UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013-2014 KOPER GEASSOCIEERDE CHRONISCHE HEPATITIS BIJ DE HOND door Mira TIMMER Promotoren: Dierenarts I. Van de Maele Prof. Dr. S. Daminet Literatuurstudie in het kader van de Masterproef © 2014 Mira Timmer Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef. UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013-2014 KOPER GEASSOCIEERDE CHRONISCHE HEPATITIS BIJ DE HOND door Mira TIMMER Promotoren: Dierenarts I. Van de Maele Prof. Dr. S. Daminet Literatuurstudie in het kader van de Masterproef © 2014 Mira Timmer VOORWOORD Bij deze wil ik in het bijzonder dierenarts H. Fieten bedanken voor het verstrekken van artikelen die zeer nuttig waren voor mijn literatuurstudie. Bovendien wil ik haar bedanken voor de enthousiaste houding en openheid naar mij toe, over het onderzoek naar de ziekte. Verder wil ik graag mijn promotor I. Van de Maele bedanken voor mijn begeleiding bij het tot stand brengen van de literatuurstudie en voor de tijd die zij hiervoor heeft vrijgemaakt. Zowel Prof. Dr. S. Daminet als I. Van de Maele wil ik hartelijk bedanken voor de goedkeuring van mijn eigen onderwerp voor deze literatuurstudie. Dit onderwerp ligt mij persoonlijk omdat mijn hond lijdt aan koper geassocieerde chronische hepatitis en wij samen ook deel hebben genomen aan onderzoeken te Utrecht naar deze ziekte. INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING & TREFWOORDEN ……………………………………………………………………. p. 1 INLEIDING ………………..……………………………………………………………...…………………... p. 2 LITERATUURSTUDIE ………………………………………………………………………………………. p. 3 - 1. Etiologie ……………………………………………………………………………..……………….. p. 3 1.1. Functie koper ………………………………………………………………………..……….. p. 3 1.2. Levercel kopermetabolisme ………………………………………………………..………. p. 3 1.3. Mutatie ……………………………………………………………………………………..…. p. 4 1.4. Is koper echt de oorzaak van de chronische hepatitis? ………………………………..... p. 5 - 2. Getroffen hondenrassen ……………………………………………………………………………. p. 6 2.1. Bedlington Terriër ………………………………………………………………………….… p. 6 2.2. Dobermann …………………………………………………………………………………… p. 7 2.3. Labrador Retriever …………………………………………………………………………… p. 8 2.4. West Highland White Terriër ……………………………………………………………...… p. 9 2.5. Dalmatiër ……………………………………………………………………………………… p. 10 2.6. Cocker Spaniël ……………………………………………………………………………….. p. 10 2.7. Skye Terriër …………………………………………………………………………………… p. 10 - 3. Symptomen …………………………………………………………………………………………... p. 11 3.1. Klinische symptomen ………………………………………………………………………… p. 11 3.2. Afwijkingen op bloedonderzoek …………………………………………………………….. p. 11 - 4. Diagnose ……………………………………………………………………………………………… p. 13 4.1. Bioptname …………………………………………………………………………………….. p. 13 4.2. Histologische kleuringen …………………………………………………………………….. p. 14 4.3. Histologie ……………………………………………………………………………………… p. 14 4.4. Kwantitatieve koper bepaling ………………………………………………………………... p. 15 4.5. Lokalisatie koper ……………………………………………………………………………… p. 15 4.6. Genetische test ……………………………………………………………………………….. p. 15 - 5. Behandeling ………………………………………………………………………………………….. p. 16 5.1. Chelatoren …………………………………………………………………………………….. p. 16 5.2. D-penicillamine ……………………………………………………………………………….. p. 17 5.3. Alternatieve chelatoren ………………………………………………………………………. p. 17 5.4. Opvolgen behandeling ……………………………………………………………………….. p. 18 5.5. Cholestase ……………………………………………………………………………………. p. 18 5.6. Zink …………………………………………………………………………………………….. p. 18 5.6.1. Werkingsmechanisme …………………………………………………………… p. 19 5.6.2. Effecten …………………………………………………………………………… p. 19 5.6.3. Bijwerkingen ……………………………………………………………………… p. 19 5.7. Vitamine C …………………………………………………………………………………….. p. 19 5.8. Aanvullende therapie ………………………………………………………………………… p. 20 5.8.1. Glucocorticoϊden …………………………………………………………………. p. 20 5.8.2. Azathioprine ……………………………………………………………………… p. 20 5.8.3. Ursodeoxycholinezuur ………………………………………………………….. p. 20 5.8.4. Antioxidanten …………………………………………………………………….. p. 20 5.8.5. Diuretica ………………………………………………………………………….. p. 21 5.8.6. Dieet ………………………………………………………………………………. p. 21 - 6. Voeding ……………………………………………………………………………………………….. p. 22 6.1. Laag koper dieet ……………………………………………………………………………… p. 22 6.2. Algemeen lever dieet ………………………………………………………………………… p. 22 6.3. Vitaminen ……………………………………………………………………………………… p. 23 - 7. Prognose ……………………………………………………………………………………………… p. 24 BESPREKING ………………………………………………………………………………………………… p. 26 REFERENTIELIJST ………………………………………………………………………………………….. p. 28 SAMENVATTING & TREFWOORDEN Etiologie Honden met een koper stapelingsziekte hebben een verzwakte koper excretie, waardoor accumulatie van koper in de lever ontstaat (Van de Sluis et al., 2002). Schade en hepatitis zijn het gevolg, met uiteindelijk levercirrose als eindstadium (Hoffmann et al., 2006), (Fieten et al., 2012b). Getroffen hondenrassen Bij 24 hondenrassen is tot nu toe koper geassocieerde chronische hepatitis vastgesteld (Willard, 2010). Symptomen Een toegenomen alanine-aminotransferase is de eerste klinische laboratorische bevinding. De eerste symptomen van chronische hepatitis zijn: braken, anorexie, depressie en lethargie. Indien leverfalen/levercirrose ontstaat kunnen bijkomend volgende symptomen optreden: zwakte, diarree, dehydratatie, cachexie, hemolytische anemie, polyurie/polydipsie, icterus en ascites (Rolfe and Twedt., 1995), (Willard, 2010). Diagnose Een leverbiopsie is altijd nodig om de diagnose te kunnen stellen van koper toxicose (Fieten et al., 2012b). Het weefsel wordt histologisch beoordeeld, waarbij gelet wordt op de aanwezigheid van Cu accumulatie en apoptose (Hoffmann et al., 2006), (Poldervaart et al., 2009). Behandeling Succesvolle behandeling is niet meer mogelijk indien de ziekte al geëvolueerd is tot levercirrose. Echter wanneer honden vroeg gediagnosticeerd worden, is er vaak nog wel een behandeling mogelijk met chelatoren (Fieten et al., 2013b). Rol voeding Een voeding met een laag koper gehalte maakt deel uit van de behandeling (Rothuizen, 2010). Prognose Het vroeg opmerken van de ziekte en het snel starten van een passende behandeling zijn waarschijnlijk de belangrijkste zaken ter preventie van de ziekteprogressie met een korte overlevingsduur (Poldervaart et al., 2009). Trefwoorden: chronisch - hepatitis - hond - koper - opstapeling INLEIDING Koper geassocieerde chronische hepatitis is een erfelijke aandoening die bij meerdere hondenrassen is vastgesteld. Ook bij de mens komt deze aandoening voor en wordt het de ziekte van Wilson genoemd (Fieten et al., 2012b). De aandoening resulteert in een verzwakte koper (Cu) excretie, wat leidt tot progressieve lysosomale accumulatie van Cu in de levercel. Ten gevolge van deze accumulatie ontstaat schade aan de levercellen met als resultaat een hepatitis (Spee et al., 2006). Chronische hepatitis is gekenmerkt door vage en variërende klinische symptomen (Poldervaart et al., 2009), (Willard, 2010). Uiteindelijk evolueert de ziekte in duidelijk leverfalen en levercirrose. Levercirrose is het stadium waarin veel levercellen afsterven en vervangen worden door littekenweefsel. Dit is onomkeerbaar en belemmert de lever in het uitvoeren van zijn talloze functies. (Willard, 2010). Door het traag progressief karakter is de ziekte vaak al vergevorderd bij het opmerken van de klinische verschijnselen (Rolfe and Twedt, 1995). Indien de ziekte reeds geëvolueerd is tot levercirrose, is een behandeling niet meer mogelijk. Echter wanneer honden vroeg gediagnosticeerd worden, kan behandeling succesvol zijn (Fieten et al., 2013b). In dit werk wordt een overzicht gegeven van deze aandoening. Verschillende aspecten komen aan bod: zoals de reeds gediagnosticeerde rassen, de symptomen, diagnose stelling en behandelopties. Deze kennis kan bijdragen aan het vroegtijdig opsporen en succesvol behandelen van aangetaste honden, met een verlengde levensduur tot gevolg. 2 1. ETIOLOGIE 1.1. FUNCTIE KOPER Koper is een sporenelement met een essentiële rol in vele biologische processen, zoals: antioxidant verdediging, mitochondriale ademhaling, neurotransmitter synthese, pigmentatie, ijzer metabolisme en bindweefselvorming. Bij een overmaat is dit sporenelement zeer giftig (Fieten et al., 2012b). Om toxiciteit te voorkomen, moet de lever de overmaat aan ingenomen Cu elimineren. De lever heeft de belangrijkste rol in de Cu homeostase. Dit verklaart waarom de lever het belangrijkste doelorgaan is, wanneer er problemen ontstaan in deze homeostase. Intracellulaire routes van Cu zijn essentieel om de cel te beschermen tegen schade en om Cu te elimineren door galexcretie (Spee et al., 2006). 1.2. LEVERCEL KOPERMETABOLISME Het transport van Cu in de cel wordt weergegeven in fig.1. Via de Cu transporter 1 (CTR1) komt Cu de cel binnen. Vervolgens wordt Cu afgezonderd in het cytoplasma in kleine moleculen, metallothioneine (MT) en glutathion (GSH). Via Cu chaperones wordt Cu getransporteerd in de cel. COX17 heeft als functie het transporteren van Cu naar cytochroom C oxidase (CCO) in de mitochondriën. De chaperonne voor superoxide dismutase (SOD1) is aangeduid als CCS. Er is gebleken dat COMMD1 interactie heeft met SOD1, wat CCS gemedieerde Cu incorporatie in SOD1 vereist. ATOX1 geeft Cu door aan A7P7B in het trans-Golgi netwerk. In dit trans-Golgi netwerk vindt vervolgens de opname van Cu plaats in het apo-ceruloplasmine (CP). In het plasma wordt nadien holo-ceruloplasmine uitgescheiden. Hoe de overmaat Cu geëxcreteerd wordt in de gal, is nog niet volledig bekend. Men veronderstelt dat de fusie van Cu geladen vesiculaire compartimenten tot een apicale membraan gestimuleerd wordt door ATP7B en COMMD1. Mogelijks speelt COMMD1 een rol in het onderhoud van ATP7B. Koper excretie in de gal wordt vergemakkelijkt door ATP7B. COMMD1 kan geremd worden door XIAP, omdat deze laatste zorgt voor de afbraak van COMMD1. Hierdoor ontstaat Cu accumulatie in de cel. Verder kan XIAP Cu ontvangen van CCS, met Cu binding van XIAP tot gevolg. Dit leidt tot afbraak en verminderde caspase remming, met mogelijk een verhoogde apoptose tot gevolg (Fieten et al., 2012b). Koper maakt deel uit van erg belangrijke enzymen, die betrokken zijn in verscheidene vitale biologische processen. Door accumulatie van Cu in de lever, kan er een pathologische weg ingeslagen worden met de vorming van zeer reactieve zuurstof radicalen. Bovendien ontstaat door de Cu Fig.1: Koper transport in de cel (uit Fieten et al., 2012b). opstapeling een daling in enzymen en niet-enzymatische afweer, waarin 3 verschillende Cu geassocieerde gen producten een rol hebben. Door de lever Cu accumulatie kan hepatitis ontstaan, wat uiteindelijk leidt tot levercirrose. (Spee et al., 2006). 1.3. MUTATIE Koper toxicose komt bij de mens voor als de ziekte van Wilson. Er is een mutatie in de genen die coderen voor de Cu transporter ATP7B (Bull et al., 1993), (Tanzi et al., 1993), die autosomaal recessief overerft. Bij de mens is er accumulatie van Cu in lever, hersenen en cornea (Gitlin, 2003). Koper stapeling ziekte is bij de hond voor het eerst vastgesteld bij de Bedlington Terrier (Rolfe and Twedt, 1995). Om deze reden is bij dit ras de ziekte het best bestudeerd. Voor de Bedlington Terriër is er een causale mutatie geïdentificeerd: COMMD1 (Van de Sluis et al., 2002). De identificatie van deze mutatie was een grote stap vooruit voor de identificatie van de ziekte veroorzakende genen en het begrijpen van de Cu homeostase (Fieten et al., 2012b). De mutatie resulteert in een verzwakte Cu excretie, met progressieve lysosomale accumulatie van Cu tot gevolg. De Cu stapeling kan histologisch aangetoond worden vanaf 1 jaar leeftijd (Spee et al., 2006). Door verder onderzoek naar het causale gen bij de Bedlington Terriër, ontdekte men een grote genomische deletie van 39,7 kb, omvattende exon 2 van het oorspronkelijk genoemd Murr1 gen (Van de Sluis et al., 2002), Forman et al., 2005). Eerder was het niet bekend dat dit gen een rol had in het Cu metabolisme. Na ontdekking van andere eiwitten die ook een verband hadden met het Murr1 eiwit, kreeg dit gen een nieuwe naam: kopermetabolisme gen Murr1 bevattend Domein 1 (COMMD1) (Burstein et al., 2005), (Fieten et al., 2012b). Bij de Bedlington Terriër is er in homozygote toestand voor dit COMMD1 gen een deletie van exon 2, met Cu toxicose tot gevolg. In subpopulaties van Bedlington Terriërs met een of 2 normale kopieën van COMMD1 exon 2, kan Cu toxicose toch niet per definitie uitgesloten worden. Het is tenslotte mogelijk dat er niet-geïdentificeerde mutaties zijn ontstaan in regulerende elementen van COMMD1 of in een niet-geïdentificeerd gen, die ook Cu toxicose tot gevolg hebben. Alleen bij de Bedlington Terriër is er momenteel een mutatie bekend die verantwoordelijk is voor de ziekte. Deze mutatie is niet verantwoordelijk voor de ziekte in de andere aangetaste rassen. Hierdoor is het aannemelijk dat er nog meer genen betrokken zijn in de Cu homeostase bij de hond, die tot op heden nog niet geïdentificeerd zijn (Fieten et al., 2012b). Bij alle hondenrassen waar Cu stapeling bekend is, leidt de accumulatie van Cu tot een ontsteking met uiteindelijk levercirrose. Desondanks, bestaan er fenotypische verschillen tussen de rassen wat betreft geslacht predispositie, de mate van Cu accumulatie en de ernst van het ziekteverloop (Fieten et al., 2012b). Men vermoedt dat zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen in de pathogenese bij de andere hondenrassen (Fieten et al., 2012b). De diagnose bij deze rassen wordt gesteld op basis van een histologische beoordeling van een leverbiopsie (Fieten et al., 2013b). De opslag van koper in de lever is een traag proces en het duurt meerdere jaren voordat bij deze rassen histologisch inflammatie waar is te nemen (Hoffmann et al., 2006). Cellulaire systemen bieden normaal bescherming tegen oxidatieve schade in de cel. Incidenteel vrij reactief Cu of een andere stress factor hebben invloed op deze beschermingsmechanismen van de levercellen. Er ontstaat een verminderd functioneren van deze cellulaire systemen en dit kan in 4 combinatie met een verhoogde Cu concentratie in de lever leiden tot hepatitis in aangetaste honden (Hoffmann et al., 2006). 1.4. IS KOPER ECHT DE OORZAAK VAN DE CHRONISCHE HEPATITIS? Er zijn verschillende erfelijke Cu stoornissen bij zoogdieren bekend zoals de ziekte van Wilson bij de mens, Cu toxicose bij de Bedlington Terrier en lever ziekte bij Long-Evans Cinnamon ratten. Bij deze erfelijke Cu stoornissen is Cu telkens centrolobulair geaccumuleerd. (Hoffmann et al., 2006). In Utrecht zijn voor een studie in 2005, 15 familiaal gezien interessante Labrador Retrievers onderzocht. Alle vertoonde ze abnormale Cu concentraties in de lever met een centrolobulaire lokalisatie. Dit laatste kan een aanwijzing zijn voor primaire Cu accumulatie. Aannemelijk is dat hier sprake is van een familiale Cu geassocieerde hepatitis waar een erfelijk genetisch defect aan de basis ligt (Hoffmann et al., 2006). Een andere mogelijkheid is dat Cu accumuleert ten gevolge van een andere stoornis dan erfelijke Cu stapeling, hier spreekt men van een secundaire Cu accumulatie. Koper wordt hoofdzakelijk geëlimineerd door de gal. Bij cholestase kan er bijgevolg een verhoogde lever Cu concentratie ontstaan (Hoffmann et al., 2006), (Spee et al., 2006). Hierbij is de Cu voornamelijk gelokaliseerd in het periportale parenchym. Dit is een andere lokalisatie dan bij erfelijke Cu accumulatie het geval is, wat kan gebruikt worden om de oorzaak van de chronische hepatitis te identificeren. (Hoffmann et al., 2006). Bovendien is uit een studie van Spee et al. (2006) gebleken dat centrolobulaire accumulatie van Cu boven de referentiewaarde, nooit veroorzaakt wordt door cholestase (Rothuizen, 2010). Volgens Poldervaart et al. (2009) werd het grootste deel van de acute hepatitis en chronische hepatitis voorkomend bij honden, als idiopathisch geclassificeerd. Dit is gebaseerd op een groep van 101 doorverwezen Nederlandse honden, met een primaire hepatitis. Zelden trof men een andere oorzakelijke factor aan dan Cu accumulatie. Alle honden uit de categorie 'Cu geassocieerde acute en chronische hepatitis', hadden een Cu accumulatie in de zone 3 van de leveracini. Dit gaf het vermoeden dat bij de meerderheid van deze honden de hepatitis werd veroorzaakt door de Cu opslag. Wat nog eens bekrachtigd werd door de gunstige reactie op DPA . Door D-penicillamine (DPA ) gift aan een hond met hepatitis ongeacht de Cu accumulatie, kan klinische verbetering ontstaan vanwege het feit dat dit geneesmiddel ook anti-inflammatoire effecten heeft. Er is ook bewezen dat een behandeling met DPA de Cu concentratie in de lever effectief vermindert, in Labrador Retrievers met Cu geassocieerde hepatitis (Poldervaart et al., 2009). Dit bewijs kan daarom mede als ondersteunend worden gezien, voor Cu als etiologie van de hepatitis. Honden zonder Cu accumulatie stoornissen hebben gewoonlijk een waarde van < 400 microgram Cu/g leverweefsel, droog gewicht (ppm). Als de Cu accumulatie boven de 2000 ppm uitkomt, wordt Cu aangewezen als etiologie van de hepatitis. Desondanks, hoeven de honden dan nog niet perse hepatische ziektetekenen te vertonen (Rolfe and Twedt, 1995). 5 2. GETROFFEN HONDENRASSEN In het algemeen komen Cu geassocieerde vormen van acute en chronische hepatitis meestal op een iets vroegere leeftijd voor in verhouding tot de overige oorzaken van acute en chronische hepatitis, waar meestal een middelbare tot oudere leeftijd wordt gezien. Over het algemeen zijn teven vaker gerapporteerd dan mannelijke dieren (Poldervaart et al., 2009). Poldervaart et al. (2009) veronderstelt een predispositie voor teefjes, voor zowel de idiopathische als voor de Cu geassocieerde hepatitis. Dit bleek uit onderzoeksresultaten van de West Highland White Terriërs en de Labrador Retriever. Bij een aantal hondenrassen is Cu geassocieerde chronische hepatitis gediagnosticeerd. In tabel 1 worden de getroffen hondenrassen weergegeven. Met daarop volgend de bespreking van de ziekte bij 7 hondenrassen, bij welke tot nu toe het meest over de ziekte bekend is. Bedlington Terriër Doberman Pinscher Labrador Retriever West Highland White Terriër Dalmatiër Cocker Spaniel Skye Terriër Norwich Terriër Wire Fox Terriër Airedale Terriër Bull Terriër Kerry Blue Terriër Duitse Herder Collie Pekinees Keeshond Bulldog Schnauzer Poedel Teckel Bobtail Samoyeed Boxer Anatolische Herder Tabel 1. Hondenrassen, waarbij Cu geassocieerd is met chronische hepatitis (uit Rolfe and Twedt, 1995). 2.1. BEDLINGTON TERRIËR Bij dit ras wordt de Cu accumulatie veroorzaakt door een homozygote COMMD1 exon 2 deletie (Fieten et al., 2012b). Er is sprake van een autosomaal recessief overervende aandoening, met historisch een hoge incidentie (60% van de onderzochte populatie). Dit betekent dat Bedlington Terriërs homozygoot voor het genetisch defect, last hebben van Cu stapeling (Rolfe and Twedt, 1995). Voor de Bedlington Terriër is er een DNA merker ontwikkeld die sterk gelinkt is aan de Cu toxiciteit. Helaas is uit een studie gebleken dat voor identificatie van de aandoening bij een individu, deze merker niet echt betrouwbaar is. Dit kan verklaart worden door de verschillen in subpopulaties bij de Bedlington Terriër (Willard, 2010). Cu wordt opgestapeld in de hepatische lysosomen door de expressie van een abnormaal bindingsproteïne metallothionine. Dit voorkomt Cu excretie via de gal. Er is een verhoogde hoeveelheid Cu gebonden aan metallothionine in de levercel (Rolfe and Twedt, 1995). Bij de Bedlington Terriër wordt de hoogste Cu concentratie van alle rassen waargenomen. Behalve dat de Cu concentraties enorm hoog zijn, worden deze hoge waarden ook nog eens op zeer jonge leeftijd al waargenomen. Bij 1 jaar oude honden worden er al Cu concentraties van 2,000 microgram per gram (μg/g) droog lever gewicht (dwl) gezien, alhoewel er over het algemeen dan nog geen histologische aanwijzingen zijn voor hepatitis (Fieten et al., 2012b). Bovendien zijn er extreem hoge Cu waarden in de lever van 10, 000 μg /g dwl waargenomen (Twedt et al., 1979), (Rolfe and Twedt, 6 1995). Bij honden met extreem hoge Cu waarden wordt vaak levenslange chelator therapie toegepast (Fieten et al., 2013a). De diagnose is gebaseerd op een leverbiopsie met een daaropvolgende bepaling van de hoeveelheid Cu en verdere histologische beoordeling. De eerste histologische bevinding is opstapeling van Cu in de lysosomale granules. Focale ontstekingen in de lever zijn het resultaat van toegenomen Fig. 2: leveracinus (uit: Van Den Broeck, 2010) zone 1= periportaal zone 2 = midzonaal zone 3 = centrolobulair Cu waarden. Door uitbreiding van deze ontstekingsfiltraten kan overbruggingsnecrose waargenomen worden, met soms ook fibrose (Willard, 2010). De opslag van Cu is progressief en wordt onder de waarde van 1500 ppm enkel centrolobulair (zone 3) waargenomen. Boven deze waarde kan Cu opslag ook gevonden worden midzonaal (zone 2) en periportaal (zone 1). Leverschade is het gevolg van deze accumulatie (Willard, 2010). Deze reeds vermelde zones worden weergegeven in fig.2. Als de honden 2-5 jaar oud zijn ontwikkelt er zich een hepatitis, met klinische ziekte tot gevolg. De honden kunnen succesvol behandeld worden met D-penicillamine (DPA). De leverwaarden zullen blijven stijgen als er geen behandeling wordt ingesteld. Waarden van 5000 μg/g dwl zijn beschreven met uitzonderlijk waarden van 15.000 μg/g dwl (Fieten et al., 2012b). Op oudere leeftijd en in gevallen van vergevorderde levercirrose kunnen de Cu niveaus een beetje dalen. Waarschijnlijk is dit relatief, door de toegenomen hoeveelheid littekenweefsel en regeneratieve nodules. Nog een vaststelling is dat de ijzerwaardes zijn toegenomen (Willard, 2010). Fig. 3 toont een lever met macronodulaire regeneratie. Twee soorten van ziekteprogressie worden gezien. Een ziekteverloop die snel gevolgd wordt door de dood, met een toegenomen levertransaminase, abnormale leverfunctietesten en massale levernecrose. Of een traag verloop over maanden tot jaren met episodes van necrose met finaal levercirrose (Rolfe and Twedt, 1995). Het is aanbevolen om niet met aangetaste honden te fokken. In Nederland heeft men door selectief te fokken de prevalentie verlaagt van 46% naar 11%. Hiervoor is een screening nodig door middel van een leverbiopsie, op 6 en 15 maanden leeftijd. Honden die niet aangetast zijn zullen met beide leverbiopten binnen de normaalwaarde zitten wat Cu betreft. Heterozygote individuen voor de aandoening, hebben een hoge hoeveelheid Cu die tussen de twee biopten in wat gestegen is. Bij homozygote dieren wordt een buitensporige hoeveelheid Cu waargenomen die nog eens toegenomen is bij de tweede biopsie (Rolfe and Twedt, 1995). 2.2. DOBERMANN Bij de Dobermann komt een ernstige vorm van hepatitis en cirrose voor geassocieerd met Cu stapeling. Er wordt een snelle progressie van de ziekte Fig.3: Lever met macronodulaire regeneratie (Uit: Chiers, 2012) 7 gezien met meestal een fatale afloop (Fieten et al., 2012b). Hepatitis bij de Dobermann is op veel gebieden anders dan bij de andere hondenrassen. Bij de Dobermann heeft deze stapelingsziekte een veel ernstigere prognose als er geen behandeling op tijd wordt ingesteld. Bovendien hangt een lichte verhoging van de Cu waarden samen met ernstige ziekteverschijnselen (Fieten et al., 2012b). Bij de Dobermann met een lever Cu concentratie van 750 ppm wordt soms al leverschade waargenomen, dit in contrast met de Bedlington Terriër waar veel hogere waarden nodig zijn om leverschade te induceren (Rolfe and Twedt., 1995). Vergeleken met de andere aangetaste rassen kunnen bepaalde klinische symptomen frequenter voorkomen bij de Dobermann, zoals een uitgesproken polyurie, polydipsie, neutrofiele leukocytose, splenomegalie, normale tot toegenomen packed cell volume (PCV) en bloedingen (Willard, 2010). Voor dit ras geldt een sterke predispositie voor het vrouwelijk geslacht (Rolfe and Twedt, 1995). Het is daarom aangewezen om voor de vrouwelijke Dobermann routinematig een ALT (alanineaminotransferase) bepaling uit te laten voeren, waarbij een toename van deze waarde leverziekte kan aanduiden (Willard, 2010). Een ander verschil ten opzichte van andere hondenrassen is dat het mogelijk om een auto-immune aandoening gaat, aangezien er bij de aangetaste Dobermann met hepatitis, MHC klasse II antigeenexpressie wordt waargenomen op de hepatocyten (Fieten et al., 2012b). Bovendien werd een verminderde expressie van MHC klasse II antigeen waargenomen na een behandeling met corticosteroïden (Willard, 2010). De mogelijkheid bestaat dat hepatitis bij de Dobermann veroorzaakt wordt door een combinatie van Cu accumulatie en een auto-immune ontregeling (Fieten et al., 2012b). Verder is er een associatie gevonden tussen de aandoening bij dit ras, met de aanwezigheid van hond leukocyt antigen (dog leukocyte antigen: DLA). DLA bleek geassocieerd te zijn met het verhoogd voorkomen van de aandoening in een Finse Dobermann onderzoeksgroep (Fieten et al., 2012b). Bij de beoordeling van leverbiopten neemt men veel monocellulaire infiltraten waar en een verhoogde Cu concentratie (Fieten et al., 2012b). Er worden over het algemeen hogere Cu waardes waargenomen bij de Dobermann in vergelijking met andere rassen, dit in uitzondering van waardes die worden bereikt bij de Bedlington Terriër. Verder wordt frequent een toegenomen ijzer concentratie waargenomen in de lever (Willard, 2010). Dat bij dit ras Cu de primaire oorzaak is, werd duidelijk door de verlaging van de Cu concentratie en enorme verbetering bij behandeling met DPA (Fieten et al., 2012b). Als klinische bevinding, worden in vergelijking tot andere rassen vaker coagulatiestoornissen en splenomegalie waargenomen. Acuut leverfalen wordt gezien na anesthesie en chirurgie. Intrahepatische cholestase wordt frequent waargenomen, welke histologisch geassocieerd is met periportale leveraccumulatie (Rolfe and Twedt, 1995). 2.3. LABRADOR RETRIEVER Bij de Nederlandse Labrador Retrievers is er door Hoffmann et al. (2006) een associatie aangetoond tussen hepatitis en verhoogde Cu accumulatie in de lever. Ook in de Amerikaanse rashonden populatie van dit ras werd dit nadien erkend (Fieten et al., 2012b). Er zijn hoge Cu waarden gevonden in klinisch gezonde honden, die familiaal in relatie staan tot aangetaste honden. Van de gezonde 8 familieleden bleek 2,8% chronische hepatitis te hebben. Hieruit blijkt dat de aandoening erfelijk is (Willard, 2010). Volgens Fieten et al. (2012b) wordt de ziekte polygeen overgeërfd en is er dus sprake van een complex genetische ziekte. Hoffmann et al. (2008) toonden aan dat de erfelijkheidsgraad betreffende de Cu accumulatie in dit ras, maximaal 85% bedraagt. Wat betekent dat 15% beïnvloed wordt door niet-erfelijke factoren, de omgevingsfactoren. Een goed bestudeerde omgevingsfactor bij dit ras is de rol van de voeding. Er werd namelijk gezien dat progressie van de ziekte met succes voorkomen kon worden door het voederen van een laag Cu dieet (Hoffmann et al., 2009). In het algemeen worden Cu concentraties van 600 tot 5,000 μg/g dwl waargenomen bij Labrador Retrievers (Hoffmann et al., 2006) en andere aangetaste hondenrassen, dit in tegenstelling tot de Bedlington Terrier (Fieten et al., 2013a) waar zelfs Cu waarden van 10,000 μg/g dwl in de lever worden vastgesteld (Twedt et al., 1979), Rolfe and Twedt, 1995). Fig. 4 is een voorbeeld van een histologische beeld van een Labrador Retriever met Cu toxicose. De exacte pathogenese van het ziekteproces is nog onbekend (Willard, 2010). De gemiddelde leeftijd van klinische presentatie is 7 jaar (met een marge Fig. 4: Labrador Retriever met centrolobulaire Cu stapeling in levercellen en Cu beladen macrofagen. (Uit: Rothuizen et al.,2006b) Bijschrift: Cu kleurt zwart aan door gebruik van Rhodanine zuur kleuring. van 2,4-10,5 jaar), dit blijkt uit een 5 jaar durende evaluatie van Labrador Retrievers uitgevoerd door Hoffmann et al. (2006) aan de faculteit van Utrecht. Bij de Labrador zijn de teefjes sterk gepredisponeerd. Bovendien is er gebleken dat fokteven postpartum een verhoogd risico lopen op het ontstaan van klinische ziekteverschijnselen (Hoffmann et al., 2006), (Fieten et al., 2012b). Fieten et al. (2012b) geeft als hypothese hiervoor de hogere belasting van de lever door hormonen, dracht en lactatie, alhoewel dit tot op heden nog niet bewezen is. De meest typische klinische symptomen zijn braken en anorexie. Klinische tekenen waren bij aanvang acuut, om te evolueren naar progressief in een tijdspanne van dagen tot weken. Overige klinische symptomen die waargenomen zijn omvatten: gewichtsverlies, geelzucht en ascites (Hoffmann et al., 2006). Meestal is er een lange subklinische fase aanwezig (Hoffmann et al., 2006), (Hoffmann et al., 2009), (Fieten et al., 2012b). Bij de Labrador Retriever is de meest duidelijke verandering de gestegen alanine transaminase (ALT) waarde, wat blijkt uit bloedonderzoek (Hoffmann et al., 2006), (Rothuizen, 2010). Vaak wordt ook een gestegen serum amyloid proteïne (SAP) gezien. Minder frequent waargenomen afwijkingen in het bloedbeeld zijn hypoalbuminemie en hyperbilirubinemie (Rothuizen, 2010). 2.4. WEST HIGHLAND WHITE TERRIËR In de Verenigde Staten is voor dit ras de eerste associatie gemaakt tussen hepatitis en Cu accumulatie. Ook bij dit ras, is de aandoening erfelijk. Dit kwam duidelijk naar voren omdat uit een combinatie van 2 lijders, enkel nakomelingen voortkwamen met verhoogde lever Cu waarden. Zowel 9 bij de teefjes als bij de reutjes komt de aandoening even vaak voor (Fieten et al., 2012b). De Cu concentraties die over het algemeen gezien worden bij dit ras, zitten rond de 2000 μg/g dwl (Fieten et al., 2012b) en komen normaal niet boven de 3500 ppm uit (Willard, 2010). Leverschade ontstaat als de lever Cu concentratie boven de 2000 ppm uit komt. Verder wordt er geen leeftijdsgerelateerde Cu stapeling waargenomen. De maximale Cu stapeling wordt gezien op een leeftijd van 6-8 maanden. Bij sommige honden wordt een daling gezien tot normaalwaarden, rond de leeftijd van een jaar (Rolfe and Twedt, 1995). Bij dit ras wordt een overmaat Cu aangetroffen in de lever met een normaal uitzicht, bij multifocale hepatitis en in gevallen waar levercirrose aanwezig is (Willard, 2010). 2.5. DALMATIËR Erfelijke Cu opstapeling bij de Dalmatiër is gerapporteerd in Amerika. Ook bij de Dalmatiër veroorzaakt deze ziekte hepatitis en levercirrose. Er zijn nog weinig gegevens bekend over het voorkomen van deze ziekte bij de Dalmatiër in Europa (Fieten et al., 2012b). Bij de Dalmatiër wordt overmatige Cu accumulatie gezien in associatie met necroinflammatoire hepatitis. De inflammatoire infiltraten zijn zowel neutrofiel als lymfocytair. Meestal wordt brugvormende fibrose met fragmentaire necrose waargenomen. De waargenomen Cu concentraties varieerden van 754 tot 8390 ppm. Ook bij dit ras wordt voor het optreden van klinische verschijnselen een duidelijk verhoogde ALT waarde vastgesteld en tevens een kleinere stijging van SAP. Soms is er ook sprake van hypoalbuminemie en hyperbilirubinemie. Braken, anorexie, lethargie zijn typische klinische tekenen die optreden ten gevolge van de leverziekte (Willard, 2010). 2.6. COCKER SPANIËL Het risico op een vroegtijdige chronische hepatitis is verhoogd bij de Cocker Spaniël. Deze chronische hepatitis heeft de neiging snel cirrotisch te worden. In tegenstelling tot de andere rassen met Cu geassocieerde hepatitis, wordt hier een predispositie gezien bij de reuen (Willard, 2010). Een ALT stijging is normaal aanwezig en soms ziet men een milde hyperbilirubinemie. Het typisch klinische ziekteverschijnsel is ascites. Een mature neutrofiele leukocytose wordt opgemerkt. Meestal is periportale hepatitis zichtbaar. Cu accumulatie wordt inconsequent waargenomen. Vaak is er ernstige galweg duplicatie aanwezig. Het snel cirrotisch worden van de lever heeft meestal een sombere prognose tot gevolg als de hepatitis laattijdig wordt opgemerkt. Ondersteunende therapie kan de levensduur in sommige gevallen verlengen. Uit een studie met Cocker Spaniëls met leverpathologie is bovendien gebleken dat de meeste dieren baat hadden bij een therapie met corticosteroïden (Willard, 2010). 2.7. SKYE TERRIËR Bij de Skye Terriër is de aandoening erfelijk (Rolfe and Twedt, 1995). Bij dit ras zijn bij aangetaste honden Cu concentraties waargenomen van 358 tot 2257 ppm. Tevens blijkt chronische hepatitis bij de Skye Terriër meer voor te komen. Intracanaliculaire cholestase is frequent waargenomen bij dit ras (Willard, 2010). 10 3. SYMPTOMEN 3.1. KLINISCHE SYMPTOMEN Zoals uit voorgaand hoofdstuk bleek kunnen de symptomen enigszins verschillen naargelang het ras. Algemene klinische tekenen van acute leverziekte zijn braken, anorexie en lethargie. Herstel is in dat geval eventueel nog mogelijk (Willard, 2010). Chronische hepatitis is gekenmerkt door onduidelijke en variërende klinische symptomen (Poldervaart et al., 2009), (Willard, 2010). Chronische leverziekte begint vaak met braken, anorexie, depressie, lethargie, gewichtsverlies en achteruit gaan van de lichamelijke conditie. Uiteindelijk evolueert de ziekte in duidelijk leverfalen (Willard, 2010). Door het traag progressief karakter is de ziekte vaak al vergevorderd bij het opmerken van de klinische verschijnselen. Typische tekenen van leverfalen/levercirrose zijn lethargie, depressie, anorexie, zwakte, braken, diarree, dehydratatie, cachexie, hemolytische anemie, polyurie/polydipsie en/of ascites (Rolfe and Twedt, 1995). Soms is icterus aanwezig. Zeldzaam zijn zenuwsymptomen door hepatische encephalopathie, koorts en bloedingen (Willard, 2010). Eventuele bloedingen zijn te verklaren door abnormaliteiten van de coagulatie (Rolfe and Twedt, 1995). In een groep van 101 honden met hepatitis (acute hepatitis, idiopathische hepatitis of Cu geassocieerde hepatitis) werden de volgende symptomen opgemerkt: Lethargie (56/101), anorexie (56/101), braken (48/101), polyurie en polydipsie (47/101), gewichtsverlies (28/101), koffiekleurige urine (27/101), geelzucht (24/101), diarree (23/101), abdominale uitzetting (21/101), tekenen van hepatoencephalopathie (22/101), hepatomegalie (17/101), urinaire incontinentie (15/101), abdominale vocht golf (9/101), pruritis (9/101) en abdominale pijn (8/101). De getallen duiden het aantal honden aan waar deze verschijnselen zijn waargenomen, van het totaal aantal honden opgenomen in de onderzoeksgroep. Hepatoencephalopathie, ascites en symptomen te wijten aan portale hypertensie, werden alleen gezien bij honden waar histologisch levercirrose aanwezig was. Van de totale groep, hadden 54 honden voor doorverwijzing naar de Universitaire kliniek, toegenomen leverenzymen en/of galzuren (Poldervaart et al., 2009). De auteur vermeld niet het totaal aantal honden waarbij deze waarden werden onderzocht, voor doorverwijzing. Leverziekte kan gepaard gaan met cholestase. Er is dan een verminderde verteerbaarheid en absorptie van vet, wat het gevolg is van de verminderde intestinale beschikbaarheid van galzuren (Ruaux, 2010). 3.2. AFWIJKINGEN OP BLOEDONDERZOEK De eerste klinische laboratorische bevinding bij honden met chronische hepatitis is een toegenomen ALT activiteit, welke algemeen in 90% van de gevallen wordt waargenomen. De ALT kan 5 tot 18 keer hoger zijn dan de bovengrenswaarde. Een verhoogde SAP wordt ook vaak waargenomen (Willard, 2010). In een onderzoek van 24 Labrador Retrievers met chronische hepatitis hadden alle honden een stijging van 1 of meerdere lever-gal enzymen (Shih et al., 2007). Door middel van een routine bloedonderzoek met een gestegen ALT of hypoalbuminemie, kunnen dieren toevallig gediagnosticeerd worden. Bij de Bedlington Terrier kan bij klinisch normale honden een gestegen ALT voorkomen, wat het eerste bewijs kan vormen voor aanwezigheid van de ziekte. Alanineaminotransferase kan normaal zijn bij jonge honden ondanks een hoge Cu concentratie in de lever. 11 Er is namelijk pas een stijging van ALT vanaf het moment dat er hepatocyten schade en/of inflammatie aanwezig is (Willard, 2010). Leverenzymen kunnen weer afnemen naar referentiewaarden als de chronische hepatitis vordert naar cirrose. Typisch voor lever insufficiëntie/cirrose is het aanwezig zijn van hypoalbuminemie en hypocholesterolemie. Hypoalbuminemie komt vaker voor (40%) dan hyperglobulinemie (25%) (Willard, 2010). Hyperbilirubinemie wordt ook vaak waargenomen (Shih et al., 2007). Verder ziet men soms een afgenomen fibrinogeen concentratie en milde leukocytose (Poldervaart et al., 2009). Door de leverinsufficiëntie en verminderde eiwit opname kan een verlaagd bloed ureum stikstof ontstaan. Verder wordt er een toename gezien van de galzuren in het bloed (Willard, 2010). Overige afwijkingen zijn een verlengde prothrombine tijd (9/24), thrombocytopenie (4/24) en een verlengde thromboplastine tijd (7/24) (Shih et al., 2007). Deze getallen duiden het aantal honden aan waar deze verschijnselen zijn waargenomen, van de totaal 24 Labrador Retrievers met chronische hepatitis uit de studie van Shih et al. (2007). Ook hypoglobulinemie is geassocieerd met een verkorte overlevingstijd (Shih et al., 2007). 12 4. DIAGNOSE Door verschillende experten uit verschillende landen van de wereld, zijn er richtlijnen opgesteld met standaarden en criteria om leverziektes te diagnosticeren. Deze richtlijnen zijn wereldwijd geaccepteerd (Brovida and Rothuizen, 2009). Een eerste vermoeden van de aandoening kan al verkregen worden uit het signalement, de klinische tekenen, de resultaten van het bloedonderzoek en door middel van beeldvorming. Voor een definitieve diagnose is steeds een biopt van de lever vereist. Niet bruikbaar voor de diagnose van de aandoening zijn Cu concentraties uit serum of plasma. Noch ceruloplasmine concentraties zijn bruikbaar (Willard, 2010), (Fieten et al., 2012b). Enkel het gebruik van echografie voldoet niet als diagnostische test voor hepatitis of voor het onderscheid van de verschillende subtypes, met uitzondering van de diagnose van levercirrose (Fieten et al., 2012b). 4.1. BIOPTNAME Een leverbiopsie is altijd nodig om de diagnose te kunnen stellen van Cu toxicose (Fieten et al., 2012b). Toegenomen leverenzymen in het serum, verhoogde galzuren of op echografie zichtbare veranderingen van de levertextuur kunnen onder andere redenen zijn voor een leverbioptname. Het is van belang om vooraf de stollingstijden te bepalen, in verband met de kans op het ontstaan van een bloeding door de ingreep (Richter and Arnell, 2009). Er zijn verschillende leverbiopsie technieken: True-cut, True-cut pistool, Menghini aspiratie, fijne naald aspiratie, laparoscopische biopsie en chirurgische staalname (Rothuizen et al., 2006c). De biopsiename kan uitgevoerd worden met een 14 of 16 G naald, bijvoorbeeld voor het nemen van percutane leverbiopten (Poldervaart et al., 2009). Een frequent gebruikte manier is blind met de Menghini biopsie techniek of onder echografische begeleiding met de True cut techniek. De Menghini techniek wordt gebruikt om grote hoeveelheden lever weefsel te verkrijgen (Brovida and Rothuizen, 2009). De hond ligt bij deze techniek op zijn rechter zijde. Enkel een lokale verdoving is vereist. Men maakt gebruik van de Menghini aspiratie naald, welke via een kleine incisie in de mediaanlijn wordt ingebracht (Rothuizen et al., 2006c). De bioptname met de true cut techniek onder echografische begeleiding gebeurt onder lokale anesthesie of onder lichte sedatie, afhankelijk van de patiënt. Er moet met grote voorzichtigheid te werk worden gegaan om te voorkomen dat bloedvaten en andere organen beschadigd raken door de naald. De echo transducer plaatst men caudaal en iets naar links ten opzichte van het xiphoid, om de linker mediale en laterale leverlobben in beeld te krijgen. Het gebied waar de naald door de huid zal worden ingebracht, wordt chirurgisch voorbereid. Men maakt daarna een kleine steek incisie in de huid, om nadien hierin de naald in te brengen. Dit laatste gebeurt onder continue echografische visualisatie. Bij een goede beeldkwaliteit kan men de naald onderscheiden van het leverweefsel. Bij juiste lokalisatie wordt de naald afgevuurd en daarna verwijderd. Meestal worden er 4 of 5 stalen verzameld (Rothuizen et al., 2006c). De andere biopsietechnieken vormen ook een mogelijkheid, maar omdat in de verschillende onderzoeken naar de aandoening de bioptname gebeurde met de Menghini techniek of True cut techniek, werd hier enkel een korte bespreking gegeven van deze gebruikte technieken. 13 Van elke hond worden minimaal 3 leverbiopten verzameld. Een 10 % neutrale gebufferde formaline oplossing wordt gebruikt om 2 biopsie stalen te fixeren en de resterende biopsiestaal wordt bewaard in een Cu vrije container voor een kwantitatieve Cu bepaling. De metingen voor kwantitatieve Cu bepalingen worden verricht op een gelyofiliseerde lever en uitgedrukt in microgram/gram droog levergewicht (Hoffmann et al., 2006). Door deze waarde voorafgaand aan de behandeling te vergelijken met de waarde verkregen bij controle biopten, kan men deze waarden opvolgen. Het ideale tijdsinterval voor de leverbioptnames is echter nog niet gekend. Men kan dus geen conclusies trekken uit de afnamesnelheid van de lever Cu concentratie (Fieten et al., 2013a). 4.2. HISTOLOGISCHE KLEURINGEN De volgende kleuringen worden gebruikt om de formaline-gefixeerde, paraffine-ingebedde stalen te kleuren: haematoxyline-eosine kleuring (HE), reticuline en rhodanine zuur. Rhodanine zuur kleuring wordt gebruikt om de lever aan te kleuren en hiermee de hoeveelheid en verdeling van Cu in het weefsel waar te nemen (Hoffmann et al., 2006), (Rothuizen et al, 2006a). Dit wordt gezien als een standaard methode om een semikwantitatieve Cu gradatie uit te voeren (Poldervaart et al., 2009). In Fig. 5 Fig. 5: Rhodanine zuur kleuring kleurt Cu aan in leverweefsel van een Bedlington Terriër met Cu toxicose. (Uit: Rothuizen et al.,2006b) een voorbeeld van een rhodanine zuur kleuring. HE kleuring wordt gebruikt als routinekleuring om leverschade op te sporen. Massons trichroomkleuring, Gordon en Sweet kleuring en Van Gieson kleuring worden gebruik om levercirrose en fibrose te beoordelen. Een Periodische Zuur-Schiff (PAS) kleuring wordt gebruikt om het glycogeen gehalte te bekijken. Ziehl-Neelsen en diastase-PAS kleuringen dienen om ceroid lipofuscine te beoordelen. Congo Rood of Stokes kleuring gebruikt men om amyloïd waar te nemen. Fouchet’s kleuring kleurt bilirubine en Perrl’s kleuring kleurt ijzer (Brovida and Rothuizen, 2009). 4.3. HISTOLOGIE Histologische beoordeling van de biopten gebeurt volgens de WSAVA criteria door een gecertificeerde veterinaire patholoog (Poldervaart et al., 2009). Typisch wordt er een progressieve ontsteking waargenomen. Men ziet necrose en brugvormende fibrose tussen de centrolobulaire gebieden met uiteindelijk levercirrose (Fieten et al., 2012b). Voor apoptose geldt de volgende indeling: 0= geen apoptose, 1= focale apoptose, 2 = brugvormende apoptose en 3= brugvormende apoptose met architectuurverstoring van het weefsel, vanwege levercirrhose (Poldervaart et al., 2009). Andere waarnemingen die horen bij Cu toxicose zijn multifocale gebieden met Cu accumulatie. Deze Cu opstapeling start in de hepatocyten waar apoptose ontstaat ten gevolge van deze opstapeling, waardoor de cel gefagocyteerd wordt. Door deze fagocytose bevindt een deel van de Cu zich in de Kupffer cellen. (Fieten et al., 2012b). Koper gradatie wordt uitgevoerd volgens een Cu gradatie systeem (Poldervaart et al., 2009). Verder kan in erg gevorderde gevallen bijkomstig cholestase worden waargenomen (Fieten et al., 2012b). 14 4.4. KWANTITATIEVE KOPER BEPALING Een normale lever bevat een Cu concentratie van < 400 μg/g dwl (Puls, 1994). Er wordt een histochemisch gradatie systeem gehanteerd om de mate van Cu in te delen. Een Cu score van > 2 is abnormaal en wordt gezien als een mogelijke etiologische factor (Hoffmann et al., 2006), (Poldervaart et al., 2009). Dit gradatie systeem werd onder andere gebruikt bij studies naar Cu toxicose bij de Bedlington Terriër, Dobermann Pinscher en Labrador Retriever (Hoffmann et al., 2006). Cu concentratie neemt toe met de tijd. Het duurt maanden voordat een verschil door toename meetbaar wordt (Fieten et al., 2012a). Men moet er altijd rekening mee houden dat interpretaties onderhevig kunnen zijn aan steekproeffouten, verschillen in staalgrootte en variaties van de waarnemer (Poldervaart et al., 2009). In de onderzochte groep honden door Poldervaart et al. (2009) bleken 29 van de 101 honden een toegenomen lever Cu concentratie te hebben, dit werd duidelijk zichtbaar door een rhodanine zuur kleuring. Zoals eerder vermeld, is de kans groot dat Cu de primaire etiologie is van de hepatitis, bij een Cu gehalte > 2. Levercirrose treedt op in vergevorderde stadia bij Cu toxicose. In dit stadia is de lokalisatie van Cu moeilijker te bepalen door de verstoorde architectuur van de lever, wat de etiologische diagnose bemoeilijkt. Een daling van het Cu gehalte kan ook gezien worden in onbehandelde gevallen. Dit is een relatieve Cu afname door de toename van fibrotisch weefsel en regeneratieve nodulen. De functie hiervan is de vervanging van afgestorven hepatocyten. Dit weefsel heeft nog geen Cu geaccumuleerd, waardoor het totale Cu gehalte lager uitkomt. In het stadium van levercirrose is het moeilijk uit te maken of het gaat om een Cu gerelateerde- of een idiopathische hepatitis. Hiervoor is het essentieel dat de beoordeling gebeurt aan de hand een correcte methode voor kwantitatieve Cu bepaling en wordt uitgevoerd door een ervaren diergeneeskundige patholoog (Fieten et al., 2012b). De beschikbaarheid van een niet-invasieve en snelle procedure voor gradatie van de lever Cu concentratie zou erg nuttig zijn. Dit zou van pas komen bij de screening en beheer op lange termijn van honden met Cu-geassocieerde hepatitis (Fieten et al., 2013a). 4.5. LOKALISATIE KOPER Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen lever accumulatie ten gevolge van een verminderde galstroom of ten gevolge van een erfelijk genetisch defect (Fieten et al., 2012b). Zoals eerder vermeld is bekend dat bij erfelijke Cu toxicose de Cu opslag centrolobulair start (zone 3, rond de centrale bloedvaten), terwijl bij cholestase een periportale (zone 1) accumulatie ontstaat (Poldervaart et al., 2009), (Fieten et al., 2012b). 4.6. GENETISCHE TEST Voor de Bedlington Terrier is er een indicatie dat alleen de directe analyse van de exon 2 deletie, in aanmerking zou komen als betrouwbare genetische test voor Cu toxicose (Van de Sluis et al., 2003), (Favier et al., 2005), (Lee et al., 2007). 15 5. BEHANDELING Het is belangrijk om de juiste etiologie van de hepatitis te identificeren. Op basis van deze etiologie voert men de passende behandelmethode uit (Poldervaart et al., 2009). Het tijdstip van ontdekking van de aandoening, is een ander belangrijk gegeven met het oog op de behandeling. Succesvolle behandeling is niet meer mogelijk indien de ziekte al geëvolueerd is tot levercirrose. Echter wanneer honden vroegtijdig gediagnosticeerd worden, is er vaak nog wel een behandeling mogelijk met chelatoren. Screening van familieleden van de getroffen honden draagt bij aan deze vroege diagnose (Fieten et al., 2013b). 5.1. CHELATOREN Specifieke therapie om de hepatische Cu stapeling onder het toxisch niveau te krijgen, omvat chelerende middelen (Ruaux, 2010). Deze Cu chelatoren staan vermeldt in tabel 2. Als er op jonge leeftijd wordt begonnen met de chelator behandeling en als er nog geen ziekte verschijnselen aanwezig zijn, kan de therapie er voor zorgen dat getroffen Bedlington Terriërs een normaal leven kunnen leiden (Rolfe and Twedt, 1995), (Willard, 2010). Bedlington Terriërs hebben vaak hun hele leven lang chelatortherapie nodig, dit in tegenstelling tot andere rassen. Voor de andere rassen is een chelatortherapie van 6-8 maanden meestal voldoende (Rolfe and Twedt, 1995). Andere auteurs beschrijven een behandelingsduur van 3-6 maanden. (Rothuizen, 2010). Een te lange therapie kan leiden tot Cu deficiëntie. De verschijnselen die optreden bij Cu deficiëntie zijn centraal zenuwstelsel stoornissen, veranderingen in normale ossificatie en anemie (Rolfe and Twedt, 1995). Chelatoren binden aan de SH-groep (Walshe, 1956) van vrij extracellulair Cu, met vorming van een complex dat geëxcreteerd wordt door de nieren in de urine (Rothuizen, 2010). Doordat er uitwisseling is tussen het extracellulaire Cu met het intracellulair Cu, daalt ook de toxische intracellulaire Cu overmaat. Door deze therapie met chelatoren, wordt getracht inactiviteit van de hepatitis te verkrijgen (Rothuizen, 2010). Chelatoren Merknaam Dosis Gemiddelde koper detoxificatie per jaar (ppm/jaar) Penicillamine Cupramine 10-15 mg/kg elke 12 uur 900 10-15 mg/kg elke 12 uur 900 10-15 mg/kg elke 12 uur 900 15 mg/kg 3000 125 & 250 mg capsules Depen 250 mg tabletten Trientine Syprine 250 mg capsules Tetramine Niet commercieel beschikbaar Tabel 2. Koper Chelatoren (uit Rolfe and Twedt, 1995). 16 Er zijn 2 chelatoren beschikbaar, namelijk D-penicillamine (DPA) en Tetramine. In de humane geneeskunde wordt DPA gebruikt om mensen te behandelen met de ziekte van Wilson. Dit is een reden waarom het ook frequent gebruikt wordt voor de hond met Cu toxicose. Dit geneesmiddel wordt wereldwijd gebruikt voor de behandeling van Cu toxicose bij de Bedlington Terriër (Rothuizen, 2010). Ook in studies met Labrador Retrievers met verhoogde lever Cu concentraties is er behandeld met DPA (Fieten et al., 2013a). DPA wordt gezien als de eerste keus chelator (Rothuizen, 2010). 5.2. D-PENICILLAMINE Een chelator die effectief blijkt in het verminderen van de vooruitgang van het ziekteproces, is DPA (Ruaux, 2010), (Willard, 2010). Er kan gebruik gemaakt worden van DPA capsules bereid door een apotheker of men gebruikt Metalcaptase ® (Heyl). Metalcaptase zijn maagzuurresistente penicillamine tabletten uit de humane geneeskunde. De medicatie dient 30 minuten voor de maaltijd toegediend te worden (Fieten et al., 2013a). De aanbevolen hoeveelheid DPA is 10-15 mg/kg elke 12 uur, per oraal (Rolfe and Twedt, 1995), (Daminet, 2013). Het is bewezen dat DPA effectief is in de behandeling van Cu toxicose bij honden (Twedt et al., 1979), (Mandigers et al., 2005), (Hoffmann et al., 2006)). DPA zorgt voor een vermindering in lever Cu concentratie en geassocieerde inflammatoire lesies (Fieten et al., 2013a). De daling van de Cu concentratie is niet-lineair en de daling is het sterkst bij honden met een initiële hoge lever Cu concentratie. Verschillen tussen individuen zijn waargenomen wat betreft respons op de behandeling. Variaties in Cu inname via de voeding kunnen hier een verklaring voor zijn, zoals gebleken uit eerdere studies. Er is bij de interpretatie rekening gehouden met verschillende invloeden zoals initiële hepatische Cu concentratie, leeftijd, geslacht, DPA formulering en het optreden van bijwerkingen (Hoffmann et al., 2009), (Fieten et al., 2012a). Een afname in gradatie van de hepatitis werd waargenomen, gepaard gaande met een daling van de verhoogde ALT of AF (alkalische fosfatase) concentraties. Het is momenteel nog niet mogelijk een antwoord te geven op de vraag of DPA voor een verbetering van de fibrose kan zorgen. Het is namelijk moeilijk te bepalen of verschillen te wijten zijn aan de heterogeniteit van de lever (Fieten et al., 2013a). Mogelijke bijwerkingen van DPA zijn gebrek aan eetlust, misselijkheid, matig braken, ernstig braken en anorexie (Rothuizen, 2010), (Fieten et al., 2013a). Deze bijwerkingen kunnen verminderen door de medicijnen 2 keer per dag te geven, tegelijk met een maaltijd. Omdat de bloedspiegel van Cu tijdens de maaltijd het hoogst is, is dit bovendien het meest geschikte moment van toediening (Rothuizen, 2010). Een andere manier om de bijwerkingen beheersbaar te houden is een geleidelijke verhoging van de dosis. Sommige honden braken enkel de gecoate tablet terug uit, enkele uren na de gift van de DPA capsule en voeding. Voor deze honden waar de tabletten in de maag aanwezig blijven, kan vermaling van de maagsapresistente tabletten een oplossing zijn of kan er overgeschakeld worden op samengestelde DPA capsules. Omdat er risico kan zijn op Cu- en Zn-deficiëntie bij de Labrador Retriever, is een levenslange behandeling met DPA niet aanbevolen bij dit ras (Fieten et al., 2013a). 5.3. ALTERNATIEVE KOPER CHELATOREN Voor de hond zijn als alternatieve Cu chelatoren 2,2,2- en 2,3,2-tetramine tetrahydrochloride beschreven (Twedt et al., 1988), (Mandigers et al., 2005), (Hoffmann et al., 2009), (Rothuizen, 2010). Het 2,3,2-tetramine tetrahydrochloride is een experimenteel bereide chelator met een werking 4 tot 9 17 keer sterker als DPA of 2,2,2-tetramine tetrahydrochloride. Enkel 2,2,2- tetramine tetrahydrochloride is commercieel beschikbaar en draagt de merknaam Trientine. Er is gebleken dat Trientine een efficiëntere werking vertoont als Cu chelator in vergelijk tot DPA, met als gevolg ook een hoger risico op het ontstaan van Cu deficiëntie. Vanwege deze hoge effectiviteit is Trientine de aangewezen medicatie in geval van acute hemolytische crisis, veroorzaakt door Cu vrijstelling bij levercelbeschadiging. De geadviseerde dosis voor de tetramine chelatoren is 10-15 mg/kg twee maal daags (Rolfe and Twedt, 1995). 5.4. OPVOLGEN BEHANDELING Het is belangrijk om herhaaldelijk tijdens het leven leverbiopten te nemen, om de Cu stapeling te kunnen beoordelen en de effectiviteit van de behandeling na te gaan. Met behulp van een schatting van model parameters voor Labrador Retrievers wordt de daling van de lever Cu concentratie voorspeld, wat gebruikt kan worden om de behandelingsduur te bepalen. Een andere manier om de behandelingseffectiviteit te beoordelen is door de metalen Cu en zink (Zn) te meten in vervolg leverbiopten, aangezien deze metalen kunnen dalen bij langdurige behandeling met zelfs deficiënties tot gevolg. DPA is namelijk niet specifiek voor Cu en heeft bijgevolg ook affiniteit voor andere metalen, zoals Zn en ijzer. Het is om deze reden mogelijk dat bij de start van de behandeling, meer Cu in de urine wordt uitgescheiden dan Zn, terwijl bij gedaalde leverconcentratie er meer Zn dan Cu wordt geëxcreteerd. Dit laatste kan leiden tot Zn deficiëntie (Fieten et al., 2013a). Uit een studie van Fieten et al. (2013b) is gebleken dat er een correlatie is tussen de lever Cu concentraties en basale urine Cu/Zn verhoudingen. Dit verband kan gebruikt worden in de diagnose en opvolging van Labrador Retrievers met Cu geassocieerde hepatitis. 5.5. CHOLESTASE Cu accumulatie kan ook het gevolg zijn van een cholestatische ziekte. Men moet dan de onderliggende oorzaak gaan behandelen, wat zal resulteren in een verminderde hoeveelheid vrij cellulair Cu (Rothuizen, 2010). 5.6. ZINK Bij de humane vorm van Cu toxicose, de ziekte van Wilson, worden vaak Zn zouten gebruikt (Fieten et al., 2012a). Er is niet veel bekend over het gebruik van Zn therapie bij honden met een Cu stapelingsziekte, dit in tegenstelling tot bij de mens (Rothuizen, 2010). Door supplementatie van elementaire Zn wordt de accumulatie van Cu verminderd (Ruaux, 2010). Zn kan dus gebruikt worden als behandelings- of onderhoudstherapie bij Cu stapelingsziekte. Dit kan onder de vorm van Zn-gluconaat of Zn-acetaat, in capsule vorm voor oraal gebruik. Aanbevolen hoeveelheid omvat 10 mg elementair Zn/kg bid. Het is aangewezen deze medicatie 1 uur te geven voor elke maaltijd. In dat geval is er namelijk inductie van metalloproteïnen op het moment dat er elementair Cu geabsorbeerd wordt (Hoffmann et al., 2009). Bovendien is de Zn absorptie het effectiefst op een nuchtere maag (Rolfe and Twedt, 1995). 18 5.6.1. Werkingsmechanisme Verhoging van het Zn gehalte zorgt voor een stijging van de intestinale expressie van metallothionine. Dit zorgt voor een stevige eiwit-metaal binding in de enterocyten. De affiniteit van metallothionine is hoger voor Cu dan voor Zn (Richards, 1989). Hierdoor zorgt Zn voor een negatief saldo van Cu door het blokkeren van de Cu-opname in de enterocyten (Fieten et al., 2012a). De metallothionine expressie in de enterocyt kan verhoogd worden door Zn tussen de maaltijden in toe te dienen. Hierdoor wordt Cu uit de voeding gebonden met een hogere affiniteit als Zn en wordt gebonden in de mature enterocyt (Richards, 1989). Dit betekent dat als Cu de enterocyt binnen komt, Cu de plaats van Zn in neemt in de metallothionine bindingsplaats (Rolfe and Twedt, 1995). Er wordt een Cu-metallothionine complex gevormd, dat in de enterocyt aanwezig blijft en niet terecht komt in de portale circulatie. Als de mature enterocyt wordt vervangen komt deze cel samen met de Cu in de feces terecht (Fieten et al., 2012a). 5.6.2. Effecten De enkele gift van Zn als medicatie, zorgt voor een verlaagde lever Cu concentratie en afname van de hepatitis. Bij gebruik op lange termijn, kan Zn gezien worden als een veilig alternatief voor chelatoren. Het effect van Zn is echter traag en heeft weinig effect als er reeds een hoge lever Cu concentratie is bereikt (Rolfe and Twedt, 1995). Om deze reden wordt Zn vaak gebruikt als onderhoudstherapie en in de behandeling van patiënten die nog geen klinische symptomen vertonen (Fieten et al., 2012a). Dit geneesmiddel wordt dan ook vooral gegeven aan jonge honden waar Cu stapeling is gediagnosticeerd, maar waar nog geen hepatitis aanwezig is. Orale toediening van Zn bleek onder andere een positief effect te hebben op klinisch gezonde Bedlington Terriërs met Cu stapelingsziekte (Willard, 2010). Zn kan dus dienen als preventief middel tegen Cu accumulatie. Zn therapie kan ook gebruikt worden na een DPA behandeling, om nieuwe Cu opstapeling tegen te gaan. Een groot voordeel van de Zn medicatie is de lage kostprijs (Rothuizen, 2010). 5.6.3. Bijwerkingen Mogelijke bijwerkingen van Zn-gluconaat therapie zijn braken en misselijkheid. Deze nadelen kunnen verminderd worden door het supplement samen te geven met een kleine hoeveelheid voeding (Fieten et al., 2012a). Op lange termijn bestaat er een risico voor het ontstaan van Cu deficiëntie. Zn intoxicatie met hemolytische anemie tot gevolg, kan ontstaan als langdurig te hoge dosis wordt verstrekt (Rothuizen, 2010). Een chelator kan behalve Cu, ook Zn binden. Op deze manier gebeurt de verwijdering van Cu minder efficiënt, daarom is het niet aangewezen Zn en chelator therapie te combineren. Al blijkt dit effect in de praktijk van weinig belang (Rolfe and Twedt, 1995). 5.7. VITAMINE C Vitamine C (Vit C) verlaagt de absorptie en verhoogt de excretie van Cu. Het gaat echter over een minimaal effect, om deze reden wordt vit C niet gebruikt in de behandeling (Rolfe and Twedt, 1995). Een nadeel van vit C toediening is bovendien dat het de urinaire excretie van Zn en metallothionine verhoogt, wat ongewenst is (Ruaux, 2010). 19 5.8. AANVULLENDE THERAPIE 5.8.1. Glucocorticoïden Chronische hepatitis wordt behandeld met glucocorticoïden, dit is de meest gebruikte en best gedocumenteerde therapie. Men gebruikt hiervoor prednisone of prednisolone. Prednisone moet door de lever eerst gemetaboliseerd worden in prednisolone. Om deze reden is prednisolone de eerste keus als geneesmiddel voor de behandeling van idiopathische chronische hepatitis. Deze geneesmiddelen hebben anti-inflammatoire, anti-choleretische en anti-fibrotische effecten. De immuniteit wordt door corticosteroïden onderdrukt. Glucocorticoïden blijken volgens veterinaire hepatologen, vaak effectief in de behandeling bij chronische hepatitis (Rothuizen, 2010). Bovendien is uit een grote studie van Strombeck et al. (1988) gebleken dat honden met chronische hepatitis langer overleefden indien behandeld met glucocorticoiden. Ook werd volledig herstel beschreven. Glucocorticoïden mogen niet gebruikt worden bij infectieuze lever- of galziektes. Indien de hepatitis is ontstaan door een Cu stapelingsziekte, dient er een behandeling gestart te worden met chelatoren in plaats van steroïden (Rothuizen, 2010). Als de chronische hepatitis niet onder controle te krijgen is met enkel chelatoren kan een aanvullende anti-inflammatoire therapie nuttig zijn met glucocorticoïden (Rolfe and Twedt, 1995). Uit een studie met Cocker Spaniëls is gebleken dat de meeste dieren baat hadden bij een therapie met corticosteroïden (Willard, 2010). 5.8.2. Azathioprine Azathioprine kan gebruikt worden als alternatief voor glucocorticoïden, bijvoorbeeld als er erge bijwerkingen optreden door de glucocorticoïden. Azathioprine heeft tevens een immunosuppressief effect. Het is echter duurder, er is risico op beenmergsuppressie en er moeten speciale voorzorgen genomen worden omdat het product toxisch is voor de mens (Willard, 2010). 5.8.3. Ursodeoxycholine zuur Ursodeoxycholic zuur (UDCA) is een natuurlijk galzuur met zijn rol in de enterohepatische circulatie. Dit galzuur bestaat ook synthetisch onder tablet en capsule vorm (Actigall, Ursochol) en wordt gebruikt in de humane geneeskunde. De werking van UDCA is nog niet bewezen bij honden, omdat er nog geen studieresultaten bekend zijn. Desondanks, wordt UDCA door de WSAVA lever standaardisatie groep beschreven als een van de beste geneesmiddelen voor idiopathische chronische hepatitis. UDCA kan mitochondriale schade en apoptose voorkomen. Bovendien bevordert het de galstroom en excretie van toxische galzuren. Verder heeft het geneesmiddel een immunomodulerend effect. Een toename van glutathione en metallothionine is vastgesteld wat mogelijk oxidatieve schade beperkt. Het geneesmiddel kan gebruikt worden om de choleresis te stimuleren. Het heeft enkel matige effecten op de fibrose. De aanbevolen hoeveelheid voor een hond is 15 mg/kg/dag, verdeeld over 2 dosissen (Rothuizen, 2010). 5.8.4. Antioxidanten Een overige optie wat medicatie betreft is het geven van anti-oxidanten. Er is uit onderzoek gebleken dat zuurstofradicalen een rol spelen in de pathogenese van de ziekte. De vet peroxidatie van lever mitochondriën bleek gestegen bij mensen en Bedlington Terriërs met Cu stapelingsziekte. Bovendien bleek bij de mens, het vit E gehalte in de lever lager in vergelijking tot andere leverziekten of gezonde individuen. Uit deze bevindingen veronderstelt men dat anti-oxidanten een gunstig effect kunnen hebben. Experimentele studies toonde aan dat vit E een beschermend effect heeft tegen leverschade die veroorzaakt wordt door Cu. Een orale dosis vit E van 400-500 20 mg/dag kan nuttig zijn (Rolfe and Twedt, 1995). Behalve vitamine E, zijn vitamine C, silymarine en Sadenosyl-L-methionine (SAMe) voorbeelden van anti-oxidanten. Verder is bekend dat UDCA en Zn ook anti-oxidant eigenschappen bevatten. Anti-oxidanten kunnen de cel beschermen tegen verschillende manieren van membraan peroxidatie (Rothuizen, 2010). Spee et al. (2006) beweren dat therapeutische methoden tegen oxidatieve stress algemeen geïndiceerd zijn voor honden met leverziekten. In alle chronische leverziekten ontstaat er namelijk oxidatieve stress door de verminderde beschermingsmechanismen van de cel. Volgens Rothuizen (2010) is er nog geen aanbeveling voor het gebruik van anti-oxidanten ter aanvulling van de chelatortherapie voor honden met Cu stapeling. Met als reden dat het effect nog niet bewezen is bij deze ziekte. Anti-oxidanten zijn naar zijn mening enkel aangewezen in zeldzame gevallen, waar vrij Cu een hemolytische crisis veroorzaakt. Men kan in dat geval anti-oxidanten zoals SAMe, silymarin of vitamine E geven in combinatie met de chelatoren (Rothuizen, 2010). 5.8.5. Diuretica Voor de behandeling van ascites worden diuretica gebruikt. Geschikt is een kalium sparend diuretica, zoals spironolactone 2 tot 4 mg/kg bid. Furosemide is geschikt als de hond voldoende kalium via de voeding opneemt. Furosemide gecombineerd met aldactone wordt als uitermate effectief bevonden. Voor deze patiënten is het erg belangrijk dat de kalium waarde en de pH van het bloed gemonitord worden en er gecorrigeerd wordt voor het kalium- en vocht verlies. Verder kunnen corticosteroïden vanwege het anti-inflammatoire effect, samen met een laag natrium dieet bijdrage in de behandeling van de ascites (Rothuizen, 2010). 5.8.6. Dieet Patiënten met lever encephalopathie dienen een dieet te krijgen met een laag eiwit gehalte en lage hoeveelheden van bepaalde aromatische aminozuren. Men moet er wel voor zorgen dat er geen negatieve energiebalans ontstaat. Door middel van lactulose en oplosbare vezels in de voeding wordt er minder ammoniak opgenomen t.h.v. de dikke darm. Geschikte commerciële voedingen zijn beschikbaar, welke tevens laag in Cu en natrium zijn. Oraal lactulose kan nog bijgegeven worden indien nodig. Het is belangrijk bloed pH, ammoniak en kalium te monitoren en indien nodig te corrigeren bij te kort aan kalium en vocht (Rothuizen, 2010). 21 6. VOEDING Een belangrijke omgevingsfactor in de etiologie, is voeding (Hoffmann et al., 2006), (Hoffmann et al., 2009), Fieten et al., 2012a). 6.1. LAAG KOPER DIEET De ziekte kan in sommige gevallen succesvol behandeld worden met chelatoren en andere medicatie (Rothuizen, 2010), (Ruaux, 2010). Er is gebleken dat chelator therapie en gereduceerde Cu diëten geassocieerd zijn met de verbetering in chronische inflammatoire leverziekten en het ziekteverloop vertragen, dit is gebleken uit studies bij Labrador Retrievers in Nederland (Hoffmann et al., 2006). Men kan proberen de ziekte te voorkomen. Dit kan voor een deel door een laag Cu dieet. Omdat er bijna geen ingrediënten zijn die geen Cu bevatten, is het niet aangewezen om de eigenaren zelf een dieet samen te laten stellen. Het alternatief is een commercieel lever dieet, welke veel minder Cu bevat dan een normaal dieet (Rothuizen, 2010). Cu beperking in de voeding kan nuttig zijn in de onderhoudsfase van de aandoening. Het kan bijvoorbeeld erg geschikt zijn voor jonge honden waarvan bekend is dat ze lijder zijn van de aandoening (Rolfe and Twedt, 1995). Cu beperkende voeders bevatten slechts 3 ppm Cu op droge stof basis, dit in vergelijking met normale dieetvoeders welke minimaal 7.3 ppm Cu bevatten (Ruaux, 2010). Voor klinisch gezonde Bedlington Terriërs die lijden aan de ziekte, is het gunstig bevonden om een laag Cu dieet te geven. Ook de orale toediening van Zn bleek een positief effect te hebben (Rolfe and Twedt, 1995). Uit een Nederlandse studie naar Labrador Retrievers die een genetische aanleg voor Cu stapeling hadden, is gebleken dat honden gevoederd met een dieet dat een relatief hoog niveau van Zn en een laag niveau van Cu bevat, duidelijk lagere lever Cu concentraties hadden dan honden die op andere diëten stonden. Deze bevindingen bevestigen bovendien eerder gevonden resultaten uit een gerandomiseerde dubbel blinde placebo-gecontroleerde klinische proef. Nog bijkomende Zn supplementatie had geen extra effect op de daling van lever Cu concentratie (Fieten et al., 2012a). Verder is er gebleken dat de hoeveelheid Cu en Zn die in huidig commercieel droogvoer voor honden aanwezig is, invloed kan hebben op de lever Cu concentratie. Er is een significante associatie tussen hoog-Cu en laag-Zn diëten met hoge Cu lever waarden. Dit betekent dat hoge concentraties in droogvoer een risico kan zijn voor de ontwikkeling van Cu geassocieerde hepatitis in honden, die een genetische gevoeligheid voor Cu stapeling hebben (Fieten et al., 2012a). 6.2. ALGEMEEN LEVERDIEET De lever vervult talloze functies in de metabole homeostase en extractie van voedingsstoffen en potentiële toxische componenten. Zowel voedingsstoffen als potentieel toxische stoffen kunnen ofwel rechtstreeks uit de voeding komen of ontstaan door wijzigingen van voedingsbestanddelen door de darmflora. Het heeft daarom veel nut om voor dieren met een leveraandoening, het dieet te wijzigen. Het doel van nutritioneel ingrijpen is het optimaliseren van het vermogen van de lever om te genezen en te regenereren. Bovendien is er voldoende energie nodig om te voldoen aan de metabole behoefte, welke verhoogd is vanwege de ziektetoestand. Het belangrijkste is daarom voldoende voedings-energie opname, behoud van body massa en het verstrekken van hoog kwalitatief eiwit (Ruaux, 2010). 22 Men suggereert op basis van gegevens uit humane studies, dat de behoefte voor de ruststofwisseling tot maximaal verdubbeld kan zijn in gevallen van inflammatoire/necroinflammatoire ziekten, zoals bij chronische actieve of acute hepatitis (Tsiaousi et al., 2008). Vermoedelijk komt dit door een hogere stressfactor vanwege de verminderde functie van de lever. Dit wordt bovendien bevestigd door klinische bevindingen bij dieren. De eiwitbehoefte om een positieve stikstof balans te handhaven kan verhoogd zijn bij dieren met een acute of chronische actieve hepatitis (Center, 1998). Kenmerkend voor een leveraandoeningen is een katabool proces. Er is zelfs gebleken dat eiwit restrictie bij deze dieren het herstel vertraagt. Als er niet voldoende voeding wordt opgenomen, kan eiwit-calorie ondervoeding ontstaan. Dit gaat gepaard met een verminderde immuunrespons, verlies van lichaamsgewicht en een gedaalde lever albumine synthese waardoor er een verlies aan plasma oncotische druk ontstaat (Ruaux, 2010). Misselijkheid en anorexie zijn frequent voorkomende symptomen bij dieren met een leverziekte. De glycogeen opslagcapaciteit vermindert bij afname van de functionele levermassa. Hierdoor is het lichaam genoodzaakt om spiermassa te gebruiken als glycogeen voorraad. Ook het eiwit uit de spieren wordt gebruikt, namelijk als substraat voor de gluconeogenese om de bloed glucoseconcentratie op peil te houden. Dit lijdt snel tot gewichtsverlies, wat nog eens versterkt wordt door de verminderde voederopname vanwege de misselijkheid/anorexie (Ruaux, 2010). Een groot deel van de totale lichaamsvoorraad van ammoniak is opgeslagen in spierweefsel. Ammoniak is een belangrijk encephalopathologisch toxine. De ontwikkeling van leverencephalopathie kan bevorderd worden door het vrijkomen van ammoniak uit de spieropslag. Dit kan het geval zijn als het niet lukt om te voldoen aan de metabole energiebehoefte van het dier, bijvoorbeeld door onvoldoende eiwitten en vetten in de voeding (Ruaux, 2010). Leverdiëten bevatten gemakkelijk verteerbare eiwitbronnen van hoge kwaliteit, welke geschikt zijn voor de meeste honden met leverziekte, tenzij zichtbare encephalopathie aanwezig is. Doordat deze voedingen voldoende calorieën en carbohydraat bevatten, zorgen ze ervoor dat de spiermassa wordt gespaard. De verteerde aminozuren kunnen worden gebruikt voor synthese en herstel van de spiermassa. Voor dieren zonder encephalopathie is dus een leverdieet met een erg laag eiwit gehalte niet aanbevolen, omdat er hierbij risico is op eiwit-calorie ondervoeding. Deze groep patiënten is aanzienlijk groter dan de patiënten met leverencephalopathie. Een leverdieet met een verlaagd eiwitgehalte beschermt tegen leverencephalopathie. Een nadeel van veel diëten die dienen als bescherming tegen leverencephalopathie, is de verminderde smakelijkheid. Dit bemoeilijkt de opname van voldoende calorieën, vooral bij dieren die misselijkheid vertonen (Ruaux, 2010). 6.3. VITAMINEN Vitamine- en mineraaldeficiënties worden vaak waargenomen bij dieren met leverziekten. Dit kan komen door verschillende oorzaken zoals verminderde eetlust, vet malabsorptie, verminderde gastrointestinale mucosale functie en verlies van reserve opslag in leverweefsel. Belangrijke cofactors in enzym systemen in de levercellen zijn wateroplosbare vitaminen zoals riboflavine, cobalamine, thiamine en foliumzuur. Deze wateroplosbare vitaminen moeten dagelijks gehaald worden uit de voeding. Daarom kan het aangewezen zijn om patiënten met een leveraandoening van extra vitaminen te voorzien door middel van multivitaminen supplementen (Ruaux, 2010). 23 7. PROGNOSE De etiologische rol van Cu lijkt te zijn onderschat, zowel in acute hepatitis als voor chronische hepatitis. Dit bleek uit een retrospectieve studie van Poldervaart et al. (2009) met 101 honden met een primaire hepatitis, waarvan 24 honden (36%) Cu geassocieerde hepatitis hadden. In 43 honden (64%) was de hepatitis idiopathisch. De conclusie die men trekt uit deze studie is dan ook dat Cu geassocieerde hepatitis veel meer voorkomt in de honden populatie dan algemeen wordt aangenomen en verantwoordelijk is voor ongeveer een derde van alle honden met acute en chronische hepatitis (Poldervaart et al., 2009). Fig. 6 toont het uitzicht van een lever met Cu stapeling. Fig. 6: Foto van een lever met Cu toxicose (Uit: Chiers, 2012) Om een voorspelling te doen wat betreft prognose, spelen de WSAVA diagnostische normen een grote rol. Bij het gebruik van deze vastgestelde normen wordt het mogelijk een vergelijking te maken tussen verschillende studieresultaten (Poldervaart et al., 2009). Honden met acute hepatitis hebben gemiddeld een langere overlevingstijd dan honden met chronische hepatitis (hetzij idiopathisch of Cu geassocieerd). De meerderheid van de honden met een primaire hepatitis heeft een chronische hepatitis. (Poldervaart et al., 2009). Een foto van een chronische actieve hepatitis is te zien op Fig. 7. Een aanzienlijk deel van de honden met acute hepatitis kan bovendien evolueren naar chronische hepatitis, met eventueel levercirrose tot Fig. 7: Chronische actieve hepatitis bij de hond (Uit: Chiers, 2012) gevolg. Prognostische factoren voor een korte overlevingsduur na de diagnose zijn geelzucht, hypoalbuminemie, ascites, leukocytogram links verschuiving, een verkleinde lever, ascites, vergrote portale lymfeklieren en levercirrose. Deze klinische bevindingen hebben allemaal een verband met de gedecompenseerde leverfunctie en chronische portale hypertensie. Veel van deze prognostische factoren worden gezien bij primaire chronische hepatitis (Poldervaart et al., 2009). Op basis van klinische presentatie en resultaten verkregen van biochemische testen kan er een klinische score aan de patiënt gegeven worden. Hiervoor worden onder andere leverbiopten gescoord voor ziekte activiteit, fibrose en Cu accumulatie. In een studie van Shih et al. (2007) naar 24 Labrador Retrievers met chronische hepatitis is er voor deze patiënten een klinische score bepaald en is er naar overlevingsduur gekeken. De klinische score bleek gecorreleerd te zijn met de overlevingstijd en histopathologische beoordeling. Deze laatste was gekenmerkt door chronische inflammatie, fibrose en Cu accumulatie. De gemiddelde overleving bij deze honden bedroeg 374 dagen (marge 1-2645 dagen). Een verlengde prothrombinetijd en thrombocytopenie werden geassocieerd met een overlevingsduur van minder dan 2 maanden. Een nog kortere overlevingsduur werd vastgesteld bij 24 anorexie, hypoglobulinemie of een verlengde thromboplastine tijd (Shih et al., 2007). Enkele variabelen met een prognostische waarde worden weergegeven in tabel 3. Laag serumglucose concentratie en verlengde PT overlijden < 1 week Hypoalbuminemie en brugvormende fibrose korte termijn overleving > 1 week Anorexie, trombocytopenie, verlengde PT en APTT korte termijn overleven < 2 maanden Tabel 3: Variabelen met een prognostische waarde (Naar: Strombeck et al. (1988), Shih et al. 2007). Uit de studie van Shih et al. (2007) bleek dat een klinisch score systeem dat correleert met de overlevingsduur, gebruikt kan worden als een niet invasieve methode om de prognose voor een patiënt te voorspellen (Shih et al., 2007). Het vroeg opmerken van de ziekte en het snel starten van een passende behandeling zijn waarschijnlijk de belangrijkste zaken ter preventie van de ziekteprogressie met korte overlevingsduur (Poldervaart et al., 2009). 25 BESPREKING De oudste literatuur waar gesproken wordt over Cu toxicose bij de hond heeft betrekking tot de Bedlington Terriër, het ras waar de aandoening als eerste werd vastgesteld (Twedt et al, 1979). Er zijn rasspecifieke verschillen, zowel qua symptomen als op genetisch vlak. Dit bemoeilijkt de diagnose, de studie naar genetische overerving en de vergelijking van onderzoeksgegevens in het algemeen. Aangezien de Cu accumulatie een langzaam voortschrijdend proces is, kan de Cu stapeling nog niet op heel jonge leeftijd histologisch worden gedetecteerd. Op het moment dat de symptomen tot uiting komen, is het echter in de meeste gevallen te laat voor een succesvolle behandeling en heeft een fokdier vaak al meerdere nakomelingen verworven. Om deze redenen is het aangewezen om honden die verdacht zijn van Cu toxicose op basis van familiale gegevens, tijdig te laten onderzoeken. Dit houdt in dat er van de hond enkele leverbiopten worden genomen. Uit eerdere beschrijving van deze methode blijkt dat het nemen van een leverbiopt niet zonder risico’s is, over het algemeen sedatie/anesthesie vereist, de ingreep uitgevoerd dient te worden door een ervaren gespecialiseerde dierenarts met speciaal instrumentarium en bijkomstig een echografisch toestel nodig is als gewerkt wordt volgens de True-cut techniek. Het nemen van een e leverbiopt is om deze redenen niet weggelegd voor een 1 lijns dierenarts, wat praktisch gezien nadelig is voor de diagnose stelling. Een ander bijkomend nadeel van deze diagnose methode is de hoge kostprijs. Al met al zullen bovenstaande redenen een drempel vormen voor veel fokkers en eigenaren om hun hond een leverbiopsie te laten ondergaan, vooral als er geen familiale gegevens bekend zijn die wijzen op een verhoogd risico voor de aandoening. Meer onderzoek naar het vinden van het genetisch defect bij andere rassen dan de Bedlington Terriër en het ontwikkelen van een genetische test voor Cu stapelingsziekte, is wenselijk. Een genetische test op basis van een bloedstaal zou ideaal zijn voor in de praktijk: eenvoudig, geen risico’s en een lagere kostprijs. Als er een genetische test voorhanden zou zijn, kan er op grotere schaal gescreend worden. Met de verkregen resultaten zou men een goed beeld krijgen van de prevalentie van de aandoening, kunnen er fokmaatregelen genomen worden en kan een preventief dieet en/of medicamenteuze behandeling tijdig gestart worden indien noodzakelijk. Behalve de nood aan de genetische zoektocht en ontwikkelingen, is ook verder bijkomend onderzoek aangewezen. Om bijvoorbeeld meer gegevens te verkrijgen over ideale leverbiopt tijdsintervallen voor opvolging van patiënten en om een goede vergelijking te kunnen maken tussen verschillende therapeutische strategieën, zoals DPA gecombineerd met Zn en voeding. Een kleine contradictie in de literatuur bestaat er over de indicatie van anti-oxidanten ter aanvulling op de chelatortherapie. Volgens Rothuizen (2010) is er geen indicatie voor dit gebruik aangezien er nog geen bewezen effecten zijn voor het gebruik bij Cu toxicose bij de hond. Dit terwijl volgens Spee et al. (2006) anti-oxidanten voor chronische leverziekten nuttig worden geacht, op basis van extrapolatie van bewijzen uit de humane geneeskunde naar de diergeneeskunde. Een verklaring voor dit verschil tussen beide auteurs is het ontbreken van studie resultaten bij de hond omtrent dit gegeven, waardoor er nog geen definitief antwoord bestaat. 26 Het vermoedelijk gunstig effect lijkt mij lonend om onderzocht te worden, vooral omdat er uit onderzoek is gebleken dat zuurstofradicalen een rol spelen in de pathogenese van de ziekte (Rolfe and Twedt, 1995). De WSAVA criteria worden als gouden standaard aangezien en worden gevolgd in de verschillende studies (Hoffmann et al., 2006), (Spee et al., 2006), (Shih et al., 2007), (Hoffmann et al., 2009), (Rothuizen, 2010), (Fieten et al., 2012a). Het gebruik van deze criteria komt de vergelijking van verschillende onderzoeken en de betrouwbaarheid van de daaruit volgende conclusies ten goede. Het vergelijken van onderzoeksresultaten kan erg nuttig zijn, met name omdat de onderzoeksgroepen op basis van patiënten over het algemeen niet al te groot zijn. De onderzoeksgroep van Hoffmann et al. (2006) bijvoorbeeld, bestaat slechts uit 15 Labrador Retrievers. Hierdoor kan het soms moeilijk zijn om een significant verband aan te tonen (Shih et al., 2007). Bovendien ontbreken soms bepaalde patiënt gegevens of worden niet alle patiënten op dezelfde aspecten getest (Poldervaart et al., 2009). Gelijkaardige bevindingen in verschillende studies kunnen een gevonden associatie kracht bijzetten. Een voorbeeld hiervan betreft de studie van Shih et al. (2007), waar de onderzoeksgroep 24 honden bedraagt. Deze auteur vergelijkt meerdere keren de gevonden bevindingen met resultaten van andere studies, gevolgd door een mogelijke verklaring voor de overeenkomst of het gevonden verschil. Uit de studie van Poldervaart et al. (2009) is gebleken dat Cu geassocieerde hepatitis veel meer voorkomt in de honden populatie dan algemeen wordt aangenomen en verantwoordelijk is voor ongeveer een derde van alle honden met acute en chronische hepatitis. Dit onderschat belang geeft aan dat verder onderzoek omtrent deze ziekte nuttig kan zijn voor een aanzienlijke groep honden. 27 REFERENTIELIJST Brovida C., Rothuizen J. (2009). World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) Guidelines. In: e Saunders Elsevier. Textbook of Veterinary internal Medicine, 7 editie, Edward & Feldman, St. Louis, p.1609-1612. Bull P.C., Thomas G.R., Rommens J.M., Forbes J.R., Cox D.W (1993). The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene. Nature Genetics 5, 327-337. Bron: Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. Burstein E., Hoberg J.E., Wilkinson A.S., Rumble J.M., Csomos R.A., Komarck C.M., Maine G.N., Wilkonson J.C., Mayo M.W., Duckett C.S., (2005). COMMD proteins, a novel family of structural and functional homologs of MURR1. The Journal of Biological Chemistry, 280, p. 22222-22232. Center S.A., 1998. Nutritional support for dogs and cats with hepatobiliary disease. American Society for Nutrional Sciences, 128, p. 2733S-2746S. Chiers K., (2012-2013). Lever. In: Bijzondere Pathologie KHD. Slides Faculteit diergeneeskunde, Gent, les 03, p.19, 21, 23. Daminet S. (2013-2014), Ziekten van lever en galgangen. Gastro-enterologie gezelschapsdieren. Geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 76-82. Favier R.P., Spee B., Penning L.C., Brinkhof B., Rothuizen J. (2005). Quantitative PCR method to detect a 13-kb deletion in the MURR1 gene associated with copper toxicosis and HIV-1 replication. Mammalian Genome 16, p. 460-463. Fieten H., Dirksen K., Van den Ingh T.S.G.A.M., Winter E.A., Watson A.L., Leegwater P.A.J., Rothuizen J. (2013a). D-Penicillamine treatment of copper-associated hepatitis in Labrador retrievers. The Veterinary Journal, 196, p. 522-527. Fieten H., Hooijer-Nouwens B.D., Biourge V.C., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Van den Ingh T.S.G.A.M., Rothuizen J. (2012a). Association of Dietary Copper and Zinc Levels with Hepatic Copper and Zinc Concentration in Labrador Retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26, p. 12741280. Fieten H., Hugen S., Van den Ingh T.S.G.A.M., Hendriks W.H., Vernooij J.C.M., Bode P., Watson A.L., Leegwater P.A.J., Rothuizen J. (2013b). Urinary excretion of copper, zinc and iron with and without Dpenicillamine administration in relation to hepatic copper concentration in dogs. The Veterinary Journal, 197, p. 468-473. Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012b). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. Forman O.P., Boursnell E.G., Dunmore B.J., Stendall N., Van de Sluis B., Fretwell N., Jones C., Wijmenga C., Rothuizen J., Van Oost B.A., Holmes N.G., Binns M.M., Jones P. (2005). Characterization of the COMMD1 (MURR1) mutation causing copper toxicosis in Bedlington terriers. Animal Genetics, 36, p. 497-501. Gitlin J.D. (2003). Wilson disease. Gastroenterology. 125, 1868-1877. Bron: Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. Hoffmann G., Heuven H. C. M., Leegwater P.A.J., Jones P.G., Van den Ingh T.S.G.A.M., Bode P., Rothuizen J. (2008). Heritabilities of copper-accumulating traits in Labrador retrievers. Animal Genetics, 39, p. 454-458. 28 Hoffmann G., Jones P.G., Biourge V., Van den Ingh T.S.G.A.M., Mesu S.J., Bode P., Rothuizen J. (2009). Dietary management of hepatic copper accumulation in Labrador retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, p. 957-963. Hoffmann G., Van den Ingh T.S.G.A.M., Bode P., Rothuizen J. (2006). Copper-associated chronic hepatitis in Labrador Retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, p. 856-861. Lee S.A., Fillipich L.J., Hyun C. (2007). Prevalence of the exon 2 deletion of the COMMD1 gene in Australian Bedlington terriers. Journal of Genetics 86, p. 289-291. Bron: Van de Sluis B., Peter A.T., Wijmenga C. (2003). Indirect molecular diagnosis of copper toxicosis in Bedlington terriers is complicated by haplotype diversity. Journal of Heredity 94, p. 256259. Mandigers P.J., Van den Ingh T.S.G.A.M., Bode P., Rothuizen J. (2005). Improvement in liver pathology after 4 months of D-penicillamine in 5 Doberman pinschers with subclinical hepatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, p. 40-43. Poldervaart J.H., Favier R.P., Penning L.C., Van den Ingh T.S.G.A.M., Rothuizen J. (2009). Primary Hepatitis in Dogs: A Retrospective Review (2002-2006). Journal of Veterinary Internal Medicine, 23, p. 72-80. Puls R. (1994). Mineral Concentrations in Animal Health. Sherpa International, Clearbrook, BC, Canada. Bron: Fieten H., Dirksen K., Van den Ingh T.S.G.A.M., Winter E.A., Watson A.L., Leegwater P.A.J., Rothuizen J. (2013). D-Penicillamine treatment of copper-associated hepatitis in Labrador retrievers. The Veterinary Journal, 196, p. 522-527. Richards M.P. (1989). Recent development in trace element metabolism and function: role of metallothionein in copper and zinc metabolism. Journal American Institute of Nutrition, 119, p. 10621070. Richter K. & Arnell K. (2009). Hepatic Biopsy Techniques. In: Saunders Elsevier. Textbook of e Veterinary internal Medicine, 7 editie, Edward & Feldman, St. Louis, p.1626-1628. Rolfe D.S., Twedt D.C. (1995). Copper- associated hepatopathies in dogs. Veterinary Clinics of North America, 25, p. 399-417. Rothuizen J. (2010). General Principles in the Treatment of Liver Disease. In: Saunders Elsevier. e Textbook of Veterinary internal Medicine, 7 editie, Edward & Feldman, St. Louis, p.1629-1635. Rothuizen J., Bunch S.E., Charles J. A., Cullen J.M., Desmet V. J., Szatmári V., Twedt D.C., Van den Ingh T. S.G.A.M., Van Winkle T., Washabau R. J. (2006a). Hepatic abcesses and granulomas, hepatic metabolic storage disorders and miscellaneous conditions. In: Elsevier Saunders. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 1e edition, Philadelphia, p. 106-110. Rothuizen J., Bunch S.E., Charles J. A., Cullen J.M., Desmet V. J., Szatmári V., Twedt D.C., Van den Ingh T. S.G.A.M., Van Winkle T., Washabau R. J. (2006b). Hepatocellular death, hepatitis and cirrhosis In: Elsevier Saunders. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 1e edition, Philadelphia, p. 85-100. Rothuizen J., Bunch S.E., Charles J. A., Cullen J.M., Desmet V. J., Szatmári V., Twedt D.C., Van den Ingh T. S.G.A.M., Van Winkle T., Washabau R. J. (2006c). Sampling and handling of liver tissue. In: Elsevier Saunders. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 1e edition, Philadelphia, p.5-14. Ruaux C.G. (2010). Nutritional Management of Hepatic Conditions. In: Saunders Elsevier. Textbook of e Veterinary internal Medicine, 7 edition, Edward & Feldman, St. Louis, p. 682-686. 29 Shih J.L., Keating J.H., Freeman L.M., Webster C.R.L. (2007). Chronic Hepatitis in Labrador Retrievers: Clinical Presentation and Prognostic Factors. Journal of Veterinary Internal Medicine, 21, p. 33-39. Spee B., Arends B., Van den Ingh T.S.G.A.M., Penning L.C., Rothuizen J. (2006). Copper metabolism and oxidative stress in chronic inflammatory and cholestatic liver diseases in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, p. 1085-1092. Strombeck D.R., Miller L.M., Harrold D. (1988). Effects of corticosteroid treatment on survival time in dogs with chronic hepatitis: 151 cases (1977-1985). Journal of the American Veterinary Medical Association, 193, p. 1109-1113. Bron: Poldervaart J.H., Favier R.P., Penning L.C., van den Ingh T.S.G.A.M., Rothuizen J. (2009). Primary Hepatitis in Dogs: A Retrospective Review (2002-2006). Journal of Veterinary Internal Medicine, 23, p. 72-80. Tanzi R.E., Petrukhin K., Chernov I., Pellequer J.L., Wasco W., Ross B., Romano D.M., Parano E., Pavone L., Brzustowicz L.M. (1993). The Wilson disease gene is a copper transporting ATPase with homology to the Menkes disease gene. Nature Genetics 5, p. 344-350. Bron: Fieten H., Leegwater P.A.J., Watson A.L., Rothuizen J. (2012). Canine models of copper toxicosis for understanding mammalian copper metabolism. Mammalian Genome 23, p. 62-75. (Tsiaousi et al, 2008) Tsiaousi E.T., Hatzitolios A. I., Trygonis S.K., Savopoulos C.G. (2008). Malnutrition in end stage liver disease: recommendations and nutritional support. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 23, p. 527-533. Twedt D.C., Hunsaker H.A., Allen K.G.D. (1988). Use of 2,3,3-tetramine as a hepatic copper chelating agent for treatment of copper hepatotoxicosis in Bedlington Terriers. Journal of the American Veterinary Medical Association, 192, p. 52-56. Twedt D.C. Sternlieb I., Gilbertson, S.R., 1979. Clinical, morphologic, and chemical studies on copper toxicosis of Bedlington terriers. Journal of the American Veterinary Medical Association 175, p. 269275. Van den Broeck W. (2010-2011). Spijsverteringsklieren. In: Bijzondere weefselleer. Slides Faculteit diergeneeskunde, Gent, p. 51. Van de Sluis B., Rothuizen J., Pearson P.L., Van Oost B.A., Wijmenga C. (2002). Identification of a new copper metabolism gene by positional cloning in a purebred dog population. Human Molecular Genetics, 11, p. 165-173. Walshe J.M. (1956). Penicillamine, a new oral therapy for Wilson’s disease. American Journal of Medicine, 21, p. 487-495. Willard M.D. Inflammatory Canine Hepatic Disease. In: Saunders Elsevier. Textbook of Veterinary e internal Medicine, 7 editie, Edward & Feldman, St. Louis, p. 1637-1642. 30
© Copyright 2025 ExpyDoc