Formulier bij hercertificering Instructeur Lotus

STICHTING KONINKLIJKE NATIONALE ORGANISATIE VOOR REDDINGWEZEN
EN EERSTE HULP BIJ ONGELUKKEN “HET ORANJE KRUIS”
Postadres
Postbus 16462
2500 BL Den Haag
Telefoon 070 – 338 3232
Fax 070 – 358 41 51
E-mail [email protected]
FORMULIER BIJ HERCERTIFICERING INSTRUCTEUR LOTUS
Lotusexaminator
Naam
Adres
PC + Woonplaats
:____________________________________________________
:____________________________________________________
:____________________________________________________
Verklaart dat
Naam:
____________________________________________________
Geboortedatum:
____________________________________________________
Nummer Diploma Eerste Hulp: ______________________________________________
Voldaan heeft aan de criteria zoals is overeengekomen met de opleidingsinstituten en in aanmerking komt voor
hercertificering van de aantekening LOTUS instructeur.
Naam: ________________________________
Ondertekening:
Datum: ___________________
__________________________
Ce00091/JVG/17012014