1
Vrije Universiteit Amsterdam
Faculteit Sociale Wetenschappen
Master Bestuurskunde
Afstudeerrichting: Besturen van veiligheid.
De schijn van daadkracht?
De waarde van de maatschappelijke kosten- en batenanalyse
als bouwsteen voor een redelijk risicobeleid.
Student:
Doede G.W. de Waij
Studentennummer:
1961535
Begeleider:
Prof. Dr. Ira Helsloot
Tweede lezer:
Drs. Jelle Groenendaal Vrije Universiteit
Derde lezer:
Jan van Tol
Vrije Universiteit
Programma manager
risico’s & verantwoordelijkheden BZK
Grafische vormgeving
www.ches.nu
Datum:
27 November 2011
1
Inhoudsopgave
INLEIDING ..............................................................................................................................................................4 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 ACHTERGROND ............................................................................................................................................4 DE OVERHEIDSREACTIE NA MOERDIJK .........................................................................................................4 DE THEORETISCHE CONTEXT ........................................................................................................................5 DE EMPERISCHE CONTEXT ............................................................................................................................8 DE CENTRALE VRAAGSTELLING ...................................................................................................................9 KENNISDOEL ..............................................................................................................................................10 ONDERZOEKSOPZET ...................................................................................................................................10 LEESWIJZER ................................................................................................................................................12 2 THEORETISCHE GRONDSLAG ................................................................................................................13 2.1 DE RISICO-REGELREFLEX. ..........................................................................................................................13 2.2 DE MAATSCHAPPELIJKE KOSTEN- BATENANALYSE....................................................................................21 2.3 HET BESTUURLIJK -, ECONOMISCH - EN ETHISCH PERSPECTIEF ...................................................................27 3 EMPIRISCHE DESKSTUDIE ......................................................................................................................33 3.1 DESKSTUDIE CASUS VERGELIJK EN REFLECTIE ...........................................................................................35 3.2 VELDONDERZOEK MOERDIJK EN REFLECTIE ..............................................................................................37 3.3 CONCEPTUEEL MODEL ................................................................................................................................38 4 METHODE VAN EMPIRISCHE ONDERZOEK.......................................................................................40 4.1 ONDERZOEKSONTWERP ..............................................................................................................................40 4.2 VALIDITEIT.................................................................................................................................................43 5 RESULTATEN EMPIRISCH ONDERZOEK.............................................................................................46 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 DE MKBA ALS BOUWSTEEN ......................................................................................................................46 BESTUURLIJK PERSPECTIEF ........................................................................................................................51 ECONOMISCH PERSPECTIEF. .......................................................................................................................55 ETHISCH PERSPECTIEF ................................................................................................................................59 ANALYSE EN THEORETISCHE REFLECTIE ....................................................................................................64 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN................................................................................................................67 ONDERZOEKSEVALUATIE ...........................................................................................................................68 6 BIJLAGE .........................................................................................................................................................69 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 LIJST MET BEGRIPPEN .................................................................................................................................70 CASUS SANDOZ BASEL...............................................................................................................................71 CASUS CMI ROTTERDAM ...........................................................................................................................73 CASUS ATF DRACHTEN .............................................................................................................................76 CASUS CHEMIE PACK MOERDIJK ...............................................................................................................79 HET (M)KBA PROCES ................................................................................................................................84 LITERATUURLIJST.......................................................................................................................................89 2
Voorwoord
De schijn van daadkracht? Uit ingesloten trendanalyse (1986 tot 2010) blijkt dat na grote
calamiteiten de regelgeving keer op keer wordt aangepast en / of overheidstoezicht wordt
geïntensiveerd, met als verwachting dat hiermee de (brand)veiligheid wordt verbeterd. De realiteit is
echter dat ondanks al deze inspanningen calamiteiten blijven plaatsvinden. Met andere woorden: wat is
de effectiviteit van deze overheidsmaatregelen en staan ze in verhouding tot de maatschappelijke
kosten- en baten? In deze master thesis richt ik me op de vraag in welke mate het MKBA1 proces wordt
meegenomen in het lopende besluitvormingsproces in de casus Chemie-Pack Moerdijk om te komen
tot een redelijk risicobeleid.
Woord van dank. Deze master thesis is geschreven ter afsluiting van mijn deeltijdstudie
Bestuurskunde – variant besturen van veiligheid - aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Op zoek
naar een geschikt afstudeeronderwerp kwam ik via Prof. Dr. Ira Helsloot (Hoogleraar Besturen van
veiligheid, Radboud Universiteit Nijmegen) in contact met de BZK projectgroep “Risico’s en
verantwoordelijkheden” onder de projectleiding van Jan van Tol. Beide heren wil ik bedanken voor de
mogelijkheid om onder de vleugels van deze projectgroep invulling te geven aan mijn onderzoek, maar
ook voor hun thesisbegeleiding, het actief meedenken en de reflecterende gesprekken wat de kwaliteit
van mijn onderzoek ten goede is gekomen. Verder wil ik Andries Oldenkamp (min. EL&I / VWA),
Hadewych van Kempen (min. V&J / directie strategie), Mark den Hollander (Veiligheidsregio
Utrecht), Sandra Beems (medewerker Risk & Insurance Van Gansewinkel) en Niels van Bladeren
(Treasury Van Gansewinkel) bedanken voor het overlezen van mijn thesis en hun suggesties voor
verbeteringen. Mijn dank gaat ook uit naar de 20 respondenten welke in alle openheid hebben
meegewerkt aan de interviews. Zonder hun medewerking was mijn onderzoek in deze vorm niet
mogelijk geweest. Tot slot wil ik Ellen (mijn vrouw), Dennis en Robbin (mijn zonen) bedanken voor
hun onvoorwaardelijke steun en geduld gedurende mijn hele studieperiode. Ellen heeft niet alleen deze
thesis meerdere malen overgelezen maar heeft ook tal van andere papers gedurende mijn studie
gecorrigeerd, Dennis voor het meedenken bij methoden en technieken en Robbin voor zijn
ondersteuning bij de grafische vormgeving van mijn thesis. Hun betrokkenheid was voor mij de basis
om deze studie succesvol af te ronden. Mijn dank is groot!
1
Maatschappelijk kosten- en batenanalyse (MKBA)
3
Inleiding
In deze paragraaf wordt de basis van mijn thesis gelegd in de vorm van: achtergrond, theoretische- &
empirische context, centrale vraagstelling en onderzoeksopzet.
1.1
Achtergrond
Op 5 januari 2011 brak er omstreeks 14:26 uur een grote brand uit bij Chemie-Pack in Moerdijk. Het
betrof hier een BRZO2 bedrijf dat zich richtte op het afvullen en verpakken van chemicaliën. Op het
binnenterrein ontstond een brand bij het overpompen van chemicaliën. Op dit zelfde binnenterrein
stonden 80 chemische opslagcontainers met in totaal 16.000 liter aceton en een tankwagen gevuld met
33.000 liter zeer brandbare vloeistof. Deze “buiten opslag” werd direct door de brand aangestraald en
vormde hiermee een direct gevaar voor de omgeving. De rookwolken waren tot in de verre omtrek te
zien en de milieuschade was aanzienlijk (Omroep Brabant 2011). Onderzoek uitgevoerd door het
Openbaar Ministerie geeft aan dat risico’s welke samen gingen met de door Chemie-Pack uitgevoerde
werkzaamheden niet in het veiligheidsbeleid waren vastgelegd. “ De veiligheidsmaatregelen bij
Chemie-Pack schoten te kort, vermoedelijk om kosten te besparen” (NOS 2011).
Op 23 augustus 2011 wordt Chemie Pack failliet verklaard aangezien het bedrijf niet meer aan haar
lopende verplichting kan voldoen. Na de brand op 5 januari is de omzet met ruim 90 procent gedaald.
Hiermee worden de kansen op een vergoeding van geleden schade door de schuldeisers aanzienlijk
beperkt. Zo claimen burgers ongeveer 1 miljoen Euro, omliggende bedrijven 3,5 miljoen Euro, het
waterschap 15,5 miljoen Euro, het havenschap 3 miljoen Euro en de veiligheidsregio 16 miljoen Euro
(Volkskrant, 2011). Voor de bodemsanering wordt het bedrag ingeschat op 32 miljoen Euro.
Dit brengt het totale schadebedrag op 71 miljoen Euro. Van deze 71 miljoen Euro is ongeveer 64
miljoen Euro gerelateerd aan milieuschade. De verzekering van Chemie Pack biedt hier slechts voor
een klein gedeelte dekking voor (Binnenlandsbestuur 2011).
1.2
De overheidsreactie na Moerdijk
Op 13 januari 2011, vond er een spoeddebat plaats in de Tweede Kamer over de calamiteit bij ChemiePack in Moerdijk. Hierbij diende de SP – vooruitlopend op de eindconclusies van de Onderzoeksraad –
aanbevelingen in om de veiligheid in de toekomst te verhogen en de milieuschade te beperken.
2
Besluit Risico’s Zware Ongevallen = een Nederlandse vertaalslag van de Europese Seveso 2 richtlijn.
4
De PvdA stelde dat er sinds de grote brand bij ATF in Drachten in 2000 weinig geleerd is van de lessen
van toen. “Ook nu liet de crisiscommunicatie te wensen over” en vraagt zich af hoe dit kan, om
vervolgens de vraag te stellen hoe dit nu wel geregeld kan worden. GroenLinks verwijst naar het
regeerakkoord waarin de regering de toezegging doet om Nederland veiliger te maken, maar op
hetzelfde moment het begrip “ inspectievakanties” introduceert – met als doel de regeldruk te
verminderen. “Hoe wordt in deze context de veiligheid dan gegarandeerd ”.De PVV was geschokt
door het feit dat Chemie-Pack bewust de regels heeft overtreden en dat dit over de jaren heen gedoogd
is door de verschillende overheidsinstanties. “ Zaken als brandveiligheid, opslag en bedrijfsbrandweer
waren niet op orde”. De PVV pleit voor meer handhaving (Tweede Kamer 2011).
Naar aanleiding van de brand bij Chemie-Pack heeft de Tweede Kamer vervolgens een quickscan
aangevraagd kijkend naar de 416 BRZO bedrijven in Nederland. Vrom-Inspectie heeft hierop de
bedrijven getoetst op de volgende criteria:
1. De aanwezigheid van een risico inventarisatie
2. De beheersing en uitvoering van risico’s
3. De wijze waarop veranderingen worden doorgevoerd in het preventiebeleid
4. Beschikbaarheid van noodplannen
5. Toezicht op de prestaties door lokale overheden
De Vrom bevindingen geven aan dat van de 416 BRZO geregistreerde bedrijven er ruim 225 bedrijven
wisselend scoorden op de 5 genoemde criteria. 91 Bedrijven scoorden redelijk tot goed op 3 of meer
van de 5 criteria. Van 25 bedrijven wordt gesteld dat de veiligheidsborging niet optimaal is en van 29
bedrijven is er geen informatie beschikbaar bij VROM-Inspectie (Rijksoverheid.nl 2011).
1.3
De theoretische context
Terugkijkend naar het verleden is de reactie van de overheid na grote calamiteiten voorspelbaar. Na
“de Sandoz brand in (1986)”, “de brand bij CMI in Rotterdam (1996)” en “de ATF brand in Drachten
(2000)” lag de focus keer op keer op de aanpassing van de regelgeving en/ of de intensivering van de
handhaving op brandveiligheid. Maar wat is de effectiviteit van deze reactie, wetende dat de overheid
te kampen heeft met een handhavingtekort (Van Tol, Helsloot en Mertens 2011: 109)? Verder geeft
onderzoek uitgevoerd door Wolff binnen de chemische industrie aan dat investeringen in preventie
alleen worden gedaan indien de bedrijfseconomische omstandigheden dit toelaten.
5
Wolff legt hier een directe relatie tussen de investering in preventie en de Return on Assets 3 van een
onderneming (Wolff 2005: 9). Als we deze beide observaties combineren plaatst dit de nodige
vraagtekens kijkend naar de toekomst. Wordt Nederland op deze wijze echt veiliger? Of is ons huidige
preventieniveau voldoende en dienen we te accepteren dat de genoemde calamiteiten zich met een
zekere frequentie herhalen?
Omgekeerd stelt de literatuur dat de burgers in geval van
een grote calamiteit een daadkrachtige reactie van de
overheid verwachten. In deze wordt een veilige
leefomgeving als een basisvoorziening gezien. Vaak leiden
calamiteiten tot een risicobeeldvorming, gevoed door
geruchten, onzekerheid en media aandacht tot een punt
waarbij er actie van de overheid wordt verwacht. Vanuit
het parlement wordt er vervolgens druk op de regering
uitgeoefend om de bestaande regelgeving aan te passen of
te ontwikkelen om soortgelijke situaties in de toekomst te
voorkomen. Maar hoe realistisch is deze risico-regelreflex
De risico-regelreflex
Het mechanisme waarbij een
risico of incident wordt
beantwoord met onevenredige
(overheids)interventies en waarbij
de verantwoordelijkheid voor
risicobeheersing of
schadevergoeding min of meer
vanzelfsprekend wordt opgevat als
overheidstaak (BZK 2011).
in haar veronderstelling dat nieuwe of aangescherpte regelgeving tot meer veiligheid leidt (BRC 2006:
9)? In de praktijk blijkt dat de risico-regelreflex vaak leidt tot: “onnodige kosten voor de samenleving,
inefficiënte inzet van overheidsmiddelen, vaak een laag feitelijk veiligheidsrendement, onnodige
inperking van handelingsvrijheid van burgers en een belemmering van technologische innovatie in het
bedrijfsleven” (LBC 2011).
Wanneer we de tijdsontwikkeling van het risicobeleid nader bekijken is de conclusie dat we als
maatschappij langzaam richting de verzorgingsstaat van de 20e eeuw zijn gegroeid. In de 19e eeuw
werden “acts of god” nog als vanzelfsprekend ervaren. Het overheidsbeleid van de 20 e eeuw schiet
vervolgens door naar de andere kant van de schaal, waarbij de overheid de verantwoordelijkheid voor
het beheersen van risico’s en de gevolgen hiervan op basis van het solidariteitsbeginsel naar zich toe
heeft getrokken. In reactie op deze verschuiving van risicoverantwoordelijkheid komt het kabinet
Balkenende I in 2002 met de stelling dat er een herbezinning dient plaatst te vinden waarbij de
risicoverantwoordelijkheid opnieuw moet worden bezien. Hierbij dient de eigenverantwoordelijkheid
van mensen en (maatschappelijke) organisaties weer centraal te staan (Helsloot, Pieterman en
Hanekamp 2010: 179 – 180).
3
ROA = Rentabiliteit op de activa = (netto winst / activa) x 100%
6
Het signaal voor het nemen van eigen risico verantwoordelijkheid wordt vervolgens weer gedempt
door het WRR rapport, welke in 2008 het voorzorgsbeginsel4 propageert en aanbevelingen doet hoe
hier mee om te gaan. Het voorzorgsbeginsel gaat uit van een breed draagvlak waarbij de risico inbreng
van zowel de wetenschap, experts als kleinschalige publieksparticipatie wordt gestimuleerd. Op deze
wijze komen de verschillende risico percepties en onzekerheden samen ter voorbereiding op het
creëren van draagvlak voor de besluitvorming. De finale risico afweging en de besluitvorming ligt
uiteindelijk wel bij de politiek (WRR 2008: 179-186). Hierbij maakt het WRR een onderscheid tussen
eenvoudige, complexe en onzekere risico’s, waarbij de risicoverdeling gebeurt op basis van eigen
verantwoordelijkheid en solidariteit. Met andere woorden: de preventie (investering) wordt bij die
partij gelegd welke de schade kan voorkomen (WRR 2008: 161-163).
Kijkend naar de verschillende zienswijzen en opvattingen stelt Helsloot dat het huidige
veiligheidsbeleid, anno 2010:
•
Ondoorzichtig is. Dit in plaats van een transparant bestuur welke zich consequent uitspreekt
over het feit dat een risicoloze samenleving niet bestaat. Verder zijn de kosten en baten van
gevoerd beleid vaak onbekend.
•
Onevenwichtig is. Dit in plaats van een effectief preventiebeleid. De effectiviteit van
veiligheidsinvesteringen wordt zelden meegenomen in de besluitvorming.
•
Onuitvoerbaar is. Dit in plaats van een goed geïnformeerde en mondige burgers, welke prima
in staat zijn zelfstandig risicoafwegingen te doen. De ondoorzichtigheid en onevenwichtigheid
van het huidige veiligheidsbeleid creëert een situatie welke niet meer uit te leggen is aan de
burger.
•
Onrechtvaardig is. In de praktijk krijgen slachtoffers blootgesteld aan grote incidenten meer
ondersteuning en schadecompensatie dan slachtoffers blootgesteld aan dagelijkse risico’s.
(Helsloot, Pieterman en Hanekamp 2010: 39 – 40).
4
Het voorzorgbeginsel komt voort uit het EU- milieurecht. Er zijn echter verschillende definities in omloop welke variëren
van een verplichtend karakter waarbij de overheid actie moet ondernemen ter voorkoming van mogelijke schade, tot het
andere uiterste waarbij onzekerheid geen aanleiding is tot het nemen van preventieve maatregelen. In het algemeen wordt de
volgende definitie gehanteerd: Indien de kans op een mogelijke schade reëel is, mag het gebrek aan wetenschappelijke
onderbouwing of onzekerheid geen reden zijn om niet te handelen (Brundtland rapport 1987).
7
Denkend in oplossingen benoemen Trappenburg en Helsloot vier mogelijke uitgangspunten:
1. Democratisch perspectief. Veiligheidsrisico’s dienen democratisch benoemd en gekozen te
worden (Trappenburg 2010: 2 -10). Hierbij staat het creëren van draagvlak centraal en dienen
gemaakte keuzes ook uitlegbaar te zijn (Helsloot, Pieterman en Hanekamp 2010: 180).
2. Bestuurlijk perspectief. Eerst denken en dan pas doen (Trappenburg 2010: 2 -10). Naast de
nodige reflectie alvorens te handelen, dienen genomen besluiten ook uitvoerbaar te zijn in
relatie tot: eenduidigheid, gelijke behandeling voor iedereen en handhaving (Helsloot,
Pieterman en Hanekamp 2010: 180).
3. Economisch perspectief. Investeringen in preventie dienen te gebeuren op basis van
maatschappelijke kosten- batenanalyses (Trappenburg 2010: 2 -10). Met andere woorden wat
is de optimale inzet van beschikbare middelen (Helsloot, Pieterman en Hanekamp 2010: 180)?
4. Ethisch perspectief. De burger dient meer risico verantwoordelijkheid te nemen en te krijgen
(Trappenburg 2010: 2 -10). Hierbij dient bijzondere aandacht te zijn voor de zwakkeren in de
samenleving (Helsloot, Pieterman en Hanekamp 2010: 180).
1.4
De emperische context
Om de casus Chemie-Pack Moerdijk in de juiste context te plaatsen heb ik een deskstudie5 uitgevoerd
terugkijkend naar soortgelijk calamiteiten bij chemische op- en overslag bedrijven. Het gaat hierbij
specifiek om de incidenten bij Sandoz – Basel in 1986, CMI – Rotterdam in 1996 en ATF – Drachten
in 2000. Het is opvallend te constateren dat in alle gevallen de brand en brandweerinzet leidde tot grote
milieuvervuiling door bluswater. De benodigde vergunningen aanwezig waren, maar dat de samenhang
tussen de verschillende vergunningen ontbrak. Het overheidstoezicht onvoldoende was en er spraken
was van een gedoogbeleid. De inzet en organisatie van de hulpdiensten onvoldoende was en men niet
op de hoogte was van de lokale omstandigheden. De bedrijfsleiding onvoldoende aandacht had voor
het veiligheidsbeleid. En de reactie van de overheid zich in alle gevallen richtte op het aanpassen van
de regelgeving en de handhavingcapaciteit intensiveerde.
Om de veiligheidsperceptie van de inwoners van Moerdijk en omgeving in kaart te brengen na het
incident bij Chemie-Pack in Moerdijk, heb ik meegedaan aan een veldonderzoek6 waarbij een groep
van 60 master studenten van de VU Amsterdam in totaal 1.122 willekeurige passanten op straat hebben
bevraagd over hun veiligheidsperceptie na deze calamiteit.
5
6
Zie § 3 empirische studies en § 6.2 t/m § 6.5 voor de casus beschrijving
Dit onderzoek heeft drie maanden na het incident bij Chemie-Pack plaatsgevonden
8
De analyse geeft aan dat ruim 68% van de respondenten van mening is dat er meer geïnvesteerd moet
worden in brandveiligheid om herhaling te voorkomen. Vele maken hierbij de opmerking dat honderd
procent veiligheid niet te koop is. De meerderheid (67%) deelt de mening dat de primaire
verantwoordelijkheid voor brandveiligheid bij het bedrijf zelf ligt. Hierbij geldt het principe veiligheid
boven alles, ook wanneer dit ten kosten gaat van werkgelegenheid. De respondenten plaatsen
veiligheid hiermee als een morele kwestie en realiseren zich dat veiligheid ook een prijs heeft.
Wanneer ik deze empirische bevindingen koppel aan de hierboven benoemde uitgangspunten van
Trappenburg en Helsloot, richt de casus Moerdijk zich vooral op: het bestuurlijk perspectief
(daadkrachtig bestuur), het economisch perspectief (doelmatigheid en effectiviteit) en het ethisch
perspectief (transparant veiligheidsbeleid).
1.5
De centrale vraagstelling
De brand bij Chemie-Pack geeft aan dat de activiteiten rondom chemische opslag gepaard gaan met de
nodige risico’s voor mens en natuur. In reactie hierop zien we de politieke risico-regelreflex, welke
vrijwel onmiddellijk om aanvullende beheersmaatregelen vraagt in de vorm van extra BRZO inspecties
en strenge handhaving. Maar waar zijn deze aanvullende maatregelen op gebaseerd? Het betreft hier
immers een incident met plaats en tijd afhankelijke omstandigheden. Een incident betekent niet per
definitie dat het gehele systeem faalt. En wat is dan de effectiviteit van deze aanvullende
beheersmaatregelen in relatie tot de additionele investeringen welke hiermee samengaan? De casus
Moerdijk biedt de unieke mogelijkheid om de bevorderende dan wel belemmerende factoren in kaart te
brengen met betrekking tot de toepasbaarheid van het MKBA proces in de op dit moment lopende
besluitvormingsfase7. Om vervolgens een inschatting te doen in welke mate dit van invloed kan zijn op
het proces om te komen tot een redelijk risicobeleid.
Dit leidt vervolgens tot de volgende centrale vraag:
Wat zeggen de actoren op het moment dat de besluitvorming nog plaatsvindt over de
waarde van de MKBA als bouwsteen voor een redelijk risicobeleid in de casus Moerdijk?
7
Het empirische onderzoek heeft plaatsgevonden in de periode van 16 juli tot en met 22 september 2011.
9
Om de empirie van de besluitvorming na een grote calamiteit te plaatsen binnen de theoretische context
zijn de volgende theoretische deelvragen geformuleerd.
1. Wat wordt er verstaan onder de risico-regelreflex?
2. Wat wordt er verstaan onder een (maatschappelijke) kostenbaten analyse?
3. Wat wordt er verstaan onder het bestuurlijk, economisch en ethisch perspectief?
1.6
Kennisdoel
Het doel van dit paper is om inzicht te krijgen in de mate waarin de MKBA wordt meegenomen in de
voorbereidende fase van de besluitvorming, welke al dan niet leidt tot een redelijk risicobeleid. De
relevantie van dit doel is hieronder beschreven.
1.6.1
Maatschappelijke relevantie
Het huidige veiligheidsbeleid zit opgesloten in een vicieuze cirkel waarbij incidenten en risico’s
aanleiding zijn voor “grootschalige” onderzoeken  deze doorgaans leiden tot het aanpassen van
regelgeving  de regelgeving vervolgens moeizaam wordt geïmplementeerd door betrokken partijen
 vervolgens wordt deze niet of beperkt gehandhaafd en /of gedoogd vanwege capaciteitsproblemen
 wat vervolgens weer leidt tot verontwaardiging onder de bevolking. Het plaatsen van een kritische
noot rondom het huidige veiligheidsbeleid is gezien genoemde issues niet moeilijk. De vraag is echter
hoe deze vicieuze cirkel doorbroken kan worden en hoe de MBKA hierbij van dienst kan zijn.
1.6.2
Wetenschappelijke relevantie
Ingesloten onderzoek is wetenschappelijk relevant aangezien er nog maar weinig onderzoek is gedaan
naar de waarde van een MKBA lopende de besluitvormingsfase na een grote calamiteit. De uitkomsten
van het empirisch onderzoek in de casus Moerdijk zullen getoetst worden aan het ingesloten
theoretische kader. De uitkomsten kunnen vervolgens reeds bestaande inzichten verrijken en / of
bevestigen.
1.7
Onderzoeksopzet
Om invulling te geven aan de centrale vraagstelling is de volgende onderzoekscyclus doorlopen:
10
11
1.8
Leeswijzer
In paragraaf 2 wordt de theoretische grondslag van mijn thesis verwoord om vervolgens in paragraaf 3
de bevindingen van de empirische deskstudie kernachtig weer te geven. De uitgebreide case
beschrijvingen zijn opgenomen in de bijlagen. Na een toelichting op de methode van empirisch
onderzoek in paragraaf 4, presenteer ik in paragraaf 5 de resultaten van mijn onderzoek.
12
2
Theoretische grondslag
In deze paragraaf zal nader worden ingegaan op de centrale theoretische begrippen en de resultaten
van eerder empirisch onderzoek zoals benoemd in de wetenschappelijke literatuur in relatie tot de
geformuleerde deelvragen.
2.1
2.1.1
De risico-regelreflex.
Inleiding
Het risico van chemische opslagbedrijven komt met name tot uiting indien zich er een calamiteit
voordoet waarbij de gevolgen voor zowel de mens als natuur omvangrijk zijn. Verder zullen de
financiële gevolgen voor de betrokken bedrijven, maar ook voor de samenleving aanzienlijk zijn.
Hierbij gaat het niet alleen om de opruimingskosten of
aansprakelijkheidstellingen, maar ook om
Shell “heeft veiligheid en milieu hoog
chemische rampen te beperken. Het risicomanagement
in het vaandel staan. Toch kan de
directe omgeving wel eens hinder
ondervinden, ondanks alle
voorzorgsmaatregelen. Denk hierbij
aan fakkels, stank en geluid. Ook kan
het voorkomen dat er tijdens
onderhoud hinder kan worden
ondervonden, terwijl er dan eigenlijk
niks ‘mis’ gaat” (bron: Shell.nl).
systeem in deze industriesector is van een hoog niveau en
BP “ultimately aspires to have ‘no
kan alleen geborgd worden middels wet- en regelgeving
accidents, no harm to people and no
harm to the environment’. The events
in the Gulf of Mexico - with eleven lives
lost and impact to the environment and
livelihoods of local people - show that
we did not meet our goals in 2010.
Through internal and external
investigations into the accident, we’ve
learned many lessons and are working
to strengthen safety management
across the company” (Bron: BP.com).
gezondheidskosten. In reactie op de chemische rampen in
Engeland (Flixborough 1974), India (Bhopal 1984) en
Zwitserland (Sandoz 1986) is er veel geïnvesteerd in risico
analyses en veiligheidssystemen om de gevolgen van
ondersteund met inspecties en toezicht. Ondanks deze
randvoorwaarden vinden er nog steeds chemische rampen
plaats. De brand bij CMI (1996), ATF (2000) en de recente
brand bij Chemie Pack (2011) geven aan dat de gehele
veiligheidsketen nog steeds erg kwetsbaar is. De
transparantie van de wet- en regelgeving, de verdeling van
verantwoordelijkheid tussen bedrijven en overheid en de handhaving van wet- en regelgeving laat
volgens de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid te wensen over (WRR 2008: 9 – 10).
Het risicomanagementproces bestaat in de basis uit de volgende stappen: 1) risico identificatie, 2)
risico evaluatie, 3) het vaststellen en implementeren van risicomanagementstrategieën en 4) risico
communicatie. Dit proces kan vervolgens de United Nations Economic Commission for Europe echter
vanuit verschillende invalshoeken worden belicht, t.w.:
13
•
Intergouvernementele organisaties kijken naar de risico’s en de mogelijk gevolgen hiervan op
een hoog abstractie niveau bij het formuleren of wijzigen van bijvoorbeeld Europese
wetgeving.
•
Beleidsmakers kijken vooral naar de risico’s in relatie tot het publieke belang.
•
Bedrijven kijken bewust naar risico’s gericht op het realiseren van hun doelstellingen. Dit ter
beperking van inefficiëntie en de mogelijke gevolgen op mens en omgeving.
•
Toezichthouders kijken vooral naar de risico’s in de keten (supply chain). Risicomanagement
als instrument help toezichthouders indien bestaande standaarden ontoereikend zijn. Hierbij
ligt de nadruk op de risico-inschatting van veiligheid, gezondheid en het milieu.
(UNECE 2009: 1 – 3).
De conclusie is dan ook dat het risico
denken onderdeel is van verschillende
beleidssectoren:
Vanuit de wet- en regelgeving is er sinds 1980 een trend waarneembaar waarbij er gestreefd wordt naar
doelstellende regelgeving op basis van het daadwerkelijke risicoprofiel van de onderneming. Dit
betekent dat de toegepaste preventieve maatregelen bedrijfsspecifiek zijn en ingevuld worden op basis
van aanwezige kennis en ervaring. Hierbij wordt de balans gezocht tussen de intentie van de wet
gericht op veiligheid en bedrijfsefficiëntie. Dit in tegenstelling tot middelvoorschrijvende regelgeving.
Bij middelvoorschrijvende regelgeving wordt verwezen naar standaarden of verklarende
beleidsdocument en ondersteund met wet- en regelgeving. Om deze verschuiving te borgen dient er
meer aandacht te zijn voor het systematisch in kaart brengen van het risicoprofiel, het formuleren van
uniforme kans en gevolg criteria, het beleggen van risicomanagement als verantwoordelijkheid in de
organisatie en het verhogen van de deskundigheid bij toezichthouders om objectief de doelstellende
regelgeving te toetsen bij de betreffende bedrijven (UNECE 2009: 3– 5).
14
2.1.2
Risico-regelreflex
De hierboven benoemde verschillende zienswijzen op risico’s en de beheersing hiervan plaatst onze
samenleving voor een nieuwe uitdaging: wie heeft of neemt nu eigenlijk de verantwoordelijkheid voor
het besturen en beheersen van risico’s in relatie tot fysieke veiligheid? Traditioneel is hier een rol voor
de overheid weggelegd welke het managen van risico’s probeert te borgen middels wet- en
regelgeving. Interessant genoeg is dit ook een proces wat zichzelf in stand houdt en gevoed wordt door:
•
De risico perceptie van belanghebbenden – angst voor het onbekende al dan niet gevoed door
berichtgeving in de media.
•
Het publieke debat volgend op een groot incident.
•
De aanname dat risico’s door de overheid gemanaged dienen te worden.
•
Politici die menen op te moeten komen voor het publieke belang met als doel de risico’s voor
de burger zo klein mogelijk te maken.
Op hetzelfde moment ontstaat er een tegenreactie bij dit zelfde publiek welke vervolgens van mening is
dat de overheid – met al haar regels – te betuttelend is en de vrijheid van handelen beperkt. Het
aanscherpen of introduceren van nieuwe wet- en regelgeving resulteert vaak in onbegrip en frustratie.
Dit plaatst niet alleen de politiek maar ook de wettelijke macht en het publiek voor een dilemma (BRC
2006: 5 -9).
15
In reactie hierop geeft het kabinet in 2006 haar visie weer op de omgang met risico’s in een
veranderende samenleving onder de titel “ Nuchter omgaan met Risico’s”. Als uitgangspunt geldt het
inzicht dat de overheid niet in staat is om alle maatschappelijke problemen te voorkomen of te
beheersen. De rol van de overheid dient zich te richten op het creëren van de randvoorwaarden van
risicomanagement. Vervolgens dienen burgers en bedrijven hun verantwoordelijkheid te nemen bij het
nemen en beheersen van de risico’s. De implementatie van deze herverdeling van risico’s vraagt echter
wel de nodige aandacht. De huidige perceptie van de burger is dat de overheid wel degelijk een grote
verantwoordelijkheid heeft in zowel het voorkomen als het beheersen van risico’s. Om deze transitie te
ondersteunen is de overheidsstrategie gericht op:
•
Een transparante politieke besluitvorming.
•
De risico verantwoordelijkheid voor zowel de overheid, het bedrijfsleven als de burger
expliciet te maken.
•
Het benoemen van de risico activiteiten in relatie tot de maatschappelijke kosten en baten van
deze activiteiten.
•
Het benoemen van het cumulatie risico.
•
De betrokken partijen in een vroeg stadium betrekken bij de beleidsvorming.
(Tweede Kamer 2006: 1- 2)
Onderliggend speelt de maatschappelijke acceptatie van risico’s een belangrijke rol welke in grote
mate bepaald wordt door de risicobeheersbaarheid en de individuele keuzevrijheid om aan risico’s
blootgesteld te worden. Hierbij spelen de volgende beleidsdilemma’s:
•
Verdeling van risicoverantwoordelijkheid versus maatschappelijke verwachtingen
•
Wetenschappelijke onderbouwing versus risico perceptie
•
Wetenschappelijke onzekerheid versus wetenschappelijke zekerheid.
•
Generiek beleid versus maatwerk
•
Beleid rationaliteit versus politieke rationaliteit
Om deze dilemma’s te doorbreken is het van groot belang dat alle belanghebbenden (overheid,
bevolking en bedrijven) de verantwoordelijkheid nemen om de risico’s expliciet te maken. Ter
ondersteuning van deze uitdaging kunnen de volgende instrumenten worden toegepast:
“Beoordelingskader Gezondheid en Milieu, Multi criteria analyse en de Maatschappelijke kosten- en
batenanalyse” (Tweede Kamer 2006: 5).
16
De zorg voor fysieke veiligheid wordt van oudsher als een van de kerntaken van de overheid gezien.
Fysieke veiligheid bestrijkt een breed terrein van risico’s zoals: waterbeheersing, bestrijding
infectieziekten, bio- en nanotechnologie, maar ook de veiligheid rondom de opslag en het vervoer van
gevaarlijke stoffen. Traditioneel worden de fysieke risico’s gemanaged door de mogelijke kansen en
gevolgen van bedreigingen wetenschappelijk met elkaar in verband te brengen, om er vervolgens
beheersmaatregelen op los te laten. Met als doel de gevolgen bij een eventueel voorkomen binnen
maatschappelijke aanvaardbare normen te houden. Ervaring leert echter dat ondanks deze
systematische aanpak de samenleving niet alleen wordt blootgesteld aan risico’s, maar ook aan
onzekerheden welke samengaan met het continue proces van technologische innovatie en
maatschappelijke verschuivingen. De WRR stelt in haar rapport “onzekere veiligheid” dat deze
ontwikkeling aanleiding is om het traditionele risicomanagement proces opnieuw te beschouwen. De
WRR doet de aanbeveling om de invulling hiervan vorm te geven op basis van een intensieve
samenwerking tussen: wetenschap, bedrijfsleven, overheid en maatschappelijke organisaties. Hierbij
staat het voorzorgsbeginsel centraal. Het voorzorgsbeginsel staat voor een proactieve houding van alle
betrokken stakeholders kijkend naar onzekerheden. Onzekerheden dienen in een vroeg stadium
geïdentificeerd te worden om ze op deze wijze bespreekbaar te maken en te vertalen in berekenbare
risico’s. Om dit proces te borgen is de aanbeveling van de WRR om het principe van
voorzorgsbeginsel te verankeren in nationale wetgeving. Hiermee moet voorkomen worden dat de
schadeveroorzaker een beroep doet op onvoorzienbaarheid en hiermee de schade afwentelt op de
overheid. De WRR wil hiermee een politiek signaal afgeven, maar ook een juridisch kader hebben om
het voorzorgsbeginsel af te kunnen dwingen. Binnen dit “Risk governance” proces dienen betrokken
partijen hun verantwoordelijkheid te nemen en te dragen binnen het begrip maatschappelijk
verantwoord ondernemen. De Gezondheidsraad doet in haar rapport “ voorzorg met rede” de
aanbeveling om het voorzorgsbeginsel op te vatten als een strategie om tijdig en transparant te
anticiperen op onzekerheden. Verder stelt de Gezondheidsraad dat de risico evaluatie zich niet dient te
beperken tot een kwantitatieve benadering, maar ook de kwetsbaarheid van de omgeving dient hierin
mee te worden gewogen. In reactie op beide aanbevelingen stelt het kabinet dat het voorzorgbeginsel
als richtinggevend bestuurlijk principe moet worden gezien. Het is een “strategie voor een alerte,
zorgvuldige, redelijke, transparante en op de situatie toegesneden omgang met onzekerheden”.
Uiteindelijk zal deze strategie deze onzekerheden en bijbehorende risico’s bespreekbaar maken en de
basis vormen voor een transparante besluitvorming en risicoverdeling tussen betrokken partijen
(VROM 2009: 2- 6).
17
In 2009 publiceert de Risk & Regulation Advisory Council in Engeland haar bevindingen in relatie tot
de politieke trend waar risicomijdend gedrag leidt tot slecht beleid en onnodige regelgeving, met als
gevolg een afnemend vertrouwen van de betrokken actoren in de overheid (RRAC 2009: 1).
Hierbij worden vijf trends genoemd welke bijdragen aan de risico-regelreflex:
1. “Risico specialisten” welke bewust of onbewust de risicopercepties van actoren beïnvloeden,
en hiermee ook het beleidsvormingsproces.
2. De overvloed aan informatie en opinies welke de risico perceptie van mensen beïnvloedt, maar
tevens deze zelfde mensen ontmoedigen om eigen verantwoordelijkheid te nemen.
3. De politieke angst tot mogelijk falen leidt tot meer bureaucratie en protocollen, wat vervolgens
weer de handelingsvrijheid van mensen beperkt.
4. De druk op de overheid om snel te handelen in geval van calamiteiten.
5. Het wegnemen van de risicoverantwoordelijkheid op individueel niveau resulteert in een
verminderde weerbaarheid van de samenleving als geheel.
(RRAC 2009: 2).
De gevolgen van de risico-regelreflex kunnen worden uitgedrukt in zowel materiële- als immateriële
kosten. Bij materiële kosten kan gedacht worden aan hogere maatschappelijke kosten of de inefficiënte
inzet van overheidmiddelen. Bij immateriële kosten gaat het vooral om de aantasting van de
bewegingsvrijheid van burgers of ondernemerschap, de rem op innovatie of een inefficiënte
bedrijfsvoering aangezien taken en verantwoordelijkheden rondom veiligheid onduidelijk zijn (Van
Tol, Helsloot en Mertens, 2011: 149 -150).
Om hierop te anticiperen is het advies van RRAC aan de overheid om een stap terug te doen en
alvorens te handelen eerst het risico in zijn gehele context te beschouwen. Hierbij dienen – afhankelijk
van de situatie - de actoren en hun belangen in kaart te worden gebracht. Dit dient vervolgens als basis
voor wederzijds begrip en het formuleren van een gedeelde visie. Dit is echter geen eenvoudige opgave
kijkend naar alle belanghebbenden binnen “ The Risk Landscape” (RRAC 2009: 26 – 27).
18
Bron: “ The Risk Landscape”
Vervolgens dient deze gedeelde visie / oplossingsrichting gecommuniceerd te worden naar de actoren
waarbij de besluitvorming en afwegingen worden toegelicht en besproken (RRAC 2009: 4).
In lijn met de aanbevelingen van de RRAC en kijkend naar de complexiteit van het risico landschap
benoemd Trappenburg (2010) vier mogelijke oplossingsrichtingen om de risico-regelreflex te
“beteugelen”:
1. De burger dient meer verantwoordelijkheid te krijgen en te nemen. De verzorgingsstaat kan
hier niet langer in voorzien. De vraag is echter wel of de overheid ook de ruimte biedt aan
burgers om verantwoordelijkheid te nemen.
2. Investeren in veiligheid dient op rationele gronden te worden gedaan. Welke preventie
maatregel levert – onder beperkt budget - het maximale rendement? Bij de keuze dient ook het
besef te zijn dat honderd procent veiligheid niet bestaat. Het probleem is echter dat de
afweging tussen ongelijksoortige risico’s niet of nauwelijks kan worden gemaakt. En als deze
wel wordt gemaakt zal deze keuze veelal gebaseerd zijn op emotionele of politieke keuzes.
19
3. De burger dient nauw betrokken te worden in de keuzes en prioriteitstelling van
veiligheidsrisico’s. Met andere woorden wat vinden we democratisch gezien acceptabel. En in
hoeverre hebben alle betrokken partijen dan een gelijkwaardige stem.
4. De laatste oplossingsrichting – eerst denken dan doen - is wellicht de beste aanbeveling en
pleit voor een rust en reflectie moment na een calamiteit, om vervolgens op basis van
onderzoek, dialoog en draagvlak te besluiten om te investeren in meer, minder of geen
aanvullende maatregelen. Dit onder de acceptatie dat ondanks alle preventie, calamiteiten nog
steeds kunnen voorkomen. “Shit happens” (Trappenburg 2010: 2 -10).
2.1.3
Deelsamenvatting en reflectie
Het risico denken wordt benadert vanuit verschillende beleidsmatige invalshoeken kijkend naar het
publiekbelang, wet- & regelgeving, toezicht en ondernemerschap. Deze verschillende inzichten gaan
gepaard met even zoveel risicopercepties. Op basis van “The Risk landscape” komt naar voren dat
risico door de overheid gekoppeld wordt aan geloofwaardigheid; Het bedrijfsleven koppelt risico aan
de reputatie van de onderneming (klantvertrouwen) en de burger koppelt risico aan de vrijheid van
handelen. Het algemene gevoel is echter wel dat de overheid een centrale rol speelt bij het managen
van fysieke veiligheid.
De overheid zit hier opgesloten in een spagaat waarbij ze aan de ene kant een beleid voert van
deregulering en de verantwoordelijkheid voor risico’s bij de proceseigenaar neerlegt en aan de andere
kant in reactie op grote calamiteiten bestaande regelgeving aanscherpt of nieuwe regelgeving
introduceert (de risico-regelreflex) om op deze wijze haar geloofwaardigheid te borgen. Het
bedrijfsleven kijkt “calculerend” naar risico’s, waarbij ze op basis van kosten- en batenanalyses vooral
kijken naar de “upside” van risico’s. Hierbij wordt wel een minimaal niveau van preventie aanhouden
om op deze wijze te voldoen aan eventuele eisen vanuit de vergunningen of verzekeraars. Ook de
burger zit opgesloten in een spagaat, waarbij ze van de overheid verwacht dat deze volledige veiligheid
garandeert, maar op hetzelfde moment van mening is dat deze zelfde overheid te betuttelend is met al
haar regeltjes en hiermee de vrijheid van handelen beperkt.
Bij de risico-regelreflex staat de reactie op een incident of risico – veelal uitgedrukt in onevenredige
regels – centraal. Er dient echter een onderscheid te worden gemaakt tussen incidenten en risico’s. Een
incident is in deze iets dat daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.
20
De taak van de overheid dient zich in geval van een incident voor al te richten op erkenning van de
situatie, medeleven en oorzaak onderzoek. Het gaat hierbij vooral om het bewaren van de rust en ratio.
Een risico daarentegen is iets wat nog kan, of misschien ook niet, kan plaatsvinden. Een risico wordt
dus gezien als een onzekere factor. Bij risico’s wordt dus vooruit gekeken. De overheid dient zich
hierbij norm- en taakstellend op te stellen.
2.2
2.2.1
De maatschappelijke kosten- batenanalyse
Inleiding
Binnen de theorie van de risico-regelreflex wordt regelmatig verwezen naar de toegevoegde waarde
van een (maatschappelijke) kosten- batenanalyse (MKBA). De vraag is echter waarom dit tot op heden
nog geen standaard onderdeel uitmaakt van het besluitvormingsproces. Tegenstanders van MKBA’s
stellen dat niet alles in geld is uit te drukken, emotie en gevoel bij de complexiteit van de
probleemstelling speelt een belangrijke rol in de uiteindelijke beslissing. In hun ogen draait het vooral
om het realiseren van een visie “aansprekende beelden hebben meer invloed op
besluitvormingsprocessen dan rationele afwegingen van kosten en baten”. MKBA’s zijn veelal
gebaseerd op empirische gegevens uit het verleden, echter de wereld staat niet stil en in het beeld van
de visionair worden gedragsveranderingen onvoldoende meegenomen binnen de MKBA modellen.
Verder is er binnen deze modellen ook geen eenduidigheid in relatie tot te hanteren
afschrijvingstermijnen, disconteringsvoeten en de risico-opslag. Omgekeerd stellen voorstanders van
MKBA’s dat wensbeelden te vaak als feiten worden gepresenteerd. Met als resultaat dat besluiten
onvoldoende onderbouwd zijn en alternatieve oplossingen niet onderzocht worden. Verder kunnen
MKBA’s het besluitvormingsproces in de verschillende fases efficiënter en effectiever maken om te
voorkomen dat “negotiated knowledge” niet vervalt tot “negotiated nonsense”. De uitdaging is
uiteraard om zowel de visionairs en de rekenaars met elkaar te verbinden om op deze wijze tot een
beter besluitvormingsproces te komen, waarbij het uiteindelijke besluit bij de politiek ligt (Savelberg
e.a 2008: 7 – 21). Een kosten batenanalyse kan zowel binnen het publieke domein (de
maatschappelijke kosten- baten analyse) als binnen het private domein (de bedrijfseconomische kostenen batenanalyse) worden toegepast.
21
2.2.2
Maatschappelijke kosten-batenanalyse 8
Een maatschappelijke kosten-batenanalyse dient beleidsmakers inzicht te geven in de balans tussen
economie, maatschappij en hulpvraag. Kijkend naar fysieke veiligheid dient er in relatie tot de
hulpvraag een afweging gemaakt te worden tussen de hulpvraag en het hulpaanbod. Met andere
woorden, wat is de zelfredzaamheid van personen, in welke mate is de ramp te bestrijden en wat is de
mogelijke interventie- en behandelcapaciteit in relatie tot de mogelijke rampontwikkeling? Om deze
inschatting te kunnen maken is inzicht in het bedrijfsspecifieke risicoprofiel van primair belang.
Wanneer de maatschappelijke kosten- batenanalyse rondom brandveiligheid wordt geplaatst dienen
onder andere de volgende variabelen inzichtelijk te worden gemaakt:
•
Kosten van de (preventie) maatregelen
•
Kosten van de rampenbestrijding en hulpverlening
•
Toe- of afname van het verwachte aantal slachtoffers
•
Toe- of afname van de verwachte schade of maatschappelijke ontwrichting
•
De economische voordelen van de betreffende risicovolle activiteit
•
Effecten op de ruimtelijke ontwikkeling
•
Effecten op de leefbaarheid.
(Mal Groeprisico 2010: 1 -7) .
Een maatschappelijk kosten- batenanalyse (MKBA) staat altijd in relatie tot één of meerdere scenario’s
of interventies waarbij de maatschappelijke toegevoegde waarde van de verschillende opties wordt
uitgedrukt in kwantitatieve of kwalitatieve toegevoegde waarde. De uitkomsten kunnen zowel positief
als negatief zijn. Om deze analyses goed uit te voeren is het van belang de voor- en nadelen per
scenario of interventie goed in kaart te brengen. Dit is de basis voor het vergelijkbaar maken van de
alternatieven in relatie tot materiële en immateriële kosten en baten. Een MKBA dient in deze inzicht
te geven in toekomstige patronen en ondersteund hiermee het besluitvormingsproces als één van de
vele bouwstenen in het totale emotionele- en rationele besluitvormingsproces (Velthoven 2008: 2 -3).
Risico’s zijn per definitie onzeker kijkend naar de mogelijke uitkomsten. Het doel van de MKBA is om
de spreiding rondom verwachte uitkomsten inzichtelijk te maken. Om deze reden stelt de commissie
Risicowaardering in haar advies “Waardering van risico’s bij publieke investeringsprojecten” dat de
risicoparagraaf minimaal moet ingaan op: spreidbare risico’s (diversifieerbare risico’s), niet- spreidbare
risico’s (macro-economische risico’s), scenarioanalyses en gevoeligheidsanalyses.
8
Een beschrijving van de zeven processtappen binnen het MKBA proces is opgenomen in de bijlage
22
Spreidbare risico’s welke tegen elkaar wegvallen hoeven niet te worden meegenomen in deze analyse
(Tweede Kamer 2003: 2). Om vast te stellen of risico’s spreidbaar zijn, dient de volgende
beslissingsboom te worden doorlopen:
Spreidingsrisico’s worden dus opgedeeld in diversifieerbare risico’s en macro-economische risico’s.
Macro-economische risico’s zoals de ontwikkeling van het nationale inkomen, prijsontwikkelingen of
de inflatie correctie worden niet buitenbeschouwing gelaten, maar meegenomen in een algemene risico
opslag9 van 3 procent, welke boven op de risicovrije discontovoet van 4 procent komt. Ondanks het
uitgangspunt dat aan diversifieerbare risico’s geen waarde wordt toegekend is het voor de transparantie
van de MKBA wel belangrijk dat deze risico’s benoemd worden. Dit ondersteunt met een motivatie
waarom deze spreidingsrisico’s al dan niet zijn meegenomen in de analyse. Hierbij kan de invulling
kijkend naar de private sector en de overheid anders zijn. De overheid dekt het restrisico bijvoorbeeld
niet af middels een verzekering. Eventuele tegenvallers worden door de overheid opgevangen middels
budgettaire reserves of belastinggelden. Het bedrijfsleven heeft dit vangnet niet en zal er dan ook vaak
voor kiezen om dit soort risico’s wel te verzekeren. Dit betekent ook dat het bedrijfsleven een andere
risico-opslag kan hanteren, dan de standaard risico-opslag waarde van 3 procent als gehanteerd door de
overheid. De werkelijke risico-opslag kan bepaald worden op basis van: de statistische analyse van
historische gegevens, model simulaties of ervaringen met vergelijkbare projecten. In de praktijk
worden binnen MKB analyses dan ook met verschillende risico-opslagen gerekend wanneer het
bijvoorbeeld gaat om een privaatpublieke samenwerking, zoals bijvoorbeeld bij infrastructurele werken
(Ministerie van Verkeer en Waterstaat e.a. 2004: 26 - 28).
9
Algemene risico opslag = een extra opslagpercentage voor onvoorziene kosten of uitgaven.
23
2.2.3
Bedrijfseconomische kosten baten analyse
De Risico beoordeling (kans x gevolg) en de kosten
batenanalyse zijn één op één met elkaar verbonden.
In deze bepaalt de risico matrix ook de
prioriteitstelling. Risico’s met een lage kans en een
lage impact worden in de praktijk geaccepteerd en
gecontroleerd middels het monitoren van het risico.
Omgekeerd risico’s met een hoge kans op voorkomen
en een hoge impact behoeven onmiddellijke aandacht
in de vorm van actie. Met name de risico’s welke
ingeschat worden op een lage kans en een hoge
impact, of een hoge kans en lage impact komen in
aanmerking voor een nadere beschouwing in de vorm van een kosten batenanalyse.
Hierbij richt de kosten batenanalyse zich op de te behalen voordelen in relatie tot het beperken van de
impact of het beperken van de kans (Van den Heuvel e.a. 2005: 2).
Wolf heeft in 2005 een onderzoek gepresenteerd waarbij hij onderzoek gedaan heeft onder 70
petrochemische bedrijven over de periode 1993 – 1997 kijkend naar de relatie tussen het investeren in
preventie versus het minimale vereiste preventieniveau zoals vastgelegd in de milieuwetgeving en
bouwbesluiten (Wolf 2005: 2).
Hierbij neemt Wolf de Normal Accident Theory van Perrow als uitgangspunt. Bij de Normal Accident
Theory wordt de relatie gelegd tussen de systeemcomplexiteit en de verbondenheid tussen de
systemen. Naarmate de systeem complexiteit en de onderlinge afhankelijkheid van de systemen
toeneemt zal ook het risico toenemen. Perrow stelt tevens dat de beschikbaarheid van middelen
(financieel, mankracht en kennis & ervaring) een directe invloed heeft op de kwaliteit van de
verbondenheid tussen de systemen. Indien een organisatie slecht wordt aangestuurd, er te weinig oog is
voor kwaliteit van handelen en er onvoldoende geïnvesteerd wordt in preventie is de kans op een
calamiteit groter dan bij organisaties welke hier wel in investeren (Perrow 1999: 33 -34).
Op zichzelf is dit geen vreemde conclusie. Indien de directie besluit om bepaalde activiteiten minder
management aandacht te geven en de productiemanager vervolgens wordt afgerekend op het realiseren
van de productiecapaciteit, zal deze ook bereid zijn om meer risico’s te nemen.
24
Zijn focus is immers het realiseren van volume. Dit al dan niet gedreven door behoud van
werkgelegenheid of het zekerstellen van een bonus (Perrow 1999: p 4).
De vraag is echter: wat nu als een bedrijf om reden van winstgevendheid geen financiële ruimte heeft
om te investeren in preventie of extra mankracht en om die reden gedwongen wordt om de gewenste
verbondenheid tussen de systemen meer ruimte te geven dan gewenst? (Wolf 2005: 3). Het empirisch
onderzoek van Wolf bevestigt de stelling van Perrow op basis van een studie onder 70 petrochemische
bedrijven. Bedrijven met een gezonde Return on Assets10 – en dus meer financiële ruimte hebben om te
investeren in preventie - hadden minder calamiteiten dan bedrijven met minder financiële ruimte.
Om de samenhang tussen de verschillende balansposten inzichtelijk te maken heeft Chemieconcern in
1919 het Dupont schema ontwikkeld. Dit schema is binnen de bedrijfskunde een geaccepteerd model.
Zo wordt in één oogopslag duidelijk dat indien een bedrijf haar omzet met bijvoorbeeld 12 % kan
verhogen – bij gelijkblijvende kosten – de rentabiliteit op het totaal vermogen (ROA) met ruim 16 %
stijgt.
10
Return on Assets (rentabiliteit op het totaal vermogen) is een indicator voor de winstgevendheid op het bedrijfsvermogen.
Hoe hoger het ROA percentage hoe efficiënter het gebruik van de activa (gebouwen, goederen, machines, preventie, etc). Om
bedrijven onderling te vergelijken op basis van ROA percentages, dient dit te gebeuren binnen de zelfde industrie sector.
25
Omgekeerd indien een bedrijf haar kosten verhoogt met 13,5 % verhoogt, bijvoorbeeld middels het
investeren in additionele organisatorische of technische preventie, zal de rentabiliteit op het totaal
vermogen (ROA) met ruim 16 % afnemen bij een gelijkblijvend omzet niveau. Om deze reden zal een
organisatie alleen open staan voor het investeren in fysieke of organisatorische preventie indien deze
investering ook bijdraagt aan de winstgevendheid van de onderneming (Blumenthal 1998: 1).
Het onderzoek van Wolf geeft aan dat bedrijven met een ROA onder het industrie gemiddelde eerder
geneigd zijn om hun focus te leggen op het verhogen van productie efficiency en zijn hierdoor “more
at risk”. Efficiëntie verhogingen komen veelal tot uiting in kostenreductie programma’s zoals: de
optimalisatie van de werkprocessen, het uitstellen van periodiek onderhoud of duurdere (ervaren)
werkkrachten te ontslaan om deze te vervangen voor goedkopere inhuurkrachten. Maar ook het
uitbesteden van deelprocessen behoort tot de mogelijkheden mits hiermee ook de kosten worden
verlaagd. Dit soort van ontwikkelingen dragen bij aan een verminderde kennisoverdracht, minder
binding met het bedrijf en minder oog voor bijkomende risico’s. In de praktijk zullen investeringen in
preventie alleen worden gedaan indien dit moet vanuit wet- of regelgeving. In die zin kunnen deze
noodzakelijke investeringen in preventie ook gezien worden als een “licence to operate”. (Wolf 2005:
10 - 11).
2.2.4
Deelsamenvatting en reflectie
Ondanks de roep om de (M)KBA op te nemen in het risicomanagement besluitvormingsproces wordt
dit nog onvoldoende gedaan. Tegenstanders stellen dat aansprekende beelden meer invloed hebben op
de besluitvormingsprocessen dan de rationele afweging van kosten en baten. Voorstanders stellen
daarentegen dat wensbeelden nog te vaak voor de waarheid worden aangezien en hiermee de weg
richting mogelijke alternatieve oplossingsrichtingen blokkeren.
Een maatschappelijke kosten- batenanalyse is echter geen besluitvormingsinstrument op zich, maar
dient inzicht te geven in zowel de kwantitatieve- als kwalitatieve aspecten rondom mogelijke
veiligheidsinterventies. Met als doel een onderbouwde keuze te maken op basis van “negotiated
knowledge”. Het proces van een MKBA bestaat uit de volgende zeven stappen:
1. De beschrijving en afbakening van de interventie.
2. Het bepalen van de kosten in relatie tot de beschreven interventie.
3. Het bepalen van de effecten in relatie tot de beschreven interventie.
4. Het waarderen van de baten in relatie tot de beschreven interventie.
26
5. Het becijferen van de contante waarde van zowel de kosten als de baten van de beschreven
interventie.
6. De weergave van de verdeling tussen kosten en baten.
7. Het uitvoeren van een gevoeligheidsanalyse.
Vanuit een bedrijfseconomisch perspectief is het investeren in preventie direct gekoppeld aan de
rentabiliteit van het totaal vermogen (ROA) van een onderneming. Onderzoek van Wolf geeft aan dat
bedrijven met een ROA boven het gemiddelde ROA binnen hun industrie sector minder calamiteiten
hebben dan bedrijven welke een ROA hebben onder de industrie benchmark. Deze laatste groep stuurt
meer op resultaat en neemt de risico’s welke hiermee samengaan voor lief. Dit is overigens niet altijd
een bewuste keuze, maar veelal een keuze onder druk van bestaansrecht. Dit betekent ook dat bedrijven
welke opereren op de scheidlijn van winst en verlies alleen in preventie investeren indien dit vanuit
wet- en regelgeving noodzakelijk is. Om op deze wijze hun licence to operate veilig te stellen.
2.3
Het bestuurlijk -, economisch - en ethisch perspectief
2.3.1
Inleiding
Bij de waardering of inschatting van een risico speelt de risico perceptie een belangrijke rol. De risico
perceptie is een persoonlijke inschatting van de dreiging of de kans op slagen, welke samengaat met
het gevaar. De risico perceptie wordt primair bepaald door:
1. Eigen ego - Als iets goed gaat schrijven we dit succes aan ons zelf toe, als iets fout gaat wijzen
we veelal naar een ander.
2. Betekenisgeving - Achteraf weten we veelal precies aan te geven waarom iets fout ging.
3. Framing – “ kruising van graansoorten” heeft een andere lading dan “genetische manipulatie”.
4. Waarneming - De verankering van een eerste indruk of mening, zonder de gehele context
(issues en implicaties) te beschouwen.
Naast de risico perceptie speelt ook de vraag of een risico’s al dan niet vrijwillig wordt ondergaan.
Doorgaans is de acceptatie van risico’s welke vrijwillig worden ondergaan groter dan de blootstelling
aan onvrijwillige risico’s. Zo wordt bijvoorbeeld het risico dat samengaat met de deelname aan het
verkeer (vrijwillig) anders beleefd dan de blootstelling aan een mogelijke ramp in een kerncentrale
(onvrijwillig). Verder blijkt dat de zichtbaarheid van risico’s en de impact van het gevaar in termen van
wel of niet dodelijk, eveneens een belangrijke rol spelen in relatie tot de individuele risico perceptie.
27
Deze verschillende rationele en irrationele factoren kunnen tot een onevenredige investering in
risicopreventie leiden. (Van Tol en Helsloot 2010: 24 - 27).
2.3.2 Kern
Kijkend naar de uitgangspunten van Trappenberg en Helsloot om de risico-regelreflex te beteugelen,
wordt in deze paragraaf de verbinding gelegd tussen de (maatschappelijke) kosten en batenanalyse en
het bestuurlijk - , economisch- en ethisch perspectief.
Bestuurlijk perspectief
In het rapport vertrouwen en zelfvertrouwen – een parlementaire zelfreflectie - wordt de conclusie
getrokken dat de Kamer te vaak over te weinig kennis en informatie beschikt om haar controlerende
taak goed uit te voeren. Hierbij is er veelal sprake van tunnelvisie bij zowel de regering als de Tweede
Kamer. “Er is onvoldoende zicht op reëel bestaande risico’s, of de communicatie daarover laat te
wensen over”. Een en ander leidt uiteindelijk tot een slechte besluitvorming (Tweede Kamer 2009: 22).
In deze heeft de overheid een zorgtaak richting haar burgers, ook daar waar het gaat om het managen
van risico’s. Om dit te kunnen doen is het hebben van inzicht in de risico profielen een belangrijk
vertrekpunt. Dit inzicht gaat verder dan alleen een rationele evaluatie van feiten en cijfers. Ook emoties
en vertrouwen in het systeem spelen hierbij een belangrijke rol. Door onder druk van sentimenten,
media aandacht, de drang om daadkracht te tonen en direct na een grote calamiteit te oordelen, doen we
ons democratische gedachtegoed te kort. De geijkte oplossingen welke veelal tot uitdrukking komen in
aanvullende wet- en regelgeving geven niet per definitie het gevoel van meer veiligheid, zeker niet
indien achteraf blijkt dat deze zelfde overheid niet in staat blijkt te zijn om de handhaving op
regelgeving adequaat te controleren. De discussie met “de burger” over de acceptatie van risico’s wordt
tot op heden onvoldoende aangegaan. Om het draagvlak rondom de acceptatie en de verdeling van
risico’s bespreekbaar te maken dienen de burgers te participeren in het besluitvormingsproces. Voor
een goed maatschappelijk debat is het dus noodzaak om proactief naar (toekomstige) risico’s te kijken
en deze zowel vanuit de rationele wetenschap als vanuit de menselijke perceptie / emotionele kant te
wegen (Van Tol, Helsloot en Martens 2010: 31 - 33).
28
Binnen het bestuurlijk perspectief dienen de diverse publieke- en private organisaties ook integraal
samen te werken. Dit zowel in de voorbereiding- als uitvoeringsfase. Helsloot verwijst hierbij naar
onderzoek gedaan door Rosenthal11 en Jacobs12 welke stellen dat samenwerking een utopie is.
Veelal is de “samenwerking” tussen partijen gefragmenteerd, zijn taken en verantwoordelijkheden
onduidelijk en wordt er behoudend en defensief gehandeld. “Uiteindelijk weegt de angst voor het
verlies van lokale autonomie zwaarder” (Helsloot 2007: 49 – 51).
Kingdon (1995) stelt in zijn theorie “window of oppertunity” dat een politiekbesluit pas genomen kan
worden indien de besluitvormingsagenda gevoed wordt door de volgende drie variabelen t.w.: 1) de
situatie dient onderkend te worden, 2) er dient een beleidsmatige oplossing voorhanden te zijn en 3) er
dient politiekdraagvlak te zijn. Indien deze drie variabelen samen komen wordt er een “window of
oppertunity” gecreëerd, wat de mogelijkheid biedt om nieuw beleid te formuleren. Omgekeerd staat het
beleidsvormingsproces onder “spanning” van: tijdsdruk, politieke ideologie, beschikbare financiële
middelen en politieke machtsverhoudingen (Hoogerwerf, Herweijer 2011: 72 – 73). Een crisissituatie
kan echter ook verbindend werken waarbij beleidmakers, gegeven de situatie, open staan om
wezenlijke beleids- of organisatiewijzigingen versneld door te voeren (Kingdon 1995: 165 - 166). Een
crisissituatie verhoogd namelijk de druk (ingegeven door de media en de publieke opinie) op het tonen
van politieke daadkracht (Birkland 2009: 147 - 148). Na een grote calamiteit met nationale media
aandacht ontstaat er vaak een politiek evaluatieproces waarbij politieke stromingen op voorhand hun
beeld gaan vormen over wat er gebeurt is en wat een eventuele tegenreactie zou moeten zijn. Dit al dan
niet gesteund door partijpolitieke beleidsagenda’s en de plotselinge mogelijkheid om politiek draagvlak
te creëren om reeds eerder geformuleerde plannen door te voeren. Politieke daadkracht kan in deze
uitgedrukt worden in het strafrechtelijk vervolgen van personen of organisaties, overplaatsing van
verantwoordelijke personen of het doen van systeem aanpassingen. Alvorens dit te doen is het advies
van Boin et al om onderzoekscommissies de ruimte te geven om te komen tot eigen aanbevelingen op
basis van objectief oorzaak gevolg onderzoek (Boin 2008: 239 en Boin et al 2008: 309 - 312). De
realiteit is echter ook dat er veel meer “lessons learned” documenten geproduceerd zijn dan dat er
daadwerkelijk aan beleid veranderd is. Veelal dienen deze “lessons learned” documenten als bewijslast
dat problemen zullen worden aangepakt of om bepaalde ideologieën of de positie van organisaties te
verstevigen. Birkland spreekt in deze context dan ook over “fantasy documents” (Birkland 2009: 149 150).
11
Rosenthal, ‘t Hart en Kouzmin (1991), The bureau politics of crisis management, in Public Administration 69 (2), pp. 211 – 233.
Jacobs (1996), A Burau-Political Model of Local Networks and Public Private Partnerships: Responses to Crisis and Change, in Journal of
Contingencies and Crisis Management, 4 (3), pp 133 – 147.
12
29
Economisch perspectief
Vanuit een economisch perspectief zijn risico’s belangrijk. Naast het feit dat risico’s een bedreiging
kunnen vormen in de vorm van onverwachte tegenvallers, kunnen ze ook een kans tot verbetering of
een verhoging van de welvaart betekenen. Afhankelijk van de risicoaard kunnen de negatieve gevolgen
van een risico beperkt worden door bijvoorbeeld verzekeringsconstructies of alternatieve
financieringsconstructies (Van Tol, Helsloot en Martens 2010: 30).
Uit wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd door Frederick Wolf - onder 70 petrochemische bedrijven
in Amerika over de periode 1993 – 1997 – blijkt dat de hoogte van de bedrijfswinst een prima indicator
is voor veiligheid binnen de onderzochte sector. Met andere woorden een winstgevend bedrijf zal
eerder geneigd zijn om te investeren in preventie, dan een bedrijf dat de eindjes aan elkaar moet
knopen om te overleven (Van Tol, Helsloot en Martens 2010: 105).
Dit betekent ook dat er een relatie is tussen het economisch perspectief en het investeringsniveau in
veiligheid. Deze constatering onderstreept ook de nut en noodzaak om de besluitvorming rondom
risico acceptatie of risico preventie te onderbouwen vanuit een maatschappelijke kosten- batenanalyse
(Van Tol, Helsloot en Martens 2010: 112).
Ethisch perspectief
Trappenburg stelt dat de burger meer verantwoordelijkheid moet nemen en krijgen kijkend naar de
omgang met risico’s. “De verzorgingsstaten die van de wieg tot het graf ieder risico dekken zijn uit de
tijd”. (Trappenberg 2010: 2). De vraag die hierbij naar voren komt is tot waar reikt de risico
verantwoordelijkheid van de staat en waar gaat deze over richting de burger. In deze gaan
verantwoordelijkheid en het dragen van de consequenties samen. Alvorens je als persoon een risico
kunt accepteren is het van belang eerst een goed inzicht te hebben in de sociale en financiële
consequenties van dit risico. Het proces voor het bewust nemen van risico’s verloopt volgens
Wagenaar via een vast patroon, t.w.: Informatie vraag, probleem herkenning, aanhoren van
oplossingsrichtingen, het onderzoeken en het evalueren van de consequenties, om vervolgens het risico
al dan niet te accepteren. In de praktijk blijkt overigens ook aan dat in ruim 80% van de gevallen,
personen niet toe komen aan de evaluatie van mogelijke consequenties. Hieruit kan gesteld worden dat
risico’s zelden doelbewust geaccepteerd worden (Helsloot, Pieterman en Hannekamp 2010: 53 -56).
Lupton en Tulloch stellen op basis van hun onderzoek dat het “bewust” nemen van risico’s ook als
levensstijl kan worden gezien om op deze wijze te voldoen in de persoonlijke behoeften zoals:
30
“without risk no return” of positie verwerving - gericht op aanzien - in de directe leefomgeving. Er is
echter een verschil tussen het bewust opzoeken van risico’s en vrijwillig genomen risico’s. Bij
vrijwillig genomen risico’s spreekt men van risico’s welke algemeen maatschappelijk geaccepteerd
zijn. Denk hierbij aan woon-, werk-, verkeer- en sportgerelateerde risico’s. Dit wil niet zeggen dat deze
vrijwillig genomen risico’s zonder gevaar zijn, er vallen jaarlijks immers vele gewonden en zelfs doden
bij het ondergaan van deze risico’s. Feit is ook dat we als individu een grote mate van invloed op de
beheersing van deze risico’s hebben. Vanuit een ethisch perspectief is het dus van belang om de keuze
vrijheid te hebben als het gaat om risico acceptatie (herijking van normen en waarden) en dient er de
nodige aandacht te zijn voor de bescherming van de zwakkere in onze samenleving (Helsloot,
Pieterman en Hanekamp 2010: 57 - 59).
2.3.3
Deelsamenvatting en reflectie
Kijkend naar de verschillende perspectieven valt op dat deze allemaal een verbinding hebben met het
kwantificeren van het risico middels een maatschappelijke kosten- batenanalyse, te weten:
•
Bestuurlijk perspectief – de maatschappelijke kosten- en batenanalyse ter ondersteuning van de
besluitvorming.
•
Economisch perspectief - de maatschappelijke kosten- en batenanalyse ter ondersteuning van
de juiste keuze in relatie tot effectiviteit en doelmatigheid.
•
Ethisch perspectief – de maatschappelijke kosten- en batenanalyse voor het inzichtelijk maken
van een transparant veiligheidsbeleid.
31
Foto: Meindert van Dijk
12 Mei 2000 – Grote brand bij ATF Drachten
De aanwezige brandblusinstallatie kon de vuurzee niet aan.
De uitstoot van giftige stoffen leidde tot gezondheidsproblemen bij hulpverleners en omwonende.
Verontreinigd bluswater stroomde in het naastgelegen oppervlaktewater.
32
3
Empirische deskstudie
Om de ontwikkeling van het veiligheidsbeleid in relatie tot BRZO
bedrijven te volgen en de bevindingen hieruit mee te nemen in het
empirisch onderzoek van deze thesis, is er hier gekozen voor het
historisch vergelijk van de casus Sandoz Basel, CMI Rotterdam, ATF
Drachten en Chemie Pack Moerdijk. In alle gevallen gaat het hier om
de opslag van gevaarlijke chemische goederen, welke zijn blootgesteld
aan brand. Welke trends kunnen we uit deze tijdslijn halen en op welke
wijze geeft dit richting kijkend naar de toekomst? Om dit overzichtelijk
te maken heb ik ervoor gekozen de bevindingen weer te tegen in
onderstaande tabel. Voor de uitgebreide beschrijving per casus verwijs
Vergunningen
Gevolg
Oorzaak
ik naar de bijlage.
Sandoz
(1986)
CMI
(1996)
ATF
(2000)
Chemie Pack
(2011)
Brand in opslaghal met
bestrijdingsmiddelen.
Chemische
ontledingsreactie na het
omvallen van twee vaten.
Vermoedelijke broei in
filterdoeken met licht
ontvlambare
vloeistoffen.
Tijdens het overpompen ontstaat er
een brand wat volgens
overslaat op de
(illegaal) opgeslagen
chemicaliën voorraad
op het binnenterrein.
Grote brand.
Grote brand.
Grote brand.
Grote brand.
Milieu vervuiling door
bluswater.
Milieu vervuiling door
bluswater.
Milieu vervuiling door
bluswater.
Milieu vervuiling door
bluswater.
(20 ton bestrijdingsmiddelen stroomt in de
Rijn).
(De brand woedt enkele
dagen, neerslag van
oranje poeder in de wijk
en personen met
ademhalingsproblemen).
(Vervuiling van
waterzuivering en
oppervlakte water.
Neerslag van dioxines
en pcb’s op graslanden)
(14 miljoen liter
vervuild water stroomt
in oppervlakte water).
Aanwezig
Aanwezig
Aanwezig
Aanwezig
(“Overeenkomst ter
Bescherming van de
Rijn tegen chemische
verontreiniging”
getekend door Sandoz).
(De borging voor
brandpreventie was
alleen gekoppeld aan de
Hinderwetvergunning en
niet aan de Gebruiksvergunning).
(Het bedrijf heeft een
additionele studies
laten uitvoeren ter
ondersteuning van de
vergunningen).
(De samenhang tussen
de veiligheid,
richtlijnen en
voorschiften
ontbreekt).
Oorzaak onbekend
33
Aansprakelijkheid van bedrijven
Aansprakelijkheid van de overheid
Bedrijfsvoering
Inzet hulpdiensten
Toezicht
Sandoz
(1986)
CMI
(1996)
ATF
(2000)
Chemie Pack
(2011)
Onvoldoende en
gebaseerd op een
gedoogbeleid.
Onvoldoende en
gebaseerd op een
gedoogbeleid.
Onvoldoende en
gebaseerd op een
gedoogbeleid.
Onvoldoende en
gebaseerd op een
gedoogbeleid.
(Geen handhaving of
controle mechanisme).
(Door telkens niet in te
grijpen en het risico te
laten voortbestaan is
DCMR in gebreken
gebleven).
(Vooral gericht op de
registratie en
acceptatie van
chemische
afvalstromen).
(Sancties werden niet
geëffectueerd. Toezicht
verdeeld over meerdere
partijen).
De brandweer was
onvoldoende op de
hoogte van de situatie.
De brandweer was
onvoldoende op de
hoogte van de situatie.
Onvoldoende
handelingskennis.
Geen inzicht in
aanwezige stoffen.
Geen rampenplannen
aanwezig.
Volgt aanwijzingen
personeel niet op.
Onverantwoordelijk
handelen inzake
brandveiligheid.
Onbekend
De brandweer was
onvoldoende op de
hoogte van de situatie.
Gemeente was
onvoldoende op de
hoogte van het
rioolstelsel, waardoor
het bluswater niet
“gestuurd” kon
worden.
Tekortkomingen in het
leidinggevende systeem
van de brandweer leidde
tot een tegenstrijdige
brandweerinzet, waarbij
grote hoeveelheden
bluswater voor grootte
milieuschade zorgde.
Onverantwoordelijk
handelen inzake
brandveiligheid.
Verantwoordelijk
handelen inzake
brandveiligheid.
Onverantwoordelijk
handelen inzake
brandveiligheid.
Het bedrijf en de
directeur worden
geldboetes opgelegd van
respectievelijk 350.000
en 250.000 Gulden en
één jaar voorwaardelijke
gevangenisstraf.
De drie directeuren
worden 7 jaar na dato
vrijgesproken van
brand door schuld.
De directeur,
productieleider,
productiechef en de
veiligheidscoördinator
worden aangehouden en
verdacht van
opzettelijke
brandstichting.
De Gemeente Rotterdam
en DCMR zijn
veroordeeld tot het
betalen van de
vermogensschade van
gedupeerde klanten van
CMI dit voor het
onrechtmatig handelen
en niet handhavend op te
treden.
ATF krijgt een
geldboete van 20.000
Euro voor het illegaal
mengen van pcb
houdende olie met
afvalolie. De
technisch directeur
welke hiervan op de
hoogte was kreeg een
boete van 1.000 Euro.
Strafrechtelijk
onderzoek loopt nog.
34
Risico-regelreflex
Sandoz
(1986)
Introductie van de CPR
15 norm, in NL
inclusief verplichting
tot bluswateropvang.
CMI
(1996)
Introductie van
verplichte registratie van
gevaarlijke stoffen.
ATF
(2000)
Aanbeveling om de
CPR richtlijnen aan
te passen.
Chemie Pack
(2011)
Conclusie IOOV
rapport:
De basis brandweerzorg
op sterkte brengen.
Invulling geven aan
Publiek – private
brandweerzorg.
Intensivering van de
handhaving.
Intensivering van de
handhaving.
Intensivering van de
handhaving.
Invulling geven aan de
integrale benadering van
advisering, controle,
handhaving en repressie.
Dit ondersteund vanuit
expert regio’s/Regionale
Uitvoeringsdiensten.
Invulling geven aan een
robuust systeem van
leidinggeven en
coördinatie, gericht op
vakmanschap en
routine.
3.1 Deskstudie casus vergelijk en reflectie
De beknopte weergave van de verschillende cases geven in alle gevallen aan dat de verwachting is dat
de verantwoordelijkheid ten aanzien van brandveiligheid altijd bij de onderneming ligt, hetgeen
aansluit bij de theorie van Risk governance (VROM 2009: 2 -6).
De ontwikkeling van brandveiligheid heeft binnen de chemische opslagbedrijven zeker een positieve
invloed gehad middels de invoering van de CPR richtlijnen, dit in reactie op de Sandoz ramp in 1986.
Deze richtlijnen dienden met name om de impact op het milieu te beperken, middels de opvang van
vervuild bluswater en schadebeperking middels automatische brandblussystemen. Kijkend naar de
effectiviteit moet ik helaas constateren dat de invoering hiervan niet tot het gewenste resultaat heeft
geleid. Zowel bij ATF als bij Chemie Pack was er een aanzienlijke milieuschade door vervuild
bluswater. De voorgeschreven bluswateropvang capaciteit bleek in beide gevallen niet toereikend te
zijn. Bij ATF bleek tevens dat de voorgeschreven en geïnstalleerde brandblusinstallatie ongeschikt was
voor de bestrijding van dit type branden.
35
Dit zijn zorgelijke constateringen wetende dat deze CPR richtlijn door bedrijven als leidraad
gehanteerd wordt voor hun kosten batenanalyse om de investering in preventie te rechtvaardigen. De
empirie geeft aan dat bedrijven alleen in preventie zullen investeren indien de Return on Assets dit ook
toelaat (Wolff 2005: 9). Verder blijkt dat indien de assistentie van professionele hulpdiensten wordt
ingeroepen, vooraf afgesproken procedures ter zijde worden geschoven, de verschillende diensten zijn
veelal niet op de hoogte zijn van de lokale omstandigheden en zijn ook niet genegen de adviezen van
lokale (veiligheid)functionarissen ter overweging te nemen. Wat vervolgens in alle gevallen geleid
heeft tot extra materiële en immateriële schade. In deze kunnen er dan ook vraagtekens geplaatst
worden bij de maatschappelijke baten in relatie tot de inzet van deze diensten.
De samenwerking tussen de betrokken bedrijven en regelgevende & toezichthoudende partijen laat
duidelijk te wensen over. CMI doet bijvoorbeeld en beroep op de Gemeente Rotterdam “ om een
constructieve opstelling in te nemen teneinde de activiteiten ter plaatse zonder ingrijpende
investeringen te kunnen afronden”. ATF Drachten kreeg geen certificatie op het brandblussysteem
omdat bepaalde constructiedelen niet voldeden aan de 60 minuten brandwerendheid eis, ATF tekende
hier beroep op aan. Tijdens de brand bleek echter dat ATF gelijk had, “het betreffende constructie deel
bleef 3 uur staan”. Bij Chemie-Pack blijkt dat de Gemeente Moerdijk te veel ruimte heeft gegeven met
betrekking tot de omgang met gevaarlijke stoffen. Chemie-Pack krijgt meerdere sancties opgelegd
zonder serieuze consequenties en “stond bij de gemeente bekend als een reactief bedrijf”. Ook deze
constateringen sluiten aan bij de theorie waarbij gesteld wordt dat de verantwoordelijkheid tussen
bedrijven en overheid en de handhaving te wensen over laat (WRR 2008: 9 -10).
Binnen de beschreven casus blijven de elementen rondom kosten en baten onder het oppervlak zweven.
Wel kan gesteld worden dat genoemde bedrijven op zoek waren naar de optimale verhouding tussen
risico als kans versus de noodzakelijke preventie zoals voorgeschreven in wet- en regelgeving. Tot de
brand bij Chemie Pack benadert de overheid risico’s als een mogelijke bedreiging en tracht de kans op
voorkomen te beperken middels regelgeving, aanvullende regelgeving en toezicht (intensivering van
handhaving), wat vervolgens veelal kostenverhogend is voor het bedrijfsleven. De kabinetsreactie op
de brandbestrijdingsevaluatie van Chemie Pack richt zich meer op het herbezien van bestaande
structuren en vernieuwing. Hierbij ligt de nadruk op kennis uitwisseling tussen veiligheidsregio’s,
interregionale samenwerking en publiek private samenwerking. Dit ondermeer gedreven door de
toenemende complexiteit van risico’s, maar ook vanuit een kosten baten optiek en lopende
overheidsbezuinigingen. De casus geeft ook aan dat het niet alleen om de kosten en baten van risico’s
draait.
36
Uiteindelijk gaat het ook om de verbinding te leggen tussen gedeelde organisatorische
verantwoordelijkheid, effectieve & doelmatige preventie en in- & externe handhaving. Deze
combinatie dient uiteindelijk tot een maatschappelijk (emotie) gedragen risicobeleid te leiden.
3.2
Veldonderzoek Moerdijk en reflectie
In de eerste week van Maart 2011 (drie maanden na de ramp) heeft een groep van 60 master studenten,
vakgroep bestuurskunde – afstudeerrichting Besturen van veiligheid, een veldonderzoek uitgevoerd in
het effectgebied rondom Moerdijk. Hierbij zijn een drietal kernvragen gesteld aan 1.122 willekeurige
passanten op straat. De gemiddelde leeftijd van deze groep lag rond de 44 jaar, waarvan 54% vrouwen
en 46% mannen (VU Amsterdam 2011).
37
Het is interessant te constateren dat een ruime meerderheid (68%) van mening is dat er meer
geïnvesteerd dient te worden in brandveiligheid om soortgelijke calamiteiten in de toekomst te
voorkomen. Het is ook opvallend dat de inwoners van Moerdijk – wonende het dichts bij de rampplaats
– deze mening niet delen. Een kleine meerderheid van 54% is zelfs tegen extra investeringen. Een veel
gehoorde opinie is dat de oplossing gezocht moet worden in een herverdeling van middelen.
Wanneer de respondenten vervolgens gevraagd worden om op de stoel van de burgermeester te gaan
zitten om vanuit deze positie 100 miljoen per jaar (zijnde belastinggeld) te investeren in meer toezicht
en een beroepsbrandweer, zijn de meningen verdeeld. Een kleine meerderheid van 55 % vindt dit een
nuttige investering. Vele maken de opmerking dat zij zich realiseren dat honderd procent veiligheid
niet te koop is, maar stellen wel dat als de gemeente een vergunning afgeeft ze hiermee ook de
suggestie wekt dat de veiligheid voor de omgeving geborgd is. Indien dit niet zo is dient de Gemeente
dit ook te communiceren. De meerderheid hecht grote waarde aan toezicht op de bedrijven.
De meerderheid (67%) deelt de mening dat de primaire verantwoordelijkheid voor brandveiligheid bij
het bedrijf zelf ligt. Hierbij geldt het principe veiligheid boven alles, ook wanneer dit te kosten gaat van
werkgelegenheid. De respondenten plaatsen veiligheid hiermee als een morele kwestie en realiseren
zich dat veiligheid dus ook een prijs heeft.
3.3
Conceptueel model
De centralevraagstelling, aangevuld met de factoren zoals aangedragen vanuit het wetenschappelijke
kader en het casus vergelijk leidt tot het volgende conceptuele model.
38
39
4
Methode van empirische onderzoek
In deze paragraaf wordt de onderzoeksmethode van het empirische onderzoek uiteengezet.
4.1
Onderzoeksontwerp
Het onderzoeksontwerp richt zich op de strategie om de centrale vraagstelling te beantwoorden. Mijn
onderzoeksontwerp richt zich vooral op de sociale interactie van de belanghebbenden en de systemen
waarbinnen zij opereren ten tijde dat de besluitvorming in de casus Moerdijk nog moet plaatsvinden.
Om deze reden is gekozen voor een casestudieontwerp kijkend naar de toepasbaarheid / het gebruik
van de kosten- batenanalyse ter ondersteuning van de totstandkoming en handhaving van het
brandveiligheidsbeleid voor chemische opslagbedrijven. Hierbij wordt de combinatie van toetsent en
verkennend onderzoek toegepast. Toetsend kijkend naar de theorie, waarbij interview bevindingen
zullen worden geplaatst in relatie tot ingesloten theoretische kader. Verkennend kijkend naar mogelijke
oplossingsrichtingen om de huidige vicieuze cirkel in relatie tot de beschreven risico-regelreflex te
doorbreken. Om op deze wijze de nog in ontwikkeling zijnde risico-regelreflex theorie te verrijken (de
Vaus 2009: 228 – 229).
De theorie verwijst regelmatig naar het nut en de noodzaak om de maatschappelijke kostenbatenanalyse te betrekken in het besluitvormingsproces. De verwachting is echter dat dit te weinig
gebeurt. Om hier de reden van te achterhalen is een casestudie een geschikte onderzoeksvorm.
4.1.1
Afbakening
Zoals hierboven aangegeven richt dit onderzoek zich op de toepasbaarheid van de (maatschappelijke)
kosten en batenanalyse binnen de kaders van brandveiligheid. Dit specifiek binnen de industrie van
chemische op- en overslag bedrijven. Hierbij staat in dit onderzoek de casus Chemie-Pack Moerdijk
centraal. Tijdens de interviews met de respondenten richt ik me primair op de waarde van de MKBA
binnen het bestuurlijk -, economisch – en ethisch perspectief zoals benoemd door Trappenberg en
Helsloot.
4.1.2
Operationalisering en data verzameling
Bij een casestudie is de onderzoekseenheid de “case” zelf, welke vervolgens uit één individu of uit een
groep of eenheid met meerdere niveaus kan bestaan. Dit betekent ook dat er meerdere data
verzamelmethodes kunnen worden toegepast. Dit varieert van vragenlijsten, observaties en interviews
(De Vaus 2001: 221 - 224).
40
Voor de selectie van de interviews is gebruik gemaakt van de stakeholdermap zoals aangedragen
binnen de risk landscape theorie (RRAC 2009: 26 – 27). Dit specifiek rondom de casus Moerdijk.
Interviewlijst op basis van de risk landscape stakeholder map.
Binnen de tien landscape categorieën zijn de organisaties geselecteerd in relatie tot hun betrokkenheid
rondom de casus Moerdijk en /of hun rol in de activiteiten van chemische opslagactiviteiten. De
betreffende organisaties hebben vervolgens zelf de respondenten geselecteerd voor de interviews. Dit
op basis van hun specifieke kennis & ervaring op het gebied van (brand-) veiligheid binnen de
(chemische-) industrie. Op deze wijze komt de steekproef overeen met de opbouw van de gehele
populatie.
41
Risk Landscape
Organisatie
Functie
categorie
Interview datum
(2011)
Adviesraad Gevaarlijke Stoffen
Expert
Algemeen secretaris Manager
22 september
onderzoek en advies.
COT
Manager.
20 juli
Lokale overheden
Gemeente Moerdijk
Teamhoofd handhaving.
30 augustus
Academische
Toetsing van het theoretisch kader
wereld
en de empirische bevindingen.
Hoogleraar Fysieke veiligheid.
19 augustus
Controlerende
VROM inspectie (I&M)
Concernadviseur.
25 juli
instantie
VROM inspectie (I&M)
PGS-15 programma manager.
22 augustus
Adviseur aansprakelijkheid.
20 juli
Brandpreventie specialist.
20 juli
Operational risk consultant.
20 juli
Centraal Chemisch Depot Moerdijk
SHEQ manager.
24 augustus
Centraal Chemisch Depot Moerdijk
Calamiteitenoefening met
5 september
Verzekeringsindustrie
Bedrijven
AON verzekeringen
brandweer Moerdijk.
Belangen groepen
Ministerie
Bevolking
Politici
Vereniging Ned. Chem. Ind.
Beleidsadviseur.
30 augustus
Economische Zaken
Concern adviseur.
16 juli
Sociale Zaken & Werkgelegenheid
Senior beleidsmedewerker.
31 augustus
Binnenlandse Zaken
Projectleider RRR.
22 juli
Risico perceptie meting
Bevolking Moerdijk.
1 – 10 maart
D66
Woordvoerder
16 augustus
SP
Woordvoerder
29 augustus
VVD
Woordvoerder
31 augustus
CDA
Woordvoerder
14 September
PvdA
Woordvoerder
15 September
42
4.2
Validiteit
Bij het begrip validiteit staat de vraag centraal of het onderzoek goed en degelijk in elkaar zit. De
validiteit van een onderzoek is onder te verdelen in interne en externe validiteit. (De Vaus 2001: 29).
4.2.1
Begripsvaliditeit
Om de begripsvaliditeit te borgen zullen er meerdere informatie bronnen worden geraadpleegd. Bij
data triangulatie wordt naar de bevestiging van bevindingen gezocht, kijkend vanuit meerdere
invalshoeken. Om dit te realiseren maak ik gebruik van de volgende bronnen:
Literatuur onderzoek
Voor het bepalen van het theoretische kader. Hiervoor zal
hoofdzakelijk gebruik worden gemaakt van wetenschappelijke
literatuur.
Deskresearch
Besturen en evalueren van: incident rapportages, notulen, memo’s,
management verslagen, nieuwsberichten, kamerstukken en
beleidsnotities.
Interviews
Het vastleggen van ervaringen met de mogelijkheid om de antwoorden
van respondenten te exploreren. De Interviews zijn uitgeschreven om
vervolgens de bevindingen en uitspraken (geanonimiseerd) te
markeren en mee te nemen in de data analyse.
Observaties
Het waarnemen van hoe actoren samenwerken. Hierbij gaat het om
directe en indirecte observaties. Bijvoorbeeld tijdens vergaderingen,
informeel overleg en de “tone of voice”. Het is wel belangrijk dat deze
observaties op de achtergrond plaatsvinden, zonder beïnvloeding van
de onderzoeker (als een vlieg op de muur).
4.2.2
Interne validiteit
De betrouwbaarheid van dit onderzoek wordt enerzijds geborgd door gebruik te maken van het
theoretisch referentiekader zoals geformuleerd op basis van de wetenschappelijke literatuur. Dit
ondersteund met een deskresearch in relatie tot de bevindingen uit de vier casestudies. Anderzijds
draagt het casestudie protocol bij aan de betrouwbaarheid. Binnen dit protocol staan de uitgangspunten
duidelijk geformuleerd (Yin 1994: 64).
43
Verder wordt de interne validiteit verhoogd door bij de toetsing van het causale verband: “Casus
Moerdijk  Redelijk risicobeleid na Moerdijk” extra aandacht te schenken aan het vergelijken van
patronen, de toelichting op de uitleg en de tijdsvolgorde.
4.2.3
Externe validiteit
Bij externe validiteit staat centraal of de gevonden uitkomsten ook te generaliseren zijn richting grotere
groepen. Om dit te borgen wordt de “chain of evidence” (zie bijlage) toegepast. Deze gestructureerde
aanpak zorgt ervoor dat:
•
De mogelijke subjectiviteit van de onderzoeker wordt ondervangen.
•
Het gevolgde proces transparant en controleerbaar is.
•
Het gehele proces herhaald kan worden met soort gelijke uitkomsten.
4.2.4
Data analyse
Om de onderzoeksresultaten op een systematische manier te analyseren zullen de topics kort
beschreven worden in onderstaande matrix. De resultaten zullen vervolgens weer geplaatst worden in
relatie tot het theoretisch kader, hetgeen de basis vormt voor de conclusies.
Topic
Geïnterviewde
Hypothese 1
Hypothese 2
Hypothese 3
Hypothese 4
Samenvatting
1
2
Etc.
Samenvatting
Doordat de interviews worden afgenomen middels een topiclijst, welke is samengesteld komend uit het
theoretische kader, vormt dit kader ook vertrekpunt waarop het onderzoeksmateriaal gecodeerd wordt.
44
Foto: Mauricebakker.nl
5 Januari 2011, grote brand bij Chemie Pack Moerdijk.
Foto: Omroep Brabant
Opruimwerkzaamheden van ruim 14 miljoen liter vervuild bluswater.
45
5 Resultaten empirisch onderzoek
In deze paragraaf worden de resultaten van het empirisch onderzoek gepresenteerd. Tijdens de
interviews stonden de volgende vier vragen centraal:
1. Op welke wijze draagt een MKBA bij aan een redelijk risicobeleid?
2. Op welke wijze draagt een MKBA bij aan een daadkrachtig bestuur?
3. Op welke wijze draagt een MKBA bij aan de juiste keuze in relatie tot doelmatigheid en
effectiviteit?
4. Op welke wijze draagt een MKBA bij aan een transparant veiligheidsbeleid?
5.1 De MKBA als bouwsteen
In antwoord op de vraag: op welke wijze draagt een MKBA bij aan een redelijk risicobeleid, zijn de
antwoorden van de respondenten onder te verdelen in drie aandachtspunten. Hierbij plaatsen ze de
MKBA in relatie tot nieuwe risico’s, incidenten en beeldvorming.
Nieuwe risico’s
Brussel speelt een belangrijke rol daar waar het gaat om nieuwe Europese wet- en regelgeving. De
kosten- en batenanalyses worden veelal op dit niveau meegenomen. Uiteraard gaat het hierbij om een
MKBA op hoofdlijnen. Vervolgens komt deze wet- of regelgeving richting Nederland om deze verder
uit te werken door beleidsambtenaren in relatie tot; het implementatie traject, subsidieregelingen,
toetsingsraamwerk, etc. (I & M, Concernadviseur). Alvorens deze nieuwe wet- of regelgeving aan de
Tweedekamer voor te leggen, wordt er ook nog een administratieve lasten toets13 door het betreffende
ministerie uitgevoerd, “maar dit is slechts een beperkte invulling van het MKBA principe” (SP,
woordvoerder).
In de ideale situatie dient de kosten- batenanalyse als het fundament voor het te formuleren
risicoraamwerk met betrekking tot nieuwe risico’s. Hierbij gaat het dan vooral om het geheel aan
maatregelen welke genomen moeten worden om het risico te beheersen en de daarbij behorende
verdeling van de maatschappelijke lusten en lasten (ELI, Concernadviseur). Bij de totstandkoming van
regelgeving spelen de kosten uiteindelijk een ondergeschikte rol. Uiteindelijk gaat het om de politieke
wil. In die zin kan gesteld worden dat de risico-regelreflex van alle tijden is.
13
“AL paragraaf”. Hierbij worden de administratieve lasten voor burgers, bedrijven en instellingen in kaart gebracht welke
samengaan met de nieuwe wet- of regelgeving.
46
Tijdens de ontwikkeling van het industriële tijdperk besloot men al dat de veiligheid van medewerkers
geborgd moest worden middels regelgeving. Dit om het aantal (dodelijke)ongevallen te beperken
rondom bijvoorbeeld stoommachines. Hierbij stonden niet de kosten, maar de baten centraal.
“Omgekeerd kun je ook stellen dat iedere afweging een kosten baten afweging is, maar deze wordt niet
altijd even rationeel gemaakt” (SZW, Senior beleidsadviseur). De risico-regelreflex dient geplaatst te
worden in de maatschappelijke ontwikkelingen en voortschrijdend inzicht. Dit betekent bijvoorbeeld
dat de huidige voorstellen om te komen tot RUD’s14 voor nu de juiste lijn kan zijn, maar op termijn
weer aangepast kan worden op basis van nieuwe inzichten. “Dit betekent ook dat we afscheid moeten
durven nemen van bestaande regels. Mijn uitgangspunt is dat we voor iedere nieuwe regel 1 of 2
bestaande regels schrappen” (CDA, woordvoerder). Het Kabinet Rutte (2011) staat voor:
ondernemerschap, eigenverantwoordelijkheid, deregulering, bezuinigingen en een kleinere overheid.
Dit in antwoord op de huidige economische omstandigheden. Voor het kabinet is het dus van groot
belang om de maatschappelijke kosten te verlagen. Het is met name deze vooringenomenheid welke
het lastig maakt indien een MKBA bijvoorbeeld zou aangeven dat er juist een grotere overheid nodig
is. Hiermee wordt dus automatisch een belemmering gecreëerd voor een goede rationele afweging over
wat verstandig is. “De MKBA wordt dan ook te weinig meegenomen in de besluitvorming” (SP,
woordvoerder). De uitrol van de kabinetsvisie heeft uiteraard te maken met de politieke kleur van de
zittende ministers, maar dat wil niet zeggen dat de risico-regelreflex niet in de kamer zit. “De minister
dient zijn of haar boodschap dan ook overtuigend te brengen om op deze wijze de steun van de kamer
te verkrijgen”. Hierbij is het van belang dat de besluitvorming gebeurt op basis van rust en ratio. Dit
geeft de nodige uitdagingen voor het uitvoeren van een MKBA proces. Over het algemeen zijn de
kosten nog wel te kwantificeren, dit in tegenstelling tot de mogelijke baten. Verder is de doorlooptijd
van een MKBA proces, veelal uitgedrukt in maanden, te lang voor het besluitvormingsproces. “Je zou
iets moeten verzinnen15 om het MKBA proces binnen enkele weken te doorlopen” (VVD,
woordvoerder). Indien een nieuwe wet of regel eenmaal in uitvoering komt, dient deze ook getoetst te
worden. Hierbij wordt vooral gekeken naar de uitkomsten in relatie tot de geformuleerde parameters.
“In deze uitvoeringsfase wordt er niet meer teruggekeken naar de beleidstheorieën en ook niet naar de
maatschappelijke kosten- en batenanalyse welke hier achter hangt” (I & M, Concernadviseur).
14
Regionale Uitvoeringsdiensten – gericht op een verbetering van de VROM handhavingstaken uitgedrukt in effectiviteit en
kostenreductie.
15
Dit bijvoorbeeld door gebruik te maken van gestandaardiseerde informatievelden / kosten componenten en de baten uit te
drukken in een “break-even point”.
47
Incidenten
Bij incidenten gaat het meer om de beproeving van een bestaand risicoraamwerk. In de huidige
tijdsgeest zullen de maatschappelijke verwachtingen en de verdeling tussen lusten en lasten echter
anders worden ervaren dan tijdens het ontwerp van destijds. Dit betekent dat bestaande
risicobouwwerken aan onderhoud onderhevig kan zijn. De ervaringen opgedaan bij incidenten kunnen
dan ook zeker tot nieuwe inzichten leiden. “Je moet echter wel de noodzaak tot aanvullende acties
kunnen objectiveren om vervolgens aan te tonen dat aanvullende acties ook zinvol zijn” (ELI,
Concernadviseur).
De kosten- en baten discussie wordt in de Kamer maar in beperkte mate gevoerd, dit omdat de
interesse in dit thema nu eenmaal pieken en dalen heeft als het gaat om incidenten. Als hier de waarde
van mensenlevens in wordt betrokken, om deze vervolgens af te zetten tegen de investeringen in
preventie, “wordt dit vaak als cynisch beschouwd”. Grote incidenten leiden per definitie tot stevige
reacties in de politiek, welke vervolgens weer langzaam wegebt over tijd (SP, woordvoerder). Maar
indien er dodelijke slachtoffers te betreuren zijn spelen de kosten een ondergeschikt belang. In zo’n
geval wordt er alleen nog maar naar de baten van te implementeren maatregelen gekeken. In het
verleden zijn er al tal van kwantitatieve risico analyses gedaan waarbij er normen aan fysieke
veiligheid zijn gesteld. Maar na bijvoorbeeld de rampen in de Bijlmer, Enschede en Volendam, had de
regering hier geen boodschap aan. “Blijkbaar bestaan er wel acceptabele risico’s, maar bestaan er
geen acceptabele dodelijke ongevallen. Dodelijke Ongevallen worden nooit geaccepteerd” (SZW,
Senior beleidsadviseur). In de basis zijn er twee reflexen: de burger stelt dit had de overheid moeten
voorkomen en de overheid schiet vervolgens in de reflex door additionele regels te bedenken. In beide
gevallen wordt er niet naar de kosten gekeken. “Dit zit opgesloten in ons collectieve denken dat dit niet
had mogen gebeuren en dus gaan we ons de kosten vraag niet stellen” (CDA, woordvoerder).
Ten aanzien van de opslag van chemische stoffen is de huidige wet en regelgeving voldoende, “naar
aanleiding van Moerdijk is er dan ook geen aanleiding om de bestaande PGS -15 norm aan te passen”
(I & M, PGS-15 programma manager). De traditionele reflex zou zijn dat er meer toezicht op
soortgelijke bedrijven als Chemie Pack zullen gaan plaatsvinden en in sommige gevallen gebeurt dit
dan ook. Aan de andere kant staat de invulling van de brandweertaak ook onder druk doordat
veiligheidsregio’s ongeveer 5 tot 6 miljoen moeten besparen. “Dus je krijgt de eis voor meer opleiden
en oefenen voor minder geld”. Hiermee verschuiven de publieke kosten naar de private sector. “Tot op
heden was de trend meer regels meer toezicht, maar dat is niet waar dit kabinet voor staat en het lijkt
me sterk dat dit weer gaat gebeuren met deze minister” (Manager COT).
48
Uiteindelijk zullen ook de bevindingen van het IOOV rapport16 tot aanvullende regels en kosten leiden.
In de Kamer zijn steeds meer geluiden om op alle bedrijfsterreinen brandweerposten te plaatsen
uitgerust met gedegen materiaal en professionals. Niemand heeft het over de kosten en ook dit heeft
weer te maken met de reflex van; dit mag nooit meer gebeuren. “Ook de voorgestelde kostendeling
tussen publieke- en private partijen zullen uiteindelijk ten laste komen van de maatschappelijke kosten.
Bedrijven zullen deze kosten nu eenmaal doorberekenen in hun verkoopprijzen” (CDA, woordvoerder).
Beeldvorming
In geval van een calamiteit is de traditionele reflex dat de burger al dan niet gevoed door de media
gechoqueerd is, Kamerleden hun “oprechte verbazing” uitspreken en bestuurders menen het publiek te
moeten bedienen door te stellen dat dit nooit meer mag gebeuren. “Vervolgens krijgt de ambtenarij de
opdracht hier iets op te verzinnen”, wat zich vaak uit in meer regels en meer toezicht. De kern van het
probleem zit in de vertrouwensrelatie binnen de driehoeksverhouding Media – Bewindslieden –
Kamerleden. “De media en de Kamerleden stoken het vuurtje op, spelend voor de eigen bühne en de
bewindslieden weten zich geen raad”. Binnen dit proces is geen ruimte voor de evaluatie van de kosten
en baten. Dit proces draait volledig op emotie (I & M, Concernadviseur). Direct na een incident
worden tal van experts geïnterviewd welke veelal ongenuanceerd hun mening delen op basis van
aannames. De schuldvraag ligt vrijwel onmiddellijk op tafel. Dit bepaalt in grote mate de beeldvorming
richting de bevolking en de organisatie. En dus ook de mate waarin we als maatschappij vinden dat er
nieuwe regels moeten komen. “Blijkbaar is dit onderdeel van de Nederlandse cultuur. In België ging
men rouwen na het incident op Pukkel Pop. In Nederland gaan we zeuren over regeltjes” (Gemeente
Moerdijk, Teamhoofd handhaving). De collectieve roep om maatregelen wordt gestimuleerd door de
media en sommige politieke partijen welke de discussie blijven voeden vanuit politieke ideologieën
over bijvoorbeeld milieu en veiligheid (CDA, woordvoerder). Ondanks het feit dat de statistieken
aangeven dat er gemeten over de afgelopen 3 jaar slechts 70 ongevallen hebben plaatsgevonden bij
chemische bedrijven, is de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI) zich ervan bewust dat
het incident bij Chemie Pack en de recente BRZO scan tot een overreactie kan leiden bij handhavers en
politici. Hierop anticiperend start de VNCI een campagne “veiligheid voorop”17, waarbij ze haar leden
stimuleert “proactief een verbeterslag te maken en achterblijvers mee te trekken”. Hierbij ligt de focus
op het creëren van een veiligheidscultuur en het inzichtelijk maken van het risico profiel. Middels deze
campagne trachten we meer vertrouwen te wekken bij de overheid (VNCI, Beleidsmedewerker).
16
17
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid: http://www.ioov.nl/actueel/@128106/rapportage
http://www.vnci.nl/Files/actieplan-veiligheid-voorop.pdf
49
De praktijk is echter dat ook politici snel klaar staan met een opvatting, maar dit is eigenlijk verkeerde
energie en draagt niet bij aan een structurele oplossing. Het is beter om eerst even een stap terug te
doen en de onderzoeksrapporten af te wachten om vervolgens deze uitkomsten te gebruiken in het
politieke debat. “Maar om het MKBA proces geaccepteerd te krijgen dient er eerst een
maatschappelijk debat gevoerd te worden. Binnen dit debat dienen we ons ook de vraag te stellen: Wat
accepteren we nu eigenlijk als risico en in welke mate willen we hier tegen beschermd worden” (CDA,
woordvoerder).
5.1.1
Deelsamenvatting:
Bij de totstandkoming van beleid beperkt het MKBA proces zich tot een administratieve lasten toets.
De politieke ideologie en de politieke wil van Kamerleden is van grote invloed bij het doorvoeren van
nieuw beleid. Hierbij wordt vooral naar de baten gekeken. De baten in de huidige economische
omstandigheden worden primair uitgedrukt in het verminderen van de maatschappelijke kosten. Dit
bijvoorbeeld door oplossingen te zoeken in efficiency verbeteringen en /of een herverdeling van
verantwoordelijkheden en kosten. Bestaand beleid wordt niet middels een MKBA geëvalueerd
alvorens een nieuwe weg in te slaan. In geval van een incident wordt de emotie gevoed door de
beeldvorming in de driekoek: Media – Bewindslieden – Kamerleden. Binnen dit proces is er geen
ruimte voor een nuchter kosten en baten evaluatie. Alvorens een breed draagvlak voor een MKBA te
realiseren, dient er eerst een maatschappelijk debat gevoerd te worden (CDA, woordvoerder).
50
5.2
Bestuurlijk perspectief
In antwoord op de vraag: op welke wijze draagt een MKBA bij aan een daadkrachtig bestuur, zijn de
antwoorden van de respondenten onder te verdelen in drie aandachtspunten. Hierbij plaatsen ze de
MKBA in relatie tot daadkracht, bureaucratie, politieke invloed en bedrijfsvoering.
Daadkracht
Ingeval van een calamiteit komt het aan op sterke bestuurders, welke hun betrokkenheid tonen op de
plaats van de calamiteit. “Die betrokkenheid zou voldoende moeten zijn om media en Kamerleden te
bewegen tot een diepgravend onderzoek”. Met andere woorden; gaat het hier om een systeemfout of is
het een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Binnen dit proces kan een kosten- en
batenanalyse op zijn plaats zijn, echter in de praktijk gebeurt dit niet. “De risico-regelreflex kan alleen
beteugeld worden middels krachtige bestuurders en een herstel van de vertrouwensrelatie tussen
media, Kamerleden en bewindspersonen” (I & M, Concernadviseur).
Voor een daadkrachtig bestuur heb je geen maatschappelijke kosten- en batenanalyse nodig. “Een
kosten- en batenanalyse kan wel ondersteunend zijn om de consequenties van bijvoorbeeld falend
handhavingsbeleid inzichtelijk te maken” (D66, woordvoerder). Uiteindelijk gaat het om rationeel
krachtig bestuur, waarbij de minister verheven is boven de materie. In deze dient de minister
kwalitatief dan wel kwantitatief aan te tonen of extra maatregelen wel of niet nodig zijn (VVD,
woordvoerder).
De risico-regelreflex heeft iets negatiefs terwijl daar de oplossing niet altijd ligt. “Het werkelijke
probleem zit in de Nederlandse gezagscrisis, waarbij we de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk
marginaliseren”. Daar waar bezuinigd moet worden staat de kwaliteit vaak onder druk. Zo staat in het
onderwijs de “echter leraar” niet meer voor de klas, heeft de politie geen tijd voor haar “echte taken”
en staat nu de professionalisering van zowel de handhaving als de brandweerzorg ter discussie. Zo
ontstaat er een soort van verloedering, dit al dan niet onder druk van kostenreducties (PvdA,
woordvoerder). De oplossing zit niet in het opnieuw aapassen van regelgeving of nog meer toezicht,
maar zit in het beleggen van de verantwoordelijkheden op het juiste niveau. Dit ondersteunt met
professionele handhaving en de moed om sancties op te leggen en uit te voeren (I & M, PGS-15
programma manager).
51
Bureaucratie
De aantoonbaarheid van het preventiebeleid in relatie tot de afgegeven vergunningen is van essentieel
belang voor de continuïteit van de bedrijfsactiviteiten. “Chemie Pack had een reeks aanschrijvingen en
opereerde daarmee op het randje, dit gaan ze bij ons niet vinden”. Afgelopen jaar hadden we twee
overtredingen, welke beiden te maken hadden met een wisseling van de wacht bij onze toezichthouder.
“Waar zijn voorganger geen opmerkingen had over dieseltanks, dacht zijn opvolger er anders over”.
Deze zelfde bureaucratie ondervinden we ook bij regio-overstijgende activiteiten en systeemgerichttoezicht. Hierbij hebben we te maken met twee verschillende gedeputeerde staten en gezagsorganen,
welke vervolgens beide hun eigen uitgangspunten willen hanteren. “Maar voor ons is er maar één
bevoegd gezag en dat is de overheid”. Ondanks dit moeten wij veel tijd – en dus geld - investeren om
tot één uitvoeringsconvenant te komen (CCD Moerdijk, SHEQ manager). In reactie hierop is het VNCI
voorstander om te komen tot Regionale Uitvoeringsdiensten (RUD’s). Binnen de RUD’s kunnen expert
chemieclusters gevormd worden om te komen tot de professionalisering van handhaving. Binnen dit
concept dienen de handhavers de bedrijven weer fysiek te bezoeken voor zowel handhavingstaken als
voor een objectieve risico beoordeling. “Hierbij dienen we te waken voor de bureaucratie waarbij
veiligheidsregio’s, gemeentes en inspectie instanties hun verantwoordelijkheden in beginsel niet willen
kwijtraken” (VNCI, Beleidsmedewerker).
In de huidige situatie zijn alleen de Gemeente en de Provincie het bevoegd gezag en de
Veiligheidsregio voor slechts één aspect zijnde de aanwijsmogelijkheid voor een bedrijfsbrandweer.
Daarnaast zijn er bij enkele bedrijven specifieke afspraken gemaakt voor bepaalde deeltaken, waarbij
zowel de Provincie als de Gemeente als bevoegd gezag optreedt. De inspectie hiervan is vervolgens
weer uitbesteed aan een milieudienst. “In geval van een incident zoals bij Chemie Pack staat de
verdeling van taken en verantwoordelijkheden ter discussie”. Op basis van het IOOV rapport lijkt het
erop dat de brandpreventie inspectie, nu een Gemeentetaak, overgaat naar de veiligheidregio welke
vervolgens de Gemeente weer gaat adviseren over brandveiligheid bij bedrijven waar de
veiligheidsregio zelf geen bevoegd gezag is (Teamhoofd handhaving, Moerdijk).
Politieke beïnvloeding
Incidenten zoals de brand bij Chemie Pack zijn politiek gezien momenten om veiligheid weer boven op
de politieke agenda te zetten. Hierbij maken politici gebruik van het moment. “Direct na grote
incidenten is de bereidheid tot actie groot. Een half jaar later ziet iedereen nog wel de noodzaak tot
handelen. En een jaar later wordt de vraag gesteld of specifieke acties nog wel nodig zijn”.
52
Om deze reden heeft de SP fractie direct na het incident bij Chemie Pack voorstellen tot verbeteringen
van de veiligheid bij chemische bedrijven ingediend. De uitkomsten van de onderzoeksraad worden
pas een jaar na het incident gepresenteerd en dan is de aandacht voor het onderwerp waarschijnlijk
weer weg. “Als Kamerlid sta je dan voor een dilemma en ben je afhankelijk van het politieke speelveld
op dat moment” (SP, woordvoerder). Ondanks de emotie is het van belang dat Kamerleden een
moment van rust en ratio in lasten en zich goed verdiepen in het mechanisme achter de
besluitvormingsprocessen. Op het gebied van (maatschappelijke) kosten kan er gekeken worden naar
de administratieve lasten toets, investeringskosten en nalevingkosten. Verder kan er advies gevraagd
worden van Actal18 ,welke primair kijkt naar de regeldruk voor burgers en bedrijven. “Verder is het
van belang om vooral door te vragen naar de effecten van voorgestelde maatregen”, om op deze wijze
inzicht te krijgen in mogelijke baten (VVD, woordvoerder).
Bedrijfsvoering
De bedrijfsleiding dient haar visie met betrekking tot veiligheid helder te verwoorden en uit te dragen.
De verantwoordelijkheid van een directie stopt niet op het moment dat de vergunning is afgegeven. Bij
het volgen van een wettelijk compliance gedreven insteek kun “je alleen stellen dat je voldoet aan de
wettelijke minimum eisen, dat is het enige wat vergunning zegt”. Dit wil niet zeggen dat een bedrijf dan
maar tot het oneindige moet investeren in preventie, maar binnen de geformuleerde veiligheidsvisie
dient een balans te worden gevonden tussen het commerciële belang, het arbo belang en het financiële
belang. Deze keuzes dienen transparant en gedocumenteerd te zijn om de bestuurlijke
verantwoordelijkheid inzichtelijk te maken. Op basis van de Chemie Pack casus dient een bedrijf ook
te anticiperen en bijvoorkeur een eigen vergunningenreconstructie uitvoeren, met andere woorden: wat
zijn de openeindjes, welke brieven zijn onbeantwoord, is er een dossier beschikbaar met de afspraken
en gespreksverslagen, etc. “Je kunt maar beter weten wat er straks gevonden gaat worden, dan dat je
hier achteraf mee geconfronteerd wordt” (Manager COT).
In het kader van (bestuurlijke-) aansprakelijkheidstelling dekt een aansprakelijkheidverzekering de
financiële schade welke hiermee samengaat. Voorwaarde is wel dat er geen sprake is van bewust
roekeloos gedrag of het bewust overtreden van de wet. Verder dient het om een plotselinge
onverwachte gebeurtenis te gaan. Om de hoogte van de verzekeringslimiet vast te stellen dient er een
worstcase scenario analyse te worden uitgevoerd. Hierbij dienen zowel de bedrijfseconomische- als de
maatschappelijke kosten te worden ingeschat, om deze vervolgens te spiegelen aan ervaringscijfers.
18
ACTAL – Adviescollege toetsing administratieve lasten.
53
De meeste bedrijven hebben een wettelijke aansprakelijkheidslimiet van 5 miljoen Euro, “maar na
Moerdijk kun je als bedrijf niet meer zeggen dat je niet wist dat het meer dan 5 miljoen kon worden”.
In deze dient het verzekeringsbeleid als onderdeel gezien te worden van het totale preventiebeleid.
Hierbij gaat het om de combinatie van zowel de brandverzekering, de verschillende
aansprakelijkheidsverzekeringen als de milieuschadeverzekering, welke in combinatie voor het
financiële vangnet van de organisatie zorgen. Om de risicopremie te beïnvloeden is het van belang om
verzekeraars inzicht te geven in zowel het gevoerde preventiebeleid als mede in de management
cultuur van de organisatie, “ook hier geldt zien is geloven” (Aansprakelijkheidspecialist AON).
5.2.1
Deelsamenvatting
Een MKBA is niet nodig voor een daadkrachtig bestuur. Bij daadkrachtig bestuur gaat het vooral om
betrokkenheid, authenticiteit en het verlenen van bestuurlijke dekking (rechte rug houden) bij de
uitvoering van het beleid. De uitdaging is ook om de emotie te rationaliseren. In deze kan een MKBA
wel ondersteunend zijn. Het IOOV stelt voor om invulling te geven aan het RUD concept om op deze
wijze de bureaucratie en de strijd om taken en verantwoordelijkheden tussen controlerende instanties te
beperken. Binnen de politiek speelt het dilemma tussen het ad hoc beïnvloeden van de politieke agenda
of het bewust afstand nemen. Om vervolgens het politieke debat op basis van objectieve
onderzoeksresultaten in een later stadium te voeren. Binnen de bedrijfsvoering gaat het vooral om het
zichtbaar maken van de het veiligheidsbeleid en hier als management ook naar te handelen.
54
5.3
Economisch perspectief.
In antwoord op de vraag: op welke wijze draagt een MKBA bij aan de juiste keuze in relatie tot
doelmatigheid en effectiviteit, zijn de antwoorden van de respondenten onder te verdelen in drie
aandachtspunten. Hierbij plaatsen ze de MKBA in relatie tot de brandweerinzet, bedrijfsaspecten en de
maatschappelijke kosten.
Brandweerinzet.
Naar aanleiding van de brand bij Chemie Pack, welke onder moeilijke en onzekere omstandigheden
bestreden moest worden, staat de professionaliteit van de brandweer ter discussie. De algemene
perceptie is dat de brandweer nooit met zoveel water had mogen blussen op een chemische brand met
alle milieuschade van dien. Dit terwijl de kennis voor de bestrijding van chemische branden in de
Rotterdamse haven en bij Shell Moerdijk aanwezig was. “De overheidsinzet heeft hier dus gefaald “
(D66, woordvoerder). Om de effectiviteit van de brandweerzorg te verhogen dient de overheid een
beroep te doen op de expertise binnen de betreffende bedrijven. “Incidenten kunnen sneller en
daadkrachtiger worden aangepakt indien je de mensen met de juiste kennis en apparatuur inzet”. De
suggestie voor de invulling van een publiek private invulling van de brandweerzorg is een prima
insteek (VNCI, Beleidsmedewerker). Onder druk van overheidsbezuinigingen zal de focus liggen op de
verschuiving van publieke middelen naar private middelen. “Dus niet meer regels en toezicht maar
bijvoorbeeld de eis voor de invulling van een bedrijfsterreinbrandweer” (Manager, COT).
Het probleem bij een kosten- batenanalyse is dat de mogelijke baten in relatie tot de investeringen
moeilijk te kwantificeren zijn. De baten worden hierbij uitgedrukt als een beperking van schade ingeval
van een calamiteit. Maar de omvang van de schade en de mogelijke maatschappelijke gevolgen weet je
pas achteraf. Kijkend naar de kosten “is de huidige opzet van (vrijwillige) brandweerzorg onbetaalbaar
geworden”. Dit omdat werkgevers – vanuit kosten - steeds minder bereid zijn om hun werknemers af
te staan voor een brandweerinzet bij derden. Zeker indien achteraf blijkt dat het vals alarm was. In de
huidige opzet wordt een brandweerautospuit standaard uitgerust met zes brandweermensen, het is maar
de vraag of dit ook nodig is en ook hier spelen de kostenoverweging mee. “Deze kostenbesparingen
kun je overigens alleen doen indien er ook geïnvesteerd wordt in de preventie ter voorkoming van
brand en gevolgschade”. Het traditionele brandrisico dient dan ook opnieuw te worden beschouwd.
Feit is dat eenvoudige branden in de huidige technologische veranderingen niet meer bestaan. Voor het
blussen van branden zoals bij Chemie Pack heb je een professionele inzet nodig ondersteunt met de
kennis van toegepaste stoffen, “Dit kun je onmogelijk binnen een vrijwilligerskorps aanbrengen”. De
55
overheid dient hier haar verantwoordelijkheid te nemen en de huidige brandweerstructuur te
reorganiseren. “Met andere woorden veel slimmer organiseren, investeren in proactie & preventie en
bedrijven aanspreken op hun eigen en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Deze combinatie zal
uiteindelijk ten goede zal komen aan de daarbij behorende kostenbeheersing en professionalisering
uitgedrukt in baten” (D66, woordvoerder).
Bedrijfsaspecten.
In theorie en op basis van de afgegeven vergunning had het Moerdijk scenario nooit mogen gebeuren.
De praktijk is echter anders. Ook het Parket komt tot deze conclusie en heeft de bedrijfsleiding van
Chemie Pack gearresteerd op verdenking van het opzettelijk overtreden van de milieuvergunning en
brandstichting. Op het buitenterrein werden gevaarlijke stoffen verwerkt en opgeslagen. Dit was in
tegenstrijd met de gemaakte afspraken in de vergunning. De illegale werkzaamheden werden
vervolgens ook uitgevoerd zonder op het risico afgestemde veiligheidsmaatregelen. “Ze hebben
blijkbaar een kostenafweging gemaakt ten opzichte van de risico’s die de omgeving daardoor heeft
gelopen” (Manager COT). Het probleem met het investeren in brandpreventie is dat de investering op
zich niet positief bijdraagt aan de winstverwachtingen van een onderneming. Bij de opslag van
gevaarlijke stoffen biedt de PGS-15 norm de mogelijkheid om te kiezen voor verschillende
brandbeveiligingsniveaus. Onder de 10 ton opslag gevaarlijke stoffen is er geen sprinklerinstallatie
nodig en wordt de brandveiligheid geborgd door een compartimentering met brandmuren. Dit is dus
een reële optie kijkend naar de kosten voor de ondernemer. Een sprinklerinstallatie kost al snel 200.000
Euro. Er zijn dan ook bedrijven welke ervoor kiezen om de opslag voor gevaarlijke stoffen uit te
besteden of te centraliseren. Het gaat hierbij dus om een kosten baten afweging door de ondernemer.
“Bedrijven welke op het snijvlak zitten van winst of verlies moeten eigenlijk meer aandacht krijgen
vanuit de inspectiedienst, wetende dat investeringen in preventie of kosten voor onderhoud, naar alle
waarschijnlijkheid een sluitpost op de balans zijn” (I & M, PGS-15 programma manager).
Als toezichthouder is het belangrijk om te investeren in de relatie met de ondernemer. Hierbij is de
uitdaging om niet alleen vertikaal te denken, maar ook horizontaal mee te denken met deze
ondernemer. Uiteraard is het dan wel van belang dat er geen onduidelijkheid is over de invulling van
de activiteiten van de toezichthouder. “Het moet helder zijn hoe we te werk gaan, waar onze
prioriteiten liggen en wanneer we tevreden zijn”. Met deze benadering zien we steeds vaker dat
ondernemers toezicht niet als kosten ervaren, maar als baten zien. “Grote ondernemingen zien ons
graag langskomen om op senior niveau te spreken over kwaliteitsborging”. De baten worden dan
uitgedrukt in de bescherming van hun imago en merknaam (ELI, Concernadviseur).
56
De ondernemersorganisatie VNO-NCW gaat een pamflet uitbrengen waarbij ze haar leden stimuleert
om in termen van ketenverantwoordelijkheden te denken. Nu besteden bijvoorbeeld grote organisaties
de risico’s welke samengaan met het ompakken van grote chemische bulkvoorraden naar kleinere
verpakkingen uit aan de kleinere bedrijven. Naast risicospreiding spelen hier ook kostenoverwegingen
mee. Binnen het concept van ketenverantwoordelijkheid dienen de grote bedrijven mee te kijken met
de kleinere bedrijven. “Een incident als bij Moerdijk heeft uiteindelijk een negatieve impact op het
imago van de chemische industrie in zijn geheel” (AGS, secretaris).
Maatschappelijke kosten.
Zowel de overheid als het bedrijfsleven maken rekensommen, waarbij ze primair naar hun eigen kosten
kijken. De maatschappelijke kosten worden hier vaak buiten beschouwing gelaten. Zo heeft de
overheid de maatschappelijke kosten bewust niet meegenomen bij het besluit om de inspectie capaciteit
terug te brengen. “Als kabinet wil je niet in de krant staan als blijkt dat bezuiniging bij de inspectie
leiden tot hoge maatschappelijke kosten”. Ook bedrijven kijken naar de mogelijke kosten voor eigen
rekening. Kosten die ergens anders vallen zijn voor een bedrijf minder interessant.
“Zo heeft een motie voor het beperken van de maatschappelijke kosten ten gevolgen van een incident
middels een verzekeringsplicht voor bedrijven het in de Tweede Kamer niet gehaald.” (SP,
woordvoerder). Het is wenselijk om de mogelijke beperking van de maatschappelijke kosten
bespreekbaar te maken, om vervolgens deze afspraken vast te leggen in de milieuvergunning. Met
andere woorden, welke afspraken kunnen er op voorhand worden gemaakt met het waterschap voor de
opvang en afvoer van vervuild bluswater en in welke mate heeft het bedrijf zelf een inschatting
gemaakt van de benodigde verzekeringsdekking (CDA, woordvoerder & AGS, secretaris).
De uitgenomen verzekeringen door bedrijven dienen dekkend te zijn in relatie tot het risicoprofiel. Om
de mogelijke financiële gevolgen voor zowel het bedrijf als de gevolgen voor de directe omgeving
inzichtelijk te maken, dienen deze kosten gekwantificeerd te worden middels scenario analyses.
Calamiteiten als Moerdijk (circa 71 miljoen Euro) hebben geen invloed op de verzekeringspremies
binnen de industrie. Schadeverzekeraars werken internationaal en zijn gevoeliger voor catastrofe
risico’s zoals de recente aardbevingen in Japan (circa 220 miljard Euro) of de milieuschade
veroorzaakt door BP in Amerika (circa 20 miljard Dollar). Verzekeraars vertalen dit soort van
schaderisico’s veelal in additionele premies en niet in aanvullende preventiemaatregelen richting de
organisatie. Op het gebied van brandpreventie stellen verzekeraars in de regel wel eisen aan het
brandpreventieniveau. “Indien deze er achteraf niet blijken te zijn, kan dit leiden tot
dekkingsproblemen”. (Operational risk consultant, AON).
57
In het geval van Chemie Pack blijkt dat een groot gedeelte van deze schade niet te verhalen zal zijn op
het bedrijf. Dit omdat de verzekeringsdekking van vijf miljoen onvoldoende is en het bedrijf inmiddels
failliet is verklaard. In deze casus zullen de kosten voor de bestrijding en opruimwerkzaamheden van
ruim 60 miljoen ten laste komen van de gemeenschap. “Gevoelsmatig worden de maatschappelijk
kosten van een calamiteit onvoldoende vooraf gekwantificeerd” (D66, woordvoerder). In het verleden
heeft de WRR – binnen de kaders van het voorzorgbeginsel - voorgesteld een calamiteitenfonds op te
richten voor dit soort van grote incidenten. Dit fonds dient dan als financieel vangnet en had gevuld
moeten worden middels een belastingheffing. “Dit voorstel heeft het niet gered aangezien dit extra
regeldruk oplevert en de verantwoordelijkheid bij het bedrijf dient te liggen” (SZW, Senior
beleidsadviseur).
5.3.1
Deelsamenvatting
De onevenredige milieuvervuiling ten gevolge van de brandweerinzet in de casus Moerdijk geeft
aanleiding om de huidige invulling van de brandweerzorg opnieuw tegen het licht te houden. Hierbij
gaat het om de professionalisering van de brandweerzorg waarbij de oplossing gezocht wordt in een
herverdeling van de maatschappelijke kosten en kennis op basis van een publiek – private invulling.
Deze vernieuwingsvoorstellen zijn echter niet gebaseerd op een MKBA. De verwachting is ook dat
Chemie Pack onverantwoord en in strijd met de milieuvergunning heeft gehandeld en hiermee een
onevenredige claim legt op de maatschappelijke kosten. Op basis van deze constatering kan gesteld
worden dat zowel het bedrijfsleven als de overheid calculerend naar de invulling van het
brandpreventiebeleid kijken. Hierbij wordt de ketenverantwoordelijkheid onvoldoende meegenomen.
De maatschappelijke kosten – zowel positief als negatief – worden hierin onvoldoende
gekwantificeerd.
58
5.4
Ethisch perspectief
In antwoord op de vraag: op welke wijze draagt een MKBA bij aan een transparant veiligheidsbeleid,
zijn de antwoorden van de respondenten onder te verdelen in twee aandachtspunten. Hierbij plaatsen ze
de MKBA in relatie tot handhaving en bedrijfsethiek.
Handhaving.
In Nederland werken er ongeveer 1 miljoen mensen welke zich bezighouden met enige vorm van
toezicht op bedrijven. “Maar eigenlijk weten we niet of dit ook effectief is. Tot op heden is hier nog
geen onderzoek naar gedaan”. In Finland is er bijvoorbeeld geen onderwijsinspectie en toch behoort
Finland tot de top op Europees onderwijsgebied. Ondanks dit zijn er ook ondernemers welke wel
prijsstellen op een actieve toezichthouder, om op deze wijze de kwaliteitstandaard binnen de industrie
sector op niveau te houden (I & M, Concernadviseur). Ondanks dit staat de handhaving van wet- en
regelgeving onder druk. Kijkend naar de trendontwikkeling over de jaren 2007, 2009 en 2010 is de
constatering dat bedrijven maar langzaam vorderingen maken met de invoering van de PGS-15 norm.
In 2010 blijkt slecht 42 % van de 340 PGS-15 bedrijven aan de gestelde normen te voldoen. Deze
langzame verbetering is onder andere toe te schrijven aan de lage prioriteit bij de lokale politiek. “Als
gemeentebestuur scoor je niet met handhaving, uiteindelijk gaat het om tastbare zaken zoals de
verbetering van de infrastructuur, nieuwbouw projecten, de ontwikkeling van bedrijfsterreinen, etc”.
Binnen deze dynamiek staat ook de gemeenteambtenaar onder druk en dient er bij de afgifte van een
vergunning niet alleen gekeken te worden naar de (brand)veiligheidsaspecten, maar dient er ook een
uitspraak te worden gedaan over bijvoorbeeld: bodemsanering, waterhuishouding en
transportbewegingen. “Stuk voor stuk specialiteiten op zich en in deze complexiteit is het dan ook
menselijk dat zaken over het hoofd worden gezien”. Om deze reden kiezen gemeenten ervoor om zaken
uit te besteden aan bijvoorbeeld milieudiensten (I & M, PGS-15 programma manager).
In de media wordt het beeld geschept dat de Gemeente Moerdijk een kleine gemeente is en hiermee
onvoldoende handhavingcapaciteit heeft. Feit is echter dat de Gemeente Moerdijk een vergunning en
handhavingsafdeling heeft met 35 voltijd medewerkers. Ter ondersteuning huurt de Gemeente
Moerdijk nog voor ruim 4.000 uur per jaar inspectiecapaciteit in bij de Regionale Milieudienst West
Brabant (RMD). Daarnaast voert ook de Provincie haar inspecties uit, wat neerkomt op circa 8.000 uur
per jaar. Voor de regio Zuid (Zeeland, Noord Brabant en Limburg) is de BRZO capaciteit al
gecentraliseerd, waarbij de BRZO coördinator bureau houdt bij de RMD. “Dus het concept van een
RUD hanteren we eigenlijk al” (Gemeente Moerdijk, Teamhoofd handhaving).
59
Bij Chemie Pack heeft de Gemeente Moerdijk een actieve rol gespeeld in relatie tot handhaving. Er
zijn vele contacten geweest tussen ambtenaren en de bedrijfsleiding en er is zelf sprake geweest van
bestuurlijke dwang. “En ondanks al deze contacten en inspanningen, heeft het toch kunnen gebeuren”.
De constatering is ook dat indien bedrijven worden aangesproken op onveilige situaties er meestal eerst
een hele discussie plaatsvindt waarbij er soms wel jaren tussen de feitelijke constatering en de
uiteindelijke verbetering kan zitten. Bedrijfsactiviteiten worden dan ook niet zomaar stilgelegd, zeker
niet indien geconstateerde zaken tussentijds worden opgelost (Manager COT). Omgekeerd kan
handhaving ook niet continue met een gele kaart blijven zwaaien. Indien een ondernemer continue de
grenzen opzoekt en geen inhoud wil geven aan verantwoord ondernemerschap, dan dienen handhavers
ook de tools in handen te krijgen om zo’n onderneming aan banden te leggen of zelfs te sluiten. “Als je
regels afspreekt dienen deze ook gehandhaafd te worden. Als dat vervolgens op basis van een kosten
baten afweging niet wordt gedaan, dan dien je daar als overheid transparant in te zijn” (PvdA,
woordvoerder).
Gezien de noodzakelijke deskundigheid rondom de complexe handhaving van brand -, milieu - en
bouwwetgeving dient deze kennis en ervaring gecentraliseerd te worden in regionale
uitvoeringsdiensten (RUD’s). Op deze wijze kan invulling gegeven worden aan de professionalisering
van de handhaving. Het voordeel van deze gecentraliseerde regionale aanpak is dat kennis en de
kritische massa wordt vergroot en inspectieresultaten onderling vergeleken kunnen worden. Dit
ondersteunt met een goede dossiervorming en juridische opvolging voor die bedrijven welke opgelegde
adviezen en sancties structureel negeren. (I & M, PGS-15 programma manager). Binnen de RUD’s
dient tevens de nadruk te liggen op het nut van opleiding, dit zowel voor de brandweer als voor de
bedrijfsbrandweer. Tevens dienen handhavers weer gewoon bij de bedrijven “on-site” te inspecteren.
Hierbij gaat het in wezen om de professionalisering van handhaving waarbij bestaande
managementsystemen zoals ISO 14001 en OSHAS 18001 worden gerespecteerd. “Ondanks dit zijn we
er als VNCI voorstander van dat de overheid dit controleert” (VNCI, Beleidsmedewerker). De
privatisering van handhaving of het uitbesteden aan marktpartijen is een gevaarlijke ontwikkeling.
“Uiteindelijk is het zo dat wie betaald bepaald”. We moeten terug naar publiek toezicht waarbij
publieke normen de basis zijn voor handhaving. De inspectie frequentie dient te gebeuren op basis van
een statistische toets, waarbij de informatie samenkomt in een centraal geregistreerde BRZO databank.
Hiermee gaat de efficiëntie van handhaving vooruit en kan per chemie cluster dezelfde kwaliteit
geleverd worden. “Met de huidige bezuinigingen op handhaving is de handhaving niet meer dan een
papieren werkelijkheid geworden” (SP, woordvoeder).
60
Inspectiediensten zouden veel meer naar de risicoprofielen op hoofdlijnen moeten kijken. “Indien een
bedrijf op of over het randje zit met bijvoorbeeld belasting controles of arbeidsomstandigheden, is de
kans groot dat dit ook het geval is op andere gebieden zoals bijvoorbeeld milieu en/ of veiligheid”. Het
gaat hierbij om een holistische aanpak waarbij de bedrijven welke over de schreef gaan hard moeten
worden aangepakt (VVD, woordvoerder). Kijkend naar de toekomst is het wenselijk dat alle bedrijven
over een overkoepelend veiligheidsbeheerssytemen beschikken. Hierbij kan een onderscheid gemaakt
worden tussen de kleinere en grotere bedrijven. Met deze aanpak kan er een bundeling van inspecties
plaatsvinden en geeft het de ruimte aan bedrijven om invulling te geven aan systeem gericht toezicht
(AGS,secretaris).
Bedrijfsethiek
Het bedrijf is en blijft eindverantwoordelijke voor de veiligheid, dit geldt ook voor de daarmee
samengaande aansprakelijkheid. (SP, woordvoerder). Het kan niet zo zijn dat een ondernemer zich
verschuilt achter “falend toezicht”. Het is en blijft zijn of haar primaire verantwoordelijkheid om te
zorgen dat dit soort incidenten niet gebeuren (ELI, Concernadviseur). Hier ligt echter ook een
gezamenlijke verantwoordelijkheid voor zowel de ondernemer als voor de industriebranche welke
dienen te investeren in een veiligheidsmentaliteit. “Dit is niet in regels vast te leggen en vraagt een
hoge mate van verantwoordelijkheid van alle partijen” (PvdA, woordvoerder).
Het management van bedrijven dient te sturen op het gedrag van mensen. Hoe is de veiligheidscultuur?
Worden mensen bestraft of beloond indien ze een melding maken van een onveilige situatie? Hoe
wordt er omgegaan met de registraties en opvolging hiervan? Welke keuzes worden er gemaakt bij het
inhuren van derde partijen, is dit puur op prijs of worden veiligheidsaspecten ook mee gewogen?
Hoeveel energie wordt er gestoken in het trainen van personeel of tijdelijk personeel? Kortom er zijn
tal van zaken welke een (extra) investering van het bedrijf vragen en waarvan de baten tot uiting
komen in de vorm van; minder ongevallen, gemotiveerd personeel en verhoogde efficiency door
minder proces verstoringen. “Om deze kosten en baten inzichtelijk te maken dient een ondernemer
incidenten en bijna incidenten te evalueren, te kwantificeren en deze te koppelen aan menselijk
gedrag” (Manager COT). Van bedrijven wordt verwacht dat ze investeren in preventie conform de
regelgeving en in ruil daarvoor krijgen ze een licence to operate (I & M, Concernadviseur). De
beheersing van onveiligheid zit niet in de regels of in harde handhaving, maar zit veel meer in de wijze
waarop we hiermee omgaan. “Het lijkt erop dat we de ziel van onze bedoelingen zijn kwijtgeraakt in
alle regels en protocollen”. Het gaat veel meer om het organiseren van gedrag. Veiligheid is en blijft
mensenwerk (PvdA, woordvoerder).
61
5.4.1
Deelsamenvatting
Binnen de huidige context worden de kosten van handhaving als een last beschouwd en is de
effectiviteit van handhaving niet wetenschappelijk onderbouwd. Er is een duidelijke voorkeur voor de
professionalisering van het vergunningen- en handhavingtraject. Dit te bundelen binnen regionale
uitvoeringsdiensten. Deze activiteiten dienen vervolgens weer getoetst te worden door publiek toezicht.
Uiteindelijk blijft de eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid op en rondom het bedrijf voor
rekening van de ondernemer. Deze dient zijn verantwoordelijkheid te nemen en te investeren in een
overkoepelende veiligheidscultuur. Deze variabelen worden echter niet of onvoldoende
gekwantificeerd.
62
63
5.5
Analyse en theoretische reflectie
Ter beantwoording van de centrale vraagstelling: Wat zeggen de actoren op het moment dat de
besluitvorming nog plaatsvindt over de waarde van de MKBA als bouwsteen voor een redelijk risicobeleid
in de casus Moerdijk, geven de respondenten aan dat er de nodige weerstand is tegen het kwantificeren
van “mensenlevens”. Tevens blijkt het lastig te zijn om de zachte factoren zoals: emotie,
veiligheidscultuur of de effectiviteit van handhaving te kwantificeren in termen van kosten en baten. De
algemene observatie is dat het MKBA proces vooralsnog geen integraal onderdeel is van het
besluitvormingsproces. Om deze observaties te ondersteunen heb ik hieronder de empirische bevinding
kort samengevat, om deze vervolgens te verbinden aan ingesloten theoretisch kader.
MKBA als bouwsteen: De MKBA heeft tot op heden een beperkte invloed op het proces om te komen tot
een redelijk risicobeleid. De beleidsanalyse beperkt zicht tot het inzichtelijk maken van de kosten van
beleid, middels een administratieve lastentoets. In het theoretisch kader wordt gesteld dat de kosten en
baten van gevoerd beleid vaak onbekend zijn en dat de effectiviteit van veiligheidsinvesteringen zelden
worden meegenomen in de besluitvorming (Helsloot, Pieterman en Hanekamp 2010: 39 - 40). In de
onderzochte casus wordt echter aangegeven dat er wel degelijk naar de kostenaspecten wordt gekeken in
de vorm van een administratieve lastentoets.
Vooralsnog wordt de oplossingsrichting vooral gestuurd door de emotie en het verkrijgen van
politiekdraagvlak om bestaand beleid bij te sturen. In de casus Moerdijk komt dit tot uiting in de
voorstellen om de kosten van de gewenste professionele brandweerzorg te dragen op basis van een
publiek- private samenwerking. Hierbij zijn de baten niet gekwantificeerd. In het uiteindelijke
besluitvormingsproces blijken de kosten vervolgens ondergeschikt te zijn aan de emotionele baten
discussie. Dit omdat het lastig blijkt te zijn om de baten te kwantificeren. Deze observatie is in lijn met de
theorie waarin gesteld wordt dat het volledige MKBA proces niet wordt doorlopen (Trappenburg 2010: 2 10). Ook is het opvallend dat bij de verdeling van de maatschappelijke kosten en de discussie rondom de
acceptatie van dit soort risico’s geen ruggespraak is gehouden met de direct betrokkenen. Dit in
tegenstelling tot de theorie welke stelt dat burgers en overige belanghebbenden betrokken zouden moeten
worden in het besluitvormingsproces om op deze wijze het draagvlak rondom risico’s en de daarbij
samengaande kosten en baten geaccepteerd te krijgen (Van Tol, Helsloot en Martens 201: 31 – 33).
64
Bestuurlijk perspectief: De respondenten geven aan dat het MKBA proces het bestuurlijke proces kan
ondersteunen, maar het is niet randvoorwaardelijk om te komen tot een redelijk risicobeleid. In de casus
Moerdijk neemt de minister de tijd om de diverse onderzoeksresultaten af te wachten alvorens een besluit
te nemen. Deze empirische bevindingen ondersteunen de theoretische stelling dat het
besluitvormingsproces bijvoorkeur bestaat uit: eerst denken en dan doen (Trappenburg 2010: 2 -10) en
reflecteren alvorens te handelen (Helsloot, Pieterman en Hanekamp 2010: 179 – 180).
De keuze om invulling te gaan geven aan Regionale Uitvoeringsdiensten (RUD) wordt in het IOOV
rapport (2011) gekoppeld aan de casus Moerdijk. Ook de meeste respondenten zijn een voorstander van
dit concept. Het RUD concept – gericht op het verbeteren van vergunningverlening en handhaving - is
echter al eerder uitgewerkt door de commissie Mans19 in 2008. Sindsdien zijn tal van regio’s druk doende
met de voorbereidingsfase. Landelijk is afgesproken dat de RUD’s uiterlijk op 1 januari 2013 operatoneel
dienen te zijn. Ondanks het feit dat het RUD concept niet nieuw is, biedt het de minister in de casus
Moerdijk een “window of oppertunity” om daadkrachtig op te treden door te stellen dat er een noodzaak is
om integraal invulling te geven aan de advisering, controle, handhaving en repressie ondersteund vanuit
de te vormen expert regio’s / Regionale Uitvoeringsdiensten. Dit is in lijn met de theorie van Kingdon
welke stelt dat er pas invulling gegeven kan worden aan nieuw beleid indien: 1) de noodzaak tot
veranderen aanwezig is, 2) de oplossing voorhanden ligt en 3) het politieke draagvlak aanwezig (Kingdon
1995: 165 – 166).
Ondanks dit komen de voorgenomen “transparante politieke besluitvorming” , “het expliciet maken van
de risicoverantwoordelijkheid ” en “het benoemen van de maatschappelijke kosten en baten” nog
onvoldoende tot uiting (Tweede Kamer 2006: 1- 2). In de aanbevelingen van het IOOV om te komen tot
een professionalisering van: brandweerzorg, toezicht en handhaving, worden de mogelijke belemmeringen
van de bureaucratie niet benoemd of gekwantificeerd. Helsloot verwijst in deze naar Rosenthal en Jacobs
welke in hun theorie stellen dat de samenwerking tussen diverse overheidsinstanties veelal
gefragmenteerd is. Hierbij weegt de angst voor het verlies van lokale autonomie zwaarder dan de
mogelijke voordelen van integrale samenwerking (Helsloot 2007: 49 – 51).
19
Commissie Mans. “De tijd is rijp”.
URL: http://www.binnenlandsbestuur.nl/Uploads/Files/Document/commissiemans.pdf
65
Economisch perspectief: Het MKBA proces kan volgens de respondenten zeker een bijdrage leveren om
de effectiviteit en doelmatigheid van voorgesteld beleid inzichtelijk te maken. Dit zowel vanuit de
overheid, als vanuit het bedrijfsleven bekeken. Tevens zal dit bijdragen aan de objectiviteit om te komen
tot een redelijk risicobeleid. Deze stap wordt echter in de evaluatiefase na een grote calamiteit niet of
beperkt gemaakt. De belangrijkste benoemde bezwaren zijn: 1) Het MKBA proces duurt te lang en is
bovendien gebaseerd op aannames. 2) Cynisme rondom de kwantificering van mensenlevens. 3) De baten
veelal moeilijk te kwantificeren zijn. 4) Gebrek aan draagvlak. De constatering is dat het doorlopen van
het MKBA proces - gezien vanuit het overheidsperspectief - ter ondersteuning van het
besluitvormingsproces nog geen breed geaccepteerd concept is. Dit in tegenstelling tot de theorie welke
aangeeft dat het MKBA proces ondersteunend is aan het besluitvormingsproces als één van de vele
bouwstenen is in het totale emotionele- en rationele besluitvormingsproces (Velthoven 2008: 2-3). Het
doel van een MKBA is immers om de spreiding rondom verwachte inzichten, inzichtelijk te maken
(Tweede Kamer 2003: 2). De casus Chemie Pack Moerdijk bevestigt eveneens de theorie van Wolff
,welke stelt dat het bedrijfsleven alleen in preventie investeert indien dit vanuit een bedrijfseconomisch
perspectief ook te dragen is binnen de bandbreedte van de Return On Asset doelstelling. Hierbij speelt het
verkrijgen en behouden van een licence to operate – de vergunning – een belangrijke rol (Wolff 2005: 9).
Ethisch perspectief: Het MKBA proces kan volgens de respondenten ondersteunend zijn aan het ethisch
perspectief om op deze wijze onderbouwd invulling te geven aan een redelijk risicobeleid. De vraag is
echter hoe emotie, persoonlijke attitude of de waarde van een veiligheidscultuur te verdisconteren in de
MKBA. Ondanks de constatering dat deze variabelen tot op heden niet gekwantificeerd worden is het
algemene gevoel dat sturen op maatschappelijk verantwoord ondernemen en het creëren van een
overkoepelende veiligheidscultuur vele malen effectiever is dan de risico-regelreflex uitgedrukt in meer
regels en meer handhaving. Deze empirische constateringen sluiten aan op de theorie van Trappenburg
welke stelt dat de burger meer risico verantwoordelijkheid moet nemen en krijgen (Trappenburg 2010: 210). De eigenverantwoordelijkheid van mensen en organisaties dient weer centraal te staan (Helsloot,
Pieterman en Hanekamp 2010: 179 – 180). In de huidige beeldvorming wordt de suggestie gewekt dat de
handhaving20 in de casus Moerdijk tekort heeft geschoten. Ondanks dit geeft de Gemeente Moerdijk aan
voldoende handhavingcapaciteit te hebben. Dit is in tegenstelling tot de theorie welke stelt dat de overheid
te maken heeft met een handhavingtekort (Van Tol, Helsloot en Mertens 2011:109).
20
Hierbij dient te worden opgemerkt dat het onderzoek met betrekking tot de rol van toezicht in de casus Moerdijk nog in volle
gang is. Naar verwachting levert de Onderzoeksraad haar rapportage in December 2011 op.
66
5.6
Conclusie en aanbevelingen
In mijn onderzoek heb ik enerzijds de ontwikkeling van het brandveiligheidsbeleid in relatie tot BRZO
bedrijven in kaart gebracht en anderzijds de afwegingen van de actoren in de casus Moerdijk (2011) ten
tijden van de evaluatiefase in relatie tot het MKBA proces inzichtelijk gemaakt.
Kijkend naar soortgelijke incidenten is het interessant te constateren dat zowel in de casus Sandoz (1986),
CMI (1996) en ATF (2000) spraken was van: 1) Grote milieu vervuiling door bluswater. 2) Vergunningen
wel aanwijzig waren, maar de onderlinge samenhang ontbrak. 3) Overheidstoezicht onvoldoende was, en
4) De hulpdiensten onvoldoende op de hoogte waren van de lokale omstandigheden. Verder bleek dat –
met uitzondering van ATF – de bestuurders van de betreffende bedrijven onverantwoordelijk handelden
inzake brandveiligheid. In alle gevallen was de reactie van de overheid gericht op het aanpassen van de
regelgeving en / of een intensivering van de handhaving. Kijkend naar het resultaat van deze maatregelen
kan hier gesproken over “de schijn van daadkracht”. Nu anno 2011 heeft minister Opstelten aangegeven
dat de aanbevelingen van het IOOV rapport inzake de brandbestrijdingsaanpak rondom Chemie Pack
Moerdijk één op één zullen worden overgenomen. Ook hierin schuilt de schijn van daadkracht. De
voorgestelde invulling van een geïntegreerde aanpak van advisering, controle, handhaving en repressie
ondersteund vanuit Regionale Uitvoeringsdiensten is immers beleid wat al geaccordeerd was en reeds in
een vergevorderd stadium van voorbereiding is. Helaas is de constatering ook dat de voorgestelde
professionalisering van de brandweerzorg op basis van een publiek – private invulling en de
professionalisering van handhaving niet gebaseerd zijn op basis van een maatschappelijke kosten en baten
analyse.
De algehele conclusie is dat de MKBA een kleine rol speelt in de evaluatiefase in de casus Moerdijk en
daarmee niet tot een voorspelbaar effectief of redelijk risicobeleid zal leiden kijkend naar de toekomst.
Het MKBA proces is in deze casus niet in zijn volle omvang doorlopen. De respondenten geven aan dat de
politieke ideologie en politieke wil van doorslaggevend belang is bij de vorming of wijziging van beleid.
Er wordt – mede onder druk van de huidige economische omstandigheden - vooral naar de kosten kant
gekeken wat zich bijvoorbeeld uit in het delen van de kosten middels een Publieke Private Samenwerking
om te komen tot een professionele invulling van de brandweerzorg op het industrieterrein Moerdijk. Ook
de vorming van RUD’s is vooral ingegeven om de efficiëntie en kosten van inspectieprogramma’s te
reduceren. Hierbij is de constatering dat zowel de overheid als het bedrijfsleven calculerend naar de
invulling van het brandpreventiebeleid kijken en dat de baten in onvoldoende mate gekwantificeerd
worden.
67
Voor wie wel een MKBA wil betrekken in de afweging om te komen tot een redelijk risicobeleid heb ik
de volgende vragen geformuleerd welke hierbij kunnen helpen:
•
Is het mogelijk om het MKBA proces te versnellen door te werken met gestandaardiseerde
kostencomponenten en kunnen de baten vervolgens worden uitgedrukt in een break-evenpoint?
•
Op welke wijze kunnen “emotie”, “veiligheidscultuur” en “de effectiviteit” van handhaving
verdisconteerd worden in een MKBA?
•
Hoe de weerstand en de beschuldiging van cynisme met betrekking tot het kwantificeren van “een
mensenleven” te ontkrachten?
•
Zijn de baten te kwantificeren van een overkoepeld veiligheidsbeheerssysteem?
•
Is een maatschappelijk MKBA debat zinvol en op welke wijze vergroot dit het draagvlak voor het
toepassen van een MKBA om te komen tot een redelijk risicobeleid?
5.7
Onderzoeksevaluatie
Ingesloten bevindingen en resultaten zijn tot stand gekomen op basis van 20 gesprekken met respondenten
uit tien “stakeholder” groepen in relatie tot de casus Moerdijk. De respondenten zijn geselecteerd op basis
van hun kennis en ervaring met betrekking tot (brand)veiligheid en bestuurlijke processen. Ondanks dit
blijft het onderzoek een “beperkt” onderzoek wanneer dit geplaatst wordt in de totale spectrum van de
Risk Landscape. Binnen dit onderzoek zijn de inzichten van de volgende stakeholders niet meegenomen:
Ministers, Media, Juristen en Standaardisatie bureaus.
68
6 Bijlage
69
6.1
Lijst met begrippen
BRZO bedrijven
Besluit Risico’s Zware Ongevallen. Bedrijven welke onder de BRZO
regeling vallen dienen te kunnen aantonen dat zij de risico’s onder
controle hebben en dat de gevaren voor de omgeving tot en minimum zijn
beperkt. Om deze toetsing door de overheid mogelijk te maken is de
BRZO richtlijn ontworpen welke de wet- en regelgeving rondom
arbeidsveiligheid, in- en externe veiligheid en rampenbestrijding laat
samenkomen in één juridisch kader (BRZO 1999).
PGS 15
De PGS 15 norm geeft richtlijnen omtrent de opslag en omgang met
verpakte gevaarlijke stoffen. De PGS 15 norm is een samenvoeging van
de oude CPR 15-1 t/m CPR 15-3 normen, met als doel het harmoniseren
van bestaande normen en tegenstrijdigheden te beperken (BRZO 1999).
Risico-regelreflex
Het mechanisme waarbij een risico of incident wordt beantwoord met
onevenredige (overheids)interventies en waarbij de verantwoordelijkheid
voor risicobeheersing of schadevergoeding min of meer vanzelfsprekend
wordt opgevat als overheidstaak (BZK 2011).
DCMR
Milieudienst Rijnmondgebied welke milieuvergunningen uitgeeft,
bedrijven controleert, milieukwaliteit bewaakt en adviseert over
ruimtelijke plannen. Dit voor 16 gemeenten en de provincie Zuid-Holland
in het Rijnmondgebied (dcmr.nl).
70
6.2
Casus Sandoz Basel
Oorzaak gevolg situatie
Op 1 november 1986 kwam ten gevolge van een grote brand bij chemisch bedrijf Sandoz een grote
hoeveelheid bluswater vermengd met ruim 20.000 kg. giftige bestrijdingmiddelen vrij, wat vervolgens in
de Rijn stroomde bij het Zwitserse plaatsje Schweizerhalle (nabij Basel). Het bluswater stroomde tot ruim
vierentwintig uur na de ramp nog vrij in de Rijn. Het gevolg was een grote milieuramp waarbij de
onderwater fauna stroomafwaarts over honderden kilometers zwaar werd aangetast. Tot aan Lorelei in
Duitsland werd er geen levende vis meer aangetroffen. Uiteindelijk werd ook de drinkwateronttrekking in
zowel Frankrijk, Duitsland als in Nederland uitvoorzorg afgesloten. Hierdoor stond de
drinkwatervoorziening van ruim 20 miljoen mensen onder druk. Het heeft ongeveer 10 jaar geduurd
alvorens het water in de Rijn en het onderwater fauna zich heeft kunnen herstellen (nieuwsdossier.nl,
2008). De rook welke bij de brand vrijkwam zorgde voor stank overlast in de omgeving. Mensen klaagden
over de geur van rotte eieren en verbrand rubber. Uiteindelijk zijn er 14 personen in het ziekenhuis
opgenomen. Onderzoek heeft aangetoond dat de pesticiden niet juist waren opgeslagen in de loodsen waar
de brand uitbrak en zich op deze wijze met het bluswater konden vermengen (news.bbc.co.uk 1986).
Vergunningen situatie
In 1976 was Sandoz mede ondertekenaar van de “Overeenkomst ter Bescherming van de Rijn tegen
chemische verontreiniging”. Dit verdrag richtte zich primair op het maximale waarde voor de lozing van
zware metalen (RIWA 2006: 49 - 50). Op 2 december 1986 werd de Zwitserse Storfallverordnung
aangenomen welke gebaseerd is op de drie pijlers van: de eigenverantwoordelijkheid van bedrijven,
overheidscontrole en de verlichting om een actuele “boekhouding” bij te houden met betrekking tot de
aanwezige opgeslagen chemische stoffen. Dit in combinatie met een verplichte risico analyse dient
vervolgens de basis te zijn voor het opstellen en implementeren van rampenplannen (RIWA 2006: 52).
Toezicht situatie
Terugkijkend blijkt er door de Zwitserse overheid onvoldoende handhaving en controle te zijn uitgevoerd
op het gevoerde preventiebeleid. Rampenplannen waren niet aanwezig. Ook was er geen inzicht in de aard
en omvang van de opgeslagen gevaarlijke stoffen (RIWA 2006: 49).
71
Inzet hulpdiensten
De brandweer was niet op de hoogte van de situatie bij Sandoz en wist niet of ze nu moesten blussen of
gecontroleerd laten uitbranden. Er waren communicatie problemen op alle niveaus. Uiteindelijk is er
gekozen voor blussen, helaas is hier geen rekening gehouden met de opvang van het vervuilde bluswater
(RIWA 2006: 49).
Risico-regelreflex
De Sandoz ramp werkte ook als katalysator kijkend naar de noodzakelijke aandacht voor
veiligheidsaspecten. De publieke verontwaardiging zorgde ervoor dat overheden meer aandacht ging
geven aan regelgeving en toezicht. Op 12 november kwamen de betrokken Nederlandse ministers bijeen
om zowel technische als organisatorische maatregelen te inventariseren om soortgelijke rampen en
mogelijke gevolgschaden in de toekomst te voorkomen (RIWA 2006: 50). Naast het aanscherpen van de
milieuwetgeving werd ook de CPR 15 serie opgesteld gericht op de opslag en omgang van gevaarlijke
stoffen (CPR 15-1 opslag gevaarlijke stoffen tot 10 ton, CPR 15-2 opslag gevaarlijke stoffen vanaf 10 ton
en de CPR 15-3 opslag van bestrijdingsmiddelen). Hierin werden tevens eisen gesteld aan de opvang van
vervuild bluswater. Inmiddels is de CPR 15 serie vervangen voor de PGS15 norm, welke gebaseerd is op
het gelijkwaardigheidbeginsel waarbij het bevoegd gezag beoordeeld of het door het bedrijf voorgestelde
veiligheidsniveau voldoende is. (Publicatiereeksgevaarlijkestoffen 2010).
72
6.3
Casus CMI Rotterdam
Oorzaak gevolg situatie
Op 28 februari 1996 ontstond er een grote brand bij CMI, een expeditiebedrijf in Rotterdam West. Door
de verbranding van circa 90.000 kg giftige stoffen zoals chloor, loodchromaat, zoutzuur en stikstofoxide
kwamen er kleurrijke giftige wolken vrij. In verband met ademhalingsproblemen zijn er uiteindelijk negen
slachtoffers opgenomen in het ziekenhuis. In de wijde omgeving dwarrelde oranje / roze poeder naar
beneden (Rotterdams Dagblad, 28 feb. 1996). De brand is ontstaan nadat twee vaten met
calciumhypochloriet zijn omgevallen, hierbij is een kleine hoeveelheid calciumhypochloriet op de grond
terecht gekomen welke in combinatie met vocht en organische materiaal op de grond tot een
ontledingsreactie is gekomen. Hierbij ontstond een steekvlam welke vervolgens een kettingreactie
veroorzaakte met de opgeslagen chemicaliën in de directie omgeving van deze steekvlam (Gerechtshof ’sGravenhage 2011: 5.2)
Vergunningen situatie
Op 12 november 1993 verleent de Gemeente het bedrijf een nieuwe hinderwetvergunning, inclusief
additionele brandpreventie eisen en de omgang met gevaarlijke (chemische) stoffen. Het doel van de
hinderwetvergunning is primair gericht op het voorkomen en beperken van eventuele milieuschade. De
brandpreventie-eisen waren echter niet gekoppeld aan de gebruiksvergunning. (Gerechtshof ’sGravenhage 2011: 1.1).
Toezicht situatie
DCMR is belast met de handhaving en toezicht op de vergunning. Op basis van de DCMR inspectie op 11
mei 1995 is de conclusie dat het bedrijf (CMI) de vergunningsvoorschriften niet naleeft. Het ontbreekt aan
voldoende kleine blusmiddelen en de automatische brandmeldinstallatie is niet getest en heeft geen
automatische doormelding naar de brandweer. Tevens is er geen schuimvormend middel aanwezig om
vloeistof branden te blussen. Er kan niet aan de afstandeisen worden voldaan. En tenslotte worden
gevaarlijke stoffen niet goed opgeslagen in de daarvoor bestemde opslagcontainers (Gerechtshof ’sGravenhage 2011: 1.2).
73
Op basis van deze constatering hebben de volgende acties plaatsgevonden:
13 juni 1995
DCMR sommeert CMI tot naleving van de vergunning en adviseert de gemeente
over te gaan tot het toepassen van een dwangsom.
7 juli 1995
CMI betwist een groot gedeelte van de DCMR bevindingen en verzoekt de
gemeente “om een constructieve opstelling in te nemen teneinde de activiteiten ter
plaatse zonder ingrijpende investeringen te kunnen afronden”.
24 augustus 1995
Her-inspectie door DCMR geeft aan dat er geen wezenlijke verbetering is
aangebracht in relatie tot de laatste inspectie op 13 juni. Verder geeft CMI aan dat
ze van de Gemeente verwacht dat zij de huidige situatie toestaat tot eind 1997.
5 december 1995
DCMR en CMI hebben een gesprek waarbij DCMR aangeeft dat het bedrijf niet
voldoet aan de vergunningseisen. CMI geeft aan niet van plan te zijn om aan alle
punten van verbetering te gaan voldoen.
8 februari 1996
DCMR vraagt CMI schriftelijk binnen twee weken aan te geven hoe zij de opslag
van gevaarlijke stoffen gaat beperken.
22 februari 1996
CMI reageert schriftelijk, met het verzoek om de bestaande situatie te gedogen.
28 februari 1996
Brand.
Zowel de Gemeente als DCMR hebben gedurende deze acht maanden geen dwangmiddelen toegepast. De
handhavingsplicht voorziet volgens de rechtbank niet alleen in het beperken van milieuschade maar ook in
het beperken van de economische belangen van direct betrokkenen. In deze is de Gemeente Rotterdam
dan ook aansprakelijk gesteld door de bedrijven welke hun goederen hadden opgeslagen bij CMI, dit ter
waarde van 4 miljoen Euro. De rechtbank heeft bepaald dat de Gemeente Rotterdam civielrechtelijk
aansprakelijk is (Gerechtshof ’s-Gravenhage 2011: 1.3).
Inzet hulpdiensten
De bevolking van naburige wijken en steden werden middels sirenes en geluidswagens geïnformeerd en
geadviseerd ramen en duren te sluiten. De brandweer was niet op de hoogte van de aanwezige brandbare
stoffen in het pand. Het vuur werd met bluswagens en blusboten bestreden (Rotterdams Dagblad, 28 feb.
1996). De brandweer had vervolgschade kunnen bewerkstelligen indien ze de aanwijzingen van het
personeel hadden opgevolgd (nbdc 2000).
74
Risico-regelreflex
Chemische bedrijven in Rotterdam dienen na de CMI brand dagelijks de brandweer te informeren over de
hoeveelheid chemische stoffen welke ze in huis hebben (CMI- evaluatie rapport 2001).
Verantwoordelijkheid
CMI en de directie zijn veroordeeld door de rechtbank wegens het opzettelijk overtreden van de
voorschriften Wet milieubeheer. Zij worden niet verantwoordelijk geacht voor het ontstaan van de brand,
maar wel voor het niet naleven van de vergunningsvoorschriften waardoor de brand en gevolgschade
vergroot is. (Gerechtshof ’s-Gravenhage 2011, 1.6 en 5.3).
Het bedrijf en de directeur worden geldboetes opgelegd van respectievelijk 350.000 en 250.000 Gulden en
1 jaar voorwaardelijke gevangenisstraf (NBDC 2000). Caldic Chemie, welke grondstoffen had
opgeslagen in het magazijn van CMI, stelde zowel CMI als DCMR aansprakelijk voor de geleden
vermogensschade. De Rotterdamse rechtbank komt tot de conclusie dat zowel DCMR als de Gemeente
Rotterdam “ onrechtmatig hebben gehandeld door niet te handhavend op te treden” en stelt Caldic Chemie
in gelijk. (de Gemeentestem 2008: No 7308).
75
6.4
Casus ATF Drachten
Oorzaak gevolg situatie
Om 05:15 uur in de ochtend op 12 mei 2000 ontstond er een brand in een nieuwe opslaghal van ATF in
Drachten. Vermoedelijke oorzaak is broei in zeer licht ontvlambare filterdoeken. Het nieuwe
brandblussysteem trad in werking en begon de hal met schuimvormend middel te vullen. Dit mislukte
omdat de ventilatie gaten – onder in de hal – niet automatisch sloten en hiermee de automatische blusactie
mislukte. Het gevolg was dat de brand binnen in de opslagloods de vrije hand kreeg en er uiteindelijk 480
ton gevaarlijk afval in rook opging. In de hal mocht 4.000 ton volgens de vergunning worden opgeslagen
(Gedeputeerde Staten van Frysland 2003: 11).
De brandweer concentreerde zich op het nat houden van aangrenzende percelen, en liet de opslaghal
gecontroleerd uitbranden, om op deze wijze de hoeveelheid bluswater te beperken en de brand de
mogelijkheid te geven zich maximaal te ontwikkelen om op deze wijze de neerslag van giftige rook en
roetdeeltjes te beperken. Het verontreinigde bluswater kwam grotendeels terecht in de bluswateropvang
van het bedrijf, maar een onbekende hoeveelheid stroomde ook in het schoonwater riool en kwam zo ook
terecht in de naastgelegen haven en de naastgelegen zuiveringsinstallatie. Uit monsters bleek dat dit water
inderdaad zwaar vervuild was. Zo werden sporen van PCB’s, bestrijdingsmiddelen, vluchtige
oplosmiddelen en lage concentraties van dioxinen terug gevonden in deze monsters. De milieu impact was
groot. In een straal van 2 kilometer werd er cadmium op het gras gemeten, wat betekende dat de koeien op
stal moesten en de melk en het gemaaide gras apart moesten worden afgevoerd en verwerkt.
Hulpverleners klaagden direct na de ramp over hoofd- en keelpijn, maar uiteindelijk leverde dit geen
langdurige gezondheidsproblemen op. Ook werden de MAC- waarden 21 niet overschreden (www. afvalonline 2000).
Vergunningen situatie
ATF beschikte over de vereiste vergunningen met betrekking tot de wet milieubeheer en de wet
verontreiniging oppervlakte wateren. In chronologische volgorde:
21
De MAC-waarde is de Maximaal Aanvaarde Concentratie van een schadelijke stof, gemeten voor gassen in ppm (parts per
million) en voor fijnstof in mg/m3.
76
17 mei 1999
ATF dient een nieuwe vergunningsaanvraag in, ondersteund met een MCA22
veiligheidsstudie uitgevoerd door bureau de Roever, de huisadviseur van het
ministerie van VROM.
01 januari 2000
Lopende milieu vergunning verloopt, de gemeente en provincie hebben echter
nog geen tijd gehad om de lopende aanvraag in zijn geheel te behandelen.
20 januari 2000
De provincie geeft een gedoogbeschikking af.
27 april 2000
De vergunning wordt verleend, waarbij een beroep mogelijk is tot 19 juni
2000. De Gemeente Smallingerland maakt inderdaad bezwaar tegen het feit
dat in de veiligheidstudie geen scenario is uitgewerkt voor een mogelijke
brand in de opslaghal. ATF is overigens niet verplicht om een
veiligheidsstudie uit te voeren en de Provincie stelt dat ATF door dit toch te
doen ruim aan de informatie verplichtingen heeft voldaan.
12 mei 2000
Brand
(www. afval-online 2000).
Ondanks het feit dat de vergunningen in orde waren is er op verzoek van de milieu officier een oriënterend
strafrechtelijk onderzoek opgestart en werd een deel van de boekhouding in beslag genomen. Het
onderzoek richt zich vooral op het zorgvuldig en oordeelkundig uitvoeren van de werkzaamheden (www.
afval-online 2000).
Toezicht situatie
Ondanks dat de CPR richtlijn dit type van schuimblusinstallatie voorschrijft, blijkt het ongeschikt te zijn
voor de bestrijding van dit type van branden (broei in vaste stoffen). Deze constatering was voor het
ministerie aanleiding om de CPR richtlijn aan te passen. De aandacht van de toezichthouder heeft zich
vooral gericht op het naleven van de registratie van de veelal wisselende voorraden en de procedures
rondom de acceptatie hiervan. Uit de rapportages blijkt dat dit niet altijd zorgvuldig of oordeelkundig
werd uitgevoerd. Mede hierdoor kan de broei in de opslag van filterdoeken zijn ontstaan (Gedeputeerde
Staten van Frysland 2003: 6 en 7).
22
Maximum Credible Accident. De externe adviseur heeft hierbij aangegeven date en brand in de opslagloods met
een niet werkende schuimblusinstallatie al een onrealistisch scenario gezien moet worden (Gedeputeerde Staten van
Frysland 2003: 5)
77
Inzet hulpdiensten
Ten tijden en dagen na de brand bleek er bij de gemeente onvoldoende kennis te zijn omtrent de routing
van het schoon en vuilwater rioolstelsel. De door de gemeente geleverde opblaasbare rioolafsluiters
werkten niet of bleken te lekken nadat ze ondergronds geplaatst waren (www. afval-online 2000).
Risico-regelreflex
Naar aanleiding van o.a de ATF- brand, stelt gedeputeerde Staten van Fryslan dat er een stevig
handhavingsbeleid nodig is. Om dit te realiseren stelt ze financiële middelen ter beschikking voor het
inzetten van extra mankracht en het inhuren van brandpreventie expertise (Gedeputeerde Staten van
Fryslan 2003: 31).
Verantwoordelijkheid
De verantwoordelijkheid voor veiligheid (houding en deskundigheid) begint en eindigt echter altijd bij het
bedrijf zelf. De overheid stelt echter vanuit bouwen, milieu en arbeidsinspectie de minimale normen en
controleert deze (Gedeputeerde Staten van Fryslan 2003: 32). De drie directeuren worden 7 jaar na dato
vrijgesproken van brand door schuld. ATF krijgt een geldboete van 20.000 Euro voor het illegaal mengen
van pcb houdende olie met afvalolie. De technisch directeur welke hiervan op de hoogte was kreeg een
boete van 1.000 Euro (Frieschdagblad 2007).
78
6.5
Casus Chemie Pack Moerdijk
Oorzaak gevolg situatie
Op 5 januari 2011, vond er een zeer grote brand plaats bij het chemisch verwerkend bedrijf Chemie-Pack.
Chemie-Pack is gevestigd op industrieterrein Moerdijk, door de brand is het gehele bedrijf verwoest
inclusief de bedrijven gevestigd op de belendende percelen (VROM-Inspectie 2011, p 5). De schade wordt
ingeschat op 71 miljoen Euro. Het bedrijf was volgens geruchten verzekerd tot maximaal 5 miljoen Euro.
De 71 miljoen Euro is inclusief een claim van het waterschap van 11 tot 16 miljoen Euro en het
Havenschap welke een claim legt van 3 tot 5 miljoen Euro, en grondsaneringskosten van circa 32 miljoen.
93 Omliggende bedrijven en 45 particulieren hebben zich inmiddels ook gemeld en claimen een bedrag
van ruim 4 miljoen (Binnenland.nl 2011 en Binnenlandsbestuur 2011).
De activiteiten van Chemie-Pack concentreren zich op het bewerken en verpakken van chemicaliën,
mineralen, gewasbeschermingsmiddelen en schoonmaakmiddelen. Dit middels het mengen, afvullen,
verpakken en opslaan van gereed product (VROM-Inspectie 2011: 5). Direct na de ramp melden
medewerkers dat de brand op het buiten terrein is ontstaan tijdens het afvullen van een ontvlambare stof.
Een vonk zou de mogelijke ontstekingsbron kunnen zijn geweest. “Volgens medewerkers hebben
bedrijfshulpverleners nog geprobeerd het vuur te blussen, maar er was geen houden aan” (BNdeStem.nl)
23
Vergunningen situatie
Chemie-Pack was in het bezit van een bouw- en milieuvergunning en voor de bulkopslag van chemische
stoffen is de BRZO 1999 van toepassing en voor de opslag van de verpakte gevaarlijke stoffen is de PGS
15 van toepassing (VROM-Inspectie 2011: 5). Bedrijven welke onder de BRZO 1999 regeling vallen
dienen aan te tonen dat zij de risico’s onder controle hebben en dat de gevaren voor de omgeving tot een
minimum zijn beperkt. Om deze toetsing door de overheid mogelijk te maken is de BRZO richtlijn
ontworpen welke de wet- en regelgeving rondom arbeidsveiligheid, in- en externe veiligheid en
rampenbestrijding laat samenkomen in één juridisch kader. De PGS 15 norm is een samenvoeging van de
oude CPR 15-1 t/m CPR 15-3 normen, met als doel het harmoniseren van bestaande normen en
tegenstrijdigheden te beperken (BRZO 1999).
23
Zie reconstructie film – de zienswijze van Chemie Pack: http://www.youtube.com/watch?v=hoHOA-SjyOA
79
De Gemeente heeft in 2003 aangegeven dat Chemie-Pack een nieuwe milieuvergunning dient aan te
vragen, gezien de vele wijzigingen op het terrein. Uiteindelijk wordt deze vergunning in 2009 afgegeven.
VROM Inspectie constateert in 2011 dat:
•
De samenhang tussen het veiligheidsrapport, de richtlijnen en de vergunningsvoorschriften
ontbreekt.
•
De formulering in de vergunning is onduidelijk. Hierin staat vermeld dat de opslag van (licht-)
ontvlambare stoffen zowel verboden als toegestaan zijn.
•
De opvangcapaciteit voor bluswater is niet in overeenstemming met de berekening in de
milieuvergunning
•
Het beschermingsniveau voor de opslag van verdunde gevaarlijke stoffen is onvoldoende.
•
Het gewenste niveau van de brandwerendheid tussen de verschillen bouwdelen spreken elkaar
tegen.
•
Slechts twee opslaghallen beschikten over de vereiste gecertificeerde brandblusinstallatie, voor de
overige hallen zijn geen certificaten aangetroffen.
•
Stoffenlijsten voldeden niet aan de wettelijke eisen (VROM-Inspectie 2011: 6 - 7).
•
In 2010 heeft er geen inspectie bij Chemie-Pack plaatsgevonden.
•
In de bouw- en milieuvergunningen waren geen eenduidige eisen gesteld aan de brandwerendheid
tussen de verschillende compartimenten (Rijksoverheid.nl 2011)
Toezicht
Voor de toezicht op de naleving van de verschillende vergunningen zijn de volgende partijen betrokken:
•
Bouw- en milieuvergunning
Gemeente Moerdijk
•
BRZO 1999 richtlijn
Gemeente Moerdijk, welke in deze samenwerkt met de
Arbeidsinspectie en de Veiligheidsregio.
In opdracht van de Gemeente Moerdijk worden onderdelen van toezicht uitbesteed aan de Regionale
Milieudienst West-Braband. VROM-Inspectie heeft in deze een tweeledige functie, ze treedt op als
adviseur richting de BRZO bedrijven, maar houdt ook interbestuurlijk toezicht op de gemeente en
provincies in relatie tot de uitvoering van het besluit. De betrokkenheid van de Inspectie Verkeer en
Waterstaat is in deze beperkt (VROM-Inspectie 2011: 6).
De toezichthouders bestempelen Chemie-Pack als een reactief bedrijf. Terugkijkend naar de afgelopen vijf
jaar zijn er meerdere sancties richting het bedrijf gestuurd variërend van: waarschuwingen, Opleggen van
80
eisen, processen-verbaal en dwangsomprocedures. Volgens de planning van de Gemeente Moerdijk dient
Chemie-Pack jaarlijks in zijn totaliteit te worden gecontroleerd. In 2010 heeft er echter geen controle
plaatsgevonden. BRZO inspecties hebben alleen plaatsgevonden op basis van steekproeven. De
toezichthouders hebben het gebrek aan juiste stoffenlijsten en gebrek aan gecertificeerde
brandblussysteemen niet opgemerkt (VROM-Inspectie 2011: 6 - 7).
Inzet hulpdiensten
Op het moment dat de brandweer op 5 januari om 14:38 uur bij Chemie Pack arriveert, worden ze
opgevangen door de veiligheidscoördinator van het bedrijf, welke de officier van dienst meldt dat het om
een brandende vloeistofplas gaat en dat er niet met water maar met schuim geblust dient te worden.
Verder dringt de veiligheidscoördinator er op aan dat de tankauto van de brandweer moet worden
aangesloten op de schuimblusinstallatie van de “vloeistof hal” ter voorkoming van vervolgschade. Op dat
zelfde moment wordt er een USB stick overhandigd waarop de lijst met aanwezige stoffen en
hoeveelheden staan opgeslagen. De brandweer besluit echter anders en zet de eerste bestrijding in met
water. Dit ondermeer omdat ze bij aankomst geconfronteerd wordt met een grote vloeistofbrand van circa
6.500 vierkante meter, welke een direct gevaar vormde voor de eveneens op het binnenterrein opgeslagen
acetonvoorraad van 16.000 liter en een geparkeerde vrachtwagen, eveneens op het binnen terrein, met
33.000 liter zeer brandbare stof. De brandweer was van mening dat deze gekoeld moest worden om
escalatie te voorkomen. Het mogelijke explosie gevaar zou de veiligheid van de hulpverleners in gevaar
brengen24 (Omroep Brabant 2011, reconstructie film).
Dit is een opmerkelijk besluit zeker indien het door de brandweer afgestemde en door de Gemeente
Moerdijk goedgekeurde rampenbestrijdingsplan wordt bekeken:
“Bij verticale pluimstijging geen brandweer inzet omdat bij hoge temperaturen de schadelijke
stoffen vollediger verbranden en minder toxische stoffen vrijkomen.(
) Indien de pluim
schadelijke effecten geeft voor de bevolking dient een blusactie gestart te worden. Belangrijk
hierbij is dat de bluswateropvang beperkt is. Bij een lange blussing het (giftig) bluswater
opvangen/indammen. (Bron: RPB Industrieterrein Moerdijk (Chemie-Pack B.V, pag 6, december
2008)”.
24
Reconstruction film, de zienswijze van de veiligheidsregio, uitgezonden op 24 augustus 2011 om 18:33 uur:
http://www.omroepbrabant.nl/?video/70619742/Reconstructie+van+de+brand+in+Moerdijk+bij+Chemie-Pack.aspx
81
“Verontreiniging van oppervlaktewater is alleen mogelijk, indien de brandweer zou besluiten een
brand met zeer grote hoeveelheden water te blussen. Dit water zou dan over de Vlasweg moeten
lopen en de sloot aan de overkant moeten bereiken. Terwijl is afgesproken dat bij falen van het
blussysteem alleen bedreigde nog niet in brand geraakte onderdelen zullen worden gekoeld en
men de brand zelf zal laten uitbranden. (Bron: Veiligheidsrapport Chemie-Pack Nederland B.V.,
deel 1, pag 47, april 2010)”.
“Aangezien is afgesproken dat bij falen van het blussysteem alleen bedreigde nog niet in brand
geraakte onderdelen zullen worden gekoeld en men de brand zelf zal laten uitbranden, wordt deze
wijze van verontreiniging van oppervlaktewater buiten beschouwing gelaten. (Bron:
Veiligheidsrapport Chemie-Pack Nederland B.V., deel 3, pag 5, april 2010)”.
De veiligheidsregio stelt echter dat er in dit scenario spraken was van een grote vloeistofbrand op de
binnenplaats, welke een bedreiging vormde voor de opslag in de loodsen en tankwagen. Het betrof hier
een outside – in scenario en geen inside – out scenario. Verder was er sprake van opslag van gevaarlijke
stoffen op het binnenterrein, wat volgens de vergunning niet was toegestaan. Deze combinatie maakte het
tot een uniek incident (Omroep Brabant 2010, reconstructie film). In totaal is er bij de brandbestrijding 14
miljoen liter water gebruikt, terwijl de bluswateropvang bij chemie pack maximaal 650.000 liter water kon
opvangen! (NOS 2011, Brand Chemie-Pack verkeerd aangepakt).
De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid concludeert op basis van haar onderzoek dat het hier inderdaad
om een uitzonderlijk incident ging en onderschrijft dat de gekozen brandbestrijdingstactiek de juiste
aanpak was onder deze omstandigheid. De brandweer had ervoor gekozen om de vloeistof brand
gecontroleerd te laten uitbranden en overige objecten te koelen. De inzet van een schuimblussing was
gezien de grootte van de vloeistofband (6.500 m2) en de obstakels, in de vorm van containers, op de
buitenplaats geen reële optie. De opslagloodsen werden wel vol gezet met schuimvormend middel en de
belendende percelen werden gekoeld met water. Ondanks formuleert de Inspectie OOV de volgende harde
conclusies:
1. Er is door zowel de Gemeente als door de Veiligheidsraad onvoldoende aandacht geweest voor de
voorbereiding op de reëel aanwezige risico’s.
2. Er is onvoldoende risico & veiligheidsbewustzijn bij de Gemeente Moerdijk welke tekort
geschoten is in de basisbrandweerzorgplicht.
82
3. De brand is onvoldoende adequaat bestreden waarbij formele en informele commando structuren
elkaar doorkruisten. Dit gaf ruimte tot eigen (goedbedoelde) initiatieven van individuele
brandweerlieden, met grote milieu schade tot gevolg door het gebruik van grote hoeveelheden
bluswater.
4. Het leidinggevend systeem van de brandweer schoot tekort, waardoor er geen actueel en compleet
beeld van het incident , op de verschillende commando lagen, werd verkregen.
(Inspectie OOV 2011).
Eerste kabinetsreactie op IOOV rapport
De minister van Veiligheid en Justitie – Ivo Opstelten – stelt in zijn reactie op het report van de
Inspectiedienst OOV dat alle aanbevelingen zullen worden overgenomen. Tevens spreekt hij zijn
waardering uit voor de inzet van de 400 brandweerlieden welke betrokken waren bij de 10 uur durende
bestrijding van dit uitzonderlijke incident. De belangrijkste aanbevelingen – in relatie tot de
brandbestrijding – kunnen als volgt op hoofdlijnen worden samengevat:
1. De basisbrandweerzorg binnen de Gemeente Moerdijk zal op sterkte worden gebracht middels een
brandweerkazerne op het bedrijventerrein.
2. Het aanwijstraject voor bedrijfsbrandweren op het industrieterrein Moerdijk zal met spoed worden
afgerond. Hierbij dient de mogelijkheid tot het oprichten van een publiek – private brandweer te
worden onderzocht.
3. Er dient een aanvalsplan integrale veiligheid te worden geformuleerd, waarbij een verbinding
wordt gelegd tussen: advisering, controle, handhaving en repressie.
4. Het concept van Expert Regio’s dient nader uitgewerkt te worden. Hierbij gaat het op sterkte
brengen van specialistische middelen, afgestemd op de risico’s en gespreide risico’s binnen de
veiligheidsregio (aanschaf van specifieke blusmiddelen, interregionale samenwerking en
aansluiting zoeken bij de Regionale UitvoeringsDiensten).
5. Invulling geven aan een robuust systeem van leiding en coördinatie, gericht op routine en
vakmanschap.
(Rijksoverheid 2011).
Het NVBR (Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding) reageert positief op de
toezegging van de minister om alle aanbevelingen over te nemen. Ook in 2007 gaf de NVBR al aan dat de
brandweer moet vernieuwen en dat de huidige opzet de grenzen van adequate inzet heeft bereikt, dit zowel
organisatorisch als financieel. In het 2010 NVBR visie document “De brandweer over morgen” is de
83
aanbeveling meer nadruk te leggen op de preventie aspecten, het inrichten van steunpunten voor
specialistische incidentenbestrijding en het vernieuwen van de incidentenbestrijding (NVBR 2011).
6.6
Het (M)KBA proces
Het kosten batenproces bestaat uit een standaard procesflow welke op een gestructureerde wijze
toekomstige voor- en nadelen – voor zover mogelijk, uitgedrukt in geld – tegen elkaar afweegt. In deze
wordt er geen onderscheid gemaakt tussen een maatschappelijke kosten batenanalyse kijkend vanuit de
publieke sector of een kosten batenanalyse kijkend vanuit een bedrijfseconomisch perspectief. De
procesflow is vergelijkbaar met de stappen welke doorlopen worden bij het formuleren van een
beleidsplan. In dit geval bestaat het (M)KBA proces uit zeven stappen:
1) De beschrijving en afbakening van de interventie
In de beschrijving dient ook het huidige uitgangspunt te worden beschreven (de nul- situatie). Het doel is
immers om de additionele kosten (of besparingen) en baten in kaart te brengen ten opzichte van de huidige
situatie. Daarnaast dienen de kenmerken zoals de inhoud, reikwijdte, geografische afbakening, doelgroep
en looptijd van de interventie te worden beschreven. Ook is het van belang om in deze fase mogelijke
alternatieven te benoemen. Soms kunnen deze alternatieven direct worden meegenomen in de analyse,
maar dienen zeker de revue te passeren in de conclusie fase (Velthoven 2008: 4).
2) Het bepalen van de kosten in relatie tot de beschreven interventie
Bij de bepaling van de kosten moet gedacht worden aan de kosten in relatie tot: gebouwen, mensen,
operationele kosten, preventie, training, materieel, etc. Daarnaast dienen ook mogelijke oppertunity
(alternatieve) kosten te worden geïdentificeerd. Met andere woorden wat is het verschil in kosten kijkend
naar het alternatief versus de huidige situatie, zijn er kosten besparingen of onverwachte (eenmalige)
opbrengsten, etc (Velthoven 2008: 5). Voor de waardering van bijzondere gebeurtenissen kunnen de
kosten bepaald worden door bijvoorbeeld het risico in te schatten op kans x effect, waarbij het effect
wordt uitgedrukt in de financiële risicotolerantie. Alternatief kan nog gekeken worden naar de hoogte van
verzekeringspremies of de hoogte van de post onvoorzien. Ook deze post geeft namelijk een indicatie van
risico kosten (Ministerie van Verkeer en Waterstaat e.a. 2004: 25).
3)Het bepalen van de effecten in relatie tot de beschreven interventie
Bij de bepaling van de effecten gaat het om zowel de directe als indirecte effecten van de interventie.
Hierbij is het van de belang dat deze beoogde effecten “ hard” gemaakt worden. Wat is de onderbouwing
84
voor de aanname van de positieve dan wel negatieve effecten? Hoe kan de validiteit en betrouwbaarheid
worden aangetoond?
Zijn er “benchmarks” binnen het aandachtsgebied aanwezig en wat is de praktische en ethische
uitvoerbaarheid? Verder kan het zo zijn dat geïdentificeerde positieve of negatieve effecten weer van
invloed zijn op andere variabelen en welke zijn dat dan? (Velthoven 2008: 6). Om deze aannames te
onderbouwen kunnen scenario analyses een uitkomst bieden (Tweede Kamer 2003: 2). Tegen het licht van
de nut en noodzaak om tot de invulling van een effectief en efficiënt veiligheidsbeleid te komen,
introduceert Helsloot e.a een beoordelingskader wat als leidraad kan dienen voor de acceptatie van
onvrijwillige risico’s waaraan de burger wordt blootgesteld t.w:
•
Voor nieuwe risico’s
Maximaal 1 dode op 1 miljoen blootgestelde personen
•
Voor bestaande risico’s
Maximaal 1 dode per 100.000 blootgestelde personen
•
Voor actief veiligheidsbeleid op maatschappelijk geaccepteerde risico’s mag het veiligheidsbeleid
niet meer kosten dan 75.000 Euro per gewonnen gezond levensjaar.
(Helsloot e.a. 2010: 11).
Ook de Commissie Veerman (2008) Samenwerken met water, stelt eveneens dat het aantal mogelijke
slachtoffers maatgevend dient te zijn voor het gewenste beschermingsniveau. Hierbij neemt de commissie
de gangbare norm van plaatsgebonden risico’s in de industrie en transportsector over wat overeenkomt
met 1 sterfgeval per miljoen blootgestelde (Deltares 2009: 21).
4) Het waarderen van de baten in relatie tot de beschreven interventie
Bij het waarderen van de baten wordt er een onderscheid gemaakt tussen materiële en immateriële baten.
Bij materiële baten gaat het veelal om marktconforme prijzen. Bij immateriële baten gelden andere
normen. Zo kan de waarde van een mensenleven worden uitgedrukt in de “ value of a statistical life” VOSL en worden deze zachte waarden zoals bijvoorbeeld de kwaliteit van leven uitgedrukt in “Quality –
adjusted life years” - QALY’s (Velthoven 2008: 7 - 8).
Eén Qualy staat gelijk aan één jaar in goede gezondheid. In theorie heeft een persoon met een gemiddelde
levensverwachting van 75 jaar, in goede gezondheid en dus een waarde van 75 Qualy. Binnen de
gezondheidszorg is het een geaccepteerd begrip om de kosteneffectiviteit van medische interventies uit te
drukken in “kosten per gewonnen levensjaar”. Empirische studies uitgevoerd door Kip Viscusi in 2003
geven aan dat de gemiddelde VOSL in Amerika uitkomt op 7 miljoen Dollar.
85
Er wordt hierover een gemiddelde gesproken aangezien er een directe relatie is met de mate van veiligheid
binnen de verschillende arbeidssectoren. Zo varieert de VOSL tussen de 18 en 23 miljoen Dollar voor
sectoren waar de kans op overlijden wordt ingeschat op 1 op de 100.000 en voor sectoren waar de kans op
overlijden wordt ingeschat op 1 op de 10.000 varieert de VOSL tussen de 1 en 5 miljoen Dollar. De studie
van Viscusie geeft soortgelijke uitkomsten weer voor andere westerse landen als Canada en Engeland.
Voor niet westerse landen liggen deze VOSL waarden aanzienlijk lagen – Taiwan heeft een VOSL waarde
tussen de 200.000 en 900.000 Dollar, Hong Kong heeft een VOSL waarde van 1,7 miljoen Dollar en India
heeft een VOSL waarde tussen de 1,2 en 4,1 miljoen Dollar. Dit onderstreept het feit dat de
arbeidsveiligheid, het inkomen, maar ook de welvaart (fysieke, psychische en sociale factoren) van landen
een grote rol speelt bij de VOSL waardebepaling (Helsloot e.a. 2010: 136 -139).
In Nederland stelt De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in haar rapport Zinnige en duurzame zorg
(2006) een grenswaarde van 80.000 Euro per Qualy (Helsloot e.a. 2010: 141). Wanneer deze waarde
wordt vermenigvuldigd met een gemiddelde levensverwachting van 75 jaar komt dit uit op 6 miljoen
Euro. Deze waarde komt vervolgens weer overeen met de gemiddelde waarde zoals vastgesteld in het
onderzoek van Kip Viscusi in Amerika.
Ter overweging: jaarlijks overlijden er tussen de 800 en 1.000 mensen ten gevolge van verkeersongevallen
en zijn er tienduizenden licht of zwaar gewonden. Deze ongevallen gaan vaak samen met grote materiële
schade. Vreemd genoeg staan we als samenleving maar zelden stil bij het feit dat hier gaat om 15 tot 20
doden per week! De omgekeerde reactie vindt echter wel plaats bij grote rampen als Volendam en
Enschede, de 20 doden welke hierbij vielen worden vervolgens herdacht middels monumenten en
herdenkingsdiensten. Wanneer het verlies van gezonde levensjaren voor deze laatste groep wordt
gewaardeerd komt dit neer op een bedrag van circa 70 miljoen Euro. Indien we hier de 600 miljoen
materiële schade aan toevoegen komen de totale kosten uit op 670 miljoen Euro. Dit terwijl de materiële
en immateriële kosten van verkeersongevallen worden ingeschat op vijf miljard euro per jaar (Koopmans
2004: 19 -20).
Aangezien we bij de waardering van leven te maken hebben met de geestelijke en fysieke
gemoedstoestand van mensen is de waardering in Qualy’s per definitie persoonsafhankelijk. In theorie
wordt 1 perfect gezondheidsjaar uitgedrukt in 1 Qualy. Aan de andere kant van het spectrum wordt de
dood uitgedrukt met 0 Qualy. Tussen 0 en 1 zit uiteraard een wereld van mogelijkheden.
86
Om ook deze waardering mogelijk te maken heeft “The EuroQol-Group” – een initiatief van
wetenschappers uit zeven landen - het EQ-5D model ontwikkeld welke de individuele kwaliteit van leven
waardeert in relatie tot: 1) mobiliteit, 2) pijn/ongemak, 3) zelfstandigheid, 4) angst / depressie en 5)
dagelijkse activiteiten. Deze vijf dimensies worden volgens gewaardeerd in drie gradaties: weinig, matig
of veel problemen (Philips 2009: 3).
Omschrijving van mogelijke beperkingen in relatie tot perfecte gezondheid
1 Qualy x
Geen problemen.
Factor 1,000
Geen mobiliteitsproblemen, Geen zelfstandigheidproblemen, weinig problemen met de
invulling van dagelijkse activiteiten, Matige pijn en ongemak, geen angst of depressie.
Weinig mobiliteitsproblemen, Beperkte zelfstandigheidproblemen, matige problemen met de
invulling van dagelijkse activiteiten, Matige pijn en ongemak, Matige angst of depressie.
Geen mobiliteitsproblemen, Beperkte zelfstandigheidproblemen, Niet in staat om invulling te
geven aan de dagelijkse activiteiten, Geringe pijn en ongemak, Geen angst of depressie.
Enige mobiliteitsproblemen, Geen zelfstandigheidproblemen, Geen problemen met de invulling
van dagelijkse activiteiten, Matige pijn en ongemak, Extreme angst of depressie.
Enige mobiliteitsproblemen, Zelfstandigheidproblemen, Niet in staat om invulling te geven aan
de dagelijkse activiteiten, Matige pijn en ongemak, Matige angst of depressie
Factor 0,760
Factor 0,516
Factor 0,329
Factor 0,222
Factor 0,079
5) Het becijferen van de contante waarde van zowel de kosten als de baten in relatie tot de
beschreven interventie.
Om de becijferde kosten en baten vergelijkbaar te maken dienen deze te worden gecorrigeerd met een
inflatie correctie en een reële discontovoet om op deze wijze de huidige contante waarde (Precent Value)
te bepalen van toekomstige baten (Future Value). Binnen deze formule staat i voor de som van de inflatie
correctie en de reële discontovoet en t voor het aantal jaren. (Velthoven 2008: 9).
In 2001 is de commissie Risicowaardering ingesteld met als doel het ministerie van Financiën te adviseren
over hoe om te gaan met risico waardering. Hieruit zijn twee alternatieven aangedragen: 1) projecten
dienen tegen een reële risicorente van 4% verdisconteerd te worden om vervolgens hier de kosten en baten
ramingen van projectrisico’s aan toe te voegen. Of 2) projecten dienen tegen een reële risicorente van
4%25 verdisconteerd plus een specifieke risico-opslag van 3 %. Dit brengt de discontovoet (i) op 7%
(Tweede Kamer 2003: 1- 3).
25
De risicovrije discontovoet is in 1994 voor het laatst vastgesteld op 4%. Dit gebaseerd op een gemiddelde rente van 3,74 %
over de periode van 1972 – 1993 met referentie aan de 10 jarige staatsobligaties gecorrigeerd voor inflatie. In 1994 bleek echter
dat de gemiddelde reële rente 3,02 % te bedragen kijkend naar de periode 1972 – 1972 - 1993. Wat opvalt is dat de rente eind
87
6) De weergave van de verdeling tussen kosten en baten.
Kijkend naar de uitkomsten dient er ook te worden aangegeven wat de invloed / verdeling is van de
kosten en baten kijkend naar de maatschappelijke verdeling. Waar vallen de kosten (belastingbetaler,
bedrijfsleven) en wie hebben hier dan de voordelen van. Deze aspecten zijn ook van invloed op het
politieke debat en de maatschappelijke acceptatie van voorgestelde interventies. Een verandering hoeft per
niet per definitie een verbetering te betekenen (Velthoven 2008: 10).
7) Het uitvoeren van een gevoeligheidsanalyse.
Een gevoeligheidsanalyse geeft de inzicht in de marges waarbinnen de uitkomsten kunnen variëren
(Tweede Kamer 2003). Alle inspanning ten spijt is ook een MKBA geen garantie op succes. Binnen de
analyses worden immers veronderstellingen gedaan. Om hier op te anticiperen dienen er
veiligheidsmarges te worden ingebouwd. Dit bijvoorbeeld door resultaten binnen een bandbreedte te
presenteren of een betrouwbaarheidsinterval in te bouwen (Velthoven 2008: 10).
jaren zeventig en begin jaren tachtig omhoog schoot, wat aanhield tot halverwege jaren negentig. In deze periode was de rente iets
boven de 4 %. Momenteel (2011) is de reële rente ongeveer 2 procent. Afhankelijk van de project doorlooptijd kan er dus ook
voor worden gekozen om de risicovrije discontovoet te baseren op de actuele rente. Het advies is wel om een minimale
risicowaarde van 1,5 % aan te houden oplopend tot een maximum van 4,5% (Ministerie van Verkeer en Waterstaat e.a, 2004, p.
34).
88
6.7
Literatuurlijst
Birkland, T.A., (2009), Disasters, Lessons Learned, and Fantasy Documents, Journal of Contingencies
and Crisis Management, Volume 17, Issue 3, September 2009, Blackwell Publishing.
Blumenthal, R.G. (1998), CFO magazine: Why the 80-year-old DuPont model still has fans, URL:
http://www.cfo.com/article.cfm/2990236, Geraadpleegd op 13 juni 2011, 17:20 uur.
Boin, A. (2008), ‚Learning from Crisis: NASA and the Challenger disaster‘, in: Boin, A., McConnell, A.
en ‘t Hart, P. (2008). Governing after Crisis: The Politics of Investigation, Accountability and Learning,
Cambridge University Press: Cambridge, pp. 232-254.
Boin, A., McConnell, A. en ‘t Hart, P. (eds.) (2008), Governing after Crisis: The Politics of Investigation,
Accountability and Learning, Cambridge University Press: Cambridge.
BRC (2006), Risk Responcibility and Regulation, Whose risk is it anyway, URL:
http://www.vernieuwingrijksdienst.nl/aspx/download.aspx?file=/contents/pages/105095/2006whoseriskisit
anyway.pdf, Geraadpleegd op 2 mei 2011, 22:27 uur.
Brinker, W. (2010), De bestuurlijke afweging van risico’s tegen de maatschappelijke kosten en baten van
een risicovolle activiteit, URL:
http://www.relevant.nl/download/attachments/9240828/Thesis+Mal+Groepsrisico.pdf?version=1&modifi
cationDate=1277734037813, Geraadpleegd op 5 mei, 20:30 uur.
BRZO (1999), URL:
http://www.brzo99.nl/aspx/get.aspx?xdl=/views/brzo/xdl/page&ItmIdt=210477&SitIdt=220&VarIdt=88,
Geraadpleegd op 1 mei 2011, 12:41 uur.
De Vaus, D. (2009). Research Design in Social Research. Thousand Oaks: Sage
Deltares, (2009), Hoe veilig willen we zijn , URL: www.deltares.nl/xmlpages/TXP/files?p_file_id=12849 ,
geraadpleegd op 26 februari 2010, 10:50 uur.
89
Gemeente Moerdijk (2010), Afdeling vergunningen en Handhaving, URL:
http://content1d.omroep.nl/0326dbd882419d42249408611a8966bc/4dbd5cd0/nos/docs/050111_jaarversla
g_vergunningen.pdf, Geraadpleegd op 1 mei 2011, 15:18.
Helsloot, I., (2007). Voorbij de symboliek, Boom Juridische uitgevers, Den Haag.
Helsloot, I., Pieterman, R., Hanekamp, J.C. (2010). Risico’s en redelijkheid, Boom Juridische uitgevers,
Den Haag.
Hoogerwerf, A. , Herweijer, M. (2011), Overheidsbeleid: een inleiding in de beleidswetenschap. Kluwer,
ISBN 10 9013051928.
Jongejan, R.B., (2008), How safe is safe enough, TUdelft, URL:
http://www.citg.tudelft.nl/live/pagina.jsp?id=d9a79b17-ff2f-4467-9c54-7189bef0087a&lang=nl ,
Geraadpleegd op 5 mei, 20:00 uur.
Koopmans, C. (2004), Ongewenst onderzoek, De gespannen relatie tussen economisch onderzoek en
beleid, URL: www.aup.nl/do.php?a=process_visitor_download&editorial_id=927, Geraadpleegd op 29
mei 2011, 16:10 uur
Kingdon, J. W. (1995), Agendas, Alternatives, and Public Policies. New York: Addison, Wesley
Longman, Inc.
LBC (2011), URL: http://lcb.nl/2011/index.php/nederlanders-eisen-maatregelen/ , Geraadpleegd op 2 mei
2011, 21:34 uur.
NOS (2011), Chemie-Pack op de vingers getikt, URL: http://nos.nl/artikel/209627-chemiepack-in-2008op-vingers-getikt.html, Geraadpleegd op 1 mei 2011, 14:16.
NOS (2011), Brand Chemie-Pack verkeerd aangepakt, URL: http://nos.nl/artikel/243266-brandchemiepack-verkeerd-aangepakt.html, Geraadpleegd op 13 juni 2011, 18:27.
90
Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Ministerie van Financiën, CPB en RebelGroep (2004),
Risicowaardering, Aanvulling op de Leidraad OEI, URL:
http://www.google.nl/#hl=nl&source=hp&q=risicowaardering+leidraad+oei&oq=risicowaardering+leidra
ad+oei&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=e&gs_upl=5941l17850l0l29l29l0l23l23l0l234l1127l0.3.3&bav=on.2,o
r.r_gc.r_pw.&fp=c3774b6f2908402b&biw=1073&bih=656, Geraadpleegd op 2 juni, 13:04 uur.
RRAC (2009), Response with responsibility, URL: http://www.berr.gov.uk/files/file51459.pdf,
Geraadpleegd op 20 mei, 11:56 uur.
Prinsen, H.M. en Vossen, R.M.M. (2003), Naleving en handhaving van regelgeving; loont het de
moeite?, URL: http://www.wodc.nl/onderzoeksdatabase/jv200309-kosten-en-baten-van-beleid.aspx,
Geraadpleegd op 4 mei, 20:15 uur.
Rijksoverheid (2004), Nuchter omgan met risico’s, URL: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/publicaties-pb51/nuchter-omgaan-met-risico-s.html , Geraadplegd op 3 mei 2011, 20:30 uur.
Rijksoverheid (2009), Zelfredzaamheid bij rampen en crisis, URL:
http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2009/06/04/kamerbriefzelfredzaamheid-bij-rampen-en-crises.html , Geraadpleegd op 3 mei 2011, 20:10 uur.
Rijksoverheid (2009), Visie op brandveiligheid, URL: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/rapporten/2009/06/01/visie-op-brandveiligheid.html , Geraadpleegd op 3 mei 2011, 20:56 uur.
Rijksoverheid (2011), Majeure risicobedrijven, URL: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/kamerstukken/2011/03/18/majeure-risicobedrijven.html, Geraadpleegd op 1 mei 2011, 16:10.
Perrow, C. (1999). Normal Accidents, Princeton, NJ: Princeton University Press
Philips, C. (2009), Health economics, “What is a qaly”, URL:
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/QALY, Geraadpleegd op 3 juni 2011,
14:53 uur.
91
Savelberg, F. ‘t Hoen, A. Koopmans, C. (2008), De schijntegenstelling tussen visie en kosten
batenanalyse, URL:
http://english.verkeerenwaterstaat.nl/Images/De_schijntegenstelling_tussen_visie_en_kosten_batenanalys
e_tcm195-269364.pdf, Geraadpleegd op 3 mei 2011, 16:15 uur.
Trappenburg, M (2010), Waarom het allemaal niet lukt, URL: www.margotrappenburg.nl, Geraadpleegd
op 18 mei 2011, 21:57 uur.
Tweede Kamer der Staten-Generaal (2003), Waardering van risico’s bij publieke investeringsprojecten,
URL: http://cdn.ikregeer.nl/pdf/kst-29352-1.pdf, Geraadpleegd op 2 juni 2011, 12:04 uur.
Tweede Kamer der Staten-Generaal (2006), Vaststelling van de begroting van het Ministerie van
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeher voor het jaar 2006, De kabinetsvisie Nuchter
Omgaan met Risico’s, ISSN 0921 – 7371, Sdu Uitgevers, Den Haag.
Tweede Kamer der Staten-Generaal (2009), Uitkomsten en vervolg Parlementaire zelfreflectie,
Vertrouwen en zelfvertrouwen, URL:
http://www.tweedekamer.nl/images/rapport_parlementaire_zelfreflectie_118-187317.pdf, Geraadpleegd
op 5 juni 2011, 12:29 uur.
Tweede Kamer der Staten-Generaal (2011), Spoeddebat over de brand in Moerdijk, URL:
http://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/verslagen/plenaire_vergadering_13_januari_2011.jsp#0 ,
Geraadpleegd op 1 mei 2011, 13:53 uur.
United Nations Economic Commission for Europe – UNECE - (2009), Outcome of th conference on risk
assessment and management, URL: http://www.unece.org/trade/wp6/documents/2010/wp6_10_05e.pdf ,
geraadpleegd op 14 mei 2011, 09:56 uur,
Van den Heuvel, R. Wondergem, B en Zweverink, J. (2005). Trade off tussen waarschijnlijkheid en
impact, Integratie van risicomanagement leidt tot betere prestaties, URL:
http://staging.financebase.kluwerfinancieelmanagement.nl/module/article/?id=7413, Geraadpleegd op 2
juni 2011, 18:45 uur.
92
Van Tol, J.H., Helsloot, I., Mertens, F.J.H. (2011). Veiligheid boven alles, Boom Lemma uitgevers, Den
Haag.
Van Velthoven, B. (2008). Department of Economics Research Memorandum 2007.05, Kostenbatenanalyse van criminaliteitsbeleid. Over de methodiek in hetalgemeen en Nederlandse toepasing in het
bijzonder. URL: http://media.leidenuniv.nl/legacy/bvv-2007-04.pdf, geraadpleegd op 31 mei 2011, 18:42
uur.
Veiligheidsregio Rotterdan-Rijnmong (2011), Evaluatie rapport “Grip 2 zeer grote brand” , URL:
http://content1c.omroep.nl/b646b6b5725b506a1823e20be4260eee/4dcecd7b/nos/docs/Evaluatierapport_C
hemie-Pack_Moerdijk_05012011.pdf, Geraadpleegd op 14 mei 2011, 20:48 uur.
VROM (2009), Kabinetsreactie op advies WRR “onzekere veiligheid” en advies Gezondheidsraad
“voorzorg met rede”, URL: http://www.wrr.nl/content.jsp?objectid=4936 , geraadpleegd op 17 mei 2011,
20:40 uur.
VROM-Inspectie (2011), Feitenrelaas inzake de vergunningsituatie en het toezicht”,
http://www.brzo99.nl/aspx/get.aspx?xdl=/views/brzo/xdl/page&ItmIdt=210477&SitIdt=220&VarIdt=88,
Geraadpleegd op 1 mei 2011, 12:49 uur.
Wolf, F. (2005). Resource Availability, Commitment en Environmental Reliability & Safety: A Study of
Petroleum Refineries, Journal of Contingencies and Crisis Management, Volume 13, number 1, March
2005, Blackwell Publishing.
WRR, (2008), Onzekere veiligheid, URL: http://www.wrr.nl/content.jsp?objectid=4574, geraadpleegd op
3 mei 2011, 14:22 uur.
Yin, K. (1994) 'Case Study Research, Design and Methods'. Second edition. Thousand Oaks: Sage
VROM inspectie (2010), Systeem gericht toezicht URL:
http://www.vrominspectie.nl/Images/9220%20Startnotitie%20werkgroep%20systeemtoezicht_tcm293265951.pdf , Geraadpleegd op 24 augustus 2001, 20:25 uur.
93
Documentatie case studies
The Risk Landscape, URL:
http://www.google.nl/imgres?imgurl=http://www.hayleywatchorn.com/workspace/uploads/images/590f96
e0a1167c5efa92d951eed7a2ea.jpg&imgrefurl=http://www.hayleywatchorn.com/&usg=__Abf6BOYhD86
dGz1M7qpCbClxssE=&h=435&w=620&sz=83&hl=nl&start=0&zoom=1&tbnid=NsTjwHsNiCwnJM:&t
bnh=162&tbnw=220&ei=VE_hTc7yLcGaOvu5xIYH&prev=/search%3Fq%3Dthe%2Brisk%2Blandscape
%26hl%3Dnl%26biw%3D1073%26bih%3D656%26gbv%3D2%26tbm%3Disch&itbs=1&iact=hc&vpx=
766&vpy=102&dur=1853&hovh=188&hovw=268&tx=171&ty=106&page=1&ndsp=12&ved=1t:429,r:3,
s:0&biw=1073&bih=656 , Geraadpleegd op 28 mei 2011, 21:40
Casus Sandoz
Nieuwsdossier.nl (2008), De Rijn vervuild met pesticiden vervuild bluswater, URL: http://oudnieuws.weblog.nl/oud_nieuws/2008/11/rijn-ernstig-ve.html, Geraadpleegd op 22 juni 2011, 19:26 uur.
Niews.bbc.co.uk (1986), Chemical spill turns Rhine red, URL:
http://news.bbc.co.uk/onthisday/hi/dates/stories/november/1/newsid_4679000/4679789.stm, Geraadpleegd
op 22 juni 2011, 19:30 uur.
RIWA (2006), Jaarrapport 2006 – De Rijn, URL: http://www.riwarijn.org/uploads/tx_deriwa/150_JR_2006_ne.pdf, Geraadpleegd op 22 juni 2001, 19:50 uur.
Publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl (2010), Opslag van verpakte gevaarlijke stoffen, URL:
http://www.publicatiereeksgevaarlijkestoffen.nl/publicaties/PGS15.html, Geraadpleegd op 22 juni 2011,
21:07 uur.
94
Casus CMI
CMI- evaluatierapport 2001, De evaluatie van het proces in negen ronden, URL:
http://www.bds.rotterdam.nl/Bestuurlijke_Informatie:7/Raadsinformatie/Vorige_raadsperioden/Raadsperi
ode_1998_2002/Commissies_1998_2002/BuMi/2001/Kwartaal_4/CMI_evaluatierapport, Geraadpleegd
op 23 juni 2011, 0:03 uur.
De Gemeentestem, (2008), No. 7308, Civiele en Bestuursrechtelijke aansprakelijkheid van Gemeente,
URL: http://www.dekempenaer.nl/media/1415/Civiele_strafrechtelijke_aansprakelijkheid_1.pdf,
Geraadpleegd op 21 augustus 2011, 14:54.
Gerechtshof ’s-Gravenhage 2011, Hoger beroep CMI-brand, Rolnummer rechtbank: 01-917
NBDC (2000), CMI gaat gebukt onder schulden; toch boetes geëist, URL:
http://www.nbdc.nl/cms/show/id=509964/contentid=7632, Geraadpleegd op 21 augustus 2011, 14:31.
Rotterdams Dagblad 28 februari 1996, CMI brand
Casus ATF
Afval online (2000), Brand bij ATF heeft staartje, URL:
http://www.afval.noordhoek.nl/archief/0006/brand_bij_atf_heeft_staartje.htm , Geraadpleegd op 13 juni
2011, 22:09.
Frieschdagblad (2007), ATF-directie niet schuldig aan gifbrand, URL:
http://www.frieschdagblad.nl/index.asp?artID=33089, Geraadpleegd op 21 augustus 2011, 15:12.
Gedeputeerde Staten van Fryslan (2003), De ATF - Brand nader belicht, URL:
http://www.google.nl/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBkQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.frysl
an.nl%2Fdownload.asp%3Flink%3D'%2Ffiles%2F7392%2FPS-22-10-03-07BRapportage_ATF_brand.PDF'%26linkID%3D61995&rct=j&q=de%20atf%20%20brand%20nader%20belicht&ei=673TeSmDsSEOvbn8MgK&usg=AFQjCNG6TnuLtxAwHi70mSKhhrornx-jJQ, Geraadpleegd op 14 juni
2011, 21:02.
95
Casus Chemie Pack
BNdeStem (2011), Brand is buiten ontstaan ,URL:
http://www.bndestem.nl/regio/moerdijk/7924786/Brand-is-buiten-ontstaan.ece, Geraadpleegd op 7 juni
2011, 20:01 uur.
Binnenland (2011), 140 Schadeclaims na brand Chemie-Pack, URL: http://binnenland.nieuws.nl/626950,
Geraadpleegd op 7 juni 2011, tijd 19:38 uur.
Binnenlandsbestuur (2011), Schade Chemie Pack 71 miljoen, URL:
http://www.binnenlandsbestuur.nl/Home/all/brand-moerdijk-kost-71-miljoen.1771622.lynkx,
Geraadpleegd op 28 augustus 2011, tijd 11:39 uur.
Inspectie OOV (2011), Brand Chemie Pack Moerdijk, URL: http://www.ioov.nl//actueel/nieuws-en/@128106/rapportage, Geraadpleegd op 24 augustus, tijd 18:00 uur.
Volkskrant (2011), Kort geding over verzekeringsgeld Chemie-Pack Moerdijk, URL:
http://www.volkskrant.nl/vk/nl/2686/Binnenland/article/detail/1863160/2011/03/21/Kort-geding-oververzekering-Chemie-Pack-Moerdijk.dhtml, Geraadpleegd op 7 juni 2011, tijd 19:50 uur.
NOS (2011), Directeur Chemie-Pack aangehouden, URL: http://nos.nl/artikel/251752-directeurchemiepack-aangehouden.html , Geraadpleegd op 21 augustus 2011, tijd 15:27 uur.
NVBR (2011), NVBR reageert op onderzoeksresultaten IOOV, http://www.nvbr.nl/@24404/nvbrreageert/, Geraadpleegd op 26 augustus 2011, tijd 14:46 uur.
Omroep Brabant (2011), Reconstructie film Chemie Pack, URL:
http://www.omroepbrabant.nl/?video/70619742/Reconstructie+van+de+brand+in+Moerdijk+bij+ChemiePack.aspx , Geraadpleegd op 24 augustus 2011, tijd 20:30 uur.
Rijksoverheid (2011), Reactie Opstelten op onderzoek Inspectie naar brand Moerdijk, URL:
http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2011/08/24/reactie-opstelten-op-onderzoek-inspectie-naar-brandmoerdijk.html , Geraadpleegd op 25 augustus 2011, 17:05 uur.
96

BN de Stem: Breda doet mee aan isolatieplan

Twee methoden om het effect van sociale wijkteams te analyseren

Scharenborg Flyer Brandverzekering

2e Kwartaal 2014 - Cuban Aid Foundation

PT in het ven (vrijdag 30 aug. 2014) 16.00 uur

HOU BRAND EN INBREKERS UIT JE KOT!

Eisen aan een maatschappelijke kosten-batenanalyse

Leeuwarder Courant