFT CRESCHZZ80A, PADI Europe AG
CHF 803252-41
IBAN: CH02 0483 5080 3252 4100 0
Euro
IBAN: CH11 0483 5080 3252 4200 2
AMERICAN EXPRESS
DINERS
MASTERCARD
Aanvraagformulier volledig ingevuld
Vereisten vooraf en informatie over
specialty’s ingevuld
Handtekening van de instructeur
Pasfoto bijgevoegd
Betaling voor de brevetaanvraag
VISA
1 FOTO
Kaartnummer
Schrijf naam op
achterkant van
de foto
Vervaldatum
Naam kaarthouder (blokletters)
Geen donkere
brilleglazen
Geldige handtekening
STUUR DEZE AANVRAAG NAAR PADI EUROPE. Kijk in je prijslijst of surf naar www.padi.com voor
adresinformatie. Zorg er voor dat je alle vereiste materialen bij sluit (zie ook de prijslijst).
Product No. 10142DU (Rev. 1/08) Version 2.08
1/2
Translation by PADI Europe 2009
© PADI 2008
BIJLAGE
SPECIALTY COURSES INSTRUCTOR GUIDE
INFORMATIE OVER DE VOORWAARDEN
Het brevet van PADI Advanced Open Water Diver en PADI Rescue Diver is vereist voor het niveau van Master
Scuba Diver. Indien je beschikt over kwalificerende brevetten van een andere organisatie moet je fotokopieën
van de brevetten bijsluiten.
PADI Advanced Open Water Diver
brevetteringsdatum
Naam van
de instructeur
dag/maand/jaar
PADI-nr.
Brevetnr.
Of kwalificerend brevet van een andere organisatie
brevetterings
datum
Naam van
de organisatie
dag/maand/jaar
Naam van
de instructeur
Instructor-nr.
PADI Rescue Diver
brevetterings
datum
Naam van
de instructeur
dag/maand/jaar
PADI-Nr.
Brevetnr.
Of kwalificerend brevet van een andere organisatie
brevetterings
datum
Naam van
de organisatie
dag/maand/jaar
Naam van
de instructeur
Instructor-nr.
PADI SPECIALTY DIVER-BREVETTERINGSINFORMATIE
Verschaf de hieronder gevraagde informatie voor vijf PADI Specialty Diver-brevetten die je hebt behaald.
Specialty-brevet
brevetteringsdatum
Product No. 10142DU (Rev. 1/08) Version 2.08
Naam
instructeur
2/2
PADI-nr.
Brevetnr.
Translation by PADI Europe 2009
© PADI 2008

Download Report